sepsis 3
Post on 27-Jul-2015
261 Views
Preview:
TRANSCRIPT
SEPSİSEPSİSS
Uğur KOCAUğur KOCA
Sepsis; enfeksiyona karşı verilen sistemik enflamatuvar yanıt olarak Sepsis; enfeksiyona karşı verilen sistemik enflamatuvar yanıt olarak
tanımlanmaktadırtanımlanmaktadır
Mikroorganizmaların bazı antijenik yapıları ve toksinleri inflamasyonu Mikroorganizmaların bazı antijenik yapıları ve toksinleri inflamasyonu
başlatırbaşlatır
Gram negatif bakteriler Endotoksin (LPS, LipidA)
Gram pozitif bakteriler Ekzotoksin
S.aureus, S.pyogenes Süperantijenler
S.pyogenes, Clos. perfringens Enzimler
Bakteriler Peptidoglikan, Lipoteikoik asit
Sitokinler lokal enfeksiyonun yenilmesinde yararlı
olurken, büyük miktarlarda sentezlenerek dolaşıma
karışmaları yaygın endotel hücre hasarı ile sonuçlanır.
TNF lökosit yüzeyindeki adhezyon moleküllerini aktive
ederek nötrofillerin endotel hücrelerine yapışmasına
neden olur.
Aktive olmuş nötrofillerin degranülasyonu sonucu açığa
çıkan proteazlar ve toksik oksijen radikalleri endotel
hücresinin zedelenmesini kolaylaştırır.
Endotoksin kompleman sistemini de aktive eder.
Açığa çıkan C3a ve C5a bazofil ve mast hücrelerini
uyararak, histamin başta olmak üzere çoğu
hipotansiyona neden olan vazoaktif bazı mediatörlerin
salgılanmasına neden olur.
C5a nötrofillerin aktivasyonunu ve endotel hücrelerine
yapışmasını sağlar. Endotel hücresi tarafından salgılanan
nitrik oksit sepsisteki yaygın vazodilatasyondan
sorumludur.
Endotoksinin direkt etkisi veya sitokinlerin Endotoksinin direkt etkisi veya sitokinlerin
uyarımı ile tromboksan, prostoglandin ve uyarımı ile tromboksan, prostoglandin ve
lökotrienler gibi araşidonik asit lökotrienler gibi araşidonik asit
metabolitlerinin salınması kapiller metabolitlerinin salınması kapiller
permeabilite artışına neden olur. permeabilite artışına neden olur.
Endotel hasarı, kapiller permeabilite artışı, Endotel hasarı, kapiller permeabilite artışı,
kanın mikrosirkülasyonda göllenmesi, kanın mikrosirkülasyonda göllenmesi,
dolaşımdaki kan volümünün azalması şok ve dolaşımdaki kan volümünün azalması şok ve
organ yetersizliği ile sonuçlanırorgan yetersizliği ile sonuçlanır
Endotoksin etkisi ile aktive olan sistemlerden biri Endotoksin etkisi ile aktive olan sistemlerden biri
de koagülasyon sistemidir. de koagülasyon sistemidir.
Sepsiste hücrelerden salınan sitokinlerin çoğu Sepsiste hücrelerden salınan sitokinlerin çoğu
trombin yapımını uyarmakta, başlangıçta trombin yapımını uyarmakta, başlangıçta
ekstrinsik yol ve daha sonra faktör XII ekstrinsik yol ve daha sonra faktör XII
aktivasyonu ile intrinsik koagülasyon sistemi aktivasyonu ile intrinsik koagülasyon sistemi
aktive olmaktadır. aktive olmaktadır.
Mikrovasküler yatakta fibrin trombüsleri oluşarak, Mikrovasküler yatakta fibrin trombüsleri oluşarak,
organ yetersizliğine katkıda bulunur. organ yetersizliğine katkıda bulunur.
Pıhtılaşma proteinlerinin tüketimi kanamaya yol Pıhtılaşma proteinlerinin tüketimi kanamaya yol
açmakta, hastalarda hem kanama, hem trombüs açmakta, hastalarda hem kanama, hem trombüs
gelişimi birlikte görülmektedir. gelişimi birlikte görülmektedir.
Diğer taraftan fibrin, plazmin tarafından parçalanarak Diğer taraftan fibrin, plazmin tarafından parçalanarak
fibrinolizise neden olmaktadır. fibrinolizise neden olmaktadır.
Dissemine intravasküler koagulasyon (DİK) olarak Dissemine intravasküler koagulasyon (DİK) olarak
tanımlanan bu tablo sepsisteki kötü prognozun en tanımlanan bu tablo sepsisteki kötü prognozun en
önemli nedenlerinden biridirönemli nedenlerinden biridir
• BoneBone (Bone RC, CCM 1996)(Bone RC, CCM 1996) 1996’da 1996’da Sir Isaac Sir Isaac
NewtonNewton’un “’un “tüm reaksiyonlar için eşit zıt tüm reaksiyonlar için eşit zıt
reaksiyonlarreaksiyonlar” yasasından “” yasasından “doğuştan veya doğal doğuştan veya doğal
antiinflamatuvar aktiviteantiinflamatuvar aktivite” konseptini tanımladı. ” konseptini tanımladı.
• Bu konsept, sepsisde farklı hasta cevaplarını daha iyi Bu konsept, sepsisde farklı hasta cevaplarını daha iyi
anlamamızı sağladı. anlamamızı sağladı.
• Bu konsepte göre, etken ajan lokal proinflamatuvar Bu konsepte göre, etken ajan lokal proinflamatuvar
ve antiinflamatuvar yanıtı tetikler, daha sonra bu ve antiinflamatuvar yanıtı tetikler, daha sonra bu
cevap dolaşıma dökülerek sistemik reaksiyonu cevap dolaşıma dökülerek sistemik reaksiyonu
başlatır. başlatır.
bu cevapta, eğer ;bu cevapta, eğer ;
Proinflamatuvar yanıt (SIRS) predominant ise kardiyovasküler Proinflamatuvar yanıt (SIRS) predominant ise kardiyovasküler
depresyon ve şok belirgindir ve apoptozis ve organ depresyon ve şok belirgindir ve apoptozis ve organ
disfonksiyonları gelişir.disfonksiyonları gelişir.
Zıt antiinflamatuvar yanıt (CARS: Zıt antiinflamatuvar yanıt (CARS: Counter antiinflammatory Counter antiinflammatory
response syndromeresponse syndrome) predominant ise immun süpresyon ) predominant ise immun süpresyon
gelişir.gelişir.
Bu cevap, SIRS ve CARS’ın karışımı (MARS: Bu cevap, SIRS ve CARS’ın karışımı (MARS: mixed mixed
antiinflammatory response syndromeantiinflammatory response syndrome) şeklinde ve dengede ) şeklinde ve dengede
ise homeostasis gelişir. Homeostasis sağlanamaz ise çoklu ise homeostasis gelişir. Homeostasis sağlanamaz ise çoklu
organ yetmezliği gelişir.organ yetmezliği gelişir.
Sepsiste ortaya çıkan aşırı inflamatuvar yanıt, zıt etki gösteren Sepsiste ortaya çıkan aşırı inflamatuvar yanıt, zıt etki gösteren
molekül, mediatör ve sitokinlerle dengelenmeye, düzenlenmeye molekül, mediatör ve sitokinlerle dengelenmeye, düzenlenmeye
çalışılır. çalışılır.
IL-10 anti-inflamatuvaIL-10 anti-inflamatuvar r sitokinlerinsitokinlerin prototipidir prototipidir
Proinflamatuvar sitokinler:Proinflamatuvar sitokinler:
- TNFTNFαα
- IL-1, IL-8, IL-6IL-1, IL-8, IL-6
- PAFPAF
Antiinflamatuvar sitokinler:Antiinflamatuvar sitokinler:
- IL-10, IL-4IL-10, IL-4
- sTNFRsTNFR
- IL-1 RaIL-1 Ra
- IL-13IL-13
Septik hastalarda bağışıklığın baskılanmasının önemli bir
nedeni de lenfosit apoptozudur.
Septik hastalar genellikle lenfopeniktir. Ek olarak bu
hastalarda B ve CD4 lenfosit subgruplarında da azalma
görülür.
Septik hastaların önemli bir kısmında görülen T-hücre
yanıtında azalma ve anerji, ilk başta ortaya çıkan pro-
inflamatuvar yanıtı dengelemeye yönelik aşırı bir karşı
yanıttır . Bu durum aynı zamanda daha sonra ortaya
çıkabilecek organ yetersizliğinin gelişimine de neden olabilir.
İnsidans ve Mortalite:İnsidans ve Mortalite:
ABD’de 1979-2001 yılları arasında görülen toplam 10.319.418 ABD’de 1979-2001 yılları arasında görülen toplam 10.319.418 sepsis vakası incelendiğinde, sepsis vakası incelendiğinde, yıllık ortalama 660.000yıllık ortalama 660.000 sepsis sepsis epizodu saptanmıştır (epizodu saptanmıştır (Martin GS, N Engl J Med,2003Martin GS, N Engl J Med,2003))
ABD’de ABD’de ICD-9 discharge codingICD-9 discharge coding verileri ( verileri (Angus DC, CCM, 2001Angus DC, CCM, 2001) :) :
- yılda - yılda 750.000750.000’in üzerinde ciddi sepsis vakası’in üzerinde ciddi sepsis vakası
- - mortalite %28.6mortalite %28.6
- vaka sayısı her - vaka sayısı her yıl %1.5yıl %1.5 oranında artıyor oranında artıyor
Dünyada Dünyada her gün 1400her gün 1400 hastanın sepsis nedeniyle öldüğü tahmin hastanın sepsis nedeniyle öldüğü tahmin edilmektedir (edilmektedir (Angus DC, CCM, 2001;Angus DC, CCM, 2001;))
İnfeksiyonİnfeksiyon:: Patojen mikroorganizmalar tarafından indüklenen Patojen mikroorganizmalar tarafından indüklenen
inflamatuvar cevap veya normalde steril olan dokuların inflamatuvar cevap veya normalde steril olan dokuların
mikrobiyal patojenler ile invazyonumikrobiyal patojenler ile invazyonu
Sistemik inflamatuvar cevap sendromu (SIRS):Sistemik inflamatuvar cevap sendromu (SIRS): aşağıdaki aşağıdaki
verilereden iki veya daha fazlasının varlığı söz konusudur;verilereden iki veya daha fazlasının varlığı söz konusudur;
1. 1. Vücut ısısıVücut ısısı: : 36ºC veya 36ºC veya 38ºC38ºC
2. 2. TaşikardiTaşikardi: : 90 atım/dk (90 atım/dk ( bloker almıyorsa) bloker almıyorsa)
3. 3. TakipneTakipne: solunum sayısı : solunum sayısı 20/dk veya PaCO20/dk veya PaCO22 32 mmHg 32 mmHg
(spontan solunumda) veya mekanik ventilasyon (spontan solunumda) veya mekanik ventilasyon
gereksinimigereksinimi
4. 4. Lökosit sayısıLökosit sayısı: : 12000/12000/μμL veya L veya 4000/4000/μμL veya L veya %10 %10
immatür band formu varlığıimmatür band formu varlığı
SepsisSepsis:: İnfeksiyonun tetiklediği sistemik inflamatuvar yanıt İnfeksiyonun tetiklediği sistemik inflamatuvar yanıt
Ciddi sepsisCiddi sepsis::
son 72 saat içinde sistemik antimikrobiyal tedavi son 72 saat içinde sistemik antimikrobiyal tedavi
başlanmasını veya değiştirilmesini gerektiren klinik başlanmasını veya değiştirilmesini gerektiren klinik
infeksiyon şüphesi veinfeksiyon şüphesi ve
SIRS veSIRS ve
Son 24 saat içinde primer infeksiyon odağı ile ilgili olmayan Son 24 saat içinde primer infeksiyon odağı ile ilgili olmayan
ve herhangi bir altta yatan kronik hastalık ile ve herhangi bir altta yatan kronik hastalık ile
açıklanamayan akut uç organ disfonksiyonun başlamasıaçıklanamayan akut uç organ disfonksiyonun başlaması
organ disfonksiyonu, hipoperfüzyon veya hipotansiyonun organ disfonksiyonu, hipoperfüzyon veya hipotansiyonun
eşlik ettiği sepsiseşlik ettiği sepsis
Septik şokSeptik şok::
Sepsis ile birlikte arteriyel hipotansiyona eşlik eden doku Sepsis ile birlikte arteriyel hipotansiyona eşlik eden doku
hipoperfüzyonu bulgularının varlığı ( kan laktatı hipoperfüzyonu bulgularının varlığı ( kan laktatı 2 mmol/lt, oligüri, 2 mmol/lt, oligüri,
bozulmuş mental durum vs)bozulmuş mental durum vs)
sistolik arteriyel kan basıncısistolik arteriyel kan basıncı 90 mm Hg veya 90 mm Hg veya
ortalama arteriyel kan basıncı ortalama arteriyel kan basıncı 60 mm Hg veya 60 mm Hg veya
diğer hipotansiyon nedenlerinin yokluğunda sistolik arteriyel diğer hipotansiyon nedenlerinin yokluğunda sistolik arteriyel
kan basıncının başlangıç değerine göre 40 mm Hg’dan daha fazla kan basıncının başlangıç değerine göre 40 mm Hg’dan daha fazla
düşmesi düşmesi
• Refrakter septik şokRefrakter septik şok:: 1 saatten fazla süredir devam eden ve 1 saatten fazla süredir devam eden ve
intravenöz sıvı uygulaması ve farmakolojik (vazopressörler) intravenöz sıvı uygulaması ve farmakolojik (vazopressörler)
tedavilere yanıt vermeyen septik şoktedavilere yanıt vermeyen septik şok
Enfeksiyoz nedenlerEnfeksiyoz nedenler::LokalLokalYaygınYaygın
Nonenfeksiyoz nedenlerNonenfeksiyoz nedenler::TravmaTravmaYanıkYanıkMajor cerrahiMajor cerrahiMasif kan transfüzyonuMasif kan transfüzyonuAkut pankreatit SIRSAkut pankreatit SIRSSubaraknoid kanamaSubaraknoid kanamaMiyokardiyal infarktüsMiyokardiyal infarktüsPulmoner infarktüsPulmoner infarktüsTümör Lizis SendromTümör Lizis SendromAkut adrenal yetmezlikAkut adrenal yetmezlikRejeksiyonRejeksiyonVenöz trombozisVenöz trombozisMalign hipertermiMalign hipertermi……………………
Tetikleyici neden ne olursa olsun SIRS’da organizmanın Tetikleyici neden ne olursa olsun SIRS’da organizmanın
verdiği yanıt verdiği yanıt hipermetabolizmahipermetabolizma ile karakterizedir ile karakterizedir
SEPSİS …………%SEPSİS …………%2222-52 mortal-52 mortal
CİDDİ SEPSİSCİDDİ SEPSİS
SEPTİK ŞOK ………%46-SEPTİK ŞOK ………%46-8282 mortal mortal
REFRAKTER SEPTİK ŞOKREFRAKTER SEPTİK ŞOK
MOFMOF
2001 Sepsisin diyagnostik kriterleri2001 Sepsisin diyagnostik kriterleri (Levy MM, CCM 2003)(Levy MM, CCM 2003)
* İnfeksiyon, * İnfeksiyon, dokümentedokümente veya veya öngörülenöngörülen ve ve aşağıdakilerden aşağıdakilerden bazılarıbazıları;;
GenelGenel– Hipertermi (>38.3 °C)Hipertermi (>38.3 °C)– Hipotermi (<36 °C)Hipotermi (<36 °C)– Kalp atım hızı> 90/dk veya yaşa göre normal değerinin> 2 Kalp atım hızı> 90/dk veya yaşa göre normal değerinin> 2
SD üstüSD üstü– TakipneTakipne– Etkilenmiş mental durumEtkilenmiş mental durum– Belirgin ödem veya pozitif sıvı dengesi (>20 ml/kg 24 Belirgin ödem veya pozitif sıvı dengesi (>20 ml/kg 24
satte)satte)– Hiperglisemi (plasma glikoz>120 mg/dl) diabet yok ikenHiperglisemi (plasma glikoz>120 mg/dl) diabet yok iken
İnflamatuvarİnflamatuvar– Lökositoz > 12000/Lökositoz > 12000/ll– Lökopeni < 4000/Lökopeni < 4000/ll– Normal lökosit sayısı + > %10 immatür formlarNormal lökosit sayısı + > %10 immatür formlar– Plazma C-reaktive protein> normal değerinin 2 SD üstüPlazma C-reaktive protein> normal değerinin 2 SD üstü– Plazma prokalsitonin> normal değerinin 2 SD üstüPlazma prokalsitonin> normal değerinin 2 SD üstü
HemodinamikHemodinamik– Arteriyel hipotansiyon ( SBP< 90 mmHg, MAP< 70 veya Arteriyel hipotansiyon ( SBP< 90 mmHg, MAP< 70 veya
yetişkinde baseline değerine göre SBP’da >40 mmHg dan fazla yetişkinde baseline değerine göre SBP’da >40 mmHg dan fazla düşüş, veya SBP yaşa göre normal değerinin 2 SD altında)düşüş, veya SBP yaşa göre normal değerinin 2 SD altında)
– SvO2 (mixed venöz oksijen satürasyonu)> %70SvO2 (mixed venöz oksijen satürasyonu)> %70– Kardiyak indeks> 3.5 L/dk/m2Kardiyak indeks> 3.5 L/dk/m2
Organ disfonksiyonuOrgan disfonksiyonu– Arteriyel hipoksemi (PaO2/FiO2< 300)Arteriyel hipoksemi (PaO2/FiO2< 300)– Akut oligüri (< 0.5 ml/kg/saat)Akut oligüri (< 0.5 ml/kg/saat)– Serum kreatininde artış (>0.5 mg/dl)Serum kreatininde artış (>0.5 mg/dl)– Koagulasyon anormalliği (INR>1.5 veya aPTT>60 sn)Koagulasyon anormalliği (INR>1.5 veya aPTT>60 sn)– İleus (barsak seslerinin yokluğu)İleus (barsak seslerinin yokluğu)– Trombositopeni (< 100000/Trombositopeni (< 100000/l)l)– Hiperbilirubinemi ( plazma total >4 mg/dl)Hiperbilirubinemi ( plazma total >4 mg/dl)
Doku hipoperfüzyonuDoku hipoperfüzyonu– Hiperlaktatemi (> 1 mmol/L)Hiperlaktatemi (> 1 mmol/L)– Kapiller geri dolumun yavaşlamasıKapiller geri dolumun yavaşlaması
Not: Çocukta SvO2’nin normal değeri %75-80 ve kardiyak indeksin normal değeri 3.5-Not: Çocukta SvO2’nin normal değeri %75-80 ve kardiyak indeksin normal değeri 3.5-5.5 olduğu için bu iki parametre çocukta sepsis tanısında kullanılmazlar.5.5 olduğu için bu iki parametre çocukta sepsis tanısında kullanılmazlar.
SD: standart deviasyonSD: standart deviasyon
Sepsis olgularının fizik bakısında Sepsis olgularının fizik bakısında enfeksiyon odağınınenfeksiyon odağının, , major morbid major morbid organ disfonksiyonlarınınorgan disfonksiyonlarının ve ve şok şok durumunun belirlenmesi esastır. durumunun belirlenmesi esastır.
Bazı bulgular klinisyeni sepsisin varlığı konusunda uyarmalıdır Bazı bulgular klinisyeni sepsisin varlığı konusunda uyarmalıdır (Matot (Matot I, ICM 2001);I, ICM 2001);
Labratuvar ve monitörizasyon Labratuvar ve monitörizasyon
bulguları:bulguları:
• düşük sistemik vasküler direnç ve düşük sistemik vasküler direnç ve
yüksek kardiyak debiyüksek kardiyak debi
• lökositoz, lökopenilökositoz, lökopeni
• açıklanamayan laktik asidozaçıklanamayan laktik asidoz
• açıklanamayan renal-hepatik açıklanamayan renal-hepatik
disfonksiyondisfonksiyon
• trombositopeni, yaygın damar içi trombositopeni, yaygın damar içi
pıhtılaşmapıhtılaşma
• artmış serum prokalsitonin düzeyiartmış serum prokalsitonin düzeyi
• artmış serum sitokin ve CRP düzeyi artmış serum sitokin ve CRP düzeyi
Klinik bulgular:Klinik bulgular:
• ateş, hipotermiateş, hipotermi
• açıklanamayan taşikardiaçıklanamayan taşikardi
• açıklanamayan takipneaçıklanamayan takipne
• periferik vazodilatasyon bulgularıperiferik vazodilatasyon bulguları
• açıklanamayan şokaçıklanamayan şok
• mental durum bozukluğumental durum bozukluğu
Sepsis Sepsis hipermetabolikhipermetabolik ve ve hiperdinamikhiperdinamik bir süreçtir. Preterminal bir süreçtir. Preterminal
dönemde kardiyak debi düşüşü ile birlikte hipodinami görülür.dönemde kardiyak debi düşüşü ile birlikte hipodinami görülür.
Erken dönemErken dönem (yeterli sıvı resüsitasyonu yapılmış ise) (hiperdinami) (yeterli sıvı resüsitasyonu yapılmış ise) (hiperdinami)
• Kardiyak debi artmışKardiyak debi artmış
• Sistemik damar direnci düşükSistemik damar direnci düşük
• Perifere oksijen sunumu normal veya artmışPerifere oksijen sunumu normal veya artmış
• Periferik oksijen kullanımı azalmışPeriferik oksijen kullanımı azalmış
Geç dönemGeç dönem (hipodinami) (hipodinami)
• Kardiyak debi azalmışKardiyak debi azalmış
• Sistemik damar direnci düşükSistemik damar direnci düşük
• Perifere oksijen sunumu azalmışPerifere oksijen sunumu azalmış
• Periferik oksijen kullanımı azalmışPeriferik oksijen kullanımı azalmış
Oksijen supply (SO2) veya oksijen delivery (DO2) dakikada Oksijen supply (SO2) veya oksijen delivery (DO2) dakikada
dokulara dağılan toplam oksijen miktarıdır (N: 1000 ml/dk). dokulara dağılan toplam oksijen miktarıdır (N: 1000 ml/dk).
DO2 yi belirleyen faktörler:DO2 yi belirleyen faktörler:
• kardiyak debi (CO)kardiyak debi (CO)
• arteriyel kanın hemoglobin oksijen satürasyonuarteriyel kanın hemoglobin oksijen satürasyonu
• arteriyel kandaki parsiyel oksijen basıncı (CaO2)arteriyel kandaki parsiyel oksijen basıncı (CaO2)
• arteriyel kanın hemoglobin konsantrasyonuarteriyel kanın hemoglobin konsantrasyonu
DO2= CO. CaO2DO2= CO. CaO2
• Normal dokular; Normal dokular; metabolizma artışı metabolizma artışı
oksijen gereksiniminde artışıoksijen gereksiniminde artışı
kandan oksijen ekstrakte etme oranında artışkandan oksijen ekstrakte etme oranında artış
• Fakat, sepsisde dokuların oksijen ekstraksiyon oranı Fakat, sepsisde dokuların oksijen ekstraksiyon oranı (OER)(OER)
normalin normalin %30-40’ına%30-40’ına kadar düşmektedir. Dokuların oksijen kadar düşmektedir. Dokuların oksijen
gereksinimi de hipermetabolizma nedeniyle normalin 2-3 katına gereksinimi de hipermetabolizma nedeniyle normalin 2-3 katına
çıkmaktadır.çıkmaktadır.
• Sepsis hastalarında normal değerdeki DO2 değeri, yeterli doku Sepsis hastalarında normal değerdeki DO2 değeri, yeterli doku
oksijen kullanımını garanti etmez: oksijen kullanımını garanti etmez:
dokuların artan oksijen talebi dokuların artan oksijen talebi
dokuların, kandan oksijeni ekstrakte etmedeki yetersizlikleridokuların, kandan oksijeni ekstrakte etmedeki yetersizlikleri
• Normal dokular, metabolizmaları artmadıkça, Normal dokular, metabolizmaları artmadıkça,
oksijen sunumlarının artmasına karşın oksijen oksijen sunumlarının artmasına karşın oksijen
ekstraksiyon oranlarını artırmazlar ekstraksiyon oranlarını artırmazlar
• Başka bir deyişle, normalde dokunun oksijen Başka bir deyişle, normalde dokunun oksijen
kullanımı oksijen sunumundan bağımsızdırkullanımı oksijen sunumundan bağımsızdır
• Dokuya oksijen sunumunun artması ile oksijen Dokuya oksijen sunumunun artması ile oksijen
ekstraksiyonu da artıyorsa, bu durum, o dokuya ekstraksiyonu da artıyorsa, bu durum, o dokuya
mevcut oksijen sunumunun henüz yetersiz mevcut oksijen sunumunun henüz yetersiz
olduğunu düşündürürolduğunu düşündürür
““patolojik oksijen sunumuna bağımlı oksijen patolojik oksijen sunumuna bağımlı oksijen
kullanımı”kullanımı”
Dokuların oksijen ekstraksiyon yetenekleri Dokuların oksijen ekstraksiyon yetenekleri
azaldıkça (sepsis), dokulara oksijen azaldıkça (sepsis), dokulara oksijen
sunumunun miktarı, dokuların oksijen sunumunun miktarı, dokuların oksijen
kullanımının primer belirleyicisi haline gelir kullanımının primer belirleyicisi haline gelir
• Mixed venöz kanın hemoglobin oksijen satürasyonu Mixed venöz kanın hemoglobin oksijen satürasyonu
(SvO2) sistemik oksijen kullanımının iyi bir (SvO2) sistemik oksijen kullanımının iyi bir
göstergesidir (N: %70-75)göstergesidir (N: %70-75)
• Sepsisde periferik oksijen kullanımındaki yetersizlik Sepsisde periferik oksijen kullanımındaki yetersizlik
nedeniyle SvO2 değeri yükselirnedeniyle SvO2 değeri yükselir
• Sepsisde arteriyovenöz oksijen içeriği farkı tipik Sepsisde arteriyovenöz oksijen içeriği farkı tipik
olarak 3 ml/dl’nin altındadır olarak 3 ml/dl’nin altındadır
(N: 5 ml/dl) (N: 5 ml/dl)
Yönetim-TedaviYönetim-Tedavi
• Mortalite erken tanı ve erken amaca yönelik tedavi Mortalite erken tanı ve erken amaca yönelik tedavi
ile azaltılabilirile azaltılabilir
• Sepsisin sağaltımı oksijenasyonun düzeltilmesi ile Sepsisin sağaltımı oksijenasyonun düzeltilmesi ile
başlar:başlar:
PaO2’nin 60-65 mmHg’nın üzerinde olması PaO2’nin 60-65 mmHg’nın üzerinde olması
hedeflenirhedeflenir
Oksijenasyon (PaO2>60 mmHg) Oksijenasyon (PaO2>60 mmHg)
Düşük tidal hacimli koruyucu akciğer Düşük tidal hacimli koruyucu akciğer ventilasyonu (tepe solunum basıncı<30 ventilasyonu (tepe solunum basıncı<30 cmH2O)cmH2O)
Hızla (1 saat içinde) uygun antibiyoterapiHızla (1 saat içinde) uygun antibiyoterapi
Erken hedefe yönelik sağaltımErken hedefe yönelik sağaltım
Glisemi kontrolu (110-180 mg/dl)Glisemi kontrolu (110-180 mg/dl)
Nütrisyon (pozitif azot balansı)Nütrisyon (pozitif azot balansı)
O2
Mekanik ventilasyon
Santral venöz ve arteriyel kateterizasyon
Sedasyon±paralizi(entübe ise)
Santral ven basıncı
Mean arter basıncı
santral venöz O2 satürasyonu
Amaca ulaşılması
Kristalloid
Kolloid??
Vazoaktif ilaç
TranfüzyonHtc>%30 oluncaya kadar
İnotrop
HAYIR
< 8mm Hg
8-12 mm Hg
< 65 mm Hg
>90 mm Hg65-90 mm Hg
<%70
≥%70
<%70
≥%70
AMACA YÖNELİKERKEN TEDAVİ
3 saat içinde tamamlanacak:3 saat içinde tamamlanacak:
Laktat düzeyini ölçLaktat düzeyini ölç
Antibiyotik vermeden önce kan kültürü alAntibiyotik vermeden önce kan kültürü al
Geniş spektrumlu antibiyotik başlaGeniş spektrumlu antibiyotik başla
Hipotansiyon varsa veya kan laktat≥4 mmol/L Hipotansiyon varsa veya kan laktat≥4 mmol/L
ise 30 ml/kg kristaloid sıvı verise 30 ml/kg kristaloid sıvı ver
6 saat içinde tamamlanacak:6 saat içinde tamamlanacak:
Başlangıç sıvı tedavisine rağmen MAP>65 mmHg’ya Başlangıç sıvı tedavisine rağmen MAP>65 mmHg’ya
ulaşmıyor ise bu amaca ulaşmak için vazopressör verulaşmıyor ise bu amaca ulaşmak için vazopressör ver
Volüm resüsitasyonuna rağmen devam eden hipotansiyon Volüm resüsitasyonuna rağmen devam eden hipotansiyon
(septik şok) veya başlangıç kan laktat≥4 mmol/L ise; santral (septik şok) veya başlangıç kan laktat≥4 mmol/L ise; santral
venöz basıncı ve santral venöz oksijen satürasyonunu (ScvOvenöz basıncı ve santral venöz oksijen satürasyonunu (ScvO22) )
ölç. ölç.
Resüsitasyonun hedefleri: CVP≥8 mmHg, ScvOResüsitasyonun hedefleri: CVP≥8 mmHg, ScvO22≥%70, idrar ≥%70, idrar
debisi > 0,5 ml/kg/saat, MAP>65 mmHg, kan laktatının debisi > 0,5 ml/kg/saat, MAP>65 mmHg, kan laktatının
normalizasyonunormalizasyonu
Başlangıç kan laktat≥4 mmol/L ise, laktat ölçümlerini tekrarlaBaşlangıç kan laktat≥4 mmol/L ise, laktat ölçümlerini tekrarla
Düşük tidal volümDüşük tidal volüm ile koruyucu ventilasyon stratejisi ile koruyucu ventilasyon stratejisi uygulananlarda mortalitenin azaldığı saptanmıştır uygulananlarda mortalitenin azaldığı saptanmıştır
• tidal volüm≤ 6 ml/kgtidal volüm≤ 6 ml/kg• plato basıncı ≤ 30 cmH2Oplato basıncı ≤ 30 cmH2O• Solunum sayısı/amaçlanan pH…. 6-36/dk / 7.35-7.45Solunum sayısı/amaçlanan pH…. 6-36/dk / 7.35-7.45• I/E………..1:1, 1:3I/E………..1:1, 1:3• hedeflenen oksijenasyon…..PaO2: 55-80 mmHg, hedeflenen oksijenasyon…..PaO2: 55-80 mmHg,
SpO2: %88-95SpO2: %88-95• FiO2/PEEP....0.3-0.4/5, 0.4-0.5/8, 0.5-0.7/10, 0.7/12-FiO2/PEEP....0.3-0.4/5, 0.4-0.5/8, 0.5-0.7/10, 0.7/12-
14, 0.8-0.9/14, 0.9/16-18, 1/18-2414, 0.8-0.9/14, 0.9/16-18, 1/18-24• weaning: FiO2/PEEP ≤ 0.4/8 weaning: FiO2/PEEP ≤ 0.4/8
Antibiyotik tedavisi başlanmadan önce en az 2 set kültür alınmalıdır. En Antibiyotik tedavisi başlanmadan önce en az 2 set kültür alınmalıdır. En
azından biri periferik damardan diğeri de venöz kataterden (katater azından biri periferik damardan diğeri de venöz kataterden (katater
yeni takılmış değil ise; < 48 saat) iki kan kültürü alınmalıdır. yeni takılmış değil ise; < 48 saat) iki kan kültürü alınmalıdır.
1,3 beta-D-glucan, mannan and anti-mannan antibody testi 1,3 beta-D-glucan, mannan and anti-mannan antibody testi
istenmelidir. Enfeksiyonun kaynağı için görüntüleme yöntemleri istenmelidir. Enfeksiyonun kaynağı için görüntüleme yöntemleri
kullanılmalıdır.kullanılmalıdır.
Septik şok ve ciddi sepsisde ilk 1 saat içinde olası etkenleri kapsayan Septik şok ve ciddi sepsisde ilk 1 saat içinde olası etkenleri kapsayan
(bakteri, mantar, virus) ve tahmin edilen enfeksiyon odağına penetre (bakteri, mantar, virus) ve tahmin edilen enfeksiyon odağına penetre
olabilen empirik tedavi başlanmalıdır. olabilen empirik tedavi başlanmalıdır.
Antibiyotik rejimi, antibiyotik kısıtlaması (deescalation) için her gün Antibiyotik rejimi, antibiyotik kısıtlaması (deescalation) için her gün
gözden geçirilmelidir. gözden geçirilmelidir.
Ciddi sepsisde, tedavide zorlanılan vakalarda ve acinetobacter ve Ciddi sepsisde, tedavide zorlanılan vakalarda ve acinetobacter ve
pseudomonas gibi çoklu direnci olan bakteri üremesinde kombine pseudomonas gibi çoklu direnci olan bakteri üremesinde kombine
empirik antibiyotik uygulanmalıdır. empirik antibiyotik uygulanmalıdır.
Septik şok ve solunum yetmezliği olan ciddi enfeksiyonda, P. Septik şok ve solunum yetmezliği olan ciddi enfeksiyonda, P.
Aeruginosa için geniş spektrumlu beta laktam antibiyotik, Aeruginosa için geniş spektrumlu beta laktam antibiyotik,
aminoglikozid veya fluorokinolon ile kombine edilmelidir. aminoglikozid veya fluorokinolon ile kombine edilmelidir.
Bakteriyemik Bakteriyemik Streptococcus pneumoniae Streptococcus pneumoniae yaya bağlı septik şokta beta bağlı septik şokta beta
laktam antibiyotik makrolid ile kombine edilmelidir. laktam antibiyotik makrolid ile kombine edilmelidir.
Empirik kombine tedavi 3-5 günden fazla uygulanmamalıdır. Klinik Empirik kombine tedavi 3-5 günden fazla uygulanmamalıdır. Klinik
duruma ve üreme sonuçlarına göre antibiyotik kısıtlamasına duruma ve üreme sonuçlarına göre antibiyotik kısıtlamasına
gidilmelidir.gidilmelidir.
Antibiyotik tedavi süresi aşağıdaki durumlar hariç, tipik olarak 7-Antibiyotik tedavi süresi aşağıdaki durumlar hariç, tipik olarak 7-10 gündür:10 gündür:
Yavaş klinik cevapYavaş klinik cevap
Direne edilemeyen enfeksiyon odağıDirene edilemeyen enfeksiyon odağı
S. Aureus S. Aureus bakteriyemisibakteriyemisi
İmmun defisit (nötropeni) olgulardaki mantar ve viral İmmun defisit (nötropeni) olgulardaki mantar ve viral
enfeksiyonlarenfeksiyonlar
12 saat içinde enfeksiyon odağı belirlenmeli ve odağın kontrolu 12 saat içinde enfeksiyon odağı belirlenmeli ve odağın kontrolu
için değerlendirme yapılmalıdır. Abse drenajları fizyolojik için değerlendirme yapılmalıdır. Abse drenajları fizyolojik
durumu en az etkileyen yöntemler ile yapılmalı (ör: absenin durumu en az etkileyen yöntemler ile yapılmalı (ör: absenin
cerrahi direnajı yerine perkütan direnaj). Odak olduğu cerrahi direnajı yerine perkütan direnaj). Odak olduğu
düşünülen vasküler kataterler hızla uzaklaştırılmalıdır.düşünülen vasküler kataterler hızla uzaklaştırılmalıdır.
Septik şok; Septik şok;
normal veya yüksek kardiyak debiye rağmen, normal veya yüksek kardiyak debiye rağmen,
uygunsuz periferik vazodilatasyon uygunsuz periferik vazodilatasyon
veve
inefektif doku oksijen dağılımı ve ekstraksiyonu inefektif doku oksijen dağılımı ve ekstraksiyonu
ile karakterize bir ile karakterize bir dağılım şokudağılım şoku tipidir tipidir
(Parillo JE, Ann Intern Med 1990) (Parillo JE, Ann Intern Med 1990)
SEPTİK ŞOKTA HEMODİNAMİK DESTEKSEPTİK ŞOKTA HEMODİNAMİK DESTEK
Septik şokta infeksiyona karşı gelişen inflamatuvar Septik şokta infeksiyona karşı gelişen inflamatuvar cevap nedeniyle; cevap nedeniyle;
• patolojik vazodilatasyonupatolojik vazodilatasyonu
• relatif veya absolü hipovolemiyirelatif veya absolü hipovolemiyi
• miyokardiyal depresyonumiyokardiyal depresyonu
• bozuk kan akımı dağılımını bozuk kan akımı dağılımını
içeren kompleks bir süreç devam etmektediriçeren kompleks bir süreç devam etmektedir
Intravasküler volümün restorasyonuna rağmen, Intravasküler volümün restorasyonuna rağmen,
kardiyak debinin maldistribüsyonununkardiyak debinin maldistribüsyonunun neden olduğu neden olduğu
mikrovasküler anormallikler söz konusudur mikrovasküler anormallikler söz konusudur (Ince C,CCM (Ince C,CCM
1999)1999)
Hemodinamik fonksiyonun restorasyonu ve devamlılığının Hemodinamik fonksiyonun restorasyonu ve devamlılığının sağlanması yaşamsal önem taşımaktadır. sağlanması yaşamsal önem taşımaktadır.
arteriyel ve venöz yataktaki düşük vasküler tonusarteriyel ve venöz yataktaki düşük vasküler tonus
miyokardiyal depresyonmiyokardiyal depresyon
vasküler permeabilite artışıvasküler permeabilite artışı
rölatif hipovolemi septik şoktaki başlangıç klinik görüntü rölatif hipovolemi septik şoktaki başlangıç klinik görüntü = =
(distribüsyon bozukluğu) (distribüsyon bozukluğu) düşük kardiyak debili şokdüşük kardiyak debili şok
Yeterli sıvı resüsitasyonuYeterli sıvı resüsitasyonu
%90 olguda %90 olguda yüksek kardiyak debi elde yüksek kardiyak debi elde ediliredilir
Sıvı tedavisi sonrası klinik görüntü;Sıvı tedavisi sonrası klinik görüntü;
I.I. yüksek preloadyüksek preload
II.II. miyokardiyal depresyona rağmen belirgin derecede artmış miyokardiyal depresyona rağmen belirgin derecede artmış
kardiyak debi:kardiyak debi:
Stroke volüm, düşük ventriküler ejeksiyon fraksiyonuna rağmen, Stroke volüm, düşük ventriküler ejeksiyon fraksiyonuna rağmen,
artan ventriküler end-diyastolik ve end-sistolik volüm nedeniyle artan ventriküler end-diyastolik ve end-sistolik volüm nedeniyle
normal veya yüksektirnormal veya yüksektir
Stroke volüm artışı taşikardi ile birlikte normal veya artmış Stroke volüm artışı taşikardi ile birlikte normal veya artmış
kardiyak debiyi sağlarkardiyak debiyi sağlar
• Sol ventrikülün dilatasyon fonksiyonuSol ventrikülün dilatasyon fonksiyonu septik şokta adaptif bir septik şokta adaptif bir
mekanizmadır. Bu fonksiyonun yetersizliği kötü prognoz ile mekanizmadır. Bu fonksiyonun yetersizliği kötü prognoz ile
birliktedir.birliktedir.
• Adaptif mekanizmalar (sol ventrikül dilatasyonu, end-Adaptif mekanizmalar (sol ventrikül dilatasyonu, end-
diyastolik ve end-sistolik volüm artışı) devam eden diyastolik ve end-sistolik volüm artışı) devam eden
vazodilatasyona rağmen %50 olguda yeterli sıvı vazodilatasyona rağmen %50 olguda yeterli sıvı
resüsitasyonu (4 lt kolloid veya 10 lt kristalloid) ile yeterli resüsitasyonu (4 lt kolloid veya 10 lt kristalloid) ile yeterli
sistemik arteriyel kan basıncını sağlar.sistemik arteriyel kan basıncını sağlar.
• Agresif sıvı tedavisine yanıt vermeyen olgularda inotrop ve Agresif sıvı tedavisine yanıt vermeyen olgularda inotrop ve
vazopressör tedavi endikasyonu doğar. vazopressör tedavi endikasyonu doğar.
Septik şoktaki hemodinamik desteğin amacı, efektif doku perfüzyonunu Septik şoktaki hemodinamik desteğin amacı, efektif doku perfüzyonunu
sağlayarak sellüler metabolizmayı normalize etmektir. sağlayarak sellüler metabolizmayı normalize etmektir.
Sepsisde oksijen sunumunun artırılmasına rağmen yeterli doku oksijen Sepsisde oksijen sunumunun artırılmasına rağmen yeterli doku oksijen
kullanımı garanti edilemez, çünkü dokulara sunulan oksijen kullanımı garanti edilemez, çünkü dokulara sunulan oksijen
aşağıdaki nedenlerle dokulardan aşağıdaki nedenlerle dokulardan by-passby-passa uğramaktadır:a uğramaktadır:
• arteriollerden venöz kapillerlere anatomik mikrosirkulatuvar arteriollerden venöz kapillerlere anatomik mikrosirkulatuvar
şantlarşantlar
• hızlı kapiller geçiş zamanıhızlı kapiller geçiş zamanı
• çalma fenomenine neden olan yapısal mikrovasküler heterojeniteçalma fenomenine neden olan yapısal mikrovasküler heterojenite
Sepsisde sellüler düzeyde yüksek oksijen düzeyi oluşturulsa bile, Sepsisde sellüler düzeyde yüksek oksijen düzeyi oluşturulsa bile,
sellüler düzeydeki oksijen kullanımındaki yetersizlik nedeniyle, sellüler düzeydeki oksijen kullanımındaki yetersizlik nedeniyle,
hücreler için gerekli enerji oluşturulamamaktadır.hücreler için gerekli enerji oluşturulamamaktadır.
Septik şoktaki doku hipoperfüzyonunu nedenleri Septik şoktaki doku hipoperfüzyonunu nedenleri
hipotansiyonhipotansiyon ve artmış veya normal kardiyak ve artmış veya normal kardiyak
debinin dokularda anormal olarak debinin dokularda anormal olarak şanta şanta
uğramasıuğraması olabilir olabilir
Bu nedenle, hemodinamik destekte global ve Bu nedenle, hemodinamik destekte global ve
rejyonel perfüzyonun bereber rejyonel perfüzyonun bereber
değerlendirilmesi gerekirdeğerlendirilmesi gerekir
Global perfüzyon indeksleriGlobal perfüzyon indeksleri
• Ortalama arteriyel basınç (MAP):Ortalama arteriyel basınç (MAP):
MAP,MAP, sistolik arter basıncına göre, organ kan akımının sistolik arter basıncına göre, organ kan akımının
otoregülatuvar limitleri ile daha iyi paralellik gösterirotoregülatuvar limitleri ile daha iyi paralellik gösterir
MAP değeri 60-70 mmHg’ nın altına düşürülmemelidirMAP değeri 60-70 mmHg’ nın altına düşürülmemelidir
• Azalmış perfüzyon bulgularıAzalmış perfüzyon bulguları::
oligürioligüri
kapanan sensoryumkapanan sensoryum
kapiller geri dolumun yavaşlamasıkapiller geri dolumun yavaşlaması
soğuk ciltsoğuk cilt
Laktat:Laktat:
Sepsisde global Sepsisde global (Hayes MA, CCM 1997)(Hayes MA, CCM 1997) veya rejyonel veya rejyonel (Steffes CP, Arch (Steffes CP, Arch
Surg 1994)Surg 1994) kan akımının artırılmasının yüksek laktat düzeylerini kan akımının artırılmasının yüksek laktat düzeylerini
düşürmediği saptanmıştır. düşürmediği saptanmıştır.
Bu nedenle Bu nedenle sepsisdeki yüksek laktat düzeylerinin global sepsisdeki yüksek laktat düzeylerinin global
hipoperfüzyondan çok sellüler metabolik bozukluktan kaynaklandığı hipoperfüzyondan çok sellüler metabolik bozukluktan kaynaklandığı
düşünülmektedirdüşünülmektedir (Bredle D, J Appl Physiol 1989; Rackow E, J Lab Clin (Bredle D, J Appl Physiol 1989; Rackow E, J Lab Clin
Med 1987). Med 1987).
Sepsisde glikolizis nedeniyle artan prüvat üretimi ve laktatın Sepsisde glikolizis nedeniyle artan prüvat üretimi ve laktatın
karaciğerden klirensinin azalması da kan laktat düzeyinin artmasına karaciğerden klirensinin azalması da kan laktat düzeyinin artmasına
katkıda bulunmaktadır katkıda bulunmaktadır (Gore DC, Ann Surg 1996).(Gore DC, Ann Surg 1996).
Septik şokta tek bir laktat değerinden çok laktat konsantrasyonunun Septik şokta tek bir laktat değerinden çok laktat konsantrasyonunun
trendi anaerobik metabolizmayı izlemede kullanılmalıdır trendi anaerobik metabolizmayı izlemede kullanılmalıdır
Miks venöz oksijen satürasyonu (SvO2):Miks venöz oksijen satürasyonu (SvO2):
• SvO2 oksijen sunumu ve dokuların oksijen kullanımı arasındaki SvO2 oksijen sunumu ve dokuların oksijen kullanımı arasındaki
dengeyi yansıtır dengeyi yansıtır
• Sepsisde kan akımı maldistribüsyonu ve periferik oksijen Sepsisde kan akımı maldistribüsyonu ve periferik oksijen
kullanımının azalması nedeniyle SvO2 değeri yükselmektedirkullanımının azalması nedeniyle SvO2 değeri yükselmektedir
• Resüsitasyona rağmen SvO2 değeri hala düşük kalmaya devam Resüsitasyona rağmen SvO2 değeri hala düşük kalmaya devam
ediyor ise, bu durum dokuların oksijen ekstraksiyonunun hala ediyor ise, bu durum dokuların oksijen ekstraksiyonunun hala
yüksek olduğunu ve henüz resüsitasyonun amacına ulaşmadığını yüksek olduğunu ve henüz resüsitasyonun amacına ulaşmadığını
gösterirgösterir
Rejyonel perfüzyonun indeksleriRejyonel perfüzyonun indeksleri
Klinik değerlendirme:Klinik değerlendirme:
• miyokardiyal iskemi bulgularımiyokardiyal iskemi bulguları
• azalmış idrar debisiazalmış idrar debisi
• artan serum nitrojen ve kreatin değeriartan serum nitrojen ve kreatin değeri
• kapanan sensoryumkapanan sensoryum
• serum transaminaz değerlerinin yükselmesiserum transaminaz değerlerinin yükselmesi
• serum laktat dehidrogenaz değerinin yükselmesiserum laktat dehidrogenaz değerinin yükselmesi
• serum bilirubin değerlerinin yükselmesiserum bilirubin değerlerinin yükselmesi
• pıhtılaşma testlerinin uzaması pıhtılaşma testlerinin uzaması rejyonel perfüzyon bozukluklarını gösteriyor olabilirrejyonel perfüzyon bozukluklarını gösteriyor olabilir
Hepatosplanknik akım:Hepatosplanknik akım:
Septik hastalarda yeterli global perfüzyon sağlansa bile hepatik vendeki Septik hastalarda yeterli global perfüzyon sağlansa bile hepatik vendeki
desatürasyon hepatosplanknik oksijen sunumunun yetersiz olduğunu desatürasyon hepatosplanknik oksijen sunumunun yetersiz olduğunu
düşündürmektedir düşündürmektedir
(De Backer D, Am J Respir Crit Care Med 1988).(De Backer D, Am J Respir Crit Care Med 1988).
Barsak mikrodolaşımı:Barsak mikrodolaşımı:
Barsak mikrodolaşımındaki Barsak mikrodolaşımındaki countercurrentcountercurrent akım mukozal hipoksi riskini artırmaktadır. akım mukozal hipoksi riskini artırmaktadır.
Bu nedenle Bu nedenle barsaklar diğer organlara göre daha yüksek kritik oksijen sunumu barsaklar diğer organlara göre daha yüksek kritik oksijen sunumu
eşiğine sahiptirlereşiğine sahiptirler ve barsak iskemisi intestinal permeabiliteyi artırmaktadır ve barsak iskemisi intestinal permeabiliteyi artırmaktadır
(Nelson D, J Appl Physiol 1987).(Nelson D, J Appl Physiol 1987).
Gastrik tonometri barsaktaki rejyonel perfüzyonu değerlendirmede kullanılabilir Gastrik tonometri barsaktaki rejyonel perfüzyonu değerlendirmede kullanılabilir
(Marik PE, Chest 1993; Maynard N, JAMA 1993). (Marik PE, Chest 1993; Maynard N, JAMA 1993).
Gastrik mukozal PCOGastrik mukozal PCO22 sistemik arteriyel PCO sistemik arteriyel PCO22’den dolaysız olarak etkilendiği için, ’den dolaysız olarak etkilendiği için,
gastrik-arteriyel PCOgastrik-arteriyel PCO22 farkının kullanımı daha uygundur farkının kullanımı daha uygundur (Russel JA, ICM 1997).(Russel JA, ICM 1997).
Sublingual kapnografi daha basit bir metoddur ve gastrik tonometri ile iyi koreledir Sublingual kapnografi daha basit bir metoddur ve gastrik tonometri ile iyi koreledir
(Marik PE, Chest 2001).(Marik PE, Chest 2001).
Sıvı tedavisinde, önceden belirlenen sıvı bolusları Sıvı tedavisinde, önceden belirlenen sıvı bolusları (250-(250-500ml/15dk)500ml/15dk) ile amaçlanan kalp hızı, idrar debisi ve ile amaçlanan kalp hızı, idrar debisi ve kan basıncına ulaşılmaya çalışılır kan basıncına ulaşılmaya çalışılır
Çoğu olguda Çoğu olguda PCWP 12-15 mmHgPCWP 12-15 mmHg olduğunda kalp debisi olduğunda kalp debisi optimize olmaktadır optimize olmaktadır
Bu sınırdan sonra devam eden sıvı yüklemesi, end-Bu sınırdan sonra devam eden sıvı yüklemesi, end-diyastolik ve stroke volümü anlamlı ölçüde artırmadığı diyastolik ve stroke volümü anlamlı ölçüde artırmadığı gibi gibi pulmoner ödempulmoner ödem gelişme olasılığını artırmaktadır. gelişme olasılığını artırmaktadır.
Eğer Eğer CVPCVP, monitörizasyon için kullanılıyor ise , monitörizasyon için kullanılıyor ise 8-12 8-12 mmHgmmHg’ lık bir basınç hedef alınmalıdır ’ lık bir basınç hedef alınmalıdır
(Rivers E, N Engl J Med 2001). (Rivers E, N Engl J Med 2001).
• Sıvı resüsitasyonunda, oksijen metabolizması ve organ Sıvı resüsitasyonunda, oksijen metabolizması ve organ
fonksiyonları hedef nokta olarak belirlenmelidir. fonksiyonları hedef nokta olarak belirlenmelidir.
• Sıvı tedavisi sonrası:Sıvı tedavisi sonrası:
• artan miks venöz oksijen satürasyonu ve sistemik oksijen artan miks venöz oksijen satürasyonu ve sistemik oksijen
sunumusunumu
• laktik asidozun düzelmeye başlaması laktik asidozun düzelmeye başlaması
• gastrik intramukozal pH’nın yükselmesigastrik intramukozal pH’nın yükselmesi
sağkalımı iyileştirmektedir sağkalımı iyileştirmektedir
(Rivers E, N Engl J Med 2001; Tuchschmidt J, Chest (Rivers E, N Engl J Med 2001; Tuchschmidt J, Chest
1992).1992).
Sepsisde vasküler permeabilite artışı tipiktir. Sepsisde vasküler permeabilite artışı tipiktir.
Kapiller endotelyumdan geçen sıvının kinetiğini Kapiller endotelyumdan geçen sıvının kinetiğini
Starling DenklemiStarling Denklemi belirler: belirler:
Jv Jv (Pe-Pi)-(Pe-Pi)-((e-e-i)i)]]
Jv: transkapiller sıvı akımıJv: transkapiller sıvı akımı
Pe: kapiller hidrostatik basınçPe: kapiller hidrostatik basınç
Pi: interstisiyel hidrostatik basınçPi: interstisiyel hidrostatik basınç
e: intravasküler onkotik basınçe: intravasküler onkotik basınç
i: interstisiyel onkotik basınçi: interstisiyel onkotik basınç
: : refleksiyon katsayısırefleksiyon katsayısı
=0; serbest geçiş, su=0; serbest geçiş, su
=1; impermeablitiy=1; impermeablitiy
Sepsis Sepsis
inflamasyon inflamasyon
kapiller endotel yapısında ve kapiller endotel yapısında ve fonksiyonel bütünlüğünde hasar fonksiyonel bütünlüğünde hasar
refleksiyon katsayısında düşüşrefleksiyon katsayısında düşüş
transkapiller sıvı akımında artıştranskapiller sıvı akımında artış
Albumin: =0.9, =0.9,
endotoksik kedi kas dokusunda %30 endotoksik kedi kas dokusunda %30 azalmıştırazalmıştır
Holbeck SHolbeck S,, Crit Care Med 2003
Kolloidler :Kolloidler :
Kolloid moleküller intravasküler alandan Kolloid moleküller intravasküler alandan
ekstravasküler alana kaçarekstravasküler alana kaçar
Bu kaçış ile, sepsiste kolloidlerin plazma Bu kaçış ile, sepsiste kolloidlerin plazma
volüm ekspansiyonu etkileri azalır, volüm ekspansiyonu etkileri azalır,
interstisiyel onkotik basıncı artırmaları interstisiyel onkotik basıncı artırmaları
sonucunda doku ödemi artarsonucunda doku ödemi artar
Kristalloidler:Kristalloidler:
• En sık kullanılanlar En sık kullanılanlar izotonik salinizotonik salin ve ve laktatlı ringerlaktatlı ringer solüsyonlarıdır solüsyonlarıdır
• İzotonik salin ve ringer solüsyonlarının dağılım volümü İzotonik salin ve ringer solüsyonlarının dağılım volümü
ekstrasellüler kompartmandır. ekstrasellüler kompartmandır.
• Bu solüsyonların %25’i damar yatağında kalırken, gerisi Bu solüsyonların %25’i damar yatağında kalırken, gerisi
ekstravasküler alana dağılmaktadır. ekstravasküler alana dağılmaktadır. Klinik olarak 1 L kristalloid Klinik olarak 1 L kristalloid
solüsyonu 100-200 ml intravasküler hacim genişlemesi oluşturursolüsyonu 100-200 ml intravasküler hacim genişlemesi oluşturur
(Lamke LO, Resuscitation 1976). (Lamke LO, Resuscitation 1976).
• Septik şokun başlangıç döneminde ilk 24 saaatte 6-10 L Septik şokun başlangıç döneminde ilk 24 saaatte 6-10 L
kristalloid solüsyonu gerekir ki, bu sıvı resüsitasyonunun kristalloid solüsyonu gerekir ki, bu sıvı resüsitasyonunun
sonuçlarından biri sonuçlarından biri plazma proteinlerinin belirgin hemodilüsyonuplazma proteinlerinin belirgin hemodilüsyonu
ve ve kolloid ozmotik basıncın düşmesidirkolloid ozmotik basıncın düşmesidir
Sıvı resüsitasyonunun major komplikasyonu Sıvı resüsitasyonunun major komplikasyonu sistemik ve sistemik ve
pulmoner ödemdir.pulmoner ödemdir.
Bu komplikasyon üç ana faktör ile ilişkilidir:Bu komplikasyon üç ana faktör ile ilişkilidir:
• Kapiller hidrostatik basınçta artışKapiller hidrostatik basınçta artış• Kapiller kolloid ozmotik basınçta düşüşKapiller kolloid ozmotik basınçta düşüş• septik şokta artmış olan mikrovasküler permeabiliteseptik şokta artmış olan mikrovasküler permeabilite
Kristalloid ve kolloidleri karşılaştıran çalışmalarda Kristalloid ve kolloidleri karşılaştıran çalışmalarda
kristalloidlerin pulmoner ödem riskini artırmadığı kristalloidlerin pulmoner ödem riskini artırmadığı
saptanmıştırsaptanmıştır (Rackow EC, CCM 1983; Virgilio RW,Surgery 1979; (Rackow EC, CCM 1983; Virgilio RW,Surgery 1979;
Moss G, Surgery 1981).Moss G, Surgery 1981).
• Sepsisde ekstravasküler alana sıvı kaçışı, kolloid Sepsisde ekstravasküler alana sıvı kaçışı, kolloid
ozmotik basınçtan çok ozmotik basınçtan çok mikrovasküler basıncamikrovasküler basınca bağlıdır bağlıdır (Rackow EC, J Lab Clin Med 1989). (Rackow EC, J Lab Clin Med 1989).
• Yüksek ventriküler dolum basınçlarına ulaşılmadığı Yüksek ventriküler dolum basınçlarına ulaşılmadığı
sürece pulmoner ödem gelişimi açısından kristalloid ve sürece pulmoner ödem gelişimi açısından kristalloid ve
kolloidler arasında fark yoktur. kolloidler arasında fark yoktur.
• Septik şokta %30-60 oranında ARDS Septik şokta %30-60 oranında ARDS
gelişir. gelişir.
• Kolloidler, sepsisde artan mikrovasküler Kolloidler, sepsisde artan mikrovasküler
permeabilite nedeniyle, interstisyuma permeabilite nedeniyle, interstisyuma
geçip akciğerlerde sıvı retansiyonunu geçip akciğerlerde sıvı retansiyonunu
artırarak pulmoner ödemi ağırlaştırabilir. artırarak pulmoner ödemi ağırlaştırabilir.
Unutulmamalıdır;Unutulmamalıdır;
• Yüksek volüm resüsitasyonuna rağmen, altta yatan Yüksek volüm resüsitasyonuna rağmen, altta yatan inflamatuvar süreç devam ettikçe organ inflamatuvar süreç devam ettikçe organ disfonksiyonları devam eder.disfonksiyonları devam eder.
• Yeterli dolaşım volümü, yeterli doku perfüzyonu Yeterli dolaşım volümü, yeterli doku perfüzyonu sağlamak için gereklidir fakat sağlamak için gereklidir fakat yeterli doku perfüzyonu, yeterli doku perfüzyonu, sepsisdeki mikrovasküler akım anormalliklerini sepsisdeki mikrovasküler akım anormalliklerini düzeltmek için yeterli olmayabilir.düzeltmek için yeterli olmayabilir.
• Sıvı tedavisindeki ilk amaç hayatı tehdit edici Sıvı tedavisindeki ilk amaç hayatı tehdit edici hipotansiyonu düzeltmektirhipotansiyonu düzeltmektir..
Vazopressör sağaltımVazopressör sağaltım
• Sepsisde organların otoregülasyonu Sepsisde organların otoregülasyonu
bozulduğundan, organların kan akımı bozulduğundan, organların kan akımı
perfüzyon basıncınaperfüzyon basıncına direkt bağımlı hale gelir. direkt bağımlı hale gelir.
• Bu nedenle, vazopressörler yeterli ortalama Bu nedenle, vazopressörler yeterli ortalama
arteriyel basıncı sağlarken, arteriyel basıncı sağlarken, stroke volümü stroke volümü
azaltmayacakazaltmayacak şekilde titre edilmelidir. şekilde titre edilmelidir.
• Vazopressör tedavide uygun kan basıncının Vazopressör tedavide uygun kan basıncının
sağlanması hedef alınır. sağlanması hedef alınır.
• Fakat, kan basıncı her zaman kan akımına eşitlik Fakat, kan basıncı her zaman kan akımına eşitlik
göstermez ve her hasta için hedeflenen uygun kan göstermez ve her hasta için hedeflenen uygun kan
basıncı aynı değildir.basıncı aynı değildir.
• Kan akımını optimize etmek için genellikle ortalama Kan akımını optimize etmek için genellikle ortalama
arter basıncını 60 mmHg’nın üstünde tutmak gerekirarter basıncını 60 mmHg’nın üstünde tutmak gerekir
(Bush HL, Arch Surg 1981).(Bush HL, Arch Surg 1981).
• Vazopressörler, idrar debisini optimize eden minimum Vazopressörler, idrar debisini optimize eden minimum
dozuna göre titre edilmelidirdozuna göre titre edilmelidir ve çoğu olguda 65 ve çoğu olguda 65
mmHg’lık ortalama arter basıncıyla bu hedefe ulaşılırmmHg’lık ortalama arter basıncıyla bu hedefe ulaşılır
• Barsak perfüzyonu, sepsise bağlı çoklu organ Barsak perfüzyonu, sepsise bağlı çoklu organ
yetmezlğinde anahtar rol oynamaktadıryetmezlğinde anahtar rol oynamaktadır
• Bu nedenle vazopressör ajan seçiminde, ajanın barsak Bu nedenle vazopressör ajan seçiminde, ajanın barsak
perfüzyonu üzerine olan etkileri göz önünde tutulmalıdırperfüzyonu üzerine olan etkileri göz önünde tutulmalıdır
• Vazopressör ajanlar stroke volümü azalttığında Vazopressör ajanlar stroke volümü azalttığında
dobutamin gibi pozitif inotrop ajanlar kullanılabilirdobutamin gibi pozitif inotrop ajanlar kullanılabilir (Martin (Martin
C, Acta Anaesthesiol Scand 1990).C, Acta Anaesthesiol Scand 1990).
DopaminDopamin
• Epinefrin ve norepinefrinin doğal prekürsörüdürEpinefrin ve norepinefrinin doğal prekürsörüdür
• 5 μg/kg/dk’nın altındaki dozlarında DA1 ve DA2 5 μg/kg/dk’nın altındaki dozlarında DA1 ve DA2
reseptörlerini aktive ederek renal, mezenterik ve koroner reseptörlerini aktive ederek renal, mezenterik ve koroner
yatakta vazodilatasyon oluştururyatakta vazodilatasyon oluşturur
• 5-10 μg/kg/dk arasındaki dozlarında β1 adrenerjik etkisi 5-10 μg/kg/dk arasındaki dozlarında β1 adrenerjik etkisi
predominantdır ve kardiyak debiyi ve kalp hızını artırırpredominantdır ve kardiyak debiyi ve kalp hızını artırır
• 10 μg/kg/dk’nın üzerindeki dozlarında α1 adrenerjik etkisi 10 μg/kg/dk’nın üzerindeki dozlarında α1 adrenerjik etkisi
predominanatdır ve arteriyel vazokostrüksiyon oluşturur. predominanatdır ve arteriyel vazokostrüksiyon oluşturur.
• Dopamin, ortalama arter basıncını ve kardiyak debiyi esas olarak Dopamin, ortalama arter basıncını ve kardiyak debiyi esas olarak
stroke volümü artırarakstroke volümü artırarak yükseltmektedir yükseltmektedir (Winslow EJ, Am J Med (Winslow EJ, Am J Med
1973; Regnier B, ICM 1979,1977). 1973; Regnier B, ICM 1979,1977).
• Kan basıncını restore etmek için gereken ortalama dopamin dozu Kan basıncını restore etmek için gereken ortalama dopamin dozu
15 μg/kg/dk’dır. 15 μg/kg/dk’dır.
• PCWP’ı yüksek olan olgularda, PCWP’ı yüksek olan olgularda, dopamin venöz dönüşü artırarakdopamin venöz dönüşü artırarak
PCWP’ı daha da artırabilir. PCWP’ı daha da artırabilir.
• Dopamin, kardiyak debiyi artırarak akciğerin kötü Dopamin, kardiyak debiyi artırarak akciğerin kötü
ventile olan alanlarına da kan akımını artırdığından ventile olan alanlarına da kan akımını artırdığından
pulmoner şant oranını artırmaktadırpulmoner şant oranını artırmaktadır (Jardin F, CCM 1979; Regnier (Jardin F, CCM 1979; Regnier
B, ICM 1977). B, ICM 1977).
• Dopamin periferik oksijen sunumunu artırırken periferik Dopamin periferik oksijen sunumunu artırırken periferik
oksijen ekstraksiyon oranını azaltmaktadıroksijen ekstraksiyon oranını azaltmaktadır (Hellmann A, ICM (Hellmann A, ICM
1997; Marik PE, JAMA 1994; Hannemann L, CCM 1995). 1997; Marik PE, JAMA 1994; Hannemann L, CCM 1995).
• Bu bulgu, dopaminin vital organlardaki mikrosirkülatuvar Bu bulgu, dopaminin vital organlardaki mikrosirkülatuvar
kan akımını artırmadığı için doku oksijenasyonunu kan akımını artırmadığı için doku oksijenasyonunu
düzeltmediğini düşündürmektedirdüzeltmediğini düşündürmektedir (Hellmann A, ICM 1997; Marik (Hellmann A, ICM 1997; Marik
PE, JAMA 1994; Hannemann L, CCM 1995).PE, JAMA 1994; Hannemann L, CCM 1995).
• Bir çalışmada, dopaminin sistemik oksijen sunumunu ve Bir çalışmada, dopaminin sistemik oksijen sunumunu ve
kullanımını artırmasına rağmen, kullanımını artırmasına rağmen, barsaktabarsakta kan akımının kan akımının
redistribüsyonuna neden olarak redistribüsyonuna neden olarak mukozal kan akımını mukozal kan akımını
azalttığıazalttığı ve gastrik intramukozal pH değerini düşürdüğü ve gastrik intramukozal pH değerini düşürdüğü
saptanmıştırsaptanmıştır (Marik PE, JAMA 1994).(Marik PE, JAMA 1994).
Düşük doz dopamin renal kan akımını ve glomerüler filtrasyon oranını Düşük doz dopamin renal kan akımını ve glomerüler filtrasyon oranını
artırıp, renal tübüler sodyum reabsorbsiyonunu inhibe ederek, artırıp, renal tübüler sodyum reabsorbsiyonunu inhibe ederek,
natriürezise natriürezise neden olmaktadır (Denton MD, Kidney Int 1996).neden olmaktadır (Denton MD, Kidney Int 1996).
• Dopaminin major istenmeyen etkisi diğer vazopressör ajanlardan Dopaminin major istenmeyen etkisi diğer vazopressör ajanlardan
daha belirgin olan daha belirgin olan aritmojenik aritmojenik etkisidiretkisidir
• PCWP’ı PCWP’ı veve pulmoner şant oranını artırması pulmoner şant oranını artırması yanında yanında prolaktin prolaktin
salımını inhibe ederek immunsüpresyon oluşturmasısalımını inhibe ederek immunsüpresyon oluşturması diğer bir diğer bir
istenmeyen etkisidir istenmeyen etkisidir (Van den Berghe G, CCM 1996).(Van den Berghe G, CCM 1996).
NorepinefrinNorepinefrin
• Potent α-ardenerjik agonisttir. β-adrenerjik etkisi azdırPotent α-ardenerjik agonisttir. β-adrenerjik etkisi azdır
• Sistemik vasküler direnci artırırken kalp hızı ve kardiyak debiyi Sistemik vasküler direnci artırırken kalp hızı ve kardiyak debiyi
minimal etkilemektedir minimal etkilemektedir
• PCWP’ı ya hiç değiştirmemekte veya ılımlı bir artışa (1-3 mmHg) PCWP’ı ya hiç değiştirmemekte veya ılımlı bir artışa (1-3 mmHg)
neden olmaktadır neden olmaktadır (Martin C, CCM 1990; Redl-Wenzl EM, ICM 1993)(Martin C, CCM 1990; Redl-Wenzl EM, ICM 1993)
• Norepinefrin dopamine göre daha potentdir.Norepinefrin dopamine göre daha potentdir.
• Dopamin ve sıvı tedavisine yanıt vermeyen olgularda ortalama Dopamin ve sıvı tedavisine yanıt vermeyen olgularda ortalama
arteriyel basıncı yükseltmektedirarteriyel basıncı yükseltmektedir (Martin C, Acta anaesthesiologica (Martin C, Acta anaesthesiologica
scand 1990).scand 1990).
Norepinefrinin bildirilen dozları 0.01-3.3 μg/kg/dk arasındadırNorepinefrinin bildirilen dozları 0.01-3.3 μg/kg/dk arasındadır
Sepsisdeki α-reseptör down-regülasyonu nedeniyle bazı hastalar daha Sepsisdeki α-reseptör down-regülasyonu nedeniyle bazı hastalar daha
yüksek dozları gerektirebilir yüksek dozları gerektirebilir (Chernow B, Circulatory Shock 1986). (Chernow B, Circulatory Shock 1986).
Sıvı resüsitasyonu uygulanmış olan 32 olguda dopamin (10-25 Sıvı resüsitasyonu uygulanmış olan 32 olguda dopamin (10-25
μg/kg/dk) ve norepinefrin (1.5±1.2 μg/kg/dk) 6 saat süreyle μg/kg/dk) ve norepinefrin (1.5±1.2 μg/kg/dk) 6 saat süreyle
uygulandığında uygulandığında (Martin C, Chest 1993); (Martin C, Chest 1993);
• dopaminin %31 olgudadopaminin %31 olguda
• norepinefrinin %93 olguda norepinefrinin %93 olguda
amaçlanan hemodinamik ve oksijen transport amaçlanan hemodinamik ve oksijen transport
parametrelerini sağladığı saptanmıştır parametrelerini sağladığı saptanmıştır
• Dopamine cevap vermeyen 11 olgunun 10’unun norepinefrine Dopamine cevap vermeyen 11 olgunun 10’unun norepinefrine
cevap verdiği gözlenmiştircevap verdiği gözlenmiştir
• Norepinefrin, afferent renal arteriyole göre efferent renal Norepinefrin, afferent renal arteriyole göre efferent renal
arteriyolde daha fazla direnç artışı oluşturduğundan renal arteriyolde daha fazla direnç artışı oluşturduğundan renal
filtrasyon fraksiyonunu artırmaktadırfiltrasyon fraksiyonunu artırmaktadır
• Septik şok olgularında yapılan çalışmalarda Septik şok olgularında yapılan çalışmalarda idrar debisiidrar debisi, , kreatinin kreatinin
klirensiklirensi ve ve ozmolar klirensiozmolar klirensi artırdığı saptanmıştır artırdığı saptanmıştır (Martin C, ICM (Martin C, ICM
1994; Redl-Wenzl EM, ICM 1993; Desjars P, CCM 1989)1994; Redl-Wenzl EM, ICM 1993; Desjars P, CCM 1989)
• Bu sonuçlar norepinefrinin sıvıya yanıt vermeyen septik şok Bu sonuçlar norepinefrinin sıvıya yanıt vermeyen septik şok
olgularında renal kan akımını ve renal vasküler drenci optimize olgularında renal kan akımını ve renal vasküler drenci optimize
edebileceğini düşündürmektediredebileceğini düşündürmektedir
• Norepinefrinin doku oksijenasyonunu bozmadığı Norepinefrinin doku oksijenasyonunu bozmadığı
aksine septik şokta aksine septik şokta laktat düzeyini düşürdüğülaktat düzeyini düşürdüğü
saptanmıştır saptanmıştır (Marik PE, JAMA 1994; Martin C, Chest 1993; Hesselvik (Marik PE, JAMA 1994; Martin C, Chest 1993; Hesselvik
J, CCM 1989)J, CCM 1989)
• Norepinefrin, kardiyak indeks ve organ Norepinefrin, kardiyak indeks ve organ
fonksiyonlarında kötüleşme oluşturmaksızın kan fonksiyonlarında kötüleşme oluşturmaksızın kan
basıncını yükseltmektedirbasıncını yükseltmektedir (Dasta JF, Pharmacother 1990)(Dasta JF, Pharmacother 1990)
• Norepinefrinin kullanımı düşünülüyor ise erken Norepinefrinin kullanımı düşünülüyor ise erken
başlanmalı ve son seçenek gözüyle başlanmalı ve son seçenek gözüyle
bakılmamalıdırbakılmamalıdır
EpinefrinEpinefrin
Sıvı tedavisine yanıt vermeyen olgularda:Sıvı tedavisine yanıt vermeyen olgularda:
• primer olarak kardiyak indeks ve stroke primer olarak kardiyak indeks ve stroke
volümü artırarak volümü artırarak
• ılımlı ölçüde sistemik damar direnci ve kalp ılımlı ölçüde sistemik damar direnci ve kalp
hızını artırarak hızını artırarak
ortalama arteriyel basıncı yükseltir ortalama arteriyel basıncı yükseltir
(Wilson W, Anesth İntensive Care 1992; Mackenzie SJ, ICM 1991). (Wilson W, Anesth İntensive Care 1992; Mackenzie SJ, ICM 1991).
• Epinefrin Epinefrin splanknik kan akımını azaltmaktadırsplanknik kan akımını azaltmaktadır (Levy B, ICM (Levy B, ICM
1997)1997)
• Nütriyent sunumunu etkileyecek düzeydeki splanknik Nütriyent sunumunu etkileyecek düzeydeki splanknik
kan akımı azalışı kan akımı azalışı dobutamin ile düzeltilebilmektedirdobutamin ile düzeltilebilmektedir (Levy B, ICM 1997)(Levy B, ICM 1997)
• Epinefrin Epinefrin termogenezistermogenezis etkisiyle karbodioksit üretimini etkisiyle karbodioksit üretimini
artırmaktadır.artırmaktadır.
• Epinefrin sistemik ve rejyonel laktat konsantrasyonunu Epinefrin sistemik ve rejyonel laktat konsantrasyonunu
artırmaktadırartırmaktadır (Levy B, ICM 1997; Day NP, Lancet 1996)(Levy B, ICM 1997; Day NP, Lancet 1996)
• Bu konuda yapılan çalışmalarda kısa süreli takipler Bu konuda yapılan çalışmalarda kısa süreli takipler
yapılmıştır, bu nedenle yapılmıştır, bu nedenle epinefrine bağlı laktat artışının epinefrine bağlı laktat artışının
geçici olup olmadığı açık değildirgeçici olup olmadığı açık değildir
• Bir çalışmada epinefrine bağlı Bir çalışmada epinefrine bağlı laktat artışının 24 saat laktat artışının 24 saat
içinde normale döndüğüiçinde normale döndüğü saptanmıştır saptanmıştır (Levy B, ICM 1997)(Levy B, ICM 1997)
• Epinefrin, sepsisde pulmoner arterler ve pulmoner Epinefrin, sepsisde pulmoner arterler ve pulmoner
vasküler basınç üzerine minimal etkili olarak vasküler basınç üzerine minimal etkili olarak
bulunmuşturbulunmuştur (Levy B, ICM 1997)(Levy B, ICM 1997)
EpinefrinEpinefrin
• kan basıncını artırıcı etkisi belirgindirkan basıncını artırıcı etkisi belirgindir
• gastrik kan akımını azaltması ve laktat gastrik kan akımını azaltması ve laktat
konsantrasyonunu artırması kullanımını konsantrasyonunu artırması kullanımını
kısıtlamaktadırkısıtlamaktadır
Kortikosteroidler:Kortikosteroidler:
• sempatik sinir sistemini ve renin-anjiyotensin sistemini up-regüle sempatik sinir sistemini ve renin-anjiyotensin sistemini up-regüle
ederlerederler (Yard AC, Eur J pharmacol 1972, Grunfeld JP, Hypertension 1987)(Yard AC, Eur J pharmacol 1972, Grunfeld JP, Hypertension 1987)
• düz kasta fosfoinozitid sinyal sistemini stimüle ederek norepinefrine ve düz kasta fosfoinozitid sinyal sistemini stimüle ederek norepinefrine ve
anjiyotensin II’ye vasküler cevabı güçlendirirleranjiyotensin II’ye vasküler cevabı güçlendirirler (Steiner A, J Hypertens (Steiner A, J Hypertens
Suppl 1988)Suppl 1988)
• nitrik oksid sentezini inhibe ederlernitrik oksid sentezini inhibe ederler (Ress DD, Biochem Biop Res Commun (Ress DD, Biochem Biop Res Commun
1990)1990)
• katekolamin aktivitesini artırırlar:katekolamin aktivitesini artırırlar:
• fentolamin N-transferaz aktivitesini ve epinefrin sentezini artırırlarfentolamin N-transferaz aktivitesini ve epinefrin sentezini artırırlar (Kennedy B, Circulation 1991)(Kennedy B, Circulation 1991)
• nöromusküler bileşkede katekolaminlerin nöromusküler bileşkede katekolaminlerin reuptakereuptakeini inhibe ederlerini inhibe ederler
(Diley JW, Eur J Pharmacol 1978)(Diley JW, Eur J Pharmacol 1978)
• arteriyel düz kastaki β-adrenerjik reseptörlerin bağlanma arteriyel düz kastaki β-adrenerjik reseptörlerin bağlanma
kapasitesini ve affinitesini artırırlarkapasitesini ve affinitesini artırırlar (Sakaue M, J Clin Invest 1991)(Sakaue M, J Clin Invest 1991)
• katekolaminlerin indüklediği siklik adenozin monofosfat sentezini katekolaminlerin indüklediği siklik adenozin monofosfat sentezini
artırırlarartırırlar (Haigh RM, J Mol Endocrinol 1990)(Haigh RM, J Mol Endocrinol 1990)
• vasküler düz kasta anjiyotensin tip I reseptör ekspresyonunu artırırlarvasküler düz kasta anjiyotensin tip I reseptör ekspresyonunu artırırlar (Sato A, Hypertension 1994)(Sato A, Hypertension 1994)
• 1990’larda 2 metaanalizde kortikosteroidlerin 1990’larda 2 metaanalizde kortikosteroidlerin
antiinflamatuvar olarak sepsis tedavisinde yeri olmadığı, antiinflamatuvar olarak sepsis tedavisinde yeri olmadığı,
kısa süreli yüksek dozkısa süreli yüksek doz steroid uygulamasının steroid uygulamasının nozokomiyal nozokomiyal
infeksiyonlarıinfeksiyonları ve ve mortaliteyi artırdığımortaliteyi artırdığı bildirildi bildirildi (Lefering R, CCM (Lefering R, CCM
1995; Cronin l, ccm 1995)1995; Cronin l, ccm 1995)
• Septik hastaların bazılarında rölatif bir adrenal kortikal Septik hastaların bazılarında rölatif bir adrenal kortikal
yetmezlik söz konusudur ve bu olgularda ACTH yetmezlik söz konusudur ve bu olgularda ACTH
stimülasyonuna yanıt alınamaz stimülasyonuna yanıt alınamaz (Sibbald WJ, Ann Surg 1977)(Sibbald WJ, Ann Surg 1977)
• Septik şokta sağkalım için yeterli kortizol üretimi şarttırSeptik şokta sağkalım için yeterli kortizol üretimi şarttır
(Rothwell PM, Lancet 1991)(Rothwell PM, Lancet 1991) ve ve adrenokortikal yanıtın olmaması adrenokortikal yanıtın olmaması
septik şokta kötü prognozun göstergesidirseptik şokta kötü prognozun göstergesidir (Annane D, JAMA (Annane D, JAMA
2000; Bollaert PE, CCM 1998)2000; Bollaert PE, CCM 1998)
• Son yıllarda kortikosteroidlerin sepsisde Son yıllarda kortikosteroidlerin sepsisde
antiinflamatuvar olarak değil fakat antiinflamatuvar olarak değil fakat düşük-orta dozda düşük-orta dozda
uzun süreli replasmanuzun süreli replasman tedavisi olarak kullanılabileceği tedavisi olarak kullanılabileceği
bildirilmektedirbildirilmektedir
• Özellikle yüksek doz katekolaminlere cevap vermeyen Özellikle yüksek doz katekolaminlere cevap vermeyen
olgularda adrenal yetmezlik düşünülmelidirolgularda adrenal yetmezlik düşünülmelidir
• Düşük dozda ve kontinü uzun süreli kortikosteroid Düşük dozda ve kontinü uzun süreli kortikosteroid
tedavisinin septik şokta katekolamin ihtiyacını azalttığı tedavisinin septik şokta katekolamin ihtiyacını azalttığı
gösterilmiştir gösterilmiştir (Bollaert PE, CCM 1998; Briegel J, ICM 1996; Annane D, (Bollaert PE, CCM 1998; Briegel J, ICM 1996; Annane D,
CCM 2001).CCM 2001).
Dirençli septik şok olgularının %50-75 inde rölatif Dirençli septik şok olgularının %50-75 inde rölatif
adrenal yetmezlik söz konusudur adrenal yetmezlik söz konusudur (Annane D, CCM 2001)(Annane D, CCM 2001)
Septik şoktaki rölatif adrenal yetmezliğin olası Septik şoktaki rölatif adrenal yetmezliğin olası
mekanizmaları şunlar olabilir;mekanizmaları şunlar olabilir;
• kortikosteroidlere periferik doku direnci kortikosteroidlere periferik doku direnci (Briegel J, CCM (Briegel J, CCM
1999)1999)
• kortizol bağlanmasının azalması kortizol bağlanmasının azalması (Beishuizen A, ICM 2001)(Beishuizen A, ICM 2001)
• glikokortikoid reseptörlerinin sayısının ve bağlanma glikokortikoid reseptörlerinin sayısının ve bağlanma
kapasitelerinin azalması kapasitelerinin azalması (Koo DJ, CCM 2001)(Koo DJ, CCM 2001)
Katekolamin bağımlı septik şok hastalarına ≥3 Katekolamin bağımlı septik şok hastalarına ≥3
gün süreyle 300 mg/gün hidrokortizon gün süreyle 300 mg/gün hidrokortizon
uygulanan 4 randomize kontrollu çalışmanın uygulanan 4 randomize kontrollu çalışmanın
sonuçları incelendiğinde sonuçları incelendiğinde (Bollaert PE, CCM 1998; Briegel (Bollaert PE, CCM 1998; Briegel
J, ICM 1996; Chawla K, CCM 1999; Key D, J Anesth Intens 1999)J, ICM 1996; Chawla K, CCM 1999; Key D, J Anesth Intens 1999);;
sistemik vasküler direncin ve ortalama sistemik vasküler direncin ve ortalama
arteriyel basıncın, arteriyel basıncın, kardiyak debide değişme kardiyak debide değişme
olmadanolmadan yükseldiği saptanmıştır yükseldiği saptanmıştır
Annane ve arkd Annane ve arkd (Annane D, JAMA 2002)(Annane D, JAMA 2002) 300 septik şok ve ciddi 300 septik şok ve ciddi
sepsis hastasında 7 gün süre ile 4x50 mg hidrokortizon sepsis hastasında 7 gün süre ile 4x50 mg hidrokortizon
ve 50 ve 50 g fludrokortizonun etkilerini incelemişlerdir;g fludrokortizonun etkilerini incelemişlerdir;
adrenal yetmezlik adrenal yetmezlik (vakaların %75inde saptanmış) (250 (vakaların %75inde saptanmış) (250 g g
ACTH stimülasyonu sonrası baseline değerlerine göre kortizol ACTH stimülasyonu sonrası baseline değerlerine göre kortizol
düzeyi 9 düzeyi 9 g/dl’den daha fazla yükselmeyen olgular)g/dl’den daha fazla yükselmeyen olgular) olan olan
olgularda mortalitenin yüksek olduğunu ve bu hastalara olgularda mortalitenin yüksek olduğunu ve bu hastalara
uygulanan uygulanan steroid replasmanının mortaliteyi %10 steroid replasmanının mortaliteyi %10
azalttığınıazalttığını saptamışlardır. saptamışlardır.
• Yoğun bakım olgularında yeterli adrenal Yoğun bakım olgularında yeterli adrenal
fonksiyon için fonksiyon için random kortizol random kortizol
düzeyinin 25 düzeyinin 25 g/dl den yüksek olmasıg/dl den yüksek olması
gerektiği bildirilmiştir gerektiği bildirilmiştir (Marik PE, Chest 2002)(Marik PE, Chest 2002)
• Kontinü uygulamalarda rebound daha Kontinü uygulamalarda rebound daha
sık olduğundan, sık olduğundan, seri bolus uygulamalar seri bolus uygulamalar
tercihtercih edilmelidir. edilmelidir.
VazopressinVazopressin
• Hipotalamusta sentezlenip pituiter bezde depolanan bir peptid Hipotalamusta sentezlenip pituiter bezde depolanan bir peptid
hormondurhormondur
• Kan volümünün ve intravasküler volümün azalmasına ve plazma Kan volümünün ve intravasküler volümün azalmasına ve plazma
osmolalitesinin yükselmesine cevap olarak salınırosmolalitesinin yükselmesine cevap olarak salınır
• Septik şokun başlaması ile birlikte depoları boşalır Septik şokun başlaması ile birlikte depoları boşalır (Landry DW, N (Landry DW, N
Engl J Med 2001; Holmes CL, Chest 2001; Sharshar T, CCM 2002)Engl J Med 2001; Holmes CL, Chest 2001; Sharshar T, CCM 2002)
• Kardiyojenik şoka göre septik şokta plasma vazopressin düzeyinin Kardiyojenik şoka göre septik şokta plasma vazopressin düzeyinin
daha fazla düştüğü gösterilmiştir daha fazla düştüğü gösterilmiştir (Landry DW Circulation 1997 )(Landry DW Circulation 1997 )
• Vasopressin düz kastaki V1 ve renal kolektör Vasopressin düz kastaki V1 ve renal kolektör
tübüllerdeki V2 reseptörleri aracılığı ile etkilerini tübüllerdeki V2 reseptörleri aracılığı ile etkilerini
oluştururoluşturur
• V1 reseptörleri aracılığı ile vasküler düz kası kasarV1 reseptörleri aracılığı ile vasküler düz kası kasar
• Vasküler yatağın katekolaminlere cevabını artırır Vasküler yatağın katekolaminlere cevabını artırır (Holmes (Holmes
JL, ICM 2001)JL, ICM 2001)
• Vasküler düz kas nitrik oksid sentezini ve K-ATP Vasküler düz kas nitrik oksid sentezini ve K-ATP
kanallarını inhibe ederek kan basıncını yükseltir kanallarını inhibe ederek kan basıncını yükseltir ((Kusano E, Kusano E,
J Hypertens 1997; Wakatsuki T, Am J Physiol 1992) J Hypertens 1997; Wakatsuki T, Am J Physiol 1992)
• Fizyolojik dozlarda vasopressin (0.04 U/dk) kullanımının Fizyolojik dozlarda vasopressin (0.04 U/dk) kullanımının septik şoktaseptik şokta
ortalama arteriyel kan basıncını 65 mmHg’nın üzerinde tutmak için ortalama arteriyel kan basıncını 65 mmHg’nın üzerinde tutmak için
gerekli olan gerekli olan vazopressör miktarını azalttığıvazopressör miktarını azalttığı gösterilmiştir gösterilmiştir (Holmes CL, (Holmes CL,
Chest 2001)Chest 2001)
• Toplam 75 hastayı içeren 4 adet vaka serisi incelendiğinde, Toplam 75 hastayı içeren 4 adet vaka serisi incelendiğinde,
katekolamin rezistansı olan hipotansiyonda kullanılan düşük doz katekolamin rezistansı olan hipotansiyonda kullanılan düşük doz
vazopressinin ortalama vazopressinin ortalama arteriyel basıncı, sistemik vasküler rezistansı arteriyel basıncı, sistemik vasküler rezistansı
ve idrar debisini artırdığı saptanmıştırve idrar debisini artırdığı saptanmıştır ((Landry DW, Circulation 1997,CCM Landry DW, Circulation 1997,CCM
1997; Tsuneyoshi I, CCM 2001; Dunser MW, Anesth Analg 2001 )1997; Tsuneyoshi I, CCM 2001; Dunser MW, Anesth Analg 2001 )
• 2 adet randomize kontrollu çalışmada, vazopressinin 2 adet randomize kontrollu çalışmada, vazopressinin vazopressör vazopressör
gereksinimini anlamlı ölçüde azalttığı ve idrar debisini de anlamlı gereksinimini anlamlı ölçüde azalttığı ve idrar debisini de anlamlı
ölçüde artırdığı saptanmıştırölçüde artırdığı saptanmıştır (Malay MB, J Trauma 1999; Patel BM (Malay MB, J Trauma 1999; Patel BM
Anesthesiology 2002).Anesthesiology 2002).
• katekolaminlere rezistan septik şokta, düşük doz katekolaminlere rezistan septik şokta, düşük doz
kontinü vazopressin uygulaması (0.01-0.04 U/dk) kan kontinü vazopressin uygulaması (0.01-0.04 U/dk) kan
basıncını optimize etmede kullanılabilirbasıncını optimize etmede kullanılabilir
• Vazopressin splanknik kan akımını azaltabilir veya Vazopressin splanknik kan akımını azaltabilir veya
splanknik mukozadan kan akımının splanknik mukozadan kan akımının
redistrübisyonuna neden olabilir redistrübisyonuna neden olabilir (Klinzing S, CCM 2003; van (Klinzing S, CCM 2003; van
Haren FM, Chest 2003)Haren FM, Chest 2003)
İnotrop tedaviİnotrop tedavi
Sepsisde myokardiyal disfonksiyon:Sepsisde myokardiyal disfonksiyon:
• azalmış ejeksiyon fraksiyonu, azalmış ejeksiyon fraksiyonu,
• ventriküler dilatasyon, ventriküler dilatasyon,
• volüm yüküne karşı yeterli olmayan kontraktil cevap volüm yüküne karşı yeterli olmayan kontraktil cevap
• düşük peak sistolik basınç/end-diyastolik volüm düşük peak sistolik basınç/end-diyastolik volüm
oranı oranı
ile karakterizedir ile karakterizedir (Parker M, Chest 1990, CCM 1994; Ognibene FP, Chest (Parker M, Chest 1990, CCM 1994; Ognibene FP, Chest
1988)1988)
Oluşan kardiyak disfonksiyonun mekanizması karmaşıktır:Oluşan kardiyak disfonksiyonun mekanizması karmaşıktır:
• miyokardiyal ödemmiyokardiyal ödem (Gotloib L, Circ Shock 1992)(Gotloib L, Circ Shock 1992)
• sarkolemmal veya intrasellüler kalsiyum homeostazisinde sarkolemmal veya intrasellüler kalsiyum homeostazisinde
etkilenmeetkilenme (Liu MS, Mol Cell Biochem 1992)(Liu MS, Mol Cell Biochem 1992)
• β-adrenerjik sinyal transdüksiyonunun kesintiye uğramasıβ-adrenerjik sinyal transdüksiyonunun kesintiye uğraması ((Gulick T, Proc Natl Acad Sci 1989)Gulick T, Proc Natl Acad Sci 1989)
• ProstanoidlerinProstanoidlerin (Carli A, Adv Shock Res 1983),(Carli A, Adv Shock Res 1983), Platelet aktive edici Platelet aktive edici
faktörün, TNF-α, IL1, IL2’nin ve nitrik oksidin miyokardiyal faktörün, TNF-α, IL1, IL2’nin ve nitrik oksidin miyokardiyal
depresyon yaptığı saptanmıştırdepresyon yaptığı saptanmıştır (Finkel MS, Science 1992)(Finkel MS, Science 1992)..
• Sepsisde laktat oluşumunun nedeni Sepsisde laktat oluşumunun nedeni
karmaşık olmasına rağmen, karmaşık olmasına rağmen, artan artan
kardiyak debi ile birlikte laktat değerinin kardiyak debi ile birlikte laktat değerinin
düşmesi iyi yönde bir prognostik düşmesi iyi yönde bir prognostik
göstergedirgöstergedir
Periferik oksijen sunumunu, önceden belirlenen yüksek Periferik oksijen sunumunu, önceden belirlenen yüksek
değerlere çıkaran çalışmalarda, değerlere çıkaran çalışmalarda, sağkalımdaki iyileşmeninsağkalımdaki iyileşmenin::
• artan kardiyak debiye ve oksijen sunumuna mı bağlı artan kardiyak debiye ve oksijen sunumuna mı bağlı
olduğuolduğu
yada yada
• artan bu değerlerin aslında hastanın sağkalımını artan bu değerlerin aslında hastanın sağkalımını
destekleyen, destekleyen, önceden sahip olduğu fizyolojik rezervlerini önceden sahip olduğu fizyolojik rezervlerini
mi yansıttığımi yansıttığı açıklık kazanmamıştır açıklık kazanmamıştır (Hayes MA, N Engl J Med 1994; Boyd O, Jama 1993; Sandham JD, N Engl J (Hayes MA, N Engl J Med 1994; Boyd O, Jama 1993; Sandham JD, N Engl J
Med 2003)Med 2003)
Bu nedenle, kardiyak indeks ve oksijen sunumunun yüksek Bu nedenle, kardiyak indeks ve oksijen sunumunun yüksek
değerlere çıkarılması önerilmemektedirdeğerlere çıkarılması önerilmemektedir ((Heyland DK, CCM 1996). Heyland DK, CCM 1996).
• Oksijen sunumundaki azalmanın laktik asidoza neden olduğu Oksijen sunumundaki azalmanın laktik asidoza neden olduğu
açıktır fakat açıktır fakat oksijen sunumundaki artmanın her zaman laktik oksijen sunumundaki artmanın her zaman laktik
asidozu düzelttiği doğru değildirasidozu düzelttiği doğru değildir
• Sepsis olgularındaki yüksek laktat düzeyleri her zaman oksijen Sepsis olgularındaki yüksek laktat düzeyleri her zaman oksijen
sunumundaki azlığı yansıtmazsunumundaki azlığı yansıtmaz (Mc Carter FD, Life Sci 2002)(Mc Carter FD, Life Sci 2002)
• Yeterli derecede resüsite edilmiş sepsis olgularında miks venöz Yeterli derecede resüsite edilmiş sepsis olgularında miks venöz
oksijen satürasyonu genellikle normal veya yüksektir fakat, oksijen satürasyonu genellikle normal veya yüksektir fakat, miks miks
venöz oksijen satürasyonunun bu yüksek değerleri, kardiyak debi venöz oksijen satürasyonunun bu yüksek değerleri, kardiyak debi
ile iyi korele değildirile iyi korele değildir
• Bu nedenle, Bu nedenle, inotrop tedavide miks venöz oksijen satürasyonunun inotrop tedavide miks venöz oksijen satürasyonunun
bir hedef nokta olarak alınması tartışmalıdırbir hedef nokta olarak alınması tartışmalıdır (Jain A, Chest 1991; (Jain A, Chest 1991;
Vaughn S, CCM 1988).Vaughn S, CCM 1988).
• Yeterli kardiyak indeks, ortalama arteriyel Yeterli kardiyak indeks, ortalama arteriyel
basınç, miks venöz oksijen satürasyonu ve basınç, miks venöz oksijen satürasyonu ve
idrar debisini elde etmek için inotrop tedavi idrar debisini elde etmek için inotrop tedavi
düşünülmelidirdüşünülmelidir
• Klinisyen, inotrop tedavide bir hedef nokta Klinisyen, inotrop tedavide bir hedef nokta
belirlemeli ve bu hedefe göre ilaçları titre belirlemeli ve bu hedefe göre ilaçları titre
etmelidir. etmelidir. Bu hedef noktalar, hastanın kliniği Bu hedef noktalar, hastanın kliniği
değiştikçe ve sıkça tekrar gözden değiştikçe ve sıkça tekrar gözden
geçirilmelidir.geçirilmelidir.
DopaminDopamin
• Sepsis olgularında dopaminin kardiyak indeksi %4-44, Sepsis olgularında dopaminin kardiyak indeksi %4-44,
LVSWİ’i %5-91 ve RVSWİ’i %5-10 oranında artırdığı LVSWİ’i %5-91 ve RVSWİ’i %5-10 oranında artırdığı
saptanmıştır saptanmıştır (Marik PE, JAMA 1994; Schreuder Wo Chest 1989; Martin (Marik PE, JAMA 1994; Schreuder Wo Chest 1989; Martin
C, Chest 1993; Loeb HS, Circulation 1971)C, Chest 1993; Loeb HS, Circulation 1971)
• Bu parametrelerdeki en fazla yükselme Bu parametrelerdeki en fazla yükselme 12 μg/kg/dk12 μg/kg/dk dozunda olmuştur. dozunda olmuştur. Daha yüksek dozlarında kardiyak Daha yüksek dozlarında kardiyak performansdaki iyileşme hızı düşmüştür.performansdaki iyileşme hızı düşmüştür.
• Dopamin mezenterik kan akımını artırabilir fakat Dopamin mezenterik kan akımını artırabilir fakat
mezenterik oksijen kullanımını azaltmaktadırmezenterik oksijen kullanımını azaltmaktadır (Jakob SM, Shock (Jakob SM, Shock 2002)2002)
• inotrop ajan olarak dopaminin diğer ajanlara göre üstünlüğü inotrop ajan olarak dopaminin diğer ajanlara göre üstünlüğü belirlenmemiştirbelirlenmemiştir
DobutaminDobutamin
• Dobutamin iki izomerinin rasemik karışımı şeklindedir:Dobutamin iki izomerinin rasemik karışımı şeklindedir:
D izomeri β1 ve β2, L izomeri β1 ve α1 adrenerjik etkilidirD izomeri β1 ve β2, L izomeri β1 ve α1 adrenerjik etkilidir
• Predominant etkisi β1 reseptörleri üzerinden pozitif Predominant etkisi β1 reseptörleri üzerinden pozitif
inotropidirinotropidir
• Sepsis olgularında 2-28 μg/kg/dk dozunda denenmiştir. Sepsis olgularında 2-28 μg/kg/dk dozunda denenmiştir.
Çalışmalarda kardiyak indeksi %12-61 oranında artırdığı Çalışmalarda kardiyak indeksi %12-61 oranında artırdığı
saptanmıştır saptanmıştır (Jardin F, CCM 1981; De Backer D, Am J repir Crit Care Med (Jardin F, CCM 1981; De Backer D, Am J repir Crit Care Med
1994)1994)
• Dobutamin, kan akımı dağılımını etkilemediği için barsak ve Dobutamin, kan akımı dağılımını etkilemediği için barsak ve
böbrek gibi organlara kan akımını artırmak amacıyla böbrek gibi organlara kan akımını artırmak amacıyla
kullanılabilirkullanılabilir
Epinefrin:Epinefrin:
• α ve β adrenerjik etkilidir α ve β adrenerjik etkilidir
• Düşük dozlarında β-agonist etkisi predominantdırDüşük dozlarında β-agonist etkisi predominantdır
• Çalışmalarda 0.1-0.5 μg/kg/dk dozları kullanılmış ve Çalışmalarda 0.1-0.5 μg/kg/dk dozları kullanılmış ve
kardiyak indeksi % 24-54 oranında artırdığı kardiyak indeksi % 24-54 oranında artırdığı
saptanmıştır saptanmıştır (Mackenzie SZ, ICM 1991; Day NP, Lancet 1996)(Mackenzie SZ, ICM 1991; Day NP, Lancet 1996)
• laktik asidozu artırması ve barsak perfüzyonunu laktik asidozu artırması ve barsak perfüzyonunu
bozması nedeniyle kullanımı kısıtlanmalıdırbozması nedeniyle kullanımı kısıtlanmalıdır (Levy B, (Levy B,
ICM 1997; De Backer D, CCM 2003; Day NP, Lancet 1996).ICM 1997; De Backer D, CCM 2003; Day NP, Lancet 1996).
Norepinefrin:Norepinefrin:
α-adrenerjik etkisi predominantdır. Kardiyak indekse etkisi α-adrenerjik etkisi predominantdır. Kardiyak indekse etkisi
ılımlıdır.ılımlıdır.
Çalışmalarda Çalışmalarda ((Martin C, Acta Anaesthesiol Scand 1990; Marik PE, JAMA Martin C, Acta Anaesthesiol Scand 1990; Marik PE, JAMA
1994; Schreuder WO, Chest 1989; Martin C, ICM 1994; Meadows D, CCM 1994; Schreuder WO, Chest 1989; Martin C, ICM 1994; Meadows D, CCM
1988; Martin C, Chest 1993)1988; Martin C, Chest 1993) : :
• kardiyak indeksi etkilememiş veya %21’e kadar artırmıştırkardiyak indeksi etkilememiş veya %21’e kadar artırmıştır
• kalp hızını etkilememiş veya %8’e kadar artırmıştır kalp hızını etkilememiş veya %8’e kadar artırmıştır
• kan basıncı artışına bağlı olarak LVSWİ ve RVSWİ’leri kan basıncı artışına bağlı olarak LVSWİ ve RVSWİ’leri
anlamlı derecede artırmaktadıranlamlı derecede artırmaktadır
Dobutamin + Norepinefrin:Dobutamin + Norepinefrin: Bu kombinasyonun kan Bu kombinasyonun kan
basıncını ve mezenterik perfüzyonu artırmada efektif basıncını ve mezenterik perfüzyonu artırmada efektif
olduğu saptanmıştırolduğu saptanmıştır (Martin C, Acta Anaesthesiol Scand 1990; Joly (Martin C, Acta Anaesthesiol Scand 1990; Joly
LM, Am J Respir Crit Care Med 1999).LM, Am J Respir Crit Care Med 1999).
Sepsisde kan transfüzyonuSepsisde kan transfüzyonu
• Septik şok olguları için henüz belirlenmiş Septik şok olguları için henüz belirlenmiş
optimum hemoglobin ve hematokrit optimum hemoglobin ve hematokrit
değeri yokturdeğeri yoktur
• Bu konudaki klinik uygulama, hemoglobin Bu konudaki klinik uygulama, hemoglobin
değerinin 8-10 gr/dl arasında tutulmasıdırdeğerinin 8-10 gr/dl arasında tutulmasıdır
• Hemoglobin değerindeki düşüş, inefektif eritropoez ve Hemoglobin değerindeki düşüş, inefektif eritropoez ve
hemodilüsyon ile ilişkili olabilirhemodilüsyon ile ilişkili olabilir
• Septik şok olgularında uygulanan inisiyal sıvı Septik şok olgularında uygulanan inisiyal sıvı
resüsitasyonu sırasında 1-3 gr/dl’lik bir düşüş resüsitasyonu sırasında 1-3 gr/dl’lik bir düşüş
öngörülebilir öngörülebilir (Rackow EC, CCM 1983)(Rackow EC, CCM 1983)
• Çoğu olguda bu düzeydeki bir anemi iyi tolere edilir, Çoğu olguda bu düzeydeki bir anemi iyi tolere edilir,
çünkü kan vizkozitesindeki azalış çünkü kan vizkozitesindeki azalış afterloadafterloadu azaltıru azaltır ve ve
venöz dönüşü artırırvenöz dönüşü artırır, böylece stroke volüm ve kardiyak , böylece stroke volüm ve kardiyak
debi artardebi artar
• Kan vizkozitesindeki azalış septik şoktaki reolojik Kan vizkozitesindeki azalış septik şoktaki reolojik
değişiklikleri kompanze edip mikrovasküler kan akımını değişiklikleri kompanze edip mikrovasküler kan akımını
artırabilirartırabilir
Hastanın anemiyi tolere etmesini etkileyen faktörler göz önünde Hastanın anemiyi tolere etmesini etkileyen faktörler göz önünde
tutulmalıdır:tutulmalıdır:
• Kan vizkozitesi azalmasına bağlı kardiyak debi artışı kKan vizkozitesi azalmasına bağlı kardiyak debi artışı kardiyak ardiyak
disfonksiyondisfonksiyon nedeniyle tolere edilemeyebilir ve sonuçta sistemik nedeniyle tolere edilemeyebilir ve sonuçta sistemik
oksijen sunumu yetersiz düzeyde kalabiliroksijen sunumu yetersiz düzeyde kalabilir
• Sadece kan vizkozitesi azalışına bağlı kardiyak debi artışı, Sadece kan vizkozitesi azalışına bağlı kardiyak debi artışı,
hipermetabolik durumlardahipermetabolik durumlarda artan metabolizma için gerekli yeterli artan metabolizma için gerekli yeterli
oksijen sunumunu sağlayamayabiliroksijen sunumunu sağlayamayabilir
Sepsis gibi periferik oksijen ekstraksiyonunun azaldığı durumlarda Sepsis gibi periferik oksijen ekstraksiyonunun azaldığı durumlarda
oksidatif metabolizma büyük oranda arteriyel oksijen içeriğine oksidatif metabolizma büyük oranda arteriyel oksijen içeriğine
bağımlı hale gelirbağımlı hale gelir (Nelson AH, CCM 1993; Morisaki H, J Appl Phys,ol 1996)(Nelson AH, CCM 1993; Morisaki H, J Appl Phys,ol 1996)
• Kan transfüzyonu Kan transfüzyonu immunsüpresifimmunsüpresif etkilere sahiptir etkilere sahiptir
(Bordin JO, Blood 1994)(Bordin JO, Blood 1994)
• Hemoglobin düzeyinin Hemoglobin düzeyinin 7 ve 10 gr/dl7 ve 10 gr/dl olmasını amaçlayan olmasını amaçlayan
bir çalışmada klinik olarak bir çalışmada klinik olarak anlamlı bir fark anlamlı bir fark
saptanmamıştırsaptanmamıştır (Hebert PC, N Engl J Med 1999)(Hebert PC, N Engl J Med 1999)
Oksijen sunumunun artırılması için Oksijen sunumunun artırılması için daha yüksek daha yüksek
hemoglobin değerlerihemoglobin değerleri hedef alınabilir: hedef alınabilir:
• Ciddi taşikardi Ciddi taşikardi
• kardiyak disfonksiyon kardiyak disfonksiyon
• altta yatan ciddi pulmoner veya kardiyak altta yatan ciddi pulmoner veya kardiyak
hastalık hastalık
• ciddi miks venöz oksijen destürasyonu ciddi miks venöz oksijen destürasyonu
• laktik asidozda düzelme olmamasılaktik asidozda düzelme olmaması
ÖZET: Sıvı resüsitasyonuÖZET: Sıvı resüsitasyonu
• Sıvı tedavisi, hemodinamik destekte ilk aşama olmalı ve hedef noktaları Sıvı tedavisi, hemodinamik destekte ilk aşama olmalı ve hedef noktaları belirlenmelidirbelirlenmelidir
• Hemodinamik hedeflere ulaşmada, kristalloidler ve kolloidler eşit Hemodinamik hedeflere ulaşmada, kristalloidler ve kolloidler eşit efektiviteye sahiptirlerefektiviteye sahiptirler
• Sıvı infüzyonu en yüksek kardiyak debi ve stroke volümü sağlayan dolum Sıvı infüzyonu en yüksek kardiyak debi ve stroke volümü sağlayan dolum basınçlarına ulaşmak amacıyla titre edilmelidirbasınçlarına ulaşmak amacıyla titre edilmelidir. Genelde 12-15 mmHg’lik . Genelde 12-15 mmHg’lik PCWP’larında bu hedefe ulaşılırPCWP’larında bu hedefe ulaşılır
• Hemoglobin konsantrasyonu Hemoglobin konsantrasyonu 8-10 gr/dl8-10 gr/dl arasında tutulmalıdır. Bu düzey arasında tutulmalıdır. Bu düzey şu durumlarda artırılabilir:şu durumlarda artırılabilir:
• düşük kardiyak debidüşük kardiyak debi
• düşük miks venöz oksijen satürasyonudüşük miks venöz oksijen satürasyonu
• laktik asidozlaktik asidoz
• gastrik-arteriyel PCO2 gradiyentinde artmagastrik-arteriyel PCO2 gradiyentinde artma
• belirgin kardiyak veya pulmoner hastalıkbelirgin kardiyak veya pulmoner hastalık
ÖZET:VazopressörlerÖZET:Vazopressörler
• Dopamin, norepinefrine göre kardiyak debiyi daha çok artırır fakat Dopamin, norepinefrine göre kardiyak debiyi daha çok artırır fakat taşikardi yapıcı etkisi kullanımını kısıtlar. taşikardi yapıcı etkisi kullanımını kısıtlar. Vazopressör olarak en etkili Vazopressör olarak en etkili ajan norepinefrindir.ajan norepinefrindir.
• Fenilefrin, taşiaritmi durumlarında kan basıncını yükseltmek için iyi Fenilefrin, taşiaritmi durumlarında kan basıncını yükseltmek için iyi bir alternatif olabilirbir alternatif olabilir
• Epinefrin refrakter hipotansiyonda kullanılabilir fakat mezenterik Epinefrin refrakter hipotansiyonda kullanılabilir fakat mezenterik perfüzyonu azalttığı unutulmamalıdırperfüzyonu azalttığı unutulmamalıdır
• Renal fonksiyonları düzeltmek için dopamin kullanımı Renal fonksiyonları düzeltmek için dopamin kullanımı önerilmemektedirönerilmemektedir
• Katekolaminlere dirençli hipotansiyonda steroid replasmanı Katekolaminlere dirençli hipotansiyonda steroid replasmanı önerilmektedirönerilmektedir
• Vazopressörlere refrakter hipotansiyonda 24. saatten sonra düşük Vazopressörlere refrakter hipotansiyonda 24. saatten sonra düşük doz vazopressin tedavisi kan basıncını yükseltmede etkili olabilirdoz vazopressin tedavisi kan basıncını yükseltmede etkili olabilir
ÖZET: İnotrop tedaviÖZET: İnotrop tedavi
• Dobutamin, düşük kardiyak indeksli ve düşük miks venöz Dobutamin, düşük kardiyak indeksli ve düşük miks venöz
oksijen satürasyonlu ve oksijen satürasyonlu ve sıvı tedavisi sonrası yeterli ortalama sıvı tedavisi sonrası yeterli ortalama
arteriyel basıncın elde edildiği olgulardaarteriyel basıncın elde edildiği olgularda, ilk seçenektir, ilk seçenektir
• Doku hipoperfüzyonu saptanan olgularda dobutamin Doku hipoperfüzyonu saptanan olgularda dobutamin
eklenmesi kardiyak debiyi artırmada ve eklenmesi kardiyak debiyi artırmada ve organ organ
perfüzyonunu iyileştirmede yardımcıperfüzyonunu iyileştirmede yardımcı olabilir. Kardiyak olabilir. Kardiyak
indeksin sürekli artırılarak önceden belirlenen supranormal indeksin sürekli artırılarak önceden belirlenen supranormal
düzeylere (>4 L/dk/m2) çıkarmanın sağkalımı artırmadığı düzeylere (>4 L/dk/m2) çıkarmanın sağkalımı artırmadığı
saptanmıştır.saptanmıştır.
• Vazopressör olarak norepinefrinin ve inotrop olarak Vazopressör olarak norepinefrinin ve inotrop olarak
dobutaminin titre edilmesi yeterli ortalama arteriyel basıncı dobutaminin titre edilmesi yeterli ortalama arteriyel basıncı
ve kardiyak debiyi sağlamada önerilmektedirve kardiyak debiyi sağlamada önerilmektedir
AntibiyoterapiAntibiyoterapi::
• Erken ve efektif antibiyoterapi uygulaması ve enfeksiyon Erken ve efektif antibiyoterapi uygulaması ve enfeksiyon
kaynağının kontrolu sepsisin tedavisinde köşe taşlarıdırlarkaynağının kontrolu sepsisin tedavisinde köşe taşlarıdırlar
• Empirik tedavi mümkün olduğunca erken (Empirik tedavi mümkün olduğunca erken (tanı konar tanı konar
konmaz 1 saat içindekonmaz 1 saat içinde) başlanmalı ve kültür antibiyogram ) başlanmalı ve kültür antibiyogram
sonuçlarına göre yönlendirilmelidir sonuçlarına göre yönlendirilmelidir (Simon D, Crit care (Simon D, Crit care
Clin 2000).Clin 2000).
• Enfekte dokuların debridmanı ve abselerin boşaltılması Enfekte dokuların debridmanı ve abselerin boşaltılması
esastır, çünkü bu tür dokularda antibiyotiklerin etkili esastır, çünkü bu tür dokularda antibiyotiklerin etkili
olması ve bu tür dokular uzaklaştırılmadıkça olması ve bu tür dokular uzaklaştırılmadıkça
inflamasyonun gerilemesi, beklenemezinflamasyonun gerilemesi, beklenemez
• Yoğun bakım olguları gram negatif basil, gram pozitif koklar ve kandida Yoğun bakım olguları gram negatif basil, gram pozitif koklar ve kandida
türleri ile hızla kolonize olmaktadır (türleri ile hızla kolonize olmaktadır (24-48 saat içinde24-48 saat içinde))
• Bu kolonizasyonun prevalansı, geniş spektrumlu empirik antibiyoterapi Bu kolonizasyonun prevalansı, geniş spektrumlu empirik antibiyoterapi
ile azaltılamazile azaltılamaz
• Aksine geniş spektrumlu antibiyotiklerin gereksiz kullanımı dirençli Aksine geniş spektrumlu antibiyotiklerin gereksiz kullanımı dirençli
mikroorganizmalar ile enfeksiyona neden olmaktadırmikroorganizmalar ile enfeksiyona neden olmaktadır
• Geniş spektrumlu beta laktam antibiyotiklerin uzun süreli kullanımı, Geniş spektrumlu beta laktam antibiyotiklerin uzun süreli kullanımı,
artan enterokok enfeksiyonları ile paralellik göstermektedidirartan enterokok enfeksiyonları ile paralellik göstermektedidir
• Unutulmamalıdır: Unutulmamalıdır: sepsise zemin hazırlayan etmenlerin en sepsise zemin hazırlayan etmenlerin en
önemlilerinden biri, hastanın önceden geniş spektrumlu antibiyotik önemlilerinden biri, hastanın önceden geniş spektrumlu antibiyotik
kullanmasıdır kullanmasıdır
glikoz kontrolü:glikoz kontrolü:
• Yoğun bakım hastalarında insülin drencine bağlı olarak Yoğun bakım hastalarında insülin drencine bağlı olarak
hiperglisemi sık görülürhiperglisemi sık görülür
• İnsülin tedavisi ile kan şekeri 110 - 180 mg/dl İnsülin tedavisi ile kan şekeri 110 - 180 mg/dl
• sıkı glikoz kontrolu yapılan olgularda sıkı glikoz kontrolu yapılan olgularda kritik hastalık kritik hastalık
polinöropatisipolinöropatisi, , bakteriyemibakteriyemi ve ve inflamasyonun inflamasyonun anlamlı anlamlı
ölçüde ölçüde düşükdüşük olduğu bildirilmiştir olduğu bildirilmiştir
Steroidler:Steroidler:
Vazopressör ihtiyacı olan septik şoklu hastalarda 7 gün Vazopressör ihtiyacı olan septik şoklu hastalarda 7 gün
boyunca 3-4 defada veya sürekli perfüzyon olarak boyunca 3-4 defada veya sürekli perfüzyon olarak
200-300 mg/gün hidrokortizon verilmelidir 200-300 mg/gün hidrokortizon verilmelidir
Septik şoku düzeltmek amacıyla günlük 300 mg Septik şoku düzeltmek amacıyla günlük 300 mg
hidrokortizonu aşmamak gerekirhidrokortizonu aşmamak gerekir
Septik şok dışında kortizon kullanımı önerilmiyor – Septik şok dışında kortizon kullanımı önerilmiyor –
Grade EGrade E
Kan ürünleri:Kan ürünleri:
İlk resüsitasyondan sonra, koroner arter hastalığı, akut hemoraji İlk resüsitasyondan sonra, koroner arter hastalığı, akut hemoraji
ve laktik asidoz hariç, sadece Hb 7 g/dL in altına düşerse ve laktik asidoz hariç, sadece Hb 7 g/dL in altına düşerse
eritrosit süspansiyonu verilmelieritrosit süspansiyonu verilmeli
Kanama veya planlanmış invaziv prosedürler dışında pıhtılaşma Kanama veya planlanmış invaziv prosedürler dışında pıhtılaşma
parametrelerini düzeltme amacıyla TDP verilmesi parametrelerini düzeltme amacıyla TDP verilmesi
önerilmemektedirönerilmemektedir
Trombosit sayısı < 5000/mm3 ise transfüzyon önerilmektedir. Trombosit sayısı < 5000/mm3 ise transfüzyon önerilmektedir.
5000-30000 arası ciddi kanama riski varsa önerilmektedir. 5000-30000 arası ciddi kanama riski varsa önerilmektedir.
50000 üzerinde sadece cerrahi müdahale veya invaziv girişim 50000 üzerinde sadece cerrahi müdahale veya invaziv girişim
planlanıyorsa önerilmektedirplanlanıyorsa önerilmektedir
Bikarbonat:Bikarbonat:
Hipoperfüzyona bağlı laktik asidozun tedavisinde, kan pH Hipoperfüzyona bağlı laktik asidozun tedavisinde, kan pH
7.15’in altına inmedikçe, hemodinamik parametreleri 7.15’in altına inmedikçe, hemodinamik parametreleri
düzeltmek amacıyla veya vazopressör ihtiyacını düzeltmek amacıyla veya vazopressör ihtiyacını
azaltmak için kullanılması önerilmemektedirazaltmak için kullanılması önerilmemektedir
DVT profilaksisi:DVT profilaksisi:
Kontrendikasyon yoksa Heparin veya DMAH Kontrendikasyon yoksa Heparin veya DMAH
önerilmektedir. Kontrendikasyonu olan hastalarda önerilmektedir. Kontrendikasyonu olan hastalarda
aralıklı kompresyon cihazı veya çorapları aralıklı kompresyon cihazı veya çorapları
kullanılmalıdır. Yüksek DVT riski olan hastalarda her kullanılmalıdır. Yüksek DVT riski olan hastalarda her
ikisi de kullanılmalıdırikisi de kullanılmalıdır
Stres Ülseri Profilaksisi:Stres Ülseri Profilaksisi:
Tüm ağır sepsisli hastalara verilmelidir. Tüm ağır sepsisli hastalara verilmelidir.
H2-reseptör inhibitörleri sukralfata göre daha H2-reseptör inhibitörleri sukralfata göre daha
etkilidir. etkilidir.
Proton pompa inhibitörleri direkt olarak Proton pompa inhibitörleri direkt olarak
karşılaştırılmamışlardır ve relatif etkinlikleri karşılaştırılmamışlardır ve relatif etkinlikleri
bilinmemektedirbilinmemektedir
top related