SEPSİSEPSİSS

Uğur KOCAUğur KOCA

Sepsis; enfeksiyona karşı verilen sistemik enflamatuvar yanıt olarak Sepsis; enfeksiyona karşı verilen sistemik enflamatuvar yanıt olarak

tanımlanmaktadırtanımlanmaktadır

Mikroorganizmaların bazı antijenik yapıları ve toksinleri inflamasyonu Mikroorganizmaların bazı antijenik yapıları ve toksinleri inflamasyonu

başlatırbaşlatır

Gram negatif bakteriler Endotoksin (LPS, LipidA)

Gram pozitif bakteriler Ekzotoksin

S.aureus, S.pyogenes Süperantijenler

S.pyogenes, Clos. perfringens Enzimler

Bakteriler Peptidoglikan, Lipoteikoik asit

Sitokinler lokal enfeksiyonun yenilmesinde yararlı

olurken, büyük miktarlarda sentezlenerek dolaşıma

karışmaları yaygın endotel hücre hasarı ile sonuçlanır.

TNF lökosit yüzeyindeki adhezyon moleküllerini aktive

ederek nötrofillerin endotel hücrelerine yapışmasına

neden olur.

Aktive olmuş nötrofillerin degranülasyonu sonucu açığa

çıkan proteazlar ve toksik oksijen radikalleri endotel

hücresinin zedelenmesini kolaylaştırır.

Endotoksin kompleman sistemini de aktive eder.

Açığa çıkan C3a ve C5a bazofil ve mast hücrelerini

uyararak, histamin başta olmak üzere çoğu

hipotansiyona neden olan vazoaktif bazı mediatörlerin

salgılanmasına neden olur.

C5a nötrofillerin aktivasyonunu ve endotel hücrelerine

yapışmasını sağlar. Endotel hücresi tarafından salgılanan

nitrik oksit sepsisteki yaygın vazodilatasyondan

sorumludur.

Endotoksinin direkt etkisi veya sitokinlerin Endotoksinin direkt etkisi veya sitokinlerin

uyarımı ile tromboksan, prostoglandin ve uyarımı ile tromboksan, prostoglandin ve

lökotrienler gibi araşidonik asit lökotrienler gibi araşidonik asit

metabolitlerinin salınması kapiller metabolitlerinin salınması kapiller

permeabilite artışına neden olur. permeabilite artışına neden olur.

Endotel hasarı, kapiller permeabilite artışı, Endotel hasarı, kapiller permeabilite artışı,

kanın mikrosirkülasyonda göllenmesi, kanın mikrosirkülasyonda göllenmesi,

dolaşımdaki kan volümünün azalması şok ve dolaşımdaki kan volümünün azalması şok ve

organ yetersizliği ile sonuçlanırorgan yetersizliği ile sonuçlanır

Endotoksin etkisi ile aktive olan sistemlerden biri Endotoksin etkisi ile aktive olan sistemlerden biri

de koagülasyon sistemidir. de koagülasyon sistemidir.

Sepsiste hücrelerden salınan sitokinlerin çoğu Sepsiste hücrelerden salınan sitokinlerin çoğu

trombin yapımını uyarmakta, başlangıçta trombin yapımını uyarmakta, başlangıçta

ekstrinsik yol ve daha sonra faktör XII ekstrinsik yol ve daha sonra faktör XII

aktivasyonu ile intrinsik koagülasyon sistemi aktivasyonu ile intrinsik koagülasyon sistemi

aktive olmaktadır. aktive olmaktadır.

Mikrovasküler yatakta fibrin trombüsleri oluşarak, Mikrovasküler yatakta fibrin trombüsleri oluşarak,

organ yetersizliğine katkıda bulunur. organ yetersizliğine katkıda bulunur.

Pıhtılaşma proteinlerinin tüketimi kanamaya yol Pıhtılaşma proteinlerinin tüketimi kanamaya yol

açmakta, hastalarda hem kanama, hem trombüs açmakta, hastalarda hem kanama, hem trombüs

gelişimi birlikte görülmektedir. gelişimi birlikte görülmektedir.

Diğer taraftan fibrin, plazmin tarafından parçalanarak Diğer taraftan fibrin, plazmin tarafından parçalanarak

fibrinolizise neden olmaktadır. fibrinolizise neden olmaktadır.

Dissemine intravasküler koagulasyon (DİK) olarak Dissemine intravasküler koagulasyon (DİK) olarak

tanımlanan bu tablo sepsisteki kötü prognozun en tanımlanan bu tablo sepsisteki kötü prognozun en

önemli nedenlerinden biridirönemli nedenlerinden biridir

• BoneBone (Bone RC, CCM 1996)(Bone RC, CCM 1996) 1996’da 1996’da Sir Isaac Sir Isaac

NewtonNewton’un “’un “tüm reaksiyonlar için eşit zıt tüm reaksiyonlar için eşit zıt

reaksiyonlarreaksiyonlar” yasasından “” yasasından “doğuştan veya doğal doğuştan veya doğal

antiinflamatuvar aktiviteantiinflamatuvar aktivite” konseptini tanımladı. ” konseptini tanımladı.

• Bu konsept, sepsisde farklı hasta cevaplarını daha iyi Bu konsept, sepsisde farklı hasta cevaplarını daha iyi

anlamamızı sağladı. anlamamızı sağladı.

• Bu konsepte göre, etken ajan lokal proinflamatuvar Bu konsepte göre, etken ajan lokal proinflamatuvar

ve antiinflamatuvar yanıtı tetikler, daha sonra bu ve antiinflamatuvar yanıtı tetikler, daha sonra bu

cevap dolaşıma dökülerek sistemik reaksiyonu cevap dolaşıma dökülerek sistemik reaksiyonu

başlatır. başlatır.

bu cevapta, eğer ;bu cevapta, eğer ;

Proinflamatuvar yanıt (SIRS) predominant ise kardiyovasküler Proinflamatuvar yanıt (SIRS) predominant ise kardiyovasküler

depresyon ve şok belirgindir ve apoptozis ve organ depresyon ve şok belirgindir ve apoptozis ve organ

disfonksiyonları gelişir.disfonksiyonları gelişir.

Zıt antiinflamatuvar yanıt (CARS: Zıt antiinflamatuvar yanıt (CARS: Counter antiinflammatory Counter antiinflammatory

response syndromeresponse syndrome) predominant ise immun süpresyon ) predominant ise immun süpresyon

gelişir.gelişir.

Bu cevap, SIRS ve CARS’ın karışımı (MARS: Bu cevap, SIRS ve CARS’ın karışımı (MARS: mixed mixed

antiinflammatory response syndromeantiinflammatory response syndrome) şeklinde ve dengede ) şeklinde ve dengede

ise homeostasis gelişir. Homeostasis sağlanamaz ise çoklu ise homeostasis gelişir. Homeostasis sağlanamaz ise çoklu

organ yetmezliği gelişir.organ yetmezliği gelişir.

Sepsiste ortaya çıkan aşırı inflamatuvar yanıt, zıt etki gösteren Sepsiste ortaya çıkan aşırı inflamatuvar yanıt, zıt etki gösteren

molekül, mediatör ve sitokinlerle dengelenmeye, düzenlenmeye molekül, mediatör ve sitokinlerle dengelenmeye, düzenlenmeye

çalışılır. çalışılır.

IL-10 anti-inflamatuvaIL-10 anti-inflamatuvar r sitokinlerinsitokinlerin prototipidir prototipidir

Proinflamatuvar sitokinler:Proinflamatuvar sitokinler:

- TNFTNFαα

- IL-1, IL-8, IL-6IL-1, IL-8, IL-6

- PAFPAF

Antiinflamatuvar sitokinler:Antiinflamatuvar sitokinler:

- IL-10, IL-4IL-10, IL-4

- sTNFRsTNFR

- IL-1 RaIL-1 Ra

- IL-13IL-13

Septik hastalarda bağışıklığın baskılanmasının önemli bir

nedeni de lenfosit apoptozudur.

Septik hastalar genellikle lenfopeniktir. Ek olarak bu

hastalarda B ve CD4 lenfosit subgruplarında da azalma

görülür.

Septik hastaların önemli bir kısmında görülen T-hücre

yanıtında azalma ve anerji, ilk başta ortaya çıkan pro-

inflamatuvar yanıtı dengelemeye yönelik aşırı bir karşı

yanıttır . Bu durum aynı zamanda daha sonra ortaya

çıkabilecek organ yetersizliğinin gelişimine de neden olabilir.

İnsidans ve Mortalite:İnsidans ve Mortalite:

ABD’de 1979-2001 yılları arasında görülen toplam 10.319.418 ABD’de 1979-2001 yılları arasında görülen toplam 10.319.418 sepsis vakası incelendiğinde, sepsis vakası incelendiğinde, yıllık ortalama 660.000yıllık ortalama 660.000 sepsis sepsis epizodu saptanmıştır (epizodu saptanmıştır (Martin GS, N Engl J Med,2003Martin GS, N Engl J Med,2003))

ABD’de ABD’de ICD-9 discharge codingICD-9 discharge coding verileri ( verileri (Angus DC, CCM, 2001Angus DC, CCM, 2001) :) :

- yılda - yılda 750.000750.000’in üzerinde ciddi sepsis vakası’in üzerinde ciddi sepsis vakası

- - mortalite %28.6mortalite %28.6

- vaka sayısı her - vaka sayısı her yıl %1.5yıl %1.5 oranında artıyor oranında artıyor

Dünyada Dünyada her gün 1400her gün 1400 hastanın sepsis nedeniyle öldüğü tahmin hastanın sepsis nedeniyle öldüğü tahmin edilmektedir (edilmektedir (Angus DC, CCM, 2001;Angus DC, CCM, 2001;))

İnfeksiyonİnfeksiyon:: Patojen mikroorganizmalar tarafından indüklenen Patojen mikroorganizmalar tarafından indüklenen

inflamatuvar cevap veya normalde steril olan dokuların inflamatuvar cevap veya normalde steril olan dokuların

mikrobiyal patojenler ile invazyonumikrobiyal patojenler ile invazyonu

Sistemik inflamatuvar cevap sendromu (SIRS):Sistemik inflamatuvar cevap sendromu (SIRS): aşağıdaki aşağıdaki

verilereden iki veya daha fazlasının varlığı söz konusudur;verilereden iki veya daha fazlasının varlığı söz konusudur;

1. 1. Vücut ısısıVücut ısısı: : 36ºC veya 36ºC veya 38ºC38ºC

2. 2. TaşikardiTaşikardi: : 90 atım/dk (90 atım/dk ( bloker almıyorsa) bloker almıyorsa)

3. 3. TakipneTakipne: solunum sayısı : solunum sayısı 20/dk veya PaCO20/dk veya PaCO22 32 mmHg 32 mmHg

(spontan solunumda) veya mekanik ventilasyon (spontan solunumda) veya mekanik ventilasyon

gereksinimigereksinimi

4. 4. Lökosit sayısıLökosit sayısı: : 12000/12000/μμL veya L veya 4000/4000/μμL veya L veya %10 %10

immatür band formu varlığıimmatür band formu varlığı

SepsisSepsis:: İnfeksiyonun tetiklediği sistemik inflamatuvar yanıt İnfeksiyonun tetiklediği sistemik inflamatuvar yanıt

Ciddi sepsisCiddi sepsis::

son 72 saat içinde sistemik antimikrobiyal tedavi son 72 saat içinde sistemik antimikrobiyal tedavi

başlanmasını veya değiştirilmesini gerektiren klinik başlanmasını veya değiştirilmesini gerektiren klinik

infeksiyon şüphesi veinfeksiyon şüphesi ve

SIRS veSIRS ve

Son 24 saat içinde primer infeksiyon odağı ile ilgili olmayan Son 24 saat içinde primer infeksiyon odağı ile ilgili olmayan

ve herhangi bir altta yatan kronik hastalık ile ve herhangi bir altta yatan kronik hastalık ile

açıklanamayan akut uç organ disfonksiyonun başlamasıaçıklanamayan akut uç organ disfonksiyonun başlaması

organ disfonksiyonu, hipoperfüzyon veya hipotansiyonun organ disfonksiyonu, hipoperfüzyon veya hipotansiyonun

eşlik ettiği sepsiseşlik ettiği sepsis

Septik şokSeptik şok::

Sepsis ile birlikte arteriyel hipotansiyona eşlik eden doku Sepsis ile birlikte arteriyel hipotansiyona eşlik eden doku

hipoperfüzyonu bulgularının varlığı ( kan laktatı hipoperfüzyonu bulgularının varlığı ( kan laktatı 2 mmol/lt, oligüri, 2 mmol/lt, oligüri,

bozulmuş mental durum vs)bozulmuş mental durum vs)

sistolik arteriyel kan basıncısistolik arteriyel kan basıncı 90 mm Hg veya 90 mm Hg veya

ortalama arteriyel kan basıncı ortalama arteriyel kan basıncı 60 mm Hg veya 60 mm Hg veya

diğer hipotansiyon nedenlerinin yokluğunda sistolik arteriyel diğer hipotansiyon nedenlerinin yokluğunda sistolik arteriyel

kan basıncının başlangıç değerine göre 40 mm Hg’dan daha fazla kan basıncının başlangıç değerine göre 40 mm Hg’dan daha fazla

düşmesi düşmesi

• Refrakter septik şokRefrakter septik şok:: 1 saatten fazla süredir devam eden ve 1 saatten fazla süredir devam eden ve

intravenöz sıvı uygulaması ve farmakolojik (vazopressörler) intravenöz sıvı uygulaması ve farmakolojik (vazopressörler)

tedavilere yanıt vermeyen septik şoktedavilere yanıt vermeyen septik şok

Enfeksiyoz nedenlerEnfeksiyoz nedenler::LokalLokalYaygınYaygın

Nonenfeksiyoz nedenlerNonenfeksiyoz nedenler::TravmaTravmaYanıkYanıkMajor cerrahiMajor cerrahiMasif kan transfüzyonuMasif kan transfüzyonuAkut pankreatit SIRSAkut pankreatit SIRSSubaraknoid kanamaSubaraknoid kanamaMiyokardiyal infarktüsMiyokardiyal infarktüsPulmoner infarktüsPulmoner infarktüsTümör Lizis SendromTümör Lizis SendromAkut adrenal yetmezlikAkut adrenal yetmezlikRejeksiyonRejeksiyonVenöz trombozisVenöz trombozisMalign hipertermiMalign hipertermi……………………

Tetikleyici neden ne olursa olsun SIRS’da organizmanın Tetikleyici neden ne olursa olsun SIRS’da organizmanın

verdiği yanıt verdiği yanıt hipermetabolizmahipermetabolizma ile karakterizedir ile karakterizedir

SEPSİS …………%SEPSİS …………%2222-52 mortal-52 mortal

CİDDİ SEPSİSCİDDİ SEPSİS

SEPTİK ŞOK ………%46-SEPTİK ŞOK ………%46-8282 mortal mortal

REFRAKTER SEPTİK ŞOKREFRAKTER SEPTİK ŞOK

MOFMOF

2001 Sepsisin diyagnostik kriterleri2001 Sepsisin diyagnostik kriterleri (Levy MM, CCM 2003)(Levy MM, CCM 2003)

* İnfeksiyon, * İnfeksiyon, dokümentedokümente veya veya öngörülenöngörülen ve ve aşağıdakilerden aşağıdakilerden bazılarıbazıları;;

GenelGenel– Hipertermi (>38.3 °C)Hipertermi (>38.3 °C)– Hipotermi (<36 °C)Hipotermi (<36 °C)– Kalp atım hızı> 90/dk veya yaşa göre normal değerinin> 2 Kalp atım hızı> 90/dk veya yaşa göre normal değerinin> 2

SD üstüSD üstü– TakipneTakipne– Etkilenmiş mental durumEtkilenmiş mental durum– Belirgin ödem veya pozitif sıvı dengesi (>20 ml/kg 24 Belirgin ödem veya pozitif sıvı dengesi (>20 ml/kg 24

satte)satte)– Hiperglisemi (plasma glikoz>120 mg/dl) diabet yok ikenHiperglisemi (plasma glikoz>120 mg/dl) diabet yok iken

İnflamatuvarİnflamatuvar– Lökositoz > 12000/Lökositoz > 12000/ll– Lökopeni < 4000/Lökopeni < 4000/ll– Normal lökosit sayısı + > %10 immatür formlarNormal lökosit sayısı + > %10 immatür formlar– Plazma C-reaktive protein> normal değerinin 2 SD üstüPlazma C-reaktive protein> normal değerinin 2 SD üstü– Plazma prokalsitonin> normal değerinin 2 SD üstüPlazma prokalsitonin> normal değerinin 2 SD üstü

HemodinamikHemodinamik– Arteriyel hipotansiyon ( SBP< 90 mmHg, MAP< 70 veya Arteriyel hipotansiyon ( SBP< 90 mmHg, MAP< 70 veya

yetişkinde baseline değerine göre SBP’da >40 mmHg dan fazla yetişkinde baseline değerine göre SBP’da >40 mmHg dan fazla düşüş, veya SBP yaşa göre normal değerinin 2 SD altında)düşüş, veya SBP yaşa göre normal değerinin 2 SD altında)

– SvO2 (mixed venöz oksijen satürasyonu)> %70SvO2 (mixed venöz oksijen satürasyonu)> %70– Kardiyak indeks> 3.5 L/dk/m2Kardiyak indeks> 3.5 L/dk/m2

Organ disfonksiyonuOrgan disfonksiyonu– Arteriyel hipoksemi (PaO2/FiO2< 300)Arteriyel hipoksemi (PaO2/FiO2< 300)– Akut oligüri (< 0.5 ml/kg/saat)Akut oligüri (< 0.5 ml/kg/saat)– Serum kreatininde artış (>0.5 mg/dl)Serum kreatininde artış (>0.5 mg/dl)– Koagulasyon anormalliği (INR>1.5 veya aPTT>60 sn)Koagulasyon anormalliği (INR>1.5 veya aPTT>60 sn)– İleus (barsak seslerinin yokluğu)İleus (barsak seslerinin yokluğu)– Trombositopeni (< 100000/Trombositopeni (< 100000/l)l)– Hiperbilirubinemi ( plazma total >4 mg/dl)Hiperbilirubinemi ( plazma total >4 mg/dl)

Doku hipoperfüzyonuDoku hipoperfüzyonu– Hiperlaktatemi (> 1 mmol/L)Hiperlaktatemi (> 1 mmol/L)– Kapiller geri dolumun yavaşlamasıKapiller geri dolumun yavaşlaması

Not: Çocukta SvO2’nin normal değeri %75-80 ve kardiyak indeksin normal değeri 3.5-Not: Çocukta SvO2’nin normal değeri %75-80 ve kardiyak indeksin normal değeri 3.5-5.5 olduğu için bu iki parametre çocukta sepsis tanısında kullanılmazlar.5.5 olduğu için bu iki parametre çocukta sepsis tanısında kullanılmazlar.

SD: standart deviasyonSD: standart deviasyon

Sepsis olgularının fizik bakısında Sepsis olgularının fizik bakısında enfeksiyon odağınınenfeksiyon odağının, , major morbid major morbid organ disfonksiyonlarınınorgan disfonksiyonlarının ve ve şok şok durumunun belirlenmesi esastır. durumunun belirlenmesi esastır.

Bazı bulgular klinisyeni sepsisin varlığı konusunda uyarmalıdır Bazı bulgular klinisyeni sepsisin varlığı konusunda uyarmalıdır (Matot (Matot I, ICM 2001);I, ICM 2001);

Labratuvar ve monitörizasyon Labratuvar ve monitörizasyon

bulguları:bulguları:

• düşük sistemik vasküler direnç ve düşük sistemik vasküler direnç ve

yüksek kardiyak debiyüksek kardiyak debi

• lökositoz, lökopenilökositoz, lökopeni

• açıklanamayan laktik asidozaçıklanamayan laktik asidoz

• açıklanamayan renal-hepatik açıklanamayan renal-hepatik

disfonksiyondisfonksiyon

• trombositopeni, yaygın damar içi trombositopeni, yaygın damar içi

pıhtılaşmapıhtılaşma

• artmış serum prokalsitonin düzeyiartmış serum prokalsitonin düzeyi

• artmış serum sitokin ve CRP düzeyi artmış serum sitokin ve CRP düzeyi

Klinik bulgular:Klinik bulgular:

• ateş, hipotermiateş, hipotermi

• açıklanamayan taşikardiaçıklanamayan taşikardi

• açıklanamayan takipneaçıklanamayan takipne

• periferik vazodilatasyon bulgularıperiferik vazodilatasyon bulguları

• açıklanamayan şokaçıklanamayan şok

• mental durum bozukluğumental durum bozukluğu

Sepsis Sepsis hipermetabolikhipermetabolik ve ve hiperdinamikhiperdinamik bir süreçtir. Preterminal bir süreçtir. Preterminal

dönemde kardiyak debi düşüşü ile birlikte hipodinami görülür.dönemde kardiyak debi düşüşü ile birlikte hipodinami görülür.

Erken dönemErken dönem (yeterli sıvı resüsitasyonu yapılmış ise) (hiperdinami) (yeterli sıvı resüsitasyonu yapılmış ise) (hiperdinami)

• Kardiyak debi artmışKardiyak debi artmış

• Sistemik damar direnci düşükSistemik damar direnci düşük

• Perifere oksijen sunumu normal veya artmışPerifere oksijen sunumu normal veya artmış

• Periferik oksijen kullanımı azalmışPeriferik oksijen kullanımı azalmış

Geç dönemGeç dönem (hipodinami) (hipodinami)

• Kardiyak debi azalmışKardiyak debi azalmış

• Sistemik damar direnci düşükSistemik damar direnci düşük

• Perifere oksijen sunumu azalmışPerifere oksijen sunumu azalmış

• Periferik oksijen kullanımı azalmışPeriferik oksijen kullanımı azalmış

Oksijen supply (SO2) veya oksijen delivery (DO2) dakikada Oksijen supply (SO2) veya oksijen delivery (DO2) dakikada

dokulara dağılan toplam oksijen miktarıdır (N: 1000 ml/dk). dokulara dağılan toplam oksijen miktarıdır (N: 1000 ml/dk).

DO2 yi belirleyen faktörler:DO2 yi belirleyen faktörler:

• kardiyak debi (CO)kardiyak debi (CO)

• arteriyel kanın hemoglobin oksijen satürasyonuarteriyel kanın hemoglobin oksijen satürasyonu

• arteriyel kandaki parsiyel oksijen basıncı (CaO2)arteriyel kandaki parsiyel oksijen basıncı (CaO2)

• arteriyel kanın hemoglobin konsantrasyonuarteriyel kanın hemoglobin konsantrasyonu

DO2= CO. CaO2DO2= CO. CaO2

• Normal dokular; Normal dokular; metabolizma artışı metabolizma artışı

oksijen gereksiniminde artışıoksijen gereksiniminde artışı

kandan oksijen ekstrakte etme oranında artışkandan oksijen ekstrakte etme oranında artış

• Fakat, sepsisde dokuların oksijen ekstraksiyon oranı Fakat, sepsisde dokuların oksijen ekstraksiyon oranı (OER)(OER)

normalin normalin %30-40’ına%30-40’ına kadar düşmektedir. Dokuların oksijen kadar düşmektedir. Dokuların oksijen

gereksinimi de hipermetabolizma nedeniyle normalin 2-3 katına gereksinimi de hipermetabolizma nedeniyle normalin 2-3 katına

çıkmaktadır.çıkmaktadır.

• Sepsis hastalarında normal değerdeki DO2 değeri, yeterli doku Sepsis hastalarında normal değerdeki DO2 değeri, yeterli doku

oksijen kullanımını garanti etmez: oksijen kullanımını garanti etmez:

dokuların artan oksijen talebi dokuların artan oksijen talebi

dokuların, kandan oksijeni ekstrakte etmedeki yetersizlikleridokuların, kandan oksijeni ekstrakte etmedeki yetersizlikleri

• Normal dokular, metabolizmaları artmadıkça, Normal dokular, metabolizmaları artmadıkça,

oksijen sunumlarının artmasına karşın oksijen oksijen sunumlarının artmasına karşın oksijen

ekstraksiyon oranlarını artırmazlar ekstraksiyon oranlarını artırmazlar

• Başka bir deyişle, normalde dokunun oksijen Başka bir deyişle, normalde dokunun oksijen

kullanımı oksijen sunumundan bağımsızdırkullanımı oksijen sunumundan bağımsızdır

• Dokuya oksijen sunumunun artması ile oksijen Dokuya oksijen sunumunun artması ile oksijen

ekstraksiyonu da artıyorsa, bu durum, o dokuya ekstraksiyonu da artıyorsa, bu durum, o dokuya

mevcut oksijen sunumunun henüz yetersiz mevcut oksijen sunumunun henüz yetersiz

olduğunu düşündürürolduğunu düşündürür

““patolojik oksijen sunumuna bağımlı oksijen patolojik oksijen sunumuna bağımlı oksijen

kullanımı”kullanımı”

Dokuların oksijen ekstraksiyon yetenekleri Dokuların oksijen ekstraksiyon yetenekleri

azaldıkça (sepsis), dokulara oksijen azaldıkça (sepsis), dokulara oksijen

sunumunun miktarı, dokuların oksijen sunumunun miktarı, dokuların oksijen

kullanımının primer belirleyicisi haline gelir kullanımının primer belirleyicisi haline gelir

• Mixed venöz kanın hemoglobin oksijen satürasyonu Mixed venöz kanın hemoglobin oksijen satürasyonu

(SvO2) sistemik oksijen kullanımının iyi bir (SvO2) sistemik oksijen kullanımının iyi bir

göstergesidir (N: %70-75)göstergesidir (N: %70-75)

• Sepsisde periferik oksijen kullanımındaki yetersizlik Sepsisde periferik oksijen kullanımındaki yetersizlik

nedeniyle SvO2 değeri yükselirnedeniyle SvO2 değeri yükselir

• Sepsisde arteriyovenöz oksijen içeriği farkı tipik Sepsisde arteriyovenöz oksijen içeriği farkı tipik

olarak 3 ml/dl’nin altındadır olarak 3 ml/dl’nin altındadır

(N: 5 ml/dl) (N: 5 ml/dl)

Yönetim-TedaviYönetim-Tedavi

• Mortalite erken tanı ve erken amaca yönelik tedavi Mortalite erken tanı ve erken amaca yönelik tedavi

ile azaltılabilirile azaltılabilir

• Sepsisin sağaltımı oksijenasyonun düzeltilmesi ile Sepsisin sağaltımı oksijenasyonun düzeltilmesi ile

başlar:başlar:

PaO2’nin 60-65 mmHg’nın üzerinde olması PaO2’nin 60-65 mmHg’nın üzerinde olması

hedeflenirhedeflenir

Oksijenasyon (PaO2>60 mmHg) Oksijenasyon (PaO2>60 mmHg)

Düşük tidal hacimli koruyucu akciğer Düşük tidal hacimli koruyucu akciğer ventilasyonu (tepe solunum basıncı<30 ventilasyonu (tepe solunum basıncı<30 cmH2O)cmH2O)

Hızla (1 saat içinde) uygun antibiyoterapiHızla (1 saat içinde) uygun antibiyoterapi

Erken hedefe yönelik sağaltımErken hedefe yönelik sağaltım

Glisemi kontrolu (110-180 mg/dl)Glisemi kontrolu (110-180 mg/dl)

Nütrisyon (pozitif azot balansı)Nütrisyon (pozitif azot balansı)

O2

Mekanik ventilasyon

Santral venöz ve arteriyel kateterizasyon

Sedasyon±paralizi(entübe ise)

Santral ven basıncı

Mean arter basıncı

santral venöz O2 satürasyonu

Amaca ulaşılması

Kristalloid

Kolloid??

Vazoaktif ilaç

TranfüzyonHtc>%30 oluncaya kadar

İnotrop

HAYIR

< 8mm Hg

8-12 mm Hg

< 65 mm Hg

>90 mm Hg65-90 mm Hg

<%70

≥%70

<%70

≥%70

AMACA YÖNELİKERKEN TEDAVİ

3 saat içinde tamamlanacak:3 saat içinde tamamlanacak:

Laktat düzeyini ölçLaktat düzeyini ölç

Antibiyotik vermeden önce kan kültürü alAntibiyotik vermeden önce kan kültürü al

Geniş spektrumlu antibiyotik başlaGeniş spektrumlu antibiyotik başla

Hipotansiyon varsa veya kan laktat≥4 mmol/L Hipotansiyon varsa veya kan laktat≥4 mmol/L

ise 30 ml/kg kristaloid sıvı verise 30 ml/kg kristaloid sıvı ver

6 saat içinde tamamlanacak:6 saat içinde tamamlanacak:

Başlangıç sıvı tedavisine rağmen MAP>65 mmHg’ya Başlangıç sıvı tedavisine rağmen MAP>65 mmHg’ya

ulaşmıyor ise bu amaca ulaşmak için vazopressör verulaşmıyor ise bu amaca ulaşmak için vazopressör ver

Volüm resüsitasyonuna rağmen devam eden hipotansiyon Volüm resüsitasyonuna rağmen devam eden hipotansiyon

(septik şok) veya başlangıç kan laktat≥4 mmol/L ise; santral (septik şok) veya başlangıç kan laktat≥4 mmol/L ise; santral

venöz basıncı ve santral venöz oksijen satürasyonunu (ScvOvenöz basıncı ve santral venöz oksijen satürasyonunu (ScvO22) )

ölç. ölç.

Resüsitasyonun hedefleri: CVP≥8 mmHg, ScvOResüsitasyonun hedefleri: CVP≥8 mmHg, ScvO22≥%70, idrar ≥%70, idrar

debisi > 0,5 ml/kg/saat, MAP>65 mmHg, kan laktatının debisi > 0,5 ml/kg/saat, MAP>65 mmHg, kan laktatının

normalizasyonunormalizasyonu

Başlangıç kan laktat≥4 mmol/L ise, laktat ölçümlerini tekrarlaBaşlangıç kan laktat≥4 mmol/L ise, laktat ölçümlerini tekrarla

Düşük tidal volümDüşük tidal volüm ile koruyucu ventilasyon stratejisi ile koruyucu ventilasyon stratejisi uygulananlarda mortalitenin azaldığı saptanmıştır uygulananlarda mortalitenin azaldığı saptanmıştır

• tidal volüm≤ 6 ml/kgtidal volüm≤ 6 ml/kg• plato basıncı ≤ 30 cmH2Oplato basıncı ≤ 30 cmH2O• Solunum sayısı/amaçlanan pH…. 6-36/dk / 7.35-7.45Solunum sayısı/amaçlanan pH…. 6-36/dk / 7.35-7.45• I/E………..1:1, 1:3I/E………..1:1, 1:3• hedeflenen oksijenasyon…..PaO2: 55-80 mmHg, hedeflenen oksijenasyon…..PaO2: 55-80 mmHg,

SpO2: %88-95SpO2: %88-95• FiO2/PEEP....0.3-0.4/5, 0.4-0.5/8, 0.5-0.7/10, 0.7/12-FiO2/PEEP....0.3-0.4/5, 0.4-0.5/8, 0.5-0.7/10, 0.7/12-

14, 0.8-0.9/14, 0.9/16-18, 1/18-2414, 0.8-0.9/14, 0.9/16-18, 1/18-24• weaning: FiO2/PEEP ≤ 0.4/8 weaning: FiO2/PEEP ≤ 0.4/8

Antibiyotik tedavisi başlanmadan önce en az 2 set kültür alınmalıdır. En Antibiyotik tedavisi başlanmadan önce en az 2 set kültür alınmalıdır. En

azından biri periferik damardan diğeri de venöz kataterden (katater azından biri periferik damardan diğeri de venöz kataterden (katater

yeni takılmış değil ise; < 48 saat) iki kan kültürü alınmalıdır. yeni takılmış değil ise; < 48 saat) iki kan kültürü alınmalıdır.

1,3 beta-D-glucan, mannan and anti-mannan antibody testi 1,3 beta-D-glucan, mannan and anti-mannan antibody testi

istenmelidir. Enfeksiyonun kaynağı için görüntüleme yöntemleri istenmelidir. Enfeksiyonun kaynağı için görüntüleme yöntemleri

kullanılmalıdır.kullanılmalıdır.

  

Septik şok ve ciddi sepsisde ilk 1 saat içinde olası etkenleri kapsayan Septik şok ve ciddi sepsisde ilk 1 saat içinde olası etkenleri kapsayan

(bakteri, mantar, virus) ve tahmin edilen enfeksiyon odağına penetre (bakteri, mantar, virus) ve tahmin edilen enfeksiyon odağına penetre

olabilen empirik tedavi başlanmalıdır. olabilen empirik tedavi başlanmalıdır.

Antibiyotik rejimi, antibiyotik kısıtlaması (deescalation) için her gün Antibiyotik rejimi, antibiyotik kısıtlaması (deescalation) için her gün

gözden geçirilmelidir. gözden geçirilmelidir.

Ciddi sepsisde, tedavide zorlanılan vakalarda ve acinetobacter ve Ciddi sepsisde, tedavide zorlanılan vakalarda ve acinetobacter ve

pseudomonas gibi çoklu direnci olan bakteri üremesinde kombine pseudomonas gibi çoklu direnci olan bakteri üremesinde kombine

empirik antibiyotik uygulanmalıdır. empirik antibiyotik uygulanmalıdır.

Septik şok ve solunum yetmezliği olan ciddi enfeksiyonda, P. Septik şok ve solunum yetmezliği olan ciddi enfeksiyonda, P.

Aeruginosa için geniş spektrumlu beta laktam antibiyotik, Aeruginosa için geniş spektrumlu beta laktam antibiyotik,

aminoglikozid veya fluorokinolon ile kombine edilmelidir. aminoglikozid veya fluorokinolon ile kombine edilmelidir.

Bakteriyemik Bakteriyemik Streptococcus pneumoniae Streptococcus pneumoniae yaya bağlı septik şokta beta bağlı septik şokta beta

laktam antibiyotik makrolid ile kombine edilmelidir. laktam antibiyotik makrolid ile kombine edilmelidir.

Empirik kombine tedavi 3-5 günden fazla uygulanmamalıdır. Klinik Empirik kombine tedavi 3-5 günden fazla uygulanmamalıdır. Klinik

duruma ve üreme sonuçlarına göre antibiyotik kısıtlamasına duruma ve üreme sonuçlarına göre antibiyotik kısıtlamasına

gidilmelidir.gidilmelidir.

Antibiyotik tedavi süresi aşağıdaki durumlar hariç, tipik olarak 7-Antibiyotik tedavi süresi aşağıdaki durumlar hariç, tipik olarak 7-10 gündür:10 gündür:

Yavaş klinik cevapYavaş klinik cevap

Direne edilemeyen enfeksiyon odağıDirene edilemeyen enfeksiyon odağı

S. Aureus S. Aureus bakteriyemisibakteriyemisi

İmmun defisit (nötropeni) olgulardaki mantar ve viral İmmun defisit (nötropeni) olgulardaki mantar ve viral

enfeksiyonlarenfeksiyonlar

12 saat içinde enfeksiyon odağı belirlenmeli ve odağın kontrolu 12 saat içinde enfeksiyon odağı belirlenmeli ve odağın kontrolu

için değerlendirme yapılmalıdır. Abse drenajları fizyolojik için değerlendirme yapılmalıdır. Abse drenajları fizyolojik

durumu en az etkileyen yöntemler ile yapılmalı (ör: absenin durumu en az etkileyen yöntemler ile yapılmalı (ör: absenin

cerrahi direnajı yerine perkütan direnaj). Odak olduğu cerrahi direnajı yerine perkütan direnaj). Odak olduğu

düşünülen vasküler kataterler hızla uzaklaştırılmalıdır.düşünülen vasküler kataterler hızla uzaklaştırılmalıdır.

Septik şok; Septik şok;

normal veya yüksek kardiyak debiye rağmen, normal veya yüksek kardiyak debiye rağmen,

uygunsuz periferik vazodilatasyon uygunsuz periferik vazodilatasyon

veve

inefektif doku oksijen dağılımı ve ekstraksiyonu inefektif doku oksijen dağılımı ve ekstraksiyonu

ile karakterize bir ile karakterize bir dağılım şokudağılım şoku tipidir tipidir

(Parillo JE, Ann Intern Med 1990) (Parillo JE, Ann Intern Med 1990)

SEPTİK ŞOKTA HEMODİNAMİK DESTEKSEPTİK ŞOKTA HEMODİNAMİK DESTEK

Septik şokta infeksiyona karşı gelişen inflamatuvar Septik şokta infeksiyona karşı gelişen inflamatuvar cevap nedeniyle; cevap nedeniyle;

• patolojik vazodilatasyonupatolojik vazodilatasyonu

• relatif veya absolü hipovolemiyirelatif veya absolü hipovolemiyi

• miyokardiyal depresyonumiyokardiyal depresyonu

• bozuk kan akımı dağılımını bozuk kan akımı dağılımını

içeren kompleks bir süreç devam etmektediriçeren kompleks bir süreç devam etmektedir

Intravasküler volümün restorasyonuna rağmen, Intravasküler volümün restorasyonuna rağmen,

kardiyak debinin maldistribüsyonununkardiyak debinin maldistribüsyonunun neden olduğu neden olduğu

mikrovasküler anormallikler söz konusudur mikrovasküler anormallikler söz konusudur (Ince C,CCM (Ince C,CCM

1999)1999)

Hemodinamik fonksiyonun restorasyonu ve devamlılığının Hemodinamik fonksiyonun restorasyonu ve devamlılığının sağlanması yaşamsal önem taşımaktadır. sağlanması yaşamsal önem taşımaktadır.

arteriyel ve venöz yataktaki düşük vasküler tonusarteriyel ve venöz yataktaki düşük vasküler tonus

miyokardiyal depresyonmiyokardiyal depresyon

vasküler permeabilite artışıvasküler permeabilite artışı

rölatif hipovolemi septik şoktaki başlangıç klinik görüntü rölatif hipovolemi septik şoktaki başlangıç klinik görüntü = =

(distribüsyon bozukluğu) (distribüsyon bozukluğu) düşük kardiyak debili şokdüşük kardiyak debili şok

Yeterli sıvı resüsitasyonuYeterli sıvı resüsitasyonu

%90 olguda %90 olguda yüksek kardiyak debi elde yüksek kardiyak debi elde ediliredilir

Sıvı tedavisi sonrası klinik görüntü;Sıvı tedavisi sonrası klinik görüntü;

I.I. yüksek preloadyüksek preload

II.II. miyokardiyal depresyona rağmen belirgin derecede artmış miyokardiyal depresyona rağmen belirgin derecede artmış

kardiyak debi:kardiyak debi:

Stroke volüm, düşük ventriküler ejeksiyon fraksiyonuna rağmen, Stroke volüm, düşük ventriküler ejeksiyon fraksiyonuna rağmen,

artan ventriküler end-diyastolik ve end-sistolik volüm nedeniyle artan ventriküler end-diyastolik ve end-sistolik volüm nedeniyle

normal veya yüksektirnormal veya yüksektir

Stroke volüm artışı taşikardi ile birlikte normal veya artmış Stroke volüm artışı taşikardi ile birlikte normal veya artmış

kardiyak debiyi sağlarkardiyak debiyi sağlar

• Sol ventrikülün dilatasyon fonksiyonuSol ventrikülün dilatasyon fonksiyonu septik şokta adaptif bir septik şokta adaptif bir

mekanizmadır. Bu fonksiyonun yetersizliği kötü prognoz ile mekanizmadır. Bu fonksiyonun yetersizliği kötü prognoz ile

birliktedir.birliktedir.

• Adaptif mekanizmalar (sol ventrikül dilatasyonu, end-Adaptif mekanizmalar (sol ventrikül dilatasyonu, end-

diyastolik ve end-sistolik volüm artışı) devam eden diyastolik ve end-sistolik volüm artışı) devam eden

vazodilatasyona rağmen %50 olguda yeterli sıvı vazodilatasyona rağmen %50 olguda yeterli sıvı

resüsitasyonu (4 lt kolloid veya 10 lt kristalloid) ile yeterli resüsitasyonu (4 lt kolloid veya 10 lt kristalloid) ile yeterli

sistemik arteriyel kan basıncını sağlar.sistemik arteriyel kan basıncını sağlar.

• Agresif sıvı tedavisine yanıt vermeyen olgularda inotrop ve Agresif sıvı tedavisine yanıt vermeyen olgularda inotrop ve

vazopressör tedavi endikasyonu doğar. vazopressör tedavi endikasyonu doğar.

Septik şoktaki hemodinamik desteğin amacı, efektif doku perfüzyonunu Septik şoktaki hemodinamik desteğin amacı, efektif doku perfüzyonunu

sağlayarak sellüler metabolizmayı normalize etmektir. sağlayarak sellüler metabolizmayı normalize etmektir.

Sepsisde oksijen sunumunun artırılmasına rağmen yeterli doku oksijen Sepsisde oksijen sunumunun artırılmasına rağmen yeterli doku oksijen

kullanımı garanti edilemez, çünkü dokulara sunulan oksijen kullanımı garanti edilemez, çünkü dokulara sunulan oksijen

aşağıdaki nedenlerle dokulardan aşağıdaki nedenlerle dokulardan by-passby-passa uğramaktadır:a uğramaktadır:

• arteriollerden venöz kapillerlere anatomik mikrosirkulatuvar arteriollerden venöz kapillerlere anatomik mikrosirkulatuvar

şantlarşantlar

• hızlı kapiller geçiş zamanıhızlı kapiller geçiş zamanı

• çalma fenomenine neden olan yapısal mikrovasküler heterojeniteçalma fenomenine neden olan yapısal mikrovasküler heterojenite

Sepsisde sellüler düzeyde yüksek oksijen düzeyi oluşturulsa bile, Sepsisde sellüler düzeyde yüksek oksijen düzeyi oluşturulsa bile,

sellüler düzeydeki oksijen kullanımındaki yetersizlik nedeniyle, sellüler düzeydeki oksijen kullanımındaki yetersizlik nedeniyle,

hücreler için gerekli enerji oluşturulamamaktadır.hücreler için gerekli enerji oluşturulamamaktadır.

Septik şoktaki doku hipoperfüzyonunu nedenleri Septik şoktaki doku hipoperfüzyonunu nedenleri

hipotansiyonhipotansiyon ve artmış veya normal kardiyak ve artmış veya normal kardiyak

debinin dokularda anormal olarak debinin dokularda anormal olarak şanta şanta

uğramasıuğraması olabilir olabilir

Bu nedenle, hemodinamik destekte global ve Bu nedenle, hemodinamik destekte global ve

rejyonel perfüzyonun bereber rejyonel perfüzyonun bereber

değerlendirilmesi gerekirdeğerlendirilmesi gerekir

Global perfüzyon indeksleriGlobal perfüzyon indeksleri

• Ortalama arteriyel basınç (MAP):Ortalama arteriyel basınç (MAP):

MAP,MAP, sistolik arter basıncına göre, organ kan akımının sistolik arter basıncına göre, organ kan akımının

otoregülatuvar limitleri ile daha iyi paralellik gösterirotoregülatuvar limitleri ile daha iyi paralellik gösterir

MAP değeri 60-70 mmHg’ nın altına düşürülmemelidirMAP değeri 60-70 mmHg’ nın altına düşürülmemelidir

• Azalmış perfüzyon bulgularıAzalmış perfüzyon bulguları::

oligürioligüri

kapanan sensoryumkapanan sensoryum

kapiller geri dolumun yavaşlamasıkapiller geri dolumun yavaşlaması

soğuk ciltsoğuk cilt

Laktat:Laktat:

Sepsisde global Sepsisde global (Hayes MA, CCM 1997)(Hayes MA, CCM 1997) veya rejyonel veya rejyonel (Steffes CP, Arch (Steffes CP, Arch

Surg 1994)Surg 1994) kan akımının artırılmasının yüksek laktat düzeylerini kan akımının artırılmasının yüksek laktat düzeylerini

düşürmediği saptanmıştır. düşürmediği saptanmıştır.

Bu nedenle Bu nedenle sepsisdeki yüksek laktat düzeylerinin global sepsisdeki yüksek laktat düzeylerinin global

hipoperfüzyondan çok sellüler metabolik bozukluktan kaynaklandığı hipoperfüzyondan çok sellüler metabolik bozukluktan kaynaklandığı

düşünülmektedirdüşünülmektedir (Bredle D, J Appl Physiol 1989; Rackow E, J Lab Clin (Bredle D, J Appl Physiol 1989; Rackow E, J Lab Clin

Med 1987). Med 1987).

Sepsisde glikolizis nedeniyle artan prüvat üretimi ve laktatın Sepsisde glikolizis nedeniyle artan prüvat üretimi ve laktatın

karaciğerden klirensinin azalması da kan laktat düzeyinin artmasına karaciğerden klirensinin azalması da kan laktat düzeyinin artmasına

katkıda bulunmaktadır katkıda bulunmaktadır (Gore DC, Ann Surg 1996).(Gore DC, Ann Surg 1996).

Septik şokta tek bir laktat değerinden çok laktat konsantrasyonunun Septik şokta tek bir laktat değerinden çok laktat konsantrasyonunun

trendi anaerobik metabolizmayı izlemede kullanılmalıdır trendi anaerobik metabolizmayı izlemede kullanılmalıdır

Miks venöz oksijen satürasyonu (SvO2):Miks venöz oksijen satürasyonu (SvO2):

• SvO2 oksijen sunumu ve dokuların oksijen kullanımı arasındaki SvO2 oksijen sunumu ve dokuların oksijen kullanımı arasındaki

dengeyi yansıtır dengeyi yansıtır

• Sepsisde kan akımı maldistribüsyonu ve periferik oksijen Sepsisde kan akımı maldistribüsyonu ve periferik oksijen

kullanımının azalması nedeniyle SvO2 değeri yükselmektedirkullanımının azalması nedeniyle SvO2 değeri yükselmektedir

• Resüsitasyona rağmen SvO2 değeri hala düşük kalmaya devam Resüsitasyona rağmen SvO2 değeri hala düşük kalmaya devam

ediyor ise, bu durum dokuların oksijen ekstraksiyonunun hala ediyor ise, bu durum dokuların oksijen ekstraksiyonunun hala

yüksek olduğunu ve henüz resüsitasyonun amacına ulaşmadığını yüksek olduğunu ve henüz resüsitasyonun amacına ulaşmadığını

gösterirgösterir

Rejyonel perfüzyonun indeksleriRejyonel perfüzyonun indeksleri

Klinik değerlendirme:Klinik değerlendirme:

• miyokardiyal iskemi bulgularımiyokardiyal iskemi bulguları

• azalmış idrar debisiazalmış idrar debisi

• artan serum nitrojen ve kreatin değeriartan serum nitrojen ve kreatin değeri

• kapanan sensoryumkapanan sensoryum

• serum transaminaz değerlerinin yükselmesiserum transaminaz değerlerinin yükselmesi

• serum laktat dehidrogenaz değerinin yükselmesiserum laktat dehidrogenaz değerinin yükselmesi

• serum bilirubin değerlerinin yükselmesiserum bilirubin değerlerinin yükselmesi

• pıhtılaşma testlerinin uzaması pıhtılaşma testlerinin uzaması rejyonel perfüzyon bozukluklarını gösteriyor olabilirrejyonel perfüzyon bozukluklarını gösteriyor olabilir

Hepatosplanknik akım:Hepatosplanknik akım:

Septik hastalarda yeterli global perfüzyon sağlansa bile hepatik vendeki Septik hastalarda yeterli global perfüzyon sağlansa bile hepatik vendeki

desatürasyon hepatosplanknik oksijen sunumunun yetersiz olduğunu desatürasyon hepatosplanknik oksijen sunumunun yetersiz olduğunu

düşündürmektedir düşündürmektedir

(De Backer D, Am J Respir Crit Care Med 1988).(De Backer D, Am J Respir Crit Care Med 1988).

Barsak mikrodolaşımı:Barsak mikrodolaşımı:

Barsak mikrodolaşımındaki Barsak mikrodolaşımındaki countercurrentcountercurrent akım mukozal hipoksi riskini artırmaktadır. akım mukozal hipoksi riskini artırmaktadır.

Bu nedenle Bu nedenle barsaklar diğer organlara göre daha yüksek kritik oksijen sunumu barsaklar diğer organlara göre daha yüksek kritik oksijen sunumu

eşiğine sahiptirlereşiğine sahiptirler ve barsak iskemisi intestinal permeabiliteyi artırmaktadır ve barsak iskemisi intestinal permeabiliteyi artırmaktadır

(Nelson D, J Appl Physiol 1987).(Nelson D, J Appl Physiol 1987).

Gastrik tonometri barsaktaki rejyonel perfüzyonu değerlendirmede kullanılabilir Gastrik tonometri barsaktaki rejyonel perfüzyonu değerlendirmede kullanılabilir

(Marik PE, Chest 1993; Maynard N, JAMA 1993). (Marik PE, Chest 1993; Maynard N, JAMA 1993).

Gastrik mukozal PCOGastrik mukozal PCO22 sistemik arteriyel PCO sistemik arteriyel PCO22’den dolaysız olarak etkilendiği için, ’den dolaysız olarak etkilendiği için,

gastrik-arteriyel PCOgastrik-arteriyel PCO22 farkının kullanımı daha uygundur farkının kullanımı daha uygundur (Russel JA, ICM 1997).(Russel JA, ICM 1997).

Sublingual kapnografi daha basit bir metoddur ve gastrik tonometri ile iyi koreledir Sublingual kapnografi daha basit bir metoddur ve gastrik tonometri ile iyi koreledir

(Marik PE, Chest 2001).(Marik PE, Chest 2001).

Sıvı tedavisinde, önceden belirlenen sıvı bolusları Sıvı tedavisinde, önceden belirlenen sıvı bolusları (250-(250-500ml/15dk)500ml/15dk) ile amaçlanan kalp hızı, idrar debisi ve ile amaçlanan kalp hızı, idrar debisi ve kan basıncına ulaşılmaya çalışılır kan basıncına ulaşılmaya çalışılır

Çoğu olguda Çoğu olguda PCWP 12-15 mmHgPCWP 12-15 mmHg olduğunda kalp debisi olduğunda kalp debisi optimize olmaktadır optimize olmaktadır

Bu sınırdan sonra devam eden sıvı yüklemesi, end-Bu sınırdan sonra devam eden sıvı yüklemesi, end-diyastolik ve stroke volümü anlamlı ölçüde artırmadığı diyastolik ve stroke volümü anlamlı ölçüde artırmadığı gibi gibi pulmoner ödempulmoner ödem gelişme olasılığını artırmaktadır. gelişme olasılığını artırmaktadır.

Eğer Eğer CVPCVP, monitörizasyon için kullanılıyor ise , monitörizasyon için kullanılıyor ise 8-12 8-12 mmHgmmHg’ lık bir basınç hedef alınmalıdır ’ lık bir basınç hedef alınmalıdır

(Rivers E, N Engl J Med 2001). (Rivers E, N Engl J Med 2001).

• Sıvı resüsitasyonunda, oksijen metabolizması ve organ Sıvı resüsitasyonunda, oksijen metabolizması ve organ

fonksiyonları hedef nokta olarak belirlenmelidir. fonksiyonları hedef nokta olarak belirlenmelidir.

• Sıvı tedavisi sonrası:Sıvı tedavisi sonrası:

• artan miks venöz oksijen satürasyonu ve sistemik oksijen artan miks venöz oksijen satürasyonu ve sistemik oksijen

sunumusunumu

• laktik asidozun düzelmeye başlaması laktik asidozun düzelmeye başlaması

• gastrik intramukozal pH’nın yükselmesigastrik intramukozal pH’nın yükselmesi

sağkalımı iyileştirmektedir sağkalımı iyileştirmektedir

(Rivers E, N Engl J Med 2001; Tuchschmidt J, Chest (Rivers E, N Engl J Med 2001; Tuchschmidt J, Chest

1992).1992).

Sepsisde vasküler permeabilite artışı tipiktir. Sepsisde vasküler permeabilite artışı tipiktir.

Kapiller endotelyumdan geçen sıvının kinetiğini Kapiller endotelyumdan geçen sıvının kinetiğini

Starling DenklemiStarling Denklemi belirler: belirler:

Jv Jv (Pe-Pi)-(Pe-Pi)-((e-e-i)i)]]

Jv: transkapiller sıvı akımıJv: transkapiller sıvı akımı

Pe: kapiller hidrostatik basınçPe: kapiller hidrostatik basınç

Pi: interstisiyel hidrostatik basınçPi: interstisiyel hidrostatik basınç

e: intravasküler onkotik basınçe: intravasküler onkotik basınç

i: interstisiyel onkotik basınçi: interstisiyel onkotik basınç

: : refleksiyon katsayısırefleksiyon katsayısı

=0; serbest geçiş, su=0; serbest geçiş, su

=1; impermeablitiy=1; impermeablitiy

Sepsis Sepsis

inflamasyon inflamasyon

kapiller endotel yapısında ve kapiller endotel yapısında ve fonksiyonel bütünlüğünde hasar fonksiyonel bütünlüğünde hasar

refleksiyon katsayısında düşüşrefleksiyon katsayısında düşüş

transkapiller sıvı akımında artıştranskapiller sıvı akımında artış

Albumin: =0.9, =0.9,

endotoksik kedi kas dokusunda %30 endotoksik kedi kas dokusunda %30 azalmıştırazalmıştır

Holbeck SHolbeck S,, Crit Care Med 2003

Kolloidler :Kolloidler :

Kolloid moleküller intravasküler alandan Kolloid moleküller intravasküler alandan

ekstravasküler alana kaçarekstravasküler alana kaçar

Bu kaçış ile, sepsiste kolloidlerin plazma Bu kaçış ile, sepsiste kolloidlerin plazma

volüm ekspansiyonu etkileri azalır, volüm ekspansiyonu etkileri azalır,

interstisiyel onkotik basıncı artırmaları interstisiyel onkotik basıncı artırmaları

sonucunda doku ödemi artarsonucunda doku ödemi artar

Kristalloidler:Kristalloidler:

• En sık kullanılanlar En sık kullanılanlar izotonik salinizotonik salin ve ve laktatlı ringerlaktatlı ringer solüsyonlarıdır solüsyonlarıdır

• İzotonik salin ve ringer solüsyonlarının dağılım volümü İzotonik salin ve ringer solüsyonlarının dağılım volümü

ekstrasellüler kompartmandır. ekstrasellüler kompartmandır.

• Bu solüsyonların %25’i damar yatağında kalırken, gerisi Bu solüsyonların %25’i damar yatağında kalırken, gerisi

ekstravasküler alana dağılmaktadır. ekstravasküler alana dağılmaktadır. Klinik olarak 1 L kristalloid Klinik olarak 1 L kristalloid

solüsyonu 100-200 ml intravasküler hacim genişlemesi oluşturursolüsyonu 100-200 ml intravasküler hacim genişlemesi oluşturur

(Lamke LO, Resuscitation 1976). (Lamke LO, Resuscitation 1976).

• Septik şokun başlangıç döneminde ilk 24 saaatte 6-10 L Septik şokun başlangıç döneminde ilk 24 saaatte 6-10 L

kristalloid solüsyonu gerekir ki, bu sıvı resüsitasyonunun kristalloid solüsyonu gerekir ki, bu sıvı resüsitasyonunun

sonuçlarından biri sonuçlarından biri plazma proteinlerinin belirgin hemodilüsyonuplazma proteinlerinin belirgin hemodilüsyonu

ve ve kolloid ozmotik basıncın düşmesidirkolloid ozmotik basıncın düşmesidir

Sıvı resüsitasyonunun major komplikasyonu Sıvı resüsitasyonunun major komplikasyonu sistemik ve sistemik ve

pulmoner ödemdir.pulmoner ödemdir.

Bu komplikasyon üç ana faktör ile ilişkilidir:Bu komplikasyon üç ana faktör ile ilişkilidir:

• Kapiller hidrostatik basınçta artışKapiller hidrostatik basınçta artış• Kapiller kolloid ozmotik basınçta düşüşKapiller kolloid ozmotik basınçta düşüş• septik şokta artmış olan mikrovasküler permeabiliteseptik şokta artmış olan mikrovasküler permeabilite

Kristalloid ve kolloidleri karşılaştıran çalışmalarda Kristalloid ve kolloidleri karşılaştıran çalışmalarda

kristalloidlerin pulmoner ödem riskini artırmadığı kristalloidlerin pulmoner ödem riskini artırmadığı

saptanmıştırsaptanmıştır (Rackow EC, CCM 1983; Virgilio RW,Surgery 1979; (Rackow EC, CCM 1983; Virgilio RW,Surgery 1979;

Moss G, Surgery 1981).Moss G, Surgery 1981).

• Sepsisde ekstravasküler alana sıvı kaçışı, kolloid Sepsisde ekstravasküler alana sıvı kaçışı, kolloid

ozmotik basınçtan çok ozmotik basınçtan çok mikrovasküler basıncamikrovasküler basınca bağlıdır bağlıdır (Rackow EC, J Lab Clin Med 1989). (Rackow EC, J Lab Clin Med 1989).

• Yüksek ventriküler dolum basınçlarına ulaşılmadığı Yüksek ventriküler dolum basınçlarına ulaşılmadığı

sürece pulmoner ödem gelişimi açısından kristalloid ve sürece pulmoner ödem gelişimi açısından kristalloid ve

kolloidler arasında fark yoktur. kolloidler arasında fark yoktur.

• Septik şokta %30-60 oranında ARDS Septik şokta %30-60 oranında ARDS

gelişir. gelişir.

• Kolloidler, sepsisde artan mikrovasküler Kolloidler, sepsisde artan mikrovasküler

permeabilite nedeniyle, interstisyuma permeabilite nedeniyle, interstisyuma

geçip akciğerlerde sıvı retansiyonunu geçip akciğerlerde sıvı retansiyonunu

artırarak pulmoner ödemi ağırlaştırabilir. artırarak pulmoner ödemi ağırlaştırabilir.

Unutulmamalıdır;Unutulmamalıdır;

• Yüksek volüm resüsitasyonuna rağmen, altta yatan Yüksek volüm resüsitasyonuna rağmen, altta yatan inflamatuvar süreç devam ettikçe organ inflamatuvar süreç devam ettikçe organ disfonksiyonları devam eder.disfonksiyonları devam eder.

• Yeterli dolaşım volümü, yeterli doku perfüzyonu Yeterli dolaşım volümü, yeterli doku perfüzyonu sağlamak için gereklidir fakat sağlamak için gereklidir fakat yeterli doku perfüzyonu, yeterli doku perfüzyonu, sepsisdeki mikrovasküler akım anormalliklerini sepsisdeki mikrovasküler akım anormalliklerini düzeltmek için yeterli olmayabilir.düzeltmek için yeterli olmayabilir.

• Sıvı tedavisindeki ilk amaç hayatı tehdit edici Sıvı tedavisindeki ilk amaç hayatı tehdit edici hipotansiyonu düzeltmektirhipotansiyonu düzeltmektir..

Vazopressör sağaltımVazopressör sağaltım

• Sepsisde organların otoregülasyonu Sepsisde organların otoregülasyonu

bozulduğundan, organların kan akımı bozulduğundan, organların kan akımı

perfüzyon basıncınaperfüzyon basıncına direkt bağımlı hale gelir. direkt bağımlı hale gelir.

• Bu nedenle, vazopressörler yeterli ortalama Bu nedenle, vazopressörler yeterli ortalama

arteriyel basıncı sağlarken, arteriyel basıncı sağlarken, stroke volümü stroke volümü

azaltmayacakazaltmayacak şekilde titre edilmelidir. şekilde titre edilmelidir.

• Vazopressör tedavide uygun kan basıncının Vazopressör tedavide uygun kan basıncının

sağlanması hedef alınır. sağlanması hedef alınır.

• Fakat, kan basıncı her zaman kan akımına eşitlik Fakat, kan basıncı her zaman kan akımına eşitlik

göstermez ve her hasta için hedeflenen uygun kan göstermez ve her hasta için hedeflenen uygun kan

basıncı aynı değildir.basıncı aynı değildir.

• Kan akımını optimize etmek için genellikle ortalama Kan akımını optimize etmek için genellikle ortalama

arter basıncını 60 mmHg’nın üstünde tutmak gerekirarter basıncını 60 mmHg’nın üstünde tutmak gerekir

(Bush HL, Arch Surg 1981).(Bush HL, Arch Surg 1981).

• Vazopressörler, idrar debisini optimize eden minimum Vazopressörler, idrar debisini optimize eden minimum

dozuna göre titre edilmelidirdozuna göre titre edilmelidir ve çoğu olguda 65 ve çoğu olguda 65

mmHg’lık ortalama arter basıncıyla bu hedefe ulaşılırmmHg’lık ortalama arter basıncıyla bu hedefe ulaşılır

• Barsak perfüzyonu, sepsise bağlı çoklu organ Barsak perfüzyonu, sepsise bağlı çoklu organ

yetmezlğinde anahtar rol oynamaktadıryetmezlğinde anahtar rol oynamaktadır

• Bu nedenle vazopressör ajan seçiminde, ajanın barsak Bu nedenle vazopressör ajan seçiminde, ajanın barsak

perfüzyonu üzerine olan etkileri göz önünde tutulmalıdırperfüzyonu üzerine olan etkileri göz önünde tutulmalıdır

• Vazopressör ajanlar stroke volümü azalttığında Vazopressör ajanlar stroke volümü azalttığında

dobutamin gibi pozitif inotrop ajanlar kullanılabilirdobutamin gibi pozitif inotrop ajanlar kullanılabilir (Martin (Martin

C, Acta Anaesthesiol Scand 1990).C, Acta Anaesthesiol Scand 1990).

DopaminDopamin

• Epinefrin ve norepinefrinin doğal prekürsörüdürEpinefrin ve norepinefrinin doğal prekürsörüdür

• 5 μg/kg/dk’nın altındaki dozlarında DA1 ve DA2 5 μg/kg/dk’nın altındaki dozlarında DA1 ve DA2

reseptörlerini aktive ederek renal, mezenterik ve koroner reseptörlerini aktive ederek renal, mezenterik ve koroner

yatakta vazodilatasyon oluştururyatakta vazodilatasyon oluşturur

• 5-10 μg/kg/dk arasındaki dozlarında β1 adrenerjik etkisi 5-10 μg/kg/dk arasındaki dozlarında β1 adrenerjik etkisi

predominantdır ve kardiyak debiyi ve kalp hızını artırırpredominantdır ve kardiyak debiyi ve kalp hızını artırır

• 10 μg/kg/dk’nın üzerindeki dozlarında α1 adrenerjik etkisi 10 μg/kg/dk’nın üzerindeki dozlarında α1 adrenerjik etkisi

predominanatdır ve arteriyel vazokostrüksiyon oluşturur. predominanatdır ve arteriyel vazokostrüksiyon oluşturur.

• Dopamin, ortalama arter basıncını ve kardiyak debiyi esas olarak Dopamin, ortalama arter basıncını ve kardiyak debiyi esas olarak

stroke volümü artırarakstroke volümü artırarak yükseltmektedir yükseltmektedir (Winslow EJ, Am J Med (Winslow EJ, Am J Med

1973; Regnier B, ICM 1979,1977). 1973; Regnier B, ICM 1979,1977).

• Kan basıncını restore etmek için gereken ortalama dopamin dozu Kan basıncını restore etmek için gereken ortalama dopamin dozu

15 μg/kg/dk’dır. 15 μg/kg/dk’dır.

• PCWP’ı yüksek olan olgularda, PCWP’ı yüksek olan olgularda, dopamin venöz dönüşü artırarakdopamin venöz dönüşü artırarak

PCWP’ı daha da artırabilir. PCWP’ı daha da artırabilir.

• Dopamin, kardiyak debiyi artırarak akciğerin kötü Dopamin, kardiyak debiyi artırarak akciğerin kötü

ventile olan alanlarına da kan akımını artırdığından ventile olan alanlarına da kan akımını artırdığından

pulmoner şant oranını artırmaktadırpulmoner şant oranını artırmaktadır (Jardin F, CCM 1979; Regnier (Jardin F, CCM 1979; Regnier

B, ICM 1977). B, ICM 1977).

• Dopamin periferik oksijen sunumunu artırırken periferik Dopamin periferik oksijen sunumunu artırırken periferik

oksijen ekstraksiyon oranını azaltmaktadıroksijen ekstraksiyon oranını azaltmaktadır (Hellmann A, ICM (Hellmann A, ICM

1997; Marik PE, JAMA 1994; Hannemann L, CCM 1995). 1997; Marik PE, JAMA 1994; Hannemann L, CCM 1995).

• Bu bulgu, dopaminin vital organlardaki mikrosirkülatuvar Bu bulgu, dopaminin vital organlardaki mikrosirkülatuvar

kan akımını artırmadığı için doku oksijenasyonunu kan akımını artırmadığı için doku oksijenasyonunu

düzeltmediğini düşündürmektedirdüzeltmediğini düşündürmektedir (Hellmann A, ICM 1997; Marik (Hellmann A, ICM 1997; Marik

PE, JAMA 1994; Hannemann L, CCM 1995).PE, JAMA 1994; Hannemann L, CCM 1995).

• Bir çalışmada, dopaminin sistemik oksijen sunumunu ve Bir çalışmada, dopaminin sistemik oksijen sunumunu ve

kullanımını artırmasına rağmen, kullanımını artırmasına rağmen, barsaktabarsakta kan akımının kan akımının

redistribüsyonuna neden olarak redistribüsyonuna neden olarak mukozal kan akımını mukozal kan akımını

azalttığıazalttığı ve gastrik intramukozal pH değerini düşürdüğü ve gastrik intramukozal pH değerini düşürdüğü

saptanmıştırsaptanmıştır (Marik PE, JAMA 1994).(Marik PE, JAMA 1994).

Düşük doz dopamin renal kan akımını ve glomerüler filtrasyon oranını Düşük doz dopamin renal kan akımını ve glomerüler filtrasyon oranını

artırıp, renal tübüler sodyum reabsorbsiyonunu inhibe ederek, artırıp, renal tübüler sodyum reabsorbsiyonunu inhibe ederek,

natriürezise natriürezise neden olmaktadır (Denton MD, Kidney Int 1996).neden olmaktadır (Denton MD, Kidney Int 1996).

• Dopaminin major istenmeyen etkisi diğer vazopressör ajanlardan Dopaminin major istenmeyen etkisi diğer vazopressör ajanlardan

daha belirgin olan daha belirgin olan aritmojenik aritmojenik etkisidiretkisidir

• PCWP’ı PCWP’ı veve pulmoner şant oranını artırması pulmoner şant oranını artırması yanında yanında prolaktin prolaktin

salımını inhibe ederek immunsüpresyon oluşturmasısalımını inhibe ederek immunsüpresyon oluşturması diğer bir diğer bir

istenmeyen etkisidir istenmeyen etkisidir (Van den Berghe G, CCM 1996).(Van den Berghe G, CCM 1996).

NorepinefrinNorepinefrin

• Potent α-ardenerjik agonisttir. β-adrenerjik etkisi azdırPotent α-ardenerjik agonisttir. β-adrenerjik etkisi azdır

• Sistemik vasküler direnci artırırken kalp hızı ve kardiyak debiyi Sistemik vasküler direnci artırırken kalp hızı ve kardiyak debiyi

minimal etkilemektedir minimal etkilemektedir

• PCWP’ı ya hiç değiştirmemekte veya ılımlı bir artışa (1-3 mmHg) PCWP’ı ya hiç değiştirmemekte veya ılımlı bir artışa (1-3 mmHg)

neden olmaktadır neden olmaktadır (Martin C, CCM 1990; Redl-Wenzl EM, ICM 1993)(Martin C, CCM 1990; Redl-Wenzl EM, ICM 1993)

• Norepinefrin dopamine göre daha potentdir.Norepinefrin dopamine göre daha potentdir.

• Dopamin ve sıvı tedavisine yanıt vermeyen olgularda ortalama Dopamin ve sıvı tedavisine yanıt vermeyen olgularda ortalama

arteriyel basıncı yükseltmektedirarteriyel basıncı yükseltmektedir (Martin C, Acta anaesthesiologica (Martin C, Acta anaesthesiologica

scand 1990).scand 1990).

Norepinefrinin bildirilen dozları 0.01-3.3 μg/kg/dk arasındadırNorepinefrinin bildirilen dozları 0.01-3.3 μg/kg/dk arasındadır

Sepsisdeki α-reseptör down-regülasyonu nedeniyle bazı hastalar daha Sepsisdeki α-reseptör down-regülasyonu nedeniyle bazı hastalar daha

yüksek dozları gerektirebilir yüksek dozları gerektirebilir (Chernow B, Circulatory Shock 1986). (Chernow B, Circulatory Shock 1986).

Sıvı resüsitasyonu uygulanmış olan 32 olguda dopamin (10-25 Sıvı resüsitasyonu uygulanmış olan 32 olguda dopamin (10-25

μg/kg/dk) ve norepinefrin (1.5±1.2 μg/kg/dk) 6 saat süreyle μg/kg/dk) ve norepinefrin (1.5±1.2 μg/kg/dk) 6 saat süreyle

uygulandığında uygulandığında (Martin C, Chest 1993); (Martin C, Chest 1993);

• dopaminin %31 olgudadopaminin %31 olguda

• norepinefrinin %93 olguda norepinefrinin %93 olguda

amaçlanan hemodinamik ve oksijen transport amaçlanan hemodinamik ve oksijen transport

parametrelerini sağladığı saptanmıştır parametrelerini sağladığı saptanmıştır

• Dopamine cevap vermeyen 11 olgunun 10’unun norepinefrine Dopamine cevap vermeyen 11 olgunun 10’unun norepinefrine

cevap verdiği gözlenmiştircevap verdiği gözlenmiştir

• Norepinefrin, afferent renal arteriyole göre efferent renal Norepinefrin, afferent renal arteriyole göre efferent renal

arteriyolde daha fazla direnç artışı oluşturduğundan renal arteriyolde daha fazla direnç artışı oluşturduğundan renal

filtrasyon fraksiyonunu artırmaktadırfiltrasyon fraksiyonunu artırmaktadır

• Septik şok olgularında yapılan çalışmalarda Septik şok olgularında yapılan çalışmalarda idrar debisiidrar debisi, , kreatinin kreatinin

klirensiklirensi ve ve ozmolar klirensiozmolar klirensi artırdığı saptanmıştır artırdığı saptanmıştır (Martin C, ICM (Martin C, ICM

1994; Redl-Wenzl EM, ICM 1993; Desjars P, CCM 1989)1994; Redl-Wenzl EM, ICM 1993; Desjars P, CCM 1989)

• Bu sonuçlar norepinefrinin sıvıya yanıt vermeyen septik şok Bu sonuçlar norepinefrinin sıvıya yanıt vermeyen septik şok

olgularında renal kan akımını ve renal vasküler drenci optimize olgularında renal kan akımını ve renal vasküler drenci optimize

edebileceğini düşündürmektediredebileceğini düşündürmektedir

• Norepinefrinin doku oksijenasyonunu bozmadığı Norepinefrinin doku oksijenasyonunu bozmadığı

aksine septik şokta aksine septik şokta laktat düzeyini düşürdüğülaktat düzeyini düşürdüğü

saptanmıştır saptanmıştır (Marik PE, JAMA 1994; Martin C, Chest 1993; Hesselvik (Marik PE, JAMA 1994; Martin C, Chest 1993; Hesselvik

J, CCM 1989)J, CCM 1989)

• Norepinefrin, kardiyak indeks ve organ Norepinefrin, kardiyak indeks ve organ

fonksiyonlarında kötüleşme oluşturmaksızın kan fonksiyonlarında kötüleşme oluşturmaksızın kan

basıncını yükseltmektedirbasıncını yükseltmektedir (Dasta JF, Pharmacother 1990)(Dasta JF, Pharmacother 1990)

• Norepinefrinin kullanımı düşünülüyor ise erken Norepinefrinin kullanımı düşünülüyor ise erken

başlanmalı ve son seçenek gözüyle başlanmalı ve son seçenek gözüyle

bakılmamalıdırbakılmamalıdır

EpinefrinEpinefrin

Sıvı tedavisine yanıt vermeyen olgularda:Sıvı tedavisine yanıt vermeyen olgularda:

• primer olarak kardiyak indeks ve stroke primer olarak kardiyak indeks ve stroke

volümü artırarak volümü artırarak

• ılımlı ölçüde sistemik damar direnci ve kalp ılımlı ölçüde sistemik damar direnci ve kalp

hızını artırarak hızını artırarak

ortalama arteriyel basıncı yükseltir ortalama arteriyel basıncı yükseltir

(Wilson W, Anesth İntensive Care 1992; Mackenzie SJ, ICM 1991). (Wilson W, Anesth İntensive Care 1992; Mackenzie SJ, ICM 1991).

• Epinefrin Epinefrin splanknik kan akımını azaltmaktadırsplanknik kan akımını azaltmaktadır (Levy B, ICM (Levy B, ICM

1997)1997)

• Nütriyent sunumunu etkileyecek düzeydeki splanknik Nütriyent sunumunu etkileyecek düzeydeki splanknik

kan akımı azalışı kan akımı azalışı dobutamin ile düzeltilebilmektedirdobutamin ile düzeltilebilmektedir (Levy B, ICM 1997)(Levy B, ICM 1997)

• Epinefrin Epinefrin termogenezistermogenezis etkisiyle karbodioksit üretimini etkisiyle karbodioksit üretimini

artırmaktadır.artırmaktadır.

• Epinefrin sistemik ve rejyonel laktat konsantrasyonunu Epinefrin sistemik ve rejyonel laktat konsantrasyonunu

artırmaktadırartırmaktadır (Levy B, ICM 1997; Day NP, Lancet 1996)(Levy B, ICM 1997; Day NP, Lancet 1996)

• Bu konuda yapılan çalışmalarda kısa süreli takipler Bu konuda yapılan çalışmalarda kısa süreli takipler

yapılmıştır, bu nedenle yapılmıştır, bu nedenle epinefrine bağlı laktat artışının epinefrine bağlı laktat artışının

geçici olup olmadığı açık değildirgeçici olup olmadığı açık değildir

• Bir çalışmada epinefrine bağlı Bir çalışmada epinefrine bağlı laktat artışının 24 saat laktat artışının 24 saat

içinde normale döndüğüiçinde normale döndüğü saptanmıştır saptanmıştır (Levy B, ICM 1997)(Levy B, ICM 1997)

• Epinefrin, sepsisde pulmoner arterler ve pulmoner Epinefrin, sepsisde pulmoner arterler ve pulmoner

vasküler basınç üzerine minimal etkili olarak vasküler basınç üzerine minimal etkili olarak

bulunmuşturbulunmuştur (Levy B, ICM 1997)(Levy B, ICM 1997)

EpinefrinEpinefrin

• kan basıncını artırıcı etkisi belirgindirkan basıncını artırıcı etkisi belirgindir

• gastrik kan akımını azaltması ve laktat gastrik kan akımını azaltması ve laktat

konsantrasyonunu artırması kullanımını konsantrasyonunu artırması kullanımını

kısıtlamaktadırkısıtlamaktadır

Kortikosteroidler:Kortikosteroidler:

• sempatik sinir sistemini ve renin-anjiyotensin sistemini up-regüle sempatik sinir sistemini ve renin-anjiyotensin sistemini up-regüle

ederlerederler (Yard AC, Eur J pharmacol 1972, Grunfeld JP, Hypertension 1987)(Yard AC, Eur J pharmacol 1972, Grunfeld JP, Hypertension 1987)

• düz kasta fosfoinozitid sinyal sistemini stimüle ederek norepinefrine ve düz kasta fosfoinozitid sinyal sistemini stimüle ederek norepinefrine ve

anjiyotensin II’ye vasküler cevabı güçlendirirleranjiyotensin II’ye vasküler cevabı güçlendirirler (Steiner A, J Hypertens (Steiner A, J Hypertens

Suppl 1988)Suppl 1988)

• nitrik oksid sentezini inhibe ederlernitrik oksid sentezini inhibe ederler (Ress DD, Biochem Biop Res Commun (Ress DD, Biochem Biop Res Commun

1990)1990)

• katekolamin aktivitesini artırırlar:katekolamin aktivitesini artırırlar:

• fentolamin N-transferaz aktivitesini ve epinefrin sentezini artırırlarfentolamin N-transferaz aktivitesini ve epinefrin sentezini artırırlar (Kennedy B, Circulation 1991)(Kennedy B, Circulation 1991)

• nöromusküler bileşkede katekolaminlerin nöromusküler bileşkede katekolaminlerin reuptakereuptakeini inhibe ederlerini inhibe ederler

(Diley JW, Eur J Pharmacol 1978)(Diley JW, Eur J Pharmacol 1978)

• arteriyel düz kastaki β-adrenerjik reseptörlerin bağlanma arteriyel düz kastaki β-adrenerjik reseptörlerin bağlanma

kapasitesini ve affinitesini artırırlarkapasitesini ve affinitesini artırırlar (Sakaue M, J Clin Invest 1991)(Sakaue M, J Clin Invest 1991)

• katekolaminlerin indüklediği siklik adenozin monofosfat sentezini katekolaminlerin indüklediği siklik adenozin monofosfat sentezini

artırırlarartırırlar (Haigh RM, J Mol Endocrinol 1990)(Haigh RM, J Mol Endocrinol 1990)

• vasküler düz kasta anjiyotensin tip I reseptör ekspresyonunu artırırlarvasküler düz kasta anjiyotensin tip I reseptör ekspresyonunu artırırlar (Sato A, Hypertension 1994)(Sato A, Hypertension 1994)

• 1990’larda 2 metaanalizde kortikosteroidlerin 1990’larda 2 metaanalizde kortikosteroidlerin

antiinflamatuvar olarak sepsis tedavisinde yeri olmadığı, antiinflamatuvar olarak sepsis tedavisinde yeri olmadığı,

kısa süreli yüksek dozkısa süreli yüksek doz steroid uygulamasının steroid uygulamasının nozokomiyal nozokomiyal

infeksiyonlarıinfeksiyonları ve ve mortaliteyi artırdığımortaliteyi artırdığı bildirildi bildirildi (Lefering R, CCM (Lefering R, CCM

1995; Cronin l, ccm 1995)1995; Cronin l, ccm 1995)

• Septik hastaların bazılarında rölatif bir adrenal kortikal Septik hastaların bazılarında rölatif bir adrenal kortikal

yetmezlik söz konusudur ve bu olgularda ACTH yetmezlik söz konusudur ve bu olgularda ACTH

stimülasyonuna yanıt alınamaz stimülasyonuna yanıt alınamaz (Sibbald WJ, Ann Surg 1977)(Sibbald WJ, Ann Surg 1977)

• Septik şokta sağkalım için yeterli kortizol üretimi şarttırSeptik şokta sağkalım için yeterli kortizol üretimi şarttır

(Rothwell PM, Lancet 1991)(Rothwell PM, Lancet 1991) ve ve adrenokortikal yanıtın olmaması adrenokortikal yanıtın olmaması

septik şokta kötü prognozun göstergesidirseptik şokta kötü prognozun göstergesidir (Annane D, JAMA (Annane D, JAMA

2000; Bollaert PE, CCM 1998)2000; Bollaert PE, CCM 1998)

• Son yıllarda kortikosteroidlerin sepsisde Son yıllarda kortikosteroidlerin sepsisde

antiinflamatuvar olarak değil fakat antiinflamatuvar olarak değil fakat düşük-orta dozda düşük-orta dozda

uzun süreli replasmanuzun süreli replasman tedavisi olarak kullanılabileceği tedavisi olarak kullanılabileceği

bildirilmektedirbildirilmektedir

• Özellikle yüksek doz katekolaminlere cevap vermeyen Özellikle yüksek doz katekolaminlere cevap vermeyen

olgularda adrenal yetmezlik düşünülmelidirolgularda adrenal yetmezlik düşünülmelidir

• Düşük dozda ve kontinü uzun süreli kortikosteroid Düşük dozda ve kontinü uzun süreli kortikosteroid

tedavisinin septik şokta katekolamin ihtiyacını azalttığı tedavisinin septik şokta katekolamin ihtiyacını azalttığı

gösterilmiştir gösterilmiştir (Bollaert PE, CCM 1998; Briegel J, ICM 1996; Annane D, (Bollaert PE, CCM 1998; Briegel J, ICM 1996; Annane D,

CCM 2001).CCM 2001).

Dirençli septik şok olgularının %50-75 inde rölatif Dirençli septik şok olgularının %50-75 inde rölatif

adrenal yetmezlik söz konusudur adrenal yetmezlik söz konusudur (Annane D, CCM 2001)(Annane D, CCM 2001)

Septik şoktaki rölatif adrenal yetmezliğin olası Septik şoktaki rölatif adrenal yetmezliğin olası

mekanizmaları şunlar olabilir;mekanizmaları şunlar olabilir;

• kortikosteroidlere periferik doku direnci kortikosteroidlere periferik doku direnci (Briegel J, CCM (Briegel J, CCM

1999)1999)

• kortizol bağlanmasının azalması kortizol bağlanmasının azalması (Beishuizen A, ICM 2001)(Beishuizen A, ICM 2001)

• glikokortikoid reseptörlerinin sayısının ve bağlanma glikokortikoid reseptörlerinin sayısının ve bağlanma

kapasitelerinin azalması kapasitelerinin azalması (Koo DJ, CCM 2001)(Koo DJ, CCM 2001)

Katekolamin bağımlı septik şok hastalarına ≥3 Katekolamin bağımlı septik şok hastalarına ≥3

gün süreyle 300 mg/gün hidrokortizon gün süreyle 300 mg/gün hidrokortizon

uygulanan 4 randomize kontrollu çalışmanın uygulanan 4 randomize kontrollu çalışmanın

sonuçları incelendiğinde sonuçları incelendiğinde (Bollaert PE, CCM 1998; Briegel (Bollaert PE, CCM 1998; Briegel

J, ICM 1996; Chawla K, CCM 1999; Key D, J Anesth Intens 1999)J, ICM 1996; Chawla K, CCM 1999; Key D, J Anesth Intens 1999);;

sistemik vasküler direncin ve ortalama sistemik vasküler direncin ve ortalama

arteriyel basıncın, arteriyel basıncın, kardiyak debide değişme kardiyak debide değişme

olmadanolmadan yükseldiği saptanmıştır yükseldiği saptanmıştır

Annane ve arkd Annane ve arkd (Annane D, JAMA 2002)(Annane D, JAMA 2002) 300 septik şok ve ciddi 300 septik şok ve ciddi

sepsis hastasında 7 gün süre ile 4x50 mg hidrokortizon sepsis hastasında 7 gün süre ile 4x50 mg hidrokortizon

ve 50 ve 50 g fludrokortizonun etkilerini incelemişlerdir;g fludrokortizonun etkilerini incelemişlerdir;

adrenal yetmezlik adrenal yetmezlik (vakaların %75inde saptanmış) (250 (vakaların %75inde saptanmış) (250 g g

ACTH stimülasyonu sonrası baseline değerlerine göre kortizol ACTH stimülasyonu sonrası baseline değerlerine göre kortizol

düzeyi 9 düzeyi 9 g/dl’den daha fazla yükselmeyen olgular)g/dl’den daha fazla yükselmeyen olgular) olan olan

olgularda mortalitenin yüksek olduğunu ve bu hastalara olgularda mortalitenin yüksek olduğunu ve bu hastalara

uygulanan uygulanan steroid replasmanının mortaliteyi %10 steroid replasmanının mortaliteyi %10

azalttığınıazalttığını saptamışlardır. saptamışlardır.

• Yoğun bakım olgularında yeterli adrenal Yoğun bakım olgularında yeterli adrenal

fonksiyon için fonksiyon için random kortizol random kortizol

düzeyinin 25 düzeyinin 25 g/dl den yüksek olmasıg/dl den yüksek olması

gerektiği bildirilmiştir gerektiği bildirilmiştir (Marik PE, Chest 2002)(Marik PE, Chest 2002)

• Kontinü uygulamalarda rebound daha Kontinü uygulamalarda rebound daha

sık olduğundan, sık olduğundan, seri bolus uygulamalar seri bolus uygulamalar

tercihtercih edilmelidir. edilmelidir.

VazopressinVazopressin

• Hipotalamusta sentezlenip pituiter bezde depolanan bir peptid Hipotalamusta sentezlenip pituiter bezde depolanan bir peptid

hormondurhormondur

• Kan volümünün ve intravasküler volümün azalmasına ve plazma Kan volümünün ve intravasküler volümün azalmasına ve plazma

osmolalitesinin yükselmesine cevap olarak salınırosmolalitesinin yükselmesine cevap olarak salınır

• Septik şokun başlaması ile birlikte depoları boşalır Septik şokun başlaması ile birlikte depoları boşalır (Landry DW, N (Landry DW, N

Engl J Med 2001; Holmes CL, Chest 2001; Sharshar T, CCM 2002)Engl J Med 2001; Holmes CL, Chest 2001; Sharshar T, CCM 2002)

• Kardiyojenik şoka göre septik şokta plasma vazopressin düzeyinin Kardiyojenik şoka göre septik şokta plasma vazopressin düzeyinin

daha fazla düştüğü gösterilmiştir daha fazla düştüğü gösterilmiştir (Landry DW Circulation 1997 )(Landry DW Circulation 1997 )

• Vasopressin düz kastaki V1 ve renal kolektör Vasopressin düz kastaki V1 ve renal kolektör

tübüllerdeki V2 reseptörleri aracılığı ile etkilerini tübüllerdeki V2 reseptörleri aracılığı ile etkilerini

oluştururoluşturur

• V1 reseptörleri aracılığı ile vasküler düz kası kasarV1 reseptörleri aracılığı ile vasküler düz kası kasar

• Vasküler yatağın katekolaminlere cevabını artırır Vasküler yatağın katekolaminlere cevabını artırır (Holmes (Holmes

JL, ICM 2001)JL, ICM 2001)

• Vasküler düz kas nitrik oksid sentezini ve K-ATP Vasküler düz kas nitrik oksid sentezini ve K-ATP

kanallarını inhibe ederek kan basıncını yükseltir kanallarını inhibe ederek kan basıncını yükseltir ((Kusano E, Kusano E,

J Hypertens 1997; Wakatsuki T, Am J Physiol 1992) J Hypertens 1997; Wakatsuki T, Am J Physiol 1992)

• Fizyolojik dozlarda vasopressin (0.04 U/dk) kullanımının Fizyolojik dozlarda vasopressin (0.04 U/dk) kullanımının septik şoktaseptik şokta

ortalama arteriyel kan basıncını 65 mmHg’nın üzerinde tutmak için ortalama arteriyel kan basıncını 65 mmHg’nın üzerinde tutmak için

gerekli olan gerekli olan vazopressör miktarını azalttığıvazopressör miktarını azalttığı gösterilmiştir gösterilmiştir (Holmes CL, (Holmes CL,

Chest 2001)Chest 2001)

• Toplam 75 hastayı içeren 4 adet vaka serisi incelendiğinde, Toplam 75 hastayı içeren 4 adet vaka serisi incelendiğinde,

katekolamin rezistansı olan hipotansiyonda kullanılan düşük doz katekolamin rezistansı olan hipotansiyonda kullanılan düşük doz

vazopressinin ortalama vazopressinin ortalama arteriyel basıncı, sistemik vasküler rezistansı arteriyel basıncı, sistemik vasküler rezistansı

ve idrar debisini artırdığı saptanmıştırve idrar debisini artırdığı saptanmıştır ((Landry DW, Circulation 1997,CCM Landry DW, Circulation 1997,CCM

1997; Tsuneyoshi I, CCM 2001; Dunser MW, Anesth Analg 2001 )1997; Tsuneyoshi I, CCM 2001; Dunser MW, Anesth Analg 2001 )

• 2 adet randomize kontrollu çalışmada, vazopressinin 2 adet randomize kontrollu çalışmada, vazopressinin vazopressör vazopressör

gereksinimini anlamlı ölçüde azalttığı ve idrar debisini de anlamlı gereksinimini anlamlı ölçüde azalttığı ve idrar debisini de anlamlı

ölçüde artırdığı saptanmıştırölçüde artırdığı saptanmıştır (Malay MB, J Trauma 1999; Patel BM (Malay MB, J Trauma 1999; Patel BM

Anesthesiology 2002).Anesthesiology 2002).

• katekolaminlere rezistan septik şokta, düşük doz katekolaminlere rezistan septik şokta, düşük doz

kontinü vazopressin uygulaması (0.01-0.04 U/dk) kan kontinü vazopressin uygulaması (0.01-0.04 U/dk) kan

basıncını optimize etmede kullanılabilirbasıncını optimize etmede kullanılabilir

• Vazopressin splanknik kan akımını azaltabilir veya Vazopressin splanknik kan akımını azaltabilir veya

splanknik mukozadan kan akımının splanknik mukozadan kan akımının

redistrübisyonuna neden olabilir redistrübisyonuna neden olabilir (Klinzing S, CCM 2003; van (Klinzing S, CCM 2003; van

Haren FM, Chest 2003)Haren FM, Chest 2003)

İnotrop tedaviİnotrop tedavi

Sepsisde myokardiyal disfonksiyon:Sepsisde myokardiyal disfonksiyon:

• azalmış ejeksiyon fraksiyonu, azalmış ejeksiyon fraksiyonu,

• ventriküler dilatasyon, ventriküler dilatasyon,

• volüm yüküne karşı yeterli olmayan kontraktil cevap volüm yüküne karşı yeterli olmayan kontraktil cevap

• düşük peak sistolik basınç/end-diyastolik volüm düşük peak sistolik basınç/end-diyastolik volüm

oranı oranı

ile karakterizedir ile karakterizedir (Parker M, Chest 1990, CCM 1994; Ognibene FP, Chest (Parker M, Chest 1990, CCM 1994; Ognibene FP, Chest

1988)1988)

Oluşan kardiyak disfonksiyonun mekanizması karmaşıktır:Oluşan kardiyak disfonksiyonun mekanizması karmaşıktır:

• miyokardiyal ödemmiyokardiyal ödem (Gotloib L, Circ Shock 1992)(Gotloib L, Circ Shock 1992)

• sarkolemmal veya intrasellüler kalsiyum homeostazisinde sarkolemmal veya intrasellüler kalsiyum homeostazisinde

etkilenmeetkilenme (Liu MS, Mol Cell Biochem 1992)(Liu MS, Mol Cell Biochem 1992)

• β-adrenerjik sinyal transdüksiyonunun kesintiye uğramasıβ-adrenerjik sinyal transdüksiyonunun kesintiye uğraması ((Gulick T, Proc Natl Acad Sci 1989)Gulick T, Proc Natl Acad Sci 1989)

• ProstanoidlerinProstanoidlerin (Carli A, Adv Shock Res 1983),(Carli A, Adv Shock Res 1983), Platelet aktive edici Platelet aktive edici

faktörün, TNF-α, IL1, IL2’nin ve nitrik oksidin miyokardiyal faktörün, TNF-α, IL1, IL2’nin ve nitrik oksidin miyokardiyal

depresyon yaptığı saptanmıştırdepresyon yaptığı saptanmıştır (Finkel MS, Science 1992)(Finkel MS, Science 1992)..

• Sepsisde laktat oluşumunun nedeni Sepsisde laktat oluşumunun nedeni

karmaşık olmasına rağmen, karmaşık olmasına rağmen, artan artan

kardiyak debi ile birlikte laktat değerinin kardiyak debi ile birlikte laktat değerinin

düşmesi iyi yönde bir prognostik düşmesi iyi yönde bir prognostik

göstergedirgöstergedir

Periferik oksijen sunumunu, önceden belirlenen yüksek Periferik oksijen sunumunu, önceden belirlenen yüksek

değerlere çıkaran çalışmalarda, değerlere çıkaran çalışmalarda, sağkalımdaki iyileşmeninsağkalımdaki iyileşmenin::

• artan kardiyak debiye ve oksijen sunumuna mı bağlı artan kardiyak debiye ve oksijen sunumuna mı bağlı

olduğuolduğu

yada yada

• artan bu değerlerin aslında hastanın sağkalımını artan bu değerlerin aslında hastanın sağkalımını

destekleyen, destekleyen, önceden sahip olduğu fizyolojik rezervlerini önceden sahip olduğu fizyolojik rezervlerini

mi yansıttığımi yansıttığı açıklık kazanmamıştır açıklık kazanmamıştır (Hayes MA, N Engl J Med 1994; Boyd O, Jama 1993; Sandham JD, N Engl J (Hayes MA, N Engl J Med 1994; Boyd O, Jama 1993; Sandham JD, N Engl J

Med 2003)Med 2003)

Bu nedenle, kardiyak indeks ve oksijen sunumunun yüksek Bu nedenle, kardiyak indeks ve oksijen sunumunun yüksek

değerlere çıkarılması önerilmemektedirdeğerlere çıkarılması önerilmemektedir ((Heyland DK, CCM 1996). Heyland DK, CCM 1996).

• Oksijen sunumundaki azalmanın laktik asidoza neden olduğu Oksijen sunumundaki azalmanın laktik asidoza neden olduğu

açıktır fakat açıktır fakat oksijen sunumundaki artmanın her zaman laktik oksijen sunumundaki artmanın her zaman laktik

asidozu düzelttiği doğru değildirasidozu düzelttiği doğru değildir

• Sepsis olgularındaki yüksek laktat düzeyleri her zaman oksijen Sepsis olgularındaki yüksek laktat düzeyleri her zaman oksijen

sunumundaki azlığı yansıtmazsunumundaki azlığı yansıtmaz (Mc Carter FD, Life Sci 2002)(Mc Carter FD, Life Sci 2002)

• Yeterli derecede resüsite edilmiş sepsis olgularında miks venöz Yeterli derecede resüsite edilmiş sepsis olgularında miks venöz

oksijen satürasyonu genellikle normal veya yüksektir fakat, oksijen satürasyonu genellikle normal veya yüksektir fakat, miks miks

venöz oksijen satürasyonunun bu yüksek değerleri, kardiyak debi venöz oksijen satürasyonunun bu yüksek değerleri, kardiyak debi

ile iyi korele değildirile iyi korele değildir

• Bu nedenle, Bu nedenle, inotrop tedavide miks venöz oksijen satürasyonunun inotrop tedavide miks venöz oksijen satürasyonunun

bir hedef nokta olarak alınması tartışmalıdırbir hedef nokta olarak alınması tartışmalıdır (Jain A, Chest 1991; (Jain A, Chest 1991;

Vaughn S, CCM 1988).Vaughn S, CCM 1988).

• Yeterli kardiyak indeks, ortalama arteriyel Yeterli kardiyak indeks, ortalama arteriyel

basınç, miks venöz oksijen satürasyonu ve basınç, miks venöz oksijen satürasyonu ve

idrar debisini elde etmek için inotrop tedavi idrar debisini elde etmek için inotrop tedavi

düşünülmelidirdüşünülmelidir

• Klinisyen, inotrop tedavide bir hedef nokta Klinisyen, inotrop tedavide bir hedef nokta

belirlemeli ve bu hedefe göre ilaçları titre belirlemeli ve bu hedefe göre ilaçları titre

etmelidir. etmelidir. Bu hedef noktalar, hastanın kliniği Bu hedef noktalar, hastanın kliniği

değiştikçe ve sıkça tekrar gözden değiştikçe ve sıkça tekrar gözden

geçirilmelidir.geçirilmelidir.

DopaminDopamin

• Sepsis olgularında dopaminin kardiyak indeksi %4-44, Sepsis olgularında dopaminin kardiyak indeksi %4-44,

LVSWİ’i %5-91 ve RVSWİ’i %5-10 oranında artırdığı LVSWİ’i %5-91 ve RVSWİ’i %5-10 oranında artırdığı

saptanmıştır saptanmıştır (Marik PE, JAMA 1994; Schreuder Wo Chest 1989; Martin (Marik PE, JAMA 1994; Schreuder Wo Chest 1989; Martin

C, Chest 1993; Loeb HS, Circulation 1971)C, Chest 1993; Loeb HS, Circulation 1971)

• Bu parametrelerdeki en fazla yükselme Bu parametrelerdeki en fazla yükselme 12 μg/kg/dk12 μg/kg/dk dozunda olmuştur. dozunda olmuştur. Daha yüksek dozlarında kardiyak Daha yüksek dozlarında kardiyak performansdaki iyileşme hızı düşmüştür.performansdaki iyileşme hızı düşmüştür.

• Dopamin mezenterik kan akımını artırabilir fakat Dopamin mezenterik kan akımını artırabilir fakat

mezenterik oksijen kullanımını azaltmaktadırmezenterik oksijen kullanımını azaltmaktadır (Jakob SM, Shock (Jakob SM, Shock 2002)2002)

• inotrop ajan olarak dopaminin diğer ajanlara göre üstünlüğü inotrop ajan olarak dopaminin diğer ajanlara göre üstünlüğü belirlenmemiştirbelirlenmemiştir

DobutaminDobutamin

• Dobutamin iki izomerinin rasemik karışımı şeklindedir:Dobutamin iki izomerinin rasemik karışımı şeklindedir:

D izomeri β1 ve β2, L izomeri β1 ve α1 adrenerjik etkilidirD izomeri β1 ve β2, L izomeri β1 ve α1 adrenerjik etkilidir

• Predominant etkisi β1 reseptörleri üzerinden pozitif Predominant etkisi β1 reseptörleri üzerinden pozitif

inotropidirinotropidir

• Sepsis olgularında 2-28 μg/kg/dk dozunda denenmiştir. Sepsis olgularında 2-28 μg/kg/dk dozunda denenmiştir.

Çalışmalarda kardiyak indeksi %12-61 oranında artırdığı Çalışmalarda kardiyak indeksi %12-61 oranında artırdığı

saptanmıştır saptanmıştır (Jardin F, CCM 1981; De Backer D, Am J repir Crit Care Med (Jardin F, CCM 1981; De Backer D, Am J repir Crit Care Med

1994)1994)

• Dobutamin, kan akımı dağılımını etkilemediği için barsak ve Dobutamin, kan akımı dağılımını etkilemediği için barsak ve

böbrek gibi organlara kan akımını artırmak amacıyla böbrek gibi organlara kan akımını artırmak amacıyla

kullanılabilirkullanılabilir

Epinefrin:Epinefrin:

• α ve β adrenerjik etkilidir α ve β adrenerjik etkilidir

• Düşük dozlarında β-agonist etkisi predominantdırDüşük dozlarında β-agonist etkisi predominantdır

• Çalışmalarda 0.1-0.5 μg/kg/dk dozları kullanılmış ve Çalışmalarda 0.1-0.5 μg/kg/dk dozları kullanılmış ve

kardiyak indeksi % 24-54 oranında artırdığı kardiyak indeksi % 24-54 oranında artırdığı

saptanmıştır saptanmıştır (Mackenzie SZ, ICM 1991; Day NP, Lancet 1996)(Mackenzie SZ, ICM 1991; Day NP, Lancet 1996)

• laktik asidozu artırması ve barsak perfüzyonunu laktik asidozu artırması ve barsak perfüzyonunu

bozması nedeniyle kullanımı kısıtlanmalıdırbozması nedeniyle kullanımı kısıtlanmalıdır (Levy B, (Levy B,

ICM 1997; De Backer D, CCM 2003; Day NP, Lancet 1996).ICM 1997; De Backer D, CCM 2003; Day NP, Lancet 1996).

Norepinefrin:Norepinefrin:

α-adrenerjik etkisi predominantdır. Kardiyak indekse etkisi α-adrenerjik etkisi predominantdır. Kardiyak indekse etkisi

ılımlıdır.ılımlıdır.

Çalışmalarda Çalışmalarda ((Martin C, Acta Anaesthesiol Scand 1990; Marik PE, JAMA Martin C, Acta Anaesthesiol Scand 1990; Marik PE, JAMA

1994; Schreuder WO, Chest 1989; Martin C, ICM 1994; Meadows D, CCM 1994; Schreuder WO, Chest 1989; Martin C, ICM 1994; Meadows D, CCM

1988; Martin C, Chest 1993)1988; Martin C, Chest 1993) : :

• kardiyak indeksi etkilememiş veya %21’e kadar artırmıştırkardiyak indeksi etkilememiş veya %21’e kadar artırmıştır

• kalp hızını etkilememiş veya %8’e kadar artırmıştır kalp hızını etkilememiş veya %8’e kadar artırmıştır

• kan basıncı artışına bağlı olarak LVSWİ ve RVSWİ’leri kan basıncı artışına bağlı olarak LVSWİ ve RVSWİ’leri

anlamlı derecede artırmaktadıranlamlı derecede artırmaktadır

Dobutamin + Norepinefrin:Dobutamin + Norepinefrin: Bu kombinasyonun kan Bu kombinasyonun kan

basıncını ve mezenterik perfüzyonu artırmada efektif basıncını ve mezenterik perfüzyonu artırmada efektif

olduğu saptanmıştırolduğu saptanmıştır (Martin C, Acta Anaesthesiol Scand 1990; Joly (Martin C, Acta Anaesthesiol Scand 1990; Joly

LM, Am J Respir Crit Care Med 1999).LM, Am J Respir Crit Care Med 1999).

Sepsisde kan transfüzyonuSepsisde kan transfüzyonu

• Septik şok olguları için henüz belirlenmiş Septik şok olguları için henüz belirlenmiş

optimum hemoglobin ve hematokrit optimum hemoglobin ve hematokrit

değeri yokturdeğeri yoktur

• Bu konudaki klinik uygulama, hemoglobin Bu konudaki klinik uygulama, hemoglobin

değerinin 8-10 gr/dl arasında tutulmasıdırdeğerinin 8-10 gr/dl arasında tutulmasıdır

• Hemoglobin değerindeki düşüş, inefektif eritropoez ve Hemoglobin değerindeki düşüş, inefektif eritropoez ve

hemodilüsyon ile ilişkili olabilirhemodilüsyon ile ilişkili olabilir

• Septik şok olgularında uygulanan inisiyal sıvı Septik şok olgularında uygulanan inisiyal sıvı

resüsitasyonu sırasında 1-3 gr/dl’lik bir düşüş resüsitasyonu sırasında 1-3 gr/dl’lik bir düşüş

öngörülebilir öngörülebilir (Rackow EC, CCM 1983)(Rackow EC, CCM 1983)

• Çoğu olguda bu düzeydeki bir anemi iyi tolere edilir, Çoğu olguda bu düzeydeki bir anemi iyi tolere edilir,

çünkü kan vizkozitesindeki azalış çünkü kan vizkozitesindeki azalış afterloadafterloadu azaltıru azaltır ve ve

venöz dönüşü artırırvenöz dönüşü artırır, böylece stroke volüm ve kardiyak , böylece stroke volüm ve kardiyak

debi artardebi artar

• Kan vizkozitesindeki azalış septik şoktaki reolojik Kan vizkozitesindeki azalış septik şoktaki reolojik

değişiklikleri kompanze edip mikrovasküler kan akımını değişiklikleri kompanze edip mikrovasküler kan akımını

artırabilirartırabilir

Hastanın anemiyi tolere etmesini etkileyen faktörler göz önünde Hastanın anemiyi tolere etmesini etkileyen faktörler göz önünde

tutulmalıdır:tutulmalıdır:

• Kan vizkozitesi azalmasına bağlı kardiyak debi artışı kKan vizkozitesi azalmasına bağlı kardiyak debi artışı kardiyak ardiyak

disfonksiyondisfonksiyon nedeniyle tolere edilemeyebilir ve sonuçta sistemik nedeniyle tolere edilemeyebilir ve sonuçta sistemik

oksijen sunumu yetersiz düzeyde kalabiliroksijen sunumu yetersiz düzeyde kalabilir

• Sadece kan vizkozitesi azalışına bağlı kardiyak debi artışı, Sadece kan vizkozitesi azalışına bağlı kardiyak debi artışı,

hipermetabolik durumlardahipermetabolik durumlarda artan metabolizma için gerekli yeterli artan metabolizma için gerekli yeterli

oksijen sunumunu sağlayamayabiliroksijen sunumunu sağlayamayabilir

Sepsis gibi periferik oksijen ekstraksiyonunun azaldığı durumlarda Sepsis gibi periferik oksijen ekstraksiyonunun azaldığı durumlarda

oksidatif metabolizma büyük oranda arteriyel oksijen içeriğine oksidatif metabolizma büyük oranda arteriyel oksijen içeriğine

bağımlı hale gelirbağımlı hale gelir (Nelson AH, CCM 1993; Morisaki H, J Appl Phys,ol 1996)(Nelson AH, CCM 1993; Morisaki H, J Appl Phys,ol 1996)

• Kan transfüzyonu Kan transfüzyonu immunsüpresifimmunsüpresif etkilere sahiptir etkilere sahiptir

(Bordin JO, Blood 1994)(Bordin JO, Blood 1994)

• Hemoglobin düzeyinin Hemoglobin düzeyinin 7 ve 10 gr/dl7 ve 10 gr/dl olmasını amaçlayan olmasını amaçlayan

bir çalışmada klinik olarak bir çalışmada klinik olarak anlamlı bir fark anlamlı bir fark

saptanmamıştırsaptanmamıştır (Hebert PC, N Engl J Med 1999)(Hebert PC, N Engl J Med 1999)

Oksijen sunumunun artırılması için Oksijen sunumunun artırılması için daha yüksek daha yüksek

hemoglobin değerlerihemoglobin değerleri hedef alınabilir: hedef alınabilir:

• Ciddi taşikardi Ciddi taşikardi

• kardiyak disfonksiyon kardiyak disfonksiyon

• altta yatan ciddi pulmoner veya kardiyak altta yatan ciddi pulmoner veya kardiyak

hastalık hastalık

• ciddi miks venöz oksijen destürasyonu ciddi miks venöz oksijen destürasyonu

• laktik asidozda düzelme olmamasılaktik asidozda düzelme olmaması

ÖZET: Sıvı resüsitasyonuÖZET: Sıvı resüsitasyonu

• Sıvı tedavisi, hemodinamik destekte ilk aşama olmalı ve hedef noktaları Sıvı tedavisi, hemodinamik destekte ilk aşama olmalı ve hedef noktaları belirlenmelidirbelirlenmelidir

• Hemodinamik hedeflere ulaşmada, kristalloidler ve kolloidler eşit Hemodinamik hedeflere ulaşmada, kristalloidler ve kolloidler eşit efektiviteye sahiptirlerefektiviteye sahiptirler

• Sıvı infüzyonu en yüksek kardiyak debi ve stroke volümü sağlayan dolum Sıvı infüzyonu en yüksek kardiyak debi ve stroke volümü sağlayan dolum basınçlarına ulaşmak amacıyla titre edilmelidirbasınçlarına ulaşmak amacıyla titre edilmelidir. Genelde 12-15 mmHg’lik . Genelde 12-15 mmHg’lik PCWP’larında bu hedefe ulaşılırPCWP’larında bu hedefe ulaşılır

• Hemoglobin konsantrasyonu Hemoglobin konsantrasyonu 8-10 gr/dl8-10 gr/dl arasında tutulmalıdır. Bu düzey arasında tutulmalıdır. Bu düzey şu durumlarda artırılabilir:şu durumlarda artırılabilir:

• düşük kardiyak debidüşük kardiyak debi

• düşük miks venöz oksijen satürasyonudüşük miks venöz oksijen satürasyonu

• laktik asidozlaktik asidoz

• gastrik-arteriyel PCO2 gradiyentinde artmagastrik-arteriyel PCO2 gradiyentinde artma

• belirgin kardiyak veya pulmoner hastalıkbelirgin kardiyak veya pulmoner hastalık

ÖZET:VazopressörlerÖZET:Vazopressörler

• Dopamin, norepinefrine göre kardiyak debiyi daha çok artırır fakat Dopamin, norepinefrine göre kardiyak debiyi daha çok artırır fakat taşikardi yapıcı etkisi kullanımını kısıtlar. taşikardi yapıcı etkisi kullanımını kısıtlar. Vazopressör olarak en etkili Vazopressör olarak en etkili ajan norepinefrindir.ajan norepinefrindir.

• Fenilefrin, taşiaritmi durumlarında kan basıncını yükseltmek için iyi Fenilefrin, taşiaritmi durumlarında kan basıncını yükseltmek için iyi bir alternatif olabilirbir alternatif olabilir

• Epinefrin refrakter hipotansiyonda kullanılabilir fakat mezenterik Epinefrin refrakter hipotansiyonda kullanılabilir fakat mezenterik perfüzyonu azalttığı unutulmamalıdırperfüzyonu azalttığı unutulmamalıdır

• Renal fonksiyonları düzeltmek için dopamin kullanımı Renal fonksiyonları düzeltmek için dopamin kullanımı önerilmemektedirönerilmemektedir

• Katekolaminlere dirençli hipotansiyonda steroid replasmanı Katekolaminlere dirençli hipotansiyonda steroid replasmanı önerilmektedirönerilmektedir

• Vazopressörlere refrakter hipotansiyonda 24. saatten sonra düşük Vazopressörlere refrakter hipotansiyonda 24. saatten sonra düşük doz vazopressin tedavisi kan basıncını yükseltmede etkili olabilirdoz vazopressin tedavisi kan basıncını yükseltmede etkili olabilir

ÖZET: İnotrop tedaviÖZET: İnotrop tedavi

• Dobutamin, düşük kardiyak indeksli ve düşük miks venöz Dobutamin, düşük kardiyak indeksli ve düşük miks venöz

oksijen satürasyonlu ve oksijen satürasyonlu ve sıvı tedavisi sonrası yeterli ortalama sıvı tedavisi sonrası yeterli ortalama

arteriyel basıncın elde edildiği olgulardaarteriyel basıncın elde edildiği olgularda, ilk seçenektir, ilk seçenektir

• Doku hipoperfüzyonu saptanan olgularda dobutamin Doku hipoperfüzyonu saptanan olgularda dobutamin

eklenmesi kardiyak debiyi artırmada ve eklenmesi kardiyak debiyi artırmada ve organ organ

perfüzyonunu iyileştirmede yardımcıperfüzyonunu iyileştirmede yardımcı olabilir. Kardiyak olabilir. Kardiyak

indeksin sürekli artırılarak önceden belirlenen supranormal indeksin sürekli artırılarak önceden belirlenen supranormal

düzeylere (>4 L/dk/m2) çıkarmanın sağkalımı artırmadığı düzeylere (>4 L/dk/m2) çıkarmanın sağkalımı artırmadığı

saptanmıştır.saptanmıştır.

• Vazopressör olarak norepinefrinin ve inotrop olarak Vazopressör olarak norepinefrinin ve inotrop olarak

dobutaminin titre edilmesi yeterli ortalama arteriyel basıncı dobutaminin titre edilmesi yeterli ortalama arteriyel basıncı

ve kardiyak debiyi sağlamada önerilmektedirve kardiyak debiyi sağlamada önerilmektedir

AntibiyoterapiAntibiyoterapi::

• Erken ve efektif antibiyoterapi uygulaması ve enfeksiyon Erken ve efektif antibiyoterapi uygulaması ve enfeksiyon

kaynağının kontrolu sepsisin tedavisinde köşe taşlarıdırlarkaynağının kontrolu sepsisin tedavisinde köşe taşlarıdırlar

• Empirik tedavi mümkün olduğunca erken (Empirik tedavi mümkün olduğunca erken (tanı konar tanı konar

konmaz 1 saat içindekonmaz 1 saat içinde) başlanmalı ve kültür antibiyogram ) başlanmalı ve kültür antibiyogram

sonuçlarına göre yönlendirilmelidir sonuçlarına göre yönlendirilmelidir (Simon D, Crit care (Simon D, Crit care

Clin 2000).Clin 2000).

• Enfekte dokuların debridmanı ve abselerin boşaltılması Enfekte dokuların debridmanı ve abselerin boşaltılması

esastır, çünkü bu tür dokularda antibiyotiklerin etkili esastır, çünkü bu tür dokularda antibiyotiklerin etkili

olması ve bu tür dokular uzaklaştırılmadıkça olması ve bu tür dokular uzaklaştırılmadıkça

inflamasyonun gerilemesi, beklenemezinflamasyonun gerilemesi, beklenemez

• Yoğun bakım olguları gram negatif basil, gram pozitif koklar ve kandida Yoğun bakım olguları gram negatif basil, gram pozitif koklar ve kandida

türleri ile hızla kolonize olmaktadır (türleri ile hızla kolonize olmaktadır (24-48 saat içinde24-48 saat içinde))

• Bu kolonizasyonun prevalansı, geniş spektrumlu empirik antibiyoterapi Bu kolonizasyonun prevalansı, geniş spektrumlu empirik antibiyoterapi

ile azaltılamazile azaltılamaz

• Aksine geniş spektrumlu antibiyotiklerin gereksiz kullanımı dirençli Aksine geniş spektrumlu antibiyotiklerin gereksiz kullanımı dirençli

mikroorganizmalar ile enfeksiyona neden olmaktadırmikroorganizmalar ile enfeksiyona neden olmaktadır

• Geniş spektrumlu beta laktam antibiyotiklerin uzun süreli kullanımı, Geniş spektrumlu beta laktam antibiyotiklerin uzun süreli kullanımı,

artan enterokok enfeksiyonları ile paralellik göstermektedidirartan enterokok enfeksiyonları ile paralellik göstermektedidir

• Unutulmamalıdır: Unutulmamalıdır: sepsise zemin hazırlayan etmenlerin en sepsise zemin hazırlayan etmenlerin en

önemlilerinden biri, hastanın önceden geniş spektrumlu antibiyotik önemlilerinden biri, hastanın önceden geniş spektrumlu antibiyotik

kullanmasıdır kullanmasıdır

glikoz kontrolü:glikoz kontrolü:

• Yoğun bakım hastalarında insülin drencine bağlı olarak Yoğun bakım hastalarında insülin drencine bağlı olarak

hiperglisemi sık görülürhiperglisemi sık görülür

• İnsülin tedavisi ile kan şekeri 110 - 180 mg/dl İnsülin tedavisi ile kan şekeri 110 - 180 mg/dl

• sıkı glikoz kontrolu yapılan olgularda sıkı glikoz kontrolu yapılan olgularda kritik hastalık kritik hastalık

polinöropatisipolinöropatisi, , bakteriyemibakteriyemi ve ve inflamasyonun inflamasyonun anlamlı anlamlı

ölçüde ölçüde düşükdüşük olduğu bildirilmiştir olduğu bildirilmiştir

Steroidler:Steroidler:

Vazopressör ihtiyacı olan septik şoklu hastalarda 7 gün Vazopressör ihtiyacı olan septik şoklu hastalarda 7 gün

boyunca 3-4 defada veya sürekli perfüzyon olarak boyunca 3-4 defada veya sürekli perfüzyon olarak

200-300 mg/gün hidrokortizon verilmelidir 200-300 mg/gün hidrokortizon verilmelidir

Septik şoku düzeltmek amacıyla günlük 300 mg Septik şoku düzeltmek amacıyla günlük 300 mg

hidrokortizonu aşmamak gerekirhidrokortizonu aşmamak gerekir

Septik şok dışında kortizon kullanımı önerilmiyor – Septik şok dışında kortizon kullanımı önerilmiyor –

Grade EGrade E

Kan ürünleri:Kan ürünleri:

İlk resüsitasyondan sonra, koroner arter hastalığı, akut hemoraji İlk resüsitasyondan sonra, koroner arter hastalığı, akut hemoraji

ve laktik asidoz hariç, sadece Hb 7 g/dL in altına düşerse ve laktik asidoz hariç, sadece Hb 7 g/dL in altına düşerse

eritrosit süspansiyonu verilmelieritrosit süspansiyonu verilmeli

Kanama veya planlanmış invaziv prosedürler dışında pıhtılaşma Kanama veya planlanmış invaziv prosedürler dışında pıhtılaşma

parametrelerini düzeltme amacıyla TDP verilmesi parametrelerini düzeltme amacıyla TDP verilmesi

önerilmemektedirönerilmemektedir

Trombosit sayısı < 5000/mm3 ise transfüzyon önerilmektedir. Trombosit sayısı < 5000/mm3 ise transfüzyon önerilmektedir.

5000-30000 arası ciddi kanama riski varsa önerilmektedir. 5000-30000 arası ciddi kanama riski varsa önerilmektedir.

50000 üzerinde sadece cerrahi müdahale veya invaziv girişim 50000 üzerinde sadece cerrahi müdahale veya invaziv girişim

planlanıyorsa önerilmektedirplanlanıyorsa önerilmektedir

Bikarbonat:Bikarbonat:

Hipoperfüzyona bağlı laktik asidozun tedavisinde, kan pH Hipoperfüzyona bağlı laktik asidozun tedavisinde, kan pH

7.15’in altına inmedikçe, hemodinamik parametreleri 7.15’in altına inmedikçe, hemodinamik parametreleri

düzeltmek amacıyla veya vazopressör ihtiyacını düzeltmek amacıyla veya vazopressör ihtiyacını

azaltmak için kullanılması önerilmemektedirazaltmak için kullanılması önerilmemektedir

DVT profilaksisi:DVT profilaksisi:

Kontrendikasyon yoksa Heparin veya DMAH Kontrendikasyon yoksa Heparin veya DMAH

önerilmektedir. Kontrendikasyonu olan hastalarda önerilmektedir. Kontrendikasyonu olan hastalarda

aralıklı kompresyon cihazı veya çorapları aralıklı kompresyon cihazı veya çorapları

kullanılmalıdır. Yüksek DVT riski olan hastalarda her kullanılmalıdır. Yüksek DVT riski olan hastalarda her

ikisi de kullanılmalıdırikisi de kullanılmalıdır

Stres Ülseri Profilaksisi:Stres Ülseri Profilaksisi:

Tüm ağır sepsisli hastalara verilmelidir. Tüm ağır sepsisli hastalara verilmelidir.

H2-reseptör inhibitörleri sukralfata göre daha H2-reseptör inhibitörleri sukralfata göre daha

etkilidir. etkilidir.

Proton pompa inhibitörleri direkt olarak Proton pompa inhibitörleri direkt olarak

karşılaştırılmamışlardır ve relatif etkinlikleri karşılaştırılmamışlardır ve relatif etkinlikleri

bilinmemektedirbilinmemektedir