suan sunandha rajabhat university€¦ · web viewinternational workshop-conference on...

แผนการสอน

รหสวชา/ชอวชา NUR3325 ชอวชา ฝกปฏบตการพยาบาลมารดาทารก และผดงครรภ 2จำานวนหนวยกต หนวยกต 3 (0 - 12-6)เรองทสอน การพยาบาลหญงตงครรภทเปนเบาหวานจำานวนชวโมง 8.00 น—12.00 นนกศกษาหลกสตร พยาบาลศาสตรบณฑต ชนปท 3 จำานวน 8 คนปการศกษา ปการศกษา 1/2560ผสอน อ ภคพร เทยวรอบ

วตถประสงคเชงพฤตกรรม เมอสนสดการศกษาวชานแลว นกศกษามความรความสามารถดงน1. ประเมนภาวะสขภาพของมารดาและทารกรวมถงการวเคราะหและวางแผนการพยาบาล

มารดาและทารกในระยะตงครรภไดอยางถกตองและทารกแรกเกดทครอบคลมทงรางกายและจตใจ โดยใชกระบวนการพยาบาล

2. ปฏบตการพยาบาลโดยใชกระบวนการพยาบาล ในการประเมน คดกรองวเคราะหและแกไขปญหามารดาทารกทมภาวะเสยงปญหาสขภาพในระยะตงครรภตามขนตอนไดถกตองโดยยดผใชบรการ ปฏบตตามกรอบของกฎหมายและจรรยาบรรณวชาชพ

3. มทศนคตทดตอวชาชพโดยและมความเอออาทรตอหญงตงครรภและครอบครว คำานงถงความหลากหลายวฒนธรรม

4. ประเมนผลการพยาบาลแกมารดาทมภาวะเสยง และภาวะแทรกซอนในระยะตงครรภและทารกทมภาวะแทรกซอนไดอยางถกตอง

การพฒนาผลการเรยนรตาม มคอ.31 มความรความเขาใจในหลกศาสนา หลกจรยธรรม และจรรยาบรรณวชาชพ ตลอดจนสทธมนษยชน

สทธเดก สทธผบรโภค สทธผปวย ตลอดจนสทธของผประกอบวชาชพการพยาบาลทมความสมพนธตอการปฏบตการพยาบาล (1.1)2.เคารพในคณคาและศกดศรของความเปนมนษย (1.3)

3.มความรบผดชอบตอการกระทำาของตนเอง (1.4)4.มระเบยบวนย และซอสตย (1.5)5.มความรและความเขาใจในศาสตรทเปนพนฐานของชวตและพนฐานทางวทยาศาสตรสขภาพ (2.1)

6.มความรความเขาใจในสาระสำาคญของศาสตรทางวชาชพการพยาบาล ระบบสขภาพและปจจยทมผลตอการเปลยนแปลงของสงคมและตอระบบสขภาพ (2.2)

7.มความรความเขาใจในสาระสำาคญของกระบวนพยาบาลและการนำาไปใช (2.3)8.สามารถนำาขอมล และหลกฐานไปใชในการอางอง และแกไขปญหาอยางมวจารณญาณ (3.3)9.มความรบผดชอบในงานทไดรบมอบหมาย (4.1)10.ปรบตวและทำางานรวมกบผอน (4.2)11.สามารถวางแผนและรบผดชอบการเรยนรและพฒนาตนเองอยางตอเนอง(4.4)12. สามารถประยกตใชหลกตรรกะ คณตศาสตรและสถต ในการพยาบาลอยางเหมาะสม (5.1)

แผนการสอน Nursing Clinical Teaching

การพยาบาลมารดาตงครรภทเปนเบาหวาน

วตถประสงคเชงพฤตกรรม

เนอหา กจกรรมการสอน

อปกรณ/สอ วธการประเมนผล

เพอประเมนความรความเขาใจเนอหาทเรยน

1 ซกประวตหญงตงครรภ

บทนำา นำาเขาสหวขอทสอนคอ การฝากครรภ เชอมโยง กบความรทไดเรยนมาจากวชาการพยาบาลมารดาทารกและผดงครรภ 1 2 เชอมโยงกบกรณศกษา คอ หญงตงครรภในแผนกฝากครรภ

เนอหาการซกประวตหญงตงครรภ-ประวตสวนตว เกยวกบเจตคตทมตอ

ทกทายและทบทวนความรการตงครรภการฝากครรภ เพอนำาสการดแลในระยะตงครรภทบทวนความรทไดเรยนมาในเรองการตรวจรางกายและตรวจครรภทบทวนหลกจรยธรรม จรรยาบรรณวชาชพตลอดจนสทธผปวยและ

คมอการปฏบตงาน

มความสนใจและซกถามขณะฟงการนเทศ

การตงครรภ การใชยา หรอสารเสพตดและการประกอบอาชพ-ประวตการมระด เพอการกำาหนด LMP ในการคำานวณอายครรภและการกำาหนดคลอดไดถกตอง-การคมกำาเนดและการใชยาคมกำาเนดกอนทจะตงครรภ เพอใหประมวลผลกบการซกถามประวต LMP -ประวตการเจบปวยในอดต / การผาตด -ประวตครอบครวและประประวตพนธกรรม เชน มบคคลในครอบครวมภาวะซด เบาหวาน หรอความดนโลหตสงหรอไม -คาดคะเนกำาหนดการคลอดและคำานวณอายครรภ-ใหคำาปรกษาแนะนำากอนเจาะเลอดเพอ

สทธผปวยและสทธผประกอบวชาชพ กาพยาบาลทมความสำาคญตอการปฏบตพยาบาล

2 สามารถตรวจรางกายตรวจครรภและการเตรยมตรวจดวยเครองมอพเศษ ตามขนตอนไดถกตอง

ตรวจหา Anti HIV (precounseling) ตามแบบ Check Risk และอาจารยนทศตรวจสอบและเซนชอ กำากบ อธบายผลตรวจเลอด ไดแก การตรวจเลอด ไดแกการตรวจระดบความเขมขนของเลอด (Hct) เพอประเมนภาวะโลหตจาง การตดเชอซฟลส และ HIV เมอฝาครรภ โดยบอกประโยชนของการเจาะเลอด ความผดปกตทอาจพบจากตรวจและแนวทางดแลโดยสงเขปไดสอดคลองกบหญงตงครรภแตละราย-ซกประวตการฉดปองกนบาดทะยก ใหคำาแนะนำาเกยวกบการฉดวคซนปองกนบาดทะยก ใหคำาแนะนำาเกยวกบการฉดวคซนปองกนบาดทะยก และบนทกในสมดฝากครรภใหถกตอง สาธตวธการ

หญงตงครรภ2 อปกรณในการตรวจครรภ เชน สายวด หฟง3 เครองมอตรวจพเศษ เพอประเมนภาวะทารกในครรภ

-คดกรองภาวะเสยงตามเกณฑของกรมอนามย-บนทกขอมลผลการตรวจในสมดฝากครรภ

ตรวจรางกาย(บอกหญงตงครรภเพอใหหญงตงครรภทราบทกครงทตรวจหรอเปดเผยรางกายสวนทจะตรวจทกครง)-ชงนำาหนก เพอประเมนนำาหนกในระยะตงครรภ -วดความดนโลหต เพอดความเปลยนแปลงทเปนสญญาณอนตราย-ตรวจระดบนำาตาล และไชขาวในปสสาวะ เพอดความผดปกต ของหลอดเลอดทไต หรอเปนอาการของแสดงของภาวะพรอแคลมปเชย

ตรวจรางกายหญงตงครรภและการเตรยมตรวจดวยเครองมอพเศษจากสถานการณจรง

1 บนทกการฝากครรภ2 หญงตงครรภ3 ขอมลจากสมดฝากครรภ

-ตรวจรางกายทวไป; ซด เหลอง อาการบวม เชงกรานผดปกต สวนสง นำาหนก และความดนโลหต -ตรวจเตานม; ใช Waller’test การใหคำาแนะนำา การแกไขดวย Hoffmann’s maneuver (กรณหวนม สน หวนมบอด หวนมบม) ถามมารดาถงการเลยงทารกดวยนมมารดา และพดโนมนาวใหหญงตงครรภเลยงลกดวยนมมารดา ตรวจครรภโดยใชวธ Leopold handgrip (บอกวตถประสงคกอนตรวจทกครง)ทาท 1 First Leopold Handgrip (Fundal Grip)คลำาบรเวณยอดมดลกเพอตรวจหาระดบของยอดมดลกและสวนของทารกทอยบรเวณ

-1 ประเมนจากวธการตรวจรางกายและเตรยมตรวจดวยเครองมอพเศษ ตามขนตอนไดถกตอง

ยอดมดลก โดย1. ใชฝามอและปลายนวแตะทบรเวณยอดมดลก อกมอหนง แตะทบรเวณลนป ดวาระดบยอดมดลกวาเปนสดสวนเทาใดกบระยะระหวางสะดอและลนป หรอในกรณทอายครรภนอยดวาเปนสดสวนเทาใดกบระยะระหวางสะดอถงขอบบนของกระดกหวเหนา2. ใชฝามอและปลายนวมอทงสองขางคลำาสวนของทารกทบรเวณยอดมดลก วาเปนศรษะหรอกน ถาเปนศรษะจะคลำาไดเปนกอนกลมแขง ม ballottement คลำาไดรองคอ ถาเปนกนจะนมกวา ไมกลม อาจม ballottement บางแตไมชดเจนเทาศรษะทาท 2 Second Leopold

1 ประเมนความครอบคลมการนำาขอมลของหญงตงครรภและทารกในครรภมาวเคราะห

Handgrip (Umbilical Grip)คลำาหาสวนหลงทารก โดย1. ใชฝามอทงสองขางวางทาบบนผนงหนาทอง2. มอขางหนงกด อกมอวางไวเฉยๆ คลำาใหไดวาดานไหนเปนสวนหลงของทารก (large part) ดานทเปนสวนหลงจะคลำาไดเปนแผนเรยบโคงเปนทางยาวตดตอกน มความรสกตานฝามอ สวนทเปนดานหนาของทารก (small part) จะมความรสกวาคลำาไดเปนปม ซงไดแก แขน ขา ขอศอก หวเขา ในกรณทคลำาแขนขาไดไมชดเจนจะมความรสกวาดานหนาของทารกจะวางสามารถกดผนงหนาทองลงไปไดมากกวาทาท 3 Third Leopold

และวางแผนการพยาบาลไดครอบคลมถกตอง

Encourage the students answer the

Handgrip (Pawlik Grip)ตรวจหาสวนนำาและ attitude ของทารก โดย1. ใชมอขวาคลำาและจบสวนของทารกทบรเวณเหนอหวเหนาใหอยภายในองมอ2. ตรวจหาสวนนำา ถาเปนศรษะจะมลกษณะกลมแขงและเรยบ ม ballottement ชดเจน และอาจคลำาไดรองคอ3. ตรวจหาระดบของสวนนำา โดยถาโยกสวนนำาของทารกใหเคลอนไหวไปมาไดแสดงวาสวนนำาของทารกยงลอยอย (float) แตถาไมสามารถโยกสวนนำาไดเลยแสดงวาสวนนำาผานลงสชองเชงกรานแลว (engagement)4. ตรวจทรงของทารก โดยคลำาหา cephalic prominence ของทารก

Assign the student search GDM and conference in English

questions.

ถาคลำาไดตรงกนขามกบหลงและสงกวาแสดงวาทารกอยทรงกม ถาคลำาไดดานเดยวกบหลงแสดงวาทารกอยในทรงเงยทาท 4 Fourth Leopold Handgrip (Bilateral Inquinal Grip) ตรวจหาระดบของสวนนำาและทรงของทารก โดย1. ยนหนหนาไปทางปลายเทาของหญงตงครรภ2. ใชปลายนวมอทงสองขางวางลงทดานขางของสวนนำาทบรเวณขาหนบ เคลอนฝามอสมผสดานขางของสวนนำาไปตามขาหนบ3. ตรวจหาระดบของสวนนำา ถาปลายมอยงสอบเขาหากนไดแสดงวาศรษะทารกยงไมผานลงสชองเชงกราน แตถาปลายนวมอสอบเขาหากนไมไดแสดงวาศรษะ

ทารกผานลงสชองเชงกรานแลว4. ตรวจหาสวนนำาและทรงของทารกถาศรษะเปนสวนนำาจะพบวากลม เรยบ แขง ม ballottement คลำารองคอและ cephalic prominence ได สวนกนจะไมพบรองคอและ cephalic prominenceถาคลำา cephalic prominence ไดชดอยดานตรงขามหลงและใกลสะดอมาก ทารกอยทรงกม ม Vertex presentationการซกประวตประวตโรคเบาหวานในครอบครว ประวตความเสยงตอการเปนเบาหวานดงทไดกลาวมาขางตน เชน คลอดบตรนำาหนกมากกวา �4000 กรม มประวต

ทารกตายคลอด หรอตายโดยไมทราบสาเหตในขณะตงครรภ

2.การตรวจรางกาย

รปรางอวนตรวจครรภพบวาครรภใหญกวาปกต หรอพบครรภแฝดนำา (hydramnios)ตรวจพบความผดปกตของระบบตาง ๆ จากเบาหวาน ความดนโลหตสงในขณะตงครรภ

3.การตรวจทางหองปฏบตการ

ตรวจพบนำาตาลในปสสาวะการตรวจหาระดบนำาตาลในกระแสเลอด โดยวธ OGTTการตรวจคดกรองและวนจฉยในสตรตง

ครรภ ในปจจบนมหลายองคกรไดเสนอแนวทางการตรวจคดกรอง ทงนการเลอกใชกขนกบความเหมาะสมและคมคาทแตกตางกนไป แตสวนใหญ ยดตามแนวปฏบตขององคการอนามยโลก (WHO)ในป 1999 และ American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) ในป 2001(2) ซงสอดคลองกบ 5th International Workshop-Conference on Gestational Diabetes Mellitus ในป 2007 การตรวจคดกรองสามารถทำาในสตรตงครรภทกราย (Universal screening) หรอ ทำาเฉพาะรายทมความเสยง ทงน ACOG แนะนำาไวทงสองแบบ ขนกบความชกของเบาหวานในแตละแหง ทมความชกสงให

ทำาทกราย ทำาการตรวจแบบ 2 ขนตอน (2 step screening) โดยเรมจากการประเมนความเสยง ตามแนวปฏบตดงตารางท 2 ตารางท 2 เกณฑการแบงความเสยงในการตรวจคดกรองเบาหวานและแนวปฏบตความเสยง

รายละเอยด แนวปฏบต

ตำา อายนอยกวา 25 ปดชนมวลกาย(BMI) นอยกวา 25ไมใชเชอชาตทมความชกของเบาหวานขณะตงครรภสง

ไมตองตรวจคดกรอง

ไมมประวตความผดปกตเมตาบอลซมของนำาตาลไมมประวตเบาหวานขณะตงครรภและการคลอดทไมพงประสงคไมมญาตสายตรงเปนเบาหวาน

ปานกลาง

ไมไดอยในกลมความเสยงตำาและสง

ตรวจคดกรองในชวงอายครรภ 24-28

สง

อวนมากเคยเปนเบาหวานขณะตงครรภมนำาตาลในปสสาวะญาตสายตรงเปนเบาหวาน

ตรวจคดกรองใหเรวทสด ถาผลปกตใหตรวจซำาในชวงอายครรภ 24-28

วธการตรวจแบบ 2 ขน (Two step screening) (4)1.การตรวจคดกรองดวย 50 กรม Glucose challenge testวธ ใหรบประทานกลโคสขนาด 50 กรม ขณะอายครรภท 24-28 สปดาห โดยไมคำานงถงมออาหารทผานมา �ถาระดบ Plasma glucose เทากบ 140 มก./ดล.หรอมากกวา ถอวาผดปกต (ความไว รอยละ 90 ผลทดสอบผดปกต รอยละ 15) ถาผดปกตใหตรวจวนจฉยตอดวย 100 กรม OGTT2.การตรวจวนจฉยดวย 100 กรม oral glucose tolerance test (OGTT)

วธ เจาะเลอดขณะอดอาหารและหลงใหรบประทานกลโคส 100 กรม ท 1, 2 และ �3 ชวโมงตามลำาดบ เกณฑทใชวนจฉย ACOG แนะนำาใหใชของ Carpenter และ Coustan และ ของ The National Diabetes Data Group ดงแสดงในตารางท 3 ตารางท 3 ระดบนำาตาลในเลอด จากการตรวจดวย 100 กรม OGTT ตามเกณฑของ Carpenter และ Coustan และของ The National Diabetes Data Group

ระดบนำาตาล (plasma glucose)(มก./ดล.)

Carpenter and Coustan

National Diabetes Data

ขณะอดอาหาร 95

หลงรบประทาน

(1 hr-

(2 hr-

(3 hr-

180155140

190165145

การแปลผลวนจฉยClass A1 หรอ glucose

intolerance FBS ปกต แตมคาผดปกต 2 ใน 3 คาของคาท 1,2,3 ชวโมงหลงรบประทานกลโคสClass A2 หรอ overt DM ถาคา FBS ผดปกต (ตรวจอยางนอย 2 ครง) ในกรณตรวจพบความผดปกตเพยง 1 คา ของ 100 กรม-OGTT แนะนำาใหตรวจซำาอก 1 เดอนในบางกรณอาจใหการวนจฉย GDM ไดโดยไมจำาเปนตองตรวจ 100 กรม- OGTT ถา

FBS > 126 มก./ดล. Random plasma glucose > 200 มก./ดล. หรอ

50 กรม- GCT > 200 มก./ดล. การตรวจคดกรองตามแนวของ The International Association of Diabetes and Pregnancy Study Group (IADPSG) (5) ในป 2008 มรายงานของ The Hyperglycemic and Adverse Pregnancy Outcomes (HAPO)(6-11) ททำาการศกษาความสมพนธระหวางระดบนำาตาลในสตรตงครรภกบผลลพธการตงครรภ พบวา ระดบนำาตาลทสงขนจะสมพนธกบ อตราการเกดทารกตวโต ระดบอนสลนทสงขนแตระดบนำาตาลในทารกแรกคลอดตำา และอตรา

การผาตดคลอดทสงขนดวย ดงนน The International Association of Diabetes and Pregnancy Study Group (IADPSG) จงไดนำาเสนอแนวทางในการวนจฉยภาวะเบาหวานระหวางการตงครรภ ซงอางองจากผลการศกษาของ HAPO แนะนำาใหตรวจคดกรองในสตรทกราย(universal screening) และทำาการตรวจเพยงขนตอนเดยว “1 step screening” ดวย 75 กรม-OGTT ซงรบประทานกลโคส 75 กรมและตรวจระดบนำาตาล(plasma glucose) 3 ครง คอ กอนอาหาร และหลงรบประทานกลโคสท 1 และ 2 ชวโมง โดยใชเกณฑดงตาราง ซงเกณฑการวนจฉยตำากวาท ACOG แนะนำาไว คาด

วาจะสามารถคดกรองเบาหวานไดมากขน 3 เทา

เกณฑการวนจฉยตามแนว IADPSGตารางท 4 ระดบนำาตาลในเลอด จากการตรวจดวย 75 กรม OGTT ตามเกณฑของ The International Association of Diabetes and Pregnancy Study Group (IADPSG)

ชวงเวลาระดบนำาตาล (plasma glucose) (มก./ดล

ขณะอดอาหาร (FBS) 92หลงรบประทานกลโคส

ชวโมง(1 hr-PPG)ชวโมง(2 hr-PPG)

180 153

1.ตรวจครงแรกทมาฝากครรภ ดวย FBS, HbA1C หรอ random

วนจฉย เบาหวานกอนตงครรภ เมอ

FBS > 126 มก./ดล. หรอHbA1C > 6.5 % หรอRandom BS > 200 มก./ดล. ใหตรวจยนยนดวย FBS หรอ HbA1C อกครง

หมายเหต

ถา FBS มากกวา 92 มก./ดล. แตนอยกวา 126 มก./ดล. ใหวนจฉยเปนเบาหวานขณะตงครรภ

ถาปกตทงหมด ใหตรวจดวย 75 กรม OGTT ซำาในชวงอายครรภ 24-28 สปดาห

1. 2.ตรวจชวงอายครรภ 24-28

สปดาห ดวย 75 กรม- OGTT โดยอาศยเกณฑ ดงน

FBS > 126 มก./ดล. วนจฉยวาเปน เบาหวานกอนตงครรภFBS ปกต คาอน ๆ ผดปกต 1 คา วนจฉยวาเปน เบาหวานขณะตงครรภถา ปกตทงหมด ไมมภาวะเบาหวาน

เนองจากปจจบนยงไมมรายงานทศกษาผลลพธการตงครรภจากการวนจฉยภาวะเบาหวานดวย 75 กรม OGTT ตามเกณฑของ IADPSG และการศกษาเรองคาใชจายกบความคมคา จาก ACOG Committee Opinion และ ADA ยงไมแนะนำาใหใช วธการตรวจขนตอนเดยวดวย 75 กรม OGTT(12)

เบาหวานทไดรบการวนจฉยมากอนการตงครรภ (pregestational/overt DM) (1) คอ ภาวะเบาหวานทเปนมาตงแตกอนตงครรภ ซงสวนใหญสงผลกระทบตอทงมารดาและทารก สามารถแบง

ออกเปนหลายชนดตามเกณฑของ White classification ทสงผลตออวยวะตาง ๆ กน แตพบวาใน Type I DM จะเพมความเสยงในการเกด preeclampsiaผลของการตงครรภตอโรคเบาหวานความตองการอนสลนไมแนนอน เนองจากรกสรางฮอรโมนทมฤทธตานอนสลน ใน 20 สปดาหแรก ความตองการอนสลนจะลดลงประมาณ 1 ใน 3 ของปกต แตในชวงหลงความตองการอนสลนจะสงขนมาก �และประสทธภาพของอนสลนในการควบคมระดบนำาตาลลดลงในสตรตงครรภปกตอาจจะตรวจพบนำาตาลในปสสาวะได เนองจากอตราการก

รองนำาตาลผานไตมาก �ขนในขณะทการดดซมกลบลดลง ทำาใหรางกายเสยนำาตาลทางปสสาวะเพมขน และการควบคมเบาหวานจะอา �ศยปรมาณนำาตาลทออกในปสสาวะเปนหลกไมไดผลของโรคเบาหวานตอทารกในครรภและทารกแรกคลอดถาไดรบการดแลอยางดการตายปรกำาเนดใน overt DM จะลดลงเหลอรอยละ 2-4การตายของทารกในครรภโดยไมทราบสาเหต พบบอยขนใน overt DM ซงอาจเกดจาก asphyxia, ketoacidosis ซงทารกทเสยชวตจะตวโตกวาอายครรภและเสยชวตกอนทจะเขาสระยะคลอด ตงแต 35 สปดาห

เปนตนไปทารกพการโดยกำาเนด : พบไดบอยขนถงรอยละ 5type 1 DM ซงนบเปนสาเหตสำาคญของการตายในครรภทเปนเบาหวาน �โดยรวม ๆ พบวาความพการโดยกำาเนดเพมขนประมาณ 4 เทา และสมพนธกบการควบคมนำาตาลไมดในชวง�ปฏสนธและระยะตวออน และระดบ HbA1c สง (เกนรอยละ 10) ความผดปกตทพบไดบอยทสดคอ หวใจ เชน VSD ความผดปกตทอบตการณตำา �มากบางอยางกลบพบไดมากสงขนในมารดาทเปนเบาหวาน เชน caudal regression, situs inversus และ duplex ureter เปนตน เบาหวานไมไดเพมความผดปกตทาง

โครโมโซมของทารกทารกตวใหญกวาปกต (macrosomia) จะเพมสงขนอยางมนยสำาคญทางสถต โดยเฉพาะถาระดบ glucose มากกวา 130 มก./ดล.ทารกโตชาในครรภ ในมารดาทเปนเบาหวานชนดทมภาวะแทรกซอนของระบบหลอดเลอด เชน retinopathy หรอ nephropathy เปนตน กลมนเลอดจะไหลเวยนไปยงรกไมเพยงพอ ทำาใหเกดปญหา uteroplacental insufficiency จงเกดภาวะทารกโตชาในครรภตามมา การตายของทารกหลงคลอด พบสงขน 7 เทาจาก respiratory distress syndrome (RDS)

hypoglycemia, hypocalcemia, hyperbilirubinemia และการตดเชอ เปนตนอตราการเกด RDS สงขน 5-6 เทาจากพฒนาการของปอดลาชา โดยเฉพาะการสราง phosphatidylglycerol (PG) แมแต L/S ratio เกน 2 แลวกยงอาจม RDS ได เนองจาก PG ตำา อยางไรกตามการศกษาใหม ๆ บงชวาผลพฒนาการปอดชาขนกบอายครรภมากกวาจากเบาหวานเอง �ถงแมเบาหวานจะมผลนบางกคงไมมากนกNeonatal hypoglycemia เนองจากกลโคสผานรกไดอยางอสระ ถาระดบนำาตาลในแมสง ใน �ทารกกจะสงดวย กระตนใหตบออนสรางอนสลน หลงค

ลอดระดบของอนสลนยงสงอย ทำาใหระดบนำาตาลในกระ �แสเลอดตำาHypocalcemia คอ ระดบ calcium ของทารกแรกคลอดนอยกวา 8 มก./ดล. อาจเกดจาก ความผดปกตของวงจรระหวาง magnesium กบ calcium asphyxia หรอ preterm birthPolycythemia เปนผลจากการสรางเมดเลอดแดงเพมขนจากตบ เนองจากทารกขาดออกซเจน �เรอรง จาก diabetic microangiopathy พบไดรอยละ 40 ทม ระดบ hematocrit มากกวา 65-70 %Hypomagnesemia พบสงขนสมพนธกบความรนแรงของเบาหวาน

Renal vein thrombosis พบไดในทารกทคลอดจากมารดาทเปนเบาหวานHypertrophic Cardiomyopathy พบประมาณรอยละ 10-20 ของทารกทเกดจากมารดาทเปนเบาหวาน สวนใหญเกดในรายทมภาวะทารกตวโต และ hyperinsulinemia แตจะหายไปภายใน 6 เดอนหลงคลอดเดกทเกดจากมารดาทเปน overt DM มโอกาสเกด type I DM รอยละ 1-3 ถาบดาและมารดาเปนเบาหวาน ความเสยงจะเพมขนเปนรอยละ 20ผลของโรคเบาหวานตอการตงครรภและการคลอดการแทง : โดยทวไปแลวไมเพมขน แตจะเพมขนในรายทเปน type I ท HbA1c

สงมากกวา 12% หรอระดบนำาตาลกอนอาหารมากกวา 12030โอกาสการคลอดกอนกำาหนดเพมขน ทงทมขอบงชใหคลอดหรอเกดขนเอง ในบางการศกษาเพมสงถงรอยละ 30 โดยสวนใหญสมพนธกบรายทรนแรงและควบคมยาก หรอ มภาวะความดนโลหตสงรวมดวย ภาวะครรภแฝดนำา จากการททารกในครรภมภาวะ hyperglycemia จงทำาใหสรางปสสาวะเพมมากขน ทำาใหมนำาครำาปรมาณมากHypoglycemia : สวนมากเกดในครงแรกของการตงครรภ จากการใชอนสลนในขนาดเดมในขณะ �ทความตองการอนสลนในระยะนลดลง

Hyperglycemia : มกเกดในครงหลงของการตงครรภ ซงเปนอนตรายตอทารกเพราะระดบนำา �ตาลในทารกสงดวยไปกระตนใหตบออนสรางอนสลนมากขน ซงเมอคลอดออกมาแลวตบออน ยงคงสรางอนสลน �สงอย ทำาใหเกดภาวะนำาตาลตำาในทารกแรกคลอดไดภาวะความดนโลหตสงเนองจากการตงครรภสงขนประมาณ 4 เทา โดยเฉพาะอยางยงในรายทม�โรคหลอดเลอดแอบแฝงอย หรอรายมพยาธสภาพทไต nephropathy โดยท perinatal mortality เพมสงขนถง 20 เทา ถาม preeclampsia รวมกบ DM การตดเชอไดงาย พบไดถงรอยละ 80 3 เทา รวมถงแผลผาตดตดเชอหลงคลอด

อธบายวธการพยาบาลหญงตงครรภทเปนโรคเบาหวานในระยะตางๆได

อตราการตายของมารดาเพมขนเลกนอยในรายทเปนรนแรง และควบคมเบาหวานไดไมด สวนมากเกดจาก ketoacidosis ความดนโลหตสง PIH และกรวยไตอกเสบ class H มอตราการตายสงDiabetic ketoacidosis พบราวรอยละ 1-3DM type I เนองจากรางกายสรางอนสลนไมเพยงพอกบความ�ตองการทเพมขนในชวงหลงของการตงครรภ โดยเฉพาะเมอมปจจยเสยง เชน hyperemesis gravidarum ไดรบยายบยงการคลอด กลม beta mimetic การตดเชอ รวมถง corticosteroid เพอกระตนการเจรญของปอดทารกในครรภ เพมความเสยง

ของทารกเสยชวตในครรภถงรอยละ 20ปญหาอน ๆ ทพบได เชน การคลอดยากและอนตรายตอชองทางคลอด เนองจากทารกตวใหญกวาปกต (macrosomia) การตกเลอดหลงคลอด พบไดมากขนเนองจากทารกตวใหญกวาปกตและม hydramnios ภาวะแทรกซอนอน ๆDiabetic nephropathy :โดยทวไปหมายถง ม proteinuria มากกวา 500 กรมตอวน ถา ระดบ serum creatinie มากกวา 1.5 มก./ดล. หรอ proteinuria มากกวา 3 กรมตอวน จะสมพนธกบภาวะ end

3 สามารถการใหคำาแนะนำาทสอดคลองกบปญหาหญงตงครรภ

stage renal disease ซงพบไดสงถงรอยละ 30 ของรายทเปน type 1 DM และรอยละ 4-20 ใน type 2 DM โดยเฉลยพบหลงจากคลอดราว 6 ป แตถาควบคมไดดจากรายงานของ Diabetes Control and Complications Trial ในป 2002 โดยดจากระดบ HbA1C ถาลดลงได รอยละ 10 จะลดโอกาสเกด diabetic nephropathy ลงไดถงรอยละ 25 โดยมโอกาสเกด end stage renal disease ภายใน 5-10 ป ถาม proteinuria มากกวา 300 มก./ดล. นอกจากนยงสมพนธกบภาวะแทรกซอนทางสตกรรมอน ๆ เชน preeclampsia ซงถาม chronic hypertension รวมกบ Diabetic

nephropathy จะมโอกาสเกด preeclampsia ถงรอยละ 60 ภาวะทารกโตชาในครรภ ดงนนจงควรมการประเมนหนาทของไต (serum creatinine, urine protein 24 hr ) กอนการตงครรภ หรอตรวจเปนพนฐานในการฝากครรภครงแรก

Diabetic retinopathy :เปนภาวะแทรกซอนทจำาเพาะใน type 1 และ 2 DM ความชกจะสมพนธกบระยะเวลาทเปนเบาหวาน พบไดรอยละ 8 ใน impaired glucose tolerance รอยละ 13 ในรายทเปนเบาหวาน ความผดปกตเรมแรกคอการตรวจพบ micro aneurysm ขนาดเลก ตอมามการแตกของ aneurysm และม serou fluid

รวออกมา เปน hard exudates โดยเรยกลกษณะดงกลาววา background หรอ nonproliferative retinopathy ซงจดเปน class D ถาโรคมการลกลามมากขนเสนเลอดทผดปกตจะมการอดตน ทำาใหเกด retinal ischemia with infarction ทำาใหเกดลกษณะทเรยกวา cotton wound exudates ซงจะกลายเปน proliferative retinopathy จะจดเปน class R มการสรางเสนเลอดขนใหม neovascularization ในบรเวณทมการขาดเลอด เมอเกดการแตกของเสนเลอดกจะเกด vitreous cavity ทำาใหผปวยสญเสยการมองเหนและตาบอด ซงสามารถรกษาไดดวยการทำา

laser coagulation ดงนนในสตรตงครรภชนด overt DM ควรไดรบการตรวจประเมนโดยจกษแพทยตงแตกอนการตงครรภ มการตรวจตดตาของการตงครรภทกไตรมาส และใหการรกษาในรายทโรคมความรนแรงโดยไมเปนขอหามระหวางการตงครรภ

Diabetic neuropathy :ในสตรตงครรภไมคอยเกด peripheral symmetrical sensorimotor diabetic neuropathy แตมกเจอ diabetic gastropathy ทำาใหมการคลนไส อาเจยน ทพโภชนาการและควบคมระดบนำาตาลไมคอยได สามารถรกษาโดยยากลม metoclopramide

และ H2 receptor antagonists

การวนจฉย

อาศยการตรวจระดบนำาตาลในชวงกอนตงครรภ ดวยวธการสมตรวจระดบนำาตาล (Random glucose) หรอ 2 hr PPG จาก 75 กรม OGTT มคา> 200 มก./ดล. หรอ FBS > 126 มก./ดล. หรอ HbA1C > 6.5 % รวมกบการมอาการแสดงของภาวะเบาหวานเชน นำาหนกลด หวนำา หรอปสสาวะบอย มการแทงอาจณ ผลการตรวจสามารถแบงเปน prediabetes หรอ impaired glucose tolerance ซงในกลมนมแนวโนมจะเกดเบาหวานและโรคหวใจและหลอดเลอดในอนาคต ถาไม

เคยตรวจมากอนตงครรภแตมาตรวจเจอกอนอายครรภ 20 สปดาห กใหถอวาเปน pregestational DMการดแลรกษา(2,12)การตรวจตดตามระดบนำาตาลเปาหมาย FBS < 95 มก./ดล. กอนรบประทานอาหาร < 100 มก./ดล. 1 hr-PPG < 130-140 มก./ดล. 2 hr-PPG < 120 มก./ดล.

ชวง 02.00-06.00 น. > 60 มก./ดล. HbA1C < 6

ควรตรวจตดตามระดบนำาตาลอยางนอย 4 ครง ตอวน ใหตรวจกอนอาหารมอเชา

ตามดวยหลงอาหาร 1 หรอ 2 ชวโมง 3 มอ และอาจตรวจในชวงกอนนอนรวมดวย โดยพจารณาเปนราย ๆ ไป โดยสวนใหญจะตดตามดวย FBS และ 2 hr-PPG ในรายไมตองใชอนสลน

การควบคมระดบนำาตาลการควบคมอาหารและออกกำาลง โดยเฉลยควรไดรบพลงงาน 30 กโลแคลอร/กก/วน โดย American diabetic Association แนะนำาการคำานวณพลงงานทควรไดรบจาก BMI กอนตงครรภ ดงนBMI 20-25 kg/m2 ควรไดรบพลงงาน 30 กโลแคลอร/กก/วนBMI 25-34 kg/m2 ควรไดรบ

พลงงาน 25 กโลแคลอร/กก/วนBMI >34 kg/m2 ควรไดรบพลงงาน 20 กโลแคลอร/กก/วน

ถาอยในชวงไตรมาสท 2 และ 3 ของการตงครรภ ใหเพมอก 300 กโลแคลอรตอวน ใน แตละวนจะประกอบดวย

คารโบไฮเดรต 55% โปรตน 20 % ไขมน 25 %

โดยแบงออกเปน 3 มอหลกและของวาง 1 มอ คอ มอเชา : มอเทยง: มอเยน: กอนนอน เปน 2/7: 2/7: 2/7:1/7

- หลกเลยงคาเฟอน อาหารมน รสจด และแนะนำาดมนำาชวงพกระหวางมอ มากกวาดมในชวงมออาหาร

- การออกกำาลงอยางเหมาะสม : จะชวยใหดขน ดกวาควบคมอาหารอยางเดยว

ถาควบคมระดบนำาตาลไมไดตามเปาหมายใหรกษาดวยอนสลน

การรกษาดวยอนสลน(Insulin) (13-15) ใชในรายทไมสามารถควบคมอาหารได อาจใหนอนโรงพยาบาลเพอเรมและปรบขนาดอนสลนท �เหมาะสม แลวจงอนญาตใหกลบไปฉดเองทบานไดการให Insulin จะ ผสม intermediate และ short-acting ขนาดโดยทวไป 20-30 ยนตตอวน แตปรบเปลยนไปไดตามความเหมาะสม Intermediate acting Insulin ท

นยมใชคอ NPH insulin(Insulatard, Humulin I) โดยใชสวนผสมของ intermediate acting insulin (Nshort acting insulin (RI) ในอตราสวน 2:1 แบงฉดวนละ 2 ครง ขนาดของการใชในชวงเรมตนนนแตกตางกนในแตละไตรมาสไตรมาสแรก ใชประมาณวนละ 0.7-0.8 ยนต/กก./วนไตรมาสทสอง ใชประมาณวนละ 0.8-1.0 ยนต/กก./วนไตรมาสทสาม ใชประมาณวนละ 0.9-1.2 ยนต/กก./วน

NPH เปน intermediate-acting insulin ม peak ของการออกฤทธ

กวางคอ 6-12 �ชวโมง RI (regular insulin) ออกฤทธเรว (15-30 นาท) และ peak ของการออกฤทธแคบ �(2-ชวโมง)ถา ระดบ FBS สงอยางเดยว ใหรกษาดวย intermediate acting insulin (NPH) ฉดกอนนอน เรมจากให 0.2 ยนต/กก. แลวปรบตามความเหมาะสมถา ระดบ PPG สงอยางเดยว ใหรกษาดวย short acting insulin (RI) ฉดกอนอาหาร โดยคำานวณจาก ยา 1.5 ยนตตอ 10 กรมของคารโบไฮเดรต ในมอเชา และ 1.0 ยนตตอ 10 กรมของคารโบไฮเดรตในมอเทยงและเยน การรกษาดวยยาชนดรบประทาน(2,12,14,16) สำาหรบยา

ชนดรบประทาน ยงไมเปนทยอมรบในการใชรกษาเบาหวานขณะตงครรภ เพราะ �ปรบขนาดยาลำาบาก ทำาใหเกด hypoglycemia และยงผานรกไดทำาใหทารกแรกคลอดเกด hypoglycemia ยาทใชในระหวางตงครรภ ไดแกGilbencamide (Glyburide) เปนยาลดระดบนำาตาลในเลอดกลม sulfonylurea ทออกฤทธกระตนการหลง insulin จาก beta cell ซงจะผานรกไปกระตนใหเกด fetal hyperinsulinemia แตคณสมบตของยาตวนจะผานรกนอยมาก สามารถใหไดในระหวางการตงครรภ ในป 2000 มรายงานของ Langer และคณะ (2000) ศกษาเปรยบเทยบการรกษาระหวาง

insulin กบ glyburide ในสตรตงครรภ พบวาสามารถควบคมระดบนำาตาลใหอยในเกณฑปกตไดทงคโดยทไมพบภาวะแทรกซอนตอทารก แตรอยละ 4 ตองเปลยนจาก glyburide มาเปน insulin แทน เนองจากไมสามารถควบคมระดบนำาตาลได อยางไรกด ACOG และ ADA กยงไมแนะนำาใหใชในการรกษาเบาหวานในระหวางการตงครรภ

Metformin การศกษาของ The Metformin in Gestational diabetes (MiG) ซงเปน RCT พบวา metformin สามารถใชไดอยางปลอดภยเพอรกษาเบาหวานขณะตงครรภแตประสทธภาพในการ

ควบคมระดบนำาตาลยงไมคอยด เมอเทยบกบ glyburide เพราะรอยละ 46 ตองเปลยนมาใช insulin เพอควบคมระดบนำาตาลใหอยในเกณฑ

การดแลรกษา

หลกการสำาคญคอ ควบคมนำาตาลใหไดดตลอดการตงครรภ ตรวจตดตามสขภาพทารกในครรภ ปองกนภา �วะแทรกซอน ยตการตงครรภในเวลาทเหมาะสม ซงประกอบดวยแนวทางดงตอไปน

การใหคำาปรกษากอนการตงครรภ

เนองจากภาวะพการโดยกำาเนดของทารกจากมารดาทเปนเบาหวานมความสมพนธ

กบระดบนำาตาลในช�วงระยะแรกของการตงครรภ การตงครรภจงควรมการวางแผนลวงหนา ควบคมระดบนำาตาลใหไดดเสยกอนแลวจงตงครรภ เพอลดความเสยงของความพการในทารก

American Diabetes Association (2011) แนะนำาใหควบคมระดบ HbA1C ใหนอยกวา รอยละ 7 โดยเฉพาะในชวง 4-8 สปดาหแรกของการตงครรภ ถามระดบนำาตาลสง จะเพมความเสยงตอความพการแตกำาเนดของทารกในครรภ (16)ดงนนสตรวยเจรญพนธทเปนเบาหวานควรไดรบการใหคำาปรกษาทเหมาะสมเกยวกบการคมกำาเนด และวางแผนการตงครรภ โดยหลกเลยงการใชยาในกลมท

เปน teratogen ควบคมระดบนำาตาลใหอยในเกณฑทเหมาะสมกอนตงครรภ คอ ให ระดบนำาตาลกอนมออาหารอยระหาง 70-100 มก./ดล. หลงอาหาร นอยกวา 140 มก./ดล. และ 120 มด./ดล. ท 1ชวโมง และ 2 ชวโมง ตามลำาดบ เฝาระวงการลกลามของโรคไปยงอวยวะทสำาคญเชน ไต ตา หวใจ เปนตนแนะนำาให กรดโฟลก 400 ไมโครกรมตอวน ตงแตกอนตงครรภไปจนถง อายครรภ 12 สปดาห เพอลดความเสยงในการเกด neural tube defectการดแลระหวางตงครรภและการคลอดClass A1 ไมจำาเปนตองทดสอบสขภาพในครรภเปนพเศษ แตควรเรมทดสอบเมอ 40 สปดาห แตถารกษาดวย

insulin (Class A2) หรอม severe hyperglycemiaการพจารณาใหคลอด ถาเปน GDMA1 ไมจำาเปนตองรบใหคลอดหรอ เรงคลอด เพอปองกนการคลอดยากหรอบาดเจบระหวางคลอดจากทารกตวโต ยกเวนในรายทอายครรภตงแต 40 สปดาหเปนตนไป หรอตงแต 38 สปดาห ถาไมสามารถควบคมระดบนำาตาลได แตทงนตองแนใจในเรองพฒนาการของปอด โดยทวไปแลวถอวาเมออายครรภ 38 ตารางท 5 แสดงการประเมนสตรตงครรภทมภาวะเบาหวานตงแตกอนตงครรภ

ระยะกอนตงครรภหรอตงแตฝากครรภครงแรก

ไตรมาสทสองและไตรมาสท

creatinine 24-hr urine protein และ creatinine clearanceประเมนความดนโลหต

diabetic retinopathyเพาะเชอในปสสาวะ ตงแตแรก เพอเอาไวเปรยบเทยบ

HbA1CคลนไฟฟาหวใจThyroid stimulation

Exercise tolerate และ

เพาะเชอในปสสาวะระดบ HbA1Cประเมนการทำางานของไตวดความโลหต

coronary heart disease

กรณตองยบยงการเจบครรภควรหลกเลยงการให beta-agonist แตอาจให calcium chanelblocker(nifedipine) หรอ magnesium sulfate แทนโดยทวไปใหคลอดปกตทางชองคลอด ยกเวน ถาประเมนนำาหนกทารกไดตงแต 4500 กรม ขนไปตาม ACOG (2001) สามารถพจารณาใหผาตดคลอดระดบนำาตาลจะกลบมาเปนปกตอยางรวดเรว ควรหยดยาทงหมดทไดรบเมอมารดาเรมรบประทานอาหารไดหลงคลอด ไมจำาเปนตองจำากดอาหารเหมอนกอน

คลอด การทดสอบความพรอมสมบรณของปอดทารกในครรภโรคเบาหวาน class A,B,C ม delayed lung maturity ไดแมวา L/S ratio จะมากกวา �2 สวนใหญเปนเพราะยงไมม PG สวนในโรคเบาหวาน class D,F,G มกมพฒนาการของปอดเรวกวากำา �หนด การทดสอบความพรอมสมบรณของปอดจะชวยในการพจารณาการคลอดทารก ถาจะใหคลอดกอนอายครรภ �38 สปดาหควรทดสอบความพรอมของปอดทารกกอน โดยการตรวจนำาครำาหาอตราสวนระหวาง lecithin ตอ sphingomyelin (L/S)Foam stability test หรอ shake

testระดบ phosphatidylglycerol (PG)การรบไวรกษาในโรงพยาบาล ผปวยทกรายทควบคมนำาตาลไดไมด ควรใหนอนโรงพยาบาลเพอควบคมนำาตาลในรายทตองพงอนสลน แนะนำาใหรบผปวยไวในโรงพยาบาลตงแตอายครรภ 34 สปดาห เปนตนไป�เนองจากอตราการตายในครรภสงเปนสองเทาในระยะทาย ๆ ของการตงครรภ class A1 อาจไมตองรบไวในโรงพยาบาลกอนคลอดกไดถาทกอยางปกตดสรปแนวทางการดแลGDM class A1 ทควบคมระดบนำาตาลไดด

อตราการเสยชวตในทารกไมแตกตางกบการตงครรภทวๆไป สามารถใหการดแลแบบกลมความเสยงตำาได ไมจำาเปนตองตรวจสขภาพทารกในครรภClass A2 ทตองรกษาดวยอนสลน ใหดแลเหมอน overt DM เนองจากภาวะแทรกซอนมากกวาปกต ควรตรวจสขภาพทารกในครรภOvert DMไตรมาสแรก ประเมนและตรวจเพมเตมเหมอนกอนตงครรภตรวจอลตราซาวดยนยนอายครรภ และคดกรองความผดปกตในชวง 11-14 สปดาห (NT)ตรวจเลอดคดกรองกลมอาการดาวน

(serum marker) ในชวง 11-14 สปดาหระยะตงครรภ1. แนะนำาเรองการปฏบตตวเพอควบคมระดบนำาตาลในเลอดในระยะตงครรภ 1.1 ควบคมอาหารอยางเครงครด นำาหนกตวทเพมขนระหวาตงครรภแนะนำาเหมอนหญงตงครรภทไมเปนเบาหวาน คอ 10-12 กก. ในผทมนำาหนกตวเกน ไมควรใหลดนำาหนกระหวางตงครรภ แตควรจำากดนำาหนกตวทเพมขนไมใหเกน 8 กก. ปรมาณพลงงานทไดรบคอ 30-35 กโลแคลอร/วน โดยแบงประเภทอาหารดงน - คารโบไฮเดรต ควรไดรบรอยละ 55 ของปรมาณแคลอรทงหมด แตตอง

ไมตำากวา 200 gm เปนคารโบไฮเดรตทยอยงายและดดซมชา เชน วนเสน กวยเตยว บะหมตาง ๆ หลกเลยงของหวาน - โปรตน มความสำาคญสำาหรบการเจรญเตบโตของทารก ควรไดรบรอยละ 20 ของปรมาณแคลอรทงหมด ประมาณ 100 -200 กรม/วน - ไขมน ควรไดรบรอยละ 25 ของปรมาณแคลอรทงหมด ควรเปนไขมนจากพชมากกวาสตว เพราะไขมนจากพชไมอมตว - วตามนและเกลอแร ผกใบเขยว รบประทานไดไมจำากด เพราะมสารอาหารตำาและกากใยอาหารสง จะชวยใหการดดซม

นำาตาลชาลง และลดระดบนำาตาลในเลอดหลงอาหารได สวนผลไมทมกากใยอาหารสง และดดซมชา เชน มะละกอ กลวย การจดแบงมออาหาร ปรมาณและสวนประกอบของอาหารแตละมอตองคงท ควรแบงมออาหารเปนวนละ 6 มอ ไดแก อาหาร 3 มอปกต และมอาหารวางตอนสาย บาย และกอนนอน เพอปองกนภาวะ hyperglycemia หลงอาหาร และ hypoglycemia ระหวางมออาหารและระหวางนอนหลบ 1.2 แนะนำาการออกกำาลงกายอยางสมำาเสมอ ชวยใหมการดดซมอนซลนไดเรวขน ทำาใหระดบนำาตาลลดลง การออกกำาลงกายควรเปน upper-body muscle และควรออกกำาลงกายชวงหลง

อาหารและเวลาเดยวกนทกวนเพอปองกน hypoglycemia และควรตรวจชพจรหลงออกกำาลงกาย โดยชพจรหลงออกกำาลงกายไมควรเกน 120 ครง/นาท 1.3 รายทไดรบอนซลน ตองใหคำาแนะนำาเกยวกบการฉดยาอยางสมำาเสมอและถกตอง ควรเปลยนตำาแหนงทฉดยาไปเรอย ๆ เพราะการดดซมอนซลน ไมดถาฉดซำาทเดมบอยเกนไป 1.4 แนะนำาใหสงเกตภาวะแทรกซอนทอาจพบไดและสงเกตอาการผดปกต เชนคลนไส อาเจยน มไข ปสสาวะแสบขด เปนตน ถามอาการผดปกตใหรบมาพบแพทยทนท 1.5 แนะนำาใหนบการดนของทารกใน

ครรภ เพอประเมนสภาพทารกในครรภ 1.7 การรกษาความสะอาดของรางกายเพราะผปวยจะมผวหนงแหงและเปนแผล งาย รวมทงการทำาความสะอาดอวยวะสบพนธเพราะขณะตงครรภจะมตกขาว และปสสาวะบอย ทำาใหมโอกาสตดเชอไดงาย เนองจากนำาตาลทออกมาในปสสาวะเปนอาหารอยางดทำามการเจรญเตบโตของเชอแบคทเรยไดงาย 1.8 เนนความสำาคญของการมาตรวจตามนด เพอปองกนภาวะแทรกซอนทอาจเกดขน

ไตรมาสท 2 ตรวจครรภทก 1-2 สปดาห ตดตามระดบนำาตาลใหอยในเกณฑปกต

ตรวจตดตามการทำางานของไต การตดเชอทางเดนปสสาวะ ระดบ HbA1Cตรวจระดบ alpha-fetoprotein ในมารดา ทอายครรภ 16-20 สปดาห เพอคดกรองความผดปกตของระบบประสาทและไขสนหลง (neural tube defect)ตรวจอลตราซาวดคดกรองความพการของทารกรวมกบตรวจหวใจทารกโดยละเอยด ในชวง 18-20 สปดาหไตรมาสท 3ตรวจครรภทก 1 สปดาห เฝาระวงภาวะความดนโลหตสงตรวจตดตามการทำางานของไต การตดเชอทางเดนปสสาวะ ระดบ HbA1Cตรวจอลตราซาวดตดตามอตราการเจรญ

เตบโตของทารกในครรภชวง 28-32 สปดาหตรวจสขภาพทารกในครรภ ดวย การนบลกดน ตงแต 28 สปดาหเปนตนไป และ nonstress test (NST) 1-2 ครงตอสปดาห ตงแต 32 สปดาห จนกระทงคลอดการดแลระยะคลอด

ในผปวยทสามารถควบคมระดบนำาตาลไดดสามารถรอใหเจบครรภคลอดไดเอง หรอรอจนถง 42 สปดาห ในรายทควบคมระดบนำาตาลไดไมดแนะนำาใหเรงคลอดเมอตรวจพบความสมบรณของปอดทารก ในกรณทประเมนนำาหนกของทารกมากกวา 4500 กรม

ACOG(2001)แนะนำาใหผาตดคลอดเพอหลกเลยงการบาดเจบจากการคลอดเชนการคลอดตดไหล(2)

ในรายทไดรบอนสลน เมอเขาสระยะคลอด(active labor) ใหงดนำาและอาหาร และหยดยาตอนเชาแตใหฉด intermediate-acting insulin กอนนอน และปฏบตดงน

ตรวจระดบนำาตาลกอนใหสารนำาถานอยกวา 70 มก./ดล. ให 5% dextrose ในอตรา 100-150 มล./ชม. (2.5 มก./กก./นาท)ถามากกวา 70 มก./ดล. ให normal salineตรวจตดตามระดบนำาตาลทก 1 ชวโมง

ใหมคาประมาณ 100 มก./ดล.ให Regular (short-acting) insulin ถาระดบนำาตาลมากกวา 100 มก./ดล. โดยใหในอตรา 1.25 ยนต/ชม. ถามากกวา 140 มก./ดล. หรอนอยกวา 80 มก./ดล. ใหปรบเพมหรอลดครงละ 1 ยนต/ชม.Diabetic ketoacidosis (DKA) เกดไดงายขนในคนตงครรภ ในคนทวไปจะเกดไดนอย �การรกษาภาวะ Diabetic ketoacidosis (DKA) เปนภาวะแทรกซอนทอนตราย พบไดรอยละ 10-15 ของสตรตงครรภทมภาวะเบาหวานตงแตกอนตงครรภ จะมอาการปวดทอง คลนไสอาเจยน หมดสต

ตรวจทางหองปฏบตการ พบภาวะความเปนกรดในเลอด (arterial pH < 7.3) ระดบ bicarbonate ในเลอดตำา (< 15 mEq/L) anion gap สงขน และระดบคโตนในกระแสเลอดสงขน แนวทางการรกษาดงแสดงในตาราง โดยไมจำาเปนตองใหคลอด ขนกบขอบงชทางสตศาสตร แตตองตรวจตดตามสขภาพทารกในครรภดวย continuous fetal heart rate monitor และใหการดแลรกษาภาวะ DKA อยางเหมาะสม

การตรวจทางหองปฏบตการ

arterial blood gas, blood sugar, ketones electrolyte ทก 1-2 ชวโมง

ควบคมระดบนำาตาล

Low dose insulin ทางหลอดเลอดดำา loading 0.2-0.4 ยนต/กก. ตอดวย 2-10 ยนต/ชม.

สารนำาและอเลคโตรไลท

Isotonic sodium chloride ให 4-6 ลตร ใน 12 ชวโมงแรก โดยให 1 ลตรในชวโมงแรก ตามดวย 500-1000 มล./ชม. นาน 2-4 ชม. และ 250 มล./ชม และเรมให 5% dextrose ใน normal saline เมอระดบนำาตาลตำากวา 250 มก/ดล.รกษาระดบของ โปตสเซยม และ ไบคารบอเนต ใหอยในเกณฑปกต

ใหโปตสเซยม โดยเรมใน 2-4 ชม.คอเมอมปสสาวะออกด ไมควรหยดเกน 30-40 mEq/ชม. รางกายขาดโปตสเซยม 200-400 mEq และการใหอนสลนจะดงความเขมขนตำาลงไปไบคารบอเนต เลอกใหในรายท acidosis รนแรงกพอ (pH < 7.0) และควรหยด � เมอ pH ถง 7.20

การดแลระยะหลงคลอดGDM ใหหยดอนสลนทนทหลงคลอดOvert DM ถาเรมรบประทานอาหารได ใหเรมอนสลนหลงคลอดตอ โดยลดขนาดยาลงครงหนง ใหตรวจตดตามระดบนำาตาลทก 4-6 ชวโมง

หลงคลอด สามารถให short acting insulin เปนครงคราวไดถาระดบนำาตาลสงกวา 200 มก./ดล.แนะนำาใหตรวจซำา ภายใน 6-875 g OGTT เกณฑการวนจฉยเบาหวาน คอ FBS > 126 มก./ดล. หรอ 2 hrPPG > 200 มก./ดล. ถาปกตใหตรวจคดกรองอยางนอยทก 3 ป เพราะ GDM จะมโอกาสกลายเปนเบาหวานแทจรงในเวลา 22-28 ป ถงรอยละ 50 หรอเพมขน 7 เทา ถาระหวางตงครรภ มระดบ FBS สง เกน 130 มด./ดล. รอยละ 86 จะกลายเปน overt DM และ รอยละ 40 จะกลบเปนซำาในครรภตอมาการใหนมบตร ใหไดตามปกต แตควรเพมปรมาณอาหารและพลงงานตอวน

เปน 500 กโลแคลลอร/วนการคมกำาเนด วธการคมกำาเนด ควรหลกเลยงชนดทมเอสโตรเจนปรมาณสงยาเมดคมกำาเนดชนดฮอรโมนตำา มกไมพบผลเสยตอ DMprogestin-only pill, Norplant มผลตอเมตาบอลซมของคารโบฮยเดรตนอย

แมวาเชอกนตลอดมาวาหวงอนามยอาจเพมการตดเชอในรายทเปนเบาหวานและควรบงหาม �แตกมการศกษาท ยนยนวาสามารถใชไดดในรายทเปนเบาหวาน

สรป

การดแลรกษาสตรตงครรภทมภาวะ

เบาหวาน ความสำาคญอยทการประเมนความเสยงและใหการดแลควบคมระดบนำาตาลใหอยในเกณฑปกตตงแตชวงแรกของการตงครรภ เพอลดการเกดภาวะแทรกซอน และผลลพธทไมพงประสงค ทงนแนวทางการตรวจคดกรองและวนจฉยในปจจบนมหลายแบบ สำาหรบโรงพยาบาลมหาราชนครเชยงใหม อางองแนวปฏบตของ ACOG 2011 ทแนะนำาใหตรวจคดกรองดวย 50 กรม GCT และวนจฉยดวย 100 กรม-OGTT โดยอาศยเกณฑของ National Diabetes Data Group

1. บนทกหลงสอน การดำาเนนการตามขนตอนทไดกำาหนดไวในแผนการสอนดำาเนนการสอนไดตามขนตอนทกำาหนดไวในแผนการสอนด

2. พฤตกรรมของผเรยนผเรยนมความสนใจในการเรยนด ตอบคำาถามไดถกตองตามเกณฑทกำาหนดไว

4. ความเหมาะสมของเนอหาและระยะเวลาเนอหาครอบคลมด แตใชเวลานานกวาเวลาทกำาหนดไวในแผนการสอน

5. ความเหมาะสมของกจกรรมการเรยนการสอนกจกรรมการเรยนการสอนเหมาะสมด แตควรเพมกจกรรมทมความหลากหลาย เพอกระตนความสนใจใหแกผเรยน

มการใชคำาถามในการประเมนผลผเรยนเปนระยะ ๆ

เอกสารอางอง 1 คณาจารยวทยาลยพยาบาลบรมราชชนน กรงเทพ(ผแปล) .การวางแผนการพยาบาลมารดาและทารก.กรงเทพ ; โรงพมพแหงจฬาลงกรณมหาวทยาลย(2554) 2 วรรณรตน สวรรณ และคณะ โครงการสวสดการวชาการ สถาบนพระบรมราชนก การพยาบาลสตรตงครรภ ; ; โรงพมพพนาเพลสจำากด 3 สภาวด เครอโชตกล .การพยาบาลสตศาสตรภาวะแทรกซอนระหวางตงครรภ ; โรงพมพแหงจฬาลงกรณมหาวทยาลย(2554)

4 Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ, Spong CY. Williams Obstetrics 23rd ed. McGraw-Hill : New York, 2010: 1104. 5 ACOG Practice Bulletin. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. Number 30, September 2001. Gestational diabetes. Obstet Gynecol 2001 Sep;98(3):525-38.6 Susan Scott and team .Maternity and Pediatric Nursing . ; Wolter Kluwer . 2017

suan sunandha rajabhat university€¦ · web viewinternational workshop-conference on...

Documents

แผนพัฒนาท องถิ่นสี่ป...

10.1590/1678-5150-pvb-6650 gestational echobiometry in

gestational diabetes developing educational capacity

uterine arteriovenous malformation after gestational...

ในปี2556 – 2557

hipertensi gestational

รายงานประจ าปี...

1 · web viewinternational marketplace จะเป...

gestational trophoblastic disease: …enciclopÉdia...

gestational trofoblastic disease - change

effect of maternal obesity with and without gestational...

ครู 3 c ในปี 2020 -...

ทักษะวัฒนธรรม · 2019-09-27 ·...

resveratrol ameliorated gestational diabetes through...

gestational diabetes (gdm)

diabetes melitus gestational

diabet gestational

diabetul gestational - screening si dg., pag. 16-17

aeu84-59 · สงครามครูเสด...

novak 34. gestational trophoblastic disease