súlyos colitis ulcerosa és biológiai terápiája - esetismertetés -

A colitis ulcerosa a vastagbél és a rectum visszatérő fekélyes gyulladásos betegsége. Jellemzően distalis folyamat

Tünetei: véres hasmenés, görcsös hasi fájdalom, étvágytalanság és testsúlycsökkenés

Szövettani szempontból a nyálkahártya diffúz, fekélyes gyulladása crypta abscessusokkal, gyulladásos infiltrációval. A kehelysejtek száma csökkent.

Súlyos: 6 ≤ székletürítés/nap, vérzés testhőmérséklet ≥37,5 °C tachycardia: P>90/min Anaemia: hgb<7.5 g/dl süllyedés>30 mm/hEnyhe: székletürítés<4/nap, ritkán jelentkező enyhe vérzés láz, tachycardia nincs mérsékelt anaemia süllyedés<30 mm/hKözépsúlyos

Típusos extraintesztinális manifesztációk: szem: anterior uveitis, episcleritis/scleritis mozgászervi: perifériás arthritis (I. típ.: pauciarticularis, II.

típ.: polyarticularis) axialis arthritis: sacroileitis, spondylitis hepatobiliaris: cholangitis, PSC, reaktív

NASH, cholelithiasis bőr

Egyéb extraintesztinális manifesztációk: csontrendszer: osteoporosis haematológiai: anaemia, neutropaenia thromboemboliás: coagulopathia, thrombophilia neurológiai: periferiás neuropathia, epilepsia, stroke autoimmun kórképek: vasculitis (PAN, TAA, GCA),

dermatomyositis, SLE pancreas: pancreatitis, pancreas insuff. vese: nephrolithiasis, interstitialis nephropathia, cystitis tüdő: vasculitis, fibrotizáló alveolitis szív: myocarditis, pericarditis amyloidosis malignitás: NHL, myelodysplasia

A bőrmanifesztációk incidenciája Crohn-betegségben 15-20%, colitis ulcerosában 10%

Az IBD-hez asszociált bőrelváltozások két fő csoportja:

Specifikus laesiok: •szoros összefüggést mutatnak a bélbetegséggel,•Szövettanilag a belekéhez hasonló granulomatosus

gyulladás képét mutatják/perianalis fistulák, abscessusok, oralis Crohn-betegség,

metastaticus Crohn-betegség, cheilitis granulomatosa/

Reaktív laesiok: az átlagnál gyakrabban fordulnak elő gyulladásos bélbetegségben, de egyéb szisztémás betegséghez is társulhatnak

•pyoderma gangrenosum•erythaema nodosum•pyostomatitis vegetans•sweet-szindróma•szájnyálkahártya aphták•vesiculopustularis eruptio•vasculitisek

K.I. 41 éves férfibeteg

▪ Anamnézisében lényeges megbetegedés nem szerepel

▪ 1996 óta ismert, rectumot valamint a colon sigmoideumot érintő

colitis

ulcerosa (endoscopia + szövettan)

▪ Kezdetben per os sulfasalazint ill. mesalazint szedett

▪ Systemas ill. oralis szteroid terápiában 1997 január óta részesül

(rectalis alkalmazás az incontinentia miatt nem volt lehetséges)

▪ Állapota gyakran fluktuált, gyakori vérzéses panaszok

→ max. dózisú azathioprine

▪ Időközben cataracta, osteopenia, hypertonia alakult ki

BŐRTÜNETEK: 1990 óta több alkalommal kezelték bőrgyógyászaton alsó végtagi

bőrelváltozások miatt („mycosis, ekzema”) 2006: alsó végtagi ulcerativ elváltozások progressziója → Dg: pyoderma gangrenosum Lokalis kezelés és per os ofloxacin terápia (lényegi javulás nem volt, a

bőrelváltozások a beteg életminőségét jelentősen befolyásolták) GYÓGYSZERVIZSGÁLAT: A beteget 2006 októberében gyógyszervizsgálatba randomizáltuk vizsgálatban visilizumab hatását vizsgáltuk súlyos, steroid refracter

colitis ulcerosában A beteg két egymást követő napon 375 mcg visilizumabot kapott (5 mcg/tskg) iv. Mellékhatás: láz (cytokin release syndrome)

kezelés előtt:

•Brunsting és mtsai írták le 1930-ban

•Legismertebb IBD-vel asszociált bőrbetegség

•Etiológiája ismeretlen (autoimmun, abnormis neutrofil kemotaxis?)

•Az esetek közel 50-78%-ában szisztemás betegséghez társul

- IBD

- Rheumatoid arthritis

- Myeloproliferativ betegség

- Malignoma

- SLE

- bakteriális/vírus infekció

•A betegek 36-50%-a IBD-ben szenved

- Colitis ulcerosában 1-2%, Crohn-betegségben 0,5% az előfordulása

•Leggyakrabban az IBD aktív fázisában alakul ki, de évekkel megelőzheti

az első béltüneteket, sőt felléphet total colectomia után is

•Jellemző laborlelete nincs

Makroszkóposan:•leggyakrabban az alsó végtagokon jelentkeznek livid

vörös csomó vagy abscessus formájában•gyakran különböző traumák hatására alakulnak ki

(contusio, rovarcsípés)•az elsődleges jelenségek gyorsan szétesnek, majd livid szegéllyel terjedő fájdalmas ulcerációkká alakulnak •szegélye multiplex kis abscessusokkal tűzdelt•fekélyalap necrosissal fedett

Mikroszkóposan: neutrophil dermatosis képe (nem specifikus)

Diagnosztika:• hisztológia nem specifikus (inkább más betegségek kizárását

szolgálja)• kórelőzmény és fizikális vizsgálat (GI, izületi betegség vagy

malignoma jelei, trombofília tünetei)• tenyésztés • laborvizsgálat (vérkép, vizelet, máj-, vesefunkció, protein

elektroforézis, coaguláció vizsgálata – beleértve az antifoszfolipid At szűrést- , cryoglobulin, ANCA, ANA, RF, hepatitis szerológia)

• mellkas RTG (fertőzés, szisztémás vasculitisek pulmonális érintettsége)

• colonoscopia (a PG-s esetek felében colitis ulcerosát találunk!!)• Peristomalis PG esetében malignitás is felmerül

KEZELÉS1.- lokális kezelés•ulcusokra nedves gézlapok•agresszív debridement nem javasolt, a folymat romlását is

okozhatja (alkalmazása kiterjedt necrosis esetén lehet indokolt)•lokális tacrolimus, pimecrolimus, szteroid, nikotin, cromolin-Na

kerültek kipróbálásra szerény eredménnyel (főleg enyhe vagy korai esetekben voltak sikeresek)

•próbálták szteroid inj. helyi adását is, de ilyenkor jelentős rizikó a romlás lehetősége is

•ha a tenyésztés Gram-pozitív és Gram-negatív baktériumokat mutat, ezek általában nem pathogének, így nem szükséges antibakteriális kezelés

2.- szisztémás kezelés (2. táblázat):

2. táblázat: PG szisztémás terápiájában eddig alkalmazott gyógyszerek

•glucocorticoidok•cyclosporin•azathioprin•dapson•methotrexat•sulfapyridin•thalidomid•colchicin

•cyclophosphamid•chlorambucil•etanercept•infliximab•adalimumab•tacrolimus•antibiotikumok (minocyclin/doxycycline•nagy adagú intravénás immunglobulin

3.- Újabb terápiás lehetőségek:

•granulocyta és monocyta apheresis

→ a kezelés hatására a gyulladásos cytokinek

közül az Il és a GCSF szintje csökken, ennek

alapján felmerül, hogy a fentiek részt vehetnek

a PG kialakulásában

•biológiai kezelés (infliximab, visilizumab?)

salazopyrin és aminoszalicilátok szteroid budenosid cyclosporin azathioprin 6-mercaptopurin methotrexat

antibiotikumok, probiotikumok, enterális táplálás

•Humanizált monoclonalis At (IgG2)

• A T-dejtek felszíni CD3 regiójának epsilon

láncához kötődik

• Az Fc regióban két aminosavat megváltoztattak (FcγR-hoz való kötődés csökken)

Visilizumab molekula szerkezete

•A kezelést követő hónapokban mind a colitis ulcerosa, mind a pyoderma gangrenosum jelentős javulást mutatott•MTWSI a kezdeti 15-ről két hónap alatt

8-ra csökkent•Hat hónap múlva a pyoderma

gangrenosum csaknem teljesen behámosodott• A későbbiekben a colitis ulerosa

ismételten progrediált (egy év múlva MTWSI:

14)• Bőrtünetek másfél évvel a kezelést követően sem jelentkeztek• A beteg életminősége jelentősen javult

0

2

4

6

8

10

12

14

16

ábra: MTWSI és az ulcerativ laesiok számának változása

ulcerativ laesiok száma MTWSI

hat hónappal a kezelés után:

Pyoderma gangrenosum estében gondolni kell egyéb szisztémás alapbetegségre is, mely az esetek felében jelen van.

Leggyakrabban IBD, myeloproliferatív betegségek valamint arthritis fordul elő.

A PG diagnózisa nem specifikus, az egyéb betegségek kizárását jelenti.

Az alapbetegség kezelése, helyi és szisztémás glukokortikoid és/vagy immunmoduláns terápia mellett a biológiai szerek is hatékonynak bizonyultak a kezelésben.

Ezek közül esetünkben a visilzumab adásával értünk el relatíve gyors és azóta is tartós hatást a PG gyógyulásában (jövő?).