sunum planı eşliğinde... · sunum planı Üse klinik görünümleri ve önemi Üse’ye neden...

Sunum Planı

ÜSE klinik görünümleri ve önemi ÜSE’ye neden olan etkenler İdrar kültürü alınması, laboratuvara gönderilmesi ve

kabulü İdrar örneklerine yapılan işlemler Pozitif idrar kültürlerinde iş akışı ve kültürlerin

değerlendirilmesi Raporlama

KLİMUD Bölge Toplantıları

Rehber Eşliğinde Üriner Sistem Örneklerine Mikrobiyolojik

Yaklaşım

Üretrit

Sistit

Piyelonefrit Tümör veya kitle

Üreterik reflü, taş, tümör

Ürosepsis

Nörolojik sorunlar

Kateter, prostat hipertrofisi

Yıllık 8 milyon başvuru 100.000 yatış 1.6 milyar dolar

McCarter Cumitech 2C 2009

Asemptomatik Bakteriüri Semptom yok – bakteri miktarı >105 kob/mL

Hamileler

Vezikoüreteral reflüsü olan çocuklar

Üriner sisteme invaziv girişim yapılacak hastalar

Piyüri ile olması antimikrobiyal kullanım için endikasyon değil

ASB prevalansı (%) Piyüri (%)

Hamile olmayan genç kadınlar 1-5 32

Diyabetikli kadınlar 9-27 70

Hemodiyaliz hastaları 28 90

Yaşlı hastalar 15-50 90

Kısa dönemli kateter kullanımı 9-23 30-75

Uzun dönem kateter kullanımı 100 50-100

Nicole LE. IDSA 2005

Hamilelerde Asemptomatik Bakteriüri

%2-10’unda görülmekte

%30-70 oranında piyüri ile seyretmekte

Piyelonefrit gelişim riski 20-30 kat fazla,

Prematür doğum ve düşük doğum ağırlıklı bebek riski yüksek

Hamileliğin ilk dönemlerinde tarama yapılmalı ve >105 kob/mL ise birkaç gün sonra tekrar edilmeli

>105 kob/mL ise 3-7 gün tedavi edilmeli

Tedavi takibinde kültür tekrarı yapılmalı

Eğer negatif ise ilerleyen dönemlerde tekrar önerilmemekte

Nicole LE. IDSA 2005

İdrar patojenleri

Klinik Örnekten Sonuç Raporuna Uygulama Rehberi, Üriner Sistem Örnekleri, KLİMUD Kaynak No: 7, 2015, Ankara

ÜSE’ye Neden Olan Etkenler

Am J Med 1987;82(S4):278

Mikroorganizma Akut Sistit (%) Akut

Piyelonefrit ( %)

Komplike ÜSE

(%)

Kateter

İlişkili ÜSE

(%)

E. coli

S. saprophyticus

Proteus

Klebsiella

Enterococci

Pseudomonas

Birden fazla tür

Diğer

Mantar

S. epidermidis

79

11

2

3

2

0

3

0

0

0

89

0

4

4

0

0

5

2

0

0

32

1

4

5

22

20

10

5

1

15

24

0

6

8

7

9

11

10

28

8

ÜSE’den İzole Edilen Mikroorganizmalar GATA-2015

Yaş aralığı

Yüzd

e

ÜSE Gelişme Riski

İdrar Örneklerinin Toplanması

Orta akım idrar toplama

Kateter ile idrar alma

Devamlı kateter (foley)

Direk kateter (temiz aralıklı)

Suprapubik aspirasyon ile

Bebeklerde idrar torbası

İnvaziv işlemler ile

Örneklerin etiketlenmesi

Herhangi bir temizlik

yapılmadan alınan

idrar (n=77)

Temizlik yapılarak

alınan orta akım

idrarı (n=84)

Vajinal tampon

kullanılarak alınan

temiz orta akım idrarı

29% 32% 31%

Lifshitz E. Arch Intern Med 2000;160:2537-2540

Sistitli semptomatik kadınlar (ortalama yaş: 21)

İdrar Örneklerinin Toplanması Orta Akım İdrarı Alma

İdrar Örneklerinin Toplanması Kateterden idrar alma

Çocuklarda idrar torbası ve SPA

İdrar Örneklerinin Toplanması

Örnek Transportu

Hemen laboratuvara gönderilmelidir

İki saat içinde ulaştırılamayacaksa, 24 saate kadar buzdolabı ısısında tutulabilir

Soğutma mümkün değil ise koruyucu içeren tüpler kullanılmalıdır (En az 3 ml idrar koyulur)

Borik asit-gliserol

Borik asit-sodyum format

Örnek dondurulmaz

Oda Buzdolabı

6x104 kob/mL 6x104 kob/mL

Oda Buzdolabı

6x104 kob/mL 6x104 kob/mL

Oda Buzdolabı

105 kob/mL 8x104 kob/mL

Oda Buzdolabı

>105 kob/mL 9x104 kob/mL

Oda Buzdolabı

>105 kob/mL 9x104 kob/mL

İdrar Örneği Red Kriterleri İstem kağıdı ve idrar kabı üzerindeki bilgilerin eksikliği

Kültür kaplarında kırık, sızıntı

Önlem almadan iki saatten fazla bekletilmiş örnek

48 saat içinde mükerrer örnek gelmesi

Gönderilen foley kateter uçları

Kalıcı kateterli hastanın idrar torbasından alınan örnek

Suprapubik aspirasyonla alınmayan örnek için anaerobik istem

Steril olmayan idrar kabında gönderilen örnek

Reddedilen örnek klinisyene/hastaya bildirilir

Klinik Örnekten Sonuç Raporuna Uygulama Rehberi, Üriner Sistem Örnekleri, KLİMUD Kaynak No: 7, 2015, Ankara

Örneklere yapılan işlemler (Direkt İnceleme)

Gram boyama: 1 bakteri/1000x (20 saha)=>105 kob/mL

Piyüri saptanması

Santrifüj edilmemiş idrar lökositleri kamara sayımı: >10/mm3

Santrifüj edilmiş idrar lam-lamel arası lökosit sayımı: > 5 / 400x

Lökosit esteraz testi

Nitrit testi: Sadece Gram negatif bakteriler için

Mikobakteriler için aside dirençli boyama

Parazitolojik inceleme (Trichomonas vaginalis, Schistosoma haematobium, Onchocerca volvulus)

Klinik Örnekten Sonuç Raporuna Uygulama Rehberi, Üriner Sistem Örnekleri, KLİMUD Kaynak No: 7, 2015, Ankara

Piyüri = ÜSE mi? Steril piyüri

Enfeksiyon nedenli Anaeroblar

Chlamydia trachomatis

Ureaplasma urealyticum

Mycobacterium tuberculosis

Sistemik fungal etkenler

Leptospira türleri

Enfeksiyon dışı Vezikoüreteral reflü

Küçük taşlar

Tümörler

İnterstisyel sistit ve nefrit

Polikistik böbrek hastalığı

Yalancı negatif

Nötropeni

Ca kemoterapi

Küçük çocuklar

Yaşlı hastalar

Örneklere yapılan işlemler (Direkt İnceleme)

Gram boyama: 1 bakteri/1000x (20 saha)=>105 kob/mL

Piyüri saptanması

Santrifüj edilmemiş idrar lökositleri kamara sayımı: >10/mm3

Santrifüj edilmiş idrar lam-lamel arası lökosit sayımı: > 5 / 400x

Lökosit esteraz testi

Nitrit testi: Sadece gram negatif bakteriler için

Mikobakteriler için aside dirençli boyama

Parazitolojik inceleme (Trichomonas vaginalis, Schistosoma haematobium, Onchocerca volvulus)

Klinik Örnekten Sonuç Raporuna Uygulama Rehberi, Üriner Sistem Örnekleri, KLİMUD Kaynak No: 7, 2015, Ankara

Kültür İşlemleri

İdrarın iyi karıştırılmasına dikkat edin!!

KKA ve MAC (veya EMB)

0.001 mL

0.01 mL

En az 16 saat inkübasyon.

Çikolata agar

Klinik Örnekten Sonuç Raporuna Uygulama Rehberi, Üriner Sistem Örnekleri, KLİMUD Kaynak No: 7, 2015, Ankara

E. coli C. albicans S. aureus

E. coli C. albicans S. aureus

E. coli C. albicans S. aureus

E. coli C. albicans S. aureus

Nasıl değerlendirilir?

ÜSE Değerlendirilmesi

Hastada

Piyüri olup olmaması

Yaşı

Cinsiyeti

Klinik durumu

Örneğin türü

Üreyen koloniler

Üropatojen mi?

Saf üremiş mi yoksa karışık mı?

Sayıları ne kadar?

Karışık olanlarda baskın olan var mı?

Anlamlı Bakteriüri-İnvaziv Olmayan Örnekler

0.001=10 koloni= 104 kob/mL 0.01= 100 koloni= 104 kob/mL

1 Saf Üremiş Üropatojen: KT ve ADT

İdrar Patojenleri

Enterobacteriaceae

Pseudomonas aeruginosa

Diğer gram negatif basiller

Staphylococcus aureus

Enterococcus türleri

Beta-hemolitik streptokok

S. saprophyticus

Diğer KNS’ler*

Gardnerella vaginalis

E. coli K. pneumoniae

B grubu streptokok

P. aeruginosa E. faecalis

S. saprophyticus *S. epidermidis (ikinci örnek istenir)

Enfekte

0.001=10 koloni= 104 kob/mL 0.01= 100 koloni= 104 kob/mL

İdrar Patojeni Olmayanlar (normal deri/ürogenital flora)

Bacillus türleri

Difteroidler (C. urealyticum hariç)

Lactobacillus

Viridans streptokoklar (A. urinae hariç)

Anlamlı Bakteriüri-İnvaziv Olmayan Örnekler

S. anginosus L. jensenii C. amycolatum

> 104 kob /mL normal ürogenital flora

Enfekte

0.001=1 koloni= 103 kob/mL 0.01= 10 koloni= 103 kob/mL

İdrar Patojenleri (kadınlar için, 14-30 yaş)

E. coli

S. saprophyticus

B grubu streptokok (Hamile ve diyabetiklerde)

Anlamlı Bakteriüri-İnvaziv Olmayan Örnekler

E. coli 103 kob/mL S. saprophyticus 4x103 kob/mL

Anlamlı Bakteriüri-İnvaziv Olmayan Örnekler

0.001=10 koloni= 104 kob/mL 0.01= 100 koloni= 104 kob/mL

1 Saf Üremiş Mantar: KT

Anlamlı Bakteriüri-İnvaziv Olmayan Örnekler

0.001=10 koloni= 104 kob/mL 0.01= 100 koloni= 104 kob/mL

1 Saf Üremiş Üropatojen: TT

A. baumannii E. coli (Erkek hasta)

Anlamlı Bakteriüri-İnvaziv Olmayan Örnekler

0.001=10 koloni= 104 kob/mL 0.01= 100 koloni= 104 kob/mL

2 Üropatojen: KT ve ADT

E. coli ve K. pneumoniae E. coli ve A. baumannii

Enfekte

0.001=10 koloni= 104 kob/mL 0.01= 100 koloni= 104 kob/mL

Floraya ait olduğundan plaktaki mikroorganizmalardan 10 kat fazla üreme

S. saprophyticus dışı KNS’ler

Gardnerella vaginalis

Aerococcus urinae

Anlamlı Bakteriüri-İnvaziv Olmayan Örnekler

S. epidermidis ve E. coli

0.001=10 koloni= 104 kob/mL 0.01= 100 koloni= 104 kob/mL

1 Üropatojen: TT 1 Üropatojen: KT ve ADT

Anlamlı Bakteriüri-İnvaziv Olmayan Örnekler

0.001=10 koloni= 104 kob/mL 0.01= 100 koloni= 104 kob/mL

2 Üropatojen: TT

Anlamlı Bakteriüri-İnvaziv Olmayan Örnekler

0.001=100 koloni= 105 kob/mL 0.01= 1000 koloni= 105 kob/mL

2 Üropatojen: TT 1 Üropatojen: KT ve ADT

‘‘Çok farklı tiplerde bakteri üremesi bulunmaktadır. Eğer kinik olarak gerekli ise, uygun şartlarda yeni örnek alarak labratuvara gönderiniz. ’’

Anlamlı Bakteriüri-İnvaziv Olmayan Örnekler

3 Üropatojen: TT ‘‘Çok farklı tiplerde bakteri üremesi bulunmaktadır. Eğer kinik olarak gerekli ise, uygun şartlarda yeni örnek alarak labratuvara gönderiniz. ’’

Anlamlı Bakteriüri-İnvaziv Olmayan Örnekler

0.001=100 koloni= 105 kob/mL 0.01= 1000 koloni= 105 kob/mL

3 Üropatojen: TT

‘‘Çok farklı tiplerde bakteri üremesi bulunmaktadır. Eğer kinik olarak gerekli ise, uygun şartlarda yeni örnek alarak labratuvara gönderiniz. ’’

Anlamlı Bakteriüri-İnvaziv Olmayan Örnekler

0.001=100 koloni= 105 kob/mL 0.01= 1000 koloni= 105 kob/mL

Değerlendirme: İnvaziv örnekler

İzolat sayısı

Ekim 1 üropatojen 2 üropatojen ≥3 üropatojen

KKA ve MAC

(veya EMB)

besiyerine 0.01

mL ekilir.

102 ile 103 kob / mL

normal ürogenital

veya deri florası TTb

Saf üremiş herhangi

bir üropatojen için

KTc ve ADT

Her iki izolat <103

kob/mL ise her ikisi

için TT

Her iki izolat ≥103

kob mL ise her ikisi

için KT ve ADT

1 izolat <103

kob/mL TT

1 izolat ≥103

kob/mL KT ve ADT

KHer ≥104 kob/mL KT

ve ADT

Her <103 kob/mL

oluşturan izolat için

TT

ve rapora ek olarak

“Kesin tanımlamalar

gerekli ise

laboratuvarla iletişime

geçiniz.” eklenir veya

Klinisyenle çalışmanın

kapsamı görüşülür.

Klinik Örnekten Sonuç Raporuna Uygulama Rehberi, Üriner Sistem Örnekleri, KLİMUD Kaynak No: 7, 2015, Ankara

Raporlama

Sonuçlar hastanın klinik durumu ve piyüri verileri göz önünde bulundurularak yorumlanır

Gram boyama yapılıyor ise görülen bakteri/hücreler de rapor edilir Üreme olmadı ise "kültürde üreme olmadı" şeklinde rapor edilir Sadece ürogenital veya cilt flora üyeleri üredi ise örneğin "10.000 kob/mL normal ürogenital flora " şeklinde rapor edilir

Klinik Örnekten Sonuç Raporuna Uygulama Rehberi, Üriner Sistem Örnekleri, KLİMUD Kaynak No: 7, 2015, Ankara

Raporlama

Üropatojen üremeler varsa " Her üropatojen için ayrı ayrı koloni sayımı, tanımlama ve/veya ADT sonuçları bildirilir "

Kantitatif kültür sonuçları 10'un katları şeklinde verilir

Klinik Örnekten Sonuç Raporuna Uygulama Rehberi, Üriner Sistem Örnekleri, KLİMUD Kaynak No: 7, 2015, Ankara

Panik değerler

Hamile kadınlardan (35-37 haftalık) Streptococcus agalactiae izolasyonu

İdrarda M. tuberculosis izolasyonu

Kültürde VRE, MRSA, ESBL üreten ve karbapenem dirençli gram negatif enterik basillerin izole edilmesi

İdrarda Schistosoma yumurtaları ve/veya filaria saptanması

Klinik Örnekten Sonuç Raporuna Uygulama Rehberi, Üriner Sistem Örnekleri, KLİMUD Kaynak No: 7, 2015, Ankara

Özet

Örnek alımında hasta eğitimine ve temizlik seti kullanılmasına önem verilmelidir

Örnek ret kriterlerini ciddi bir şekilde uygulamak laboratuvar başarısını artırır

İdrar yolu enfeksiyonu yapan etkenleri bilinmelidir

Etken ve kontaminant ayırımına ve koloni sayımına özen gösterilmelidir

Tüm işlemlerde biyogüvenlik kurallarına uyulmalıdır

Özet

Özellikle komplike idrar yolu enfeksiyonlarında olmak üzere tüm verilerin ve aralarındaki uyumun dikkatli değerlendirilmesi önemlidir

Kültürlerde yaşanabilecek yanlış negatifliklerin nedenleri iyi bilinmelidir

Uygun raporlamaya ve özellikle panik değerler konusunda olmak üzere klinisyenle iletişime önem verilmelidir