t.c. ege Üniversitesi diş hekimliği fakültesi pedodonti...
Post on 12-Feb-2018
238 Views
Preview:
TRANSCRIPT
T.C. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Pedodonti Anabilim Dalı
GENEL ANESTEZİ ALTINDA DENTAL TEDAVİLERİ YAPILAN ENGELLİ
HASTALARIN, OPERASYONDAN ÖNCE VE SONRA ORAL
MİKROFLORALARINDAKİ DEĞİŞİKLİĞİN DEĞERLENDİRİLMESİ
BİTİRME TEZİ
Stj. Dişhekimi Nafi ONUR
Danışman Öğretim Üyesi: Doç. Dr. Nazan ERSİN
İZMİR–2011
ÖNSÖZ:
Çalışma konumun belirlenmesinde ve çalışmalarım sırasında değerli
fikirlerini ve desteğini esirgemeyen sayın hocam Doç. Dr. Nazan Ersin’e
şükranlarımı sunarım.
Çalışmalarıma katkılarından dolayı Pedodonti Anabilim Dalı öğretim
üyesi Prof. Dr. Özant Önçağ’a ve her zaman yanımda olan aileme teşekkür
ederim.
İzmir–2011 Stj. Dt. Nafi ONUR
İÇİNDEKİLER
1. GİRİŞ VE AMAÇ…………………..………………………………………………2
2. GENEL BİLGİLER…………………….………………...………………………..3
2.1. DİŞ ÇÜRÜKLERİ ve İMMÜNOLOJİSİ…………………………..…...3
2.1.1. Diş çürüğü……………………………...…………................3
2.1.2. S.Mutans ve Laktobasilin diş çürüğü üzerine etkileri..4
2.1.3. Mikrobiyolojik testler…………………..……………………6
2.2.ENGELLİ ÇOCUKLAR………………………………………………….8
2.2.1. Engelli çocukların sınıflandırılması………..……………..8
2.2.2. Engelli çocukların özellikleri…………………..…………11
2.3. ENGELLİ ÇOCUKLARDA AĞIZ ve DİŞ SAĞLIĞI………………..18
2.3.1. Engelli çocuklarda çürük oluşum sıklığı…….…..…….18
2.3.2. Engelli çocuklarda beslenme alışkanlıklarının…..…...20
değerlendirilmesi
2.4. GENEL ANESTEZİ ……………………………………………..….21
2.4.1. Çocuk diş hekimliğinde genel anestezi…………..……21
2.4.2. Çocuk diş hekimliğinde genel anestezi endikasyon ve
kontrendikasyonları………………………………………………..……..24
2.5. KORUYUCU UYGULAMALAR……...………………………………27
3. GEREÇ VE YÖNTEM………………………………………………….………………..32
4.BULGULAR………………………………………………………………………...…….37
5.TARTIŞMA………………………………………………………………………………..41
6.SONUÇ…………………………………………...……………………………...............43
7.KAYNAKLAR………...…………………………………………………………………..44
8.ÖZGEÇMİŞ……………………………………………………………………................51
2
1.GİRİŞ VE AMAÇ
Çocuk diş hekimliği kliniklerine başvuran hastaların bir bölümünü
fiziksel, mental, emosyonel veya medikal sorunu olan engelli çocuklar
oluşturur. Bu çocuklar, ağız hijyenlerini sağlamada gerekli fiziksel ve mental
yeterliliğe sahip değillerdir. Çoğu zaman bir yakınlarının yardımına muhtaç
olmaları, kas tonuslarındaki zayıflık ve yumuşak diyetle beslenmelerine bağlı
olarak ortaya çıkan periodontal sorunları ve yüksek çürük insidansı nedeniyle
dental tedaviye önemli ölçüde gereksinim duyarlar. Tedavi sırasında
dişhekiminin bu hastalar ile iletişim kurmakta güçlük çekmesi nedeniyle genel
anestezi uygulaması sıklıkla ve başarı ile uygulanabilen bir yöntemdir. Ancak
bu hastaların ağız hijyenlerini sağlamada gerekli yeterliliğe sahip
olmamalarından dolayı genel anestezi sonrasında tekrarlayan diş sorunları
ile sıklıkla karşılaşılmaktadır.(55) Bununla birlikte, yapılmış olan
çalışmalarda, genel anestezi altında yapılan restoratif tedaviler sonrasında
tükürükte çürük yapıcı mikroorganizmaların başında gelen Streptokokkus
mutans(S.mutans)’ın azaldığı gösterilmiş olup, bu durumun beş ya da yedi ay
içerisinde tekrar başlangıç seviyesine döndüğü belirlenmiştir. Bu nedenle
engelli çocukların sık aralıklarla ağız-diş kontrollerinin ve koruyucu
tedavilerinin yapılmasının yararlı olacağı vurgulanmıştır.(56,57)
Bu çalışmanın amacı; genel anestezi altında diş tedavileri
gerçekleştirilen, kontrol randevularında düzenli olarak topikal flourid
uygulaması yapılan ve ailelerine ağız-diş sağlığı eğitimi verilen 10 engelli
hastanın, operasyondan hemen önce ve 6 aylık takip süreci sonunda alınan
3
tükürük örneklerinden, S.mutans ve laktobasil sayımlarının yapılması ve
uygulanan dental tedavilerin oral mikroflora üzerine etkinliğinin
araştırılmasıdır.
2. GENEL BİLGİLER
2.1. DİŞ ÇÜRÜĞÜ VE İMMÜNOLOJİSİ
Bir hastalıktan korunabilmek için önce o hastalığın gelişimini ve
etkenini bilmek gerekmektedir. Diş çürüğünün nedeni tek bir etken olmayıp,
konak biyolojisi ve mikroorganizma arasındaki dengenin bozulması ile ortaya
çıkmaktadır.(1) Bakteriyel bir hastalık olan diş çürüğü, diş üzerine yerleşen
ağız florası kökenli mikroorganizmaların besinlerle alınan şekerleri
metabolize ederek asit üretmeleri sonucu diş sert dokularında meydana
gelen biyokimyasal değişimlerdir.(2) Diş çürüğü multifaktöriyel olup bu
faktörlerin her birinin etkinliği kişiden kişiye değişmektedir.(3)
2.1.1. Diş Çürüğü
Diş çürükleri, yiyeceklerdeki şekerden özellikle sukrozdan, dental
plaktaki bakterilerin oluşturdukları asitle minenin demineralizasyonu ile
başlar. İlerleyen lezyonlarda bakteriler bu değişime uğramış mineye girerler.
Bakterilerin dentin tübüllerine nüfuz etmesi lezyonun son devresini
oluşturur.(4) Diş plağı diş yüzeyine, dolgu ve protezlere sıkıca yapışan
mikrop kümesi olarak tanımlanır. Organize bir yapı olan diş plağında filaman
4
şeklinde mikroorganizmalar çoğunluktadır ve diş plağı tükürük
glukoproteinleri ile hücre dışı ürünlerinden meydana gelen bir organik
matriksten oluşur. Ağız çalkalama veya su sıkılması ile yerinden ayrılmaz.(5)
Bazı araştırıcılara göre diş plağı polimerlerinin oluşumundan sorumlu
bakteriler çoğunlukla streptokoklardır. Bu polimerleri fazla olarak glukanlar
daha az oranda da fruktanlar oluşturmaktadır. Streptokoklar ancak sukroz
varlığında glukan ve fruktanları sentez edebilmektedirler.(6,7)
İnsanda oluşturduğu çeşitli infeksiyonlar yanında diş çürüklerini de
neden olan streptokoklar oral kavite de 1890 yılında bulundu.(8) 1924’de
Clarke diş çürüklerinden S.mutans’ı belirledi. S.mitis, S.salivarius, S.sanguis
ve S.mutans çürük sürecinde dikkati çeken bakterilerdir.(9,10)
2.1.2. S.mutans ve Laktobasilin diş çürüğü üzerine etkileri
Diş çürüğünün temel süreci basit bir şekilde 100 yıl önce
tanımlanmıştır. Dişler dental plağı meydana getiren bakteriler tarafından
kaplanmıştır.(17,18) Dental plaktaki S.mutans ve laktobasil gibi bazı
bakteriler asidojeniktirler. Bu da fermente olabilen karbonhidratları metabolize
ettikleri zaman asit üretmeleri demektir.(17,18,19) Laktik, asetik, propiyonik
ve formik asit gibi asitler, diş mine veya dentin dokusunun kalsiyum fosfat
minerallerini çözebilirler.(20,37) Bu süreç durdurulmaz veya geriletilmez ise
çürük lezyonu sonu kaviteye varan oluşum gözlenir. Glikoz, sukroz ve fruktoz
veya pişirilmiş nişasta gibi herhangi bir fermente olabilen karbonhidratlar, bu
bakteriler tarafından organik asitlerin dönüşümüyle birlikte metabolize
edilebilirler.(21)
5
Asitler plaktan mine porlarının içine difüze olurlar. Devam ettikleri
sürece hidrojen iyonlarını ayırırlar.(22,23) Çözeltide serbestleşen kalsiyum ve
fosfattan oluşan mineraller, hidrojen iyonları tarafından kolayca dağılırlar ve
dişin dışına difüze olurlar. Buna demineralizasyon veya mineral kaybı denir.
+ = =
+ =
Şekil 1. Plak bakterisi tarafından asit üretiminin diş mineralizasyonunu takip
eden şematik sunumu.
Engelli çocuk hastalar özel ilgiyle bakıma ihtiyacı olan hastalar olup
çürük riski bakımından yüksek risk sınıfındadır. Bu çocuklar birçok nedenden
dolayı artmış çürük riskine sahiptirler; uzun süre ve sık tüketilen şekerle
tatlandırılmış ilaçların tüketimi, kendilerine rahat bir ağız bakımı
sağlayabilecek diş hekimi bulma konusundaki zorluklar, iyi ağız bakımının
kalıcılığının sürdürülmesi konusunda ailelere zorluklar yaşatmaktadır.(12,13)
Dental tedaviye ihtiyaç duyan engelli çocuk hastalara çürük aktivite
testleri uygulayarak mümkün olduğunca erken koruyucu tedavilerine
başlamak gerekmektedir. Çürük aktivite testlerinin sonuçları bu çocuklara
yapılacak olan koruyucu tedavilerin bireysel olmasını gerektirecek ve bunun
Bakteri plağı M.Streptokok ve
Laktobasil
Fermente olabilen
karbonhidratlar
glikoz,früktoz,
sükroz,nişasta
Plak asitleri
laktik,asetik,propiyoni
k formik asit
Dental Mineral
karbonatlı hidroksiapatit=
kalsiyum fosfata yedek
olarak
Diş minesini çözen
organik asitler
laktik,asetik,propiyonik
formik asit
Diş mineral kristallerinin
mineralizasyonu
Dişteki çözeltide kalsiyum
ve fosfat iyonları
6
sonucunda çocukların ağız ve diş sağlığını çok daha uzun süre korumasına
destek olacaktır.
2.1.3. Mikrobiyolojik testler:
Bakteri plağında 200-300 çeşit bakteri izole edilmekle birlikte en fazla
bulunan S.mutans ve laktobasillerdir. Epidemiyolojik çalışmalardan ve
hayvan deneylerinden alınan sonuçlara göre diyetle sukroz, sakkaroz
alımından kısa bir süre sonra ağız içi pH’da önemli değişiklikler olmaktadır.
Plak ve diş mine tabakası arasındaki pH’ın 5 veya daha altına düşmesi
tükürük ile dengelenemeyince oluşan laktik asit minede erimeye Ca ve PO4
iyonlarının ayrışmasına sebep olmaktadır. Bu aşamada bakteriyolojik
örnekler alındığında diğer bakterilere oranla S.mutans sayısında çok önemli
artış görülmektedir. Lezyon ilerleyip kavite oluştuğunda aynı zamanda
sekonder etkili karyojenik bakterilerde laktobasil görülmeye başlamaktadır.
Lezyonlar daha da ilerleyip klinik çürük görülmeye başlandığında ise
S.mutans azalmaya Laktobasiller artmaya başlar. S.mutans çürük
oluşumunda etkin bir rol oynadığından sayısının belirlenmesi sık kullanılan
çürük aktivite testlerinden biridir. Etkenin ortaya konması yani S.mutans
varlığının bilinmesi hastanın bilgilendirilerek çürük oluşumundan
korunmasında ve başlamış çürüklerin ilerlemesinin yavaşlatılmasında işe
yarar.(15,16) Mikrobiyolojik testler plak veya tükürükten örnekler alınarak
hazır kit veya seçici besiyerleri kullanılarak yapılabilir. Caries Risk Test
Bacteria (Ivoclar Vivadent)(Resim 1,2) tükürük S.mutans ve laktobasil
düzeyinin belirlenmesinde kullanılan hazır kitlerdendir.
7
Resim 1. CRT Bacteria (Ivoclar Vivadent), tükürük S.mutans ve Laktobasil
düzeyinin belirlenmesinde kullanılan hazır kit.
Resim 2. CRT Bacteria (Ivoclar Vivadent), yeşil yüzey Laktobasili, mavi
yüzey S.mutans’ı göstermektedir.
Yapılan testler sonucunda çürük sayısına bakılmaksızın çürük yapıcı
mikroorganizmaların çok çıkması halinde bu mikroorganizmaların azaltılması
için,
Çürük kaviteleri restore edilmelidir,
Hatalı restorasyonlar düzeltilmelidir,
Mevcut restorasyonlar polisajlanmalıdır,
8
Derin ve retantif olan pit ve fissürler fissür örtücü ile
kapatılmalıdır,
Ağız ve diş bakımı öğretilmelidir,
Diş fırçası, diş ipi ve gargara kullanımı alışkanlık haline
getirtilmelidir,
Hastanın öğün aralarında şeker içeren yiyecekleri tüketmemesi
tavsiye edilmelidir,
Alınan günlük karbonhidrat miktarında kısıtlama yapılmalıdır.
2.2. ENGELLİ ÇOCUKLAR
Mental, fiziksel, sosyal ve tıbbi yönleriyle yaşıtlarından geride bulunan
çocuklar “engelli çocuklar” olarak tanımlanmaktadır. Devlet İstatistik
Enstitüsü’nün 2000 yılı nüfus sayımına göre genel engelli sayısı 8.4 milyon
(%12.29) bulunmuştur.
2.2.1. Engelli çocukların sınıflandırılması
1. Fiziksel sorunlular:
a)İlerleyen Spinal Müsküler Atrofi ve Müsküler Dchenne Distrofisi
b)Osteogenezis İmperfekta
c)Spina Bifida
d)Kazalara bağlı(genellikle beyin ve omurilik ile ilgili) hasarlar
9
2.Duyusal sorunlular:
a)Körlük
b)Sağırlık
c)Körlük ve sağırlık bir arada
3.Nöropsikolojik Sorunlular:
a)Serebral Palsi
b)Mental Yetmezlik
c)Psikolojik Sorunlular
dKooperasyon göstermeyen çocuklar
e)Otizm
4.Medikal Sorunlular:
a)Kromozom defektleri: -Otozomal Kromozom Defektleri:
Trizomi 21 (Down sendromu) Trizomi 18 (Edward sendromu)
-Sex Kromozom Defektleri:
XYY Sendromu XXX Sendromu XXY (Klinefelter Sendromu) XO (Turner Sendromu)
b)Kardiyak rahatsızlığı olanlar:
-Konjenital kardiyak sorunlular -Bakteriyal endokardit
c)Böbrek Rahatsızlığı Olanlar:
10
-Nefrozis -Kronik Pyelonefritis -Kronik Glomerulonefritis
d)Kanama Sorunları Olanlar:
-Hemofili A ve B -Von Willebrand’s Hastalığı -Trombositopeni -Trombositopenik Purpura
e)Endokriner Rahatsızlığı Olanlar
-Tiroid bezi sorunları -Hipotiroidizm -Hipoparatiroidizm -Hiperparatiroidizm -Diabetes Mellitus
f)Kronik İnflamatuar Bağırsak Rahatsızlığı olanlar g)Gastrointestinal Malabsorbsiyonlar
h)Kistik Fibrozis i)İmmunolojik Bozukluğu Olanlar
-Konjenital İmmun Yetmezlik -Kazanılmış (AİDS) İmmun Yetmezlikler -Otoimmun Bozukluklar (Allerjik Astım Jüvenil Romatoid Artritis)
j)Kötü huylu tümörler k)Lösemi l)Epilepsi m)İskeletsel Sorunlar
-Kemik Malformasyonları
-Kemik dokusunun anomalileri (Osteopetrozis, Osteogenezis
İmperfekta, Kleidokranial Dizostozis) (24)
11
2.2.2. Engelli çocukların özellikleri
Çalışmamıza katılan engelli hastalar serebral palsi, mental
retardasyon, epidermolizis bülloza, ektodermal displazi, otizm ve fenilketonüri
hastalarıydı. Bu hastalıkların özelliklerinden kısaca bahsetmek gerekirse:
Serebral palsi: Yalnız fiziksel ya da fiziksel ve mental bozukluğun bir
arada görüldüğü serebral palsi’li çocuklarda beynin motor fonksiyonlarını
etkileyen, vücudun ekstremitelere verdiği komutu güçleştiren, bunun sonucu
istemli kasların kontrol dışı hareketleriyle kendini gösteren tablo ortaya
çıkmaktadır.
Doğum esnasında meydana gelen hatalı forseps kullanımı, doğum
travması gibi komplikasyonların bir çoğu hamilelikte geçirilmiş viral
enfeksiyon, fötal anoksi, prematüre doğum, kern ikterus, tüberküler menenjit,
serebral palsi’ye yol açabilir.
Beynin hangi bölümü zarar görmüş ise lokalizasyonuna göre, kaslar
üzerindeki kontrolsüzlük durumu varyasyonlar gösterir. Motor korteks
etkilenmişse spastisite, bazal beyin etkilenmişse athetozis, rijidite, ve tremor,
serebellum etkilenmişse ataksi tablosu ortaya çıkar.(25, 26)
Serebral palsi’li çocukları dental açıdan değerlendirdiğimizde, DMF
indeksinde normal çocuklara göre artış, harap ve eksik olan dişlerin dolgulara
göre daha fazla olduğu görülmüştür.
12
Bu çocukların ¾’ünde periodontal sorunlar ve gingivitislerle
karşılaşılmıştır. Bu da oral hijyenin kötü olmasıyla bağdaştırılır. Oral hijyenin
fırçalama ile sağlanması neredeyse imkansızdır. Ayrıca dil, dudak, yanak
kaslarındaki anormallikler nedeniyle dişlerin dil hareketleriyle mekanik
temizliği de olanaksızdır.
Ayrıca kas tonuslarındaki bozukluklar nedeniyle dişlerde
malokluzyonlar görülür. Travmalara bağlı diş fraktürlerine önlerde sıkça
rastlanır. Bazı serebral palsi’lilerde çok ağır seyreden bir bruksizm vardır.(14)
Mental yetmezlik: Mental yetmezlik kesin sınırlarla ifade edilmesi zor
bir handikaptır. Mental yetmezlik için kullanılan bir klasifikasyon şöyledir:
İdiot: Kendisini bariz bir fiziksel tehlikeden dahi koruyamaz. IQ<25’tir.
Embesil: Kendi başına gereksinimlerini karşılamaktan aciz olan, ancak
söylenirse ya da öğretilirse, hem kendi işlerini görebilir, hem de kendisini
tehlikelerden koruyabilir. IQ 25-49 arasındadır.
Moron: Normal çocuklarla birlikte okul eğitimi almaları olanaksızdır.
Özel bakım ve eğitim verilerek hem kendi hem de başkalarıyla ilgili işleri
görebilir hale gelirler. IQ 50-74 arasındadır.
Mental yetmezliğin etiyolojisi birçok faktöre bağlıdır. Bunlar genel
olarak herediter ve çevresel faktörler olarak adlandırılırlar.
13
Herediter durumda, mental defektli ebeveyn, mental defekti çocuk
dünyaya getirir. Ayrıca mikrosefali, mongolizm, nörofibromatozis, kretinizm
gibi olgular da bu gruba girerler.
Çevresel faktörler denince prenatal, perinatal ve postnatal dönemlerde
karşılaşılan enfeksiyonlar akla gelmelidir. Fötal radyasyon alımı, doğum
sırasında oksijensiz kalma, doğum esnasında beynin travma geçirmesi, viral
ensefalit ve bakteriyel menenjit sayılabilir.
Mental yetmezlikli çocuklarda kötü oral hijyen ve bu çocukların
yumuşak diyetle beslenmelerine bağlı olarak yüksek karies insidansı ve
birçok periodontal sorun ile karşılaşılabilir. Ağız hijyeninin sağlanması amacı
ile bu çocukların dişleri, ya elektrikli diş fırçası ile ya da anne veya
babalarının yardımı ile fırçalanmalıdır. Bu tür çocuklarda kaybedilen dişlerin
protetik olarak telafisi ve protezlerin çocuklar tarafından kabulü son derece
zor olmaktadır. Buradan da anlaşılacağı gibi mental yetmezlikli çocukların
sorunlu dişlerinin erken tanısı ve konservatif yaklaşımla tedavisi büyük önem
taşımaktadır.(27)
Fenilketonüri: Fenilketonüri, aileden kalıtım yoluyla geçebilen bir
hastalıktır. Aşağı yukarı her 15.000 çocuktan biri doğuştan fenilketonüri
hastasıdır. Hastalık kalıtımla ama çekinik olarak geçer. Yani anormal genin
hem anneden hem de babadan gelmesi gerekir. Hasta bir çocuğu olan
çiftlerin daha sonraki çocuklarının aynı hastalığa tutulma olasılığı ise dörtte
birdir. Bu hastalık, cinsiyet ayırt etmez. İki cinsiyette de eşit oranda görülür.
Nedeni, bir aminoasit olan fenilalanini dönüştürecek enzimin (Fenilalanin
14
hidroksilaz) eksikliğidir. Normalde, fenilalanin hidroksilaz enzimi, "fenilalanin"
adlı aminoasidi "tirozin" denen bir başka aminoaside dönüştürür. Fenilalanin
hidroksilaz eksikliği nedeniyle, hücrelerde dönüşüm gerçekleşemediğinden,
kanda yüksek düzeyde fenilalanin birikir. Fenilalanin, protein içeren
yiyeceklerde bulunan 8 esas aminoasitten biridir. Fenilalanin; yumurtada,
sütte, protein içeren gıdaların önemli bir bölümünde ve aspartam içeren
tatlandırıcılarda bulunur. Fenilalanin düzeyinin yüksek olması, gelişmekte
olan beyinde hasara yol açar, özellikle 1 yaşın sonuna doğru belirgin zeka
geriliği gelişir. Ayrıca, fenilalanin bedenin renk maddesi olan melanini
yapmakla yükümlü tirozine dönüşemediğinden dokularda tirozin eksikliği de
yapar. Sonuç olarak, bu hastalığa tutulan çocukların genelde gözleri mavi,
saçları sarı, derileri açık renklidir. Hayatın ilk birkaç ayı içerisinde
fenilketonüri hastalığı olan bebekler sağlıklı bebeklerden ayırt edilemez.
Tedavi edilmeyen çocuklarda 4. ay civarında sinir sistemi belirtileri oluşmaya
başlar. 5. - 6. aylardan sonra çocuklukta belirgin zeka geriliğinin yanında,
akranlarından farklı olarak oturma, yürüme, konuşma gibi beceriler
gelişemez. Beyin gelişmeleri normal olmadığından başları küçük kalır.
Ayrıca kusma, aşırı el, kol, baş hareketleri, sara nöbetleri, titreme, kol ve
bacaklarda ani silkinmeler, ellerde kasılma, ciltte döküntüler, idrar ve terin küf
gibi kokması hastalığın önemli belirtilerindendir.
Bu çocukların % 60 ında göz, kaş ve cilt rengi anne-babaya göre daha
açıktır.
Anne ve inek sütü de dahil olmak üzere her tür protein kesilir, çünkü
hayvansal ve bitkisel besinlerdeki proteinin temel bileşenlerinden biri
fenilalanindir. Hastalığın hafif biçimini geçiren, normal düzeyde fenilalanine
15
dayanabilen bebekler, normal yemeğe başlayabilir. Bu hastalığı olup da özel
bir diyet uygulamış olan kadınların gebe kalmadan önce yeniden diyet
uygulaması önemlidir. Böylelikle kanlarındaki fenilalanin düzeyini,
çocuklarının zarar görmeyeceği bir sınırda tutabilirler.
Ektodermal displazi: Ektodermal displazi, deri, kıl, ter, yağ bezleri ve
dişler gibi ektodermden gelişen dokuları etkileyen ve bu dokularda gelişim
anomalilerine neden olan herediter bir hastalıktır. Ektodermal displazili
hastalarda saç, kaş ve kirpikler, ince, kısa ve azdır. Deri; yumuşak, düz ve
kurudur. Alın ve dudaklar çıkıntılı, burun çöküktür. Göz ve ağız çevresinde
çizgisel ince kırışıklıklar, tırnaklarda kalınlaşma, renk değişikliği, koyu
pigmentasyon ve şekil bozukluğu gibi defektler görülebilmektedir. (28,29)
Ektodermal displazinin en karakteristik özelliği, hipohidrozistir. Hayatın
ilk yıllarında kendini belli etmeyen bu hastalık, ileriki yıllarda "nedeni belirsiz
yüksek ateş" ile kendini göstermektedir. Ter bezlerinin olmaması, hafif bir
egzersiz ya da bir yemek sonrasında bile ateşin kontrol edilememesine
sebebiyet vermektedir. Ter ve yağ bezlerinin kısmi veya bütünüyle yokluğu
nedeniyle, cilt yumuşak, kuru, düz ve incedir. Ayak tabanları ve avuç içlerinde
hiperkeratozis bulunabilir. (28,30)
Hastalığın ağız içi bulguları ele alındığında, hastaların çene gelişimleri
etkilenmez, ancak dişlerin eksikliği sebebiyle alveoler kretler incedir. Dişlerin
yokluğunda alveoler kretin gelişememesi, dikey boyutta azalmaya ve
dolayısıyla dudaklarda şişkin görünüme yol açmaktadır. Palatinal ark
genellikle derindir ve damak yarığı görülebilir. Tükürük bezlerinin tamamen
16
yokluğu ender görülen bir durum olduğundan, ağız kuruluğu bütün hastalarda
bulunmaz. (28,29,31)
Ektodermal displazili hastalarda, dişsel bulgular, hipodontiden
anodontiye kadar değişebilmektedir. Diş eksikliklerinden süt ve sürekli
dişlenme etkilenir ancak her iki dişlenmede de dişlerin bütünüyle yokluğu
ender görülen bir durumdur. Bununla beraber, şekil anomalileri sıklıkla
görülür. Kesici dişler konik şekilli, azı dişlerinin tüberkülleri ise atipik
görünümdedir. (31)
Otizm: % 0,02-0,05 oranında rastlanılan erken infantil otizm veya
çocukluk otizmi aşırı yalnızlık sonucu çocukta bireyleri insanları dışlama ve
yalnızca objeler ile ilgilenme şeklinde tanımlayabileceğimiz bir durumdur.
Etiyolojisi kesin olarak bilinmemekle birlikte, çevresel stimülasyon eksikliği
gibi psikolojik faktörler, organik beyin hasarı ve disfonksiyonun sebep olduğu
düşünülmektedir. (24)
Emosyonel ilişkiler kurmaları bu çocuklar için mümkün değildir. Önemli
konuşma sorunları vardır. Pek çoğu onlara seslenildiğinde tepkisiz davranır.
Bu nedenle çoğu kez otistiklerin duyma ya da konuşma özürlü oldukları
düşünülür. Ancak testler duyma özürlü olmadıklarını zekalarının normal ya
da normalin üzerinde olduğunu göstermektedir. Aşırı yalnızlık, konuşma
sorunları mutizm, papağan gibi kendini tekrarlayan konuşma, evet diyebilme
güçlüğü, kişisel zamirleri karıştırma, yapmaya çalıştığı her şeyin aynı
kalabilmesi için aşırı bir ısrarcılık içinde olma, lokmaları uzun süre ağızda
bekletme, yumuşak gıdaları tercih etme gibi yemek yeme sorunları, dönen
17
objeleri taklit etme hiperaktivite, başına buyruk hareket etme ve nistagmus
sıklıkla karşılaşılan bulgularıdır.(25)
Bu çoçukların phenitoin preparatları kullanmalarına bağlı olarak
periodontal sorunları vardır. Ayrıca ağızda uzun süre yemek tutma
alışkanlığına bağlı olarak çürük insidansları fazladır. (24,27,32)
Epidermolizis bülloza: Epidermolizis bülloza konjenital, kalıtsal,
vezikülobüllöz bir hastalıktır. Büller sıklıkla travmaya maruz kalan yerlerde
olur ve sıcaklıkta artar. (33) Gelişme geriliği, sepsis, yara enfeksiyonları,
pigment değişiklikleri, eklemlerde fleksiyon kontraktürü, parmaklarda
yapışıklıklar, tırnak düşmesi, anemi, beslenme sorunları sık görülen
komplikasyonlardır. (34,35) Otozomal dominant (OD) ve resesif (OR) geçişli
olabilir. Epidermolizis bülloza simpleks, Junctional EB ve Distofik EB olarak
üçe ayrılır. (36)
Epidermolizis bülloza simpleks skar bırakmayan, OD geçişli bir
hastalıktır. Işık mikroskobik incelemede intraepidermal bül görülür. Büller
doğumda veya neonatal dönem süresince görülür. Lezyonlar travmaya
maruz kalan el, ayak, bacak, diz, dirsek ve kafa derisinde görülmekle birlikte
bazı hastalarda generalize olabilir. Ağız içi lezyonlar ve tırnak distrofisi
nadirdir. Büller skar bırakmadan iyileşir, yaş ile azalır ve uzun dönemde
prognoz iyidir. (34)
Junctional EB'de bül supepidermal bölgededir; elektron mikroskobik
olarak lamina lusidada ayrışma olduğu görülür. EB letalis OR geçişlidir ve
18
prognozu kötüdür.Lezyonlar genellikle doğumda vardır ve özellikle ağız
çevresi, saçlı deri, göğüs, ayaklar ve diyaper bölgelerdedir. Diğer tiplerin
tersine el ve ayak tutulumu nadirdir. Solunum, gastrointestinal ve genital
sistemin de etkilendiği ciddi mukoz membran tutulumları görülebilir.
Hastaların çoğu başta sepsis olmak üzere kaşeksi ve dolaşım
yetersizliğinden ilk 3 yılda kaybedilir. Generalize atrofik benin EB Herlitz
tipine benzemekle birlikte prognozu daha iyidir ve skar bırakmaz. (34)
Distrofik EB'de ışık mikroskobisi ile bülün yukarı dermiste yerleştiği
görülür. Dominant distrofik EB'de büller sıklıkla el, ayak ve sakrumda
bulunur. Lezyonlar pigmentasyon değişiklikleri ile iyileşir. (34) Resesif
distrofik EB'de mukoz membran tutulumu sıktır ve gastrostomi gerektirecek
kadar ciddi beslenme bozukluklarına neden olabilir (35). Korneal erozyonlar,
diş çürükleri, alopesi ve tırnak distrofisi görülebilir. Cilt karsinomu, parmak
yapışıklıkları ve skar dokusu nedeniyle eklemlerde fleksiyon kontraktürleri
gelişebilir. (36)
2.3. ENGELLİ ÇOCUKLARDA AĞIZ ve DİŞ SAĞLIĞI
2.3.1. Engelli çocuklarda çürük oluşum sıklığı:
Mental retarde çocukların en önemli diş sorunu çürüklerdir. Diş çürüğü
yaygınlığını etkileyen etmenler, kötü ağız bakımı ve yumuşak çürük yapıcı
gıdaların tüketilmesi olarak gösterilmiştir. Kötü ağız bakımına neden olan
etmenler; (37)
19
Fiziksel yetersizlik, düşük zeka seviyesi, kötü kapanış ve gelişim
bozuklukları nedeni ile bireyin evdeki ağız bakım programını etkili
yapmaktaki yetersizliği,
Kendilerine bakmakta yetersiz hastalar için günlük diş bakımı
sağlanmasının öğretilmesinde, öğreticilerin ihmali ve toplumun bu
kesimine sağlanan koruyucu işlemlerin düşük seviyede kalması,
Zayıf kas kontrolüne bağlı olarak, dudağın ve yanağın temizleme
görevinin eksikliği,
Ayrıca uzun zaman kullanılmış olan ve şeker içeren ilaçlar ile
salivasyonu azaltan bazı preparatlar diş çürüklerine eğilimi arttırırlar.
(37)
Resim 3. Engelli çocuk hastada yaygın çürük oluşumu
20
2.3.2. Engelli çocuklarda beslenme alışkanlıklarının
değerlendirilmesi
Dudak damak yarığı, özefagus defektleri, jeneralize hipotoni, müsküler
disfonksiyon ve mental yetmezlik gibi anomalileri olan çocukların emzirilmesi
ve beslenmelerinde önemli zorluklar görülmektedir. Bu nedenle yumuşak ve
karyojenik gıdalar zorunlu olarak tercih edilmektedir. Ayrıca bu yiyecekler
yutulmadan önce çocuklar tarafından uzun süre ağızda tutulurlar. (11)
Engelli çocukların çoğu kronik diyare ve konstipasyon sorunuyla karşı
karşıyadır. Bu gibi durumlarda hastalığın özelliğine göre, çoğu zaman
kurutulmuş meyveler veya kolalı içecekler önerilir. Tüm bu diyete ait faktörler
predispozan sebeplerdir.
Çoğu engelli çocuğun ilaç kullanma zorunluluğu vardır. İlaç kullanan
bu çocukların böbreklerinin temizlenmesi amacıyla bol sıvı almaları gerekir.
Anneler de yeterince sıvı tüketimi olması için çocuğa şekerli içecekler
verirler.(11)
21
2.4. GENEL ANESTEZİ
Genel anestezi organizmanın duyu, bilinç, refleks ve motor
fonksiyonlarının geçici olarak değişik kimyasal maddelerle reversible olarak
baskılanmasıdır. Genel anestezik etki oluşturabilen maddeler; santral sinir
sisteminde kortikal ve psişik merkezlerden başlayıp, bazal gangliyonlar,
serebellum, medullaspinalis ve meduller merkezler sırasını izleyen inici bir
depresyon oluştururlar. (38,39)
Resim 4. Tedaviler sırasında kullanılan malzemeler
2.4.1 Çocuk diş hekimliğinde genel anestezi
Çocuk hastalarda dental tedavi amacıyla genel anestezi uygulaması,
özel grup hastalar olarak tanımlanan, engelli çocuklarda, küçük yaştaki
uyumsuz hastalarda ve bazı önemli çene yüz bölgesi yaralanmalarıyla karşı
22
karşıya kalmış çocuklarda başvurulan bir yöntemdir. Çocuk diş hekimliği
uygulamaları kapsamında vazgeçilmeyecek bir seçenektir. (40)
Genel anestezi uygulamasına başvurmadan önce özellikle engelli ve
uyumsuz çocuklar için normal klinik koşullarda diğer tedavi yaklaşım türleri
denenmelidir. Anlat göster uygula davranışsal yaklaşım yönteminin yanı sıra
kabul edilebilir sınırlarda fiziksel uygulama veya çeşitli sedasyon
uygulamaları denenmeli ve ancak bir çıkış noktası bulunamadığı durumlarda
genel anestezi uygulamasına son çare olarak başvurulmalıdır. (40)
Anamnez ve fiziksel muayeneden sonra gerek duyulduğu takdirde bir
çocuk dahiliyecisi ya da nöroloji uzmanından konsültasyon istenir. Rutin kan
tetkikleri ve istenen diğer tetkikler bir bütün halinde değerlendirildikten sonra
çocukların genel anesteziye uygun olup olmadığı bildirilir.
Genel anestezik maddeler sıklıkla gaz veya buhar halinde inhale
ettirilerek, ya da intravenöz enjeksiyonla verilir. Daha az olmak üzere de
intramüsküler, oral, veya rektal yol kullanılır. Çocuklarda anestezi veriliş
yolları ve uygulanan preperatlar ise çocuk dozları ile beraber aşağıdaki
gibidir: (41, 42,43)
İnhalasyon anestezikleri ve çocuk dozları:(45,46)
-Sevofluran:Anestezi başlangıcında (%7), idamede (%5-3) (44)
-Enfluran:Anestezi başlangıcında(%5), idamede (%1.5-3)
-İzofluran: Anestezi başlangıcında (1-2.5), idamede (38)
23
İntravenöz anestezikler ve çocuk dozları:
-Tiyopental:Anestezi başlangıcında (4-8 mg/kg), idamede (2-4 mg/kg)
-Metoheksital: Anestezi başlangıcında (2-4 mg/kg) idamede (1-2 mg/kg)
-Fentanil: Anestezi başlangıcında(0.01 mg/kg ) idamede (0.01 mg/kg)
-Midazolam: Anestezi başlangıcında(0.1-0.4 mg/kg) idamede 2-5(mg/kg)
-Ketamin: Anestezi başlangıcında(1-2.5 mg/kg) idamede (1-2.5 mg/kg)
-Propofol: Anestezi başlangıcında(1-3 mg/kg) idamede (0.5 mg/kg)
İntramüsküler anestezikler ve çocuk dozları:
-Fentanil: 50-100 mg/kg
Oral Yolla Verilen Anestezikler ve Çocuk Dozları
Kloral Hidrat: 50-100 mg/kg
Diazepam: 0.1-0.3 mg/kg
Midazolam:0.5-0.75 mg/kg
Rektal yolla verilen anestezikler ve çocuk dozları
Midazolam:0.35-0.40 mg/kg
Diazepam:0.75 mg/kg
Metoheksidal:25-30 mg/kg
24
2.4.2. Çocuk diş hekimliğinde genel anestezi endikasyon ve
kontrendikasyonları:
Dişhekimliğinde genel anestezi kullanımı değişiklikler gösterir. Genel
anestezi risklerinin farkında olunması çok önemlidir. Birçok dental tedavinin
lokal anestezi altında yapılabileceği ve genel anestezinin ancak sınırlı bir
grup hastada mutlak bir endikasyonu varsa kullanılması önerilmiştir. (40)
Çocuk diş hekimliğinde genel anestezinin tercih edilmesi gereken
durumlar şunlardır: (47)
Fiziksel veya duyusal engelli çocukta ciddi düzeyde dişsel sorunlar var
ise
Aşırı dental sorunların bulunduğu mental veya emasyonel handikaplı
çocuklarda
Ağzında mutlaka müdahale edilmezi gereken ciddi dişsel sorunları
bulunan fiziksel kısıtlayıcı uygulamasına veya premedikasyon
uygulamalarına rağmen tedavi edilememiş çocuklarda
Medikal bir handikapı olup (böbrek rahatsızlığı, kalp rahatsızlığı,
kanama bozukluğu ve lokal anesteziklere alerji gibi) pek çok dental
rahatsızlığı da bulunan çocuklarda
Ağız, çene ve yüz bölgesini ilgilendiren ağır bir travma geçirmiş
çocuğa komplike bir cerrahi müdahale gerektiğinde genel anestezi
altında tedaviye başvurulabilir.
Bunlara ek olarak:
25
Üç yaş ve altında olup yaygın çürüklü çocuklarda
Çocuğa başka bir amaçla genel anestezi verilmesi durumunda
Tedavi birimine uzak bir yerde oturan ve tedavisi için pek çok seans
gidip gelme zorunluluğu olan hastaların tek seansta tedavileri
amacıyla
Abse, flegmon, trismus gibi acil müdahale gerektiren, dental
enfeksiyöz problemlerin giderilmesi amacıyla genel anestezi
uygulanabileceği belirtilmiştir. (48)
Genel anestezinin kontrendike olduğu durumlar ise şöyledir:
Yeni yemek yemiş ağız yolu ile sıvı almış olan hastalar
Konjenital veya akkiz kalp hastalığı olan hastalar
Solunumsal tıkanıklık veya hastalık
Ağız tabanında ödem boyunda şişlik bulunması
Ağzın açıklığında kısıtlılık
Serebrovasküler hastalık
Diabet ve/veya şişmanlık
Gebelik
Anemi veya ileri derecede kanama bozuklukları (49)
26
Genel anestezi verilmesi amacıyla hastaların risk grupları içinde hangi
kategoriye girdiği iyi saptanmalıdır. Çocukların medikal açıdan
değerlendirilmesinde ASA (American Society of Anesthesiologists)’nın
yaptığı sınıflandırma kullanılır. Buna göre hastalar genel durumlarına ve
taşıdıkları anestezi riskine göre 5 ana grupta toplanırlar:
ASA I: Normal, sistemik bir bozukluğa neden olmayan, cerrahi patoloji
dışında bir hastalık veya sistemik sorunu olmayan sağlıklı kişidir. Ayaktan
genel anestezi uygulamasına uygundur.
ASA II: Cerrahi girişim gerektiren nedene veya başka bir hastalığa
bağlı hafif bir sistemik bozukluğu olan kişidir. Ayaktan genel anestezi altında
müdahale yapılabilir. (hafif derecede anemi, kronik bronşit, hipertansiyon,
amfizem, şişmanlık, diabet, gibi)
ASA III: Aktivitesini sınırlayan, ancak güçsüz bırakmayan hastalığı
olan kişidir. Bu grup hastalar ancak stabil duruma getirildikleri takdirde
ayaktan genel anestezi altında tedavi görebilirler. (hipovolemi, latent kalp
yetmezliği, geçirilmiş myokard enfarktüsü, ileri diabet, sınırlı akciğer
fonksiyonu gibi)
ASA IV: Gücünü tamamen yitirmesine neden olup hayatına sürekli bir
tehdit oluşturan bir hastalığı olan kişilerdir. Ayaktan genel anestezi verilmesi
risktir. Ancak hastane şartlarında yatırılarak anestezi verilmesi uygundur.
(şok, dekompanse kalp veya solunum sistemi hastalığı, böbrek, karaciğer
yetmezliği)
27
ASA V: Ameliyat halinde olsa da olmasa da 24 saatten fazla yaşaması
beklenmeyen, son ümit olarak cerrahi girişim yapılan ölüm halindeki
kişidir.(50)
Resim 5. Genel anestezi uygulaması
2.5. KORUYUCU UYGULAMALAR
Engelli çocuk hastaların dental tedavileri özellikle küçük yaşlarda
sadece genel anestezi altında uygulanabilmektedir. Fakat hastalar için
önemli olan tedavilerinden sonraki koruyucu yöntemleri uygulamalarındaki
süreçtir. Bu süreç ne kadar başarılı idame ettirilirse yapılan dental tedavilerin
28
ve ağızda mevcut diğer dişlerin ömrü o kadar uzun olur. Bu amaçla
başlangıçta hastalara ve ebeveynlerine ağız-diş sağlığı eğitimi verilmeli ve
koruyucu uygulamalar yapılmalıdır.
A)Ağız ve diş sağlığı eğitimi
1.Mekanik plak kontrolü
Günde iki kez etkili fırçalama
Fırçanın özellikleri
Macun
Resim 6. Tedaviye başlamadan önce plağın uzaklaştırılması
29
2.Kimyasal plak kontrolü
En etkili klorheksidin glukonat(%1 jel ve %0.01 gargara)
Gram pozitif ve negatif bakterilere, mayalara ve viruslara etkilidir.
S.mutans’ın ve Porphyromonas gingivalis’in yüksek sayılarını indirmek için
kullanılır.(65)
B) Diyet alışkanlıkları
Diyetle ilgili verilecek öneriler,
Çocuklarda 3 ana, 2 ara öğün
Dengeli ve yeterli beslenme
Şekerli yiyecek ve içeceklerin yemek aralarında (sık) alınmasının
önlenmesi
Tatlı gıdaların ana öğünlerde alınması
Dişler için güvenli yiyeceklerin alınması
Sukroz, glikoz içeren ilaçlar yerine tatlandırıcı içeren ilaç kullanımı.
30
Resim 7. Plağa bağlı hiperemik dişeti
C) Koruyucu uygulama olarak topikal flourid kullanımı
1930’lu yıllardan beri florun topikal etkisi üzerine yapılan çalışmalarda
florun mineyle etkileşime girerek minenin asitle çözünürlüğünü azalttığını
iddia edilmiştir.(97)
Klinikte uygulanan topikal flor uygulamaları; florür solüsyonlarını, florlu
jelleri, florlu vernikleri, iyonoferezi ve intra oral flor salan cihazları
kapsamaktadır.(59)
Araştırmamızda, engelli hastalara koruyucu olarak yüksek
konsantrasyonlu topikal flourid(%1.23 APF) jelleri uygulanmıştır. Yeterli
miktarda flor bulunduğunda, kristal yüzeyine adsorbe olur ve remineralize
olmuş asite dirençli bir floroapatit yapıyı oluşturmak üzere kalsiyum ve fosfat
iyonlarını çeker.(58)
31
D) Koruyucu uygulama olarak fissür örtücülerin kullanımı
Fissür örtücü uygulamaları, pit ve fissür çürüklerinin oluşumunu
önlemek, ya da başlangıç halindeki çürüklerin ilerlemesine engel olmak
amacıyla dişlerin fissürlerinin örtülenmesi işlemidir.
Diş çürüklerinin önlenmesinde yaygın olarak kullanılan sistemik ve
topikal flor uygulamalarının dişlerin düz yüzeylerinde etkili olmasına karşın,
molar azı dişlerin okluzal yüzeylerinde beklenen yararı sağlayamama
nedeniyle fissür örtücüler yaygın olarak kullanılmaya başlanmıştır.
32
3. GEREÇ ve YÖNTEM
Engelli hastaların ilk ağız içi muayenesi normal şartlar altında
yapılamadığı için genel anestezi altında tedavileri başlamadan önce
değerlendirildi.
Çalışmamıza Ege Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Pedodonti
Anabilim Dalına başvuran diş çekimi veya dolgu gibi dental tedavilerin en az
birine ihtiyaç duyan engelli hastalardan, yaşları 5-21 arasında değişen çeşitli
mental ve motor bozukluklara sahip genel anestezi endikasyonu konmuş 10
hasta dahil edildi. Engelli hastalardan 5’i mental retarde, diğerleri ise
ektodermal displazi, fenilketonüri, serebral palsi, otizm ve epidermolizis
bülloza hastalarıydı. Yaş ortalaması 10,7‘ydi. Dahil edilen 10 hastaya ait
sistemik-dental bilgiler Tablo 1.de verilmiştir. Hastalara ait veriler(yaşı,
engellilik durumu, medikal problemleri), daha önceden hazırlanan formlara
kaydedildi. Hastaların, operasyon öncesi anestezi uzmanı tarafından rutin
kan tetkikleri incelendi ve fiziksel muayeneleri yapıldı. Ege Üniversitesi Tıp
Fakültesi Çocuk Cerrahisi Ameliyathanesi’nde gerçekleştirilen
uygulamalarda, çocuklara operasyondan 30 dakika öncesinde
premedikasyon(0,5 mg/kg Midazolam) verildi. Daha sonra hastalar
operasyon odasına alınarak entübe edildi. Ağız-diş muayeneleri normal
şartlar altında klinikte yapılamadığı için entübasyon sonrası değerlendirildi.
Diş bulgularının değerlendirilmesinde WHO’nun dfs/dft ve DMFT/DMFS
indeksleri kullanıldı. Hastalardan entübasyon sonrası ilk tükürük örneği alındı.
Operasyon sonrasında, yapılan tüm restorasyonlar ve çekimler
hastaya ait formlara kaydedildi. Hastalar, operasyon odasından postoperatif
33
dinlenme odasına alındı ve derlenmeleri tamamlandıktan sonra aynı gün
içerisinde ailelerine ağız-diş sağlığı eğitimi verilerek taburcu edildi. Hastalar
operasyondan 6 ay sonrası için kontrole çağırıldı. Hastalar kontrole
geldiklerinde önce hastalardan ikinci tükürük örnekleri alındı. Kontrol
sırasında ebeveynlerine ağız-diş sağlığı eğitimi tekrar edildi. Doğru fırçalama
teknikleri ve beslenme konusunda önerilerde bulunularak, topikal flourid
jeli(%1,23 APF) uygulaması yapıldı.
34
Tablo 1. Hastaların medikal ve dental bulguları
Cins. Yaş Sistemik
Hastalık
DMFT dft DMFS dfs
Hasta 1 Kız 21 Mental retarde 1 6 1 8
Hasta 2 Erk. 13 Otizm 8 3 12 4
Hasta 3 Erk. 8 Epidermolizis
bülloza 5
2 5 3
Hasta 4 Erk. 17 Mental retarde 8 0 10 0
Hasta 5 Kız 12 Serebral palsi 14 0 23 0
Hasta 6 Kız 10 Mental retarde 4 9 7 21
Hasta 7 Kız 5 Fenilketonüri 7 5 9 10
Hasta 8 Kız 6 Mental retarde 2 5 4 8
Hasta 9 Erk. 6 Ektodermal
displazi 5
2 10 3
Hasta
10
Erk. 9 Mental retarde
5 2 5 3
Ort. 10,7 4,6 4,4 7,6 7,5
35
Engelli hastalarla yaptığımız çalışmada tükürükteki S.mutans ve
laktobasil düzeyinin belirlenmesinde Caries Risk Test Bacteria (Ivoclar
Vivadent) kullanıldı.(Resim 8.) Agar taşıyıcıların yüzeyindeki koruyucular
kaldırılarak her iki test yüzeyi, toplanan tükürük örnekleriyle ıslatıldı. Agar
taşıyıcıları koruyan her bir kabın içine bir tablet NaHCO3 yerleştirildi. Kapağı
sıkıca kapatılarak 37°C’de 48 saat etüvde bekletildi. Agar test örneklerindeki
üreme, S.mutans ve laktobasil düzeyini gösteren standart değerlendirme
skorları ile karşılaştırılarak hastaların tükürüğündeki S.mutans ve laktobasil
düzeyleri belirlendi.
Resim 8. Tükürük S.mutans ve Laktobasil düzeyinin belirlenmesi amacıyla kullanılan CRT bacteria (Ivoclar Vivadent).
36
Resim 9. Tükürük S.mutans (lacivert kaplı yüzey) ve Laktobasil (yeşil kaplı
yüzey) düzeyinin belirlenmesi amacıyla skorlanan CRT bacteria
(Ivoclar Vivadent).
CRT bacteria kitleri, 105 ve 105 olmak üzere iki gruba ayrılıp her bir
grup kendi içinde iki alt gruba ayrıldı.
37
4. BULGULAR
Engelli hastaların genel anestezi altında yapılan dental tedavileri
Tablo 2. de, altı ay sonra elde edilen mikrobiyolojik bulguları Tablo 3. de
verilmiştir.
Tablo 2. Hastalara genel anestezi altında yapılan dental tedaviler
Kompozit Kompomer Amalgam CİS Çekim
Hasta 1 3 2 - - 5
Hasta 2 4 3 - - 4
Hasta 3 - 2 - 5 3
Hasta 4 6 - - - 6
Hasta 5 9 1 - 2 3
Hasta 6 4 4 - 3 3
Hasta 7 - 5 - 5 6
Hasta 8 - 4 - 2 2
Hasta 9 - 5 - 8 3
Hasta 10 5 2 1 1 3
Ort. 3,1 2,8 0,1 2,6 3,8
38
Genel anestezi altında dental tedavileri yapılan 10 hastada(5 adedi
erkek, 5 adedi kız) 31 adet kompozit dolgu, 28 adet kompomer dolgu, 1 adet
amalgam dolgu uygulandı ve toplam 38 süt-sürekli diş çekimi yapıldı. Altı
aylık takip periyodu sonunda, yapılan dolgularda herhangi bir başarısızlık ve
yeni çürük oluşumu gözlenmedi.
CRT bacteria kitleri ile hastalardan elde edilen bulgular
Hastalardan alınan tükürük örneklerinin bulunduğu CRT bacteria
kitleri, kullanım kılavuzlarında belirtildiği üzere 37°C’de 48 saat etüvde
bekletildi.
Resim 10. 37°C’de 48 saat etüvde bekletilen kitlerin üzerindeki bakteriyel
görünüm (S.mutans).
Resim 11. 37°C’de 48 saat etüvde bekletilen kitlerin üzerindeki bakteriyel
görünüm (Laktobasil).
39
Hastaların 6 aylık takibi sonucu elde edilen sonuçları
İlk örnek 6 ay sonraki örnek
Hasta 1 21.11.2009 S.mutans:4 25.05.2010 S.mutans:2
Laktob:4 Laktob:2
Hasta 2 11.12.2009 S.mutans:2 25.05.2010 S.mutans:1
Laktob:3 Laktob:1
Hasta 3 26.02.2010 S.mutans:4 02.09.2010 S.mutans:2
Laktob:4 Laktob:1
Hasta 4 20.04.2010 S.mutans:2 14.10.2010 S.mutans:2
Laktob:2 Laktob:1
Hasta 5 21.05.2010 S.mutans:3 25.11.2010 S.mutans:2
Laktob:3 Laktob:2
Hasta 6 20.08.2010 S.mutans:4 17.02.2011 S.mutans:3
Laktob:4 Laktob:2
Hasta 7 27.08.2010 S.mutans:4 18.03.2011 S.mutans:3
40
Laktob:3 Laktob:3
Hasta 8 24.12.2010 S.mutans:3 21.03.2011 S.mutans:1
Laktob:3 Laktob:1
Hasta 9 24.12.2010 S.mutans:3 05.04.2011 S.mutans:2
Laktob:2 Laktob:1
Hasta 10 04.02.2011 S.mutans:3 29.06.2011 S.mutans:2
Laktob:3 Laktob:1
Ortalama - S.mutans:3,2 - S.mutans:2,
0
Laktob:3,1 Laktob:1,5
Tablo 3. Hastalara ait mikrobiyolojik bulgular.
Yapılan ölçümler sonucu tedavisi yapılan hastaların hepsinde
S.mutans ve laktobasil düzeylerinde düşüş tespit edilmiştir.
41
5. TARTIŞMA
Fiziksel, mental, emosyonel veya medikal sorunu olan engelli
çocukların ağız hijyenlerini sağlamada gerekli fiziksel ve mental yeterliliğe
sahip olmamaları nedeniyle diş çürükleri ve periodontal problemlerle
karşılaşma olasılıkları fazladır.(65) Bu nedenle genel anestezi altında diş
tedavileri gerçekleştirilen çocukların ağız-diş sağlıklarının devam
ettirilmesinin önemi özellikle vurgulanmalıdır. Bu çalışmada; genel anestezi
altında diş tedavisi yapılan engelli bir grup hastanın oral mikroflorasındaki
çürük yapıcı bakterilerde azalmaya neden olarak ve ailelerine ağız-diş sağlığı
eğitimi vererek, bu hastaların ağız ve diş sağlıklarının devamlılığı
hedeflenmiştir.
Berkowitz ve ark.(54) ile Primosch ve ark.(60) yapmış oldukları
çalışmada, altı aylık takip sonunda genel anestezi altında tedavi ettikleri 24
hastanın yaklaşık yarısında yeni çürük lezyonları saptanmıştır.
Legault ve ark.(61) ise genel anestezi yöntemiyle tedavi ettikleri
çocukların kontrol periyodlarında %39’unun 16 ay içinde koruyucu tedavilere
ve %11’inin genel anestezi altında tedaviye ihtiyacı olduğunu bildirmişlerdir.
Eidelman ve ark.(62) ise benzer bir çalışmada 18 ay sonunda
hastaların %59’unun koruyucu tedavilere ihtiyaçları olduğunu bildirmişlerdir.
O’Sullivan ve ark.(63) ise genel anestezi ile tedavi edildikten sonra iki
yıllık takibi yapılan 80 çocuğun %75’inin düzenli kontrollere geldiğini ve
%9’unda herhangi bir tedavi yapılmasının gerekli olmadığını bildirmişlerdir.
42
Aynı çalışmada, hastaların %39,8’inde 24 aylık takip periyodu sonunda yeni
çürük oluşumu gözlendiği bildirilmiştir.
Çalışmamızda, genel anestezi altında tedavisi yapılan engelli
hastaların DMFT, dft, DMFS, dfs değerleri ülkemizde yapılan diğer
çalışmalara benzerlik göstermektedir.(51,52,53) Engelli hastaların tükürük
örneklerindeki S.mutans ve laktobasil sayılarının operasyondan 6 ay sonra
belirgin bir şekilde düştüğü saptanmıştır. Bu da genel anestezi altında
yapılan dental tedavilerin, engelli hastaların ağız-diş sağlığı üzerindeki olumlu
etkisini göstermektedir; ancak bu konuyla ilgili daha kesin sonuçlar elde
edilmesi için daha çok vaka üzerinde daha uzun süreli araştırma ve klinik
takip yapılması gerektiği düşünülmektedir. Çalışmamızda operasyondan 6 ay
sonra hastaların dişlerinde çürük lezyonu oluşumu gözlenmemesine rağmen
yetersiz ağız bakımı saptanmıştır. Diğer çalışmalarla paralel olarak bu
hastaların koruyucu tedavilere ihtiyaçları oldukları görülmüştür.
Sonuç olarak, engelli çocukların ağızlarındaki dental problemler
sağlıklı çocuklarınkinden farklı değildir ancak engelli çocukların, sağlıklı
çocuklara göre çürük risklerinin daha yüksek olduğu düşünülerek bu
çocukların düzenli kontrollere gelmesi, flor uygulaması, diyetlerinin
düzenlenmesi, sağlıklı çocuklarınkinden daha büyük önem taşımaktadır.
Ayrıca genel anestezi uygulaması sonrası dental bakımın iyi olmadığı ve
koruyucu uygulamaların yapılmadığı durumlarda en geç 6 ay sonra tekrar
çürük olabileceği unutulmamalıdır.
43
6. SONUÇ
Engelli hastaların genel anestezi altında diş tedavileri başarıyla
gerçekleştirilebilse de, bu hastaların yeterli ağız bakımını sağlayamamaları
nedeniyle tekrarlayan çürüklere sıklıkla rastlanılmaktadır. Çalışmamızda da
genel anestezi altında tedavi edilen engelli hastaların altı ay sonraki
muayenelerinde yetersiz ağız bakımına bağlı plak birikimi olduğu
gözlenmiştir. Bu durum hastaların plak uzaklaştırmada yetersiz olduklarını ve
yapılan dental uygulamaların sonucu çürük yapıcı mikroorganizmalar
üzerinde elde edilen başarılı baskılamaya rağmen çok kısa bir sürede tekrar
yeni çürük oluşumlarının gözlenebileceğini göstermektedir. Bu nedenle,
engelli hastaların ağız ve diş sağlıklarının devam ettirilmesi konusunda
önemli katkıları olan ebeveyn ve bakıcıların ağız-diş sağlığı konusunda sık
sık motive edilmeleri çok önemlidir. Bunun yanında, karyojenik gıda
alımlarının kontrol altına alınması için aileler, çocuklarına uygun olan diyet
konusunda bilgilendirilmelidir. Bunlara ek olarak, bu hastaların sık aralıklarla
kontrollere çağırılması ve koruyucu dişhekimliği hizmetlerinin uygulanması ile
ağız ve diş sağlıklarının kontrol altına alınabileceği düşünülmektedir.
44
7. KAYNAKLAR
1. Koray F. Individual Profilaksinin Önemi. TDBD 1998; 44:10-12.
2. Koray F. Diş çürükleri. Altın Matbacılık, İstanbul 1981;21-26.
3. Larnas M. Simple tests for caries susceptibility. Int DentJ 1985;
35:109-117.
4. Güven O . Ağız Hastalıkları ve Çene Cerrahisinde İmmünoloji. AÜ
Diş Hek Fakültesi Yayınları Yayın No: 14,1995; 113.
5. Genco R J, Evans R T , Ellison S A : Dental research in
microbiology with emphasis on periodontal disease, Jamer Dent Assoc
1969; 78: 1016.
6. Gibbons R J , Banghart S B. Synthesis of extracellular dextran by
cariogenic bacteria and presence in humandental plaque. Archs Oral
Biol 1967; 12: 11.
7. Wood J M , Critchley P. The extracellüler polysaccharide produced
from sucrose by a cariogenic streptococcus.Archs Oral Biol 1966;11:
1039.
8. Guggenheim B. Streptococci of dental plaques. Caries Res 1962; 2:
147 - 163.
9. Carlsson J. A medium for isolation of Streptococcus mutans . Archs
Oral Biol, 1967; 12: 1657-58.
10. Burnett W G , Scherp W H, Schustur S G. Oral Microbiology and
Infectious Disease. Baltimore: The Williamand Wilkins Co, 1976; 24 -
305.
45
11. Seow WK. Biological mechanisms of early childhood caries.
Community Dentistry and Oral Epidemiology 26(supplement), 8-27.
12. Feigal RJ, Jensen ME. The cariogenic potential of liquid
medication: a concern for the handicapped patient. Special care Dent
1982;2:20-4.
13. Leviton FJ. The willingness of dentists to treat handicapped
patients: a summary of elevan surveys. J Dent Handicapped
1980;5:13-7.
14. Edgard WM. Saliva: Its secretion, composition and functions. Br.
Dent J 1992; 172:305-312.
15. Gao XJ, Fan Y, Kent RL, Van Hautte J, Morgalis HC. Association
of caries activity with the composition of dental plaque fluid. J Dent
Res 2001; 80:1834-1839.
16. Ollila P, Niemela M, Uhari M, Larmas M. Risk factors for
colonization of salivary lactobacilli and Candida in children. Acta
Odontol Scand 1997;55:9-13.
17. Loesche WJ, Hockett RN, Syed SA. The predominant cultivable
flora of tooth surface plaque removed from institutionalized subjects.
Archs Oral Biol 1973;17:1311–25.
18. Loesche WJ. Role of Streptococcus mutans in human dental
decay. FEMS Microbiol Rev 1986;50:353–80.
19. Newbrun E. Cariology. 3rd ed. Chicago: Quintessence; 1989.
20. Featherstone JDB. An updated understanding of the mechanism of
dental decay and its prevention. Nutr Q 1990;14:5–11.
46
21. Geddes DAM. Acids produced by human dental plaque
metabolism in situ. Caries Res 1975;9:98–109.
22. Featherstone JDB, Rodgers BE. The effect of acetic, lactic and
other organic acids on the formation of artificial carious lesions. Caries
Res 1981;15:377–85.
23. Featherstone JDB. Diffusion phenomena and enamel caries
development. Cariology Today. International congress, Zurich, 1983.
Karger; 1984; p. 259–68.
24. Koch G.,Modeer T.,Poulsen S.,Rasmussen P. Pedodontics a
Clinical Approch,Cophenagen:Munksgaord Cophenagen,1991;73-77,
92-106, 328-347, 349-363
25. Weyman J., The Dental Care of Handicapped Children, Edinburg
and London: Churcill livingstone, 1971; 37-40,54-90
26. Forrester D.J., Wagner M.L., Fleming J., Pediatric Dental
Medicine, Philadelphia; Lea and Febiger, 1981.
27. Kopel H.M. ‘’The Autistik Child in Dental Practice’’, J. Dent. Child.,
1977; 44,302.
28. Bhaskar, S.N.: Synopsis of oral pathology, sixth ed. St louis,
Toronto, London: The CV Mosby Co., 1981.
29. Başak, F., Ölmez, H., Özçelik, C., Akbulut, E.,Çokpekin, F: Bir olgu
nedeniyle anhidrotik ektodermal displazi ve ortodontik-protetik
yaklaşım: T. Klin. Diş, Hek. Bil., 1997; 3:99-103.
30. Itthagarun, A., King, N.M.: Ectodermal dysplasia: A review and
case report: Quintessance Int.28(9): 1997; 595-602.
47
31. Kearns, G. et al: Placement of endosseous implants in children
and adolescents with hered-itary ectodermal dysplasia: O. Surg. O.
Med. O.Pathol, 1999; 88(1): 5-10.
32. Neyzi o:,Ertuğrul T., Pediatri İstanbul Nobel Tıp Kitabevi, 1990;
1480.
33. Demirçeken F, Okuyaz Ç, Zorlu P ve ark: Epidermolizis bülloza.
Yeni Tıp Dergisi 2000; 17:20-22.
34. Darmstadt GL: The skin. In: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson
HB (eds): Nelson Textbook of Pediatrics, 16th ed., W.B Sounders
Company, Philadelphia. 2000; 1991-1992.
35. Birge K: Nutrition management of patients with epidermolysis
bullosa. J Am Diet Assoc 1995; 95: 575-579.
36. Özarmağan G: Yenidoğanın deri hastalıkları. İçinde: Dağoğlu T,
Ovalı F, Samancı N (editörler): Neonataloji, 1thed., Nobel Tıp Kitabevi,
İstanbul. 2000;793-794.
37. Mangusson B.O., “Pedodontics a systemic approach”,
Cophenagen, Munksgoard Cophenagen Denmark, 1991; 316-320.
38. Prof. Dr. Özant Önçağ: 4.sınıf ders notları
39. Prof.Dr. Oğuz Eriş: genel anestezi ders notları
40. Patricia J FlynnLeo Strunin: General anaesthesia for dentistry.
Anaesthesia And İntensive Care Medicine 2001;12:6-8
41. Erengül A. Anesteziyoloji ve Reanimasyon, İstanbul, Nobel Tıp
Kitabevi 1985; 19-25.
48
42. Bennett C.R., Monheim’s General Anesthesia in Dental Practice,
Saint-Louis: The C.V Mosby Company, 1974; 111-125, 142-146, 150-
156, 171-173.
43. Esener Zeynep, Klinik Anestezi, Samsun; Logos Yayıncılık Tic.
A.Ş., 1991;1-5,40-50.
44. Desfluran ve sevofluran ile uygulanan düşük akımlı anestezinin
derlenme üzerine etkilerinin karşılaştırılması. Uzmanlık tezi, Dr.Ömer
Ercüment MUKUL, İstanbul-2007.
45. Atkinson R.S.; Rushman G.B., Davies N.J.H.,Lee’s Synopsis of
Anaesthesia Philadelphia, Butterworth-Heineman, 1993; 170-172,
179-182, 476-477.
46. Marsh B., White M., Morton N., Kenny G.N.C., ‘Pharmacokinetic
Model Driven İnfusion of Propofol in Children’, Br. J. Anaesth., 1991;
41-48.
47. Mc.Donald R.E., Avery D.R.,Dentistry fort he Child and Adolescent
Saint Louis, Washington,D.C. Toronto:The C:V:Mosby Company,
1988; 207-209,345-365.
48. Boulanger T.,General Anesthesia in Pedodontic Practice,The
journel of Pedodontics,1990; 108-109.
49. Snow J.;Anestezi el kitabı,Türkçeye çeviren Elar Z.,İzmir Güven
Kitapevi,1986,443-448
50. Joseph E Arrowsmith: Premedication.Surgery 1996;1:12-23
51.Akyüz S., Menteş A.R., “eğitim altındaki zeka engelli çocuklarda diş
çürüğü sıklığı” Ş.Ü.Diş.Hek.Fak.,1992, 112-117
52.Eronat ve Ark.”Dental status of schoolchildren at 6-7 and 11-12
age groups in İzmir, Turkey”, Marmara Üniv., Dişhekimliği Fak.,
49
Dergisi 1999.
53. Angelilio I.F.et al, “Dental health and treatment needs in
institutionalized psychiatric patient in İtaly”, Comm. Dent. Oral.
Epidemiol, 1995, 23.
54. Berkowitz RJ, Moss M, Billings RJ, Weinstein P. Clinical outcomes
for nursing caries treated using general anaesthesia. ASDC J Dent
Child 1997; 64:210-1, 8.
55. Önçağ Ö. Çocuk Dişhekimliğinde Genel anestezi Gereken
Olgularda I.V Propofol ve Ketamin Kullanımının Karşılaştırmalı Olarak
Araştırılması. Doktora Tezi 1994.
56. Wright JT, Bradbury DR, Woolfolk MP. The effect of conventional
dental restorative treatment on bacteria in saliva. Community Dent
Oral Epidemiol 1992;20:130-143.
57. Gregory RL, El-Rahman AM, Avery DR. Effect of restorative
treatment on mutans on mutans streptococci and IgAantibodies.
Pediatr Dent 1988;20:273-2.
58. Jiang H, Bian Z, Tai BJ, Du MQ, Peng B.The effect of a bi-annual
professional application of APF foam on dental caries increment in
primary teeth: 24-month clinical trial.J Dent Res 2005;84(3):265-268.
59. Lecompte EJ. Clinical application of topical fluoride
products--risks, benefits, and recommendations. J Dent
Res 1987; 66(5): 1066-1071.
60. Primosch RE, Balsewich CM., Thomas CW. J Dent Child
2001;68;102-107.
50
61. Legault JV, Diner MH, Auger R. Dental treatment of children in a
general anesthesia clinic: review of 300 cases. J Can Dent Assoc
1962;6:221-224.
62. Eidelman E, Faibis S, Peretz B. A comparison of restorations for
children with early childhood caries treated under general anestesia or
conscious sedation. Pediatr Dent 2000;22:33-37.
63. O’Sullivan DM, Curzon MEJ. The efficacy of comprehensive dental
car efor children under general anesthesia. Br Dent J 1991;171:56-58.
64. Davies RM. Rinses to control plaque and gingivitis, Int Dent J
1992;42: 276.
65. Önçağ Ö, Ersin N, Çoğulu D, Çiçek S. Engelli bir grup çocuğun
genel anestezi uygulamasını izleyen iki yıllık süreçteki ağız ve diş
sağlığının değerlendirilmesi. Akademik Dental 2005: 24:48-52.
51
8. ÖZGEÇMİŞ
1986 yılında Bursa’da doğdum. İlköğrenimini Bursa Özel Çakır
İlköğretim Okulu’nda tamamladım. Antalya Adem Tolunay Anadolu lisesi
öğrenimimi tamamladıktan sonra 2005 yılında Ege Üniversitesi Dişhekimliği
Fakültesi’ni kazandım.
top related