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Indications de la prématurité induite

Journée des réseaux des Hauts de SeineFoch, le 15 mars 2012

Pr Laurent MandelbrotService de Gynécologie-Obstétrique

Hôpital Louis Mourier, ColombesUniversité Paris 7 Diderot

Prématurité induite

• La prématurité induite représente jusqu’à la moitié de la prématurité totale (ENP 2010)

• Tendance à l’augmentation, surtout après 34 SA• Tendance à l’augmentation, surtout après 34 SA

• Pas de définition univoque :

- Toute prématurité faisant suite à une décision médi cale

- Exclure les décisions dans l’urgence, où on n’a « pa s le choix »

Indications

• Maternelles : HTA/PE, cholestase, cancer• Maternelles : HTA/PE, cholestase, cancer

• Fœtales : RCIU, Rh, malformations, grossesses multi ples

• Obstétricales : RPM, placenta accréta

• Autres : ATCD, divers

Pathologies maternelles

• HTA : 5 % (ENP 2010) dont 2 % prééclampsie (1/3 à 32-36 SA)

- Dans les HTA ou PE modérée, bénéfice à accoucher à 37 SA (HYPITAT, Lancet 2009)

- Indications en fonction de surveillance maternelle et fœtale < 37 SA- Indications en fonction de surveillance maternelle et fœtale < 37 SA

- Naissance au moindre signe de gravité à partir de 3 4 SA

• Diabète :

- Diabète gestationnel : pas d’indication au déclench ement

- Diabète de type 1 : prématurité induite seulement e n cas de

complication obstétricale

Cholestase gravidique

• Risque de MFIU inopinée -> Déclenchement à 38 SA

• En cas d’ictère et/ou sels biliaires > 40 µµµµmol/L le risque fœtal

est augmenté

Arlicot et al. Prise en charge de la cholestase intrahépatique gravidique en France : enquête nationale des pratiques

auprès des gynécologues-obstétriciens. JGOBR 2012

Glantz A, et al. Hepatology 2004

Placenta : praevia et/ou accréta

• Praevia accréta : à partir de 34-35 SA, risque élevé d’hémorragie

• Date optimale de naissance (risques/bénéfices) avant 36 SA

Warshak, Obstet Gynecol 2010, EJOG 2010, Robinson & Grobman, Obstet Gynecol 2010

• Placenta praevia : extraction indiquée sur métrorragies- Césarienne systématique si recouvrant à

38-39 SA- Indications individualisées avant

RCIU vasculaire : indications d’extraction larges après 34 SA

x

x

xx

x

x

x

x

x

Anomalies RCFDiastole ombilicale nulleOligoamniosArrêt de croissance

RCIU tardif : quand faire naître l’enfant ?

Vergani et al UOG 2010 : Can adverse neonatal outcome be predicted in late preterm or term fetal growth restriction?

481 RCIU ≥ 34 SApronostic néonatal associé au terme, PA (%ile) et doppler ombilical

Après 37.5 SA, l’âge gestationnel n’a plus d’impact

positifpositif

RCIU non vasculaire :quand faut-il programmer la

naissance ?

• Pas d’indication avant 37 SA en cas d’hypotrophie n on-

vasculairevasculaire

• L’étiologie est rarement certaine

• Intérêt des courbes customisées

• Indications de naissance prématurée selon la cause supposée

et la surveillance

B JOUITTEAU, Médecine Fœtale et Echographie en Gynécologie N°47, 2001

Oligoamnios isolé

• L’oligoamnios est un élément pronostic dans le cadr e d’une

pathologie, notamment RCIU (ou terme dépassé)pathologie, notamment RCIU (ou terme dépassé)

• L’oligoamnios isolé n’est pas associé à un état pér inatal

défavorable : Etude RADIUS (Zhang J et al. BJOG 200 4)

-> n’est pas une indication de prématurité induite

Indications fœtales hormis RCIU

• Maladie Rh

• Décompensation d’un shunt artérioveineux (ex térato me,

Galien), d’un hydrothorax compressif

• Laparoschisis : seulement avec RCIU, baisse de vita lité• Laparoschisis : seulement avec RCIU, baisse de vita lité

• Hernie diaphragmatique avec plug

• Dans la plupart des cas de naissances programmées, choisir

une date après 37 SA :

- Malformations avec souffrance d’un organe (uropathi e)

- Pathologies nécessitant une organisation néonatale

Jumeaux

Jumeaux

• Mort fœtale d’un jumeau :

- Bichoriale : pas d’indication de

prématurité induite

- Monochoriale : risques pour le jumeau

� Anémie aiguë

� Lésions cérébrales retardées

� Surveillance intensive et prolongée

• Après laser pour STT en l’absence de problème, nais sance recommandée (CNGOF 2011) entre 34 et 37 SA

• Monochoriale-biamniotique non-compliquée : naissanc e entre 36 et 38+6 SA

Gémellaires monoamniotiques

• Risque de complications brutales par cordons

• Consensus pour une naissance à (32)- 34 SA

Jumeaux bichoriaux : que faire en cas de RCIU d’un seul jumeau ?

x

xx x

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x

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xx

xx

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JA

x

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x x

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JB

• Le RCIU est fréquent

• L’extraction fait subir la prématurité au co-jumeau

• Un doppler ombilical pathologique n’a pas la même v aleur que pour les singletons

x

Naissance programmée pour ATCD

• ATCD de mort fœtale :

- Indication d’une surveillance, soutien

- Pas de prématurité iatrogène

• ATCD d’HRP : prématurité programmée seulement dans des

cas particuliers :

- Multirécidive

- SAPL ou thrombophilie associée

- dopplers utérins patho

Trithérapies antirétrovirales et augmentation de la prématurité modérée induite

9.2 9.5

12.3

13.414.2 14.6

10%

15%

Sibiude et al CID 2012 sous presse

Après ajustements association significative avec la multithérapieEssentiellement liée au début de traitement pendant la grossesse avec IP boostéeConcerne surtout la prématurité induiteDonnées retrouvées dans la majorité des études internationales (mais discutée)Explication : toxicités et pathologies placentaires ?

2.1 1.8

2.8

1.9

3.0 3.2

0%

5%

90-93 94-96 97-99 00-02 03-05 06-09

< 37 SA < 32 SA

N 1337 1267 1947 2600 2989 2794

Gr. uniques

Rupture prématurée des membranes

• ACOG: pratique interventionniste à partir de 34 SA

• CNGOF: Une pratique interventionniste ou expectativ e sont possibles entre 34 et 37 SA

• Pratique à Louis Mourier : naissance à 35 SA ou ava nt en cas de signe infectieux

Rupture prématurée des membranesRisques

• prématurité

• infection maternofoetale

• procidence du cordon

• hématome rétroplacentaire

• Légère augmentation du risque infectieux en cas d’e xpectative

• Mais morbidité néonatale supérieure en cas de prati que

interventionniste + probable risque accru de césari enne

• Cette morbidité néonatale est concentrée sur les 34 -35 SA

Kayem et al, ACTA, 2010

Prématurité induite entre 34 et 36+6 SA : les indications sont-elles valables ?

Gyamfi-Bannerman et al AJOG 2011

53% 32% 15%

43% 57%

Classification des indications de prématurité induite

selon Gyamfi-Bannerman et al AJOG 2011

Evidence-based Non evidence-based

Prééclampsie sévère HTA simplePrééclampsie sévère HTA simple

RCIU dim. vitalité/croissance RCIU simple

HRP Cicatrice corporéale ou multiple

Anomalies RCF Oligoamnios

Cholestase, ac biliaires >40 µµµµm/L Cholestase, ac biliaires <40 µµµµm/L

Rupture utérine Elective

Indications de prématurité induiteselon Gyamfi-Bannerman et al AJOG 2011

• Parmi les indications non validées, viennent en tête

- HTA/PE modérée

- Oligoamnios- Oligoamnios

- ATCD

• Les indications non validées représentent

- 57% de la préma induite

- 18% des 33-37 SA

Conclusion

• Certaines pathologies obstétricales, fœtales ou mat ernelles sont des indications d’extraction, même à des termes pré coces, a fortiori après 34 SA

• Les pathologies vasculaires placentaires sont la 1è re indication• Les pathologies vasculaires placentaires sont la 1è re indication

• Lorsqu’il n’y a pas d’urgence :

- choisir la date en évaluant les bénéfices/risques p our la mère et pour l’enfant

• Intérêt de conduites à tenir de service, à adapter au cas individuel en discussion obstétrico/pédiatrique