trauma craneo encefálico

Componentes anatómicos:

Duramadre

Cráneo

Espacio epidural

AracnoidesEspacio subaracnoideo

Vasos en espaciosubaracnoideo

Piamadre

Cerebro

Periostio

Espacio subdural

Clasificación:

• Lesiones de tejido blando.• Fracturas de cráneo.• Trauma encefálico.

En todos l

os pacie

ntes con tra

uma craneal s

e debe

sosp

echar le

sión de la

columna ce

rvica

l hasta

que se

demuestre lo

contra

rio m

ediante evaluació

n clínica

y

exámenes d

e gabinete.

Lesiones a tejidos blandos del cuero cabelludo.

• Laceraciones.• Hipovolemia (Niño e infantes).• Heridas estrelladas.

• Avulsiones.• Hematomas subgaleales.

• Prevenir la contaminación.• Presión directa.• Reposición de volumen.• Sospechar posible fractura.

Lesiones a tejidos blandos del cuero cabelludo.

Manejo:

Si no hay c

ontraindica

ción, to

do paciente co

n

lesión cr

aneal debe se

r coloca

do sobre una

férula espinal c

on la ca

beza eleva

da unos 30º

(Semi F

owler)

Fracturas de cráneo:

• Lineales.• Estelares.• Basales.

• Hundidas.• Expuestas

Clasificación:

• Lesión a nervios craneales.

• Lesión vascular.• Infección.

• Lesión cerebral subyacente.

• Lesión a la duramadre.

• Considerar lesión a la columna cervical

Fracturas de cráneo:Complicaciones:

• 80% de todas las Fx. de cráneo.

• Frecuentemente sin depresión.

• Frecuentemente sin herida de cuero cabelludo.

• ¿Cruza la región de la AMM? (área temporo-pariental u occipital).

Fracturas de cráneo:Lineales:

¿Se puede detectar u

na fractu

ra linear d

urante la

evaluació

n en el prehosp

italario

?

• Por incursión de los cóndilos mandibulares• Relacionadas con trauma severo.• Extensión de una fractura lineal.

• Dificiles de observar en Rx.

Fracturas de cráneo:

Basales:

• Signo de Battle.

• Ojos de mapache.

• Hemotimpano.• Rinorrea / Otorrea

Fracturas de cráneo:

Basales:

Signo de Battle y

los ojos d

e mapach

e son si

gnos

tardíos. Si e

stan prese

ntes al lle

gar a la

escena, lo

mas probable es q

ue ya había una le

sión previa

.

• Lesiones a nervios craneales.

• Hemorragia masiva (carotida).

Fracturas de cráneo:

Complicaciones:

• Reposo en cama.

• Observación en hospital.• Evaluación de agudeza auditiva (lesión

del nervio acústico).

Fracturas de cráneo:

Manejo:

• Objetos relativamente pequeños que golpean con gran energía.

• Frecuentemente se relacionan con heridas.• Frontal y parietal son los más afectados.

• 30% tienen hematomas y contusiones.• Si el hundimiento es mayor que el grosor del

hueso, sospechar lesión a la duramadre.

Fracturas de cráneo:Hundidas:

Hemorragia

Fractura de laBodega Craneana

Penetración de Hueso y fragmentos en el Encefalo

• Frecuentemente requieren retiro quirúrgico de los fragmentos óseos incrustados.

Fracturas de cráneo:

Manejo:

Hundidas:

• Comunicación entre la herida y el cerebro.

• Asociado a trauma multisistémico y a un alto índice de mortalidad.

• Infecciones (meningitis).

Fracturas de cráneo:

Expuestas.

• ABC´s.

• Inmovilización espinal.• Evitar contaminación.

• Transportación a un hospital adecuado.

• Reparación quirúrgica.

Fracturas de cráneo:

Expuestas.

Manejo:

Lesión a nervios craneales.

• Doce Pares craneales.

• Salen del craneo por agujeros (Forámenes).

• Las lesiones se asocian a Fx craneales.

Lesión a nervios craneales.• Olfatorio.• Optico.• Motor ocular común• Patético.• Trigemino

• Motor ocular externo• Facial• Acústico• Glosofaríngeo• Vago

• Espinal• Hipogloso

• Oye• Oye• Mamá• Papá• Tengo

• Mini• Falda• Ahora• Gluteos• Van

• Estar• Helados

• Olfatorio (I).Olfatorio (I).- Anosmia.- Anosmia.

- Alteración del gusto.- Alteración del gusto.

- Signo de Fx. Basal- Signo de Fx. Basal

• Optico (II).Optico (II).- Ceguera en uno o ambos ojos.- Ceguera en uno o ambos ojos.

- Alteraciones visuales. - Alteraciones visuales.

• Motor Ocular Común (III).Motor Ocular Común (III).- Pupila ipsilateral dilatada y fija.- Pupila ipsilateral dilatada y fija.

- Herniación del uncus.- Herniación del uncus.

- Similar a lesión ocular.- Similar a lesión ocular.

• Facial (VII).Facial (VII).- Parálisis facial inmediata o retardada.- Parálisis facial inmediata o retardada.

- Fx. Basal.- Fx. Basal.

• Auditivo (VIII).Auditivo (VIII).- Sordera.- Sordera.

- Fx. Basal.- Fx. Basal.

Lesión a nervios craneales.

Trauma Encefálico

Agresión traumática al cerebro capaz de provocar cambios físicos,

intelectuales, emocionales, sociales y vocacionales.

Fundación nacional de lesiones craneales, EUA.

• Lesiones difusas leves (Conmoción).

• Lesiones difusas moderadas (Contusión).

• Lesión axonal difusa.• Lesiones focales.

Trauma Encefálico

Clasificación:

• Lesión reversible.• Alteración temporal del SRA o de ambos

hemisferios.• Perdida de la consciencia menos de 5

minutos.

• Somnolencia, inquietud, confusión.• Retorno a un comportamiento normal.

Lesiones difusas levesConmoción:

Si el p

aciente ha perdido la

consc

iencia por m

as

de 5 minutos,

o se deterio

ra neurologicamente,

el TUM deberá so

spech

ar una le

sión m

as seve

ra

(Contusió

n o hemorragia).

• Amnesia retrograda / anterograda.• Vómitos.• Combatividad.

• Alteraciones visuales transitorias.• Alteraciones del equilibrio y coordinación.• Cambios en la TA, FC y FR.

Lesiones difusas levesConmoción:

• Evaluación médica.

• Observación 24 a 48 horas.

Lesiones difusas leves

Manejo:

• Lesiones petequiales del tejido cerebral.• Afectación del bulbo y el SRA producen

pérdida de la consciencia.• 20% de todas las lesiones craneales severas.

• 45% de todas las lesiones difusas.• Frecuentemente habrá Fx. Basal.• Recuperación es común con alguna

alteración neurológica permanente.

Lesiones difusas moderadasContusión:

Lesionespetequiales

Lesiones difusas moderadas

• Inconsciencia.• Confusión, desorientación y amnesia.• Dificultad para concentrarse.

• Frecuentes periodos de ansiedad.• Cambios del estado de animo inusual.• Déficit sensorial.

Lesiones difusas moderadasContusión (Evaluación):

• Similar a la conmoción.

• Reevaluar frecuentemente el nivel de consciencia.

• ABC.

Contusión (Manejo):

Trauma Encefálico

• La forma más severa de lesión cerebral.

• Aceleración / desaceleración brusca.• Contusión, Compresión, Desgarro y

Cisallamiento.

• Lesión neuronal consecuente.

• Leve, moderada, severa.

Trauma Encefálico

Generalidades:

Lesión Axonal Difusa (LAD)

• Coma de 6 a 24 horas.• Indice de mortalidad de 16%.

Moderada:

• Mas frecuente.• Coma mas de 24 horas.• Postura anormal.

• Mortalidad 24%

Trauma EncefálicoLAD Leve:

• Lesión del tallo cerebral.• Lesión axonal en ambos hemisferios que

llegan hasta el tallo cerebral.• 16% de todas las lesiones craneales severas.• 36% de todas las LAD.• Inconsciencia por periodos prolongados.

• Posturas anormales (PIC aumentado).

LAD Severa:

Trauma Encefálico

• Enfocado a ABC’s

• Asegurar volumen corriente adecuado.

Trauma EncefálicoLAD:

Manejo.

• Contusión.

• Edema.

• Isquemia• Hemorragia.

Trauma EncefálicoLesiones focales:

Lesiones focales - CONTUSION:

Trauma Encefálico

• Convulsiones.

• Hemiparesias.

• Afasia.• Cambios en la personalidad.

• Inconsciencia (Tallo).

• 75% de los pacientes que fallecen por trauma craneal tienen contusión cerebral.

• Casi siempre sanan sin manejo.

• La complicación mas frecuente es el incremento en la PIC.

- Cefalea.

- Vómitos.

- Convulsiones.

- Deterioro en el estado mental.

Trauma EncefálicoLesiones focales - CONTUSION:

Encefalo

BovedaCraneana

CONTUSION CEREBRAL

Encefalo

Irregularidadesde la boveda

Equimosis

Laceraciones

• Con / sin hemorragia asociada.

• Respuesta humoral y metabólica al trauma.

• Incremento en la PIC.

• Disminución de la perfusión cerebral y herniación.

Trauma EncefálicoLesiones focales - EDEMA:

• Lesiones vasculares.

• Vasoespasmo secundario.

• Incremento en la PIC.• Infartos focales o generalizados.

Trauma EncefálicoLesiones focales - Isquemia:

• Sangrado dentro o fuera del tejido cerebral.

• Hematomas epidurales.• Hematomas subdurales.

• Hemorragia intraparenquimatosa.

Trauma EncefálicoLesiones focales - Hemorragia:

Piel Cabelluda

Cráneo

Arterias Meningeas

ENCEFALO

DURA MADRE

Espacio Epidural(virtual)

AracnoidesEspacio Subaracnoideo

(LC.R.)

PIAMADRE

Venas Meningeas

Hemorragia

Hematoma Epidural

Espacio EpiduralEspacio Potencial

Encefalo

ArteriasMeningeas

Dura Madre

Trauma Encefálico

• 0.5 a 1% de todas las lesiones craneales.

• 50% tienen pérdida de la consciencia transitoria (periodo lucido 6 a 18 hrs).

• 50% nunca recuperan la consciencia.

• Mortalidad de 15 a 20%.

Hematomas epidurales.

• Agudas, 24 hrs ( 50% a 80% mortalidad).

• Subagudas, 2 a 10 días ( 25% mortalidad).

• Crónicas, 2 semanas (20% mortalidad).

Trauma Encefálico

Hematomas subdurales:

DuraMadre

HematomaSubdural

HemorragiaEncefalo

Craneo

• Sangrado hacia el LCR.

• Cefalea intensa localizada, que se generaliza.

• Mareos, vómitos.

• Alteración del nivel de consciencia.

• Rigidez de nuca.

• Anisocoria.

Trauma EncefálicoHemorragia Subaracnoidea:

• Mas de 5 mls en el parenquima cerebral.

• Lóbulo frontal y temporal (mas frecuente).

• Deterioro es rápido.

• Mortalidad mayor de 40%.

Trauma EncefálicoHematoma cerebral:

Irregularidades enCraneo

Encefalo

Hemorragia

• PAF.• Armas blancas.• Caídas.

• Colisiones automovilísticas.• Requieren intervención quirúrgica.

Trauma EncefálicoHeridas penetrantes:

Veamos mas cosas

Interesantes

• El cerebro ocupa el 80% del espacio intracraneal.

• Se divide en cuatro áreas:

- El Tallo (Medula, Puente, mesencéfalo).

- El Diencéfalo (Tálamo e Hipotálamo).

- Cerebro.

- Cerebelo.

¿Sabías que......?

• Líquidos cerebrales (58%).

• Sólidos cerebrales (25%).

• Liquido Cefaloraquídeo (7%).• Sangre intracraneal (10%).

¿Sabías que......?

• El cerebro equivale 2% del peso corporal.

• 20% del oxígeno.• 25% de la glucosa.

• Flujo cerebral esta en función de la presión de perfusión cerebral.

¿Sabías que......?

Presión intracraneana (PIC)

• 10 mmHg = Normal (0 a 15 torr).• > 20 mmHg = Anormal.• > 40 mmHg = Severa.• Muchos procesos patológicos afectan el pronóstico.• Aumento de la PIC disminuye la función cerebral y empeora pronóstico.

Presión de perfusión cerebral (PPC)

La PPC no es igual al flujo cerebral

La clave esta en el flujo cerebral

Flujo cerebral (PPC)

• 50 mls / 100 grs / min. = Normal

• < 25 mls / 100 grs = disminución de la actividad en EEG

• 5 mls / 100 grs = muerte celular

Autoregulación.

• El FC se mantiene con una TAM de 50 - 160 mmHg.• Lesiones craneales moderadas a severas = Autoregulación alterada.• El cerebro es mas vulnerable en episodios de hipotensión arterial.

La presión de perfusión cerebral se mantiene

con una presión arterial sistólica mínima de

70 mmHg (En situaciónes normales).

La doctrina de Monro- Kellie:VV + VMC + VLCR = Constante

Tono Vascular Cerebral

• PCO2 y PO2.

• Control autonómico y neurohumoral.

• Un incremento en la PCO2 de 40 a 80 torr duplica el flujo cerebral (Vaso dilatación).

• Una disminución de la PCO2 reduce el flujo cerebral (Vaso constricción). ¿Qué se

puede ocasio

nar al a

plicar la

bolsa re

circu

latoria

a un paciente co

n alcalosis

por hiperve

ntilació

n?

• Líquidos cerebrales (58%).• Sólidos cerebrales (25%).• Liquido Cefaloraquídeo (7%).• Sangre intracraneal (10%).

Curva: Presión / Volumen.

Presión de perfusión cerebral (PPC)

+ 60 mmhg

Presión de perfusión cerebral (PPC)

TAM = 1/3 PP + TAD

Presión de pulso (diferencial) = TAS - TAD

TAM = 1/3 (TAS - TAD) + TAD

TAM = 1/3 (120 - 80) + 80

TAM = 1/3 (40) + 80

TAM = 13 + 80

TAM = 93 Presión arterial media

Presión de perfusión cerebral (PPC)

Normal: 90 - Normal: 90 - 1010 = 80 = 80

Respuesta de Cushing:Respuesta de Cushing: 100 - 100 - 2020 = 80 = 80

Hipotensión:Hipotensión: 50 - 50 - 2020 = 30 = 30

La PPC debe ser 60 mmHg mayor que la PIC para un buen FCLa PPC debe ser 60 mmHg mayor que la PIC para un buen FC

Incremento en la PIC

• Aumenta la TA.

• Bradicardia.

• Cambios en el patrón ventilatorio.

“Triada de Cushing”

Cráneo

Meninges

Encefalo IncisuraTentorial

ForamenMango

Cerebelo

TentorioCerebeloso

MedulaEspinal

B. Raquideo

III Nervio Craneal( Oculomotor Común )

X Nervio Craneal( Vago )

VI Nervio Craneal( Oculomotor externo )

• 3 par craneal = Pupila dilatada ipsilateral.

• 6 par craneal = “Mirada acusadora”

Las Pupilas

Dilatadas

Puntiformes

Anisocoria

Normales

AUMENTO EN LA P.I.C.

I Aumenta la TA.Aumenta la TA.

bBradicardia. Bradicardia.

bPupilas tamaño medio y reactivas.Pupilas tamaño medio y reactivas.

e Localiza y retira (Flexión de decorticación).Localiza y retira (Flexión de decorticación).

a Respiración de Cheyne-Stokes.Respiración de Cheyne-Stokes.

NIVEL 1(Corteza cerebral y parte alta del tallo)(Corteza cerebral y parte alta del tallo)

AUMENTO EN LA P.I.C.

I Presión de pulso amplia.Presión de pulso amplia.

Bradicardia. Bradicardia.

Pupilas tamaño medio y fijas.Pupilas tamaño medio y fijas.

e Postura de decerebración.Postura de decerebración.

e Ventilación Neurogénica Central.Ventilación Neurogénica Central.

NIVEL 2(Parte media del tallo)(Parte media del tallo)

AUMENTO EN LA P.I.C.

I TA fluctuante.TA fluctuante.

b Pulso irregularPulso irregular

b Cambios en QRS, ST y TCambios en QRS, ST y T

S Pupilas dilatadas y fijas, Ipsilateral a la lesión.Pupilas dilatadas y fijas, Ipsilateral a la lesión.

s Postura flácida y no reactivo al dolor.Postura flácida y no reactivo al dolor.

y Respiración Atáxica (medular).Respiración Atáxica (medular).

NIVEL 3(Parte baja del tallo / médula)(Parte baja del tallo / médula)

Trauma Encefálico

• Tres “S”.

• Cinemática.

• Evaluación inicial (CRP).• Decisión: “Recoger y correr” vs “Llegar

y tratar”.

• Reducir tiempo en escena al mínimo.

• Historia AMPLIA

Evaluación:

• ABC’s.

• AVDI.

• PIRRL.• ECG.

Trauma EncefálicoEvaluación:

A Alerta

V Verbal

D Dolor

I Inconsciente

Trauma Encefálico

i APERTURA OCULARAPERTURA OCULAR..

Apertura espontáneaApertura espontánea 4 4

Apertura a órdenesApertura a órdenes 33

Apertura al dolorApertura al dolor 22

Sin aperturaSin apertura 11

• MEJOR RESPUESTA VERBALMEJOR RESPUESTA VERBAL..

Respuestas apropiadasRespuestas apropiadas 5 5

Respuestas confusasRespuestas confusas 44

Respuestas inapropiadasRespuestas inapropiadas 3 3

RuidosRuidos 22

Sin respuestaSin respuesta 1 1

MEJOR RESPUESTA MOTORAMEJOR RESPUESTA MOTORA..

Sigue órdenesSigue órdenes 66

Localiza dolorLocaliza dolor 55

Aleja estímulo dolorosoAleja estímulo doloroso 44

Respuesta en flexiónRespuesta en flexión 33

Respuesta en extensiónRespuesta en extensión 22

Sin respuesta motoraSin respuesta motora 11

Choque neurogénico vs Hipovolémico

• Bradicardia relativa (FC 80 con TAS 80).

• Piel tibia y seca, en vez de fría y pegajosa.

• No evidencia de hemorragia o hipovolemia.

• Signos neurológicos evidentes.

• ABC.

• Inmovilización.• Oxigenación FiO2 100%.

• Hiperventilación = CO2 = Vasoconstricción = PIC

(No ventilar arriba de 30 x min) Vasoconstricción = Irrigación ????????

Manejo.

• Considerar la intubación ET cuando ECG sea menor de 8.

• Considerar colocar SNG (¿orogástrica?).• Inmovilizar en tabla larga.

• Contener hemorragias.• Dos líneas IV.• Si no hay evidencia de hipovolemia, se debe

restringir los líquidos parenterales.

Manejo.

• Controversial en el prehospitalario.

• Manitol.

• Furosemida.• Fenitoina.

• Diacepam.

• Lidocaína (evita aumento de PIC durante la intubación ET).

Manejo.Drogas:

Any questions

Resumen:

• El craneo contiene un órgano vital.

• La cinemática nos ayuda a sospechar lesiones no aparentes.

• La clínica confirma nuestras sospechas.

• Juntas nos dictan la conducta a seguir.

• No trabajamos solos en el campo, formamos parte de un sistema.