tumor anorectalll
Post on 20-Dec-2015
33 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
I. Identitas Pasien
Nama : Ny. S
Umur : 68 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Parang Baris RT/RW 2/3 Semarang
Pekerjaan : Wiraswasta
Status Perkawinan : Menikah
No. RM : 054705
Bangsal : Nakula 1
Tanggal Masuk : 07 Juli 2014
II. Anamnesa (autoanamnesa)
Tanggal : 09 Juli 2014 pukul 10.00
Keluhan Utama : Keluar darah dari dubur terutama saat BAB hilang timbul
kurang lebih sejak 2 bulan SMRS
Keluhan Tambahan : Nyeri BAB dan badan terasa lemas
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke RSUD Kota Semarang dengan keluhan keluar darah dari
dubur terutama saat BAB hilang timbul kurang lebih sejak 2 bulan SMRS. Darah
yang keluar berwarna merah segar dan jumlahnya tidak pasti (terkadang sedikit,
terkadang banyak sampai menetes). Darah keluar lebih banyak terutama saat BAB
dan disertai dengan rasa nyeri dan kemeng. Dan jika pasien mengedan saat BAB,
pasien mengaku terasa benjolan keluar dari duburnya. Pasien juga merasa lemas
saat keluar banyak darah. Sebelumnya pasien belum pernah diopname karena
keluhan ini. Sesekali pasien hanya memeriksakan keluhannya ke dokter umum
dan berobat jalan. Tidak ada keluhan mual, muntah, atau pusing.
Riwayat BAK pasien lancar, berwarna kuning bening, tidak keruh dan tidak
ada darah. Riwayat BAB mengalami kesulitan karena terasa sakit dan pasien juga
takut akan benjolan yang keluar dari dubur saat mengedan. Riwayat merokok dan
konsumsi alkohol disangkal.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien belum pernah mengalami keluhan serupa
R. Kencing Manis : (+) sejak tahun 2004 dan rutin mengkonsumsi
obat kencing manis berupa Candesartan, Glimepirid dan Metformin
R. Maag : disangkal
R. Alergi : disangkal
R. Asma : disangkal
R. Serangan Jantung : disangkal
R. Hipertensi : (+) pasien tidak tahu pasti sejak kapan
R. Hemoroid : (+) sejak april 2014
Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada keluhan serupa
R. Kencing Manis : disangkal
R. Maag : ayah dan ibu (+)
R. Alergi : disangkal
R. Asma : disangkal
R. Serangan Jantung : disangkal
R. Hipertensi : disangkal
R. Hemoroid : disangkal
R. Tumor : disangkal
Riwayat Pengobatan :
Sejak 2 bulan lalu, pasien sesekali berobat jalan untuk keluhannya, tetapi tidak
pernah dirawat di RS, keluhannya pun masih hilang timbul.
Riwayat Pola Makan :
Pasien mengatakan makan sebanyak 3 kali sehari dengan menu lauk pauk yang
dimasak di rumah dan jarang jajan di luar. Pasien mengaku hanya sesekali
mengkonsumsi makanan berlemak. Pasien juga suka mengkonsumsi buah dan
sayur.
Pasien menyangkal riwayat merokok dan konsumsi alkohol.
III. Pemeriksaan Fisik ( 31 Mei 2014)
Status Generalis
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos Mentis
BB / TB : 59/164
IMT : 21,93 (Normal)
Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah : 150 / 90
Nadi : 88
Pernafasan : 24
Suhu Axilla : 36,5 °C
Kulit : Sawo Matang
Kepala : Normochepal
Rambut : Warna hitam keputihan, tidak mudah dicabut
Mata : Konjungtiva subanemis +/+, sclera ikterik -/-
Hidung : Simetris, sekret -/-, deviasi septum (-), nafas
cuping hidung (-)
Telinga : Normotia, sekret -/-
Tenggorokan : Arkus faring hiperemis, tidak simetris, tonsil
T1-T1
Gigi dan Mulut : Karies (+), sianosis (-)
Leher : Deviasi trachea (-), kaku kuduk (-)
Kelenjar Getah Bening : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
pada axilla, supraklavikula, submandibular,
submental, inguinal
Paru
• Inspeksi : simetris statis dan dinamis
• Palpasi : vocal fremitus lapang paru kanan dan kiri sama kuat
• Perkusi : terdengar sonor pada lapang paru kiri dan kanan
• Auskultasi : lapang paru kanan dan kiri vesikuler, rhonki (-/-) dan
wheezing(-/-)
Jantung
• Inspeksi : iktus kordis terlihat
• Palpasi : iktus kordis teraba di 1 jari medial sela iga 5 Linea Mid
Clavicula Sinistra
• Perkusi : batas jantung kanan dalam batas normal. Batas jantung kiri
tidak dapat dilakukan pemeriksaan
• Auskultasi : S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
• Inspeksi : datar, tidak terlihat benjolan
• Palpasi : supel, nyeri tekan tidak ada, defans muskular tidak ada, hepar
dan limpa tidak teraba
• Perkusi : Timpani, shifting dullness tidak ada
• Auskultasi : bising usus 7 kali/menit
Ekstremitas: Akral dingin - -
- -
Edema - -
- -
capillary refill time< 2 detik
Status Lokalis : regio anus (rectal toucher)
Inspeksi: Rash (-), ekskoriasi (-), inflamasi (-), ulkus (-), fisura (-), prolaps ani (-)
Palpasi:
- Perianal : prolaps (-), nyeri tekan (-)
- Kekuatan sfingter ani : Baik
- Rektum : Teraba benjolan ukuran 2x1x1cm arah jam11 , konsistensi keras, permukaan tidak rata, nyeri (+), tidak dapat digerakkan, darah (+)
IV. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
Tanggal Pemeriksaan 03 – 07 – 2014 08-07-2014
Hb 13,0
Hematokrit 39,20
Leukosit 7,7
Trombosit 265
Masa Pendarahan 01min 40detik
Masa Pembekuan 08min 00detik
GDS 241
Ureum 22,3
Creatinin 0,7
SGOT 18
SGPT 10
HBsAg Negatif
Natrium 139
Kalium 3,8
Kalsium 1,22
Ro Thorax :
Trakea tidak deviasi
COR : CTR < 50%, bentuk dan letak normal
Pulmo : Corakan bronkovaskuler normal, tak tampak bercak
Diafragma dan sinus costophrenicus kanan kiri normal
Tulang : tidak tampak lesi litik dan sklerotik
KESAN Cor : normal
Pulmo dan tulang : tak tampak kelainan
V. Resume
Telah diperiksa seorang pasien yang dating ke RSUD Kota Semarang dengan
keluhan keluar darah dari dubur terutama saat BAB hilang timbul kurang lebih
sejak 2 bulan SMRS. Darah yang keluar berwarna merah segar dan jumlahnya
tidak pasti (terkadang sedikit, terkadang banyak sampai menetes). Darah keluar
lebih banyak terutama saat BAB dan disertai dengan rasa nyeri dan kemeng. Dan
jika pasien mengedan saat BAB, pasien mengaku terasa benjolan keluar dari
duburnya. Pasien juga merasa lemas saat keluar banyak darah. Sesekali pasien
hanya memeriksakan keluhannya ke dokter umum dan berobat jalan. Riwayat
BAB mengalami kesulitan karena terasa sakit dan pasien juga takut akan benjolan
yang keluar dari dubur saat mengedan.
Riwayat penyakit dahulu : riwayat DM sejak tahun 2004, riwayat HT tetapi pasien
tidak ingat sejak kapan, dan riwayat hemoroid sejak April 2014
Riwayat penyakit keluarga : Maag pada ayah dan ibu pasien
Dari pemeriksaan fisik didapatkan TD 150 / 90mmHg, Nadi 88x, RR 24x, Suhu
36,5’C. Pada mata : subanemis +/+
Status Lokalis : regio anus (rectal toucher)
Inspeksi: Rash (-), ekskoriasi (-), inflamasi (-), ulkus (-), fisura (-), prolaps ani (-)
Palpasi:
- Perianal : prolaps (-), nyeri tekan (-)
- Kekuatan sfingter ani : Baik
- Rektum : Teraba benjolan ukuran 2x1x1cm arah jam11 , konsistensi keras, permukaan tidak rata, nyeri (+), tidak dapat digerakkan, darah (+)
VI. Diagnosis
Suspect tumor anorectal disertai hipertensi dan diabetes melitus
VII. Diagnosis Banding
Hemoroid
VIII. Resume
Telah diperiksa seorang pasien yang dating ke RSUD Kota Semarang dengan
keluhan keluar darah dari dubur terutama saat BAB hilang timbul kurang lebih
sejak 2 bulan SMRS. Darah yang keluar berwarna merah segar dan jumlahnya
tidak pasti (terkadang sedikit, terkadang banyak sampai menetes). Darah keluar
lebih banyak terutama saat BAB dan disertai dengan rasa nyeri dan kemeng. Dan
jika pasien mengedan saat BAB, pasien mengaku terasa benjolan keluar dari
duburnya. Pasien juga merasa lemas saat keluar banyak darah. Sesekali pasien
hanya memeriksakan keluhannya ke dokter umum dan berobat jalan. Riwayat
BAB mengalami kesulitan karena terasa sakit dan pasien juga takut akan benjolan
yang keluar dari dubur saat mengedan.
Riwayat penyakit dahulu : riwayat DM sejak tahun 2004, riwayat HT tetapi pasien
tidak ingat sejak kapan, dan riwayat hemoroid sejak April 2014
Riwayat penyakit keluarga : Maag pada ayah dan ibu pasien
Dari pemeriksaan fisik didapatkan TD 150 / 90mmHg, Nadi 88x, RR 24x, Suhu
36,5’C. Pada mata : subanemis +/+
Status Lokalis : regio anus (rectal toucher)
Inspeksi: Rash (-), ekskoriasi (-), inflamasi (-), ulkus (-), fisura (-), prolaps ani (-)
Palpasi:
- Perianal : prolaps (-), nyeri tekan (-)
- Kekuatan sfingter ani : Baik
- Rektum : Teraba benjolan ukuran 2x1x1cm arah jam11 , konsistensi keras, permukaan tidak rata, nyeri (+), tidak dapat digerakkan, darah (+)
IX. Terapi
Rencana :
- Kolonoskopi
- Pemeriksaan CEA untuk melihat glycoprotein yang terdapat pada membrane sel
jaringan antara lain pada sel – sel kanker yang dapat ditemukan pada serum, urine
- Biopsi jaringan untuk diagnosis pasti
A. Non-operatif
Simptomatik :
Dulcolax
Kalnex
B. Operatif
- Reseksi tumor transanal
X. Prognosis
Quo ad vitam ` : Dubia
Quo ad sanam : Dubia
Quo ad fungtionam : Dubia
XI. Komplikasi
- Anemia
- Metastase tumor
top related