topvet.topet.nettopvet.topet.net/files/201406_huang.docx · web...

肺心症和肺血栓栓塞 肺心症(cor pulmonale)定義為因肺臓或胸腔疾病所引起的右心衰竭，特徴可能是體液蓄積的臨床症狀，或以X光片或心臟超音波檢查發現右心室負荷過重。就定義而言，肺心症必須出現肺高壓(PH)，才會讓右心衰竭，心絲蟲症造成肺血管阻塞為犬肺心症最常見的原因，但不管任何原因所造成的肺血管阻塞，都有可能導致肺高壓和肺心症，血塊或脂肪、敗血性物質、腫瘤細胞、或心絲蟲栓子塞在肺動脈或微血管網內，都可造成肺動脈阻塞。 肺心症和肺血栓栓塞 生理學 • 為了減少壁薄的右心室工作量，肺循環的壓力比全身循環壓力低很多，犬貓的正常肺動脈收縮壓為 15－25mmHg，肺動脈舒張末期壓為 5－

10mmHg，平均肺動壓為 10－15mmHg。當心輸出量增加的時候，藉由開啟封閉的微血管並使現有的微血管擴張，使肺循環能維持右心室低壓。 • 缺氧性肺部血管收縮會使肺部的血流分布改變，也會受到內皮細胞䆁放的血管收縮素(vasoconstrictors)和血管擴張素(vasodilator)調節。缺氧性肺部血管收縮是一種保護機制，限制換氣狀況不良的肺部區域血管供應，防止缺氧血進入循環中，因此局部肺泡缺氧會造成局部血管收縮，使氣體無法交換。然而全身性缺氧或擾亂正常缺氧反應的疾病，可能會造成有害的肺動脈壓上升。上皮細胞衍生的媒介物質改變，可能會影響肺動脈壓；最有效的血管收縮素為內皮素-1（endothelin-1);血栓素A2(thromboxane A2)與超氧化物(superoxide)。內皮細胞製造的血管擴張素則包括一氧化氮和前列腺素。這些具血管反應的媒介物質，其釋放與活性可能會因疾病而改變，各種媒介物質之間調節不平衡，可能會導致肺動脈壓上升。 • 肺血栓栓塞使氣體交換異常、改變血管調控、改變肺部功能，以及喪失控制換氣的能力。肺部大量動脈物理性的阻塞，會藉由䆁放造成血管阻力增加的凝血相關因子如血栓素，導致血管壓力增加與肺部血管收縮。繼發性的肺生理學變化，則會使氣體交換悪化和持續失常。體液媒介物(humoral

mediator)如血小板䆁放的血清張力素(serotonin)的釋放，會造成支氣管收縮和呼吸道阻力增加。表面活性的功能改變，導致肺部喪失回縮的彈性和肺膨脹不全、肺順應性下降，並增加右至左分流，因為肺臓未受血流灌注的肺泡死腔增多，使呼吸變得吃力。 病因 • 影響肺部血管的疾病，如肺循環阻塞或閉塞性疾病，或因慢性肺實質或氣管支氣管疾病造成持續性缺氧使血管收縮，都可能導致肺心症，肺血流量增加導致肺高壓則較罕見。並非所有有此類疾病的動物，都會罕見。並非

所有罹患此類疾病的動物，都會引發肺高壓和肺心症，血管的反應很可能受到遺傳或其他因子影響，。犬比貓常見肺高壓和肺心症。原發性肺高壓較少見；然而各種肺部疾病都可導致犬貓繼發性肺高壓，包括慢性氣管支氣管疾病、肺炎或間質性肺病。這些病畜中有少數會引發明顯右心衰竭症狀。 • 肺血栓栓塞為繼發性的現象，與造成血液鬱積、改變內皮細胞完整性，或增加血液凝固力的疾病有關。肺血栓栓塞最常與免疫性溶血性貧血、腫瘤、敗血症、蛋白質流失性腎病、心臟病、以及腎上腺皮質機能亢進症有關。大部份接受全髖關節置換手術的病犬，會發生無臨床症狀的肺栓塞。小型的肺栓塞會迅速溶解，並由發生部位的纖維虿白溶解系統移除；然而，較大型的肺動脈阻塞，或大量的血液循環中，可導致急性右心室負荷過重。 臨床表徵 • 任何年齡層的犬貓都可能罹患肺高壓和肺心症，這取決於肺動脈升高的潛在病因。通常會出現與肺部系統或鬱血性心衰竭相關症狀。動物的症狀可能綜合下列情形，包括精神萎糜、虛弱、咳嗽、呼吸窘迫、呼吸急促、腹脹、昏厥。肺高壓或肺心症的病史特點和臨床症狀不具特異性，但反映出潛在的心肺疾病。 • 肺血栓栓塞通常為老年動物疾病，且病史和臨床症狀可反應出進行中的潛在疾病。本病在臨床上不易辨識，雖然就診時常見患病動物呼吸急促，體重減輕、精神萎靡、厭食等症狀較呼吸道症狀更為常見。 • 不論動物有無低血氧症，當其具有潛在病因而發生呼吸急促、發紺，且對氧氣治療無反應時，即應懷疑有繼發性肺血栓栓塞。 理學檢查 • 肺心症的動物通常因液體蓄積（腹水或胸水）或潛在的肺部疾病，而出現呼吸急促或呼吸窘迫症狀。大部份罹患肺高壓的犬，會出現二尖瓣或三尖瓣逆流所造成的收縮期心雜音。當動物有明顯右心衰竭時，可發現頸靜脈怒張，腹水或皮下水腫的症狀。 • 罹患肺血栓栓塞的犬貓，會出現給氧也無法緩解呼吸急促和呼吸過度的現象，咳嗽相對地少見。聽診可聽見尖銳的肺音或吵雜的支氣管肺泡音；但較不常見爆裂音或哮嗚音。理學檢查異常可反應出潛在的疾病，如免疫性溶血性貧血造成黏膜蒼白，或庫興氏症造成的腹部突出。 診斷試驗 基本的實驗室檢查通常會反應出潛在的疾病，但無法診斷肺高壓、肺心症，或肺血栓栓塞。診斷肺血栓栓塞尤其困難。人類醫學己經證明，檢驗纖維蛋白溶解酶（plasmin)作用於交錯分子纖維蛋白(crosslinked fibrin)的分解產物血漿D dimer，對診斷肺血栓栓塞具有高度敏感性，但特異性較低。在獸醫學上，有數種疾病可能造成D dimer檢驗陽性，但數值升高的幅度可能會提高對肺血栓栓塞的懷疑程度，目前還不清楚試驗結果陰性是否能排除肺血栓栓塞。

脈搏血氧飽和度分析和動脈血液氣體分析，對於檢測氣體交換異常非常有幫助。血氧飽和度(SpO2)與動脈血氧分壓呈 S型曲線相關，其數值為 95%以上代

表血液含氧量正常。數值低於 95%，SpO2位於曲線上指數的部份，只要 Sp O2輕微改變，反映出的動脈血氧變化就會很大，因此測量脈搏血氧飽和度，僅能粗略估計肺功能。動脈血液氣體分析往往會發現低血氧症、低碳酸血症，以及肺泡至動脈的氧氣濃度梯度差增加；然而，動脈血氧正常也無法排除肺血栓栓塞，部份但非所有罹患肺血栓栓塞的病畜，會對給氧有所反應，並使動脈血氧正常化。病畜罹患其他會增加分流比率(shunt fraction)的心臓或肺部疾病時，不一定會對外源性補允氧氣有良好反應。 X光片檢查 • 罹患肺臓或肺部血管疾病，且 x光片檢查有右心擴大的動物，可能有肺心症。回溯性調查罹患肺血栓栓塞動物的 x光片，可能會發現區域性血量不足、看不到正常的血管逐漸變細（vascular tapering)或中央肺動脈擴大情形；然而臨床上的X光片變化似乎較不明顯，因為死於肺血栓栓塞的病犬，大多不會被懷疑罹患肺血栓栓塞。 • 肺血栓栓塞胸腔 x光檢查異常相當常見，但很少具有特異性。犬貓肺部浸潤可能為間質性、肺泡性，或大葉性浸潤。肺泡浸潤可能表示出血、水腫、梗塞。犬貓常見心臓擴大與輕至中度的胸水。重要的是，報告指出胸腔 x光片檢查為正常的犬貓，有 7－27％屍解證實為肺血栓栓塞，所以有明顯呼吸窘迫且胸腔X光檢查正常的患者，肺血栓栓塞應列為首要的鑑別診斷。 心電圖檢查 • 因肺高壓或肺血栓栓塞造成的右心室擴大，心電圖上的異常包括：第二導程和 aFV導程出現深 S波和心軸右偏。P波過高或過尖可支持診斷為右心房擴大；然而，心電圖對評估右心擴大並不敏感，且罹患肺高壓的病犬僅有不到 15％報告出現異常。罹患肺高壓的病犬，有 25%會發現心律異常，因此心電圖檢查應密切觀察有無心律不整。 心臟超音波 • 若已排除肺動脈瓣狹窄，二維心臟超音波可提供肺高壓導致肺心症的主觀證據。支持右心室負荷過重的證據，包括右心室向心性肥大和擴張、主肺動脈擴張、收縮期心室中隔變平，以及中隔逆理性運動（paradoxical

septal motion)。當三尖瓣逆流或肺動脈瓣閉鎖不全時，都卜勒心臟超音波可用於評估肺動脈壓力。利用修正的Bernoulli公式 P=4X血流速度平方，藉由頻譜都卜勒測量三尖瓣逆流的速度，可以相對凖確地評估右心室收縮壓，以及藉由測量肺動脈瓣逆流的速度，評估肺動脈舒張壓。三尖瓣逆流噴射血流>2.8m/sec，或肺動脈瓣逆流噴射血流＞2.2m/sec，就可認定肺高壓。 • 肺血栓栓塞的心臓超音波特徵，與肺高壓的心臓超音波發現相似。此外，心臟或大血管內偶爾可以見到血栓。因此，當動物具有潛在病因而發生急性呼吸窘迫時，可以用心臟超音波評估有無肺血栓栓塞可能造成的右心室擴張、肺動脈擴大、心室中隔變平。

心導管和高階影象學檢查

• 由右心導管直接測量肺動脈壓，為診斷肺高壓的黃金標準。心導管檢查也可進行血管擴張劑的急性藥理學試驗，以確認血管收縮可逆性。經導管給藥而能使壓力梯度降低，表示之後對藥物治療可能會有反應。不幸的是，心導管檢查需要鎮靜或全身麻醉，而肺高壓的患者出現麻醉併發症的風險較高。因此，臨床上很少進行此項目。 治療 • 肺高壓或肺血栓栓塞的最佳治療方法目前仍然不清楚。罹患肺心症的患者，應謹慎地使用利尿劑以減少液體蓄積，並善用胸腔穿刺術或腹腔穿刺術來改善呼吸情況。要避免過度去除體液，因為可能會使患者引發體液縮減或全身性低血壓。 • 獸醫方面並無明確的肺高壓療法。全身性血管擴張劑通常無法有效地降低肺動脈壓，並可能因過降低血壓，導致有害的副作用。應先採用標準療法治療潛在的心肺疾病，有機會還可能降低肺高壓。抗凝治療建議用於罹患肺血栓栓塞造成的肺高壓病人，或減少原位(in situ)血栓可能造成進行性的血管阻塞。治療常用低分子量肝素，因為可抑制第 10因子的活性，而較不抑制第二因子的活性，能降低出血風險。超低劑量 aspirin(犬每 24小時貓每

72小時 1mg/kg以下)也可嘗試用於抑制血小板凝集。較新的抗血小板藥物，目前仍在研究中。 • 利用回顧人類醫學治療原發性高血壓的方式，部份藉由改變內皮生的血管擴張劑和血管收縮劑，以及藉由血管再生，使我們了解許多不同的肺高壓療法。曾用於治療的藥物，包括靜脈注射或吸入性的前列環素

(prostacyclin)的代謝分解產物，以及吸入性一氧化氮。這些血管擴張劑對肺循環有選擇性，且對肺部壓力影響比全身壓力明顯。然而，這些藥物的給藥方式較複雜，且只會造成肺動脈壓下降。儘管此下降具統計學意義，且對人類患者臨床上具部份助益，目前還不清楚肺動脈壓的些微變化，是否對獸醫的患者有所助益。 • 可口服的一氧化氮䆁放劑 sildenafil ，可將環單磷酸鳥苷累積於血管平滑肌內並使血管擴張。在人類和動物實驗中，都有部份降低肺動脈壓的效果。偶爾也有一些犬的報告，顯示出可能對部份獸醫患者有所助益。因為精胺酸與氧分子結合可轉換為一氧化氮，人類醫學己對補充精胺酸展開研究。己證實非選擇性內皮素拮抗劑（bosentan)可有效降低肺高壓病人的肺動脈壓，但減少的壓力也不多。獸醫方面尚未評估內皮素拮抗劑的效用。抗凝血劑可能有助於減少原位血栓、進行性血管阻塞，以及持續增殖性血管疾病。

圖中為 14歳雄性西施犬在超音波杜普勒下測得肺動脈壓為

98mmHg，並可見到多發性腫瘤增生，且形成低蛋白血症，可見到在側像和背腹側照皆可見到明顯右心室增大。

一隻 13歳雄性約克夏在杜普勒測量下發現其收縮期肺動脈壓為

130mmHg，該犬同時也有糖尿病，蛋白質流失性腎病，在心室的M-mode下可發現右心室有輕微的擴張及肥大，同時在左心室內可見到二尖瓣的存在

三歳大的母可卡犬具有肺部血栓栓塞，其收縮期肺動脈壓高達145mmHg，在其M-mode下可見右心室明顯擴大了 這是同上圖同隻狗在 2D超音波影象中舒張期的右心室

這是同隻狗在 2D超音波影象中收縮期的右心室，在圖中箭頭所指的右心室壁有肥大及擴大的現象，由於右心室的高壓造成心中膈平坦化，同時也可發現到左心室的允盈度非常差因為左心室腔室容積明顯滅少，且相對性的心室壁增厚。 在心基部的 2D影象中，也發現到右心室流出入路徑及肺動脈因為肺高壓而同時擴大，一般來説主肺動脈幹不會比主動脈根部來的大，右心房的擴張也在此影象下可見。 13歳的有嚴重肺高壓和右心衰竭䧳約克夏犬的 2D影象，其中肺動脈非常明顯的比主動脈大，在箭頭下也可見到擴張的右心房中有一心內栓子

不定形的呼吸音 amphorous breath sound 因為提到了肺部的狀況，就一定要去談呼吸音這件事，下面就整理• 出現心跳聲音 了一些不正常的呼吸音• 顆粒比較粗 • 聲音中間有中㫁 • 發生的原因是：肺臟中有不正常的腔室，如囊腫、膿腫、膿瘍。 • 特性：吸氣和呼氣的長度是一樣的，在呼氣時會聽起來頻率比較低，吸氣和呼氣中間有一個暫時停止的狀況。 囉音 crackles 1. 正常的呼吸道，如肺泡、小支氣管，平常狀態為扁的。當空氣經過，突然撐開，就會產生爆破音。為短的爆破的不連續的非音樂性的聲音。聽到囉音就表示動物有嚴重的肺臓或心臓的問題 2. 高頻率的囉音又稱細的囉音。 3. 低頻率的囉音又稱為粗的囉音 4. 本來孔徑很小再撐開來，為高頻囉音；本來孔徑就滿大的再撐開來一點就是低頻囉音。所以高頻為較嚴重的病程。 5. 囉音在呼吸週期存在的位置在臨床上非常重要， 當囉音出現在吸氣終了時 1. 充血性心衰竭產生的肺水腫 2. 其他原因產生的肺水腫，如電擊、過敏、點滴過量。 3. 肺炎 4. 間質性肺臓纖維化 5. 有時候會夾雜吸氣終了的喘息音 6. 病變主要是靠近肺泡的地方 當囉音出現在吸氣早期或呼氣中間到結束時 1. 病變主要出現在小支氣管的地方 2. 主要發生在嚴重的呼吸道阻塞(支氣管部份)、慢性支氣管炎、氣喘(和氣管收縮有關)、肺氣腫(殘留的空氣很多，小支氣管就會相對的狹窄。和呼吸道阻塞的意思一樣）慢性阻塞性呼吸道疾病，如腫瘤，肺炎，使支氣管變的較小。

濕性囉音 • 在呼吸道內有不正常分泌物堆積，就會產生濕性囉音。嚴重時將耳朵放在動物的嘴巴上方就可聽見。喘息音wheezes 1. 小支氣管在某個地方相當狹小，空氣經過後，在狹小後方形成震盪，形成喘息音 2. 連續性音樂性的呼吸音 3. 比較狹窄，產生為高頻率的聲音；較不狹窄，產生較低頻率的聲音，所以高頻率比較嚴 4. 可以分為單音和多音。單音聽起來只有一個音調。如果只有一個地方狹窄，聽起來就是單音。如果有很地方狹窄，孔徑又不一樣，聽起來就多音，多音是比較嚴重的。

喘息音在臨床上可分為兩大類 鼾音 strider • 單音、低頻率、比較大聲，音樂性的喘息音 • 只有某一個地方特別狹窄，吸氣時會特別大聲。如大型狗的咽頭麻痺，小型狗的氣管狹窄或聲帶切除後，氣管喉頭的纖維化。 • 上面的例子，鼾音 stridor都是在吸氣時聽到的。如果是在呼氣時聽見，就要考慮氣管狹窄在胸腔內發生的。 • 喘息音Wheezes(發生在阻塞性肺臓疾病) • 聽起來很多音調，而且是高頻率，比較小聲的聲音。 • 在末稍呼吸道，小的支氣管、微支氣管發生狹窄，就㑹產生此音 • 如肺炎，很多小的支氣管發生狹窄，吸氣時和呼氣時都可能出現，聲音相當雜亂。 • 在阻塞性肺臓疾病或氣喘時聽見。

• 胸膜磨擦音 Pleual friction rub • 為爆破音，很規則，跟著呼吸上下起伏，出現在固定的位置。 • 正常的肺臟表面有壁胸膜、臓胸膜，都應該是在潤滑狀態，如果有炎症細胞、腫瘤、血塊在上面，就會出現摩擦的聲音。臨床上、如果動物有胸腔出血，就會出現這種聲音。 • 在吸氣和呼氣時，都會聽到這種爆破音，而且是很規則的，如果讓他停止呼吸時，迼聲音就會消失的。如果出車禍的狗聽見這種聲音、在治療後，聲音消失，表示血塊、炎症細胞已經吸收了

• 呱呱叫 Squawk • 連續的、比較短的聲音 • 吸氣或呼氣都可能會發生 • 吸氣時，比較大聲，呼氣時比較小聲。 • 臨床上，貓的嗜酸性球所引起的間質性肺炎會產生這種聲音 • 狗則是和過敏有關的肺臓疾病 • 貓的咕嚕聲 purring • 貓是唯一會用氣管產生聲音的動物，會阻礙聽診肺臓和心臟的聲音 • 貓出現這種聲音、表示他的精神狀況相當好 • 可以譲他受到驚嚇或覺得痛，這種聲音就會消失。 • 跟呼吸無關，從頭到尾可聽見這種聲音，顆粒很粗。是一種爆破音。