xvii. sklíčkový seminář patologie nnb (1. část)

XVII. sklíčkový seminář patologie NNB23.11.2014 – případy 1-5

Případ 1

Bio č. 7031/13

• žena 71 let

• stav po resekci střeva pro karcinom 2012

• 2 ložiska v pravé plíci, suspekce na metastázy

• provedena klínovitá resekce obou ložisek

• zaslán materiál na peroperační biopsii

• hodnoceno jako benigní, blíže neurčenýproces s osifikací

Diferenciální diagnóza

• nodulární amyloidom

• primární pulmonální lymfom s produkcíamyloidu

Primární pulmonální lymfom s produkcí amyloidu

• velmi vzácné nálezy

• low grade lymfomy, myelom

• produkce amyloidu může zastřítlymfoproliferativní proces

Nodulární amyloidom

• nodulární nenádorová ložiska, obsahujícídepozita amyloidu s lymfoplazmocytárnímzánětlivým infiltrátem

• výskyt u starých lidí, často bilaterálnímnohočetná ložiska

• příčina není zcela jasná, mohou souviset s preexistujícím chronickým zánětlivým čiautoimunitním procesem

Posuzované histologické znaky

• ohraničení

• šíření podél lymfatik

• infiltrace pleury, stěny bronchů a cév

• lymfoepiteliální léze, lymfatické folikly

• granulomatózní reakce

• charakter plazmocytárního infiltrátu

• cytologický vzhled lymfocytů, Dutcherovatělíska

Použití imunohistochemie

• CD 20

• CD 79 alfa

• CD 3

• kappa

• lambda

• CD 5

• CD 10

• CD 138

CD 3

CD 20

CD 138

CK AE1/3

lambda

kappa

Lymfom z buněk marginální zóny(tzv.MALT) s extenzivní

plazmocytární diferenciací a excesivní produkcí amyloidu

Případ 2

Bio č. 8200/13

• Žena, 84 let

• VII/2013 core biopsie z rozhraní zevních kvadrantů levé mammy: G2 invazivní karcinom NST (duktální)

• Imunohistochemie: ER, PR-100% positivity

Ki67-10% positivity

Her2- st.0

• VII/2013 amputát levé mammy se dvěma tumory na rozhraní zevních kvadrantů 10x13x12mm a 24x20x28mm. Extirpace SLN a 2 LN axily.

CK AE1/3

vimentin

S 100

aktin

p63

Ki-67

Imunohistochemie

pozitivní

• CK AE1/3, EMA v epitelové komponentě

• P63 fokálně v obou komponentách

• Vimentin silně v mezenchymální komponentě

• S100, aktin fokálně v mezenchymální komponentě

• Ki67 do 50%

negativní

• ER, PR, Her2/neu

• desmin

Metaplastický karcinom s mezenchymální (kostní)

diferenciací

Metaplastický karcinom

• Tumor s dlaždicobuněčnou a/nebo mezenchymální diferenciací nádorového epitelu (vřetenobuněčná, chondroidní, kostní, rhabdomyoidní diferenciace)

• Tumor může být tvořený celý pouze metaplastickými strukturami nebo se jedná o smíšený tumor tvořený karcinomem a metaplastickou komponentou

Metaplastický karcinom

• 0,2-5% všech invazivních karcinomů mammy

• 1% tumory s mezenchymální metaplazií

• Klinický obraz i věková distribuce- obdobné jako jiné ER-neg. invazivní karcinomy NST

• Makroskopicky nádory dobře ohraničené i s nepravidelnými okraji

• Relativně velké tumory ( průměrně 3.9cm i větší než 10 cm)

Metaplastický karcinom

• Low-grade adenoskvamózní karcinom

• Fibromatosis-like metaplastický karcinom

• Skvamózní karcinom

• Vřetenobuněčný karcinom

• Karcinom s mezenchymální diferenciací:

chondroidní diferenciace

kostní diferenciace

jiné typy mezenchymální diferenciace

• Myoepiteliální karcinom

• 8570/3

• 8572/3

• 8070/3

• 8032/3

• 8571/3

• 8571/3

• 8575/3

• 8982/3

Metaplastický karcinom s mezenchymální diferenciací

• Mezenchymální komponenta: chondroidní, kostní, rabdoidní, neurogliální diferenciace

• Dobře diferencovaný tumor s minimem atypií až high grade maligní sarkom

• Karcinomová komponenta: tubuly až solidní formace, ložiska skvamózní diferenciace

• ! Extenzivní sampling, imunohistochemicky exprese epiteliálních markerů (vysokomolekulární CK, p63)

• „matrix produkující karcinom“-podskupina metaplastického karcinomu s ostrým přechodem mezi oběma komponentami tumoru, nejčastěji chondroidní diferenciace

Imunohistochemie

Negativita

ER, PR, Her2 v90%

CD 34

BCl2

Pozitivita

Cytokeratiny variabilně:

34betaE12, CK5/6, CK 14, CKAE1/3

P63 v 90%

EGFR

Prognóza

• Metastázy do LN méně časté než u klasických invazivních karcinomů NST

• Vzdálené metastázy i přes absenci metastaz do LN, nejčastěji plíce, mozek

• Horší odpověď na adjuvantní chemoterapii

• Horší prognóza než jiné triple neg. karcinomy prsu

• Prognosticky příznivé typy: low grade adenoskvamózní a fibromatosis-like karcinomy

Případ 3

Bio č.9698/12

• Žena 19 let

• Asi 7 let rezistence mediální plochy pravého stehna (po úraze?), poslední 2 roky zvětšení a bolestivost

• Odeslána na ortopedii NNB k probatorní excizi

• Provedena probatorní excize a následně široká resekce tumoru

Resekát:

• Měkké tkáně 13x9x8 cm (musculus vastusfemoralis l.sin) s pruhem kůže a podkožím

• Na řezu ve svalovině nádorový uzel 9x5x4 cm

• Spodinu resekátu tvoří kostní lamela (usuracekortikalis)

CK AE1/3

EMA

CK 7

GFAP

bcl 2

Ki-67

Imunohistochemie

Pozitivní:

• CK AE 1/3

• EMA

• Vimentin

• CK 7

• GFAP

• Bcl 2

• Ki-67: cca 5%

Negativní:

• Aktin, desmin

• S-100

• TTF, thyreoglobulin

• Calcitonin, chromogranin, synaptophysin

• CD-34

Diagnostický proces

• Probatorní excize: vřetenité a epiteloidní buňky, vysloveno podezření na synoviální sarkom. Molekulárně genetické vyšetření ve VFN –neúspěšná hybridizace.

• Resekát: v definitivním materiálu jsou přítomny i struktury, které se v synoviálním sarkomu nevyskytují, ani IHC není zcela typická. Molekulárně genetické vyšetření ve VFN –nesvědčí pro diagnózu synoviálního sarkomu.

Histologie

• Vřetenobuněčné struktury

• Epiteloidní struktury

• Stroma – fibromyxoidní, hyalinizované

• Světlé buňky

• Přítomnost mnohojaderných buněk osteoklast likevzhledu – ojediněle popsáno v literatuře

• Infiltrativní růst do kosti

• Mitózy ojediněle

• Bez nekrózy

Myoepiteliální karcinom měkkých tkání

Myoepiteliální karcinom

• Epiteloidní nebo vřetenité maligní buňky v chondromyxoidním či hyalinizovaném stromatu

• Multinodulární růst, invaze do okolních tkání• Může vzniknout v preexistujícím myoepiteliomu• Kriteria malignity nejsou stanovena jednoznačně

(mitózy při absenci atypií a infiltrativního růstu cca 7/10 HPF)

• IHC: silně EMA a CK, často S100, myogennímarkery a GFAP

• Může být rearrangement EWSR 1

Myoepiteliání tumory měkkých tkání

Morfologicky a imunohistochemicky podobné analogických tumorům slinných žlazŠiroké věkové rozpětí, nejvíce mladí dospělí a děti (20%), predilekční lokalizace - končetiny

• Benigní: myoepiteliom (většina)mixed tumor (20%)parachordom – v poslední WHO klasifikaci

samostatně není• Maligní: myoepiteliální karcinom

maligní mixed tumor

I benigní tumory mohou recidivovat (až 18%). Maligní varianty recidivují a metastazují ve 40-50% případů.

Diferenciální diagnóza

• Osifikující fibromyxoidní tumor (lem kosti, CK a EMA negativní)

• Extraskeletální myxoidní chondrosarkom (CK negativní)

Průběh onemocnění

• Indikována radioterapie, rozvoj postiradiačních změn kůže (tuhá kůže a podkoží omezující hybnost)

• Fraktura distálního femuru po pádu 3/2014, následná osteosyntéza a rehabilitace

• T.č. bez známek tumoru

Případ 4

Bio č. 5858/14

• žena 68 let

• r. 2000 G1 IDC pravé mammy (ablace, exenterace axily, CHT a hormonální terapie)

• nyní cystický útvar v kaudě pankreatu nejisté biologické povahy, z CT suspekce na tumor

• stav po probatorní excizi – z minimálního materiálu jednoznačný diagnostický závěr nemožný, doporučeno zopakování biopsie

• k bioptickému vyšetření následně dodán resekáttěla a kaudy pankreatu a makro normální slezina

• v pankreatu na řezu multicystický tumor 5x4x3 cm

• cysty velikosti od několika milimetrů do maximálně 1,5 cm

• tumor zčásti prokrvácený, některé cysty vyplněny krevními koaguly

• ohraničení tumoru vůči okolní tkáni pankreatu neostré

Provedená barvení

• CK AE 1/3, CK 8/18, EMA, inhibin, NSE –pozitivita výstelky cyst

• CEA, vimentin – výstelka cyst negativní

• LCA – pozitivita ojedinělých lymfocytů

• PAS*, PAS – D, mucin, Alciánová modř –výstelka cyst negativní (*falešná negativita PAS v důsledku zpracování materiálu)

CK 8/18

EMA

NSE

inhibin

Serózní makrocystický cystadenompankreatu

(serózní oligocystický cystadenom, serózní oligocystický a špatně ohraničený adenom)

Serózní cystické tumory pankreatu

• serózní mikrocystický cystadenom

• serózní makrocystický cystadenom

• solidní serózní adenom

• cystický tumor asociovaný s von Hippel-Lindauovou chorobou

• serózní cystadenokarcinom

všechny tyto jednotky tvořeny identickým buněčným typem – glycogen-rich blandníepitelovou buňkou

Serózní cystické tumory pankreatu

• vzácné tumory – nejčastější je mikrocystickýcystadenom (1 – 2 % všech tumorů exokrinního pankreatu), ostatní méně časté

• většina serózních cystických tumorů je benigní, cystadenokarcinom velmi vzácný (na rozdíl od mucinózních cystických tumorů)

• cystadenokarcinom diagnostikován na základě extrapankreatických metastáz, histologicky pouze minimální atypie

Serózní mikrocystický cystadenom

Serózní mikrocystický cystadenom

Serózní makrocystický cystadenom

• méně četné cysty (eventuálně unilokulární), velikost cyst 0,2 – 2,5 cm

• cysty vyplněny čirou či hnědavou tekutinou• neostré ohraničení tumoru vůči okolnímu

pankreatu, chybí centrální jizva

X serózní mikrocystický cystadenom - početnější a drobnější cysty (0,01 – 0,5 cm, maximálně 1,5 cm), obvykle centrální cípatá jizva, tumor ostře ohraničený

Serózní makrocystický cystadenom

• cysty lemovány jednou vrstvou uniformních kubických až oploštělých epitelií

• cytoplasma buněk světlá (glycogen–rich), fokálně může být eozinofilní až onkocytární

• drobná jádra blandního vzhledu, centrálně lokalizovaná, hyperchromní, kulatá či oválná

• jadérka nenápadná

• bez atypií či mitóz

Serózní makrocystický cystadenom

• stěna cyst tvořena fibrózní tkání

• atrofické změny a fibróza v okolní pankreatické tkáni

• v přilehlém pankreatu může být zastižena PanIN / endokrinní tumory pankreatu

• prognóza výborná

• naše pacientka měsíc po výkonu bez obtíží

Diferenciální diagnostika

jiné cystické tumory pankreatu

• serózní, mucinózní, solidní pseudopapilárnítumor, intraduktální papilární mucinóznítumor, cystadenom z acinárních buněk

duktální retenční cysty

pseudocysty

lymfangiom

Diferenciální diagnostika

lymfoepiteliální cysta, endometriální cysta, parazitické cysty

cystická metastáza dobře diferencovaného konvenčního světlobuněčného renálního karcinomu

v případě potřeby extenzivní samplingk zastižení charakteristického světlého epitelu

imunohistochemie a speciální barvení

Imunohistochemie a speciální barvení

• Pozitivní – CK AE 1/3, CK 8/18, EMA, inhibin, NSE, PAS, MUC 6

• Negativní – CEA, vimentin, chromogranin, synaptofyzin, PAS – D, mucin, Alciánová modř

Případ 5

Bio č.10084/13

• žena 64 let

• rok rostoucí rezistence měkkých tkání oblasti paty vpravo

• úbytek hmotnosti 10 kg

• silná kuřačka, pracuje ve výtopně

• rtg bez expanze do kosti

• provedena probatorní excize

Makroskopicky

vícečetné fragmentované částky jako kyretáž

CK AE1/3

EMA

CK 7

vimentin

Bcl 2

Ki-67

Bifazický synoviální sarkom

Další průběh

• probatorní excize

• následně CT hrudníku s několika ložisky v pravém plicním křídle a suspektní metastázou v játrech

• pro pokročilý lokální nález hrozící exulcerací i přes vzdálené metastázy indikována k amputaci v bérci s adjuvantní CHT

• k příjmu se nedostavila

Definice

• mezenchymální tumor, který vykazuje variabilní stupeň epiteliální diferenciace

• je charakterizován translokací t(X;18)(p11;q11), která vede k fúzi genu SS18-SSX

Charakteristika

• výskyt v každém věku (více než polovina pacientů jsou mladí dospělí)

• většina (70%) v hlubokých měkkých tkáních dolních a horních končetin v juxta-artikulární lokalizaci

Histologicky

• synoviální sarkom blíže neurčený, vřetenobuněčný a bifazický

• epiteliální komponentu tvoří buňky uspořádané v solidních hnízdech, pruzích a ve žlazkáchs přítomností epiteliálního hlenu

• vřetenité buňky většinou uniformní, relativně malé s malým množstvím cytoplazmy

• přítomnost hyalinizovaného kolagenu je variabilní

Imunohistochemie

• pozitivní: EMA, cytokeratiny(u monofazického může být fokální), CD 99, bcl2, TLE 1 (není specifický), vimentin

• negativní: CD 34, desmin, myogenin, caldesmon, WT-1, FLI-1

Diferenciální diagnóza

• bifazický: karcinom/adenokarcinom, resp.metastáza

• monofazický: široká škála sarkomů (fibrosarkom, MPNST, Ewing/PNET…)

Prognostické faktory

• stádium v době diagnózy

• velikost

• grade a stupeň diferenciace

• metastazuje do plic a kostí

• bývají rekurence, i pozdní (více než 10 let)

• nepříznivé faktory – vyšší věk, více než 10mitóz/10HPF, velikost nad 5cm