závislosti od psychoaktívnych látok a manažment ich liečby

Závislosti od psychoaktívnych látok a manažment ich liečby

MUDr. Martin SomoraCentrum pre liečbu drogových

závislostí Banská Bystrica

Situácia

• Užívanie drog je z historického hľadiska naďalej na vysokej úrovni

• Kladné zmeny – úroveň poskytovania liečby, pokles miery injekčného užívania, pokles nových užívateľov heroínu, pokles spotreby kokaínu

• Nové problémy – nové syntetické drogy a nekontrolované látky, internet ako mechanizmus rýchleho šírenia nových trendov a anonymného trhu

Situácia v Európe

• 85 mil. dospelých Európanov niekedy užilo nezákonnú drogu ( ¼ dospelej populácie )

• 77 mil. – kanabis• 14,5 mil. – kokaín• 12,7 mil. – amfetamín• 11,4 mil. - extáza

Kanabis• Vyskytuje sa niekoľko drogových variant, všetky sú však produkované z konopy

a odlišujú sa najmä obsahom účinnej látky a spôsobom užívania. Najznámejšími sú marihuana a hašiš.

• Pri vysokých dávkach sa môže rozvinúť toxická psychóza s paranoidnými bludmi a výrazným pohybovým nepokojom. Výnimkou nie sú ani stavy úzkosti a paniky.

• Chronické užívanie drogy môže viesť k postupnej degradácii osobnosti, ktorá sa prejavuje najmä povahovými zmenami, stratou záujmov, stratou záujmu o okolie - amotivačný syndróm. K tomu sa môže pridružiť aj celkový telesný úpadok, sprevádzaný najmä ochoreniami dýchacieho systému. Typická drogová závislosť je u kanabinoidov zriedkavá.

• Abstinenčné príznaky – málo dôkazov o abstinenčnom sy. • prípadne sú v porovnaní s inými drogami mierne, prejavujú sa hlavne túžbou po

droge, nespavosťou, bolesťami hlavy, nervozitou, potením.

Kanabis

• Viac ako 3 mil. každodenných užívateľov kanabisu v Európe

• Slovenskí stredoškoláci ( skúsenosť s marihuanou ):

• 1995 – 9%• 2007 – 32%• 2011 – 27%

Stimulanty

• Kokaín, amfetamíny, extáza + niektoré menej známe látky napr. mefedrón

• Často v kombinácii s alkoholom• Kokaín – južná a západná Európa• Amfetamíny – stredné a severné krajiny• Extáza – juh a východ

Kokaín

• Od 70 rokov celosvetovo narastá užívanie kokaínu• chemicky príbuzný crack - veľmi rýchlo vyvoláva

vznik závislosti a má silné toxické účinky• 2012 užilo kokaín 2,5 mil. mladých ľudí v Európe• Pri chronickom užívaní kokaínu - celkový telesný

úpadok, značná strata hmotnosti, pretrvávajúci nepokoj, tras, precitlivenosť na zvukové podnety, nespavosť, strata chuti k jedlu, vznik paranoidných alebo manických toxických psychóz.

Kokaín

• Farmakologická liečba:

• Dopaminergné látky: amantadín, bromokriptín• Antagonisty dopamínových receptorov: • Antikokaínové protilátky a kokaínová vakcína

Amfetamíny

• Na našom čiernom trhu a v Českej republike je najznámejší metamfetamín (Pervitín, perník) v Európe je častejší amfetamín

• r. 2012 užilo amfetamíny 1,7 mil. mladých dospelých

• Česká a Slovenská republika: metamfetamín ako najčastejšia primárna droga

Amfetamíny

• Chronické užívanie vedie k drogovej závislosti, pričom v popredí je závislosť psychická, ku ktorej sa pomerne rýchlo pridružujú osobnostné zmeny a často aj iné psychické poruchy. Časté sú najmä paranoidné, alebo paranoidne - halucinatórne psychózy, často so zvukovými halucináciami a bludmi prenasledovania. Častejší je aj výskyt depresívnych porúch so samovražednými sklonmi.

Extáza

• MDMA

• 2012 – 1,8 mil. mladých dospelých• Scéna tanečnej hudby• Väčšinou klesajúce trendy užívania• Viaceré dôkazy o neurotoxicite

• Zvyšuje sa užívanie syntetického katinónu - Mefedrónu

Heroín a iné opioidy

• Počet nových užívateľov heroínu klesá• Pokles injekčného užívania heroínu• Naďalej však vysoký podiel na morbidite a

mortalite vyplývajúcej z užívania drog• Priemerná prevalencia problémového užívania

medzi mladými dospelými v Európe 0,41% = 1,4 mil. užívateľov

Opioidy a opiáty• Opioidy – látky, ktoré sú schopné naviazať sa na

opioidný receptor• - endogénne opioidné peptidy• - ópiové alkaloidy• - polosyntetické opioidy• - syntetické opioidy

• Opiáty – alkaloidy prírodného ópia a ich polosyntetické deriváty

Morfín a metadon

Účinky opioidov na centrálny nerový systém:

• eufória• tlmenie bolesti• ospalosť• nauzea• zvracanie• respiratórny útlm• útlm kašlacieho reflexu

Účinky opioidov na periférny nervový systém:

• suchosť slizníc• obstipácia• mióza• zhoršená pasáž moču• opiátmi indukovaný histamínový efekt: svrbenie,

potenie, sčervenanie

Akútna intoxikácia

• Rýchly nástup intenzívnej eufórie• Pocit subjektívnej blaženosti• Príjemná letargia, spokojnosť, spavosť• Svrbenie tváre• Apatia• Znížená schopnosť sústredenia• Spomalenie frekvencie dýchania, pokles TT,

potenie, mióza, poruchy videnia

Závislosť na opioidoch

• Všeobecné kritéria závislosti podľa MKCH• +• Hyporexia a pokles telesnej hmotnosti• Preferovanie sladkých jedál• Pokles sexuálnej apetencie• Protrahovaná mióza• Bledá tvár• Somatické komplikácie najmä v dôsledku i.v.

aplikácie

Abstinenčné príznaky

• 5 až 8 hodín po poslednom užití drogy• Slzenie, vodnatý výtok z nosa• Výrazné potenie• Pocity chladu, zívanie, rozšírenie zreníc• Myalgie, artralgie• Psychomotorický nepokoj, intenzívny craving,

poruchy spánku, dysfória• Vrcholia po dvoch dňoch a do 14 dní vymiznú

Základné typy intervencií

• KBT• Zmena kognitívnych procesov, kt. vedú k

maladaptívnym spôsobom správania• Intervencia v behav. reťazi udalostí, ktoré

vedie k užitiu drogy• Pomoc pri zvládaní cravingu• Rozvoj soc. zručností

Základné typy intervencií

• Prevencia relapsu

• Tréning sebaovládania na vyhnutie sa relapsu• Indentifikácia spúšťačov• Stratégie vysporiadania sa so stresovými

faktormi

Základné typy intervencií

• Kontingenčný manažment

• Vopred určené pozitívne a negatívne dôsledky na odmenenie abstinencie alebo potrestanie prejavov správania súvisiaceho s drogami

Základné typy intervencií

• Terapia zvyšujúca motiváciu

• Empatický prístup, skúmanie pacientových cieľov, pomoc pri motivácii pacienta, aktívne načúvanie

Substitučná liečba• Štandardný liečebný postup, ktorý patrí do harm

reduction prístupov• Časove neobmedzená udržiavacia terapia, ktorá odkladá

splnenie konečného cieľ – trvalej abstinencie – na dobu kedy je pacient subjektívne aj objektívne abstinenčne orientovanú liečbu podstúpiť

• Metóda prvej voľby pre pacientov, ktorý nie sú schopní prijať terapeutické metódy, ktorých cieľom je abstinencia

• Nástrojom je podávanie subst. látky iným ako i.v. spôsobom.

Ciele substitučnej liečby

• Udržanie alebo zlepšenie psychického a somatického stavu

• Zastavenie injekčnej aplikácie• Redukcia užívania nezákonných psychoakt. látok• Redukcia rizikového správania súvisiaceho s

užívaním nezákonných psychoakt. látok• Redukcia kriminality• Zlepšenie rodinných a sociálnych vzťahov• Príprava k detoxifikácii, prípadne trvalej abstinencii

Látky používané pri substitúcii

• látka obsahujúca opioid s dlhodobým účinkom (agonista opiátových receptorov) v množstve, ktoré efektívne potlačuje odvykacie príznaky užívateľa a umožňuje všestranne zlepšiť kvalitu jeho života

• Metadon• Buprenorfín ( + naloxon )• LAAM ( levo-α-acetylmethadol )• Heroín• Ethylmorfín, kodeín, tramadol ...

Metadon

• 1939 objav pethidinu (Hoechst)

• „nenávyková analgetická látka“

• Hitlerove úsilie o vynález náhrady ópia

• využitie počas II. svetovej vojny

• 1941• Látka Hoechst 10820 =

polamidon = metadon• Dolophine• „dolor“ „fin“• 1963 USA: zavedenie

metadonovej udržiavacej liečby ( Nyswanderová, Dole )

• „ závislosť na opiátoch ako metabolická porucha porovnateľná s poruchou metabolizmu napr. pri diabete“

Fyziológia a farmakológia metadonu

• Hydrochlorid metadonu je biely kryštalický prášok, rozpustný vo vode a v alkohole.

• Chemicky: 6-dimetylamino-4,4-difenyl-3-hepaton-hydrochlorid

• Metadon podobne ako iné opiáty v nervovom systéme pôsobí prostredníctvom opioidných receptorov.

Metabolizmus metadonuMetadon je dobre rozpustný v telesných tukoch, dobre

sa vstrebáva z GIT-u. Metabolizuje sa predovšetkým v pečeni. Koncentrácia

metadonu v pľúcach, obličkách, pečeni a slezine je podstatne vyššia ako v krvi. Vzhľadom na to dochádza k pomalému transferu medzi týmito orgánmi a krvou.

Metabolity sa vylučujú močom a stolicou spolu s časťou nemetabolizovaného metadonu.

Koncentrácia v placentárnej krvi počas tehotenstva dosahuje približne polovicu koncentrácie v krvi matky.

Biologický polčas metadonuBiologický polčas metadonu závisí od toho či ide o prvú

dávku alebo opakovane podávanú dávku v rámci substitučnej liečby. Pri izolovanej orálnej dávke je polčas približne 12 – 18 hodín ( stredná hodnota 15 hodín ).

Behom prvých troch dní sa saturujú vyššie uvedené parenchymatózne orgány a každá ďalšia dávka vstupuje už do vyššej plazmatickej hladiny a teda dosahuje vyššieho vrcholu.

Pri pravidelnom dávkovaní plazmatická koncentrácia kolíše len málo a dávkovanie jedenkrát denne je dostatočné.

Jednotlivá dávka metadonu p.o.

Prvé tri dni podávania metadonu p.o., dávky jeden krát denne

Denné dávkovanie metadonu p.o. u stabilizovaných pacientov

Trojdenný návrat k stabilizovanému stavu po vynechaní dávky v 10 dni

Detoxifikácia z metadonu • Po dohode s terapeutom• Vylúčenie z programu• Nástup do výkonu trestu• Zmena bydliska• Zmena zamestnania• Zmena preferovaných drog• Nástup na ochrannú

protitoxikomanickú liečbu

• Krátkodobá – mesiac alebo menej

• Dlhodobá – jeden až šesť mesiacov

• Pri neočakávanom a náhlom ukončení substitúcie a prísunu opioidov nie je u zdravého človeka signifikantné riziko poškodenia zdravia

Predávkovanie metadonom

• Minimálna letálna dávka – 50mg• Príznaky: respiračný útlm, spavosť, stupor, kóma,

mióza, svalová hypotónia, studená a vlhká pokožka, bradykardia, hypotenzia, apnoe, cirkulačný kolaps

• Liečba: zabezpečenie dýchacích ciest, umelá ventilácia, antagonista opiátov: naloxone – 0,5 – 10 mg úhrnnej dávky každých 15 minút i.v.

• Naloxone sa nesmie použiť ak chýbajú klinicky významné príznaky respiračného alebo kardiovaskulárneho útlmu

Lieky s vysokým stupňom interakcie

Liek účinok mechanizmus

Naltrexon ruší účinky metadonu pri predávkovaní

opioidový antagonista

Naloxon ruší účinky metadonu pri predávkovaní

opioidový antagonista

Rifampicín Zníženie plazmatickej hladiny metadonu, odvykacie príznaky

Zvýšený hepatálny metabolizmus

Interakcie s liekmi• alkohol• barbituráty• benzodiazepiny• buprenorfin• carbamazepin• chloralhydrát• chlormethiazol• cimetidin• cisaprid, domperidon, metoclopramid

Interakcie s liekmi• kodein• desipramin• disulfiram (Antabus)• inhibítory MAO, antidepresíva vrátane

moclobemidu a selegilinu• fenobarbiton• fenytoin• zopiklon• tricyklické antidepresíva

Metodický pokyn na zabezpečenie MUP

• Vestník MZ SR 2004• Kritériá na zaradenie• Dg. závislosti od opiátov• 18 rokov• Písomný súhlas pacienta• Kritériá na nezaradenie• Nedost. Spolupráca• Zdravotné dôvody• Iné kritériá

• Nastavovanie na metadon• Stabilizácie na metadone,

dĺžka liečby• Kontrola stavu pacienta• Vydávanie dávok

metadonu na domov• Ukončenie MUP

detoxifikácia• Špeciálne skupiny

pacientov

Metodický pokyn na zabezpečenie MUP

• Materiálno technické a personálne vybavenie

• Prepojenie na iné programy a služby

• Vedenie záznamov

• Finančné zabezpečenie

Charakteristika programu metadonovej substitučnej liečby

CPLDZ BB je zariadením, ktoré bolo spektrom ponúkanej zdravotnej starostlivosti orientované takmer výlučne na liečbu smerovanú k abstinencii. Do roku 2005 nebol zavedený žiadny program substitučnej liečby, či iný prístup zameraný na znižovanie škôd. Toto vyplývalo jednak zo samotnej štruktúry oddelenia, ktoré bolo jedným z nemocničných oddelení väčšieho zdravotníckeho zariadenia, jednak pomerne malého rozsahu ambulantne poskytovaných služieb, ktoré boli svojím zameraním cielené predovšetkým na doliečovanie pacientov po základnej ústavnej liečbe.

Charakteristika programu metadonovej substitučnej liečby

• Na základe rozširovania ambulantnej činnosti a aj kvôli požiadavke na zavedenie programu substitučnej liečbe pre pacientov závislých na opioidoch aj mimo hlavného mesta bol v septembri 2005 zahájený program metadonovej substitučnej liečby.

Charakteristika programu metadonovej substitučnej liečby

Časť ambulantných priestorov bola s podporou PF prestavaná na výdajňu metadonu. Vzhľadom na malý počet pacientov zaradených do programu vydáva metadon zdravotná sestra, ktorá je súčasne ambulantnou sestrou.

Podmienky na vstup do programu vychádzajú z odborného usmernenia MZ SR o metadonovej substitučnej liečbe.

Charakteristika programu metadonovej substitučnej liečby

Substancia je v zriedenom stave distribuovaná z lekárne. Pomocou birety je dávkovaná zdravotnou sestrou a podávaná pacientovi s džúsom.

Kritériá na zaradenie do programudiagnóza závislosti od opioidov ( Diagnózu a indikáciu k zaradeniu

do substitučného programu stanovuje lekár CPLDZ Banská Bystrica s príslušnou kvalifikáciu v odbore liečba drogových závislostí. Diagnóza závislosti na opioidoch sa stanovuje podľa platnej verzie medzinárodnej klasifikácie chorôb. Pred zahájením substitučnej liečby je lekár povinný dostupnými prostriedkami overiť, či pacientovi nie poskytovaná substitučná liečba v inom zdravotníckom zariadení a zabrániť viacnásobnej preskripcii a úniku substitučnej látky na nelegálny trh.

vek minimálne 18 rokov ( od 15 rokov výnimočne po komisionálnom posúdení )

písomný súhlas pacienta

Vylučujúce kritériá• nedostatočná spolupráca pacienta• kontraindikácie zo zdravotných dôvodov ( ťažká

renálna, hepatálna alebo kardiopulmonálna insuficiencia, alebo iné vážne somatické ochorenie )

• iné kritéria na základe posúdenia lekárom ( napr. pokiaľ je možná a vhodná liečba orientovaná k abstinencii, prevažujúca závislosť iného než opioidového typu, neprítomnosť somatickej závislosti, chýbajúce zdravotné poistenie, problémová vzdialenosť )

Vstupné vyšetrenieanamnézasúčasný somatický a psychický stavlaboratórne vyšetreniatoxikologické vyšetrenie močovej vzorky na prítomnosť

opioidov, ich metabolitov a iných psychoaktívnych látokpomocné vyšetreniakonziliárne vyšetrenie podľa potrebyzhodnotenie sociálnej situáciezáver

Dĺžka liečby• Odporučená doba zotrvania v programe je najmenej

1 rok. Dávka sa môže upravovať podľa klinického stavu pacienta, pričom ošetrujúci lekár vypracuje pacientovi individuálny terapeutický plán s minimálne ročným trvaním.

• Po ukončení substitučnej liečby na základe rozhodnutia lekára, predovšetkým pri závažnom porušení spolupráce pri dodržiavaní liečebného režimu zo strany pacienta je možné opätovné zaradenie do programu najskôr po 6 mesiacoch.

Vydávanie metadonu na domov

• Dennú dávku je možné vydať pacientovi maximálne na 3 dni mimo výdajne v zdravotníckom zariadení. Vo fáze nastavovania a v začiatočných fázach programu je však potrebná denná kontrola stavu a dozor nad užitím substitučnej látky s výnimkou víkendov.

Diskusia a záver

• Zariadenie so zameraním na liečbu orientovanú k abstinencii

• Postoje personálu• Zmena štruktúry pacientov• Vysoký prah• Frekvencia monitorovania moč. vzoriek• Kritéria na ukončenie liečby