anafilaksi tedavisindeki yenilikler(fazlası için )
TRANSCRIPT
Dr. Canan Şule Turgutİzmir Dr. Behçet Uz Çocuk Hastalıkları ve Cerrahisi
Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Çocuk Allerji Kliniği
Tanım
İnsidans ve prevalans
Mekanizması
Tanı kriterleri
Semptom ve bulgular
Ayırıcı tanı
Tedavi
Özet ve öneriler
İnsidansı son
yıllarda
artmaktadır
Tanıda güçlükler
yaşanmakta ve
beklendiğinden az
raporlanmaktadır
Geç ve yetersiz
tedavi edildiğinde
ölümle
sonlanmaktadır
Aşırı duyarlılık reaksiyonu
Ani
Yaşamsal tehlike
Sistemik
Tanı
Klinik semptomlar
Klinik bulgulara
Kesin insidans bilinmemektedir
Ağır anafilaksi 1-3/10000 Allergy 2005
Fatal anfilaksi 1-3/milyon Moneret-Vautrin ve ark
Çocuk ve adolesanlarda hayat boyu prevalans
%0.05-2 Ott ve ark. 2007
Çocukluk yaş grubunda besin ile tetiklenen
anafilaksinin insidansı 32/100000 olarak
bildirilmiştir Clin Exp Allergy 2012, Velander ve ark.
İlaçlar•Antibiyotikler
•Genel anestezikler, analjezikler
•Kas gevşeticiler
Besinler•Süt, yumurta
•Yer fıstığı
•Balık, kabuklu deniz ürünleri
•Renk verici ve koruyucu katkı maddeleri
Böcek sokması•Venom alerjisi
Biyolojik materyaller•Aşılar
•Allerjenler, immunoterapi
•Monoklonal antikorlar
•Hormonlar (İnsülin, progesteron)
Lateks
1978-2003 yılları arasında, 601 hasta
%22’si besinlerle
%11’i ilaçlarla
%5’i egzersizle tetiklenmiş
2006 Ann Allergy Asthma Immunol, Webb ve ark.
1 Temmuz 1999-30 Haziran 2009
244 epizod, 137 çocuk
%38.4’ü besin
%37.5’i venom
%21’i ilaç
%2.2’si lateks
2011 Clin Exp Allergy, Orhan ve ark.
99-09, 6500 hasta, 44 olgu
BUÇH, Allerji kliniği
Besinler27%
İmmünoterapi25%
Venom20%
İlaçlar16%
Diğerleri5% İdiyopatik
7%
Tetikleyen allerjenler
İmmunolojik IgE aracılı
•Besin
•Arı sokması
•İlaçlar (Özellikle B.laktam)
•Diğerleri (lateks inhalanlar)
İmmunolojik Non-IgE aracılı
•İmmun agregatlar (IVIG)
•Kompleman sistem
aktivasyonu
•Koagulasyon sistem
aktivasyonu
Non-immunolojik
•Egzersiz
•Soğuk
•İlaçlar (opiadlar)
•diğerleri
Mast
hücreleriBazofiller
histamin triptaz Karboksipeptidaz A kimaz PAF prostoglandinler lökotrienler diğerleri
•Kaşıntı
•Kızarıklık
•Ürtiker
•anjioödem
•Öksürük
•Dispne
•Ses
kısıklığı
•Stridor
•Hışıltı
•Bulantı
•Kusma
•Diyare
•Karın
ağrısı
•Baş dönmesi
•Hipotansiyon
•Şok
•İnkontinans
•Miyokard enfarktüsü
•Disritmi
•Baş ağrısı
deri solunum GIS KVS MSS
Neden (Trigger)
Mast hücreleri ve
bazofiller
Mediyatörler
İmmunolojik IgE aracılı
•Besin
•Arı sokması
•İlaçlar (Özellikle B.laktam)
•Diğerleri (lateks inhalanlar)
İmmunolojik Non-IgE aracılı
•İmmun agregatlar (IVIG)
•Kompleman sistem
aktivasyonu
•Koagulasyon sistem
aktivasyonu
Non-immunolojik
•Egzersiz
•Soğuk
•İlaçlar (opiadlar)
•diğerleri
Mast
hücreleriBazofiller
histamin triptaz Karboksipeptidaz A kimaz PAF prostoglandinler lökotrienler diğerleri
•Kaşıntı
•Kızarıklık
•Ürtiker
•anjioödem
•Öksürük
•Dispne
•Ses
kısıklığı
•Stridor
•Hışıltı
•Bulantı
•Kusma
•Diyare
•Karın
ağrısı
•Baş dönmesi
•Hipotansiyon
•Şok
•İnkontinans
•Miyokard enfarktüsü
•Disritmi
•Baş ağrısı
deri solunum GIS KVS MSS
Astım
Diğer pulmoner hastalıklar (KOAH)
Kardiyovasküler hastalıklar
Mastositoz ve klonal mast hücre bozuklukları
Geçirilmiş kafa içi cerrahisi
Aort anevrizması
Tedavisiz hipertroidi
Beta-adrenerjik blokörler
Alfa-adrenerjik blokörler
ACE inhibitörleri
Anjiotensin II reseptör blokörleri
Trisiklik antidepresanlar
MAO inhibitörleri
Dikkat eksikliği hiperaktivite ilaçları
Kokain kullanımı
D vit eksikliği
1. Akut başlangıçlı - Birkaç dakika-birkaç saat
Deri ve/veya mukoza tutulumu
Beraberinde en az birinin olması:
Solunumsal semptomlar
Kardiyovasküler semptomlar
•Ürtiker plakları
•Kaşıntı
•Kızarıklık
•Dil-dudak-uvulada şişlik
•Solunum sıkıntısı
•Hışıltı
•Bronkospazm
•Stridor
•PEF düşüklüğü
•Hipoksemi
•Kan basıncı düşüklüğü
•Son organ disfonksiyon bulguları
oHipotoni
oKollaps
oSenkop
oİnkontinans
2. Olası allerjen temasından sonra aniden
ortaya çıkan aşağıdaki bulgulardan iki veya
daha fazlası olmalı:
Deri-mukoza tutulumu
Solunumsal semptomlar
Kardiyovasküler semptomlar
Persistan gastrointestinal semptomlar
•Generalize ürtiker
•Kaşıntı-kızarıklık
•Dil-dudak-uvulada şişlik
•Kramp tarzında karın ağrısı
•Kusma
3. Hasta için bilinen allerjen temasından sonra
ortaya çıkan kan basıncındaki ani düşme
İnfant ve çocuklarda; yaşa göre düşük
sistolik kan basıncı ya da sistolik kan
basıncında %30’dan fazla düşme
Erişkinlerde; sistolik kan basıncının 90
mmHg’dan düşük olması ya da sistolik kan
basıncında %30’dan fazla düşme
Anafilaksi yaklaşık 40 farklı semptom ve
bulgunun çeşitli kombinasyonları ile karşımıza
çıkabilir
Spontan düzelebilir (endojen
epinefrin, anjiotensin II ve endotelinler) ya da
dakikalar içinde solunum ve kardiyovasküler
sistem tutulumu ile ölümle sonlanabilir
Epizodun başında
bunu anlamak
mümkün değildir
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Deri Solunum GİS Kardiyovasküler
•Generalize ürtiker
•Kaşıntı
•Kızarıklık
•Dil-dudak-uvulada şişlik
• Periorbital ödem
• Konjonktival ödem
•Burun akıntısı/tıkanıklığı
•Ses kısıklığı
•Boğulma hissi
•Stridor
•Nefes darlığı
•Hışıltı
•Öksürük
•Bulantı kusma
•İshal
•Kramp tarzında karın
ağrısı
•Hipotoni
•Senkop
•İnkontinans
•Baş dönmesi
•Taşikardi ve
•Hipotansiyon
İlk anafilaksi epizodunun bulgularının
sonlanmasından sonra tekrar tetikleyici ile
karşılaşma olmaksızın semptomların
yenilemesi
Erişkinde %23, çocukta %11 oranındadır
Tipik olarak ilk ataktan 8-10 saat sonra
İlk 72 saatte görülebilirOrhan ve ark. yaptığı
çalışmada bu oran
%3.1 olarak
bildirilmiştir
Her zaman klinik olarak kolay tanı
konulamaz
Son organ tutulumu çok çeşitlidir hatta
aynı hastanın farklı epizodlarında bile
farklı bulgular olabilir
Çeşitli nedenlerle gerçek rakamların
altında tanı konulur ve rapor edilir
Tanı kliniktir
Bazı durumlarda laboratuar desteği gerekir
Serum ya da plazma triptaz
Semptomların başlamasından 15 dk ile 3 saat
sonra
Plazma histamin
semptomların başlamasından 5-60 dk sonra
Kan örnekleri semptomlardan hemen
sonra alınmalıdır!
Vasomotor SenkopAkut jeneralize ürtiker
Akut angioödem
Akut astım atağı
Anksiyete/panik atak
Yabancı cisim aspirasyonu
Şokun diğer formları
Enfarktüs ya da stroke
Flaşing yapan etkenler
(ilaçlar, alkol, menapoz, tümörler)
Besin ilişkili semptomlar (skromboides, sulfitler)
Histamini artıran hastalıklar (mastositoz, klonal
mast hücre bozukluğu, bazı lösemiler)
Non-organik hastalıklar (vokal kord
disfonksiyonu, münchausen sendromu)
Tetikleyicinin uzaklaştırılması (ilaç
infüzyonuna bağlı ise infüzyonun
durdurulması)
Solunum yolunun
açılması
Yardım çağırılması
Adrenalin İM enjeksiyonu (Uyluk dış yanı)Hastanın alt ekstremitelerini yükseğe
kaldırarak supin pozisyonda yatırılması
Oksijen desteği
sağlanması
İV sıvı başlanarak volüm
açığının kapatılması
Anafilaksi ile ortaya çıkan ölümleri inceleyen
bir çalışmada; 164 ölüm incelenmiş
Semptomların başlaması ile solunum veya
kardiyak arest gelişmesi arasında
İyatrojenik anafilakside 5 dk
Arı alerjisinde 15 dk ve Clin Exp Allergy 2000
Besinlerle anafilakside 30 dk Pumphrey ve ark.
Havayolunun açık tutulması
İM adrenalin (1mg/ml) (0.01mg/kg ihtiyaca göre 5-15 dk arayla tekrarlanır)
Hasta supine pozisyonda bacaklar yukarıda yatırılır
Oksijen (6-8lt/dk)
Serum fizyolojik hızlı infüzyonu (20ml/kg)
Salbutamol (0.15mg/kg max. 2.5mg)
H1-H2 antihistaminikler (difenhidramin1mg/kg, ranitidine 1mg/kg)
Kortikosteroid (1mg/kg max.125mg metilprednizolon)
Monitörizasyon
En önemli
basamak
ADRENALİN
Havayolu Solunum ve Dolaşımı değerlendir
IM ADRENALİN 0.01 mg/kg
Solunum sıkıntısı hipotansiyon kollaps
Hipotansiyon veyaKollaps•Supin pozisyon bacaklar
yukarıda
•Yüksek akımlı Oksijen
•SF 20 ml/kg IV / IO (bolus)
•IV kortikosteroid
•H1 H2 Antihistaminik IV /
IO / IM
Stridor•Yüksek akımlı Oksijen
•Nebulize Adrenalin
5-10 dk. içinde yanıt
yoksa
•IM Adrenalin tekrarla
•Sıvı bolus tekrarla
•IV Adrenalin (infüzyon)
Solunum sıkıntısı varsa
veya 5-10 dk. içinde yanıtyoksa
•IM Adrenalin
•IV kortikosteroid
•Damar yolu aç
5-10 dk. içinde yanıt yoksa
•Nebulize Adrenalin tekrarla•Ek İM adrenalin düşün•IV kortikosteroid
•H1 H2 Antihistaminik
•Trakeostomi/entübasyon
gerekebilir
Hışıltı•Yüksek akımlı Oksijen
•Nebulize Beta-2-agonist
Solunum sıkıntısı varsa
veya 5-10 dk. içinde yanıtyoksa
•IM Adrenalin
•Damar yolu aç
5-10 dk. içinde yanıt
yoksa
•Nebulize beta-2-agonist
•IM Adrenalin
•IV beta-2-agonist
•IV kortikosteroid
•H1 H2 antihistaminik
SADECE Anjioödem/Ürtiker•Antihistaminik
•Astımlı olduğu
biliniyorsa inhale beta-2-
agonist ve oral prednizolon
•4 saat gözlem
Eğer inatçı kusma
ve/veya karın ağrısıvarsa
IM Adrenalin
Adrenalin infüzyonu; devamlı infüzyon şeklinde
0.1-1mcg/kg/dk
Vasopressör ajanlar; bazı hastalarda iv kristalloid
kullanımı ve dopamin (5-10mcg/kg/dk) kullanımı
gerekli olabilir
Beta-adrenerjik blokör kullanan hastalarda
glukagon hem inotropik hem de kronotropik
etkisi için kullanılır (çocuklarda 20-30mcg/kg
max 1mg İV ve yanıta göre infüzyon)
0
20
40
60
80
100
İlk 30 dakika
60 dakika sonrası
Ölen
Kurtulan
Adrenalin uygulaması
Sampson ve ark. 1992, N Engl J Med,
32.3 67.7
Adrenalin uygulaması
Orhan ve ark. 2011, Clin Exp Allergy
H1 antihistaminikler sadece kaşıntı ve ürtiker
plaklarında
Salbutamol ağır bronkospazmda
Kortikosteroidler sadece geç faz reaksiyonu
üzerinde etkindir
İlk ilaç adrenalindir
%92Veriliş yolu subkutan
%65Otoenjektör ya da içerdiği dozu bilmeyen
%80
Turk J Pediatr, 2009, Çetinkaya ve ark., 124 pediatrist
Çocukluk yaş
grubunda
beklediğimiz
önemli bir yan
etki yoktur!
Acil anafilaksi planı
Epinefrin oto enjektörü
Allerjenin belirlenmesi ve kaçınmanın anlatılması
Allerji kliniği izlem planının verilmesi
Anafilaksinin ölümle sonlanabileceği
Tanının her zaman kolay olmadığı
Genellikle IgE aracılı olduğu
Klinikle tanı konulamadığında bazı laboratuar testleri
gerekli olabileceği
Hızlı tanı ve tedavinin çok önemli olduğu
Adrenalinin hayat kurtarıcı olduğu
İM uyluk ön-dış bölgeye yapıldığı
Gerekirse İV yapılabildiği
Sıvı kaybının çok fazla olduğu
Tekrarlayabileceği ve tedavi planı olması gerektiği
UNUTULMAMALIDIR!
Epinefrin oto-enjektörü
Uyluğun ön-dış (vastus
lateralis kası)
30 kg üstü =0.3 mg
15-30 kg =0.15 mg