T.C.

SÜLEYMAN DEMİREL ÜNİVERSİTESİ

TIP FAKÜLTESİ

OPTİK NÖROPATİLERİN SEYİR VE

TEDAVİSİNDEKİ DEĞİŞKENLER

TIPTA UZMANLIK TEZİ

Dr. Burcu TAŞKIRAN KANDEĞER

Tez Danışmanı

Doç.Dr. Levent TÖK

Göz Hastalıkları Anabilim Dalı

Isparta– 2019

T.C.

SÜLEYMAN DEMİREL ÜNİVERSİTESİ

TIP FAKÜLTESİ

OPTİK NÖROPATİLERİN SEYİR VE

TEDAVİSİNDEKİ DEĞİŞKENLER

TIPTA UZMANLIK TEZİ

Dr. Burcu TAŞKIRAN KANDEĞER

Tez Danışmanı

Doç.Dr. Levent TÖK

Göz Hastalıkları Anabilim Dalı

Isparta– 2019

i

TEŞEKKÜR

Tüm uzmanlık eğitimim boyunca bilgi ve deneyimleriyle klinik ve cerrahi alanda

yetişmemde, asistanlarına sabırlı ve babacan tavırlarıyla, hastalarına karşı etik ve

empatik tavırlarıyla hekimlik felsefemin gelişmesinde en büyük emeği geçen,

uzmanlık tezimin seçiminde, hazırlanmasında bilgi ve deneyimleriyle bana yol

gösteren hocam ve tez danışmanım Sayın Doç. Dr. Levent TÖK’e,

Hekimlik hayatıma büyük katkıları olan başta Sayın Prof. Dr. Özlem TÖK olmak üzere

Süleyman Demirel Üniversitesi Anabilim Dalı’ndaki tüm hocalarıma ve uzmanlık

eğitimime başladığım Gaziosmanpaşa Üniversitesi Göz Hastalıkları Anabilim

Dalı’nda görevli olan tüm hocalarıma ve değerli kıdemlime,

Uzmanlık eğitimim süresince, her yeni günde birlikte çok şey öğrendiğimiz,

birbirimize destek olduğumuz, iş disiplinine uygun ama bunun yanında beraber büyük

bir keyifle çalıştığımız çok sevgili asistan arkadaşlarıma ve ayrıca klinik hemşire,

personeline,

Bugünlere ulaşmamda en büyük destekçim olan başta biricik annem Göksel

Taşkıran’a, babama ve kardeşlerime,

Yanlarında kendimi hep çok şanslı hissettiğim sevgili eşim Ali ve canım oğlum

Ozan’a sonsuz teşekkürler…

Dr. Burcu Taşkıran Kandeğer

ISPARTA 2019

ii

İÇİNDEKİLER

1. GİRİŞ VE AMAÇ .......................................................................................... 1

2. GENEL BİLGİLER ....................................................................................... 3

2.1 OPTİK SİNİRİN ANATOMİSİ ............................................................ 3

2.2 OPTİK SİNİRİN BESLENMESİ ........................................................ 4

2.3 OPTİK NÖROPATİLER ..................................................................... 7

2.3.1 İSKEMİK OPTİK NÖROPATİLER .............................................. 7

2.3.2 OPTİK NÖRİT ................................................................................ 18

2.3.3 TRAVMATİK OPTİK NÖROPATİLER ..................................... 21

2.3.4 KOMPRESİF OPTİK NÖROPATİLER ...................................... 22

2.3.5 İNFİLTRATİF OPTİK NÖROPATİLER .................................... 24

2.3.6 METABOLİK OPTİK NÖROPATİLER ..................................... 24

3. GEREÇ VE YÖNTEMLER ........................................................................ 29

4. BULGULAR ................................................................................................. 31

5. TARTIŞMA VE SONUÇ ............................................................................. 42

6. KAYNAKLAR ............................................................................................. 52

iii

KISALTMALAR

PSA: posterior siliyer arter

FFA: fundus floresein anjiografi

PİON: posterior iskemik optik nöropati

AİON: anterior iskemik optik nöropati

NA-AİON: non arteritik anterior iskemik optik nöropati

A-AİON: arteritik anterior iskemik optik nöropati

RAPD: rölatif affrent pupil defekti

İONDT: iskemik optik nöropati dekompresyon çalışma grubu

DM: diabetes mellitus

HT: hipertansiyon

KAH: koroner arter hastalığı

DHA: dev hücreli arterit

ESH: eritrosit sedimantasyon hızı

CRP: C reaktif protein

A-PİON: arteritik posterior iskemik optik nöropati

NA-PİON: non arteritik posterior iskemik optik nöropati

MS: multiple skleroz

NMO: nöromiyelitis optika

ON: optik nöropati

MRG: manyetik rezonans görüntüleme

ONTT: optik nörit tedavi çalışma grubu

TON: travmatik optik nöropati

LHON: Leber’in herediter optik nöropatisi

VSLS: visual loss sustainability locus

mtDNA: mitokondriyal deoksiribo nükleik asit

VEP: görsel uyarılmış potansiyel

iv

ÖZET

Amaç: Bu çalışmada optik nöropati (ON) hastalarının demografik verileri, klinik

özellikleri, tedavi protokolleri ve prognozları incelendi.

Gereç ve yöntem: Ocak 2016 ile Ocak 2019 tarihleri arasında Süleyman Demirel

Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Göz Hastalıkları Anabilim Dalı’na başvuran optik

nöropati tanısıyla takip ve tedavi edilen 91 hastanın kayıtları retrospektif olarak

incelendi. Hastaların alt tanıları, demografik verileri, kliniğe başvuru muayene

bulguları, aldıkları tedaviler ve tedavi sonrasında takipleri değerlendirildi.

Bulgular: İncelenen 91 optik nöropati hastasının 40’ı kadın (%44), 51’i erkekti

(%56). Hastalığın görülme yaş ortalaması 52,80±18,67 yıl idi. Etyolojiye göre yapılan

sınıflandırmada iskemik ON %49,5 oranında ve en fazla görülen gruptu. Optik nörit

%38,5, travmatik ON %4,4, kompresif ON %4,4, metabolik ON %3,3 oranında

görülmekteydi. Tüm optik nöropatiler içinde non arteritik anterior iskemik optik

nöropati (NA-AİON) en sık izlenen grup idi. NA-AİON hastalarında erkek

predominansı (%57) mevcuttu. NA-AİON hastalarının %75’inde en az bir vasküler

risk faktörü vardı. En sık %51 oranı ile diabetes mellitus, ikinci en sık %33 oranı ile

hipertansiyon birlikteliği mevcuttu. NA-AİON hastalarının %17’si 50 yaş altında idi.

Optik nörit grubunda kadın predominansı (%60) vardı. Optik nörit hastalarının %25’i

multiple skleroz, %12’si nöromiyelitis optika, %12’si sistemik hastalıklarla ilişkili,

%51’i idiyopatik optik nörit idi. Optik nörit hastalarının %54,3’ünde optik disk ödemi

izlenirken geri kalanında optik disk normal görünümdeydi. Optik nöropati hastalarının

çoğunda uyguladığımız tedavi steroid tedavisi idi. İskemik, travmatik ON ve optik

nörit gruplarından toplamda 81 hastaya İV 1 g steroid sonrasında, 1mg/kg oral steroid

tedavisi başlanıp kademeli olarak kesildi. 11 iskemik ON hastası steroid tedavisine

ilaveten asetilsalisilik asit tedavisi aldı. Tedavi sonunda iskemik ON ve optik nörit

grubu görme keskinliklerinde istatistiksel olarak anlamlı artış izlendi, başvuru görme

keskinlikleri sırasıyla 0,31 ± 0,40 ve 0,31 ± 0,32 iken, tedavi sonrasındaki görme

keskinlikleri sırasıyla 0,35 ± 0,39 (p=0,019) ve 0,61 ± 0,37 (p<0,001) olarak bulundu.

Sonuç: Bu çalışmada, Isparta ilinde 3. basamak sağlık hizmeti veren üniversite

hastanesinde, son 3 yılda tanısı kesinleşmiş 91 optik nöropati hastası ile optik nöropati

görülme insidansımızın litaratürle kıyaslandığında yüksek olduğunu gördük. Optik

v

nöropati alt grupları değerlendirildiğinde iskemik ON en sık oranda izlendi ve bu

hastaların çoğu ek vasküler risk faktörü olan hastalar idi. İlimizde optik nöropati

görülme oranının fazla olmasının, vasküler sistemik hastalıkların görülme oranının da

fazla olması ile ilişkili olduğu kanaatindeyiz. Steroid tedavisi sonrasında iskemik ON

ve optik nörit grubu görme keskinliklerinde anlamlı düzeyde düzelme saptadık.

vi

ABSTRACT

Purpose: In the study we aim to analyze the demographic patterns, clinical

characteristics, and treatment protocols of optic neuropathies.

Materials and methods: The hospital data of 91 patients who were followed up with

optic neuropathy at the Department of Ophthalmology, Faculty of Medicine, Demirel

University between January 2016 - January 2019 were reviewed retrospectively. Sub-

groups, demographic data, clinical examination findings, treatments and post-

treatment clinical evaluations of the patients were examined.

Results: Of the 91 patients with optic neuropathy, 40 were female (44%) and 51 were

male (56%). The mean age of the disease was 52.80 ± 18.67 years. According to the

etiology, ischemic ON was the most common group with a rate of 49.5%. Optic

neuritis was seen in 38.5%, traumatic ON 4.4%, compressive ON 4.4%, metabolic ON

3.3%. In the whole ON patients, ischemic non arteritic ischemic optic neuropathy (NA-

AİON) was the most common group. Male predominance (57%) was present in NA-

AION patients. 75% of the patients had at least one vascular risk factor. The most

common concomitant systemic disease was diabetes mellitus (51%) and the second

most common disease was hypertension (%33). %17 of the patients were under 50

years of age. In the optic neuritis group there was female predominance (60%). 25%

of the patients were multiple sclerosis, 12% were neuromyelitis optica, 12% were

associated with systemic diseases, 51% were idiopathic optic neuritis. While optic disc

edema was observed in 54.3% of patients, the rest had normal appearance. Most of the

patients with optic neuropathy were treated with steroid therapy. A total of 81 patients

with ischemic, traumatic ON and optic neuritis groups were treated with high dose

(1g/day) intravenous methylprednisolone and continued with oral steroids (1

mg/kg/day). 11 patients with ischemic ON received acetylsalicylic acid treatment in

addition to steroid treatment. At the end of the treatment, visual acuity was

significantly increased in the ischemic ON and optic neuritis group. Initial visual

acuities were 0.31 ± 0.40 and 0.31 ± 0.32 respectively, whereas visual acuities after

treatment were 0.35 ± 0.39 (p = 0.019) and 0.61 ± 0.37 (p <0.001).

.

vii

Conclusion In this study, we observed higher incidence of optic neuropathy compared

to the literature with 91 optic neuropathy patients in the tertiary health care university

hospital in Isparta in the last 3 years. When optic neuropathy subgroups were

evaluated, ischemic ON was observed most frequently and most of these were patients

with additional vascular risk factors. We believe that the high incidence of optic

neuropathy in our province is related to the high incidence of vascular systemic

diseases. We found significant improvement in visual acuity in ischemic ON and optic

neuritis group after steroid treatment.

1

1. GİRİŞ VE AMAÇ

Optik nöropati; optik sinirdeki hasar sebebiyle görme bozukluğuna sebep olan

hastalıklar grubunun ana başlığıdır (1). En sık iskemik ve inflamatuar olmak üzere

travmatik, kompresif, infiltratif, metabolik sebepler nedeniyle gelişir (1). Farklı

etiyolojik sebeplerle gelişen hastalık spektrumunda hastalığın seyri, görsel prognozu

değişkenlik gösterir (2).

Görme keskinliğinde azalma, bulanık-sisli görme, görme alanında daralma,

renkli görmenin bozulması optik nöropatilerde görülen görme fonksiyonundaki

bozulmalardandır (3). Görme keskinliğindeki azalma, hafif derecede etkilenme ile

ciddi görme kaybı arasında geniş bir aralıkta değişir. Optik sinir disfonksiyonu

nedeniyle gelişen rölatif afferent pupil defekti (RAPD) izlenir. Optik sinir normal

görünümde, ödemli, soluk veya atrofik olabilir (4). Görme alanında, etkilenen hücre

alanlarıyla uyumlu defektler izlenir.

Tanıda anamnez, klinik bulgular, orbital ve kranial görüntüleme yöntemleri,

görme alanı, renkli görme testi, retina sinir lifi tabakası kalınlığı analizi kullanılan

önemli parametrelerdir (1, 3). Ayırıcı tanı ve etiyolojiye yönelik değerlendirmeler

yapılıp, hızlı bir tedavi sürecinin başlanması gerekmektedir. Anamnezde görme

azlığının ve/veya bulanıklığının akut, subakut veya kronik mi geliştiği dikkatlice

sorgulanmalıdır. Travma, beslenme alışkanlıkları, alkol bağımlılıkları

sorgulanmalıdır. Ek hastalıkların ve kullanılan ilaçların sorgulanması, optik nöropati

yapan hastalıklar ve medikal ajanların tesbiti açısından önemlidir. Göz hareketleri ile

ağrının varlığı sorgulanmalı, ağrının olması daha çok inflamatuar hastalıklar lehine

değerlendirilmelidir. Nörolojik ve dahili açıdan ayrıntılı bir değerlendirme yapılıp

kraniyel ve orbita MR ile retrobulber alan da değerlendirilmelidir. Özellikle

demiyelizan hastalıklar açısından riskli görülen hastalara nöroloji, inflamatuar ve

infiltratif hastalıklar açısından riskli görülen hastalara dahiliye konsültasyonu

yapılmalıdır.

Tanı konulduktan sonra etiyolojiye yönelik tedavi protokolleri uygulanmalıdır.

Optik nöropati alt grupları, farklı derecelerde retinal ganglion hücrelerinde kayıp ve

2

aksonal hasar ile sonuçlanabilmektedir (5). Tedavide risk faktörlerinin kontrol altına

alınması, nöroprotektif tedavilerin düzenlenmesi önemli rol oynar.

Litaratürde optik nöropatilerin demografik verileri ile ilgili kısıtlı sayıda

çalışma vardır. Tedavi ile ilgili tam bir konsensus bulunmamaktadır. Bu çalışmada

Isparta’da Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Göz Kliniğinde son

3 yılda takip edilen optik nöropati hastalarını retrospektif olarak inceledik. Amacımız

ayırıcı tanısı yapılan ve etyolojik etmenlere göre tedavileri düzenlenen ve ek risk

faktörleri araştırılan hastaların demografik ve klinik verilerinin incelenmesi ile

literatüre katkı sağlamaktır.

3

2. GENEL BİLGİLER

2.1 Optik sinir anatomisi

Retinanın sinir lifi tabasında bulunan, yaklaşık 1,2 milyon retinal ganliyon

hücre akson uzantısı, optik diskte yaklaşık 90 derecelik bir açı ile dönerek optik sinir

başını meydana getirir ve sonrasında oksipital kortekse kadar uzanırlar. İntraoküler (1

mm), intraorbital (25-30 mm), intrakanaliküler (6-9 mm) ve intrakraniyal (10 mm)

kısımları ile optik sinir yaklaşık 45-50 mm’lik bir boyuttadır.

2.1.1 İntraoküler Kısım

Retinanın sinir lifi tabakasında bulunan gangliyon hücre aksonları gözde

birleşerek optik diski meydana getirirler. Optik disk, makulanın 3-4 mm nazalinde

yerleşmiştir. 1mm ön arka, 1,8 mm vertikal, 1,5 mm horizontal uzunluğa sahip oval

yapıdadır. Ortası daha çukur bir yapıya sahiptir. Optik disk 4 bölümde incelenir bunlar;

Retina sinir lifi tabakası

Prelaminer bölge

Lamina kribrosa

Retrolaminar bölge’dir.

Retina sinir lifi tabakası: En yüzeyel tabakadır. Tüm retinadan gelen miyelinsiz

ganliyon hücre aksonları belli bir bölgeden optik diske giriş yaparlar. Papillomakuler

lifler, makula ve foveadan gelen lifler optik disk temporalinden, nazalden gelen lifler

optik disk nazalinden dik bir şekilde girerler. Üst ve alt arkuat bölgesinden gelen lifler

daha oblik bir giriş yaparlar.

Prelaminer bölge: Retina sinir liflerinin koroid tabasında giriş yaptığı bölgedir.

Lamina Kribrosa: Kollojen, elastin, laminin, fibronektinden zengin, yaklaşık 500-600

adet delikli bir yapıya sahip, içinden optik sinirin arkaya geçişine izin veren sklera

dokusudur. Optik diskin nazal ve temporalinde bulunan porlar daha küçük ancak daha

sağlam yapıdadırlar, alt ve üstünde bulunan porlar ise daha geniş ve zayıf yapıdadır.

Bundan dolayı intraoküler basınç arttığında alt ve üst porlardaki genişlemeler daha

erken ortaya çıkmaktadır. Sinir lifleri hala miyelinsizdir.

4

Retrolaminer bölge: Lamina kribrozanın arkasında uzanır ve aksonların miyelinize

olmaya başladığı bölgedir.

2.1.2 İntraorbital kısım

Göz küresi ile optik kanal arasındaki yaklaşık 25-30 mm uzunluğundaki optik

sinir kısmıdır. Aslında bu mesafe yaklaşık 14 mm’dir, ancak optik sinir burada S

şeklinde kıvrım yaparak seyrettiğinden boyu 11-16 mm daha uzamaktadır. Bu durum

hem optik sinirde gerilim olmadan her yöne göz hareketine izin verir hem de

travmalara ve gerilmelere karşı optik siniri daha dayanıklı kılar.

2.1.3 İntrakanaliküler kısım

Sfenoid kemiğin küçük kanadı tarafından oluşturulan, yaklaşık 5-10 mm

uzunluğunda, optik kanal içerisinde seyreden optik sinir kısmıdır.

2.1.4 İntrakraniyal kısım

Optik kanaldan sonraki kısımdır. Yaklaşık 9-10 mm uzunluğunda seyreder.

Optik sinir orta hatta yaklaşarak karşı gözden gelen liflerle birleşir ve optik kiazmayı

oluşturur. Kiazmada nazal retinadan gelen lifler çaprazlaşırken temporalden gelen

lifler çaprazlaşmadan devam eder. Optik kiazma altta pituiter bez, arkasında ise 3.

ventrikül ile komşudur. Kiazmadan sonra sağ ve sol olmak üzere iki optik yolağa

ayrılan sinir kendi tarafındaki lateral genikulat cisiminde sinaps yapar. Burdan sonra

lifler primer kortekse uzanır.

2.2 Optik sinirin beslenmesi

2.2.1 Optik sinirin anterior kısmı (intraoküler optik sinir)

2.2.1.1 Arteriyel beslenme

Retina sinir lifi tabakası: Çoğunlukla retinal arteriyollerden beslenir. Bazı kişilerde

temporal kısmı posterior siliyer arterden (PSA) gelen dallarla beslenir. Silioretinal

arterin olduğu kişilerde, beslenmeye sektöryel olarak silioretinal arter de katılır.(6)

Prelaminar bölge: Yüzeyel sinir lifi tabakası ve lamina kribrosa arasında kalan bu

bölgenin beslenmesi peripapiller koroidden kaynaklanan sentripedal dallar tarafından

sağlanır. Santral retinal arter bu bölgede hiç dal vermez.

5

Lamina kribrosa: PSA’dan gelen direkt dallarla veya varsa Zinn ve Haller arteryel

halkasından beslenir. Zinn-Haller halkası üç ana kaynaktan oluşur. Buradaki kanın

çoğu koroidal besleyici damarlardan gelir, ikinci kaynak halkaya direkt dökülen

yaklaşık dört adet kısa PSA’lardır ve üçüncü kaynak pial arteryel ağdan gelen ufak bir

katkıdır (6). Lamina kribrozada damarlar 10-20 mikronluk fibröz septalar içinde

uzanırlar.

Retrolaminer bölge: Asıl olarak kısa PSA, peripapiller koroid ve Zinn-Haller

halkasından beslenir.

Özetlenecek olursa optik sinir başı kan akımının esas kaynağı kısa PSA’lardır

ve lateral PSA temporal optik sinir başını beslerken, medial PSA nazal optik sinir

başını besler. Ve kan akımı sektöryel dağılım gösterdiği için optik sinirin iskemik

hastalıklarında da segmental görme kaybı olmaktadır (6).

Resim 1: Optik sinirin arteriyel beslenmesi

6

Resim 2: Fundus floresein anjiografi (FFA) ile oklude ve patent PSA gösterilmesi. (A) NA-

AION’lu bir sağ gözde lateral PSA tarafından beslenen optik diskin temporal yarısında normal

dolum izlenirken, medial PSA tarafından beslenen nazal yarıda dolum defekti izleniyor. (B)

A-AION’lu bir gözde lateral PSA tarafından beslenen temporal ¼ kısımda normal dolum

izlenirken, medial PSA tarafından beslenen nazal ¾ kısımda dolum defekti izleniyor. (28)

2.2.1.2 Venöz drenaj

Esas olarak santral retinal ven aracılığıyladır. Prelaminer bölge ayrıca

peripapiller koroidal venlere de drene olur. Bu iletişimden dolayı santral retinal ven

tıkanıklıklarında retinosilier kolleteraller gelişmesini sağlar.

2.2.2 Optik sinirin posterior kısmı

2.2.2.1 Arteriyel beslenme

İntraorbital kısım: Santral retinal arterin optik sinire girdiği bölge baz alınarak

anterior ve posterior olarak ikiye ayrılabilir.

Anterior segment: Peripapiller koroid, santral retinal arter ve Zinn-Haller halkasından

kaynak alan multiple pial dallar ile beslenir.

Posterior segment: Oftalmik arterden direkt çıkan küçük kolleteraller ile beslenir.

İntrakanaliküler kısım: Optik sinir altında uzanan oftalmik arterden gelen

kolleteraller ile beslenir.

7

İntrakranial kısım: Seyri sırasında oftalmik, anterior serebral, anterior kominikan,

süperior hipofizer arter arterden gelen dalların oluşturduğu pial vasküler pleksus

tarafından beslenir.

2.2.2.2 Venöz drenaj

Santral retinal ven ve diğer küçük orbital venöz kolletraller ile sağlanır.

2.3 OPTİK NÖROPATİLER

Optik nöropati; optik sinirin akut, subakut veya kronik olarak hasarlanması

sonucu görme keskinliğinde azalma (hafif ya da ağır derecede), bulanık görme, görme

alanı kaybı, renkli görmenin bozulması gibi semptomlarla karşımıza çıkan klinik bir

antitedir (1). Optik sinir bozuklukları, görsel kaybın izole bir hali veya nörolojik

hastalığın bir parçası olarak ortaya çıkabilir. Optik nöropatilerin altta yatan nedenleri

ve klinik karakterleri birbirinden farklıdır. Optik nöropati, mitokondriyal hastalıkların

veya nörodejeneratif hastalıkların bir bulgusu olabilir. Vitamin B12, tiamin eksikliği

gibi beslenme eksiklikleri de sebeplerindendir (7).Optik nöropati klinisyen tarafından

gelişim mekanizmaları göz önünde bulundurularak, klinik muayene, anamnez ve

yardımcı testler eşliğinde sınıflandırılmadıkça kendi başına tam bir hastalık olarak

kabul edilemez (7).

Optik nörit ve iskemik optik nöropati en fazla görülen optik nöropati alt

gruplarındandır. Akut veya subakut olarak gelişirler. Optik nörit daha genç yaşta

görülürken, iskemik optik nöropatiler daha ileri yaşta görülür (1, 3). Daha nadir

görülen alt gruplar travmatik, kompresif, infiltratif, metabolik (genetik, nutrisyonel,

toksik) optik nöropatilerdir.

2.3.1 İSKEMİK OPTİK NÖROPATİLER

İskemik optik nöropatiler 50 yaş üstünde en sık görülen optik nöropatidir (7-

9). Orta ve ileri yaş grubunda körlük ya da ciddi görme azlığının ana sebeplerinden

biridir (6).

8

Tarihçe

1974’ten önce iskemik optik nöropati tanımlaması yoktu. Optik nörit, senil

papillopati, vasküler psödo- papillit, iskemik optik nörit gibi tanımlamalar

kullanıyordu. 1974’te Hayreh yayınladığı makelede; patogenezine daha uygun olduğu

için hastalığı ‘iskemik optik nöropati’ olarak tanımladı. Ve sadece optik disk başında

değil retrolaminer optik siniri de etkilediği için (papillit gibi sadece optik sinir başının

tutulmadığı), non-inflamatuar olduğunu bu nedenle -itis eklemesinin yerine nöropati

tanımının kullanılması gerektiğini ve pseudo olarak tanımlanacak bir özelliğinin

olmadığını bildirdi. Ancak 1981’de posterior iskemik optik nöropati (PİON)

tanımlamasını yaptı ve anterior tanımını; optik sinirin intraoküler kısmı için

kullanırken ve gerisi için de posterior tanımını kullandı. Çünkü iki klinik durumun

patogenezinin birbirinden tamamen farklı olduğunu gösterdi. Anterior iskemik optik

nöropati (AİON), PSA iskemisiyken, PİON PSA’nın beslemediği bölgelerin

iskemisiydi. Hayreh hastalık süreciyle ilgili temel bilimsel gerçeklerin hastalığın

patogenezini, klinik özelliklerini ve yönetimini mantık çerçevesinde

değiştirebileceğini vurgulamıştır. Burada durum iskemi olduğu için optik sinirin

beslenmesinin incelenmesi hastalığın tanımlanmasında yön değiştirici olmuştur (6).

AİON’un intraoküler optik sinir iskemisi, PİON’un intraorbital, intrakanaliküler ve

intrakraniyal optik sinir iskemisi olduğunu göstermiştir.(6)

Sınıflandırılması

İskemik optik nöropatiler iki alt grupta sınıflandırılır;

Anterior iskemik optik nöropatiler (AİON) (%90-95): kendi içinde iki alt gruba

ayrılır (9, 10).

o Non-arteritik AİON (NA-AİON)

o Arteritik AİON, (A-AİON) küçük damar vasküliti olan dev hücreli

arterit ile ilişkilidir (11).

Posterior iskemik optik nöropatiler (%5-10) (9, 10).

9

2.3.1.1 Anterior iskemik optik nöropatiler

2.3.1.1.1 Non-arteritik anterior iskemik optik nöropati

Patofizyoloji

Hayreh ve arkadaşlarının hastalarında oftalmoskopik muayene ve özellikle

fundus floresein anjiografi ile yaptığı çalışmaları, rhesus maymunları ile yapılan

deneysel çalışmalarda ve insan postmortem çalışmalarında optik sinir başını besleyen

PSA sirkülasyonunun akut iskemisi sonucu geliştiği gösterilmiştir (6, 12, 13).

Etyopatogenetik olarak NA-AİON iki gruba ayrılabilir.

A. Geçici perfüzyon kaybı ya da hipoperfüzyon: Hem nörologlar hem de

oftalmologların vardığı fikir birliği; optik sinir başındaki geçici perfüzyon

kaybının veya hipoprfüzyonun NA-AİON’da en geçerli etyopatogenetik faktör

olduğudur. Ve aşağıda sıralanan durumlar nedeniyle burada embolik bir

durumun söz konusu olmadığı kanısı mevcuttur.

NA-AİON’lu hastalarda yapılan FFA’larda başlangıçta peripapiller

koroidde ve gecikmiş ve yavaş bir dolum olsa da vasküler yapılar kısa bir

süre sonra perfüze olur, kalıcı bir oklüzyon yoktur.

Optik disk başındaki hasarın şiddeti optik disk iskemisinin şiddetine ve

iskemi süresine bağlıdır. Bu ikisi görsel fonksiyonların iyileşmesini

etkileyen ana unsurlardır. NA-AİON’daki optik disk başı hasarının şiddeti;

geçici non-perfüzyon veya hipoperfüzyon sonucu geliştiğinden PSA’daki

trombotik oklüzyon sonucu gelişen A-AİON’daki hasarın şiddetinden daha

azdır. Bu da görme artışına yansır. Yapılan iki büyük çalışmada NA-

AİON’lu hastaların %40’ında spontan görsel iyileşme olduğunu

görülürken, A-AİON’lu hastalarda görsel iyileşme görülmemiştir (14, 15).

NA-AİON’lu hastalar aynı yaş grubu ile eşleştirilmiş kontrol gruplarıyla

benzer transkraniel Doppler bulgularına sahiptir, embolik olaylar açısından

artmış risk izlenmemiştir (16).

Tüm bu gözlemler sonucunda NA-AİON’un tromboembolik etyolojide

gelişmediği kanısına varılsa da, altta yatan non-perfüzyon veya hipoperfüzyonun

10

mekanizması hala tam olarak bilinmemektedir. Özellikle gece olan kan basıncındaki

geçici düşmeler, (nokturnal arteriyel hipotansiyon) gündüz olan şekerleme uykusu

sırasında olan kan basınç düşüşleri veya intraoküler basınçtaki keskin bir yükselme

gibi sebeplerden kaynaklanabileceği düşünülmektedir.

B. Arter ve arteriollerde embolik lezyonlar: NA-AİON‘un nadir sebeplerindendir.

Hipoperfüzyona bağlı gelişen NA-AİON’a göre daha ağır ve siddetli kliniğe yol açar.

Risk faktörleri

Sistemik risk faktörleri: NA-AİON’un, arteryel hipertansiyon, noktürnal

arteryel hipotansiyon, diabetes mellitus, ateroskleroz, arteriyoskleroz, iskemik kalp

hastağı, hiperlipidemisi olanlarda genel popülasyonla kıyaslandığında daha yüksek

prevalansta olduğu gösterilmiştir (15, 16). Şok, kardiyopulmoner cerrahiler, masif

hemorajiler gibi arteryel hipotansiyona neden olan birçok sebep de risk faktörleri

arasındadır. Bu sistemik risk faktörleri arasında nokturnal arteriyel hipotansiyon bu

kategoriler arasında en önemli faktördür. Hayreh ve ark. yaptıkları bir çalışmada NA-

AİON hastalarının %73’ü görme bozukluklarının tam başladığı zamanı sabah

uyandıklarında veya gün içinde şekerleme yaptıktan sonra geliştiğini belirtmişlerdir.

Hayreh bu oranın %73’den de fazla olabileceğini çünkü diğer hastaların görme

bozukluklarını ilk oluştuktan daha geç fark etmiş olabileceklerini vurgulamıştır. 24

saatlik ambulatuar kan basıncı ölçümlerinde hastalarda noktürnal hipotansiyonun

varlığı gösterilmiştir. Ve ayrıca hipertansiyon ve diğer kardiyovasküler kalp

hastalıkları için kullanılan arteryel hipotansif ilaçlar görme alanında progresif

kötüleşme ile anlamlı olarak ilişkili bulunmuştur (5, 6).

Oküler risk faktörleri: Birçok oküler risk faktörü arasında anlamlı ilişki bulunmuştur.

Risk altındaki diskin varlığı, açı kapanması glokomu veya intraoküler basıncın arttığı

durumlar, katarakt cerrahisi ve vitreoretinal cerrahi sonrası, optik disk druseninin

olması risk faktörlerindendir (6, 17, 18). Bu lokal faktörler arasında en çok görülen ve

NA-AİON’la en çok ilişkili bulunan risk altındaki diskin (disk at risk) olmasıdır,

özellikleri aşağıda sıralanmıştır (12);

Nispeten küçük optik disk başının olması

11

Fizyolojik çukurluğun olmaması veya küçük olması

Diskte ki santral retina damarlarının dallarının sayısında artış

Disk sınırında zengin sinir lifi tabakasının olması (12).

NA-AİON’un tromboembolik bir durum olmadığını destekleyen özellikleri;

NA-AİON ve sigara kullanımı: Sigara ve serebro-vasküler (trombo-embolik

hastalık) olaylar arasında ciddi bir ilişki varken, NA-AİON ile sigara

kullanımı arasında bir ilişki bulunamamıştır (19, 20).

NA-AİON ve aspirin kullanımı: Aspirin kullanımı ve serebro-vasküler

(trombo-embolik hastalık) olaylar arasında ciddi bir ilişki varken, NA-

AİON’da faydalı etkisinin olmadığı gösterilmiştir (20-22).

NA-AİON ve tromboembolilik risk faktörleri arasındaki ilişki: Anlamlı bir

ilişki bulunamamıştır (21, 23, 24).

Klinik özellikler

NA-AİON, iskemik optik nöropatilerin en sık görülen tipidir. Amerika Birleşik

Devletleri’nde 50 yaş ve üzeri popülasyonda yapılan geniş çalışmalarda insidansı 2,3-

10,2/100.000 şeklinde raporlanmıştır.

Genellikle 50 yaş üzerinde görülmekle beraber daha erken yaşlarda da

görülebilmektedir. Preechawat ve ark. 727 hastada yaptıkları bir çalışmada hastaların

%23’ünün 50 yaş altında olduğu raporlanmıştır (25).

Tanısı klinik olarak konulur; ağrısız, akut görme kaybı, optik disk ödemi, görme

alanı defektinin olması, tek taraflı ise RAPD olması ana klinik özellikleridir. AİON’da

optik disk her zaman ödemlidir (11). Önemli bir muayene bulgusu da küçük, kalabalık

ve küçük fizyolojik çukurluğa sahip optik disk görünümünün olmasıdır. Bu bulgu risk

altındaki disk olarak tanımlanır. Optik disk ödemliyken bu değerlendirilmenin

yapılması zordur, ancak diğer göz dikkatlice muayene edilmelidir ve optik diskin

küçük ve kalabalık olduğu diğer gözden izlenebilir.

Görme keskinliği: Görme alanı kusuru olan normal görme keskinliğinden, derin

görme kaybına kadar değişiklik gösterir (14). İskemik optik nöropati dekompresyon

12

çalışma grubu (İONDT) başvuru esnasında görme keskinliği 20/64'ten daha kötü olan

hastaların %40'ında 6 ay içerisinde 3 sıra Snellen harf kazanımı göstermiştir (14)..

Görme alanı: Görme seviyesi tam olan hastaların bile görme alanı defekti vardır. En

sık izlenen patern, inferior nazal kadran defektidir (6).

Görsel seyir: Yapılan iki prospektif çalışma sonuçları; 2 hafta içerindeki başlangıç

görme seviyeler 20/70 ve daha kötü olanların 6 ay içerisinde %40-43’ünde görme

seviyesinde iyileşme, %15-19’unda kötüleşme olduğu bildirmiştir. 20/70’den iyi

görmesi olanlarda görme seviyesinde anlamlı bir değişiklik olmamıştır. Görme

alanında orta ve ciddi etkilenmesi olan %26 hastanın 6 ay içinde görme alanında

iyileşme olduğu görülmüştür. Uzun süreli takipler sonucunda nihai iyileşme ya da

kötüleşmenin ilk 6 ay içerisinde geliştiği sonrasında değişmediği bildirilmiştir (26,

27).

Optik diskin seyri: Görme kaybının başladığı her zaman optik diskte ödem vardır.

Optik disk hiperemik olabilir. Disk kenarında splinter hemorajiler çoğunlukla izlenir.

Ve 2-3 hafta içerisinde optik disk ödemiyle beraber solukluk görülmeye başlanır.

Görme kaybını başlangıcı ve steroid tedavisi arasında iki hafta ve daha az zaman

geçenlerde optik disk ödem rezolüsyonunun anlamlı olarak tedavi almayan gruba göre

daha hızlı olduğu gösterilmiştir (19).

FFA: Sadece çok erken faz FFA’da optik disk başında prelaminer bölgede ve

peripapiller koroidde gecikmiş dolum izlenmesi tanıyı destekleyen çok önemli bir

bulgudur. Sektöryel veya tüm diskin tutulduğu defektler olabilir. Geç dönem

anjiografide optik disk ödeminin de maskelemesiyle tanıyı destekleyecek bulgu

izlenmez.

Tedavi

Sistemik kortikosteroid tedavisi: Hayreh ve ark. 696 gözde yapılan geniş çaplı

prospektif bir çalışmada hastalar steroid tedavisi alan ve almayan olarak iki gruba

ayrılmış. Tedavi alan gruba 2 hafta boyunca 80mg oral Prednison sonrasında, 70 mg

5 gün, 60 mg 5 gün ve sonrasında da her 5 güne bir 5mg azaltılarak tedavi kesilmiştir.

Tedavi alan grupta %69,8 oranında, almayan grupta %40,5 oranında görme

keskinliğinde artış izlenmiş olup bu farklılık istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur.

13

Görme alanında ise tedavi alan grupta %40,1 oranında, almayan grupta ise %24,5

oranında iyileşme izlenmiştir (28).

İntravitreal triamsinolon asetat tedavisi: Bu konuda çelişkili sonuçlar

bulunmaktadır. Kaderli ve ark. az hasta sayılı (4 hasta) yaptıkları bir çalışmada

intravitreal triamsinnolon tedavisi sonrasında görme alanında değişiklik olmaksızın

görme keskinliğinde iyileşme olduğunu göstermişlerdir (29). Ancak Hayreh,

İONDT’nin geniş hasta serili çalışmasında yayınladığı sonuçta %40 hastada spontan

görsel fonksiyonlarda iyileşme olduğunu hatırlatarak, hastalığın doğal seyrinde

görmede artış olabileceğini bildirmiştir. Kaderli ve ark. yaptıkları serideki görme

artışının görme alanından bağımsız olmasını kanıt göstererek, bu görme artışının

makula dışı fiksasyon nedenli gelişmiş olabileceği üzerinde durmuştur (29). Ayrıca

intravitreal triamsinolon tedavisinin önemli yan etkilerinden birisi göz içi basıncında

artıştır. Optik sinir başındaki perfüzyon basıncı en ufak göz içi basınç

değişikliklerinden etkilenebilmektedir. Hayreh zaten hipoperfüzyonda olan optik disk

başı için bu basınç artışının zarar teşkil edeceğini bildirmiştir (6).

Aspirin kullanımı: Beck ve ark. 431 hastada yaptığı bir çalışmada aspirin

kullanımının diğer gözde NA-AİON gelişme riskini azaltmadığını yayınlamışlardır

(22). Newman ve ark. da benzer şekilde aspirin kullanımı ile diğer gözde NA-AİON

gelişme insidansı arasında ilişki bulamamışlardır (20). Hayreh aspirin kullanımı ile

NA-AİON arasında ilişki bulunmamasının şaşırtıcı olmadığını çünkü NA-AİON

etyolojisinde tromboembolinin değil kan basıncı değişiklikleri ve özellikle nokturnal

hipotansiyonun olduğunu vurgulamıştır (6).

Optik sinir kılıf dekompsresyonu: İONDT’nin yaptığı çalışmanın sonucu; yararlı

değil, zararlı olabileceği yönündedir, cerrahinin spontan remisyona giren bir hastalık

olan NA-AİON’da, görmede progresif düşüşlere sebep olduğu yönündedir (27).

Risk faktörlerinin azaltılması: Vasküler yapıları etkileyen diabetes mellitus (DM),

hipertansiyon (HT), koroner arter hastalığı (KAH) gibi sistemik hastalıkların kontrol

altına alınması kritik öneme sahiptir. Ayrıca noktürnal hipotansiyonu derinleştiren

antihipertansif ilaçlarının gece alınmaması hastalık riskini azaltacaktır (30).

14

Resim 3: 24 saatlik kan basıncı ölçümü yapılan hastada gece alınan

Verapamil dozunun kesilmesiyle beraber, nokturnal hipotansiyonun daha az

olduğu görülmüştür. (30)

2.3.1.1.2. Arteritik anterior iskemik optik nöropati

Neredeyse tamamı dev hücreli (temporal) arterite (DHA) bağlı gelişir. Nadiren

diğer vaskülitlerle ilişkili olarak da gelişebilmektedir (6, 31).

Patogenez

A-AİON’un ana sebebi DHA’dır. DHA orta ve büyük çaplı damar vaskülitidir.

Arter duvarındaki antijenlere immünize olmuş T-hücrelerinin başlattığı inflamatuar

süreç hastalığın temelini oluşturur. İnflamasyon koagülasyonu tetikleyip özellikle göz

için PSA’ya lokalize olan emboli ile sonuçlanır. A-AİON’lu gözlerde yapılan erken

faz FFA’da, PSA’da oklüzyon olduğu gösterilmiştir (6).

Klinik özellikleri

İleri yaş grubu, kadın ve Asyalılarda daha sık görülür (32). A-AİON’da

amorosis fugax önemli bir semptomdur. Tanı konulur konulmaz agresif steroid

15

tedavisinin verilmesi gerekmektedir. Görme kaybı ile steroid tedavisi arasındaki geçen

zaman uzadıkça diğer gözünde tutulma riski artmaktadır (6).

DHA hastalarının anoreksiya, kilo kaybı, miyalji, baş ağrısı, çene ağrısı gibi

sistemik semptomları olur. Bu semptomların varlığı A-AİON tanısında oldukça

destekleyicidir. Ancak yapılan çalışmalar %21 hastada hiçbir sistemik bulgu olmadan

da temporal arter biyosi pozitifliği, FFA’da izlenen PSA’daki oklüzyonu ile A-AİON

gelişebildiğini göstermiştir (6). PSA’da ki bu embolik oklüzyon eğer varsa hastada

siliyoretinal arterde de oklüzyona sebep olabilir, çünkü siliyoretinal arter PSA

tarafından beslenmektedir. Ve retinada soluk bir görünüm ile sonuçlanır. Bu durum

retinal arter dal tıkanıklığı ile karıştırılabilir. A-AİON ve altta yatan DHA tanısının

konulmasını zorlaştırır. PSA’daki oklüzyon hastalığın erken dönemindeki

başvurularda erken evrede FFA ile gösterilebilir. Ancak zaman ilerledikçe gelişen

koroidal kollateraller nedeni ile FFA bulgusu kaybolur.

Laboratuar testlerinde akut faz reaktanlarından olan; eritrosit sedimentasyon

hızı (ESH) ve C-reaktif proteinin (CRP) yükselmesi ayırıcı tanısında büyük önem

teşkil eder. CRP %100 sensitifken, ESH %92 sensitiftir bu nedenle ESH’ın normal

olması tanıyı ekarte ettirmezken, ESH ve CRP’nin beraber yükselmesi tanı için

oldukça sensitiftir (%99). Temporal arter biyopsi tanı için kritik öneme sahiptir.

Tanısı kuvvetle muhtemel aşağıda sıralanan kriterler ile konulur: temporal arter

biyopsi pozitifliği, çene kladikasyosu ve boyun ağrısı, ESH ve CRP’nin yükselmesidir.

Başlangıç görme keskinliği ve görme alanı defektleri NA-AİON’a göre daha

ağır seyretmektedir. Optik diskteki chalky white görünüm oküler muayenesinde

diagnostik sayılabilecek bir özelliğidir. Optik disk ödemi çözülüp disk soluk

göründüğünde cupping görülmesi de daha çok A-AİON ile ilişkilidir. 92 A-AİON,102

NA-İON hastasının alındığı bir çalışmada A-AİON’da cupping görülme oranı %92

iken, NA-İON’da sadece %2 oranında bulunmuştur (6). Glokomatöz cupping ve A-

AİON’a bağlı cupping karışabildiğinden ayrımının yapılması önemlidir. Ayrımında

optik disk riminin de soluk olması önemlidir, çünkü glokomatöz optik nöropatide rim

genellikle normal görünümdedir, A-AİON’da ise rim de soluklaşır (6, 33).

AİON iki alt tipi arasında ayırıcı tanı;

16

Dev hücreli arterite bağlı gelişen sistemik bulgular,

Amarozis fugax,

ESH ve CRP yüksekliği,

Erken evrede ciddi görme kayıpları,

Chalky white optik disk görünümü,

Siliyoretinal arter oklüzyonu,

Erken başvuran vakalarda erken FFA fazında PSA’nın beslediği koroidte

dolum defektinin olması, A-AİON lehinedir

Tedavi

A-AİON tedavisi acilen yüksek doz steroid başlanmasıdır. Klinik ve laboratuar

testleri A-AİON’u destekliyorsa temporal arter biyopsisi beklenmeden tedaviye

başlanmalıdır. 80 veya 100 mg olarak başlanan prednison tedavisi ESH ve CRP

değerleri normal değerlerine dönene kadar bu süre de yaklaşık 2-3 haftadır, yüksek

dozdan devam edilmelidir. Labarotuar değerleri normal aralığa indikten sonra haftada

veya iki haftada bir maksimum, total aldığı dozun %10’u kadar bir miktarda doz

azaltılması yapılarak kademeli olarak dozu azaltılmalıdır. Ancak sonrasında düşük doz

ömür boyu tedavi önerilmektedir. İntravenöz (İV) mega-doz steroid tedavisinin oral

tedaviye üstünlüğü kanıtlanmamıştır. Ancak Hayreh uzman görüşünü tek mega-doz

sonrasında oral devamı şeklinde belirtmiştir (6, 31).

2.3.1.2 Posterior iskemik optik nöropati

PİON tanısı: makuler-retinal lezyonlar, retrobulber optik nörit, kompresif optik

nöropati, histeri ekarte edildikten sonra konulmalıdır.

Sınıflanması:

Arteritik PİON(A-PİON): DHA’ya bağlı gelişen, optik sinir posteriorunu besleyen

orbital arterlerin vaskülitidir. Ancak görülme oranı çok düşüktür. DHA’ya bağlı görme

kaybı olan 123 hastanın 94’ü A-AİON iken sadece 7 hasta A-PİON’dur (6).

Non-arteritik PİON(NA-PİON): DHA haricindeki nedenlere bağlı gelişir. HT, DM,

KAH gibi ek risk faktörleri kontrol popülasyona göre anlamlı olarak yüksek

bulunmuştur. Multifaktöryel etyolojide sistemik hastalıklar, lokal predispozan

17

faktörlerin birlikte etkileşimi sonucunda ortaya çıkan optik sinir otoregülasyonundaki

defektten kaynaklanabileceği düşünülmektedir (6).

Cerrahi PİON: Cerrahi prosedürlerin komplikasyonu olarak, multifaktöryel zeminde

gelişir. Ciddi ve uzamış arteryel hipotansiyon,(uzamış genel anestezi, masif kan kaybı

nedeniyle) ciddi kan kaybı nedeniyle yapılan intravenöz mayi desteği sonucunda

gelişen hemodilüsyon, periorbital ödem altta yatan etyolojik sebeplerdendir. Bilateral

ciddi görme kaybı veya total körlükle sonuçlanır. Genellikle kalıcıdır. Bu nedenle

ciddi bir medikolegal sorundur. Spinal cerrahiler, radikal boyun diseksiyonları,

koroner arter bypass cerrahilerinden sonra bildirilmiştir. 42 hastalık bir seride %65

NA-PİON,%28 A-PİON, %7 cerrahi PİON oranı bildirilmiştir.

Klinik özellikleri

Orta ve ileri yaş hastalığıdır. Yapılan bir çalışmada yaş aralığı 61,5 ile 77,3

arasında raporlanmıştır. Tipik olarak akut, ağrısız, tek taraflı veya bilateral görme

kaybı ile prezente olur. Cerrahi PİON hasta kendine geldikten sonraki ilk dönemde

fark edilen görme kaybı ile prezente olur. Görme keskinliği PİON’un tipine gör

değişir. Bir seride NA-PİON’da %17 hastada 20/20–20/25 arasında, %69 hastada

20/200’den kötü olarak bildirilirken, cerrahi PİON’da görme keskiniliği ışık hissi+

şeklinde raporlanmıştır. Oküler muayenesinde ön segment, optik disk, fundus ve FFA

normaldir. Tanısı, görmede hızlı bir kötüleşme, görme alanı defektinin olması,

etkilenen gözde RAPD olması, optik disk, fundus ve FFA’nın normal olması, görme

kaybını açıklayacak oküler, nörolojik başka bir nedenin olmaması, 6-8 hafta içinde

optik disk solukluğunun gelişmesi ile konulur.

Tedavisi

Cerrahi PİON hariç, diğer alt tipler için DHA’nın dışlanması önemlidir. Hasta

bu açıdan değerlendirilmelidir.

Arteritik PİON tedavisi; A-AİON ile benzerdir. Ancak steroid tedavisine

rağmen görsel iyileşme pek olmamaktadır.

Non-arteritik PİON’da erken dönemde yüksek doz steroid tedavisi ile görsel

iyileşme olduğu gösterilmiştir. Ve sistemik risk faktörlerinin düzenlenmesi diğer gözü

korumak için önemlidir.

18

Cerrahi PİON geliştikten sonra geri dönüşümsüz görme kaybı olduğundan

preoperatif profilaktik durumların düzenlenmesi önemlidir. Efektif bir tedavisi yoktur.

Cerrahi boyunca arteriyel hipotansiyondan, hemodilüsyondan, göz küresine basıdan

ve cerrahi süresinin uzamasından kaçınmak cerrahi PİON gelişme riskini azaltır (34).

2.3.2 OPTİK NÖRİT

Optik nörit; optik sinirin akut veya subakut gelişen inflamasyonudur (8). 50

yaş altında en sık görülen optik nöropatidir. Yüksek enlemlerde, ekvatora yakın

bölgelere oranla daha fazla görülür (4). Amerika Birleşik Devletleri yıllık insidansı 5-

6.4/100.000’dir. Beyaz ırkta ve kadınlarda (3:1) daha sık görülür.

2.3.2.1 Sınıflandırma:

Optik nörit sınıflandırılmasında tam bir konsensüs bulunmamaktadır. Farklı

kaynaklarda değişik sınıflandırmalar kafa karışıklığına sebep olmaktadır. Örneğin

demiyelizan optik nörit kavramı sadece multiple skleroz ilişkili optik nöriti temsilen

kullanılmaktadır ki, nöromiyelitis optika da demiyelizan bir hastalık olduğundan bu

tanımlama yetersiz ve yanlış kalmaktadır. Optik nörit için alternatif bir sınıflama

yöntemi altta yatan nedene göre aşağıdaki şekilde yapılabilir;

Multiple skleroz (MS) ile ilişkili optik nörit

Nöromiyelitis optika (NMO) ile ilişkili optik nörit

Sistemik hastalıklarla ilişkili optik nörit (romatolojik ve enfeksiyöz

hastalıklar)

İdiyopatik optik nöritler (diğer, sistemik hastalıklardan bağımsız)(8)

2.3.2.2 Patofizyoloji:

Optik nörit patofizyolojisinde, optik sinirin inflamasyonu varsayılmaktadır. Kan

beyin bariyerini geçen aktive T hücrelerinin salgıladığı sitokin ve inflamatuar

mediatörler nöronal hücre ölümüne ve aksonal hasara neden olurlar (4). Yapılan

postmortem çalışmalar optik nöritli hastaların insan beyin beyaz cevherinden elde

edilen miyelin proteinlerinden olan miyelin temel protein, proteolipid protein, myelin

ilişkili glikoprotein ve myelin oligodendrosit glikoproteine karşı, hem beyin-omurilik

19

sıvısında hem de periferik kandan alınan örneklerinde immunize olmuş aktive T

hücrelerinin olduğunu göstermiştir (4, 35, 36).

2.3.2.3 Tanı kriterlerimiz

Optik nörit tanı ve sınıflandırması aşağıdaki bulgulara göre yapıldı;

Subakut gelişen, monooküler görme kaybı ve/veya bulanık görme

Göz hareketleriyle beraber ağrının olması,

Görme alanında (özellikle çekosantral) görme alanı defekti ve renkli

görmede bozulma,

RAPD varlığı,

Genç, sağlıklı ve başka nedenlerle açıklanabilir bir görme bozukluğunun

olmaması durumunda (Optik disk normal veya ödemli olabilir).

1. MS ile ilişkili ON: yukarda belirtilen optik nörit kliniğine ilave olarak,

MS öyküsünün olması

Manyetik rezonans görüntülemede (MRG) MS kliniğini destekleyen

Barkhof kriterlerinin ve beyin omurilik sıvısında oligoklonal bantın

pozitif olması (37).

2. NMO ilişkili ON

Optik nörit

Akut miyelit ve

Üç destekleyici kriterden en az ikisi;

MRG’de 3 veya daha fazla vertebral segment boyunca

devamlı uzanan transvers miyelit,

Beyin MRG’nin multipl skleroz için tanı kriterlerini

karşılamıyor olması

NMO-IgG seropozitif olması (38)

NMO spektrum hastalığı adında başka bir antite daha vardır. Bu ise spinal kord

tutulumu olmadan, NMO antikor pozifliği ve optik nöritin olması durumudur. NMO

her yaşta görülmekle beraber yetişkinlerde başlangıç yaşı genellikle 5. dekat,

çocuklarda ise genellikle ilk dekatta özellikle 4 yaş civarında görülür. Kadınlarda daha

20

sık görülür kadın/erkek oranı 3/1’dir. NMO ilişkili optik nöritte tipik olarak ciddi

görme kaybı izlenir. Ve diğer optik nöritlere göre rekürrensi fazla, görsel iyileşmesi

daha azdır (39).

3. Sistemik hastalıklarla ilişkili optik nörit (romatolojik ve enfeksiyöz

hastalıklar)

Riskli görülen hastalardan enfeksiyöz optik nörit ayırıcı tanısı için VDRL ve

treponemal testler istendi ve bağ doku hastalıkları, romatoid artrit, sarkoidoz, sistemik

lupus eritamatozus, antifosfolipid antikor sendromu, vaskülit varlığı açısından

enfeksiyon ve romatoloji hastalıklarına konsültasyon yapıldı (38).

İdiyopatik optik nöritler (diğer, sistemik hastalıklardan bağımsız)

Uzun süreli takiplerde normal MRG, nörolojik ve sistemik muayenesi olan hastalar

2.3.2.3 Tedavi

Kortikosteroidler

Optik nörit tedavi çalışma grubu (ONTT) 448 hastanın demografik, klinik

özelliklerini yayınladıkları çalışmada, tedavi sonrası 6. aydaki görme seviyeleri

değerlendirildiğinde 3 gün 1 g İV prednol tedavi sonrası, düşük doz oral prednol

tedavisinin, plaseboya göre görme keskinliğindeki artış açısından bir üstünlüğü

olmadığını, ancak görme seviyesindeki düzelmenin daha hızlı olduğunu

bildirmişlerdir (8). Beck ve ark 15 klinik merkezin 457 hastada yapılan randomize

klinik çalışmada; görme alanı (p=0,054), renkli görme (p=0,033) ve kontrast

sensitivitesinde (p=0,026) tedavi alan grupta daha iyi bir düzelme olduğunu

bildirmişlerdir. Ancak bu çalışmada da görme keskiniğinde plaseboya göre daha

anlamlı bir düzelme görülmemiştir (p=0,66). Ve 1mg/kg oral prednol tedavisinin

görme seviyeleri açısıdan plasebo ile bir farkının olmadığı, hatta beklenmedik bir

şekilde optik nörit rekürrensini arttırdığı gösterilmiştir (40). İV metilprednisolon

tedavisinin kesin MS kliniği başlangıcını geciktirdiği raporlanmıştır (41). Ayrıca erken

tedavinin görsel prognoz açısından daha etkili olduğu gösterilmiştir. Plant ve ark. bir

vaka serisinde daha önceden optik nörit geçirmiş 8 hastada ağrı şikayeti başladığı anda

21

verilen hiperakut prednol tedavisi sonucunda ağrılarının geçtiği ve görme kayıplarının

olmadığını göstermişlerdir (42). NMO hastalarında yapılan retrospektif bir analizde

şikayetlerin başladığı ilk 3 gün içinde başlanan İV metilprednisolon tedavisinin retina

sinir lifi tabakası kalınlığında daha koruyucu etkiye sahip olduğu gösterilmiştir (43).

Multiple Skleroz Tedavi Konsensus Grubu’nun 2004’te 1g/gün 3-5 gün arası verilen

İV steroid sonrası 2 hafta içinde görsel prognozda iyileşme olmazsa 2g/günden 5 gün

boyunca ikinci bir yüksek doz steroid siklusunun başlanmasını önermişlerdir (44).

Demiyelizan optik nörit dışındaki gruplarda steroid tedavisiyle ilgili randomize

kontrollü çalışmalar sınırlıdır. Sarkoidozla ilişkili optik nöritte steroid tedavisi

önerilmektedir (45). Lupusla ilişkili optik nöritte de steroid tedavisinin siklofosfamid

veya alternatifi ile birlikte verilmesi önerilmiştir (46).

Plazmaferez

Plazmaferez steroide cevapsız optik nöritlerde tedavi seçeneği olarak test

edilmiştir. Yapılan bir çalışmada iki kez yüksek doz steroid tedavisi sonrasında görme

keskinliği %50’nin altında olan 23 hastaya (10 MS-ON, 1 NMO-ON, 12 İON)

plazmaferez uygulanmış ve %70 hastada anlamlı görsel iyileşme tespit edilmiştir (47).

Bir vaka serisinde de plazmaferez ile kombine steroid tedavisi alan NMO-ON

hastalarındaki görsel sonuçlarının, yalnızca steroid alan gruba göre daha iyi olduğu

raporlanmıştır (48).

2.3.3 TRAVMATİK OPTİK NÖROPATİ

Travmatik optik nöropati (TON), optik sinirde gelişen akut hasarlanma sonucu

gelişen ani görme bozukluğudur (49). Genellikle kafa ve boyun travmaları sonrasında

gelişir (50). İki alt tipe ayrılır:

Direkt TON: Mermi, bıçak ya da penetran başka bir cisim ile optik sinirin

direkt hasarlanmasıdır.

22

İndirekt TON: Non-penetran travma sonrasında optik sinirde hemoraji, ödem,

konklüzyon nedeni ile gelişen optik sinir hasarıdır. Patofizyolojisinde aksonlar

üzerinde gelişen mikrovasküler hasar suçlanmaktadır.

Travma sonrası gelişen görme kaybı, RAPD varlığı, fundusun normal görünümde

olması indirekt TON için tanı koydurucudur, direkt TON da intraoküler, disk başında

hemorojiler izlenebilir (49).

Ulusal Akut Spinal Kord Yaralanma Çalışma Grubu yüksek doz steroidin (30

mg/kg/24 veya 48 saat) akut spinal kord yaralanmalarında etkili olduğunu açıkladıktan

sonra indirekt TON’da yüksek doz steroid tedavisinin yeri olup olmadığı konusunda

birçok çalışma yapılmıştır. Ancak etkili olduğuna dair kesin kanıt bulunamamıştır (49,

50, 51).

Hipoksik iskemik beyin hasarı, spinal kord ve periferik sinir dekompresyonunda,

retinal ve spinal kord iskemisinde, yapılan hayvan deneylerinde, eritropoetinin anti-

iskemik, anti-inflamatuar anti-apoptotik etkilerinin olduğu gösterilmiştir. Bu bilge baz

alınarak TON hastalarında eritropoetin verilerek yapılan bir çalışmanın sonucunda

görme seviyelerinde İV prednol tedavisi alan veya sadece gözlem yapılan hastalarla

kıyaslandığında görme keskinliğinde anlamlı bir artış izlenmemiştir (50).

2.3.4 KOMPRESİF OPTİK NÖROPATİ

Kitlesel bası nedeniyle gelişen optik sinir hasarıdır. Pitüiter adenom, suprasellar

menenjiom, kraniofarenjiyom gibi intrakraniyel birçok tümör veya anevrizma,

intrakraniyel veya intraorbital enfeksiyöz ve inflamatuar nedenler olan tiroid

orbitopati, nörosarkoidoz gibi hastalıklara bağlı gelişebilir (52, 53). MR ile doğrulanan

kitle ile birlikte optik diskte cupping ve nöroretinal rimde solukluk, retina sinir lifi

tabakasında (RNFL) incelme, görme alanında defekt, görme keskinliğinde düşme ile

prezente olur. Benzer klinik gösteren glokomatöz optik nöropati ile ayrıcı tanısının

dikkatli yapılması gerekir. Görme alanındaki defekt retina sinir lifi tabakasındaki

incelme ile koreledir. RNFL’deki incelme glokom ile ayırıcı tanısında kullanılabilir,

çünkü kompresif optik nöropatide genellikle nazal ve temporal kadranlarda incelme

izlenirken, glokomda inferior ve süperior kadranlarda incelme izlenir (54).

Dekompresif cerrahi sonrasında RNFL kalınlığındaki artış ile görme keskinliği

23

arasında korelasyon gösterilse de Park ve ark. RNFL artışı olan bazı hastalarda görme

keskinliğinde artış izlerken bazılarında normal RNFL kalınlığına sahip olsalar dahi

görme keskinliklerinde artış olmadıklarını raporlamışlardır (55). Ancak maküler

ganliyon hücre tabakasındaki (mGHT,) incelme paternlerindeki değişiklikler ortaya

konmuş ayırıcı tanıda daha değerli olduğu gösterilmiştir (54). M-GHT’daki bu

değişiklik iki hastalığın daha çok ilişkili oldukları lokalizasyonlarının bir sonucudur.

Örneğin parasellar tümörler nazal hemiretinadan gelen aksonlara bası yapıp o

bölgedeki liflerin hasarına sebep olur. Ancak glokomatöz optik nöropatideki aksonal

hasar optik sinir başında lamina kribrosa bölgesinde olur. Lamina kribosanın anatomik

yapısı inferior ve superior kadranda daha az bağ dokusu içerdiğinden bu bölgelerdeki

hasar daha erken ve daha fazla oranda görülür. Lee ve ark. yaptığı bir çalışmada nasal

ve süperior mGHT incelmesi kompresif optik nöropati hastalarında anlamlı olarak

yüksek bulunmuştur (54). Görme alanındaki etkilenme hastalığın progresyonunun

olup olmadığı, dekompresyon sonrası görme fonksiyonlarının düzelme derecesinin

gösterilmesi açısından önemlidir. Yapılan bir çalışmada 70 hasta görme alanları

değerlendirilerek preoperatif tüm görme alanının yarısı ve yarısından fazla etkilenmesi

olanlar (Grup 1, hemianopsi ve fazlası) ve az olanlar (Grup 2) olarak iki gruba

ayrılmış. Grup 1: 20 hasta Grup 2: 50 hasta olarak raporlanmıştır. Dekompresyon

cerrahisi sonundaki 3. ay görme alanları değerlendirildiğinde 70 hastanın 46’sında tam

veya nerdeyse tama yakın iyileşme tespit edilirken, 24’ünde inkomplet bir iyileşme

tespit edilmiştir (56). Görme seviyeleri ikiye ayrıldığında preoperatif görme seviyesi

tamın altında olan 34 hasta, postoperatif 15 olarak tespit edilmiştir. Bu sonuçlar

kompresif optik nöropatisi olan hastalarda yapılan erken cerrahi müdahalenin görme

fonksiyonlarını iyileştireceğini göstermiştir (56). Tedavisi alttan yatan hastalığın

tedavi edilmesidir. Bası yapan kitle bazen tümörken bazen de nörosarkoidoza veya

tiroid orbitopatiye bağlı inflamasyon olabilir. Cerrahi olarak alınması gereken kitleler

için hasta nöroşirurjiye yönlendirilirken, nörosarkoidozu olanlar immünsupresif tedavi

için romatoloji hastalıklarına, tiroid orbitopatisi olan hastalar endokrin konsültasyonu

ile birlikte değerlendirilmelidirler (52),(53). Tiroid orbitopatide 60-100 mg/gün den

başlanan prednison tedavisi positif cevap alınan zamana (birkaç hafta sürebilir) kadar

bu dozdan, sonrasında kademeli olarak azaltılarak kesilmelidir.

24

2.3.5 İNFİLTRATİF OPTİK NÖROPATİ

Santral görmenin düşmesi, renkli görmenin bozulması görme alanında etkilenme,

RAPD’nin olması gibi optik nöropati kliniğinin genel özelliklerinin yanı sıra MRG ile

desteklenen optik sinir infiltarsayon bulguları eşliğinde tanı konulur. Optik sinir

infiltrasyonunu destekleyecek altta yatan hastalığının olması tanıyı desteklerken,

olmaması tanıyı ekarte ettirmez çünkü bazen altta yatan hastalık daha önceden bilirken

bazen ise optik sinir infiltrasyonu sonrası yapılan etyolojik araştırmalar hastalığın

tanısını koydurabilir. Pineoblastom, meningeal karsinomlar, non-Hodgin lenfoma gibi

malign hastalıklar veya sarkoidoz, Waldenström makroglobulinemisi gibi inflamatuar

hastalıklar etyolojide rol oynar (57-60). İnfiltrasyona bağlı gelişen optik disk

değişiklikleri, optik disk ödemi görülebilir. Optik sinir infiltrasyonunun varlığı, diske

nodüler ve düzensiz bir görünüm verir. Diskte sarımtırak grimsi görünüm ve

peripapiller hemorajiler izlenebilir (57). Malign hastalıklarla daha çok bilateral

görülürken, inflamatuar hastalık olan sarkoidozlu hastalarda yapılan bir seride %69

unilateral izlendiği raporlanmıştır. Bu çalışmada inflamatuar bir hastalık olmasına

rağmen %27 ağrı oranı ile demiyelizan optik nöritlerden daha az oranda ağrı kliniği

bulunmuştur (60). Görme keskinlikleri başvuru esnasında genellikle kötüdür ve altta

yatan hastalığın tedavisine yönelik tedavi başlanmalıdır. Görme keskinliğinin tedaviye

cevabı, hastalığın natürü ile ilişkilidir. Malign hastalarda daha az cevap alınırken,

inflamatuar hastalıkların cevabı daha iyidir (60).

2.3.6 METABOLİK OPTİK NÖROPATİ

Metabolik optik nöropatilerin kliniği eşlik eden birçok hastalıkla birlikte bilateral,

ağrısız, kronik ve progresif görme bozukluğunun olmasıdır. Santral görme seviyesinde

düşüş, renkli görmede bozulma, çekosantral görme alanı defekti ve özellikle

papillomakuler sinir lifi tabakasından incelme görülür. Herediter, toksik, nutrisyonel

optik nöropati olarak üç alt gruba sınıflandırılabilir.

Herediter metabolik optik nöropati: 2 tipi vardır. Prototip olan, ilk tanımlanan

Leber’in Herediter Optik Nöropatisi (LHON) ve Kjer hastalığı. LHON X

kromozomuyla aktarılan mitokondriyal deoksiribo nükleik asitteki (mtDNA) bir çok

mutasyon sonucu gelişir ve büyük çoğunlukla genç erkeklerde ortaya çıkar. Daha

önceleri %80-90 olarak raporlanan erkek dominansı İngltere’de yapılan bir çalışmada

25

%73 olarak bildirmiştir (61). Optik sinir hücrelerinde uygunsuz X inaktivasyonunun,

X kromozomundaki “visual loss susceptibility locus”un (VLSL) ve patojenik

mtDNA’nın beraber aktarımının patogenezdeki sebep olduğu hipotezi mevcuttur.

Kadınlarda aktarımın %40’ı homozigot olarak X’ e bağlı VSLS lokusunun ve

patojenik mtDNA varlığından, %60’ı ise heterozigot uygunsuz X inaktivasyonunun

olmasıdır (62). LHON’da birçok mtDNA mutasyonu görülür. 14 459 ve 11 696

mutasyonlarının nörolojik hastalıklarla ilişkisi de bulunmuştur. Bu klinik Leber artı

hastalığı olarak adlandırılır. LHON %95 oranında 2. veya 3. dekatta izlenir.

Başvuru anında peripapiller sinir lifinde ödem ve peripapiller telenjektazik

mikroanjiopati izlenir. Hastalık kronik evreye girdiğinde optik disk solukluğu gelişir.

Genellikle bir gözde subakut ortaya çıkan görme azlığı, renkli görmede bozulma ve

görme alanı defekti birkaç hafta sonra diğer gözde de ortaya çıkar. Görme seviyesi 4-

6 hafta içerisinde 6/60 veya daha düşük seviyelere iner (62).

Kjer hastalığı (Otomal Dominant Atrofi) nükleer genlerdeki nokta mutasyonlar

sonucu gelişir. Otosomal dominant kalıtılır. Kliniği görme keskinliğinde düşme, renkli

görmede bozulma ve görme alanı defekti olması açısından LHON’la benzerlik

gösterse de daha erken yaşta başlaması (genellikle ilk dekatta ortaya çıkar), daha az

görme kaybına ve ve daha az optik disk atrofisi ( optik disk temporal yarısında kısıtlı)

ile ilişkili olması farklılıklarıdır (63, 64).

Nutrisyonel optik nöropati

Kliniği klasik olarak bilateral, görmede hafif ve orta dereceli bir azalma, progresif

yavaş bir seyir gösterir. Genellikle nonspesifik bir retrobulber optik nöropati kliniği

sergilerler. Optik sinir görünümü hiperemik olabilir (65). Fotopik veya skotopik görme

ile ilgili bozukluklar görülebilir, ancak rutinde kullanılan testler değillerdir. Renkli

görme, erken evrelerden beri bozulmuştur. Görme alanındaki defektler daha çok

papillomaküler liflerden kaynaklıdır (66). Nutrisyonel eksiklik alkol ve sigara

kullanımı ile ilişkili olabilir. Küba’da artmış alkol ve sigara kullanımı ile optik

nöropati ve periferik nöropati riskinin arttığı gösterilmiştir ve sonrasında ulusal multi-

vitamin dağıtımından sonra bu oranın dramatik olarak azaldığı gösterilmiştir (65, 66).

B1 (tiamin), B6 (pridoksin), B12 (kobalamin), folat (B9), sistein ve protein

eksikliklerine bağlı gelişir. Bariatrik cerrahi geçirenlerde, alkoliklerde ve vegan diyet

26

yapanlarda B1, B6, B12, demir, folat, bakır eksiklikleri sık görülür. Ve ayrıca bariatrik

cerrahi sonrası gelişen bakır eksikliği de optik nöropati sebebidir, çünkü bakır

nörotransmitter sentezi için gereklidir (65). Ve bu kişilerde risk artmıştır, görme

bozukluklarında nutrisyonel optik nöropati akılda tutulmalıdır. Tedavisinde: B12

eksikliğinde 2 hafta boyunca 1mg intramusküler hidroksikobalamin, sonrasına oral 1

mg 2 kez başlanmalıdır. Serum B12 seviyeleri her zaman doku B12 değerlerini

yansıtmayabilir. Bu akılda tutularak B12 eksikliğinden şüpheleniliyorsa tedavi

başlanmalıdır. B1 için 100 mg/gün intravenöz tedavi 2 hafta boyunca verildikten sonra

oral vitamin B kompleks tedavisi günlük başlanmalıdır. Bakır eksikliğinde ise 2 mg

oral günlük tedavi verilmelidir (65).

Toksik optik nöropati

Optik sinire toksik ilaç veya ürünlerle maruziyet sonrasında gelişen optik

nöropatidir. Optik sinir hasarı yapabilen 80’den fazla ajan raporlanmıştır (66).

Bilateral, ağrısız, tipik olarak santral ve çekosantral görme alanı defekti mevcuttur.

Optik disk normal, soluk ve/veya ödemli ve peripapiller sinir lifi ödemli olabilir.

Anti-tüberküloz ilaçlara bağlı optik nöropati: Etambutol ve izoniazid toksik

ilaçlardır. Etambutolün sitokrom oksidoz için gerekli olan çinkoyu

bağlayarak toksik etki oluşturduğu varsayılmaktadır (66). Etambutol

başlandıktan birkaç hafta veya birkaç ay içinde etkisi çıkar ve etkisi doza

bağımlıdır genellikle fazla doz alımı nedeniyle gelişir (63). VEP

latanslarında gecikme ve renkli görmede bozulma kliniği gelişir. Tedavisinde

ilaç dozunun tekrar ayarlanması, çinko takviyesi yapılmalıdır. Devam ederse

ilaç kesilmelidir. İlaç kesilmesi sonrası görsel fonksiyonlar düzelmektedir.

İzoniazidin optik nöropati yapma nedeninin daha çok B6 eksikliğine sebep

olmasından dolayı olduğu düşünülmektedir. Etambutol ile beraber

kullanıldıklarında toksik etkisi daha fazla olmaktadır. İlaç kesilmesi

sonrasında görsel fonksiyonlar düzelmektedir.

Diğer iatrojenik nedenler: Aşağıdaki listede sıralanan birçok ilaca optik

nöropati yapması açısından dikkat edilmelidir. Ancak bunlar arasında

vigabatrinin (anti-epileptik) toksik- nutrisyonel optik nöropati yapma oranı

%30’dur ve görme keskinliğinde ciddi kayıplara yol açar. Yaşlı ve sigara içen

27

kişilerde bu komplikasyonu daha sık görülür. Disulfiram alkol bağımlılığı

olan kişilerde kullanılır. Temel etkisi az bir miktarda alkole bile birlikte

alındığında hoş olmayan bir etki yaratmasıdır. Alkolün neden olduğu optik

nöropatiye benzer şekilde retrobulber optik nöropati yapar. Alkol

kesilmesine rağmen devam eden bir klinik varsa disulfiramdan

şüphelenilmelidir.

Resim 4. Toksik optik nöropatili bir hastanın tedavi öncesi hiperemik disk

görünümü (üstte) ve tedavi sonrası disklerdeki hipereminin gerilemesi (altta).

(65)

Tablo 1. Optik sinire toksik ilaçlar

Vigabatrin

Disülfiram

Etambutol

Isoniazide

Amiodarone

Chloroquine

5 fluoro-uracyl

MAO-inhibitors

Methotrexate

Cisplatin

Vincristine

Digitaller

28

Metanol: Kliniği diğer toksik nöropatilerden ayıran en önemli özelliği akut olmasıdır.

Bilateral, ağrısız, tipik olarak santral ve çekosantral görme alanı defekti mevcuttur.

Soluk bir optik disk ödemi ve peripapiller sinir lifi ödemi tipiktir. Bulantı-kusma,

metabolik asidoz, konfüzyon solunum sıkıntısı gibi ciddi bir kliniği mevcuttur. Görsel

prognozu kötüdür. Tedavisi fomepizol, hiperventilasyon, sodyum bikarbonat

replasmanı, hemodiyalizdir.

Resim 5. Metanole bağlı toksik optik nöropatide soluk optik disk ödemi ve

peripapiller sinir lifi ödemi.(65)

29

3. GEREÇ VE YÖNTEM

Ocak 2016 ile Ocak 2019 tarihleri arasında Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp

Fakültesi Hastanesi Göz Kliniğine başvuran, optik nöropati tanısıyla takip ve tedavi

edilen 105 hastanın kayıtları retrospektif olarak incelendi. Yeterli klinik verisi olan 91

hasta çalışmaya dahil edildi. Optik nöropati ön tanısı ile yatırılan, yatışları esnasında

alt gruplara sınıflandırılan hastalar sistematik olarak incelendi.

Optik nöropatiler;

1. İskemik optik nöropati,

A. Anterior iskemik optik nöropatiler(AİON)

o Non-arteritik AİON

o Arteritik-AİON, küçük damar vasküliti olan dev hücreli

arterit ile ilişkilidir

B. Posterior iskemik optik nöropatiler (PİON)

2. Optik nörit,

1) Multiple skleroz (MS) ile ilişkili optik nörit

2) Nöromiyelitis optika (NMO) ile ilişkili optik nörit

3) Sistemik hastalıklarla ilişkili optik nörit (inflamatuar ve

enfeksiyöz hastalıklarla birlikte)

4) İdiyopatik optik nöritler (diğer, sistemik hastalıklardan

bağımsız)

3. Travmatik optik nöropati,

4. Kompresif optik nöropati,

5. İnfiltratif optik nöropati,

6. Metabolik optik nöropati olarak sınıflandırıldı (7).

Kayıtların eksik olduğu, optik nöropati tanısı klinik olarak kesin

doğrulanmayan, retinal ve/veya üveal inflamasyonu olan hastalar dışlandı. Hastaların

alt tanıları, demografik verileri, kliniğe başvuru şikayetleri ve başvuru muayene

bulguları, aldıkları tedaviler ve tedavi sonu klinik değerlendirmeleri incelendi.

30

Tüm hastaların; şikayetleri, şikayetlerinin başlangıç zamanı, göz hareketleri ile

ağrının varlığı, bilinen hastalıkları, görme bozukluğuna eşlik eden, ateş, kilo kaybı,

iştahsızlık, halsizlik gibi sistemik şikayetleri sorgulandı, devamlı kullandığı medikal

tedavileri, ilaç dışı herhangi bir besin takviyesi, beslenme alışkanlıkları, alkol tüketimi

gibi anamnez bulguları kaydedildi.

Tüm hastaların; refraksiyon kusurları, non-kontakt göz içi basınçları, Snellen

eşeli ile en iyi düzeltilmiş görme keskinlikleri, biyomikroskop ile ön segment

muayeneleri, dilatasyon sonrası 90 dioptri (D) lens ile fundus muayeneleri, RAPD

varlığı, İshihara kartları ile renkli görmeleri kaydedildi. P +/- , EH, parmak sayma gibi

görme keskinlikleri ondalık birime çevrildi (67).

Tüm hastalara orbita ve beyin MRG yapılarak; optik sinir tutulumu ile beraber

olan inflamatuar optik nöropatiler, nörodejeneratif hastalıklar, kompresif optik

nöropati yapan inflamasyon ve optik sinire bası yapan kitle varlığı değerlendirildi,

nöroloji konsültasyonu yapıldı. Nöroloji hastalıkları tarafından önerilen hastalara bos

sıvı örneklemesi, servikal-lumbar vertebral MRG, vaskülit paneli, görsel uyarılmış

potansiyel testleri yapıldı. Hemogram, rutin biyokimya, otoimmün tarama paneli,

lupus antikoagülanı, ESH, CRP, B12, D vitamini, folik asit düzeylerini

değerlendirmek için kan örnekleri alındı. Uygun görülen hastalar romatoloji

hastalıklarına konsülte edilerek sistemik hastalıklarla ilişkili durumların ayırıcı tanısı

için görüşleri alındı.

İstatistiksel Analiz

Tüm istatistiksel analizler SPSS 22 paket programı kullanılarak yapıldı. Başlangıçta

yüzde, ortalama ve standart sapma gibi tanımlayıcı istatistikler yapıldı. Kategorik

verileri karşılaştırmak için ki-kare testi kullanıldı. Bağımlı iki grubun değişkenlerinin

karşılaştırmak için eşleştirilmiş örneklem t testi (paired t test) ve Wilcoxon işaretli sıra

testi kullanıldı. p<0.05 değeri istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

31

BULGULAR

Demografik özellikler

Toplamda 91 optik nöropati hastası çalışmaya alındı.40 hasta kadın (%43), 51

hasta erkekti (%57). Tüm optik nöropati alt grupları değerlendirildiğinde görülme

oranı %49,5 ile iskemik ON en fazla görülen gruptu. Optik nörit %38,5, travmatik ON

%4,4, kompresif ON %4,4 ve metabolik ON %3,3 oranında izlendi.

Grafik 1. Optik Nöropatilerin Yüzde Dağılımı

İskemik ON tanısıyla 45 hasta çalışmaya alındı. Hastaların 17’si (%42,8)

kadın, 28’i (%57,2) erkekti. Hastalığın ortaya çıkış yaş ortalaması 64,97±12,15 (36-91

yıl) yıl idi. Ortalama takip süresi 9,42±10,46 (1-36 ay) aydı. 43 NA-AİON, 2 A-AİON

hastası vardı. NA-AİON hastalarında tutulum gösteren gözlerin 7’sinde (%16,28)

hastalığın ortaya çıkış yaşı 50 yaşın altındaydı. Bu hastaların ortalama yaşı 46,71±4,82

yıl (36-50 yıl) idi. 50 yaş üstünde tutulum gösteren 36 (%83,72) gözde, hastaların

ortalama yaş değeri 67,89±9,92 (51- 91 yıl) yıl idi. A-AİON hastasının ikisi de

kadındı, hastalığın ortaya çıkış yaş ortalaması 76,5 yaş idi.

Optik nörit tanısıyla 35 hasta çalışmaya alındı. Hastaların 21’i kadındı %60, 14

hasta erkekti %40. Hastalığın ortaya çıkış yaş ortalaması 40,28±15,52 (18-79 yıl) yıl

idi. Ortalama takip süresi 12,86±9,06 (1-32 ay) aydı. Hastaların % 25,7’si MS ile

ilişkili optik nörit, %11,4’ü NMO ile ilişkili optik nörit, %11,4’ü sistemik

hastalıklarla ilişkili optik nörit, %51,4’ü idiyopatik optik nörit alt grubunda idi.

Travmatik optik nöropati tanısıyla 4 hasta çalışmaya alındı. Hastaların 4’ü de erkekti.

Hastalığın ortaya çıkış yaş ortalaması 37,00±15,30 (18-54 yıl) yıl idi. Ortanca takip

süresi 1,25±0,5 (1-2 ay) aydı.

49,50%

38,50%

4,40% 4,40% 3,30%

İskemik ON Optik Nörit TravmatikON

KompressifON

MetabolikON

32

Kompresif optik nöropati tanısıyla 4 hasta çalışmaya alındı. Hastaların 2’si (%

50) kadın, 2’si (% 50) erkekti. Hastalığın ortaya çıkış yaş ortalaması 56,75±13,50 (40-

73 yıl) yıl idi. Ortanca takip süresi 3,50±1,73 (2-6 ay) aydı.

Metabolik optik nöropati tanısıyla 3 hasta çalışmaya alındı. Hastaların 3’ü de

(% 100) erkekti. Hastalığın ortaya çıkış yaş ortalaması 32,00±21,63 (8-50 yıl) yıl idi.

Ortanca takip süresi 16,67±17,47 (2-36 ay) aydı.

Tablo 2’de hastaların demografik verileri özetlenmiştir.

Tablo 2. Optik nöropati hastalarının demografik verileri

Hasta

Sayısı

Cinsiyet

(Kadın/Erkek)

Başlangıç Yaşı

(ort±SS)

İskemik Optik Nöropati 45 17/28 64,97±12,15

Nonarteritik 43 15/28 64,44±12,16

Arteritik 2 2/0 76,50±2,12

Optik Nörit 35 21/14 40,28±15,52

MS İlişkili 9 7/2 29,78±10,97

Nöromiyelitis Optika 4 4/0 61,00±16,06

Sistemik Hastalık İlişkili 4 3/1 43,00±12,83

İdiopatik 18 7/11 40,33±13,75

Travmatik Optik Nöropati 4 0/4 37,00±15,30

Kompressif Optik Nöropati 4 2/2 56,75±13,50

Metabolik Optik Nöropati 3 0/3 32,00±21,63

Toksik 2 0/2 44,00±8,49

Herediter 1 0/1 8,00±0,00

Toplam 91 40/51 52,80±18,67

Klinik özellikler

İskemik ON’li 45 hastanın, 43’ü NA-AİON, 2’si A-AİON hastası idi.

NA-AİON hastaları değerlendirildiğinde 1 hasta (1 ay) hariç, kliniğe başvuru süresi 2

haftadan kısaydı Görme keskinliği P+ ile 1.0 arasında değişkendi ort±SS (0,31±0,40).

Tek taraflı tutulum 39 (%86,7), iki göz tutulumu ise 6 (%13,3) hastada mevcuttu. Bu

33

hastalardan 1 tanesi kliniğimizde takipleri sırasında ikinci göz tutulumu geliştirirken,

diğer 5’i başvuru anında daha önceden diğer gözünün de etkilendiği olgulardı. İlk göz

ile ikinci göz arasındaki tutulum süresi ortanca değeri 10,73±40,54 (3-240 ay) ay idi.

Ek hastalıklar değerlendirildiğinde 34 hastada (%75,6) en az 1 ek tanı vardı. 23

(%51,1) hastada DM, 15 (%33,3) hastada HT, 5 (%11,1) hastada SVO, 4 (%8,9)

hastada hiperlipidemi, 9 (%20) hastada KAH, 4 hastada (%8,9) astım ya da KOAH

olduğu izlendi. NA-AİON hastalarının 50 yaş altı ve üstü klinik bulguları Tablo 3’de

sunulmuştur.

A-AİON hastalarının kliniğe başvuru süreleri 2 haftanın altında idi. Görme

keskinlikleri EH ve 2 MPS idi. 2 hastanın da tek gözünde tutulum mevcuttu. Ek

hastalıklar değerlendirildiğinde hastaların 1’inde KAH ve HT mevcuttu, diğer hastanın

ise bilinen ek hastalığı yoktu. Hastaların ESH değeri 70 ve üzerinde, CRP değeri 100

ve üzerinde idi. 2 hasta da temporal arter biyopsisini kabul etmedikleri için biyopsi

yapılmadı.

Tablo 3. Nonarteritik Anterior İskemik ON Klinik Bulgularının 50 yaş ve üstünde

karşılaştırılması

Yaş ≤50 N= 7 Yaş >50 N= 36

Cinsiyet K/E 1 (% 14,3) / 6 (% 87,7) 14 (% 38,9) / 22 (% 61,1)

Yaş (Ort±SS) 46,71±4,82 67,89±9,92

Sistemik Hastalık 5 (% 71,4) 28 (% 77,8)

Diyabetes Mellitus 4 (% 57,1) 19 (% 52,8)

Hipertansiyon 1 (% 14,3) 13 (% 36,1)

Serebrovasküler Hastalık 0 (% 0) 5 (% 13,9)

Hiperlipidemi 0 (% 0) 4 (% 11,1)

Koroner Arter Hastalığı 0 (% 0) 8 (% 22,2)

Astım /KOAH 0 (% 0) 4 (% 11,1)

Başlangıç Görme Keskinliği 0,23±0,35 0,34±0,42

Nihai Görme Keskinliği 0,35±0,41 0,37±0,39

34

İki optik nörit hastası (4 hafta) hariç tüm hastalar şikayetleri başladıktan 2 hafta

içerisinde başvurmuşlardı. Başvuru anında görme keskinlikleri EH ile 1,0 arasında

değişiyordu. Tek taraflı tutulum 29 (%85,2), iki göz tutulumu ise 6 (%14,8) hastada

mevcuttu. Bu hastalardan 1 tanesinde kliniğimizde takipleri sırasında ikinci göz

tutulumu gelişti. Kalan hastaların daha önceden diğer gözleri etkilenmişti. İlk göz ile

ikinci göz arasındaki tutulum süresi ortanca değeri 11,18±30,41 (8-132 ay) ay idi. .

%54,3 hastada optik disk ödemi izlenirken geri kalanında optik disk ödemi yoktu. Ağrı

şikayeti optik nörit hastalarının %45,7’inde mevcut olup, en sık % 66,7 ile MS ilişkili

optik nörit hastalarında mevcuttu. %62,9 hastanın RAPD’si mevcuttu

Optik nörit tanısı konan tüm hastalar nörolojiye konsülte edildi. Bu hastalardan

9’unda MS, 4’ünde NMO tanısı mevcuttu. MS hastalarının 7’si yeni tanı, 2 tanesi eski

tanılı idi. 4 tane sistemik hastalıklarla ilişkili optik nörit, 18 tane idiyopatik optik nörit

hastası vardı. Sistemik hastalıklarla ilişkili optik nörit hastalarının 2’si Behçet, 1’i

romatoid artrit, 1’isi enfeksiyöz (sifiliz) optik nörit idi. Takipleri boyunca sadece 1

NMO ilişkili optik nörit hastasında rekürrens oldu. Ataklar arasındaki geçen süre 8

aydı. 2 MS ilişkili optik nörit, 2 NMO ilişkili optik nörit, 1 idiyopatik optik nörit

hastası olmak üzere toplam 5 hasta daha önceden dış merkezde optik nörit atağı ile

takip edilmiş rekürrsensi olan hastalardı. (8-132 ay)

Optik nörit hastalarının atak ayaları incelendiğinde kış ayları olan Aralık,

Ocak, Şubat aylarında pik yaptığı saptandı.

Grafik 3. Optik Nörit Hastalarının Atak Dönemleri

0%5%

10%15%20%25%30%35%40%

Hasta Sayısı N=35

35

TON hastalarının kliniğe başvuru zamanları travma sonrasında 1 gün ile 2 hafta

arasında değişkendi. Görme keskinliği P- ile 0,4 arasında değişkendi, ort±SS

(0,18±0,17) idi. 2 hasta araç içi trafik kazası,1 hasta künt kafa travması, 1 hasta delici

kesici alet yaralanması sonrasında TON kliniği ile başvurmuştu. 1 hastada orbita

lateral duvar kırığı, 1 hastada hifema ve glokom mevcuttu. Hastaların hepsinin

MRG’sinde optik sinire penetran bir travma olmadığı izlendi ve indirekt TON

grubunda değerlendirildi. Optik disk 2 hastada soluk, 2 hastada doğal görünümde

izlendi. Hastalardan 2 (%50)’sinin RAPD’si mevcuttu. Hastalardan 3’ünün (%75)

renkli görmesi yoktu.

Tüm kompresif ON hastalarının sebebi hipofiz tümörüydü. Görme

keskinlikleri P- ile 0,7 arasında değişkendi. 3 hastada belirgin optik disk solukluğu ve

RNFL incelmesi izlenirken, 1 hastanın optik diski doğal görünümde, RNFL ölçümü

normal sınırlar içindeydi.

Metabolik ON hastalarından 1’i kaynağı bilinmeyen bir tütün tüketimi sonrası,

1’i nazofarenks karsinomu nedeniyle aldığı radyoterapi sonrasında toksik optik

nöropati ile takip edilirken, 1 hasta ise otosomal dominat atrofi tanısıyla takip edildi.

Görme keskinlikleri 0,3 ile 0,6 arasında değişkendi.

Optik nöropati hastalarının klinik özellikleri Tablo 4’de sunulmuştur.

36

Tablo 4. Optik nöropati hastalarının klinik bulguları

Takip Süresi,

Ay

Ort (SS)

RAPD

Varlığı

N (%)

Renkli Görmede

Bozulma

N (%)

Optik Disk Görünümü

N (%)

Rekürrens

Oranı

Rekürrens

Aralığı, Ay

Ort (SS) Normal Ödemli Soluk N (%)

İskemik Optik Nöropati 9,42 (10,46) 17 (37,8) 38 (84,4) 0(0) 45 (100) 0(0) 6 (13,3) 10,73 (40,54)

Nonarteritik Anterior 9,81 (10,54) 17 (39,5) 36 (83,7) 0 (0) 43 (100) 0 (0) 6 (14,0) 11,23 (41,42)

Arteritik 1 (0) 0 (0) 2 (100) 0 (0) 2 (100) 0 (0) 0 (0) -

Optik Nörit 12,86 (9,06) 22 (62,9) 29 (82,9) 16 (45,7) 19 (54,3) 0(0) 6 (17,1) 11,18 (30,41)

MS İlişkili 14,67 (4,36) 6 (66,7) 7 (77,8) 8 (88,9) 1 (11,1) 0 (0) 2 (22,2) 22,67 (47,41)

Nöromiyelitis Optika 14,25 (14,93) 2 (50) 4 (100) 3 (75) 1 (25) 0 (0) 3 (75) 38,00 (44,00)

Sistemik Hastalık İlişkili 15,00 (7,39) 2 (50) 3 (75) 1 (25) 3 (75) 0 (0) 0 (0) -

İdiopatik 11,17 (10,00) 12 (66,7) 15 (83,3) 4 (22,2) 14 (77,8) 0 (0) 1 (5,6) 1,33 (5,66)

Travmatik Optik Nöropati 1,25 (0,50) 2 (50) 3 (75) 2 (50) 1 (25) 1 (25) 0 (0) -

Kompressif Optik Nöropati 3,50 (1,73) 0 (0) 1 (25) 2 (50) 0 (0) 2 (50) 0 (0) -

Metabolik Optik Nöropati 16,67 (17,47) 0(0) 1 (33,3) 0(0) 1 (33,3) 2 (66,7) 0(0) -

Toksik 7 (7,07) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 1 (50) 1 (50) 0 (0) -

Herediter 36,00 (0) 0 (0) 1 (100) 0 (0) 0 (0) 1(100) 0 (0) -

Toplam 10,36 (9,85) 41 (45,1) 74 (81,3) 20 (22,0) 66 (72,5) 5 (5,5) 12 (13,2) 9,59 (34,18)

38

Tedavi

Bir iskemik ON ve iki optik nörit hastası steroid tedavisini kabul etmeyerek

tedavi almadı. Toplamda 81 iskemik, travmatik ON ve optik nörit hastasına İV 1 g

steroid sonrasında, 1mg/kg oral steroid tedavisi başlanıp kademeli olarak kesildi. 11

iskemik optik nöropati hastası İV prednol tedavisine ilave olarak nörolojinin ek önerisi

ile asetilsalisilik asit (ASA) tedavisi aldı. Sistemik hastalık grubundaki Behçet ve RA

hastalığı olan 3 hastaya steroid ile beraber anti-metabolit tedavi, sifilizi olan 1 hastaya

steroid ile beraber penisilin tedavisi verildi.

Beyin ve sinir cerrahisi ve endokrin hastalıklarıyla takip edilen kompresif optik

nöropati hastalardan 2’si transsfenoidal tümör rezeksiyonu geçirdi, beyin ve sinir

cerrahisi 1 hastaya operasyon önermeyip poliklinik takibine aldı, 1 hasta ise takibi

bıraktı.

Tütün tüketimi sonrası toksik ON gelişen hastaya steroid tedavisi verilmedi,

toksik madde maruziyet kesildive nöroloji tarafından ASA başlandı, radyoterapi

sonrası toksik optik nöropatisi gelişen ve otosomal dominant atrofisi olan hasta sadece

takipe alındı, tedavi verilmedi. Tüm hastaların tedavi protokollerinin dağılımı Tablo

5’de sunulmuştur.

39

Tablo 5. Optik nöropatili hastaların akut dönem tedavi protokolleri

N (%)

Pulse ve

Oral

Steroid

ASA+ Pulse

ve

Oral Steroid

ASA Takip

(Tedavisiz)

Cerrahi

(Dekompresyon)

İskemik Optik Nöropati 33 (73,3) 11 (24,4) 0 (0) 1 (2,2) 0 (0)

Nonarteritik Anterior 31 (72,1) 11 (25,6) 0 (0) 1 (2,3) 0 (0)

Arteritik 2 (100) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0)

Optik Nörit 33 (94,29) 0(0) 0(0) 2 (5,71) 0(0)

MS İlişkili 9 (100) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0)

Nöromiyelitis Optika 4 (100) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0)

Sistemik Hastalık İlişkili 4 (100) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0)

İdiopatik 16 (88,9) 0 (0) 0 (0) 2 (11,1) 0 (0)

Travmatik Optik Nöropati 4 (100) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0)

Kompressif Optik

Nöropati

0 (0) 0 (0) 0 (0) 2 (50) 2 (50)

Metabolik Optik Nöropati 0(0) 0(0) 1 (33,3) 2 (66,7) 0 (0)

Toksik 0 (0) 0 (0) 1 (50) 1 (50) 0 (0)

Herediter

0 (0) 0 (0) 0 (0) 1 (100) 0 (0)

Toplam 70 (76,9) 11 (12,1) 1 (1,1) 7 (7,7) 2 (2,2)

Görsel Seyir

Tüm optik nöropati hastalarının başlangıç (0,31±0,35) ve nihai (0,45±0,40) en

iyi düzeltilmiş görme keskinlikleri (EİDGK) karşılaştırıldığında istatistiksel olarak

anlamlı düzelme saptandı (p<0,001).

İskemik ON hastalarının başlangıç (0,31 ± 0,40) ve nihai (0,35 ± 0,39) görme

keskinlikleri karşılaştırıldığında istatistiksel anlamlı bir iyileşme mevcuttu (p=0,019).

40

Optik nörit hastalarının çoğu, başlangıç görme (0,31 ± 0,32) seviyesine göre

daha iyi bir nihai görme keskinliğine ulaştı (0,61 ± 0,37) (p<0,001).

Travmatik ON hastalarının görme keskinliklerinde belirgin bir artış

saptanmadı. 3-6 ay aralığında takip edilen hastalardan 1’inin görmesi 0,2’den 0,4’e

çıkarken diğer hastaların görmelerinde değişiklik olmadı.

Kompresif ON hastalarından cerrahi geçiren 1 hastanın unilateral görme artışı

izlenirken, diğer hastaların görme keskinliklerinde değişkenlik izlenmedi.

Metabolik ON’lu hastalardan tütün kullanımına bağlı optik nöropati hastasında

görmede artış izlenirken, radyasyon nöropatisine bağlı hastada beyin metastazı gelişip

klinik kötüleşme ve başvuru anına göre görme keskinliğinde azalma izlendi.

Herediter optik nöropatili hastada görsel olarak değişiklik olmadı.

Bu grupların ilk ve nihai görmeleri Tablo 6’te özetlendi.

Grafik 2. Optik Nöropati Hastalarının Başlangıç ve Nihai Görme Keskinliği

*Wilcoxon işaretli sıra testine göre p<0,05

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1

İskemik ON* Optik Nörit* Travmatik ON Kompressif ON Metabolik ON Toplam*

Gö

rme

Kes

kin

liği

Başlangıç Görme Keskinliği Nihai Görme Keskinliği

41

Tablo 6. Optik Nöropati Hastalarının Başlangıç ve Nihai Görme Keskinliği

N (%) N Başlangıç Görme

Keskinliği

Nihai Görme

Keskinliği

p

İskemik Optik Nöropati 45 0,31 ± 0,40 0,35 ± 0,39 0,019

Nonarteritik Anterior 43 0,32 ± 0,41 0,37 ± 0,39 0,024

Arteritik 2 0,001 ± 0 0,02 ± 0,28 0,317

Optik Nörit 35 0,31 ± 0,32 0,61 ± 0,37 <0,001

MS İlişkili 9 0,28 ± 0,28 0,71 ± 0,32 0,018

Nöromiyelitis Optika 4 0,08 ± 0,15 0,23 ± 0,45 0,180

Sistemik Hastalık İlişkili 4 0,53 ± 0,31 0,83 ± 0,17 0,066

İdiopatik 18 0,33 ± 0,35 0,60 ± 0,38 0,006

Travmatik Optik Nöropati 4 0,18 ± 0,17 0,23 ± 0,21 0,317

Kompressif Optik Nöropati 4 0,33 ± 0,38 0,40 ± 0,47 0,317

Metabolik Optik Nöropati 3 0,40 ± 0,17 0,41 ± 0,45 0,655

Toksik 2 0,45 ± 0,21 0,47 ± 0,62 0,655

Herediter

1 0,30 ± - 0,30 ± - -

Toplam 91 0,31±0,35 0,45±0,40 <0,001

42

TARTIŞMA VE SONUÇ

Bu çalışmada, Isparta ilinde 3. basamak sağlık hizmeti veren üniversite

hastanesinde, son 3 yılda tanısı kesinleşmiş 91 optik nöropati hastasının demografik,

klinik özellikler, tedavi protokolleri değerlendirildi.

Demografik özellikler

Tüm optik nöropati alt grupları değerlendirildiğinde görülme oranı %49,5 olan

iskemik ON en fazla görülen gruptu. Optik nörit %38,5, travmatik ON %4,4,

kompresif ON %4,4 ve metabolik ON %3,3 oranında izlendi.

NA-AİON hastalarımızda diğer çalışmalarla benzer oranda erkek

predominansı mevcuttu 29/45 (%64,4). İONDT’de erkek hasta oranı %61,7 oranında

bildirilirken, diğer çalışmalarda da erkek predominansı bildirilmiştir. Bu durum

erkeklerde vasküler risk faktörlerinin, sigara ve alkol kullanımının kadınlara göre daha

fazla olması ile ilişkilendirilmiştir (76).

A-AİON hastalarının ikisi de kadındı ve yaş ortalamaları 76 yaş idi. Bu ileri

yaşta ve kadınlarda daha sık olduğunu bildiren literatür ile uyumluydu (32).

Optik nörit hastalarımızın % 25,7’si MS ile ilişkili optik nörit, %11,4’ü NMO

ile ilişkili optik nörit, %11,4’ü sistemik hastalıklarla ilişkili optik nörit, %51,4’ü

idiyopatik optik nörit alt grubunda idi. Yapılan bir çalışmada 38 optik nörit hastasının

%87’si idiyopatik optik nörit, %3’ü MS ile ilişkili, %3’ü NMO ile ilişkili, %8 i ise

şüpheli MS veya NMO hastası olarak bildirilmiştir (68). ONTT’de ise %5,6 hastada

kesin olmakla beraber toplam %33 hasta kesin ve şüpheli MS tanısı almıştır (40).

Çalışmamızda, diğer çalışmalarla benzer şekilde kadın predominansı

mevcuttu. ONTT hasta grubunda kadın hasta yüzdesi %77,2 iken, bizde % 60’dı. Diğer

bazı çalışmalarda da değişen oranlarda kadın predominansı bildirilmiştir (69-75).

Çalışmamızda travmatik optik nöropatili hastaların hepsi erkek, kompresif ON

hastalarında kadın erkek oranı eşit, metabolik ON hastalarının hepsi erkekti. Hasta

sayılarının bu gruplarda az olması nedeniyle bizim sonuçlarımız hastalığın toplum

genelindeki oranı yansıtmayabilir. Travmatik ON kadınlarda da görülebileceği gibi,

43

travmaya maruziyetin erkeklerdeki yüksek olması, çalışmamızdaki travmatik ON

erkek predominansıyla ilişkili olabilir.

Kompresif ON’de, Graves hastalığı ve menenjioma bağlı geliştiğinde kadın

predominansı bildiren yayınlar mevcuttur (77). Ancak bizim hasta grubumuzdaki

hastaların tümünün etyolojisinde hipofiz tümörü vardı. Ve erkeklerde hipofiz

tümörünün klinik bulgularının spesifikliği nedeniyle teşhis alma oranı daha fazladır.

Bu da bizim çalışmamızdaki kompresif ON grubundaki kadın-erkek oranının eşit

olmasıyla ilişkili olabilir.

Çalışmamızda optik nörit hastalarının yaş ortalamasını 40,3 yaş olarak bulduk.

Bu yaş ortalaması ONTT’de 31,8 olarak bildirilmiştir (78). Diğer bazı çalışmalarda da

benzer şekilde ortalama başvuru yaşı 3. dekat olarak bildirilmiştir. Hong Kong’da

yapılan bir çalışmada ise bizimkine benzer şekilde yaş ortalaması 40 olarak

bulunmuştur. Bu çalışmada kesin MS tanısı olan sayısı 1 muhtemel MS hasta sayısı 3

olarak bildirilmiştir. Çalışmalarındaki MS ilişkili optik nörit oranının düşük olmasının

yaş ortalamasını yükselttiğini savunmuşlardır. Afrikalı hastalarda yapılan bir

çalışmada ise MS ilişkili optik nörit oranını daha az idiyopatik optik nörit oranının

daha çok ve bunla korele olduğu düşünülerek yaş ortalamasının 35,7 bildirilmiştir (69).

Çalışmamızda MS hasta sayısını 9 ve sadece MS alt grubundaki hasta yaş ortalamasını

litaratürle uyumlu olarak 29,78 bulduk ancak çalışmamızdaki 4 NMO ilişkili optik

nörit hastasının yaş ortalaması 61 olduğundan bunun tüm optik nörit hasta yaş

ortalamasını arttırdığını düşünüyoruz.

Çalışmamızda iskemik optik nöropati hastalarının yaş ortalamasını 65 yaş

olarak bulduk, bu oran İONDT’de 68 yaş olarak bildirilmiştir. Bizim yaş ortalamamız

bu çalışma ile benzer olmakla beraber hafif düşük olması, bizim çalışmamızda 50 yaş

altı hastalarda çalışmaya alınırken, İONDT’de 50 yaş altındaki hastaların

dışlanmasının bunu açıklayabileceğini düşünüyoruz. Diğer çalışmalarda yaş

ortalaması bizimkine benzer şekilde 57-65 yaş arasında bulunmuştur (78, 79).

NA-AİON hastalarını 50 yaş altı ve üstü olarak iki gruba ayırdık. Hastaların

%16,2’si 50 yaş altındaydı ve bunların %87’si erkekti. Başvuru görme keskinlikleri

karşılaştırıldığında 50 yaş altı gruptakilerin başlangıç görme sevileri düşük olsa da

istatistiksel olarak anlamlı değildi, nihai görmeler açısından iki grup arasında fark

44

yoktu. Preechawat ve ark. yaptıkları bir çalışmada 50 yaş altı hastaların başlangıç

görmelerini daha kötü ancak nihai görmelerinin daha iyi bilirmişlerdir. Ülkemizde

Nalçacıoğlu ve ark. yaptıkları çalışmada 50 yaş altı hastaların oranını %17,6 ve

başvuru görme seviyelerini daha düşük bildirmişlerdir. Ancak nihai görme seviyesini

de bu grupta anlamlı olarak düşük bildirilmiştir. (90) Bu konuda literatürde çelişkili

sonuçlar vardır. 50 yaş altı ve üstü NA-AİON hastalarının demografik ve klinik

özellikleri Tablo 4’te özetlenmiştir.

Travmatik optik nöropati hastalarının değerlendirildiği bir çalışmada kafa

travması geçiren hastaların %0,5-2 oranında travmatik optik nöropati geliştirdikleri

raporlanmıştır, ancak bu oran kraniofasiyel kırıkları olanlarda daha yüksektir (49).

Bizim çalışmamızda da travmatik ON’li hastaların %25’inde kraniofasiyel kırık

mevcuttu. Travmatik, kompresif ve metabolik ON’lerde yaş ortalamasını 3-5. dekat

olarak bulduk, bu yaş ortalaması litaratür ile uyumluydu (81, 82).

Klinik özellikler

Görme kaybı, RAPD varlığı, renkli görmede bozulma optik nöropatilerin ortak

klinik özellikleridir. Tablo 4’te RAPD varlığı, renkli görmede bozulma gibi bulguları

Tablo 6’da ise hastaların başvuru ve son vizitteki görme keskinlikleri özetlenmiştir.

Çalışmamızda iskemik ON’li ve optik nöritli hastaların görme keskinliklerinde

anlamlı bir artış kaydederken, travmatik, kompresif ve metabolik ON’li hastaların

görme keskinliklerinde anlamlı bir artışın olmadığını gördük.

Optik nörit hastalarının başvuru anındaki ortalama görme keskinlikleri 0,31 idi

ve görme keskinliği 0,1 ve altında olan hasta oranı % 42,9‘du. Bu oran ONTT’de

%35,9 olarak bildirilmiştir. Nihai görme keskinlikleri değerlendirildiğinde optik

nöritli hastalarda ortalama görme keskinliği 0,61’ e yükselmişti ve bu yükselme

istatistiksel olarak anlamlıydı (p<0,001). ONTT’da hastaların %69’u 1 yıl içinde 1,0

veya daha iyi görmeye ulaşmış, %93’ü 0,5 ve daha iyi görme seviyesine ulaşmıştır.

Çalışmamızda %40 hastanın görmesi tam ve üzerinde, %68 hastanın görmesi 0,5 ve

üzerinde idi. Bu farklılık ONTT hasta grubunda %33, bizde %25 hastanın, iyi görsel

prognoz ile giden MS ilişkili hastalık olmasından kaynaklanabilir. Ve onlarda

çalışmaya kabul kriterleri arasında yaş aralığının 18-46 yaş olması, bizde ise hastaların

45

%34’ünün 46 yaş üstünde olmasının, genç yaştaki hastalarda daha iyi görsel prognoz

ve sonuç olarak onlardaki daha iyi görme seviyesi ile ilişkili olabilir.

İskemik optik nöropatili hastalarla ilgili geniş seriler yayınlayan Hayreh ve ark.

696 hastada yaptıkları çalışmada, NA-AİON hastalarını steroid tedavisi alan (364) ve

tedavi almayan (332) olarak iki gruba ayırmışlar. Tedavi alan grupta, 2 hafta

içerisindeki başlangıç görme seviyeleri 20/70 ve daha kötü olanların, 6 ay sonunda

%70’inde görme seviyesinde iyileşme bildirilirken, tedavi almayan grupta bu oran

%40 olarak bildirilmiştir. Tedavi alan grupta görme alanında orta ve ciddi etkilenmesi

olan hastaların %40’ında görme alanında düzelme bildirilirken, tedavi almayan grupta

bu oran %25 olarak bildirilmiştir. Uzun süreli takipler sonucunda nihai iyileşme ya da

kötüleşmenin ilk 6 ay içerisinde geliştiği sonrasında değişmediği bildirilmiştir (26, 27,

28). A-AİON’da başlangıç görme keskinliği ve tedaviye cevap NA-AİON’a göre daha

azdır (31, 32, 83-85). Yapılan bir çalışmada A-AİON hastalarının %38’inin

görmesinin el hareketi ve altında olduğu, %24’ününde 0,1’in altında olduğu

bildirilmiştir (86). Çalışmamızda litaratür ile uyumlu olarak, görmesi EH ve 2 MPS

olan 2 A-AİON’lu hastada görsel iyileşme izlenmezken, NA-AİON’lu hastaların

%60’ında anlamlı görsel iyileşme izlendi (p=0,024).

Etyolojide kısa PSA’ların yetersiz perfüzyonu suçlandığından, küçük damar

tutulumu ile karakterize vasküler, hastalıklardan DM, HT ve hiperlipideminin varlığı

risk faktörü olarak kabul edilmiştir. Farklı toplumlarda yapılan çalışmalarda oranlar

farklılık göstermekte olup NA-AİON ile DM %24-%61, HT birlikteliği %26,1-%43,

hiperlipidemi %41,8 ila %70 arasındaki oranlarda tespit edilmiştir. (14, 20, 28)

Çalışmamızda ek hastalıklar değerlendirdiğimizde 34 hastada (%75,6) en az 1 ek tanı

olduğunu gördük. %51,1 hastada DM, %33,3 hastada HT, %20 hastada KAH, %9

hastada hiperlipidemi olduğunu bulduk. İONDT raporunda NA-AİON’lu hastalarının

%60’ında en az bir vaskülopatik risk faktörü olduğunu, olguların %47’sinde HT,

%24’unde ise DM eşlik ettiğini bildirmiştir. Ülkemizde Nalçacıoğlu ve ark yaptıkları

çalışmada bizim sonuçlarımıza benzer şekilde en sık DM %41,5 mevcut iken,

hipertansiyon %34,5 oranında ikinci sıklıkta yer almakta idi. (90) İONDT

çalışmasında, hastaların calışmaya dahil edilme kriterlerinden olan hastaların 50 yaş

üzeri olması ve sistemik hastalıklar görülme oranının bölgelere göre değişmesi bu

farklılığı açıklayabilir.

46

Optik sinirin fundoskopik muayene ile görünümü hem tanı koymada hem de

alt grup sınıflamasının yapılmasında çok önemli bulgular verir. Optik disk ödemi optik

nöritli vakalarda %35-53 oranında izlenirken geri kalan vakalarda optik disk normal

görünümde izlenebilir. İskemik optik nöropatiler içinde %90-95 oranında izlenen

anterior iskemik optik nöropatilerde görme kaybının başladığı her zaman optik diskte

ödem vardır ve ödem total ya da sektöryel olabilir (19). NAİON’da optik disk

hiperemik ve disk kenarında splinter hemorajiler çoğunlukla izlenirken A-AİON’da

optik disk ödemi soluk görünümdedir. Bu görünüme chalky white adı verilir. İskemik

optik nöropatiler içinde %5-10 oranında izlenen PİON’da ödem izlenmez (6).

İnfiltratif ON’de ciddi optik disk ödemiyle beraber yoğun hemorajiler, toksik ON’de

peripapiller sinir lifi ödemi izlenebilir, Leber’de çoğunlukla total optik disk solukluğu

izlenirken, Otosomal Dominant Atrofide temporal solukluk izlenir.

Optik disk ödemi ONTT (USA, 448 hasta) hasta grubunda %35,6, Zhang ve

ark. yaptığı (98 hasta) bir çalışmada %40, Lin ve ark. yaptığı bir çalışmada (109 hasta)

%53,2, Wakakura ve ark. yaptıkları bir çalışmada %50 oranında bildirilirken biz optik

nöritli hastalarımızda optik disk ödemini %54 oranında bulduk. Bu oranın etnik

farklılıkların demiyelizan hastalıklardaki görülme oranını etkilemesi nedeniyle

olabileceğini düşünüyoruz (83, 87).

Optik nöritli hastalarda yapılan bir meta-analizde atak ayının ilkbahar aylarında

daha sık, kışın daha az olduğunu bildirmişlerdir. Ancak biz çalışmamızda ülkemizde

kış mevsimi olan Aralık-Ocak-Şubat ayında daha fazla oranda başvuru tespit ettik.

Literatürde değişik bölgelerden bildirilen farklı mevsimler vardır (68, 78). Bunun

bölgesel bir farklılık olabileceğini, ilerde yapılacak daha geniş hasta sayılı çalışmaların

bu konuda aydınlatıcı olabileceğini düşünüyoruz.

RAPD varlığı optik nöropatiler için önemli bir bulgudur. Ancak her vakada

görülmeyebilir. Unilateral olan vakalarda daha sık görülmekle beraber farklı

çalışmalarda değişen oranlarda RAPD varlığı bildirilmiştir (3, 14). İONTT’de RAPD

varlığı tanı kriterleri içine alınmıştır. Daha önceden diğer gözden atak geçirenler hariç

tüm vakalarda RAPD varlığı aranmıştır. Karti ve ark. yaptıkları bir çalışmada MS ilişki

optik nöritte %77,5, NAİON’da %58,8 oranında RAPD varlığı bildirilmiştir. Choy ve

ark. optik nöritli hastalarda yaptığı bir çalışmada RAPD oranı %59 oranında

47

bildirilmiştir. Çalışmamızda MS ilişkili optik nöritte %66,7, NA-AİON’lu hastalarda

ise %39,5 oranında RAPD varlığı izledik. Optik nöropatilerde RAPD varlığı tanıyı

destekleyicidir, ancak olmaması tanıyı dışlamamaktadır.

Diskromatopsi-renkli görmede bozulma, optik nöropati tanısının

koyulmasında önemli bulgulardandır. Ve hastaların çoğunda renkli görme bozulur,

tanıda sensitif bir belirteçtir. Bazı makula hastalıklarında da renkli görme bozulur

ancak bu hastaların hem görmeleri ciddi olarak azalmıştır, hemde diğer fundus

muayeneleri ile optik nöropatilerden ayrılabilirler. Görme seviyesi tam veya hafif

derecede azalmış optik nöropatilerde dahi renkli görme bozulmuş olabilir. Farklı alt

gruplarda değişik oranlarda görülmekle beraber, en sık MS ilişkili optik nöropati

hastalarında bildirilmiştir. Optik nöritli hastalarda renkli görmede bozulma ONTT’de

%88,2, Karti ve ark. yaptıkları çalışmada %77,5 oranında bildirilmiştir (3, 78, 88). Biz

de çalışmamızda da benzer şekilde optik nöritli hastalarda renkli görmede bozulma

oranını %82,9 olarak bulduk.

Rekürrens oranını en fazla (%75) NMO ilişkili optik nörit grubunda bulduk. Bu grupta

ataklar arasında geçen zaman 38 aydı. İkinci en sık rekürrens oranı %22 oranında olan

MS ilişkili optik nöropati grubundayken, idiyopatik optik nörit alt grubunda 1 hastada,

sistemik hastalıklarla ilişkili optik nörit hastalarında hiç rekürrens izlemedik.

Çalışmamızla benzer şekilde, NMO ilişkili optik nöritte, diğer optik nöritlere göre

rekürrensin fazla, görsel iyileşmesinin daha az olduğunu bildiren yayınlar mevcuttur

(39, 40, 42).

Tedavi

Bu çalışmadaki tedavi protokollerimizin özeti Tablo 5’te mevcuttur. Optik

nöritte ana tedavi protokolü İV pulse steroid sonrasında oral steroidin kademeli

azaltılarak kesilmesidir. ONTT tedavi sonrası 6. aydaki görme seviyeleri

değerlendirildiğinde 3 gün 1 g IV steroid tedavi sonrası, düşük doz oral prednol

tedavisinin, plaseboya göre bir üstünlüğü olmadığını ancak görme seviyesindeki

düzelmenin daha hızlı olduğunu raporlamıştır (8). Beck ve ark 15 klinik merkezinde

457 hastada yaptığı randomize çalışmada görme alanı (p=0,054), renkli görme

(p=0,033) ve kontrast sensitivitesinde (p=0,026) tedavi alan grupta daha iyi bir

düzelme olduğu belirtilmiştir. Ancak bu çalışmada da görme keskiniğinde plaseboya

48

göre daha anlamlı bir düzelme görülmemiştir (p=0,66). İV metilprednisolon

tedavisinin kesin MS kliniği başlangıcını geciktirdiği de raporlanmıştır (41). Ayrıca

erken tedavinin görsel prognoz açısından daha etkili olduğu gösterilmiştir. Plant ve

ark. bir vaka serisinde daha önceden optik nörit geçirmiş 8 hastada ağrı şikayeti

başladığı anda verilen hiperakut prednol tedavisi sonucunda ağrılarının geçtiği ve

görme kayıplarının olmadığını göstermişlerdir (42). NMO hastalarında yapılan

retrospektif bir analizde şikayetlerin başladığı ilk 3 gün içinde başlanan intravenöz

metilprednisolon tedavisinin retina sinir lifi tabakası kalınlığında daha koruyucu etkiye

sahip olduğu gösterilmiştir (43). Biz de tedaviyi kabul etmeyen 2 optik nörit hastası

hariç 33 hastaya ONTT’de önerilen protokolle 3 gün, 1 g İV steroid sonrasında,

1mg/kg dozdan oral steoid tedavisi verdik.

NA-AİON hastaları Hayreh ve ark. 696 gözde yaptıkları geniş çaplı prospektif

bir çalışmada hastaları steroid tedavisi alan ve almayan olarak iki gruba ayırmışlar.

Görme keskinliğinde artış, tedavi alan grupta %70, almayan grupta %40 oranında

izlenmiş olup bu farklılık istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur. Görme alanında ise

tedavi alan grupta %40 oranında, almayan grupta ise %25 oranında iyileşme

izlenmiştir (28). NA-AİON başlangıcı ve steroid tedavisi arasında iki hafta ve daha az

zaman geçenlerde optik disk ödem rezolüsyonunun tedavi almayan gruba göre daha

hızlı olduğu gösterilmiştir (19). Beck ve ark. 431 hastada yaptığı bir çalışmada aspirin

kullanımının diğer gözde NA-AİON gelişme riskini azaltmadığını yayınlamışlardır

(22). Newman ve ark. da benzer şekilde aspirin kullanımı ile diğer gözde NA-AİON

gelişme insidansı arasında ilişki bulamamışlardır (20). Hayreh aspirin kullanımı ile

NA-AİON arasında ilişki bulunamamasının şaşırtıcı olmadığını çünkü etyolojisinde

tromboembolinin değil kan basıncı değişiklikleri ve nokturnal hipotansiyonun

olduğunu vurgulamıştır (6). Biz çalışmamızda 31 hastaya pulse steroid sonrasında oral

steroid tedavisi verdik. 11 hastaya, steroid tedavisine ilave olarak ASA tedavisi

eklendi. ASA tedavisi nöroloji hastalıkları tarafından MR’larında kronik iskemi ile

uyumlu olan hastalara önerildi. Karti ve ark. Ege Bölgesine ait yayınladıkları optik

nöropati çalışmasında iskemik optik nöropatili hastalarda görme keskinliğinde anlamlı

bir artış olmadığını bildirmişlerdir. Pulse steroid tedavisini onlarda %22, bizim

çalışmamızda %97 oranında hasta almıştır. Başarı oranımızın yüksek olmasının, pulse

49

steroid tedavisini alan hasta oranımızın çok yüksek olması ile ilişkili olabileceğini

düşünüyoruz.

A-AİON’da tedavi acil yüksek doz steroidin başlanmasıdır. Görme kaybı ile

steroid tedavisi arasındaki geçen zaman uzadıkça diğer gözünde tutulma riski

artmaktadır (6). İV mega-doz steroid tedavisinin oral tedaviye üstünlüğü

kanıtlanmamıştır. Ancak Hayreh uzman görüşünü tek yüksek-doz sonrasında oral

devamı şeklinde belirtmiştir. Ve tedavinin ömür boyu düşük doz steroid ile devam

edilmesi gerektiğini bildirmiştir. Bunun nedeni 2 yıl sonunda kesilen tedavi sonrasında

nükslerin olmasındandır (6, 31). Çalışmamızdaki 2 A-AİON hastasına yüksek doz İV

steroid ve sonrasında oral steroid tedavisi uyguladık.

Travmatik optik nöropati tedavi çalışma grubu (TONTT) 120 hastanın dahil

edildiği bir çalışmada hastalar üç gruba ayrılmış bir gruba eritropoetin, bir gruba

steroid, bir gruba da sadece takip protokolü uygulanmıştır. Çalışma sonunda her üç

grupta anlamlı görsel artış izlenmiştir. Ancak gruplar arasında bir farklılık

izlenmemiştir. Ancak tedaviye 3 günden geç başlanması ve başlangıç anında görmenin

ışık hissi olmaması kadar düşmüş olması görsel iyileşme için anlamlı risk faktörü

olarak bulunmuştur. Bizim hastalarımızdan 2 tanesi travma ile aynı gün, 1 tanesi 3.

günde, 1 tanesi de 2 hafta sonrasında başvurmuştu. Biz travmatik ON’li hastalara 3

gün 1g IV steroid tedavisi sonrasında azaltılarak kesilen 1 mg/kg oral tedavi

protokolünü uyguladık. Steroid tedavisi sonrasında aynı gün başvuran hastalardan

birinde görsel artış izlenirken diğer hastalarda görme keskinliklerinde artış izlenmedi,

ancak bu hastalardan birinin görme seviyesi görsel prognoz için kötü faktör olan P(-

)’di. Tüm gruba bakıldığında TONTT’den farklı olarak anlamlı görsel iyileşme

saptanamadı. Bunun hasta sayımızın az olması nedeniyle sonucumuzun geneli temsil

edemeyeceğinden dolayı olduğunu düşündük.

Kompresif ON’li 70 hastada yapılan bir çalışmada görme alanları

değerlendirilerek preoperatif ve postoperatif 3. ayda incelenen görme alanları

değerlendirildiğinde 70 hastanın 46’sında tam veya nerdeyse tama yakın iyileşme

tesbit edilirken, 24’ünde inkomplet bir iyileşme tespit edilmiştir (56). Görme

seviyeleri ikiye ayrıldığında preoperatif görme seviyesi tamın altında olan 34 hasta

postoperatif 15 olarak tespit edilmiştir ve görme seviyesindeki bu artış istatistiksel

50

olarak anlamlı bulunmuştur. Bir diğer çalışmada Moon ve ark. 19 hastada yaptıkları

bir çalışmada kiazmal dekompresyon cerrahisi sonrasında hastaların görme alanında

ve retina gangliyon hücre tabaka kalınlığında anlamlı iyileşme bildirmişlerdir (89). Bu

sonuçlar kompresif optik nöropatisi olan hastalarda yapılan erken cerrahi müdahalenin

görme fonksiyonlarını iyileştireceğini göstermiştir (56, 89). Çalışmamızda 4

kompresif optik nöropati hastasının 2 tanesi dekompresyon cerrahisine gittiyse de bu

hastalardan birisinde görme seviyesinde artış tespit edilirken, diğer hastanın görme

seviyesinde artış olmadı. Tüm hasta grubu değerlendirildiğinde görsel olarak anlamlı

bir artış izlenemedi. Bir diğer önemli parametre olan görme alanı testi, hastaların

uyumsuzluğu ve düzenli takibe gelmemeleri nedeniyle değerlendirilemedi. Bu nedenle

sadece görme seviyesi değil muhtemel görme alanı düzelmelerini ve görsel

fonksiyonlardaki iyileşmenin ne kadar olduğunu tam tesbit edemedik.

Herediter optik nöropatilerin prototipi Leber’in optik nöropatisidir. Daha

sonradan tanımlanan otosomal dominant atrofi kliniği görme keskinliğinde düşüş,

renkli görmede bozulma ve görme alanı defekti olması açısından LHON’la benzerlik

gösterse de birçok farklı yönü vardır. Otosomal dominat atrofi daha erken yaşta başlar,

genellikle ilk dekatta ortaya çıkar (LHON 2.-3. dekat), daha az görme kaybına neden

olur ve daha az optik disk atrofisi (optik disk temporal yarısında kısıtlı) ile sonuçlanır.

Patofizyolojisinde mitokondriyal oksidatif stres ürünlerinin tam yıkılamaması

suçlanmıştır. Tedavisinde bir antioksidan olan Idebenon kullanımının faydalı

olabileceğini bildiren yayınlar vardır (63). Ancak henüz kesin bir tedavisi yoktur. Biz

de herediter optik nöropati hastamızı belli aralıklarla poliklinik takibine aldık.

Çalışmamızın birçok güçlü yönü vardır. Tüm hastalara kapsamlı bir nöro-

oftalmolojik inceleme yapıldı. Görme kaybının diğer nedenleri dikkatlice incelendi ve

kesin tanısı konamayan hastalar çalışmaya dahil edilmedi. Ayrıca çalışmamız optik

nöropati spektrumunun tamamını aynı anda tanımlayan ve optik nöropati alt grupları

arasında karşılaştırma yapan az sayıdaki çalışmalardan biridir. Optik nöropati hastalık

spektrumunda ayırıcı tanının yapılması çoğu zaman zor olabilmektedir. Etyolojik

araştırmalar sıkı bir şekilde yapılıp kesin tanıya hızla ulaşılmalıdır. Etyolojiye yönelik

yönetimin iyi yapılması ile rekürrensler önlenecek hastanın görsel fonksiyonları

mümkün olan en iyi şekilde korunacaktır.

51

Çalışmamızın kısıtlayıcı özellikleri ise retrospektif olması ve bazı optik nöropati

alt gruplarındaki hasta sayısının az olmasıdır.

Sonuç olarak bu çalışmada, Isparta ilinde 3. basamak sağlık hizmeti veren üniversite

hastanesinde, son 3 yılda tanısı kesinleşmiş 91 optik nöropati hastası ile optik nöropati

görülme insidansımızın litaratürle kıyaslandığında yüksek olduğunu gördük. Optik

nöropati alt grupları değerlendirildiğinde iskemik ON en sık oranda izlendi ve bu

hastaların çoğu ek vasküler risk faktörü olan hastalar idi. İlimizde optik nöropati

görülme oranının fazla olmasının, vasküler sistemik hastalıkların görülme oranının da

fazla olması ile ilişkili olduğu kanaatindeyiz. Steroid tedavisi sonrasında iskemik ON

ve optik nörit grubu görme keskinliklerinde anlamlı düzeyde düzelme saptadık.

52

KAYNAKLAR

1. Dworak DP, Nichols J. A review of optic neuropathies. Disease-a-month: DM.

2014;60(6):276.

2. Buompadre M. Acute optic neuropathy: differential diagnoses. Revista de neurologia.

2013;57:S139-47.

3. Karti O, Karti DT, Kilic İH, Gokcay F, Celebisoy N. Baseline demographics, clinical

features, and treatment protocols of 240 patients with optic neuropathy: experiences from a

neuro-ophthalmological clinic in the Aegean region of Turkey. International ophthalmology.

2019;39(1):155-66.

4. Pau D, Al Zubidi N, Yalamanchili S, Plant G, Lee AG. Optic neuritis. Eye.

2011;25(7):833.

5. Levin LA. Neuroprotection in optic neuropathy. The Asia-Pacific journal of

ophthalmology. 2018;7(4):246-50.

6. Hayreh SS. Ischemic optic neuropathy. Progress in retinal and eye research.

2009;28(1):34-62.

7. Biousse V, Newman NJ. Diagnosis and clinical features of common optic

neuropathies. The Lancet Neurology. 2016;15(13):1355-67.

8. Toosy AT, Mason DF, Miller DH. Optic neuritis. The Lancet Neurology.

2014;13(1):83-99.

9. Hickman SJ, Ko M, Chaudhry F, Jay WM, Plant GT. Optic neuritis: an update typical

and atypical optic neuritis. Neuro-ophthalmology. 2008;32(5):237-48.

10. Kanski JJ, Bowling B. Clinical ophthalmology: a systematic approach: Elsevier

Health Sciences; 2011.

11. Biousse V, Newman NJ. Ischemic optic neuropathies. New England Journal of

Medicine. 2015;372(25):2428-36.

12. Burde RM. Optic disk risk factors for nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy.

American journal of ophthalmology. 1993;116(6):759-64.

13. Hayreh SS. Anterior ischaemic optic neuropathy. I. Terminology and pathogenesis.

The British journal of ophthalmology. 1974;58(12):955.

14. Newman NJ, Dickersin K, Kaufman D, Kelman S, Scherer R. Characteristics of

patients with nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy eligible for the Ischemic Optic

Neuropathy Decompression Trial. Archives of ophthalmology. 1996;114(11):1366-74.

15. Hayreh SS, Zimmerman MB. Nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy: clinical

characteristics in diabetic patients versus nondiabetic patients. Ophthalmology.

2008;115(10):1818-25.

16. Kosmorsky G, Straga J, Knight C, Dagirmanjian A, Davis D. The role of transcranial

Doppler in nonarteritic ischemic optic neuropathy. American journal of ophthalmology.

1998;126(2):288-90.

17. Beck RW, Servais GE, Hayreh SS. Anterior ischemic optic neuropathy: IX. Cup-to-

disc ratio and its role in pathogenesis. Ophthalmology. 1987;94(11):1503-8.

18. Hayreh SS. Non-arteritic anterior ischemic optic neuropathy and thrombophilia.

Springer; 2009.

53

19. Hayreh SS, Zimmerman MB. Optic disc edema in non-arteritic anterior ischemic optic

neuropathy. Graefe's archive for clinical and experimental ophthalmology. 2007;245(8):1107-

21.

20. Newman NJ, Scherer R, Langenberg P, Kelman S, Feldon S, Kaufman D, et al. The

fellow eye in NAION: report from the ischemic optic neuropathy decompression trial follow-

up study. American journal of ophthalmology. 2002;134(3):317-28.

21. Botelho PJ, Johnson LN, Arnold AC. The effect of aspirin on the visual outcome of

nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy. American journal of ophthalmology.

1996;121(4):450-1.

22. Beck RW, Hayreh SS, Podhajsky PA, Tan E-S, Moke PS. Aspirin therapy in

nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy. American journal of ophthalmology.

1997;123(2):212-7.

23. Salomon O, Huna-Baron R, Kurtz S, Steinberg DM, Moisseiev J, Rosenberg N, et al.

Analysis of prothrombotic and vascular risk factors in patients with nonarteritic anterior

ischemic optic neuropathy. Ophthalmology. 1999;106(4):739-42.

24. Hayreh SS. Risk factors in AION. Ophthalmology. 2001;108(10):1717-8.

25. Preechawat P, Bruce BB, Newman NJ, Biousse V. Anterior ischemic optic neuropathy

in patients younger than 50 years. American journal of ophthalmology. 2007;144(6):953-60.

26. Hayreh S, Podhajsky P, Zimmerman MB. Role of nocturnal arterial hypotension in

optic nerve head ischemic disorders. Ophthalmologica. 1999;213(2):76-96.

27. Dickersin K, Everett D, Feldon S, Hooper F, Kaufman D, Kelman S, et al. Optic nerve

decompression surgery for nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy (NAION) is not

effective and may be harmful. JAMA. 1995;273(8):625-32.

28. Hayreh SS, Zimmerman MB. Non-arteritic anterior ischemic optic neuropathy: role

of systemic corticosteroid therapy. Graefe's archive for clinical and experimental

ophthalmology. 2008;246(7):1029-46.

29. Kaderli B, Avci R, Yucel A, Guler K, Gelisken O. Intravitreal triamcinolone improves

recovery of visual acuity in nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy. Journal of neuro-

ophthalmology. 2007;27(3):164-8.

30. Hayreh SS. Non-arteritic anterior ischaemic optic neuropathy and phosphodiesterase-

5 inhibitors. British journal of ophthalmology. 2008;92(12):1577-80.

31. Hayreh SS, Zimmerman B, Kardon RH. Visual improvement with corticosteroid

therapy in giant cell arteritis. Report of a large study and review of literature. Acta

ophthalmologica Scandinavica. 2002;80(4):355-67.

32. Hayreh SS, Zimmerman B. Management of giant cell arteritis. Ophthalmologica.

2003;217(4):239-59.

33. Dias DT, Ushida M, Battistella R, Dorairaj S, Prata TS. Neurophthalmological

conditions mimicking glaucomatous optic neuropathy: analysis of the most common causes of

misdiagnosis. BMC ophthalmology. 2017;17(1):2.

34. Hayreh S. Posterior ischaemic optic neuropathy: clinical features, pathogenesis, and

management. Eye. 2004;18(11):1188.

35. Söderström M, Link H, Sun J-B, Fredrikson S, Wang Z-Y, Huang W-X. Autoimmune

T cell repertoire in optic neuritis and multiple sclerosis: T cells recognising multiple myelin

proteins are accumulated in cerebrospinal fluid. Journal of neurology, Neurosurgery &

psychiatry. 1994;57(5):544-51.

54

36. Deibler G, Martenson R, Kies M. Large scale preparation of myelin basic protein from

central nervous tissue of several mammalian species. Preparative biochemistry.

1972;2(2):139-65.

37. Barkhof F, Filippi M, Miller DH, Scheltens P, Campi A, Polman CH, et al.

Comparison of MRI criteria at first presentation to predict conversion to clinically definite

multiple sclerosis. Brain: a journal of neurology. 1997;120(11):2059-69.

38. Wingerchuk DM, Lennon VA, Pittock SJ, Lucchinetti CF, Weinshenker BG. Revised

diagnostic criteria for neuromyelitis optica. Neurology. 2006;66(10):1485-9.

39. Gordon LK. Optic Nerve. Pharmacologic therapy of ocular disease: Springer; 2016.

p. 369-86.

40. Beck R, Cleary P, Anderson Jr M, Keltner J, Shults W, Kaufman D, et al. The Optic

neuritis study group: A randomized, controlled trial of corticosteroids in the treatment of acute

optic neuritis. The optic neuritis study group. New England journal of medicine

1992;326(9):581-8.

41. Beck RW, Cleary PA, Trobe JD, Kaufman DI, Kupersmith MJ, Paty DW, et al. The

effect of corticosteroids for acute optic neuritis on the subsequent development of multiple

sclerosis. New England journal of medicine. 1993;329(24):1764-9.

42. Plant G, Sibtain N, Thomas D. Hyperacute corticosteroid treatment of optic neuritis at

the onset of pain may prevent visual loss: a case series. Multiple sclerosis international.

2011;2011.

43. Nakamura M, Nakazawa T, Doi H, Hariya T, Omodaka K, Misu T, et al. Early high-

dose intravenous methylprednisolone is effective in preserving retinal nerve fiber layer

thickness in patients with neuromyelitis optica. Graefe's archive for clinical and experimental

ophthalmology. 2010;248(12):1777-85.

44. Rieckmann P, Toyka K, Group MSTC. Escalating immunotherapy of multiple

sclerosis. Journal of neurology. 2004;251(11):1329-39.

45. Pawate S, Moses H, Sriram S. Presentations and outcomes of neurosarcoidosis: a study

of 54 cases. QJM: An international journal of medicine. 2009;102(7):449-60.

46. Galindo-Rodrı́guez G, Avina-Zubieta JA, Pizarro S, de León VDa, Saucedo N,

Fuentes M, et al. Cyclophosphamide pulse therapy in optic neuritis due to systemic lupus

erythematosus: an open trial. The American journal of medicine. 1999;106(1):65-9.

47. Roesner S, Appel R, Gbadamosi J, Martin R, Heesen C. Treatment of steroid‐

unresponsive optic neuritis with plasma exchange. Acta neurologica Scandinavica.

2012;126(2):103-8.

48. Merle H, Olindo S, Jeannin S, Valentino R, Mehdaoui H, Cabot F, et al. Treatment of

optic neuritis by plasma exchange in neuromyelitis optica. Archives of ophthalmology.

2012;130(7):858-62.

49. Steinsapir KD, Goldberg RA. Traumatic optic neuropathy: an evolving understanding.

American journal of ophthalmology. 2011;151(6):928-33. e2.

50. Kashkouli MB, Yousefi S, Nojomi M, Sanjari MS, Pakdel F, Entezari M, et al.

Traumatic optic neuropathy treatment trial open label, phase 3, multicenter, semi-experimental

trial. Graefe's archive for clinical and experimental ophthalmology. 2018;256(1):209-18.

51. Steinsapir KD, Goldberg RA. Traumatic optic neuropathy. Survey of ophthalmology.

1994;38(6):487-518.

52. Lally E, Murchison AP, Moster ML, Bilyk JR. Compressive optic neuropathy from

neurosarcoidosis. Ophthalmic plastic & reconstructive surgery. 2015;31(3):e79.

55

53. Thyparampil P, Yen MT. Compressive optic neuropathy in thyroid eye disease.

International ophthalmology clinics. 2016;56(1):51-67.

54. Lee EJ, Yang HK, Kim T-W, Hwang J-M, Kim Y-H, Kim C-Y. Comparison of the

pattern of retinal ganglion cell damage between patients with compressive and glaucomatous

optic neuropathies. Investigative ophthalmology & visual science. 2015;56(12):7012-20.

55. Vuong LN, Hedges TR. Ganglion cell layer complex measurements in compressive

optic neuropathy. Current opinion in ophthalmology. 2017;28(6):573-8.

56. Yoneoka Y, Hatase T, Watanabe N, Jinguji S, Okada M, Takagi M, et al. Early

morphological recovery of the optic chiasm is associated with excellent visual outcome in

patients with compressive chiasmal syndrome caused by pituitary tumors. Neurological

research. 2015;37(1):1-8.

57. Takkar A, Naheed D, Dogra M, Goyal MK, Singh R, Gupta N, et al. Infiltrative optic

neuropathies: opening doors to sinister pathologies. Neuro-Ophthalmology. 2017;41(5):279-

83.

58. Wong D, Danesh-Meyer H, Pon J-A. Infiltrative lymphomatous optic neuropathy in

non-Hodgkin lymphoma. Journal of clinical neuroscience. 2015;22(9):1513-5.

59. Agard E, El Chehab H, Vanquaethem H, Malclès A, Drouet A, Dot C, et al. Bilateral

infiltrative optic neuropathy as presenting sign of Waldenström macroglobulinemia. Journal

francais d'ophtalmologie. 2017;40(3):e95.

60. Kidd DP, Burton BJ, Graham EM, Plant GT. Optic neuropathy associated with

systemic sarcoidosis. Neurology-neuroimmunology neuroinflammation. 2016;3(5):e270.

61. Riordan-Eva P, Sanders M, Govan G, Sweeney M, Costa JD, Harding A. The clinical

features of Leber's hereditary optic neuropathy defined by the presence of a pathogenic

mitochondrial DNA mutation. Brain. 1995;118(2):319-37.

62. Chalmers R, Schapira A. Clinical, biochemical and molecular genetic features of

Leber’s hereditary optic neuropathy. Biochimica et Biophysica Acta (BBA)-Bioenergetics.

1999;1410(2):147-58.

63. Sadun AA, editor Metabolic optic neuropathies. Seminars in ophthalmology; 2002:

Taylor & Francis.

64. Eiberg H, Kjer B, Kjer P, Rosenberg T. Dominant optic atrophy (OPA1) mapped to

chromosome 3q region. I. Linkage analysis. Human molecular genetics. 1994;3(6):977-80.

65. Jefferis JM, Hickman SJ. Treatment and Outcomes in Nutritional Optic Neuropathy.

Current treatment options in neurology. 2019;21(1):5.

66. Orssaud C, Roche O, Dufier J. Nutritional optic neuropathies. Journal of the

neurological sciences. 2007;262(1-2):158-64.

67. Holladay JT. Visual acuity measurements. Journal of cataract & refractive surgery.

2004;30(2):287-90.

68. Choy BNK, Ng ALK, Lai JSM. Clinical characteristics of optic neuritis in Hong Kong

population: 10-year review. International ophthalmology. 2018;38(2):557-64.

69. Pokroy R, Modi G, Saffer D. Optic neuritis in an urban black African community.

Eye. 2001;15(4):469.

70. Phillips PH, Newman NJ, Lynn MJ. Optic neuritis in African Americans. Archives of

neurology. 1998;55(2):186-92.

71. Perkin GD, Rose FC. Optic neuritis and its differential diagnosis: Oxford University

Press, USA; 1979.

56

72. Hickman SJ, Toosy AT, Miszkiel KA, Jones SJ, Altmann DR, MacManus DG, et al.

Visual recovery following acute optic neuritis. Journal of neurology. 2004;251(8):996-1005.

73. Brusa A, Jones SJ, Plant GT. Long-term remyelination after optic neuritis: a 2-year

visual evoked potential and psychophysical serial study. Brain. 2001;124(3):468-79.

74. Bee Y-S, Lin M-C, Wang C-C, Sheu S-J. Optic neuritis: clinical analysis of 27 cases.

The Kaohsiung journal of medical sciences. 2003;19(3):105-11.

75. Chuenkongkaew W, Chirapapaisan N. Optic neuritis: characteristics and visual

outcome. Journal of the Medical Association of Thailand= Chotmaihet thangphaet.

2003;86(3):238-43.

76. Lee J-Y, Park K-A, Oh SY. Prevalence and incidence of non-arteritic anterior

ischaemic optic neuropathy in South Korea: a nationwide population-based study. British

journal of ophthalmology. 2018;102(7):936-41.

77. Shields JA, Shields CL, Scartozzi R. Survey of 1264 patients with orbital tumors and

simulating lesions: The 2002 Montgomery Lecture, part 1. Ophthalmology. 2004;111(5):997-

1008.

78. Group ONS. The clinical profile of optic neuritis: experience of the Optic Neuritis

Treatment Trial. Arch ophthalmol. 1991;109:1673-8.

79. Cestari DM, Gaier ED, Bouzika P, Blachley TS, De Lott LB, Rizzo JF, et al.

Demographic, systemic, and ocular factors associated with nonarteritic anterior ischemic optic

neuropathy. Ophthalmology. 2016;123(12):2446-55.

80. Weichel ED, Colyer MH, Ludlow SE, Bower KS, Eiseman AS. Combat ocular trauma

visual outcomes during operations iraqi and enduring freedom. Ophthalmology.

2008;115(12):2235-45.

81. Tang R, Li H, Regner V, Bridges M, Prager T. Traumatic optic neuropathy: analysis

of 37 cases. Investigative ophthalmol visual science. 1986;27(Suppl 2):102.

82. Kerrison JB. Latent, acute, and chronic Leber's hereditary optic neuropathy.

Ophthalmology. 2005;112(1):1-2.

83. Liu GT, Glaser JS, Schatz NJ, Smith JL. Visual morbidity in giant cell arteritis: clinical

characteristics and prognosis for vision. Ophthalmology. 1994;101(11):1779-85.

84. Kupersmith MJ, Langer R, Mitnick H, Spiera R, Spiera H, Richmond M, et al. Visual

performance in giant cell arteritis (temporal arteritis) after 1 year of therapy. British journal of

ophthalmology. 1999;83(7):796-801.

85. Danesh-Meyer H, Savino PJ, Gamble GG. Poor prognosis of visual outcome after

visual loss from giant cell arteritis. Ophthalmology. 2005;112(6):1098-103.

86. Hayreh SS, Podhajsky PA, Zimmerman B. Ocular manifestations of giant cell arteritis.

American journal of ophthalmology. 1998;125(4):509-20.

87. Lin Y-C, Yen M-Y, Hsu W-M, Lee H-C, Wang A-G. Low conversion rate to multiple

sclerosis in idiopathic optic neuritis patients in Taiwan. Japanese journal of ophthalmology.

2006;50(2):170-5.

88. Behbehani R. Clinical approach to optic neuropathies. Clinical ophthalmology

(Auckland, NZ). 2007;1(3):233.

89. Moon CH, Hwang SC, Ohn Y-H, Park TK. The time course of visual field recovery

and changes of retinal ganglion cells after optic chiasmal decompression. Investigative

ophthalmology & visual science. 2011;52(11):7966-73.

57

90. Kavuncu S, Nalcacıoğlu P, ilhan B, Budakoğlu Ö. Bir üçüncü basamak göz

hastanesinde izlenen non-arteritik ön iskemik optik nöropatili hastalarının klinik ve

demografik özellikleri. Turkiye klinikleri journal of ophthalmology. [Article in Press] doi:

10.5336/ophthal.2019-65330