hastane kÖkenlİ pnÖmonİ tani ve tedavİsİndekİ gelİŞmeler
DESCRIPTION
HASTANE KÖKENLİ PNÖMONİ TANI VE TEDAVİSİNDEKİ GELİŞMELER. Prof. Dr. Turhan Ece İstanbul Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı. SAĞLIK BAKIMI İLE İLİŞKİLİ PNÖMONİ. H astane K ökenli P nömoni ( HKP ) V entilatörle İ lişkili P nömoni ( VİP ) - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
1
HASTANE KÖKENLİ PNÖMONİ TANI VE TEDAVİSİNDEKİ GELİŞMELER
Prof. Dr. Turhan Ece
İstanbul Tıp Fakültesi
Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı
2
SAĞLIK BAKIMI İLE İLİŞKİLİ PNÖMONİ
• Hastane Kökenli Pnömoni
(HKP)
• Ventilatörle İlişkili Pnömoni
(VİP)
• Sağlık Bakımı ile İlişkili Pnömoni (SBİP)
3
SAĞLIK BAKIMI İLE İLİŞKİLİ PNÖMONİ
• HKP; hastaneye yatıştan ≥ 48 saat sonra
• VİP; entübasyondan ≥ 48 saat sonra
• SBİP; son 90 günde ≥ 48 saat hastaneye yatmış, bakım evinde kalan, son 30 günde IV antibiyotik veya kemoterapi veya yara bakımı alan, yada hemodiyaliz kliniğine gidenlerde.
4
SAĞLIK BAKIMI İLE İLİŞKİLİ PNÖMONİ
• HKP, VİP, SBİP• Multidisipliner• Epidemiyoloji ve Patogenez• Risk faktörleri• Bakteriyolojide değişkenlikler• Erken başlangıçlı MDR* etken riski olmayanlar• Geç başlangıçlı MDR* etken riski olanlar
*P.aeruginosa, Acinetobacter spp, MRSA
5
HKP- Epidemiolojisi
• Hastane kökenli infeksiyonlar arasında ikinci sıklıkta
• HKP hastanede kalış süresini 7-9 gün ve maliyeti arttırmaktadır.
• HKP her 1000 hastane yatışının 5-10 unda meydana gelir ( MV hastalarında 6-20 kat artar)
• Tüm yoğun bakım infeksiyonlarının % 25 inden sorumludur.
6
HKP- Epidemiolojisi• HKP ve VİP de artmış mortalite MDR patojenlerin etken
olması ile ilişkilidir. (% 30- 70)• ARDS oluşmuş hastalarda daha sık olmak üzere
polimikrobiyal etyoloji saptanır• HKP, VİP, ve SBİP de sık rastlanan etkenler
AGNB ( P.aeruginosa,K.pneumoniae,
Acinetobacter sp. Enterobacter sp.) % 55- 85
GPC ( S.aureus, MRSA) % 20- 30
• L.pneumophila; su sistemi kolonize ve inşaat olan hastanelerde daha sık HKP etkenidir.
• Virus ve Mantar infeksiyonları nadirdir.
7
VİP- Epidemiyoloji
• VİP entübe hastaların % 9-27 sinde oluşur.• İlk 5 günde 3%
5- 10 günde 2%
10 günden sonra 1%• VİP olguların yarısında MV’ un ilk 4 gününde
oluşur.
8
Hastane kökenli- MRSA
• Prevelans- YBÜ de saptanan
S. Aureus % 59 MRSA * Beş yıl öncesine göre % 11 artış var
- YBÜ dışı HK S. Aureus % 46 MRSA
- Poliklinik hastalarında S. Aureus % 31 MRSA
American Journal of Infection Control Dec 2004
9
Vankomisine orta duyarlı S. Aureus(VISA)
• VISA için risk faktörleri
- Yakında Vankomisin kullanımı
- Tekrarlayan MRSA infeksiyonları• Henüz geçiş kanıtı yok• Linezolid, Tetrasiklin, TMP/SMX
duyarlılığı var
CID 2003;36: 429- 439
10
Extended spectrum β- lactamases (ESBLs)
• Plazmid aracılı beta laktamazla
• En sık K.pneumoniae’ de saptanıyor, diğer suşlarda da artmakta
• ESBL tüm penisilinleri ve sefamisinler dışındaki sefalosporinleri hidrolize eder
• ESBL ler klavulanik asitce dekative edilirler
11
Hastane Kökenli Panrezistans
• Dünya da satılmakta olan colistin/ polymiyxin B hariç tüm antibiyotiklere dirençli; P.aeruginosa veya Acinetobacter sp. bir çokkez bildirilmiştir.
• Salgın ilgili organizmaların genotipi ile ilgili olabilir ve önleme stratejileri geliştirilmelidir.
JClinMicro2005
12
Yeni kombinasyonlar
• Multirezistan Acinetobacter sp. için kombinasyon tedavileri;
- Polymxin B+ carbapenem- Polymxin B+ rifampin- Polymxin B+ carbapenem+ rifampin
Yoon AAC2004
13
Endemik Nozokomiyal İnfeksiyonların Epidemiyolojisi
Relatif katkıFaktör Gram (-) Gram (+)Gram (-) Gram (+)
Sağlık personelinin elleri % 30-40 % 60- 80 ile çapraz infeksiyon
Antibiyotik baskısı % 30-40 % 10- 20
Diğer ( çevre, gıda, % 20 % 0-20 hava ile bulaş)
“Toplum“ kökenli % 20-5 % 10-5
14
El temizliğine yaklaşım
El yıkama(Tıbbi sabun &su)
El hijyeni(Alkol ile ovalama)
Zaman 30-120 dk 10-30 dk
Etkinlik Çok iyi, mükemmel
Mükemmel
Kabullenme Genellikle zayıf Mükemmel
15
HKP- Patogenez
• HKP patogenezinde; hasta, tedavi şekli ve kullanılan araçlar ve çevre ile ilgili risk faktörleri önemli yer tutmaktadır.
• Hasta ve tedavi ile ilişkili kolonizasyon faktörleri;
altta yatan hastalığın ağırlığı, önceki cerrahi, antibiyotiklere ve invaziv solunum aygıtlarına maruziyettir.
16
HKP- Patogenez
• Aspiration of oropharyngeal pathogens, or leakage of secretions
• Inhalation or direct inoculation of pathogens, hematogenous spread from infected IV catheters
bacterial translocation from GI tract
• Infected biofilm in the tracheal tube
• The stomach and sinuses may be potential reservoirs
17
HKP sınıflaması• Erken başlangıçlı HKP ve VİP
İlk 4 günde oluşan Antibiyotik duyarlı bakterilerin etken olduğuSon 90 günde antibiyotik tedavisi veya hastaneye yatış MDR patojenlerin etken olma olasılığını arttırmakta
• Geç başlangıçlı HKP ve VIPİlk 4 günden sonra oluşanMDR patojenlerin etken olma olasılığı yüksek olan
18
MDR patojenler için risk faktörleri
• 90 gün içinde antimikrobiyal tedavi• Hastaneye yatışın 5.günü ve sonrası• Toplumda veya hastanenin o bölümünde
yüksek antibiyotik direnci• SBİP için risk faktörlerinin varlığı:
Son 90 günde hastaneye yatış ≥ 2 günBakım evinde kalıyor olmakEvde infüzyon tedavisi ve yara bakımıSon 30 günde hemodiyalizMDR pathogenler ile infeksiyon geçirmek
• İmmun baskılayıcı hastalık ve/ veya tedaviAJRCCM 2005; 171: 388-
416
19
Türkiye’de HKP, YBÜ, VIPetkenleri (%)
P. aeruginosa
Acinetobacter sp.
Klebsiella spp.
S.aureus
HKP
23-24
23-36
15-17
14-17
YBÜ
35-36
13-31
17-18
27-28
VİP
4-26
20-66
7-21
12-54
Toraks Dergisi 2002;3 Ek 4: 1-13
20
SBİP tanısı için öneriler
• Anamnez ve fizik muayene• Akciğer radyografisi
(multilober? efüzyon? kavitasyon?)• Pürülan trakeobronşit- kolonizasyon ayrımı• Arter kan gazı, kan sayımı ve biokimyasal incelemesi• VIP şüpheli tüm hastalardan kan kültürü alınmalı• Gerekliyse tanısal torosentez• ASYÖ’ nin alınması, direkt bakısı ve kültürü• Kurallara uygun alınmış örnek kültürünün steril
kalması bakteriyel pnömoniyi ekarte edebilir.• ARDS li hastalarda daha fazla invaziv tanı çalışması
yapılmalıdır.
21
The Diagnosis of VAP
PITA* PSB,BAL,PTC**
• Sensitivity (%) 77 75• Specificity (%) 84 88• PPV 4.80 6.25• NPV 0.27 0.28
Conclusion: PITA may be a reliable alternative to PSB,BAL,PTC
* Postintubation tracheal aspiration (PITA)** Plugged telescoping catheter (PTC)
Chest 2006;130: 956- 961
22
Klinik yaklaşım
• Yeni veya ilerleyici radyolojik infiltrasyon, ateş > 38 C, lokositoz veya lokopeni ve pürülan sekresyon
• ASYÖ de Gram boyama ve kültür. Seri klinik değerlendirme.
• Yüksek olasılıklı pnömoni veya sepsis varlığında acil tedavi
• Uygun antibiyotik tedavisinde gecikme mortaliteyi arttırabilir.
• Klinik pulmoner infeksiyon skoru (KPIS)< 6 : düşük risk, empirik tedavi erken sonlandırılabilir.
23
SBİP- Empirik tedavi
HKP, VIP veya SBİP şüphesi
Geç başlangıçlı (≥ 5 gün) veya MDR patojenler için risk faktörleri
Sınırlı spektrumlu antibiyotik tedavisi
Geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi
MDR patojenler
Hayır Evet
24
HKP- Hasta grupları ve etkenler
Grup 1
Erken başlangıçlı HKP
( 4. gün)
Grup 2
Geç başlangıçlı HKP
( 5. gün)
Grup 3
Yüksek çoğul dirençli bakteri infeksiyonu ve mortalite riskli HKP
Temel Etkenler:
S. Pneumoniae
H. influenzae
M.catarrhalis
S. Aureus (MSSA)
Enterobacter spp.
K. pneumoniae
S. marcescens
E. coli
Diğer Gram negatif çomaklar
S. aureus
Temel etkenler
P.aeruginosa
Acinetobacter spp.
S.aureus (MRSA**)
K.pneumoniae
S. maltophilia
Grup 2 etkenleri
Toraks Dergisi 2002;3 Ek 4: 1-13
25
Erken başlangıçlı HKP tedavisi
Potasiyel Patojen Önerilen Antibiyotik• S. Pneumoniae Ceftriaxone• H. Influenzae veya• S. aureus ( MSSA) R. Fleuroquinolons• Antibiotic sensitive EGNB veya
E.coli Ampicillin/ sulbactam
K. Pneumoniae veyaEnterobacter spp. ErtapenemProteus spp.S. marcescens
AJRCCM 2005; 171: 388- 416
26
HKP- Grup 1
Erken 4. gün Temel etkenler• S. pneumoniae• H. influenzae• M.catarrhalis
• S. aureus ( MSSA)
Monoterapi• Betalaktam+betalakmaz
inhibitörü *
veya• 2.-3. kuşak
nonpseudomonal sefalosporin
veya• Yeni kinolon**
Toraks Dergisi 2002;3 Ek 4: 1-13
27
Geç başlangıçlı HKP tedavisi
Potansiyel Patojen Önerilen Antibiyotik• Erken baslangicli Antipseudomonal SS
HKP etkenleri (Cefepime, Ceftazidime)• MDR pathogens; or
P.aeruginosa Antipseudomonal carbapenK.pneumoniae (ESBL) (imipenem or meropenem)Acinetobacter spp. or
β- lactam/ β- lactamase inhibitor
(piperacillin- tazobactam)plus
Antipseudomonal FQ or AGplus
• MRSA Vancomycin or Linezolid• Legionella pneumophila
28
HKP- Grup 2
Geç 5 gün• Enterobacter spp.• K. pneumoniae• S. marcescens• E. coli• Diğer Gram negatif
çomaklar• S. aureus• Temel etkenler
Monoterapi** • Betalaktam+betalakmaz
inhibitörü*veya
• 3.kuşak nonpsödomonal sefalosporin
veya• Kinolon (Ofloksasin /Siprofloks)
29
HKP- Grup 3
Yüksek riskli, çokludirençli bakteri inf.• Son 15 günde AB kullanımı• MV> 6 gün • YBÜ> 48 saat • Acil entübasyon
Mortalite artıran faktör• Bilateral, multilober, kaviter
tutulum, apse, ampiyem, hızlı radyolojik progresyon,
• PaO2/FiO2< 250
• Ağır sepsis/ septik şok
Kombine tedavi • Antipseud. Penisilin
veya
Antipseud. sefalosporin
veya
Karbapenem
+
Aminoglikozid veya Kinolon (Ofloks/Siprofl)
30
HAP Prognoz
• HKP de genel mortalite oranı % 30- 70
• HKP de direkt mortalite oranı % 33- 50
• Mortalite oranında artış; bakteriyemi ( P.aeruginosa, Acinetobacter spp)
altta yatan hastalık
uygunsuz antibiyotik tedavisi
31
Antibiyotik tedavisinde öneriler
• Empirik tedavi seçimi; risk faktörleri ve lokal mikrobiyolojik verilere göre yapılmalı
• Geciken ve/veya uygun olmayan tedavi mortalite artışı için majör risk faktörüdür.
• Hastanın son aldığı antibiyotikten farklı grupta antibiyotik seçilmelidir
32
Optimal antibiyotik tedavisi için öneriler
• Başlangıç tedavisi IV olmalı • Aerosolize antibiyotikler tamamlayıcı tedavi olarak
verilebilirler• Kombinasyon tedavisi uygulanmalı• Aminoglikozidler tedavi etkin olmuşsa 5-7
uygulanmaları yeterlidir.• Monoterapi ASYÖ kültür sonucuna göre
uygulanabilir.• Yanıt Alınmış etkili bir tedavide süre 7-8 gün ile
sınırlandırılabilir.
33
34
VIP’ li erişkinlerde 8- 15 günlük antibiyotik tedavisinin karşılaştırılması
• Amaç- VİP’li hastalarda 8 günlük tedavinin 15 günlük tedavi kadar etkili olabileceğini belirlemek
• Kurgu- Prospektif, randomize, çift kör, 401 VİP’li hasta
• Bulgular- Tedavi: 15 gün- 8 gün
mortolite artışı yok: %18.8- %17.7rekürren infeksiyon:%28.9- %26.0Antibiyotiksiz gün: 13.1- 8.7 p< 0.01
• Sonuç- 8 günlük tedavi 15 günlük tedavi ile karşılaştırılabilir etkinliktedir. Kısa süreli tedavi antimicrobial direnç oluşumunu azaltabilir. JAMA 2003;290:2588-2598
35
MDR patojenlerine yönelik tedavi
• P.aeruginosa pnömonisinde kombine tedavi yapılmalı• Acinetobacter sp. Pnömonisinde en etkili antibiyotikler;
karbapenemler, sulbaktam, kolistin ve polimiksin• ESBL Enterobacteriaceae izole edilmişse; 3 JSS ile
monoteraoiden kaçınılmalıdır.• MDR Gram negatif patojenlerin tedavisinde tamamlayıcı inhale;
aminoglikozid veya polimiksin uygulanabilir.• MRSA VAP tedavisinde linezolid vancomycin’ e alternatiftir.• Antibiyotik kısıtlaması ve rotasyonu direnç gelişim sıklığını
azaltabilir.
36
VİP- Levofloxacin vs Imipenem/cilistatin
Levo + Imip+ pKlinik başarı(%) 58.6 63.1 NSMortalite (%) 11 13.1 NS
VİP empirik tedavisinde; Levofloxacin,Imipenem/cilistatin kadar etkili
Levo.( 750 mg/ gün) + Vancomycin APABImip.(3-4 x 500-1000mg/ gün) + Vancomycin APAB
Chest 2003; 124(4): 79s- 80s
37
MRSA-HKP: Linezolid vs Vancomycin
• Gram pozitif : 1019
S. Aureus: 339
MRSA : 160
• Linezolid 600 mg 2x1 ve Aztreonam 1-2 gr 3x1
vs• Vancomycin 1 gr 2x1 ve
Aztreonam 1-2 gr 3x1
Lin. Van.
Sağ kalım %: 80 63.5
p= 0.03
Klinik kür %: 59 35.5
p< 0.01
Chest 2003; 124: 1789- 1797
38
VİP- P. aeruginosa/Piperacilin
• Dirençli suşlar: % 25
• Betalactam/AG/ Ciprofloxacin direncide
• Önceden FQ kullanımı direnç olasılığını
• Dirençli suşlarda mortalite: % 59 Clin Infect Dis 2002; 34: 1047
39
VİP- Lokal AB• Travmalı hastalarda: Enterik Gram neg.
bak.VİP’de TOBi yararlıYBÜ(gün) MV(gün) Sürvi(%)
İki IV AB 16 15.4 80IV AB+ TOBI 11 9.9 91• Yüksek dirençli Gram netatif bak. VİP’ de
Colistin yararlı Colistin 50 mg + SF 50 ml trakeal tüp yoluyla 8/ 11 olgu iyileşmiş Chest 2003; 124(4): 79s- 80s
40
VİP- AB değişikliğiGrup 0 1 2 3Olgu (n=56) 19 8 19 10Yetersiz AB (%) 12.7 8.1 6.9 5.9Kültür- değ. (%) 37.5 15.8 14Kanıtsız- değ. (%) 1.25 23.7 37.2Mortalite (%) 21.1 25 57.9 80YBÜ ve MV süresi uzaması ile değişiklik Kanıtsız AB değişimi mortalite artışı ile koreleYetersiz AB bir kez değiş. mortalite artmıyor
Chest 2003; 124(4): 79s
41
Tedaviye yanıtsız hastalarda değerlendirme
Yanlış organizmaİlaç dirençli etkenler:(bakteria,mikobakteri,
virus,mantar)Yetersiz AB tedavisi
Yanlış tanıAtelektazi,PE, ARDSPulmoner hemorajiAltta yatan hastalık
Neoplazm
KomplikasyonAmpiyem ve Akc absesi
C.difficile kolitiGizli infeksiyon
İlaç ateşi
42
HKP, VİP or SBİP şüphelenildiğinde
ASYS mikroskopi ve kültürü
2 & 3. gün :Kültürler kontrol edilir ve FM yapılır. Klinik iyileşme
Hayır Evet
Rehberler ve lokal mikrobiyolojik verilere göre uygun ampirik AB
Kültür +Uygun antibotik
tedavisi
Kültür –Diğer patojenler
ve komplikasyonlar
Kültür + Antibiyotikleri
azaltmayı planla
Kültür –Antibiyotiği kes
43
SBİP- Sonuç
• SBİP yetersiz tedavisinden kaçınılmalı
• Hastaneler ve klinikler arasında etken bakteriler ve antibiyotik duyarlılıklarının değişebileceği unutulmamalı
• Doğru tanı konulmalı ve fazla antibiyotik kullanımından kaçınılmalı
• Risk faktörlerini önleyici stratejiler geliştirilmeli ve uygulanmalıdır
44
45
46
Modifiable risk factors
• General prophylaxis– Effective infection control measures– Surveillance of ICU infections
• Aspiration, body position, and enteral feeding– Patients should be kept in the semirecumbent
position– Enteral nutrition is preferred
47
Modifiable risk factors
• Intubation and mechanical ventilation– Intubation and reintubation should be avoided– NIMV should be used– Orotracheal intubation and orogastric tubes– Continuous aspiration of subglottic secretions– The endotracheal tube cuff pressure ≥20 cm H2O– Contaminated condensate should be emtied– Passive humidifiers or heat moisture exchangers– Reduced duration of intubation and MV– Maintaining adequate staffing levels in the ICU
48
Modifiable risk factors
• Modulation of colnization– Selective decontamination of digestive tract
( Not for routine use)– Prior or prophylactic administration of systemic antibiotics– Modulation of oropharyngeal colonization (clorhexidine)– Use daily interruption or lightening of sedation
• Stress bleeding prophylaxis– H2 antagonists or sucralfate is acceptable
• Leucocyte depleted red blood cell transfusions• Intensive insulin therapy is recommended
49
Trakeal aspirasyon kateterleri
• Açık tek kullanımlık
• Kapalı çok kullanımlık*
daha ekonomik
çapraz kontaminasyon için daha güvenli
• Biofilm koruma teknolojisi***CDC. Infect Control Hosp Epidemiol 1998;19: 304
** Jansen B. Journal of Industrial Microbiology 1995;15: 391- 6
50
Ventilatör devrelerinin değişimi-VAP
Değişim 2 gün 7 gün p
VAP n= 38 8
VAP /gün 16.7/ 1000 8.2/ 1000 < 0.001
7 günde değişim daha güvenliHan JN. Respir Care 2001; 46(9): 891- 6
51
Surveyans
• En yüksek infeksiyon oranı ve
antibiyotik direnci olan bölümler
• İnfeksiyon endemi oranını belirlemek
• Sonuçlar ilgili bölümlere ulaştırılmalı
Hastane inf. %32 azalmaktaHaley RW.Am J Epidemiol 1985;121: 183-205
52
El yıkama
• Çalışanların uyumu < %50*• NP % 25- 50 azalma saptanmış**• Chlorhexidine > isopropyl alcohol
AB dirençli inf. üstün**• Alkol bazlı ajanlar yeterli el dezenfek. sağlar• Görülebilir kirlenme varsa mutlaka yıkanmalı
* Graham M. Am J Infect Control 1990; 18: 77
**Doebbeling BN. N Engl J Med 1992; 327: 88- 93
53
HAP- Key points• Use evidence based guidelines
• Early, appropriate antibiotics in adequate doses
• De-escalation of initial antibiotic therapy
• The variability of bacteriology
• Early onset pneumonia without MDR pathogen riskLate onset pneumonia with MDR pathogen risk
Am Respir Crit Care Med 2005;171: 388-416
54
The principles of the management of HCAP
• Avoid untreated or inadequate treated HCAP
• Recognize the variability of bacteriology from one hospital to another
• Avoid the overuse of antibiotics by focusing on accurate diagnosis
• Apply prevention strategies aimed at modifiable risk factors
55
56
HCAP guidelines
• ATS 1996, 2005
• CTS
• Thorax
• STS
• TTS 2002, 2007?
57
Hastane Kökenli Pnömoni
• Her HKP(VIP) atağı 40.000 USD
• SDD koruyucu, ancak seçici davranılmalı
• Erken ekstübasyon
• NIMV
• HKP tedavi rehberleri koruyucu önlemlerden daha fazla dikkate alınmakta
• Etkili empirik tedavi başlanması çok önemli
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73