anafilaxia
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Anafilaxia
EpidemiologíaIncidencia y prevalencia casi imposibles de
estimar (I de 3,2-30 por 100.000 personas/año):Amplia variabilidad en los criterios de
selección. Variabilidad de las poblaciones diana. Falta de una definición universalmente
aceptada de anafilaxia.Mortalidad:
0,05-2% de todas las anafilaxias. 0,28 por 100.000 personas/año para picaduras
de himenópteros.
Epidemiología IIFactores que aumentan la mortalidad:
Asma.Prolapso mitral e I.Cardiaca.Tratamiento con beta bloqueantes.Administración tardía de Adrenalina.Mastocitosis sistémica.Reacción de instauración muy rápida.
Guía de Práctica Clínica GALAXIA (2009)
Sociedad Española de Alergología e Inmunología Clínica (SEAIC).
Sociedad Española de Inmunología Clínica y Alergología Pediátrica (SEICAP).
Sociedad Española de Medicina de Emergencias (SEMES)
Sociedad Española de Urgencias Pediátricas (SEUP).
ConceptoLa anafilaxia es una reacción alérgica grave de
instauración
rápida y potencialmente mortal.
Conceptos básicos (WAO/EAACI): Alergia: Reacción de hipersensibilidad iniciada por
mecanismos inmunológicos (celulares , humorales o por combinación de ambas).
Hipersensibilidad: Aparición de síntomas y signos objetivamente reproducibles (técnica del doble ciego para los síntomas), iniciados por la exposición a un estimulo definido que es tolerado en sujetos normales.
Concepto clínicoSíndrome complejo, desencadenado por
mecanismos inmunológicos, con aparición de síntomas y signos sugestivos de liberación generalizada de mediadores de mastocitos y basófilos evidenciándose en dos o más niveles: Cutáneo.Gastrointestinal.Respiratorio.Cardiovascular.
Causas
Causas IIAlimentos: según la edad, los más
frecuentemente implicados son:En adultos: frutas, frutos secos, marisco y
pescado.En niños: huevo, leche, frutos secos, pescado y
marisco.
Fármacos: betalactámicos, antiinflamatorios no esteroideos, otros antibióticos no betalactámicos y medios de contraste radiológicos.
Causas IIILátex: causa importante en el medio
hospitalario.Picaduras de himenópteros: avispas y
abejas.
Polistes Véspula Apis Mellifera
FisiopatologíaLa aparición de anafilaxia implica a alguno de
los siguientes procesos:Hipersensibilidad mediada por IgE específica.Activación del complemento, directa (MCR) o
indirectamente (creación de inmunocomplejos que liberan anafilotoxinas C3a y C5a).
Degranulación mastocitaria directa (algunos fármacos).Activación de la coagulación y de la fibrinolisis: la
activación del factor XII y la generación de cininas (bradicinina) , que también activan al complemento.
Alteraciones del metabolismo del ácido araquidónico: la capacidad del AAS y AINEs para inducir anafilaxia depende de su capacidad inhibidora de la COX.
FisiopatologíaDegranulación de mastocitos/basófilos
produciendo mediadores bioquímicos y productos quimiotácticos.Preformados: histamina, triptasa, quimasa,
heparina, factor liberador de histamina y otras cininas.
De novo: PGD2, LT y PAF.
ClínicaRAPIDEZ DE INSTAURACIÓNMinutos u horas. Dudar cuando supere más
de 1 hora. Prácticamente descartar cuando supera las 4 horas. Picaduras de himenópteros: 30 min.Fármacos: <5 min. Más rápido si son iv. Alimentos: hasta 2 horas.
El pronóstico empeora cuanto más rápida sea la reacción.
Clínica IIOral: prurito lingual/palatino.Cutánea (80%): eritema, prurito generalizado,
exantema morbiliforme, urticaria y/o angioedema. Prurito palmoplantar , en genitales, cuero cabelludo o en pabellones auriculares.
Gastrointestinales (30%): nauseas, dolor cólico abdominal, vómitos y diarrea.
Cardiovascular (30%): hipotensión (cefalea, mareo, presíncope y síncope), dolor torácico y arritmias (disregulación masiva receptores H1 y H2?).
Clínica IIIRespiratorio (30%):
Laringeos: prurito y sensación de opresión de garganta, disfagia, disfonía.
Pulmonares: broncoespasmo (disnea, sensación de opresión torácica, tos seca y sibilancias).
Ótico-nasales: obstrucción nasal (rinitis), rinorrea, prurito nasal o en pabellones auriculares, estornudos.
Neurológicos (<5%): convulsiones, pérdida de conciencia, vértigo y mareo.
Otros: eritema conjuntival, prurito periorbicular, sensación de muerte inminente, labilidad emocional (llanto, nerviosismo, ira).
Diagnóstico
Se debe sospechar una anafilaxia cuando aparece de manera aguda (en minutos o pocas horas) un síndrome rápidamente progresivo que afecta a la piel y/o mucosas y que se acompaña de compromiso respiratorio y/o circulatorio.
Diagnóstico II
Diagnóstico IIIDeterminación de Triptasa sérica:
Endoproteína muy selectiva de los mastocitos.Se puede detectar en sangre a partir de los 15
min. Pico de concentración entre 1 y 3 horas.Se pueden detectar hasta 4-6 horas después de
su liberación. La muestra debe recogerse en un tubo vacío o
con coagulante (bioquímica general). Debido a su alta estabilidad, puede almacenarse temporalmente en el frigorífico (máx. 3 días) hasta el procesamiento de la muestra.
Diagnóstico IVSe aconseja la extracción de un mínimo de
tres muestras seriadas (mejora la sensibilidad y especificidad):la primera tras la instauración del tratamiento.la segunda alrededor de las 2 horas del
comienzo de la crisis.la tercera a las 24 horas para tener un nivel
basal del paciente, ya que suele recobrar valores normales entre 6 y 9 horas tras la reacción.
No suele elevarse en anafilaxias por alimentos ya que dependen más de los basófilos.
Diagnóstico VLa concentración normal de triptasa total en
suero determinada mediante fluoroenzimoinmunanálisis (UniCAP, Phadia) es inferior a 13,5 μg/l.
Una elevación de al menos dos veces el valor basal es sugestivo de anafilaxia.
Si la triptasa basal es superior a 20 μg/l, hay que descartar mastocitosis asociada a anafilaxia.
Si se recoge en las 6 primeras horas: S (94%) y E (92%).
Indicada su medición en medicina legal para estudio “post-mortem” (urticaria acuagénica).
Tratamiento
Tratamiento II (Pediátrica)
Tratamiento IIIMayor riesgo de efectos adversos con
Adrenalinalos siguientes pacientes:
Ancianos o pacientes con patologías asociadas (cardiopatía isquémica, arteriopatía periférica, HTA, hipertiroidismo, cirugía intracraneal reciente, aneurisma aórtico).
Pacientes en tratamiento con IMAO (bloquean el metabolismo de la adrenalina), antidepresivos tricíclicos (prolongan la vida media de la adrenalina), beta bloqueantes (respuesta parcial de la adrenalina), aminofilina, salbutamol IV u otros fármacos vasoconstrictores o arritmogénicos.
Intoxicación por cocaína, anfetaminas.
En estos casos: monitorizar y usar mínima dosis eficaz.
Tratamiento IVSituaciones especiales:
Dificultad para inhalar: Ventolín amp 500 mcg/4-6h sc o im.
En tto con beta-bloqueantes: Glucagón (amp 1 mg) 1 a 2 mg en adultos (en los niños, de 20 a 30 microgramos por kilogramo hasta un máximo de 1 mg) por vía IV o IM, pudiendo ser repetida en 5 minutos. RAM náuseas y vómitos.
Embarazadas (no GPC): adrenalina. Efecto alfa decrece flujo uterino. Disminuir dosis o intentar usar Efedrina (50 mg vo cada 8-12h). Resto del tto igual. Hidrocortisona (C). Metilprednisolona (B).
Mastocitosis sistémica (no GPC): bloquear receptores H1 (polaramine ) y H2 (ranitidina).
Alta HospitalariaDeben ser observados durante al menos 6 horas tras la
resolución de la reacción.Debe prolongarse el periodo de observación en los
siguientes casos: Antecedentes de reacciones anafilácticas bifásicas. Pacientes que estén en áreas donde el acceso a urgencias es
dificultoso. Anafilaxia grave de comienzo lento causada por anafilaxia
idiopática. Reacciones en individuos con asma grave previa, con
manifestaciones graves de broncoespasmo. Reacciones en las que el contacto con el alérgeno pueda
proseguir. Reacciones que sucedan a horas avanzadas del día, o en los
que no se pueda garantizar un adecuado control en caso de deterioro de la situación clínica.
Adrenalina autoinyectableAltellus:
0,3 mg adultos: dosis recomen-dada 0,1 mg/10 kg peso. 0,15 mg niños: niños 10-25 kg.
Puntos claveAnafilaxia es una reacción alérgica grave de
instauración rápida y potencialmente mortal.Anafilaxia y AP asma.Prurito palmoplantar, cuero cabelludo, orejas
o RC. Afectación de 2 o más dianas para hacer dx.Utilidad de la triptasa sérica para el dx.Adrenalina im como tto de elección.Adrenalina autoinyectable. Derivar a Alergología para estudio posterior
en caso de etiología desconocida o por confirmar.
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