4/14/2019

1

D R . S U A T G Ü N S E L G İ R N E Ü N İ V E R S İ T E S İ H A S T A N E S İ

Hemodinamik serebralotoregülasyon bozuklukları

Prof. Dr. Nail Bulakbaşı,Radyoloji & Nöroradyoloji (EDINR, EDiPNR)

Girne Üniversitesi Tıp Fakültesinail.bulakbasi@kyrenia.edu.tr

Kapiller yapı• Metabolik gereksinime

göre gri madde kanlanması ak madde kanlamasından 4 kat daha fazla.

• Penceresiz kapiller• “Tight junctions”• KBB

• Paraselüler taşınım >> veziküler taşınım

• Çevresinde astrositikendfeet: 20 nm gap

Monro-Kellie doktrini• Sabit kranium içinde

yer alan beyin dokusu, kan ve BOS miktarı göreceli sabittir

• KİBAS durumunda CBF azalır• Damarlara bası• Efektif perfüzyon

basıncında azalma

Serebral vasküler inervasyonAnatomik yerleşim

Sinir sistemi Mediatör Etki alanı Etki

Süperiorservikalganglion

Postganglionik sempatik nöronlar

•Nöropeptid Y Anteriordolaşım

VC

Sfenopalatinganglion

Kolinerjiknöronlar

•Asetil kolin•Vazoaktif intestinalpeptid (VIP)•Peptid histidilmetionin (PHM-27)

Majör arter duvarları

VD

Trigeminalganglion

Duyusal (Sensory) nöronlar

•Substans P •Nörokinin A •Kalsitonin gen-bağımlı peptid (CGRP)

Distalarter duvarları

VD

Otoregülasyon• Beyin dolaşımdaki kanın %15-20’sini alır• Tüm beyin için 750-900 mL/dk• CBF = 50-65 mL/dk/100 gr beyin dokusu• Normal şartlar altında beyindeki vasküler

yapılar CBF’i sabit tutacak belirli bir tonusasahiptir

• Kan basıncındaki değişikliklere rağmen damar tonusunu değiştirerek serebral kan akımını sabit tutarak beyni kan akımındaki bu değişikliklerden koruyan bir otoregülatuvarmekanizma vardır

Otoregülasyon• Arterial kan basıncı günlük aktivite boyunca

geniş bir yelpaze içerisinde dalgalanırken serebral kan akımı 60-140 mmHg sınırları içerisinde regüle edilir

• HT olgularda üst sınır 160-180 mmHg’ya kadar çıkabilir.

• Beyin, hipotansiyona VD, hipertansiyona ise VC ile yanıt vererek bu tonusu sabit tutmaya çalışır • Nörojenik tonus• Myojenik ve metabolik mekanizmalar arasındaki denge

• CO2 derişimi, H+ derişimi, O2 derişimi• Endotel: nitrik asit (VD); tromboksan A2 ve endotelin (VC)

4/14/2019

2

Otoregülasyon ( normotansif )

0

20

40

60

80

100

120

140

160

10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

110

120

130

140

150

160

170

180

190

200

CBF

(mL/

100

g/dk

)

TA (mmHg)

Hiperperfüzyon

Vazokonstrüksiyon

Vazodilatasyon

Hipotansiyon Hipertansiyon

Hipoperfüzyon

Akut hipertansiyon ( normotansif )

0

20

40

60

80

100

120

140

160

10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

110

120

130

140

150

160

170

180

190

200

CBF

(mL/

100

g/dk

)

TA (mmHg)

Hiperperfüzyon

Vazojenik ödemVazokonstrüksiyon

Vazodilatasyon

Hipotansiyon Hipertansiyon

Otoregülasyonyetersizliği

Hipoperfüzyon

Sitotoksik ödem

Otoregülasyon ( hipertansif )

0

20

40

60

80

100

120

140

160

10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

110

120

130

140

150

160

170

180

190

200

CBF

(mL/

100

g/dk

)

TA (mmHg)

Hiperperfüzyon

Vazokonstrüksiyon

Vazodilatasyon

Hipotansiyon Kronik Hipertansiyon

Otoregülasyonyetersizliği

Hipoperfüzyon

Hipertansif ensefalopati• 1928 Oppenheimer & Fishberg• HT’na bağlı gelişen akut klinik sendrom

• Baş ağrısı, • Bulantı ve kusma,• Nöbet, • Bilinç ve görme bozuklukları

• Semptomlar subakut (24-48 saat içinde)• Ayrıcı tanı:

• İnme• Venöz tromboz• Ensefalit

Patogenez• Güncel sav: HT’da otoregülasyonun ortadan

kalkışının zorladığı VD’na bağlı olarak damar dışına (interstisiyum içine) sıvı kaçışı (vazojenik ödem) suçlanmaktadır.• Endotelyal vazoaktif faktörlerin salımı • Endotelyal fibrinolitik aktivitede kayıp• Koagülasyon aktivasyonu• Hasarlı endoteldeki degranülasyona bağlı

inflamasyon, tromboz ve VC gelişimi

Gerçek• HT durumunda farklı komşu kortikal

alanlarda serebral kan akımında artış ve azalış izlenebilir• Artış olan alanlarda otoregülasyonun kapasitesinin aşılmasına

bağlı olarak damarlarda pasif VD olduğu• Azalan alanlarda ise otoregülasyon kaybının Ca-bağımlı K+

kanalarınca başlatılan aktif bir süreç olduğu, bu sürecin reaktif oksijen türevlerinin oluşumunu tetiklediği ve sonuçta KBB’deki geçirgenlik ve veziküler taşınımda artışa neden olarak vazojenik ödem geliştiği düşünülmektedir

• ‘Tight junction’ etkilenmez

4/14/2019

3

Vazojeniködem (ECF↑)

Damar basısı (VC)

İskemi(Kan akımı ↓)

Oksijen ↓

VD & Permiabilite ↑

Damar dışına kaçış ↑

Beyin ÖdemiBeyin Ödemi

Patoloji• Vasküler değişiklikler

• Arterioler fibrinoid nekroz• Arteriol ve kapiller tromboz

• Parenkimal lezyonlar• Mikroinfarktlar• Peteşial kanamalar• Serebral ödem

• Kronik HT olgularda ek olarak• Medial atrofi• Hiyalinizasyon, • Mikroanevrizma

• Sıklıkla multiple ve bilateral

• Posterior ve watershedalanlarda gri/beyaz madde bileşkesinde ve derin ak madde içerisinde

• Beyin sapı sıklıkla ve yoğun şekilde tutulur

• Daha az sıklıkla bazal ganglion, diensefalon ve korteks de tutulur

• Göz: Retinal kanama, papilödemi

• Böbrek: Glomerüllerdearterioler fibrinoid nekroz

Nöroradyolojik bulgular• T2 / FLAIR

• Birleşme eğilimi gösteren hiperintens alanlar• Derin ve subkortikal ak madde tutulumu

Nöroradyolojik bulgular• T2*/SWI

• Peteşial kanama• Geniş parenkimal kanama

Nöroradyolojik bulgular• DAG/ADC

• Vazojenik ödem• daha iyi prognoz

• Sınır zonlarına dağılım• Sitotoksik ödem

• İnfarkt /daha kötü prognoz

Nöroradyolojik bulgular• PG

• Korunmuş veya artmışperfüzyon

• Bozulmuş otoregülasyon

4/14/2019

4

Nöroradyolojik bulgular• MRA

• Diffüz / fokal VC (eklampsi)

• Tersinir VC

Nöroradyolojik bulgular (Tipik)• Beyin posteriorunda (parieto-oksipital)

bilateral göreceli olarak subkortikal ak maddede simetrik ödem• Kalkarin ve paramedial oksipital giruslar korunur• Bu da bilateral PCA infarktından ayrımını sağlar

Nöroradyolojik bulgular (Tipik)• Serebellum ve beyin

sapı sıklıkla tutulur• İzole posterior fossa

tutulumu nadir• Nadiren hidrosefali

gelişebilir• Spinal kord tutulumu

bildirilmiştir• Korteks ve bazal

ganglion tutulumu olabilir• Hafif formlarda

korteksten kaynaklanan ödem olabilir

Bazal ganglion tutulumu

Nöroradyolojik bulgular (Atipik)• Belirgin anterior

tutulum• Kanamalı lezyonlar• KBB bozukluğuna

bağlı opaklaşma• Tek taraflı

asimetrik lezyonlar

4/14/2019

5

Nöroradyolojik bulgular (Atipik)• Belirgin anterior

tutulum• Kanamalı lezyonlar• KBB bozukluğuna

bağlı opaklaşma• Tek taraflı

asimetrik lezyonlar

Nöroradyolojik bulgular (Atipik)• Belirgin anterior

tutulum• Kanamalı lezyonlar• KBB bozukluğuna

bağlı opaklaşma• Tek taraflı

asimetrik lezyonlar

Nöroradyolojik bulgular (Atipik)• Belirgin anterior

tutulum• Kanamalı lezyonlar• KBB bozukluğuna

bağlı opaklaşma• Tek taraflı

asimetrik lezyonlar

Nöroradyolojik bulgular• Takip MRG’de

lezyonlar azalır / kaybolur (geçici)

• Belirgin klinikbulgular yoksa en iyitanısal bulgu

• Tekrarlayanepizodlar çok nadir

PRES(Posteior reversible encephalopathy syndrome)

• Kliniko-radyolojik sendrom*• Bilinç kaybı (%60)• Baş ağrısı (%54)• Nöbet (%50)• Kortikal körlük (%36)• Fokal nörolojik defekt (%18)

• Hemodinamik serebral otoregülasyonbozukluğuna bağlı vazojenik ödem gelişimi • Endotelyal disfonksiyon Artmış hücre-arası sıvı• HT + Otoregülasyon bozukluğu Hiperperfüzyon

*Hinchey et al, NEJM 1996:334:494-500

Risk faktörleri• Akut ve subakut sistemik HT

• Eklampsi / pre-eklampsi• Trombotik mikroanjiopatiler: HIV, TTP, HUS, • Üremi• Ağır inflamatuvar hastalıklar

• Ağır infeksiyonlar• Porfiri• Termal hasar, Yılan /Akrep sokması• Vaskülit (SLE, PAN)

• İlaç toksisitesi• Immünglobulin, eritropoetin, interlökin sağaltımı• Vinkristin, siklosporin, takrolimus, gemsitanib, tiazofurin• Antianjiojenik sağaltım , Kan transfüzyonu, Kontrast madde kullanımı • Kokain ve amfetamin bağımlılığı• Fenilpropanolamin, efedrin, pseudoefedrin, kafein aşırı kullanımı

• Bilateral krotid endarterektomi sonrası (Karotidbaroreseptör yetmezlik sendromu)

4/14/2019

6

Patofizyoloji• Endotelyal disfonksiyon >> HT • Epileptik nöbetler

• HT neden olabilir • Bölgesel hiperperfüzyona bağlı KBB bozukluğu ve vazojenik

ödem

• İnfeksiyon, şok, ağır metabolik bozukluklar (hiponatremi, hipomagnezemi, hiperkalsemi, renal ve hepatik disfonksiyon)

• HT tek başına tek neden veya arttırıcı faktör olabilir

Tanı• Klinik şüphe:

• Risk faktörleri varlığı• Akut/subakut klinik tablo

• ile birlikte• Radyolojik bulgular:

• Kortikal/subkortikla vazojenik ödem ± Difüzyon kısıtlaması ± Kanama• Tipik olarak posteriorda• Tipik olarak tersinir

Simetrik ak madde tutulumu• Sempatik /

parasempatik inervasyondakiheterojenite

• Anterior serebraldolaşımın zengin sempatik inervasyonuna bağlı gelişen VC ile perfüzyon artışından korunması

PRES

71-F, KBY, 210/75 TA

51 E Diyaliz51 E Diyaliz

4/14/2019

7

21 E KML-KT175/95

Eklampsi• HT derecesi ile her zaman korele değil• Plasentasyona karşı gelişen anormal vasküler

yanıt• Artmış vasküler direnç (sempatik vazokonstrüktif aktivite)• Vasküler endotelyal hasar ve endotel hücre disfonksiyonu

• Kanlanması bozulan fetoplasental ünitten sitotoksik trofoblastik faktör salımı

• Normal dolaşan pressör ajanlara duyarlılık artışı ve vazoaktif bileşenlerin bozulmuş sentezi vazospazm ve end-organ perfüzyon bozukluğuna yol açar

• Artmış platelet agregasyonu mikrovasküler oklüzyona neden olabilir• Koagülasyon aktivasyonu• Damar içi kompartmandan sıvının kaçışı

23 K Eklapmsi

26 K Postpartum

Eklapmsi

5 E Porfiria

31 E Sickle cell31 E Sickle cell

4/14/2019

8

21 K Postpartum

Sağaltım• End organ hasarını azaltmaya yönelik TA düşürülür

ancak hiçbir zaman hemen normal değerlere indirilmez• İlk saat içinde TA %20’den daha fazla düşürülmemeli• Hedef diyastolik TA 100-110 mmHg olmalı

• Yoğun bakımda İV antihipertansif verilerek TA kontrol edilmeli• Nikardipin, urapidil, labetalol, sodyum nitroprusid, fenoldopam

• Özellikle kronik HT olgularda TA’da hızlı azalma renal, serebral ve koroner iskemilere neden olabilir

• Nöbet geçiren olgularda antikonvülzanlar kullanılmalı • Immünsüpresan ajanlar kesilmeli• Eklampsi olgularında mümkünse doğum en kesin

çözüm, nöbet varsa İV magnezyum sülfat verilebilir

19F Gebe (34 hft), ÜSİ, 190/75

• Seksiyo• MgSO4• TA

Sonuç

Altta yatan risk faktörleri vardır (HT)

Vazojenik ödem gelişir

Tipik olarak posterioru tutar

Tipik olarak tersinirdir

Difüzyon kısıtlaması <%20 olguda izlenir

Kanama

• Mikrohemoraji %30• Hematom %7

Tedavi nedene yöneliktir