1

SAN,SPAVANJE,POREMEĆAJI SPAVANJAliteratura za rešavanje testa

UDRUŽENJE ZDRAVSTVENIH RADNIKA I SARADNIKA

2

NIŠAVSKOG OKRUGA

EDUKA

3

SAN,SPAVANJE,POREMEĆAJI SPAVANJAliteratura za rešavanje testa

Uvodna reč

“Sva iskušenja, sva ispaštanja i sve patnje u životu mogu se meriti snagom i dužinom nesanica koje ih prate. Jer dan nije njihovo pravo područje. Dan je samo bela hartija na kojoj se sve beleži i ispisuje a račun se plaća noću na velikim, mračnim i vrelim poljima nesanice.” Ivo Andrić

ŽELIMO VAM USPEH U REŠAVANJU TESTA

Dr Lucija Hristov Mitić

Specijalista opšte medicine

Vms Dragana Zdravković

Viša med.sestra

4

5

Spavanje je periodični i privremeni prekid budnosti praćen motornom inaktivacijom , redukcijom svesti o spoljašnjoj sredini i povišenim pragom reaktivnosti i refleksne nadražljivosti.

Spavanje je složen fiziološki proces i u regulaciju spavanja su uključeni brojni neurobiohemijski mehanizmi koji obuhvataju veliki broj neurotransmiterskih, neuroendokrinoloških i neuromodularnih sistema.

Naučno istraživanje spavanja je počelo pre oko 120 godina i može se podeliti na dva perioda:

1. pre-elektroencefalografsku eru od 1860. do 1935. godine

2. elektroencefalografsku eru od 1935. do danas

U periodu pre razvoja elektroencefalografske registracije, primenjivana su različita merenja u želji da se opiše ljudsko spavanje. Merenja su uključivala: određivanje praga (buđenja), telesnu temperaturu, srčanu frekvenciju, respiraciju, reakciju i veličinu zenica, metabolički nivo, psihogalvanski odgovor na koži (GSR) i elektromiogram (EMG). Monitoring telesnih kretnji u toku spavanja je ekstenzivno primenjivan, kao dopunska tehnika.

Slika 1. Poremećaji spavanja

EEG-era u istraživanju spavanja započinje 1935. godine kada su Loomis, Harvey i Hobart načinili prvu klasifikaciju električne aktivnosti mozga u toku spavanja . Ovi istraživači su opisali pet različitih EEG crteža koje su označili slovima od A do E i doveli ih u vezu sa nivoima odnosno stadijumima spavanja. Objasnili su da su promene stanja svesti povezane sa promenama u tipu EEG-talasa.

Međutim, tek 1953. godine, kada su Aserinsky i Kleitman izvestili o pojavi dve vrste očnih pokreta (sporih i brzih) kod subjekta koji spava, naučni svet je postao svestan implikacija dela Loomis-a i saradnika.

Anatomsko-fiziološke osnove cirkadijalnog ritma i spavanja

6

Biološke funkcije spavanja nisu potpuno razjašnjene. Оno nastaje u mozgu i njegova najbitnija uloga je restorativna, što obuhvata oporavak integriteta neurona i maturaciju sinapsi, čime se omogućava konsolidacija pamćenja i olakšava učenje. Nervni centri za spavanje nisu jasno anatomski definisani, već se sastoje od nekoliko razbacanih grupa neurona. Neuroni uključeni u započinjanje i održavanje sporotalasnog spavanja nalaze se u retikularnoj formaciji produžene moždine, talamusu, hipotalamusu i medijalnim bazalnim jedrima telencefalona, dok se neuroni uključeni u započinjanje i održavanje budnosti nalaze u retikularnoj formaciji mezencefalona, subtalamusu, talamusu i medijalnim bazalnim jedrima telencefalona.

Mala grupa holinergičkih neurona koji učestvuju u REM spavanju dodatno je grupisana u gornjem delu retikularne formacije moždanog mosta (ponsa).Neuroni retikularnog aktivacionog sistema luče acetilholin, noradrenalin ili serotonin;neuroni prednjeg hipotalamusa gama-aminobuterinsku kiselinu (GABA), a neuroni zadnjeg hipotalamusa histamin.

Prema važećoj teoriji, prelazak iz stanja spavanja u stanje budnosti i obrnuto, uzrokovan je nebalansiranim reciprocitetom u aktivnosti neurona u RAS, pa kada su dominantno aktivni noradrenalinski (u lokusu ceruleusu) i serotoninski (u rafe jedrima) neuroni dolazi do smanjene aktivacije acetilholinskih neurona (u retikularnoj formaciji ponsa), što dovodi do stanja budnosti. Ako je balans aktivacije obrnut, tj. u korist acetilholinskih neurona, dolazi do REM spavanja. Takođe, pojačano lučenje GABA i smanjeno lučenje histamina uzrokuje NREM spavanje smanjujući aktivnost moždane kore i talamusa. Kada se lučenje GABA smanji, a histaminsko poveća, nastupa budnost.

Slika 2. Šematski prikaz biološkog časovnika čoveka

Regulatorni biološki mehanizmi u velikoj meri imaju promenljiv, oscilatorni tip kontrole važnih vremenski zavisnih fizioloških funkcija. Život na Zemlji odvija se u skladu sa brojnim ritmičkim promenama. Temperatura, količina padavina i trajanje dana i noći menjaju se sa promenom godišnjih doba ( kretanje Zemlje oko Sunca ) ; svakodnevno dolazi do smenjivanja ciklusa dana i noći ( kretanje Zemlje oko svoje ose ), kao i plime i oseke ( kretanje Meseca oko Zemlje ). Ove ciklične promene aktivnosti organizma nastale usled uticaja periodičnih promena spoljnih faktora nazivaju se biološki ritmovi.

7

Ciklus spavanja i budnosti jedna je od funkcija ljudskog organizma koje se smenjuju u skladu sa cirkadijalnom periodičnošću, odnosno vezana je za spoljne promene ciklusa svetla i mraka. Normalna periodičnost ciklusa iznosi 24 , 5 sata ali se može poremetiti ako se osoba izoluje od uticaja smenjivanja svetlosti i mraka ili promeni vremensku zonu. Strukture odgovorne za kontrolu endogenog ( unutrašnjeg ) 24 - časovnog cirkadijalnog ritma su suprahijazmatska jedra hipotalamusa, koja se nalaze sa obe strane iznad optičke hijazme ( raskrsnice ).

Njihovi neuroni, iako nisu deo retikularnog aktivacionog sistema, takođe igraju bitnu ulogu u kontroli ritma spavanja i budnosti. Ova jedra primaju informacije o smenjivanju ciklusa svetla i mraka putem retinohipotalamičkih vlakana direktno iz mrežnjače i kao odgovor uzrokuju nervne i humoralne signale koji usklađuju brojne biološke ritmove. Ona deluju na odgovarajuće neurone kičmene moždine, koji dalje utiču na aktivnost neurona u gornjem cervikalnom ganglionu, čiji se aksoni projektuju u pinealnu žlezdu (epifizu).

Slika 3.Položaj pinealne žlezde

Kao odgovor na nervne signale iz gornjeg cervikalnog gangliona, epifiza luči hormon melatonin. Melatonin se pojačano sintetiše i luči pri mračnom okruženju, a vrlo malo pri svetlom, pa se smatra da on koordiniše promene koje nastaju zbog smenjivanja ciklusa svetla i mraka. Njegovo lučenje je moguće samo u uslovima prirodnog mraka, a ne kada je, na primer, soba zamračena u toku dana. Da nema spoljašnjih signala, u uslovima temporalne deprivacije, ciklus budnosti i spavanja bi kod čoveka trajao 25 sati. Maksimalno lučenje hormona melatonina dostiže se između 2 i 4 sata ujutro. Razaranje suprahijazmatskih jedara dovodi do poremećaja ciklusa spavanja i budnosti.

8

Slika 4. Smena dana i noćiNeuroendokrine promene tokom spavanja

Pored melatonina, smenjivanje ciklusa spavanja i budosti utiče i na sekreciju drugih hormona koji deluju u skladu sa cirkadijalnim promenama. Hormon rasta se najviše luči ranije tokom spavanja, a njegovu sekreciju podstiče sporotalasno spavanje. Spavanje takođe utiče na pojačano lučenje prolaktina, mada ono svoj vrhunac dostiže kasnije nego hormon rasta, negde sredinom noći. Međutim, talasi hormona rasta i prolaktina mogu se sporadično lučiti i na samom početku spavanja, bez obzira na vreme kada se spava.

Slika 5. Cirkadijalni ritam lučenja hormona

Veruje se da ova dva hormona deluju na proces spavanja mehanizmom pozitivne povratne sprege, pa tako hormon rasta stimuliše sporotalasno, dok prolaktin povećava REM spavanje. Sa druge strane, lučenje tireostimulišućeg hormona dostiže vrhunac uveče, pre samog početka spavanja, dok je tokom samog spavanja inhibisano, a dodatno ga podstiče produžena budnost. Hipotalamo-hipofizno-nadbubrežna osovina je takođe najneaktivnija na početku noćnog spavanja. Na početku spavanja se inhibiše lučenje kortizola,dok se njegov nivo, kao i nivo adrenokortikotropina povećavaju pri kraju spavanja, neposredno pre buđenja.

Kod čoveka postoje tri osnovna tipa cirkadijalne dinamike :

9

1. Jutarnji – ljudi ševe ( ¼ ljudi je maksimalno aktivna u prepodnevnim časovima ) lako se bude, odlaze rano na spavanje .

Slika 6. Ranoranioci i noćne ptice

2. Večernji – ljudi sove ( 1/3 ljudi je maksimalno aktivna u poslepodnevnim i večernjim satima ) teško se bude ujutro a kada se probude osećaju umor,postaju odmorniji kako se bliži veče.

3. Indiferentni – neritmični tip ( kod ovih osoba je 24 - časovni ritam slabije izražen , te oni mogu da budu podjednako aktivni u jutarnjim, popodnevnim i noćnim satima ) .

Arhitektonika spavanja

Postoje dva tipa spavanja a to su non REM ( NREM ) i REM spavanje. Oba su obeležena karakterističnim fiziološkim promenama.

REM – rapid eye movement ; spavanje sa brzim pokretima očnih jabučica poznato je i kao paradoksalno spavanje jer se osoba teže budi , iako je EEG zapis desinhronizovan, odnosno sličan onome u pozornom budnom stanju. Tonus skletnih mišića , koji je smanjen i tokom NREM spavanja, postaje značajno inhibisan za vreme REM spavanja. Izuzeti su mišići oka , pa dolazi do pojave , brzih ,sakadičnih pokreta očiju ( po kome je ovaj tip spavanja i dobio ime ) , dijafragma i mišići koji podižu i spuštaju grudni koš tokom disanja.

REM spavanje je mnogo manje okrepljujuće od NREM spavanja . Za REM spavanje je karakteristično povremeno javljanje talasa velikih amplituda , koji nastaju u holinergičnim neuronima ponsa i brzo putuju do lateralnog genikutalnog jedra talamusa , a odatle do okcipitalnog korpusa . Ovi talasi se zovu ponto – genikulo – okcipitalni šiljci ( PGO ) i javljaju se u tkz. fazičnom stadijumu REM spavanja . Fazični REM stadijum je periodičan i javlja se u sklopu toničkog stadijuma.Tonički stadijum je zapravo REM spavanje u užem smislu jer neprekidno traje tokom cele REM faze spavanja a ime je dobio po atoniji velikih mišićnih grupa i inhibiciji motorike koje ga karakterišu.

NREM spavanje čini 75 – 80 % čitavog spavanja odraslih. To je tkz. ortodoksno spavanje koje se karakteriše opadanjem metaboličke aktivnosti , krvnog pritiska i broja otkucaja srca. Ortodoksno spavanje

10

možemo dalje podeliti na dve faze : lagan ortodoksni san i dubok ortodoksni san. U laganom ortodoksnom snu telo tokom noći do 40 puta promeni svoj položaj, kako bi se cirkulacija odvijala nesmetano a mišići ostali pokretni.

Slika 7. Promene položaja pri spavanju

U dubokom ortodoksnom snu mišići i mozak su do krajnosti opušteni.

Arhitektonika spavanja pokazuje da se spavanje tokom noći odvija „ ciklično „ u 4-5 ciklusa .Nakon uspavljivanja sukcesivno slede stadijumi 1,2,3 i 4 NREM ( sporotalasnog ) spavanja i sa pojavom REM faze , završava se prvi ciklus spavanja. Jedan ovakav ciklus traje oko 100 minuta . REM spavanje koje je praćeno i sanjanjem je posebno stanje „ mentalne budnosti u telu koje spava „ . Njega karakteriše visoki prag za buđenje ( 3 puta viši nego u 3 i 4 NREM fazi ) , pojačana cerebralna cirkulacija, porast moždane temperature, fazične promene arterijske tenzije, pulsa i disanja, tonična aktivacija seksualnih organa, druge autonomne iregularnosti ( mioza, midrijaza ) , povremeni mioklonizmi , hipotonija vrata . U NREM fazi je sve suprotno. Trajanje REM epizoda se menja od prosečnih 15 minuta u prvom ciklusu ( početak spavanja ) do 30 i više minuta u sledećem, da bi pred jutro ( buđenje ) REM faze bile najduže.

Buđenje iz REM –a u 60 – 90 % slučajeva omogućuje sećanje na snove ,a buđenje iz NREM –a u oko 20 % slučajeva . Psihofiziološke hipoteze vide snove kao složeni integrativni proces dnevnih iskustava ( naročito vizuelnih – 80 % sadržaja sna vezano je za događaje prethodnog dana ) u smislu selekcije i trajnog fiksiranja određenih informacija.

11

Za pojedine stadijume NREM –a ( 2,3,4 ) ili tačnije za nepotpuno buđenje iz tih stadijuma , vezuje se noćni strah kod dece ( pavor nocturnus ) , mesečarstvo ( somnabulizam ) , nagla buđenja odraslih praćena strahom i motornim automatizmima ( noćni teror ) kao i govor u snu i noćno umokravanje ( enuresis nocturna ) .Do ovih pojava dovodi pad kortikalnog tonusa, odnosno promena stepena kortikalne aktivacije u tim stanjima svesti, što se posledično manifestuje dezintegracijom kontrole ponašanja, kognitivnim distorzijama, neprimerenim emocionalno – kognitivnim obrascima ponašanja ( automatizmi ) uz nepotpunu ili potpunu amneziju sledećeg jutra.

Slika 7 . Arhitektonika spavanja

Poremećaji spavanja spadaju u najrasprostranjenije zdravstvene probleme savremenog čoveka. Čovek bez sna ne može. Različiti spoljašnji i unutrašnji faktori utiču na potrebu za spavanjem pa tako fizički rad, neke bolesti, psihološki stres , povećana mentalna aktivnost i trudnoća dovode do povećane potrebe za spavanjem.

S druge strane, postoje stanja koja narušavaju mehanizme sna i budnosti, kao na primer savremeni način života koji iziskuje odlaganje odlaska na spavanje, rad u trećoj smeni, rotacije smena, stres, brzo preletanje vremenskih zona, nedovoljno i isprekidano spavanje.

Sve ovo dovodi do problema sa uspavljivanjem , promenama u frekvenciji buđenja, odnosima REM i NREM faza , i pojave deficita spavanja.

Nedostatak sna može prouzrokovati emocionalne problem, problem u memorisanju, lošije motoričke sposobnosti, smanjenu efektivnost na poslu, povećanu učestalost saobraćajnih nezgoda , poremećaja u kardiovaskularnom i ostalim sistemima.

12

Slika 8. Nedostatak sna

Uzrasne karakteristike i količina spavanja – definisanje potreba za snom

Karakteristike spavanja se sa godinama menjaju , prateći razvoj i maturaciju nervnog sistema, od onih karakterističnih za novorođenče , do tipičnog spavanja odraslih osoba. Spavanje ima svoju strukturu koja je kvalitetivno jedinstvena kod zdravih ljudi , ali se po kvantitetu razlikuje u pojedinim uzrastnim grupama,.

Trudnice u proseku spavaju preko 8 sati. Jasan ciklus spavanja i budnosti uspostavlja se oko 24. nedelje trudnoće , dok se razlikovanje REM i NREM spavanja javlja u poslednjem tromesečju.

Struktura i dužina spavanja kod zdravih osoba zavisi od uzrasta i jasan ciklus NREM i REM spavanja se uspostavlja oko 16. nedelje života, ali traje kraće nego kod starije dece i s godinama se produžava .

Novorođenčad spava u proseku 18 časova ( višefazno spavanje),zastupljenost REM spavanja ide do 50% .

Između 9 – 12 meseca života zastupljenost REM spavanja o pada na 30 – 35 % .

Bebe uzrasta od 1 – 12 meseci u proseku imaju 14 – 18 časova sna.

Od 1 – 3 godine prosečna količina spavanja iznosi od 12 – 15 časova . Deca i dalje spavaju preko dana i kod njih se javlja povišen procenat sporotalasnog spavanja sa visokim pragom za buđenje.

Deca uzrasta od 3 -5 godina prosečno spavaju od 11 – 13 časova.

U uzrastu od 5 – 12 godina potreba za snom iznosi od 9 – 11 časova.

Kod adolescenata se smanjuje učestalost sporotalasnog spavanja – zbog gubitka sinapsi i promena u ponašanju . Količina sna koja je potrebna adolescentima iznosi od 9 – 10 časova.

Odrasli ljudi srednje dobi u proseku spavaju od 7 – 8 časova.

Spavanje kod starijih ljudi se skraćuje i iznosi od 4 – 6 sati, postoje indicije da je u pitanju smanjeno lučenje melatonina od strane hipofize.

13

Smanjen je udeo sporotalasnog spavanja a kod ljudi koji boluju od Alchajmerove i drugih neurodegenerativnih bolesti koje pogađaju centralni nervni sistem ono može potpuno izostati.

Klasifikacija poremećaja spavanja

Prema ICSD-3 International Classification of Sleep Disorders version 3 iz 2014. godine izvedena je klasifikacija poremećaja spavanja :

1. Insomnije

2. Poremećaji disanja vezani uz spavanje

3. Hipersomnije centralnog porekla

4. Poremećaji cirkadijalnog ritma spavanja

5. Parasomnije

6. Poremećaji pokreta vezani uz spavanje

7. Drugi poremećaji spavanja

Nesanica ( insomnija )

Prvu kategoriju poremećaja čine insomnije koje su ujedno i najučestalji oblik poremećaja spavanja.Insomnija / nesanica se definiše kao nezadovoljavajući kvantitet i / ili kvalitet spavanja koji perzistira duže vreme .

Karakterišu ga :

- ponovljene teškoće sa uspavljivanjem ( inicijalna insomnija ) - poteškoće sa održavanjem spavanja ( tranzitna insomnija ) - poteškoće sa preranim buđenjem ( terminalna insomnija ) - spavanje koje je hronično neodmarajuće ili je lošeg kvaliteta ( mešovita insomnija )

Javljaju se uprkos adekvatnim uslovima i vremenu za spavanje a kao posledicu ima neku poteškoću koja je vezana za period budnosti.Kod dece o poteškoćama izveštava osoba koja brine o detetu a odnosi se na otpor odlasku na spavanje i nemogućnost samostalnog spavanja.

Kao posledica insomnije javljaju se:

14

- umor ili slabost

- poremećaji pažnje, koncetracije i pamćenja

- problemi u obavljanju posla i socijalni problem

- razdražljivost

- bolovi u mišićima

- dnevna pospanost

- smanjena motivacija, energija i inicijativa

- sklonost ka greškama u saobraćaju

- napetost, glavobolje , brige i uznemirenost zbog spavanja

- gastrointestinalni problemi kao reakcija na gubitak spavanja

- skolnost ka depresivnom reagovanju

Slika 9. Insomnija – nesanica

Vrste nesanica po trajanju :

Prolazna nesanica – traje u okviru jedne epizode od jedne do nekoliko noći. Ona je obično posledica emocionalne i psihičke napetosti, stresa, promene ustaljenih uslova života i sl.

Kratkotrajna nesanica – traje od nekoliko dana do tri nedelje. Uzrokovana je najčešće produženim stresom ( smrt bliske osobe, teške bolesti , operacije i sl. ) .

Dugotrajna nesanica – traje mesecima, pa čak i godinama i obično je odraz dugotrajnih zdravstvenih i psihičkih problema. Može biti trajna , ili se mogu smenjivati epizode nesanice i urednog spavanja. Dugotrajna nesanica ima znatne štetne posledice.

Vrste nesanice po uzroku :

15

Psihofiziološka nesanica – posledica emocionalnog stresa , javlja se kod osoba koje su zaokupljene očekivanjem da ne mogu zaspati ( naučen odgovor ) . Osobe sa ovim poremećajem lakše zaspe kada se i ne trude zaspati i izvan kuće . Izražena je teškoća uspavljivanja i često noćno buđenje.

Nesanica uzrokovana spoljašnjim činiocima – dosta je česta, može se pojaviti nakon promene okoline u kojoj spavamo , pre ili posle nekih važnih događaja u životu, očekivanja važnih promena i sl.Zastupljeno je otežano uspavljivanje , često noćno buđenje ili buđenje rano ujutro. Oporavak je brz, nastupa nakon dve – tri nedelje .

Nesanica usled neodgovarajuće higijene spavanja – javlja se usled neodgovarajućeg ponašanja pre spavanja, ili zbog nepovoljne okoline za spavanje. To mogu biti buka ili svetlost, gledanje televizije iz kreveta,partner koji nemirno spava , obilni obroci ili tuširanje u toploj vodi pre spavanja i dr.

Visinska nesanica – nastaje usled boravka na velikim visinama. Usled smanjene koncentracije kiseonika u vazduhu, javljaju se česta buđenja i loš kvalitet spavanja .

Poremećaji disanja vezani uz spavanje

Drugu kategoriju poremećaja spavanja čine poremećaji disanja vezani uz spavanje . Poremećaj se javlja u oko 2% žena i u oko 4 % muškaraca srednjih godina.

Glavna odlika ovoj poremećaja je pojava apneje – prestanka disanja koji može postajati 10, 20 ili 30 sekundi nakon čega čovek grčevito traži vazduh.

Slika 10 . Opstruktivna apnea

Podela je izvršena na :

1.sindromi centralne apneje u spavanju (disfunkcija kontrole disanja dovodi do ponovljenih apneja iako su disajni putovi otvoreni )

2.sindromi opstruktivne apneje u spavanju (blaga AHI 5–15, srednje teška AHI 16–30 ,teška AHI >30 ),

16

3.sindromi hipoventilacije/hipoksije vezani uz spavanje (uključuje smanjeni nagon za disanjem usled neuromišićnih bolesti ili disfunkcija moždanog stabla, dovodi do noćne hipoksije i hiperkapnije- stanje povišenog parcijalnog pritiska CO 2 u krvi ),drugi poremećaji disanja vezani uz spavanje (astmu s napadima bronhospazma u ranim jutarnjim satima, hroničnu opstruktivnu plućnu bolest ( HOBP) sa noćnom hipoksijom.

Slika 11. Primena CPAP uređaja

Jedini efikasni način lečenja srednje teških i težih oblika apneja u spavanju (a zadnjih godina preporučuje i za blaže oblike apneja sa indeksom 5 i većim) je primena uređaja sa kontinuiranim pozitivnim pritiskom - CPAP uređaj ( Continuous Positive Airvai pressure ).

Time se smanjuju rizik od oksidativnog stresa koje uzrokuju učestale apneje tokom noć, svi hronični rizici poput onog od moždanog udara, povišenog krvnog pritiska, fibrilacije atrija i srčanog zastoja.

Hipersomnije centralnog porekla

Treću kategoriju poremećaja spavanja čine hipersomnije centralnog porekla koje nisu rezultat poremećaja cirkadijalnih ritmova, poremećaja disanja vezanih uz spavanje ili drugih uzroka poremećenog noćnog spavanja.

17

Najčešće su ;

Narkolepsija – se karakteriše ponovljenim epizodama prinudnog spavanja na koje osoba ne može da utiče tj. javlja se preterana pospanost u trenutku kada osoba želi biti budna.

Tetradu simptoma ( svakodnevno najmanje tri meseca ) čine neodoljiva potreba za spavanjem ( „ napadi „ spavanja ) ;

katapleksija – nagli gubitak mišičnog tonusa ( prisutan kod 68 % pacijenata ) ;

„ paraliza spavanja „ – postdormicijalna paraliza - telesna imobilisanost nakon mentalnog buđenja ( „ živ duh u mrtvom telu „ – oko 25 % pacijenata)

hipnagogne halucijacije – perceptivni poremećaji pri uspavljivanju ( javlja se u oko 30 % pacijenata ).

Hronična hipersomnija - se definiše kao stanje izrazite dnevne pospanosti i epizoda spavanja ili produžene pospanosti nakon buđenja koje se javlja svakodnevno više od mesec dana.

Ovaj poremećaj obično počinje u adolescenciji , a najintezivniji je između 15. i 30 . godine.

Sindrom hipersomnije treba tretirati prvenstveno kao simptomatski jer pacijent sa sindromom apneje ( prekid disanja ) u spavanju i konsekventnom dnevnom pospanošću često imaju i druge smetnje – hrkanje uz prekid disanja, gojaznost, arterijsku hipertenziju, impotenciju , kognitivne poremećaje,glavobolju i inkordinaciju.

Poremećaji cirkadijalnog ritma spavanja

Četvrtu kategoriju poremećaja spavanja čine poremećaji cirkadijalnog ritma spavanja ( cirkadijalna disritmija ) .Najčešći su ;

Džetleg ( Rapid Time Zone Change Syndrome) Ovaj sindrom čini skup simptoma koji se karakterišu prekomernom pospanošću i nedostatkom dnevne budnosti kod ljudi koji putuju kroz više vremenskih

18

zona.

Slika 12. Džetleg

Poremećaj spavanja izavan smenskim radom ( Shift Work Sleep Disorder)Poremećaj sna izazvan smenskim radom najčešće se javlja se kod osoba koje često rotiraju smene ili isključivo rade noću.

Sindrom odložene faze spavanja ( Delayed Sleep Phase Syndrome (DSP)Sindrom odložene faze spavanja (nesanica na početku spavanja), karakteriše se poteškoćama uspavljivanja ili odloženim poremećajem vremena spavanja. Ljudi sa DSP sindromom imaju tendenciju da zaspu vrlo kasno noću, i poteškoće u buđenju u zadato vreme za posao, školu, ili druge društvene aktivnosti.

Sindrom rane faze spavanja ( Advanced Sleep Phase Syndrome)Sindrom rane faza spavanja je poremećaj cirkadijalnog ritma u kome neka osoba ide na spavanje ranije nego uobičajeno i budi se ranije nego što to želi. Kod ovog sindroma večernji odlazak na spavanje je raniji ( na primer, između 18:00 i 21:00 časova, uveče ), i buđenje ranije nego što ta osoba želi ( na primer, između 01:00. i 05:00 časova ujutru )

24-časovni poremećaj spavanja ( Non 24-Hour Sleep Wake Disorder)Ovaj poremećaj ciklusa spavanja često se javlja kod osoba koje su potpuno slepe ili bez biološkog časovnika ili uticaja periodiciteta 24 - časovnog ciklusa promene svetlosti i tame. Rezultat poremećaja kod ovih osoba ogleda se u drastičnom smanjenju vremena spavanja i kvaliteta noćnog sna i problemima sa pospanošću tokom dana.

Parasomnije

Petu kategoriju poremećaja spavanja čine parasomnije - fiziološke pojave ili patološki poremećaji koji se javljaju samo u vreme spavanja ili su spavanjem pojačani. Tu ubrajamo :

19

Slika 13. Somnabulizam ( mesečarenje )

Mesečarenje (somnabulizam) predstavlja sedenje, hodanje ili drugo kompleksno ponašanje tokom sna, oči su najčešće otvorene, ali bez naznaka prepoznavanja. Ne postoji istodobno sanjanje te ne postoji sećanje na taj događaj. Stanje se javlja između 4. i 8. godine, a svoj vrhunac postiže oko 12. godine, češće se javlja kod dječaka, s prevalencom od 15 %.

Noćni strah (pavor nocturnus) češći je kod dece nego kod odraslih i često je udružen sa mesečarenjem. Karakteriše ga intenzivni, ponekad i ekstremni, neutešni strah s paničnim ponašanjem, plačem, vikanjem, lupanjem rukama, trčanjem po sobi. Javlja se tokom faze 3 i 4 NREM sna. Kod odraslih je strah često povezan s psihološkim problemima ili alkoholizmom.

Slika 14. Parasomnije

20

Noćne more (strašni snovi) javljaju se češće kod dece nego odraslih. Javljaju se tokom REM sna, češće sa preznojavanjem ili preteranim umorom, kao i nakon konzumacije alkohola, a mogu se pojaviti i pojačati tokom uzimanja određenih lijekova.

Slika 15. Noćne more

Noćni grčevi nogu često nastupaju u inače zdravih ljudi srednje i starije dobi, neposredno pred san. Zahvataju mišiće potkolenice i stopala uzrokujući jaku plantarnu fleksiju stopala i prstiju. Istezanje zahvaćenih mišića nekoliko minuta pre spavanja obično pomaže u sprečavanju grčeva.

Ostale parasomnije koje nemaju patološko značenje su:

hipnagogne vizije - iskustvo iluzije propadanja ili saplitanja na početku spavanja, kada usledi trzanje tela i naglo buđenje koji su posledica dezinkordinacije procesa uspavljivanja i mišićne relaksacije, gde mišićna relaksacija usledi preuranjeno

bruksizam - škripanje zubima za vrijeme spavanja

somnolokvija - govor za vrijeme spavanja

iactatio capitis nocturna - noćno klimanje glave

Poremećaji pokreta vezani za spavanje

Šesta kategorija poremećaja spavanja su poremećaji pokreta vezani uz spavanje . Najčešći je RLS (Restless Legs Syndrome) sindrom nemirnih nogu

21

Slika 16. Sindrom nemirnih nogu

Ova je pojava najčešća i najjača, a većinom i isključiva, uveče kad se legne.Nemirne noge su stanje koje zahvata sve uzraste , no češće su kod starijih osoba, kada učestalost ovog poremećaja doseže 20%. To je neugodni osjećaj u nogama, u vidu trnaca , unutrašnjeg svraba ili grčeva , a taj osjećaj izaziva neodoljivu potrebu da se noge pomere, zbog toga osoba ne može zaspati. Sve ovo može otežati uspavljivanje ili buditi osobu iz sna terajući je da šetnjom olakša nelagodnost. Većina ovih osoba također može “ patiti “ od poremećaja koji se sastoji u povremenom nekontroliranom pokretanju nogu , tj. prstiju , stopala ponekad kolena ili kuka koje se ponavlja za vreme spavanja.

Dijagnostika poremećaja spavanja Dijagnostika poremećaja spavanja je kompleksna i obuhvata :

1. Intervju – koji se obavlja sa :- pacijentom - članovima porodice i / ili partnerom2. Lekarski pregled 3. Psihološku obradu4. Dijagnostička ispitivanja 5. Upitnici i skale za procenu simptoma i mogućih uzroka smetnji spavanja

22

Intervju ; - uzimanje sociodemografskih podataka - detaljna anamneza spavanja – temelj dijagnoze :

glavne odlike spavanja iskazane rečima pacijenta, simptomi vezani uz spavanje dnevni simptomi karakteristike spavanja (detaljno kao u dnevniku spavanja) navike spavanja (rituali, ambijentalni uslovi) dnevni raspored (radne navike)

-dnevno funkcisanje -upotreba lekova / psihoaktivnoih supstanci -porodična anamneza

Simptomi i odlike spavanja Dnevni simptomi

inercija spavanja umor nakon buđenja jutarnja glavobolja dnevna pospanost ataci spavanja umor tokom dana iscrpljenost automatska ponašanja katapleksija, “nemirne noge “

Simptomi vezani uz spavanje poteškoće sa uspavljivanjem hipnagogne i hipnopompne halucinacije nevoljni pokreti nogu narušen kontinuitet spavanja noćno plakanje noćna motorna aktivnost apneje hrkanje noćna tahikardija paraliza spavanja prerano jutarnje buđenje „nemirne noge”

U okviru lekarskog pregleda utvrditi simptome koji mogu uzrokovati ili pridoneti razvoju poremećaja spavanja. Posebo su značajni kardio- vaskularni, zatim respiratorni i nervni sistem.

23

Psihološka procena – neophodna radi identifikacije psiholoških činilaca koji doprinose razvoju i / ili održavanju poremećaja spavanja, isključivanje psihičkih poremećaja i neurokognitivnih disfunkcija, kreiranje preporuke za tretman poremećaja. Dijagnostička ispitivanja se provode kako bi se testirala radna dijagnoza i olakšala odluka o odgovarajućem tretmanu .To su ;

radiološka i laboratorijska testiranja (hormonalna testiranja, plućna funkcija, krvna slika) dnevnici spavanja i aktigrafija ( nesanica, poremećaji cirkadijurnog ritma spavanja ) PSG i MSLT ( apneja, narkolepsija, RLS,PLMS , epilepsija, parasomnije )

Polisomnografija (PSG) je najpouzdanija i najtačnija metoda za dijagnostiku poremećaja disanja u spavanju.Postupak pripreme za polisomnografiju : Nakon kliničkog pregleda i dijagnostičke obrade (EKG, spirometrija, ultrazvuk sca) pacijent se smešta u sobu u kojoj se sprovodi celonoćno snimanje. Na telo pacijenta se postavljaju elektrode za snimanje moždanih talasa (EEG), pokreta očiju (EOG), rada srca (EKG), pokreta mišića (EMG), senzori za merenje protoka vazduha, senzori za praćenje položaja tela tokom spavanja, oksimetar na prst za merenje nivoa kiseonika u krvi. Pacijent dolazi u polikliniku u večernjim satima, a snimanje se provodi do jutra.Valja napomenuti da nema invazivnih postupaka (uboda), polisomnografsko simanje je bezbolno i sigurno te se po potrebi može više puta ponavljati. Kontrolni i preventivni dijagnostički postupnci mogu se obavljati i u kući pacijenta s nešto jednostavnijom opremom.

Slika 17. Polisomnograf

24

Slika 18. Polisomnografski nalaz

Lečenje poremećaja spavanja Tretman i lečenje poremećaja spavanja uveliko zavise od oblika poremećaja . Kombinuju se farmakološko i nefarmakološko lečenje, različite tehnike i tretmani.Farmakološko lečenje obuhvata upotebu medikamenata ( opijati , benzodijazepimi, antikonvulzanti – kod RLS –a , amfetamini i sodium oxyibate – kod narkolepsije, primena CPAP – aparata ili hirurški zahvat kod apnee, terapija melatoninom – kod poremećaja cirkadijalnog ritma …)Nefarmakološko lečenje obuhvata :

- održavanje dobre higijene spavanja- izbegavanje konzumacije kafe i kofeina- redovna fizička aktivnost- grupe za podršku , tehnike opuštanja - osiguravanje od povređivanja- smanjenje telesne težine- hronoterapijaLITERATURA I REFERENCE ;

Kostić, V. (2007). Neurologija za studente medicine. Beograd: Medicinski fakultet

Hrnjica, S. (2005). Opšta psihologija sa psihologijom ličnosti (deseto izdanje). Beograd: Naučna knjiga

Marić J. (2005). Klinička psihijatrija. Beograd

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1781306/

25

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1781306/