andre cleriston - 2009
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Andre Cleriston - 2009. Introdução. Sistema de classificação que define grupos importantes, clinica e patologicamente, de forma a perder mínima informação possível. Factual e não interpretativa; baseado em número mínimo de investigações necessárias e de realização rápida. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
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Andre Cleriston - 2009
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Introdução• Sistema de classificação que define grupos
importantes, clinica e patologicamente, de forma a perder mínima informação possível.
• Factual e não interpretativa; baseado em número mínimo de investigações necessárias e de realização rápida.
• O nível de evidência necessário para cada paciente ter sido classificado em um grupo deve ser levado em consideração (padronização nas pesquisas).
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• Reconhece que muitos pacientes pertencem à várias categorias.
• Algumas podem estar causalmente relacionadas com o AVC index, enquanto outras são simplesmente concomitantes.
• Ao introduzir o “nível da evidência diagnóstica”, a classificação reconhece a integridade, a qualidade e o tempo da avaliação para graduar as doenças subjacentes.
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Métodos da Classificação A-S-C-O
• Pacientes avaliados para 4 fenótipos predefinidos:(A) aterosclerose(S) doença dos pequenos vasos (small vessels).(C) doença cardíaca(O) outras causas.
• O primeiro passo é graduar os pacientes em cada um dos 4 grupos isquêmicos principais.
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Graduação da Patologia Níveis da evidência diagnóstica
1 Definitivamente uma causa potencial do AVC index
A Demonstração direta por testes ou critérios diagnósticos padrão ouro
2 Causalidade incerta B Por evidência indireta ou testes ou critérios menos sensíveis ou específicos
3 Improvável como uma causa direta do AVC index (mas a doença está presente)
C Por evidência fraca
• Na ausência de doença, o escore é 0.• Investigação insuficiente ou o paciente não pode ser graduado, o escore é 9.
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Graduação para aterotrombose (A)
1. Definitivamente uma causa potencial para o AVC index:
(a) Estenose de 70-99% em artéria intra/extracraniana que supre o campo isquêmico, diagnosticada por níveis de evidência A ou B; ou
(b) Qualquer estenose <70% em artéria intra/extracraniana que supre o campo isquêmico, com trombo luminal junto, diagnosticada por níveis de evidência A ou B; ou
(c) Um trombo móvel no arco aórtico; ou(d) Oclusão com evidência por imagem de aterosclerose em
artéria intra/extracraniana que supre o campo isquêmico.
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2. Causalidade incerta:
(a) Estenose de 70-99% em artéria intra/extracraniana que supre o campo isquêmico, diagnosticada por nível de evidência C; ou
(b) Qualquer estenose <70% em artéria intra/extracraniana que supre o campo isquêmico, com trombo luminal junto, diagnosticada por nível de evidência C; ou
(c) Placas no arco aórtico >4 mm em espessura sem um componente móvel.
Graduação para aterotrombose (A)
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3. Improvável como causa direta do AVC index, mas a doença está presente:
(a) Presença de placa na carótida ou vertebral sem estenose; ou(b) Placa no arco aórtico <4 mm; ou(c) Estenose de qualquer grau em artéria cerebral, contralateral
ao infarto cerebral ou na circulação oposta (tanto anterior quanto posterior); ou
(d) História de IAM ou RVM ou doença arterial periférica.
Graduação para aterotrombose (A)
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1. Definitivamente uma causa potencial do AVC index associação de:
(a) AVC de ramo de artéria profunda: infarto pequeno e profundo com <15 mm na RNM (ou CT) em território compatível com os sintomas; e também
(b) Um ou vários infartos lacunares antigos ou silenciosos em territórios diferentes do AVC index; ou
(c) Leucaraiose na RNM (ou CT), microsangramentos na RNM (gradiente echo); dilatação dos espaços perivasculares na RNM (ou CT); ou
(d) AITs similares e recentes repetidos: quando precedem o AVC em um mês ou antes e são atribuíveis ao mesmo território (o que aumenta o poder preditivo para AVC lacunar de 57 para 80%).
Graduação para doença dos pequenos vasos (S)
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2. Causalidade incerta:(a) AVC único, de ramo de artéria profunda; ou(b) Síndrome clínica sugestiva de AVC de ramo arterial profundo
sem evidências por RNM/CT (síndromes lacunares clássicas: hemiparesia motora pura; síndrome sensitiva pura; hemiparesia atáxica; síndrome disartria-clumsy hand; síndrome sensitivo-motora; ou outras síndrome “não-lacunares”: hemicoréia, hemibalismo, disartria isolada, etc.).
3. Improvável como causa do AVC index (doença presente):(a) Leucaraiose na RNM (ou CT), e/ou microssangramentos na RNM
(gradiente echo), e/ou dilatação dos espaços perivasculares na RNM (ou CT), e/ou um ou vários infartos lacunares (silenciosos ou antigos) em territórios diferentes do AVC index.
Graduação para doença dos pequenos vasos (S)
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1. Definitivamente uma causa potencial para o AVC index demonstração de:
(a) Estenose mitral;(b) Valva cardíaca prostética;(c) IAM nas 4 semanas anteriores;(d) Trombo mural nas câmaras esquerdas;(e) Aneurisma do ventrículo esquerdo;(f) História documentada de FA crônica ou transitória ou flutter com ou sem
“contraste echo espontâneo” ou trombo no átrio esquerdo;(g) Síndrome de doença do nó sinusal;(h) Cardiomiopatia dilatada;(i) FE <35%;(j) Endocardite;(k) Massa intracardíaca;(l) Forame oval patente mais trombose in situ;(m) FOP mais embolia pulmonar ou TVP concomitantes e precedendo o infarto
cerebral.
Graduação para cardioembolismo (C)
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2. Causalidade incerta:(a) FOP e aneurisma septal atrial;(b) FOP e TVP ou embolia pulmonar concomitantes (mas não
precedendo o AVC index);(c) Contraste echo espontâneo;(d) Acinesia apical do VE e FE prejudicada (mas >35%);(e) Sugerido por: história de IAM ou palpitações ou infartos cerebrais
múltiplos e repetidos bilateralmente e nas circulações anterior e posterior;
(f) Sugerido por: CT/RNM abdominal ou demonstração por autópsia da presença de infartos sistêmicos (rins, esplênico, mesentérico) ou embolia dos membros inferiores (em adição ao AVC index).
Graduação para cardioembolismo (C)
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3. Improvável como causa direta do AVC index, mas a doença está presente:
(a) Uma das seguinte anormalidades: FOP, aneurisma septal atrial, “valvular strands”, calcificação do anel mitral, valva aórtica calcificada, acinesia não apical do VE.
Graduação para cardioembolismo (C)
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1. Definitivamente uma causa potencial do AVC index (exemplos):
(a) Dissecção arterial por evidência A ou B;(b) Doliectasia complicada com aneurisma;(c) Policitemia vera, trombocitose >800.000;(d) LES;(e) Critérios para SAAF;(f) Doença de Fabry;(g) Anemia falciforme;(h) Aneurisma cerebral roto, com ou sem demonstração de
espasmo no território do infarto cerebral;(i) Homozigose para hiperhomocistinúria.
Graduação para outras causas (O)
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2. Causalidade incerta:(a) Dissecção arterial diagnosticada por evidência nível C (somente
por história ou síndrome clínica sugestiva - ex. sd de Horner aguda e dolorosa; ou história prévia de dissecção).
(b) Displasia fibromuscular.
3. Improvável como causa direta do AVC index, mas a doença está presente:(c) “Kinking” ou dolicoectasia sem complicação por aneurisma ou
plicatura;(d) MAV ou aneurisma sacular;(e) Trombocitose >450.000 e <800.000;(f) Anticorpos antifosfolipideos <100 unidades GPL;(g) Heterozigose para hiperhomocisteinemia leve;
Graduação para outras causas (O)
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Nível A: Demonstração direta por testes ou critérios padrão ouro
Nível B: Evidência indireta ou testes ou critérios menos sensíveis ou específicos
Nível C: Evidência Fraca
ESTENOSE ARTERIAL:- Evidência de doença aterosclerótica da parede arterial por autópsia (demonstração macro e microscópica);- Estenose luminal demonstrada por angiografia por raio-X, ou RNM de alta resolução ou combinação de angiografia por RNM com ecografia Duplex para estenose da ICAO.
-Por somente um dos seguintes: duplex, doppler transcraniano, angiografia por CT ou por RNM.
-Somente sopro carotídeo;-Retinopatia por baixo fluxo;-Fluxo reverso na artéria fronto-orbital no Doppler de onda contínua;-PA assimétrica nas artérias braquais (para estonse da subclávia ou artéria inominada).
Para descartar estenose: - Estenose arterial extracraniana: duplex, angio-CT, angio-RNM, angiografia por raio-X;- Estenose arterial intracraniana: 1 ou vários dos seguintes testes diagnósticos são feitos e são negativos: doppler transcraniano, angio-CT, angio-RNM, angiografia por raio-X;- Ateroma de arco aórtico: eco transesofágico com avaliação específica do arco aórtico.
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Doença dos pequenos vasos
Para descartar doença dos pequenos vasos:
- RNM negativa (T2, FLAIR, GRE, DWI) e nenhuma síndrome clínica sugestiva de um infarto de um ramo arterial profundo.
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Nível A: Demonstração direta por testes ou critérios padrão ouro
Nível B: Evidência indireta ou testes ou critérios menos sensíveis ou específicos
DOENÇA CARDÍACA:-ECO-TE para: doença valvar, trombo atrial ou aórtico, tumor atrial ou endocardite;- ECO-TT para: trombo de VE ou fibrose endomiocárdica;- CT cardíaco “ultra-fast” ou RNM para algumas doenças: trombo intracardíaco, tumor ou fibrose endomiocárdica;-ECG para FA;-ECG + troponina para documentar IAM; ou patologia (evidência por autópsia, demonstração macro e microscópica).
- Ausculta clínica por um cardiologista (para doença valvular).
Para excluir fonte cardíaca de embolismo:-Mínimo: ECG negativo e ausculta por um cardiologista;- Máximo: ECG/telemetria/Holter negativos; ECO-TE negativo; CT/RNM cardíacos negativo; CT/RNM abdominais negativos (busca de infartos viscerais subdiafragmáticos).Para excluir FOP pela melhor tecnologia disponível:- Bubble-test com manobra de Valsalva; avaliação com DTC da ACM ou ECO-TT.- Em casos de ECO-TT/TE negativos, confirmação com DTC; resultado negativo nas duas técnicas é o padrão ouro para descartar FOP.
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Nível A: Demonstração direta por testes ou critérios padrão ouro
Nível B: Evidência indireta ou testes ou critérios menos sensíveis ou específicos
Nível C: Evidência Fraca
DISSECÇÃO ARTERIAL:- Evidência de hematoma mural dentro da parede arterial por: RNM axial T1 com supressão de gordura ou patologia (evidência por autópsia); em algumas ocasiões a CT axial ou a angio-RNM-TOF podem mostrar o hematoma mural.
- Presença de estenose luminal: por angiografia por raio-X demonstrando estenose longa típica, além da bifurcação carotídea ou nos seguimentos V2, V3 ou V4 ou por ecografia duplex ou apenas angio-CT/RNM.
- Apenas história ou síndrome clínica sugestiva (ex. Sd Horner aguda e dolorosa);-Apenas história de dissecção prévia.
Para excluir dissecção com a melhor tecnologia disponível:- Nenhum sinal de dissecção na RNM axial T1 com supressão de gordura ou angiografia por raio-X ou patologia realizadas dentro da janela temporal apropriada (primeiros 15 dias do início do AVC). Cuidado: RNM muito precoce pode ser negativa e depois positivar-se no seguimento.
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OUTRAS CAUSAS
Para descartar outras causas:
- Negativos: LCR, coagulograma completo, imagens cerebrais, imagens cardíacas, história familiar de doenças herdadas, provas de atividade inflamatória (VHS, proteína C reativa), testes hematológicos (plaquetas, leucócitos, eosinófilos e hematócrito).
![Page 21: Andre Cleriston - 2009](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062218/5681610c550346895dd05da7/html5/thumbnails/21.jpg)
Cada paciente é classificado pelo A-S-C-O
• Ex. Paciente com estenose de 70%, ipsilateral e
sintomática, leucaraiose, fibrilação atrial e
contagem de plaquetas de 700.000.
A1-S3-C1-O3
![Page 22: Andre Cleriston - 2009](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062218/5681610c550346895dd05da7/html5/thumbnails/22.jpg)
• De acordo com o padrão A-S-C-O específico, o paciente pode ter apenas 1 causa potencial ou pode ter várias causas potenciais, desde que sejam baseadas em testes/critérios diagnósticos com níveis de evidência A ou B.
• Quando nenhum fenótipo gradua 1, a causa é desconhecida, mas doenças subjacentes podem existir (ex. A2 ou A3, S2 ou S3, C2 ou C3, O2 ou O3).
• Quando todos os fenótipos forem 0, a causa é completamente desconhecida.
• Se não for possível classificar um paciente na 4 categorias devido à investigação insuficiente, o AVC não deve ser classificado grupo inclassificável, gradua 9.
![Page 23: Andre Cleriston - 2009](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062218/5681610c550346895dd05da7/html5/thumbnails/23.jpg)
• Ex. Paciente com estenose de carótida de 70% do lado sintomático que não foi avaliado para fonte cardíaca de embolismo e não possui imagem cerebral:
• A1-S9-C9-O0• Se o mesmo paciente tem uma FA no ECG, mas sem
imagem cardíaca:
• A1-S9-C1-O0• Se o paciente tivesse um ECG normal, mas sem imagem
cardíaca:
• A1-S9-C9-O0• Quanto maior a proporção de sujeitos com graduação 9,
menor a qualidade total do estudo.
![Page 24: Andre Cleriston - 2009](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062218/5681610c550346895dd05da7/html5/thumbnails/24.jpg)
Discussão
• Principais vantagens:– Segue a prática diária: sempre realizamos uma
“graduação” ou estimamos a presença de aterosclerose, doença dos pequenos vasos, doença cardíaca ou outras causas de AVC de um paciente;
– Contém a melhor informação disponível, reconhecendo a sobreposição das 4 principais categorias;
– Informa sobre o nível de evidência diagnóstica;– Altamente flexível para uso em diferentes propósitos,
incluindo metanálises (em ensaios clínicos, define melhor a população selecionada para o recrutamento).
– Permite a clínicos e pesquisadores usarem uma terminologia comum.