anemia nellanziano dott. inelmen e.m. un problema in dibattito: fisiologica oppure patologica ?
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ANEMIA nell’anziano
Dott. Inelmen E.M.
UN PROBLEMAIN DIBATTITO:FISIOLOGICA
oppurePATOLOGICA ?
introduzione
diagnosi
trattamento
complicanze
farmacologia
discussione
conclusione
L’anemia è il problema ematologico di riscontro più comune in Geriatria e la sua prevalenza aumenta con ogni
decade, sia nei maschi sia nelle femmine
introduzione
“ ANEMIA DELLA SENESCENZA”
AGING ANAEMIAAGING ANAEMIA
?
IN UNA POPOLAZIONE DI ANZIANI ANEMICI, LE CAUSE
NON-EMATOLOGICHE (INFIAMMAZIONE CRONICA ED
INFEZIONE, CANCRO, LESIONI GASTRO-INTESTINALI, INSUFFICENZA RENALE CRONICA) SONO PIU’ FREQUENTI
CHE I CLASSICI DISORDINI EMATOLOGICI(LEUCEMIA,
MIELOMA MULTIPLO, LINFOMA).
JOOSEN, GERONTOLOGY, 2004
CAUSE
L’ANEMIA E’ ASSOCIATA ALLA DISABILITA’
E ALLA DIMINUIZIONE DELLA PERFORMANCE
FISICA E DELLA FORZA MUSCOLARE NELL’ANZIANO
PENNINX ET AL, J AM GERIATR SOC, 2004
ANEMIA AND QUALITY OF LIFE:
UNDERRECOGNIZED AND
UNDERTREATED
THOMAS, J GERONTOLOGY, 2004
ANEMIA EMOLITICA, ANEMIA APLASTICA, DISORDINI
LINFOPROLIFERATIVI, PARAPROTEINEMIA AVVENGONO
OCCASIONALMENTE NELLA POPOLAZIONE ANZIANA
COME CAUSE SOTTOSTANTI DELL’ANEMIA
PROVAN ET WEATHERALL, LANCET,2000
Malattie sottostanti e meccanismi che inducono ANEMIA NELL’ANZIANO
MALATTIA
• Apatia, demenza
• Gastrite atrofica
Anemia perniciosa
Diverticolite
Interv. Intestino
• Malattie croniche
Malattie renali
Neoplasia
• Malattia linfoproliferative
Malattie autoimmuni
Valvole card. artif.
• Farmaci
MECCANISMO
• Malnutrizione-infezioni croniche
• Malassorbimento di Ferro ed altri nutrienti
• Scarsa riutilizzazione del Ferro reticolo-endoteliale
• Accelerata distruzione Gl. Rossi – Perdita di Fe e Folati
• Scarso assorbim. O utilizzazione di Fe e Folati. Tossicità diretta midollare. Perdita ematica. Accelerata distruz. Gl. rossi
INDIGENZA ANEMIANELL’ANZIANO
ISOLAMENTO
La MORTALITA’ dovuta ad ANEMIA aumenta considerevolmenteDopo i 60 anni. WHO, 1969.
Studi su pazienti ricoverati mostrano una maggior incidenza di ANEMIA nei più anziani. DHSS, 1970 – POWELL, THOMAS And MIUS, 1968.
Probabilmente quando l’ANEMIA è presente nell’anziano, spesso è la manifestazione di una MALATTIA CRONICA SOTTOSTANTE.MATZELL et al., 1979.
Nell’anziano la diagnosi di ANEMIA può essere DIFFICILE per la coesistenza di patologie sottostanti che mascherano i
comuni sintomi (PALLORE MARCATO, ASTENIA).
Inoltre l’ANEMIA nell’anziano può manifestarsi in modo “ATIPICO”.
diagnosi
ANEMIA IN SOGGETTI > 75 anni
DIAGNOSI• Multiple
• Non diagnosi
• Singola diagnosi
• Anemia da m.cronica
• Malnutrizione
• Infezione
• Emorragia post-intervento
• Alcool
• Carenza di Ferro
PERCENTUALE• 53
• 17
• 30
• 10
• 9
• 4
• 3
• 1
• 1
PERCENTUALE DI SOGGETTI CON BASSO LIVELLO DI EMOGLOBINA
ANNI MASCHI FEMMINE
• 70 (n°312) 5.4 4.2
• 75 (n°486) 6.3 3.2
• 81 (n°404) 13.1 8.9
I principali studi riguardanti la funzione midollare nell’uomo, condotti da
Lipschitz e coll., 1984, hanno riscontrato nell’ANZIANO una
riduzione della RISERVA FUNZONALE MIDOLLARE E della
RISPOSTA ORMONALE A “STRESS EMATOLOGICI”, con conseguente
sviluppo di ANEMIA
Nell’anziano
•Massa magra
•Richieste di 02
•N° globuli rossi
ANORMALITA’ PRIMARIA DEL MIDOLLO OSSEO
ANEMIA
CAUSE
NELL’ANZIANO=
CAUSE
NEL GIOVANE
Nell’ANZIANO CRITERIO DIAGNOSTICO
DI ANEMIA (WHO, 1968)
Hb (g/dl) GR (10/l) MCH (g/dl)
MASCHI < 13 4.7 34
FEMMINE < 12 4.0 34
“LIVELLO GERIATRICO” < 12 Hb M e F. WALSH, 1984.
70-88 ANNI
• UOMO
• 12.8-------11.6 G/DL
• DONNA NILSSON-EHLE,2000
• 11.8-------11.4 G/DL
IL LIVELLO IDEALE DI EMOGLOBINA
E’ QUEL LIVELLO CON LA PIU’ BASSA
MORTALITA’ E MORBILITA’ E CON LA PIU’
ALTA QUALITA’ DI VITA.
JOOSTEN, GERONTOLOGY, 2004
Nell’ANZIANO
Lesioni benigne o maligne del tratto gastrointestinale
Applicazione valvole cardiache artificiali
ANEMIA DA CARENZA DI FERRO
MALATTIE CRONICHE NELL’ANZIANO
ANEMIA DA MALATIA CRONICA
ANEMIA FARMACO INDOTTA
* SINDROME EMOLITICA EREDITARIA NON DIAGNOSTICATA IN PRECEDENZA
SEGNI CLINICI dell’anemia • cardiopalmo• dispnea da sforzo• dolore retrosternale• scompenso cardiaco• cardiomegalia• vasculopatia periferica• claudicatio intermittens• irritabilità• apatia• perdita della memoria• insonnia• stato confusionale• depressione
• psicosi• vertigine • perdita dell’equilibrio• cadute• parestesie• disturbi visivi• alterazioni a livello sfinterico• incontinenza• glossite – stomatite• disfagia intermittente• S. Plummer-Vinson• Anoressia – Dispepsia• Stipsi – Diarrea• Prurito generalizzato alla vulva
Obbiettvita’
Studi longitudinali condotti su anziani “sani” NON avrebbero
riscontrato una riduzione significativa dei livelli di
EMOGLOBINA e di EMATOCRITO in assenza di
patologie diagnosticabili
CAUSE:1. Diminuita produzione dei globuli rossi
(eritropoiesi inefficace)
2. Aumentata perdita o distruzione dei globuli rossi
Le 2 cause
Difetto della ERITROPOIESI nell’anziano:
• Ridotta risposta midollare a stress
• Ridotta cellularità midollare
• Alterazioni cromosomiche
• Alterazioni dell’adesività piastrinica e delle reazioni di rilascio
• Aumento dei fattori della coagulazione
Esame del paziente anemico anzianoAspetti anamnestici
1. Che cosa ha portato all’identificazione della malattia; durata ed andamento della stessa
2. Terapia e risultati ottenuti
3. Sintomi associati
4. Analisi degli apparati compresa una particolareggiata anamnesi farmacologica
5. Antefatti
6. Anamnesi familiare (per eventuale K)
7. Storia personale, sociale e professionale
8. Anamnesi dietetica !
anamnesi
Analisi di laboratorio• Esame emocromocitometrico completo con indici degli eritrociti• Esame dello striscio periferico• Conteggio delle piastrine• Conteggio dei reticolociti rapportato all’anemia indice di produzione dei reticolociti• Sideremia e percentuale di saturazione della transferrina• Ferritina sierica• Esame del midollo osseo, aspirato midollare e biopsia con colorante per il ferro
Esami richiesti
Esame del midollo osseo
• Insufficienza midollare (anemia aplastica o ipoplasica)
• Neoplasie ematologiche
• Cancro metastatico
• Mielofibrosi
• Sindromi megaloblastiche
Anemie microcitiche : CAUSE
• Anemia sideropenica
• Talassemia
• Anemia da malattia cronica
• Avvelenamento da piombo
• Anemia rispondente alla piridossina
• Anemia sideroblastica
• Emoglobinopatia
Tipi di anemia
CAUSE DI ANEMIA MACROCITICA
• MEGALOBLASTOSI
• NORMOBLASTOSI
• Carenza di B12
• Carenza di Folati
• Ipotiroidismo
• Neoplasie
• Anemia sideroblastica
• Anemia emolitica
• Alcoolismo
• Farmaci citotossici
L’anemia sideropenica di rado è stabile; in genere si
AGGRAVA progressivamente
complicanze
ANAMNESI
• Emorragie gastrointestinali
• Lesioni gastrointestinali benigne
• Valvole cardiache artificiali
• Dieta non bilanciata
CARENZA DI FERRO NELL’ANZIANO
L’anemia sideropenica nell’anziano è spesso conseguente a gemizio
gastrointestinale per cui è indispensabile RICERCARE scrupolosamente LA SEDE
dell’emorragia gastrointestinale che talvolta è di difficile localizzazione.
LA CAUSA PIU’ GRAVE E PIU’ FREQUENTE DI EMORRAGIA
CRONICA NELL’ANZIANO E’ IL
CANCRO GASTROINTESTINALE
L’ANEMIA IPOPROLIFERATIVA del
midollo e associata a varie malattie croniche è una delle
forme più comuni nell’anziano.
Eritrociti : Normocitici e normocromici
Reticolociti : diminuiti.
Non si conosce ancora abbastanza il meccanismo responsabile di queste
SINDROMI IPOPROLIFERATIVE e il trattamento è insoddisfacente.
I disturbi propri dell’età avanzata, che limitano la tolleranza degli anziani nei
confronti dello sforzo fisico, fanno si che
L’ANEMIA LIEVE O MODERATA SIA DI RADO SINTOMATICA
Eziologia di anemia da malattia cronica
1. Insufficiente utilizzazione del ferro midollare
2. Emolisi moderata
3. Riduzione della funzionalità midollare ed arresto della maturazione dell’eritropoiesi
Cause di anemia da malattia cronicaTubercolosiEndocardite infettivaBronchiectasieAscesso polmonareInfezione delle vie urinarieOsteomieliteAlcune micosiPIAGHE DA DECUBITOCarcinoma metastaticoCarcinoma renaleLinfomaArtrite reumatoideArterite a cellule gigantiPolimialgia reumaticaPanarterite nodosa
INFEZIONE CRONICA
NEOPLASIE
COLLAGENOPATIE
INFEZIONE
SIDEREMIA TRANSFERRINEMIA
DIAGNOSI DIFFERENZIALE PER L’ANEMIA DA MALATTIA CRONICA
normale m.cronica Deficit ferro
Anemia siderobl.
SIDEREMIA (μg/dl)
70-150
TIBC (μg/dl) 300-400Sat. Transf. (%) 25-40 normale
Sideroblasti (%) 20-40 AssFerro reticolocit. adeguato Ass
Cupremia 81-147 NormProtoporf. Eritrocit.
(μg/dl)14-79 Norm
Norm
IL PROTOTIPO DI ANEMIA DA MALATTIA CRONICA E’ L’ARTRITE REUMATOIDEMA NEGLI ANZIANI, UN GRUPPO ETERO-GENEO DI INFEZIONI, INFIAMMAZIONE,CANCRO, OGNUNO CON UN MECCANISMOPATOGENETICO SPECIFICO SOTTOSTANTE,SONO LE PIU’ FREQUENTI, QUALI CAUSASOTTOSTANTE DI ANEMIA DA MALATTIA CRONICA
JOOSTEN,GERONTOLOGY,2004
L’anemia causata da MALATTIA CRONICA
ha un andamento abbastanza costante
NON c’è un trattamento specifico per l’anemia da
malattia cronica.
Occorre fare la terapia delle m. croniche
Non esiste in genere una terapia specifica per gli anziani con ipoplasia midollare
Le IPOPLASIE MIDOLLARI sono caratterizzate da una sia morfologica
che funzionale del midollo osseo emopoieticamente attivo.
ANAMNESI FARMACOLOGICA !!!
ANEMIA DI TIPO NORMOCITICO, NORMOCROMICORETICOLOPENIA
CASI CLINICI : 2 ANZIANI
ENTRATI PER UNA GRAVE DIAGNOSI (LEUCEMIA ACUTA)
IN REALTA’ DIAGNOSI ESATTA DI
CARENZA DI VITAMINA B12
AITELLI ET AL, PERNICIOUS ANEMIA: PRESENTATIONS MIMICKING
ACUTE LEUKEMIA, SOUTH MED J, 2004
casi
NEI PAZIENTI ANZIANI IL DEFICIT DI COBALAMINAE’ CAUSATO PRINCIPALMENTE DAL MALASSORBIMENTODI CIBI RICCHI IN COBALAMINA E ANEMIA PERNICIOSA.
Il malassorbimento ha come causa principale la gastrite atrofica,Oltre 40 % dei pazienti oltre gli 80 anni hanno gastrite atrofica,Hp + o -.ANDRES et al, 2004
IL DEFICIT DI VITAMINA B12 O COBALAMINA E’FREQUENTE NEGLI ANZIANI, MA SPESSO NON E’NE’ RICONOSCIUTO NE’ INDAGATO IN QUANTOLE MANIFESTAZIONI CLINICHE SONO SUBDOLE.
ANDRE’ ET A, CMAJ,2004
LA PREVALENZA RISULTA ESSERE DEL 20 %NELLA POPOLAZIONE GENERALE DEI PAESIINDUSTRIALIZZATI.
ANDRE’ ET A, CMAJ,2004
LA PREVALENZA NEGLI ANZIANI E’ DEL 12 %.
FRAMINGHAM STUDY,LINDENBAUN, AM J CLIN NUTR,1994
CAUSE COMUNI DI ANEMIA MICROCITICA IPOCROMICAMcv < 80 fl
•PERDITA CRONICA EMATICA•TALASSEMIE•ANEMIE SIDEROBLASTICHE•ANEMIA DA MALATTIA CRONICA•ANEMIA DA AVVELENAMENTO DA PIOMBO
CAUSE COMUNI DI ANEMIA MACROCITICAMcv > 100 fl
•ANEMIA DA ABUSO DI ALCOOL•ANEMIA EMOLITICA•ANEMIA DA EPATOPATIA CRONICA•ANEMIA APLASTICA•LEUCEMIA CRONICA
CAUSE COMUNI DI ANEMIA NORMOCITICA NORMOCROMICAMcv 80-100 fl
•INFEZIONI CRONICHE, STATI INFETTIVI•NEOPLASIE•MALATTIA RENALE•FARMACI, TOSSINE•LEUCEMIA•ANEMIA EMOLITICA
ANEMIA DA CAUSA IGNOTA
• In 17 % dei pazienti ammessi alla Divisione
• Geriatrica per acuti, la causa sottostante
• di anemia non è stata trovata.
• ANIA ET AL, J AM GERIATR SOC, 1997
Concludendo,
le cause più comuni di ANEMIA nell’anziano sono:
• CARENZA DI FERRO – da emorragie gastrointestinali • SINDROMI IPOPROLIFERATIVE MIDOLLARI – da malattie croniche • IPOPLASIA MIDOLLARE – da assunzione di farmaci
conclusione
Le nostre conoscenze circa gli effetti dell’invecchiamento sulla funzione midollare
ossea sono insufficienti.
Occorrono ulteriori studi che valutino in maniera più approfondita l’evoluzione con
l’età dei principali PARAMETRI EMATOLOGICI, così come studi su colture
di cellule midollari in soggetti anziani.
La comparsa di anemia in un paziente anziano può segnalare la
presenza di una patologia grave: essi devono pertanto essere sottoposti alla stessa valutazione accurata riservata ai pazienti più giovani.
A questo punto…
E’ errato considerare l’anemia nell’anziano semplicemente una
normale conseguenza dell’invecchiamento.
ANEMIA ETA’- DIPENDENTEDOVUTA A CAMBIAMENTINELLA ERITROPOIESI CHE AVVENGONO CON L’ETA’?????
KARIO ET AL, AM J HEMATOL, 1992
IL “SUCCESSFUL AGING” NON E’
USUALMENTE ASSOCIATO AD ANEMIA
ANEMIA: A HIDDEN EPIDEMIC-XI-ANEMIA ED AGING
PERCIO’, LA MANCATA VALUTA-ZIONE DELL’ANEMIA NELL’AN-ZIANO PUO’ CONDURRE A RITARDARE LA DIAGNOSI DICONDIZIONI POTENZIALMENTETRATTABILI.
ANEMIA: A HIDDEN EPIDEMIC-XI-ANEMIA ED AGING
SI RACCOMANDA DUNQUEDI USARE GLI STESSI VALORI DI REFERENZA DI HB COME USATI NEI SOGGETTI PIU’ GIOVANI.ANEMIA. A HIDDEN EPIDEMIC-XI ANEMIA&AGING
L’ANEMIA GERIATRICA NON TRATTATA E’ ASSOCIATAAD AUMENTO DELLA MORTALITA’,AUMENTO DELLA PREVALENZADELLE VARIE COMORBIDITA’,E DIMINUITA FUNZIONALITA’.ANEMIA: A HIDDEN EPIDEMIC-XI ANEMIA&AGING
IL TRATTAMENTO DELL’ANEMIANELL’ANZIANO MIGLIORA IRISULTATI.ANEMIA:A HIDDEN EPIDEMIC-XI ANEMIA&AGING
RILEVAMENTO PRECOCE
DELL’ANEMIA
NELL’ANZIANO!!!