anestesia trasplante pulmonar hospital nacional guillermo almenara irigoyen

30/03/2013

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ANESTESIA PARA

TRASPLANTE PULMONAR.

LEONARDO AUGUSTO VELA ORIHUELA.

ANESTESIOLOGO DEL H.N.G.A.I.

Leonardo Vela Orihuela. HNGAI

DEFINICION.

El trasplante de pulmón en cualquiera de

sus variedades, es un tratamiento

mundialmente aceptado para aquellos

pacientes portadores de afecciones

pulmonares graves, tanto parenquimatosa

como vasculares, que no tienen respuesta a

otra terapeútica y cuya evolución lleva a

una insuficiencia respiratoria irreversible y

muerte del paciente.


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SELECION DEL DONANTE.

Menor de 55 años de edad,

Ausencia de enfermedad pulmonar previa,

Radiografía torácica normal

PaO2 mayor de 300 mmHg con una fracción inspirada de 02 1.0 y 5 cm. H2O de PEEP.

El examen endoscópico de las vías aéreas debe ser normal y no debe encontrarse secreciones pulmonares ni evidencia de broncoaspiración (comida, cuerpos extraños, partículas dentales).

Compatibilidad de tamaño y grupo sanguíneo.

VIH y hepatitis B deben ser negativas.


SELECCION DEL RECEPTOR:

Edad mayor de 60 años.

Expectativa de vida menor a 24 meses.

Ausencia de enfermedad sistémica,

especialmente renal y hepática.

Función cardiaca adecuada, ausencia de

enfermedad coronaria y buena función

ventricular derecha.

Baja dosis de corticoides.


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Criterios de selección del receptor.

Tratamiento médico inefectivo o no

disponible

Limitación severa de las actividades diarias

Ambulatorio con potencial de rehabilitación.

Perfil psicosocial adecuado.

Buen estado nutricional.

No contraindicaciones para la

inmunosupresión.

Ausencia de enfermedades siquiátricas. Leonardo Vela Orihuela. HNGAI

FACTORES DE RIESGO.

Deformidades toráxicas.

Gérmenes resistentes.

Corticoides en altas dosis.

Cirugías previas.

Paquipleuritis.

Desnutrición intensa.

Ventilación mecánica.


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PREPARACION PREOPERATORIA.

Mejorar el estado nutricional.

Control de infecciones.

Preparación sicológica.

Mejoramiento de la situación

funcional:

Física.

Respiratoria.


TIPOS DE TRASPLANTES.

UNIPULMONAR: toracotomía 5° espacio

intercostal.

BIPULMONAR SECUENCIAL:

bitoracoesternotomía transversa en 4° espacio

intercostal.

BLOCK CARDIOPULMONAR:

esternotomía.


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INDICACIONES DE UNIPULMONAR.

Enfermedad pulmonar restrictiva (fibrosis pulmonar) de múltiples etiologías, la poca distensibilidad del pulmón nativo hace que la mayor parte de la ventilación y de la perfusión se dirija hacia el pulmón trasplantado.

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (enfisema), en pacientes de mayor edad y en aquellos para quienes la cirugía bilateral entraña un elevado riesgo quirúrgico.

Está contraindicado en pacientes con enfisema buloso por el riesgo de sobredistensión del pulmón contralateral, desviación del mediastino y compresión del pulmón trasplantado.


INDICACIONES DEL BIPULMONAR.

Enfermedad pulmonar séptica (fibrosis quística y bronquiectasias) la remoción de ambos pulmones evita la infección persistente e incontrolable en un paciente inmunosuprimido.

Los pacientes con enfisema buloso también requieren trasplante de ambos pulmones.


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Enfermedades vasculares: hipertensión pulmonar y síndrome de Eisenmenger,

Otros lo reservan para aquellos casos con daño cardíaco irreversible asociado a la enfermedad pulmonar terminal.

La mayoría de autores considera que esta última constituye la indicación fundamental del TCP.

Trasplante de corazón-pulmón (TCP):


PRESERVACION PULMONAR:

El nuevo pulmón debe tener una función suficientemente buena para mantener la vida y permitir un intercambio gaseoso adecuado.

El tiempo de isquemia de 6-8 horas.

El trauma isquémico y la reperfusión afectan independientemente la función pulmonar.

Para el enfriamiento de los pulmones se ha utilizado la hipotermia tópica y la perfusión de la arteria pulmonar con una solución a 4° C.

Se puede usar la bomba de circulación extracorpórea para el enfriamiento del bloque pulmonar antes de su extracción.


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EUROCOLLINS.

Sodio ……………...

Potasio …………….

Cloro ………………

Fosfato ……………

Glucosa …………...

Sulfato de Magnesio

10 mmol/L

115 mmol/L

15 mmol/L

58 mmol/L

53 g/L

1 amp por litro.


PERFADEX

Coloide con una solución electrolítica con bajo

contenido de Potasio.

Produce menor lesión de preservación.

Permite un mayor tiempo de isquemia.

Con menor edema de reperfusión.

Con menor edema post CEC.

Menos días en UCI.

Menor morbimortalidad operatoria.


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PRESERVACION PULMONAR:

Se perfunde la arteria pulmonar con 3 litros de solución de Euro-Collins modificada, a la cual se han agregado 1.000 mcg de prostaglandina E1 (PGE1) y 300 mg de sulfato de magnesio.

El bloque pulmonar es extraído en insuflación y transportado en solución de Euro-Collins a 4° C.

Durante la isquemia y reperfusión varios mediadores parecen actuar, los radicales libres de O2, los metabolitos del ácido araquidónico y el calcio. No obstante, no ha sido posible determinar el papel de cada uno de ellos durante la isquemia y la reperfusión.


ELECCION DEL PULMON A

TRASPLANTAR:

Del pulmón que se disponga.

Contralateral al de cirugías previas.

El de menor contribución al intercambio al

intercambio gaseoso (gammagrafía).

El pulmón más enfisematoso.

El pulmón izquierdo por que técnicamente es más

fácil.


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ESTUDIO PREOPERATORIO DEL

PACIENTE.

Visitar al paciente antes del acto anestésico.

Exploración física dar importancia a:

• Tono y desarrollo muscular.

• Movilidad costodiafragmática y frecuencia

respiratoria (FR).

• Test de Allen y observación de la red venosa

superficial.



PACIENTE.

Analítica general.

GSA, GSV, EAB.

Radiografía de tórax, EKG.

Pruebas funcionales respiratorias.

Gammagrafía pulmonar, la relación

ventilación/perfusión (V/Q) de cada pulmón

indica cual es el pulmón a trasplantar y por cual

se a de comenzar el trasplante bipulmonar.


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PACIENTE.

Ecocardiografía, fracción de eyección del

ventrículo derecho e izquierdo (FEVD, FEVI),

PAP.

PREMEDICACION: si el estado

hemodinámico y respiratorio nos permite

administrar midazolam o diazepam, control de

pulsioximetría y presión arterial.


MONITORIZACION HEMODINAMICA.

Frecuencia cardiaca (FC).

Electrocardiograma (EKG)

Presión arterial sistólica, diastólica y media (PAS,

PAD, PAM).

Presión arterial pulmonar sistólica, diastólica y media

(PAPS, PAPD, PAPM).

Saturación venosa mixta (SvO2)

Debito cardiaco (DC).

Indice cardiaco (IC)

Fracción de eyección del ventrículo derecho (FEVD).

Presión venosa central (PVC). Leonardo Vela Orihuela. HNGAI

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MONITORIZACION VENTILATORIA.

Presión positiva inspiratoria (PIP), presión meseta.

Espirometría: volumen corriente (VC), volumen minuto (VM), frecuencia respiratoria (FR), relación inspiración-espiración (I/E).

Capnografía.

FiO2.

Pulsioximetría.

TEMPERATURA: rectal y esofágica.

DIURESIS HORARIA.


PREPARACION.

Dos vías venosas periféricas gruesas.

Cateterización de la arterial radial y femoral

(derecha).

Cateterización de la arteria pulmonar con

catéter Swan-Ganz fibra óptica,

preferentemente por yugular interna.


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TECNICA ANESTESICA.

Menor efecto sobre la ventilación.

Menor efecto sobre la circulación.

La menor depresión miocárdica.

Inhibición de la vasoconstricción pulmonar

hipóxica.

Mayor efecto broncodilatador.

Mayor efecto vasodilatador pulmonar.


TECNICA ANESTESICA.

Opiáceos:

Rigidez de la pared toráxica.

Estabilidad hemodinámica.

Disminución del MAC de los inhalatorios.

Isoflurano y Sevoflurano:

Deprimen el miocardio.

Inhiben la vasoconstricción pulmonar hipóxica.

Pueden empeorar la injuria por repefusión.

Se pueden usar a dosis bajas.


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TECNICA ANESTESICA.

Relajantes musculares:

Evitar los que liberan histamina.

Uso de la intubación selectiva:

Tubo endotraqueal simple.

Tubo de doble lumen.

Tubo Univent.

Los parámetros ventilatorios:

Saturación arterial.

Capnografía.

Presión de la vía aérea.


TECNICA QUIRURGICA.

Intubación.

Colocación en decúbito lateral.

Colapso pulmonar.

Clampaje de la arteria pulmonar.

Desclampaje (ventilación/perfusión

paralelos).

Cambio de tubo.


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INDICACION DE CEC.

Para indicar CEC deben cumplirse al menos 4 de

los parámetros siguientes:

IC < 1.5 l/min./m2

PAM < 50 mmHg.

SvO2 < 60%.

Sat O2 < 80%.

PAPM > 50 mmHg.

FEVD < 20%.


MANTENIMIENTO HEMODINAMICO.

Medidas que orientan en el tratamiento de los trastornos hemodinámicos, teniendo en cuenta siempre la situación metabólica y respiratoria.

Hipotensión con PVC disminuida: posición de Trendelemburg, reposición de volumen.

Arritmias.

Insuficiencia ventricular izquierda (disminución DC, IC, PAM, SvO2, PVC normal o aumentada). Dobutamina 10-15 mcgrs./Kg./min. Dopamina 5-10 mcgrs./Kg./min.

Insuficiencia ventricular derecha (aumento de la PAPM, PVC, disminución FEVD)

CEC. Leonardo Vela Orihuela. HNGAI

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ARRITMIAS.

Corrección de las maniobras quirúrgicas.

Bradicardia, atropina 1 mg.

Bloqueo A-V: marcapaso ventricular.

Taquicardia supraventricular: amiodarona en bolo 1.5 mg/Kg. y/o cardioversión.

Extrasistolia ventricular frecuente: amiodarona, lidocaina.

Taquicardia ventricular: desfibrilación.


Insuficiencia ventricular derecha.

Variar los parámetros ventilatorios para disminuir la

PIP.

Furosemida 10-12 mg. en bolo.

Amrinona: Bolo inicial de 1.5 mg/Kg. y

mantenimiento 10-15 microgr/Kg/min.

El anestesiólogo encargado del mantenimiento

hemodinámico valorará la administración de drogas y

la secuencia, así la conveniencia de asistencia cardio-

respiratoria.


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PARAMETROS VENTILATORIOS.

FiO2 1

ENFERMEDAD OBSTRUCTIVA: VC 10 ml/Kg., FR: 10-14 resp/min., I/E 1/5.

ENFERMEDAD RESTRICTIVA: VC el máximo posible dependiendo de la PIP, FR altas para obtener un VM adecuado, I/E = 1/2

ENFERMEDAD VASCULAR PULMONAR: Parámetros convencionales, evitar PIP elevadas para no aumentar las resistencias vasculares pulmonares (RVP).


TRASLADO A LA UCI.

Cambiar el tubo endobronquial por el endotraqueal.

Vigilar el funcionamiento de los drenes toráxicos.

Continuar con la administración de drogas

vasoactivas.

Antes del traslado preveer: Respirador volumétrico

con FiO2 de 1, ambú, monitor de EKG, presión

arterial media, pulsioximetría, medicamentos de

reanimación.


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Drogas

Ciclosporina

Azatioprina

Metil-prednisolona

Prednisona

ESQUEMA DE INMUNOSUPRESION.


SUPERVIVENCIA.

Trasplante pulmonar simple:

1 año 70%.

2 años 59%.

3 años 50%.

4 años 40%.

The registry of the International Society for Heart and Lung Transplantatios


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SUPERVIVENCIA.

Trasplante pulmonar bilateral

secuencial:

1 año 66%.

2 años 58%.

3 años 44%.

4 años 40%.



SUPERVIVENCIA.

Trasplante corazón pulmón:

1 año 60%.

5 años 38%.

10 años 20%.



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COMPLICACIONES TEMPRANAS.

Disfunción del pulmón trasplantado.

Injuria de preservación.

Rechazo agudo.

Rechazo hiperagudo.

Sangrado.

Coagulopatía.

Colaterales mediastinales.

Embolia pulmonar.

Infarto de miocardio. Leonardo Vela Orihuela. HNGAI

COMPLICACIONES TARDIAS.

Toxicidad por drogas.

Infecciones:

Viral.

Bacteriana.

Hongos.

Parásitos.

Rechazo.


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