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ANEURISMI: aorta addominale.

Dilatazione permanente di una arteria che aumenta il suo diametro per almeno il 50%. La parete conserva la struttura istologica della parete normale. Se ciò non si verifica si parla di aneurisma spurio o pseudo aneurisma, eziologia spesso

traumatica.

Permanente = resta la dilatazione sia in sistole che in diastole.

Aorta addominale: L’aorta addominale, specie al di sotto delle arterie renali è quella più propriamente interessata

dalla patologia, dove si creano aneurismi spesso mortali rottura aneurisma, trombosi.

Ha diametro diverso, per fattori costituzionali, negli uomini (2-2.4 cm) e nelle donne (1.7-2). Aneurisma se diametro>3-

3.5 cm: questo è importante perché le complicanze della patologia sono sempre in relazione al diametro dell’aneurisma,

in particolare il diametro anteroposteriore, la lunghezza non importa.

Eziologia:

E’ una tipica patologia dell’età avanzata, si ritrovano al più presto nella quinta decade di vita e aumentano di

fq con l’età.

Patologia maschile, non si sa il motivo.

Fattori di rischio associati:

FUMO

ARTERIOPATIE specie AOCP, arteriopatia ostruttiva, ma non solo.

IPERTENSIONE

Un paziente maschio over65, iperteso e fumatore sarà ad alto rischio di formazione di un aneurisma.

Familiarità: rischio maggiore di circa 11,6 volte per parentele di primo grado. Pz colpiti sono giovani e donne.

Aneurisma:

Un aneurisma si forma normalmente per delle alterazioni reologiche squilibrio pressorio azione tangenziale sulla

parete del vaso che viene indebolita dilatazione aneurismatica.

Da un pdv istologico formazione aneurisma dovuta a perdita di R della tonaca media, ricca di fibre elastiche e

fibrocellule muscolari lisce, mentre l’avventizia è responsabile della nutrizione, intima azione antitrombotica.

Asintomatico (1,8-6% rilievi autoptici), per questo pericoloso. Spesso ritrovato in seguito ad altre indagini (RX, ECO)

addome.

CLASSIFICAZIONE IN BASE ALLA FORMA

- Forma fusiforme, che coinvolge tutta la circonferenza dell’arteria;

- Più raramente sacciforme: hanno eziologia di solito traumatica. Anche in assenza di dati statistici dato che è

difficile averne, gli aneurismi sacciformi sono più pericolosi, più predisposti a rottura.

CLASSIFICAZIONE IN BASE ALLA SEDE:

Il 90% degli aneurismi dell’aorta addominale sono al di sotto dell’arteria renale, questo è molto importante dal punto di

vista terapeutico. Solo il 10% aorta soprarenale.

- Iuxtarenali: iniziano sull’arteria renale o subito sotto.

- Pararenali: inglobano nella dilatazione anche l’origine dell’arteria renale.

- Soprarenali

- Sottorenali

La patologia aneurismatica può colpire tutte le arterie, iliache comuni e ipogastriche, esistono anche delle associazioni:

un aneurisma di un’aorta addominale si associa spesso ad altri aneurismi lontani dall’aorta addominale.

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Eziopatogenesi

1. Patologia degenerativa, l’aterosclerosi, stenosi che induce modifiche reologiche. Più fq.

2. Patologie congenite sono più rare, collagenopatie come Marfan e Ehler Danlos che sia associano a

malformazioni ossee oculare articolari, particolare fragilità per debolezza tonaca media.

3. Micotici, anuerismi di tipo infettivo, germi (non funghi! Tipo salmonelle) che arrivano nel torrente circolatorio o

per procedure invasive o per una setticemie, si hanno talvolta nei tossicodipendenti che si iniettano droga non

sicuramente sterile.

4. Traumatici, più tipicamente toracici.

5. Infiammatori: sono quadri fortunatamente poco fq data la loro tragicità. Infiammazione attorno all’aorta,

aneurisma ingloba strutture circostanti come uretere e duodeno. Sintomi:

-febbre.

-IR per strozzamento uretere.

Aneurismi dea patologia degenerativa:

1. assottigliamento parete,

2. grande riduzione fibre elastiche, diminuzione elastina che viene degradata da enzimi come l’elastasi, accumulo di

materiali che derivano dalla distruzione della stessa, collagenasi e metalloproteasi MMP.

3. infiltrazione linfomonoplasmacellulare extravasale

Il motivo per cui questo accade non è noto, ma si ricorda che aneurismi si associano molto fq ad ostruzioni.

Degli studi hanno evidenziato la familiarità della patologia: i fratelli di pz con aneurisma dell’aorta addominale hanno

15-20% di possibilità di essere affetti dalla stessa patologia. Si ha un probabile difetto genetico legato all’alterazione

del cr 16.

Storia naturale L’evoluzione è molto lenta, ci vogliono una decina d’anni per un aumento di 4-5- cm, si scopre di solito per un’ecografia

addominale per un’altra patologia. Crescita del diametro anteroposteriore e trasversale con 0-4 cm l’anno, la

dilatazione fa dilatare!

Statisticamente, la rottura dell’aneurisma si ha qnd diametro raggiunge i 5.5 cm: al di sotto dei 5 cm 10%, possibilità di

rottura irrilevante, sopre 5.5 25%, salendo aumenta progressivamente, più di 7 cm 75%.

Dove può rompersi?

cavità peritoneale emoperitoneo, shock e morte se intervento tardivo. Rapido aumento di V dell’addome.

retro peritoneo emoretroperitoneo. Cavità retrop che è virtuale si estende aiutando a contenere emorragia,

è il caso più fq.

lume intestinale (duodeno) emorragia digestiva, ematemesi o sangue non digerito nelle feci.

venosa, vena cava o iliaca: formando una

o fistola aortocavale con scompenso cardiaco e passaggio di trombi tra i due sistemi, embolia.

o fistola aortoiliaca: sangue manca dalla vescica, retto e gambe. Fa cortocirucito.

Sintomatologia

Nella grande maggioranza dei casi, l’aaa non dà alcun sintomo, a meno che pz non sia estremamente magro si vede una tumefazione pulsatile. Tanto più se il paziente è obeso la clinica resta del tutto silente.

La sintomatologia è molto aspecifica, sintomi che fanno pensare normalmente ad altre malattie:

Dolore lombare per l’aneurisma che batte contro i corpi vertebrali.

Dolore e senso di pesantezza all’epigastrio: associazione a patologie delle vie biliari o dello stomaco

Stipsi per compressione di s e retto

Compressione venosa: vena cava inferiore o vene iliache, edema e aumento di volume di un arto inferiore, si

sospetta TVP.

Complicanze: la cavità dell’aneurisma è ripiena di trombi.

TROMBOSI. Trombo progressivamente stenotizza l’aorta, il sacco aneurismatico si rimpie di trombi fino a

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chiudersi . Questo accade quando distalemnte esiste una patologia ostruttiva delle arterie

.Sintomatologia: ischemia degli arti inferiore che può andare da una claudicatio di pochi metri a una ischemia bilaterale degli arti.

EMBOLIA: il trombo può staccarsi bloccando vascolarizzazione di un arto inferiore, con ischemia acuta di un arto, unilaterale.

ROTTURA. C’è un evento doloroso che precede la rottura dell’aneurisma. Il sangue si infiltra sotto il trombo,

affiora sulla superficie dell’aorta e infine rompe il sacco, lo fissura.

Complicanza di rottura:

Importanza del diametro anteroposteriore:

<5cm, possibilità rottura scarsa, se aneurisma conosciuto no sottoposto a chirurgia.

>5,5, incidenza di rottura fino al 25% in un anno, e aumenta in modo proporzionale all’allargamento del

diametro (anche di più); >7cm, 75%! Occorre intervenire in prima possibile.

Alla rottura dell’aneurisma, se il pz non riceve subito aiuto, mortalità elevata.

I fattori favorenti la rottura sono:

1. Ipertensione;

2. Fumo : favorisce elastasi; 3. BPCO, nelle forme congenite per deficit di a-1 antitripsina degradazione elastina.

4. Morfologia: sacciforme (o blister) si rompono prima dei fusiformi, a causa della parete più debole. 5. Farmaci come i cortisonici favoriscono rottura perché aumentano degradazione proteica, mentre i beta bloccanti come

propanololo pare riducano l'incidenza della rottura: ma gli aneurismi non si trattano medicamente.

Sintomatologia acuta, alla rottura:

Dolore importante in sede lombare che può irradiare in regione ombelicale.

Ipotensione acuta (shock), svenimento.

Evoluzione diversa se la rottura avviene nel retro peritoneo o in cavità peritoneale.

Retro peritoneo shock e sincope del pz, ma momentaneamente l’emorragia si blocca per trombosi, il pz quindi si

rianima e c’è il tempo per il trattamento chirurgico.

Peritoneo: disteso da quantità di sangue, dolore e shock ipovolemico, possibilità sopravvivenza molto basse

Tubo gastroenterico, parte orizzontale del duodeno, cioè terza porzione, il pz avrà una diarrea

sangiuionolenta (sangue non digerito, non proviene dallo stomaco in su) ed ematemesi.

Vena cava o nelle vene iliache: dolore, scompenso cardiaco, rapidissimo ritorno del sangue al cuore, porta a

ischemia della zona pelvica e arti inferiori, che appariranno pallidi, edematosi, freddi.

Diagnosi

ESAME OBIETTIVO massa pulsante, sincrona col polso radiale, nella zona periombelicale.

- Differenziale tra un aneurisma e una massa antistante l’aorta: un fine semeiota distingue un aneurisma da una cisti

pancreatica: il primo a una pulsazione di tipo espansivo, mentre una massa che si collochi davanti all’aorta ha una

pulsazione solo anteroposteriore.

- Manovra di De Backey: se con la mano sotto l’arcata costale di sx riusciamo ad uncinare, a sentire dove finisce

l’aneurisma, vuol dire che l’aneurisma è situato al di sotto dell’arteria renale.

- Soffio intermittente (con fremito)

- Ritardo del polso femorale: la pulsazione arriva prima alla radiale che alla femorale perché il sangue subisce

rallentamento.

ESAMI STRUMENTALI: localizzazione aneurisma, dimensioni ed eventuali lesioni associate.

1.Radiografia diretta: parete aorta ha calcificazioni periferiche; usata un tempo, non si usa più per diagnostics di

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aneurisma, si vede solo occasionalmente per altri esami a ossa per es;

2.ECO addominale: si usa per lo screening, quanti pz hanno aneurisma? Perché innocua, ripetibile, senza radiazioni ionizzanti.

3.AngioTC o più raramente RMN: si vede come è fatto l’aneurisma, i vasi circostanti e le calcificazioni. Si evidenza la morfologia e la localizzazione del trombo. 4.Angiografia digitale: mezzo di contrasto nel lume dell’arteria, evidenzia anche calcificazioni. E’ un tipo di analisi “in

prestito”, nn si fa normalmente per valutare nello specifico aneurisma, ma per altri tipi di indagini di patologie.

Ci interessa conoscere la morfologia dell’aneurisma:

il colletto, è importante valutare distanza che passa tra questo e l’arteria renale più bassa : è una zona di aorta sana dove si può incidere, ancorare, salvando i vasi renali.

calibro arteriola.

arterie ipogastriche che portano il sangue all’ultima parte dell’intestiono oltre che ai visceri pelvici, bisogna garantire la pervietà di almeno un’arteria per avere corretta vascolarizz specie del sigma.

Le calcificazioni possono essere un ostacolo nell’incisione di un’arteria.

Terapia

Terapia medica:

Indicazione profilattica per aneurismi infettivi, micotici e luetici. Con antibiogramma si valuta quali sono i germi alla base

dell’infezione, segue trattamento con antibiotico.

Negli altri aneurismi, riduzione al minimo di fattori favorenti:

Controllo della P arteriosa nel paziente che va monitorato.

Displipidemie.

Farmaci che aumentano la formazione dell’aneurisma, cortisone.

Terapia chirurgica

In emergenza, aneurisma con diametro =8, mortalità elevata, dal 30 al 70%, il paziente che arriva in ospedale ha il

50% delle possibilità di morire.

In elezione, aneurisma con diametro a rischio, 5 cm. Intervento sottoposto con una certa elasticità, molto più pericoloso in

una donna.

Si deve valutare anche se il pz è un cardiopatico, ha insuff respiratorie …

Le possibilità operatorie sono due:

LAPAROTOMIA con accesso (retro)peritoneale:

1. Incisione addome.

2. clampare i vasi a monte dell’aneurisma,

3. si apre l’aneurisma, rimozione trombo e parte danneggiata.

4. si sostituisce con una protesi, se sintetica, bisogna fare in modo che non entri in contatto con le strutture viscerali

battendo sulle quali creerebbe erosioni.

E’ un intervento che ha dei rischi e controindicazioni

- perdita di sangue, l’intervento dura minimo 3h.

- clampaggio dell’aorta comporta un sovraccarico cardiaco, controindicato da pz cardiopatici o con problemi

respiratori. Mortalità dopo intervento è specie cardiaca.

- Formazione di un’ernia.

- laparotomia richiede convalescenza di un mese.

Grande numero di pz esclusi da questa possibilità terapeutica.

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CATETERISMO dal 1991 intervento innovativo, terapia endovascoare introdotta dal dott. Parodi (ARGENTINO, NON

ITALIANO!!!).

1. Si esegue anestesia locale e l’intervento è ECO guided (attenzione a non sottrarre dal circolo renali!)

2. La protesi entra per arteria femorale, tramite piccoli buchetti, non si apre la pancia. La protesi è costituita da più

pezzi perché assemblate all’interno del pz così possono essere allungate e regolate serve per deviare il flusso

all’interno del tubo, tramite catetere si incanala l’aorta, escludendo la sacca aneurismatica.

L’ endoprotesi: è formata da un tessuto molto sottile, spirali metalliche che servono per ancorare ed estendere la

parete, in modo che la protesi vi aderisca. Intinol nichel+titanio, uncini che servono per fissare la protesi alla parete

aortica. Ha la prerogativa di dilatarsi con la temperatura corporea, quindi a contatto col sangue si dilata rapidamente.

Gli uncini stent metallici, dilatati, vengono fissati alla parete tramite un catetere a palloncino: il catetere riveste la

protesi, al posiziona e quindi la scopre, in modo che l’adesione avvenga subito.

Vanataggi: la terapia ha consentito di estendere le indicazioni chirurgiche, quindi quasi nessuno viene escluso dalle

possibilità di intervento, si può fare in anestesia locale o totale e le complicanze respiratorie sono minime.

- Bassa invasività.

- Degenza e convalescenza brevi, i pazienti dopo 2 giorni vanno a casa, possono riprendere le loro attività

fisiche e lavorative.

Controindicazioni: queste protesi non sono cucite, ma appoggiate o ancorate con uncini stent metallici, modificandosi col

tempo le arterie e diventando più lunghe. I pz così operati necessitano di controlli a vita una volta all’anno dato che la

protesi si può spostare senza che il pz se ne accorga e cadere nella sacca aneurismatica al di sotto.

Non è ancora chiaro se i pz operati in questo modo possano andare incontro a complicanze di tipo neoplastico.

Evoluzione:

La sacca nel 30% si asciuga, nel 50% dei casi se il sangue continua ad arrivare, la sacca è a rischio di rottura.

Questo viene verificato, dopo che il lume è stato regolarizzato , si esegue una TAC di controllo o angiografia Sacca

si è diminuita? Sacca ha sangue? Deve esserci solo trombo. Il sangue può arrivare dalle arterie lombari o dalla

mesenterica inferiore o dall’alto, sangue infiltrato o dal basso.

La protesi deve muoversi in vasi con calibro ridotto, non superiore agli 8 cm quindi la tecnologia tenta di creare protesi

che entrino in diametri sempre più sottili, flessibile perché devono navigare per vasi tortuosi. La protesi non dura per

sempre.

Paziente < 75 anni intervento tradizionale.

Paziente >75 con complicanze, endovascolare.

Intervento tradizionale aneurisma aorta addominale

1. Incisione mediana da processo ensiforme dello sterno al pube.

2. Accesso a peritoneo posteriore spostando duodeno a dx.

3. Arterie iliache clampate una alla volta.

4. Clamp aorta.

5. Apertura aneurisma, sua parete ante.

6. Estrazione trombo.

7. Saturazione con sostituzione protesica del pezzo di aneurisma rimosso.

8. Rilascio clamp.

9. Si ricopre protesi, se non biologica, con parete dell’aneurisma, in modo che non vada a sbattere contro strutture

adiacenti.

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