angelman syndrom - epilepsimedia.nationelltcenter.se/2018/04/epilepsi.pdfterapi resistent epilepsi...

ANGELMAN SYNDROM- EPILEPSI

Monika Dolik-MichnoBarnläkare, Barnneurolog

Grundkurs Stockholm 24-25 april 2018

1www.nationelltcenter.se



▪Definition: epilepsi, anfall, anfallstyp

▪Epidemiologi

▪Behandling

▪AS och epilepsi


▪ tillstånd med upprepande (minst 2)oprovocerade, epileptiska anfall somuppkomner med minst 24 timmarsmellanrum.

Epilepsi


▪ benägenhet för upprepade oprovocerade epileptiska anfall, det vill säga anfall som uppträder under relativt normala omständigheter utan tecken på akut sjukdom eller skada

Epilepsi


Ett epileptiskt anfall - kliniska yttringen av övergående okontrollerade urladdningar i en grupp kortikala neuron.


Primär generaliserad epilepsi

- anfall/urladdning uppkommer någonstans i hjärna (ställe kan inte påvisas) och sprids snabbt över hela hjärnan

http://www.google.se/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwjY-9yOp9DaAhVjOpoKHekRDVEQjRx6BAgAEAU&url=http://podroze.onet.pl/aktualnosci/turystka-zostala-porwana-przez-fale-dramatyczny-film/3jxklv&psig=AOvVaw1WRrEH2S4LWJu4V7x2x9Kz&ust=1524569728232098


Fokal epilepsi - anfallet startar i

en grupp neuron i ena hemisfären och kan sprida sig till den andra hemisfären (fokala anfall med sekundär generalisering)



Absenser

▪ plötslig medvetandesstörning; patienten avbryter pågående aktivitet och ter sig frånvarande, fall är ovanligt

▪ smärre motoriska symtom tex ryckningar kring ögonen, tuggning, etc kan förekomma

▪ 5-15 sekunder och slutar plötsligt utan postiktal konfusion; patienten är ofta omedveten om anfallet

▪ speciellt EEG bild med 3 Hz spike and wave-mönster



Tonisk kloniska anfaller

▪ tonisk fas med stelhet i hela kroppen

▪ 10-30 sekunder och därefter klonisk fas medsymmetriska ryckningar i hela kroppen i börjanfrekventa men successivt glesare och starkare

▪ ibland- tungbett, urin och feaces avgång

▪ oftast 30-60sekunder, slapphet efter anfall



Myoklona anfaller

▪ symmetriska eller asymmetriska

▪ plötsliga och mycket kortvariga ryckningar, vanligen i armarna

▪ medvetandet uppfattas som regel opåverkat.

Atoniska anfaller

▪ plötslig förlust av kroppstonus med kortvarig medvetenpåverkan


▪ 35% (17,5 mln) har anfall som är svåra att behandla

▪ mer än 50 miljoner människor ivärlden har epilepsi


▪ >80% patienter med AS

▪ oftast innan 3 års ålder

▪ oftast mindre anfall med tiden men

▪ oftast kvar under hela livet



Behandlingsmål

Förbättra livskvaliteten

Minskning av anfalls antalet

och / eller anfalls svårighetsgrad

Lägre anfall intensitet

Inga eller minimala

behandlings biverkningar

Aktuella behandlingsmetoder

▪ antiepileptiska mediciner

▪ Hjärnkirurgi

▪ ketogen kost

▪ VNS Therapy


Antiepileptiska mediciner

▪ vanligaste behandlingen

▪ många läkemedel är tillgängliga

▪ väljs utifrån patientens individuella behov



Alltid innan behandlingen påbörjas bör vanligen blodprov tas för analys av blod- och leverstatus samt serumkreatinin.

Behandlingen

▪ inleds alltid med lämpligt förstahandsmedel som monoterapi

▪ i de flesta fall trappas dosen upp till lämplig underhållsdos under loppet av en till flera veckor

▪ lägsta fungerande dos som regel


Behandlingen

▪ styrs framför allt av det kliniska svaret

▪ anfallskalender

▪ serumkoncentrationen – ett viktigt hjälpmedel i strävan efter att finna patientens optimala läkemedelsdos


Antiepileptiska mediciner

GAMLA

Valproat, Carbamazepin, Phenytoin, Clonazepam, Ethosuximid, Phenobarbital, Primidonmm.

NYA

Topiramat, Lamotrygin, Oxcarbamazepin, Zonisamid, Lacosamide, Levetiracetam, Pregabalin, Rufinamid, Vigabatrin, Sultiame, Stripentol, Parampanel, Gabapentin, Felbamat, Tiagabin mm.


Koncentrationer av antiepileptika

▪ en del patienter kan ha god effekt vid låga koncentrationer av antiepileptika

▪ andra måste uppnå högre doser och koncentrationer än vad som vanligen rekommenderas


Monoterapi bör eftersträvas


Om det först insatta läkemedlet efter upptrappning till optimal dos ej medför anfallsfrihet, eller om besvärande biverkningar uppträder, rekommenderas i första hand byte till annan monoterapi.

OBS!! under viss period parallell terapi


Biverkningar

▪ svårigheter att tänka, lära, minnas

▪ somnighet/trötthet

▪viktförändringar

▪ lever och njurproblem

▪depression

▪ tandproblem (tandkött dysplasi)


Orsaker till otillfredsställande anfallskontroll

felaktig diagnos

klassificeringsfel av epileptiska anfall

otillräcklig information till patienten och anhöriga

compliance brist

fel läkemedel

suboptimal dos

läkemedelsinteraktioner

bakomliggande progressiv sjukdom

terapiresistens



Terapi resistent epilepsi

försök med flera behandlingar

icke tillfrestande

anfallskontroll

biverkningar som kan inte

tolereras

Andra typer avbehandlingar finns !

Hjärnkirurgi

▪ alternativ för både vuxna och barn

▪ avancerade och komplicerade operationer (lobektomi,mikrokirurgiska intrakortikalatranssektioner, hemisferektomi, kallosotomi)

▪ flera typer av operationer:▪ avlägsnande av det område av hjärnan som

producerar kramper

▪ dela upp några anslutningar i hjärnan sk. splitting

▪ långsiktig uppföljning och rehabilitering


Epilepsikirurgi

▪ effektiv och väldokumenterad behandlingsmetod i lämpade fall

▪ skall inte ses som en sista utväg

▪ det är viktigt att undvika fördröjning som kan leda till inoperabilitet pga:

▪ utveckling av sk spegelfokus

▪ irreversibla problem av kognitiv natur


Hjärnkirurgi

Biverkningar/komplikationer:

▪ postoperativ infektion

▪ minnesproblem

▪ rörelse problem

▪ sensoriska problem


Allvarliga komplikationer

▪ ovanliga vid de epilepsikirurgiska ingreppen <5%

▪ låg mortaliteten <1%


Ketogen kost

▪ gammal behandlingsmetod vid epilepsi

▪ Hippokrates 400 år fKr, ordinerade denna diet till den ”heliga sjukdomen”

▪ först på senare tid har den börjat användas igen

▪ 1998 gjordes en studie på 50 patienter. Hälften av dem fick en halvering av sina anfall när de åt ketogen kost


Ketogen kost

▪ Kosten innebär:

▪ ett högt intag av fett,

▪ dagligt behov av protein

▪ mycket lågt intag av kolhydrater

▪ och leder till ett tillstånd som liknar svält


20%

5%

75%

PROTEIN

CARBS

FAT

Ketogen kost

▪ verkar som epilepsimedicinen

▪ mest effektiv för barn

▪ genom nedbrytning av fett bilda ketonkroppar som på olika sätt kan minska risken för anfall


Ketogen kost

▪ kan ta tre till sex månader innan den nya dieten får effekt

▪ biverkningarna är få

▪ problem med magen är vanligast

▪ noggrann uppföljning av de personer som äter ketogen kost krävs


Ketogen kost

▪ inte ett långsiktigt alternativ (3-5 år)

▪ kost måste följas exakt

▪ tillgång till ketogenteamet viktigt

▪ kan ibland ge chansen att minska medicinering


Ketogen kost -biverkningar

▪ viktförändringar

▪ förstoppning

▪njursten

▪osteoporos utveckling


Atkins diet

▪ alternativ till ketogen kost

▪ mindre biverkningar

▪ mindre restriktiv – viss mängd av kolhydrater kan accepteras

▪ kan användas under längre perioden

▪ kan ersätta ketogen kost efter de 3-5 åren


VNS terapi

• tilläggsbehandling

• minska frekvensen vid partiella eller generaliserade anfall

• behandling vid terapiresistent epilepsi


VNS terapi

• Minskning av antalet anfall och/eller anfallssvårighetsgrad

• Lägre anfallsintensitet

• Återhämtningstiden kan vara snabbare

• Behandlingen är långvarig och förbättringseffekt ökar sig med tiden

39www.

VNS terapi fördelar

• ger behandling automatiskt

• medicinering kan minskas i vissa fall

• kan förbättra: vakenhet, humör och ändra livskvalitet

• kan användas som ”akut medicin” för att avbryta anfall

• ger inte läkemedelsbiverkningar (trötthet, sömnlöshet, somnolens, yrsel, förvirring, depression, mm)


Biverkningar av VNS terapi

▪ heshet/förändringar i rösttonen

▪ hosta

▪ kittlande känsla i halsen eller på halsen

▪ andnödskänsla

▪ mindre vanliga (statistisk signifikanta) väl tolererad: ataxia, dyspepsia, hypesthesia, insomnia, larynx spasm, illamående, ont/inflamation i halsen, kräkningarna

▪ sårinfektion och implanterat material

▪ biverkningar uppkommer oftast under stimulering och minskas oftast med tiden


VNS terapi är INTE hjärnkirurgi


relativt kortoperation

allmän anaestesi

Kan göras som öppenvårdsåtgärd eller övernattning på sjukhus

VNS terapi uppföjlning

▪ frekvent mottagningsbesök första månaderna för att kontrollera och justera inställningarna

▪ när inställningarna är optimala, regelbundna uppföljningsbesök för att övervaka enheten och batteritid


VNS terapi med handhållen magnet-”akut medicin”


Magneten initierar en extra dos av stimulans som kan ...

Avbryta

anfall

Förkorta anfall

Minska anfall intensiteten

Förkorta återhämtningsperiod efter anfall

Kan användas: före eller under ett anfall för att stänga av denna enhet för att kontrollera biverkningar eller vid behov av specifika undersökingar tex MR

Hur säkert år VNS terapi ?▪ Mer än 70.000 människor

världen över har fått VNS terapi

▪ Inga kända interaktioner med mediciner eller livsmedel

▪ Ingen ökning av plötslig, oväntad död vid epilepsi (SUDEP)

▪ VNS terapi kan kombineras med andra behandlingsmetoder

▪ batteri 3-8 år livslängd beroende på VNS terapi

inställningar


Kontraindikationer

• allvarliga hjärtarhythmier med pacemaker

• inplanterad defibrillator

• betabloker behandling

• sväljsvårigheter

• hjärta/andningsproblem, obstruktiv apnea

Kräver alltid separat analys !!!


Kontraindikationer

• bilateral eller vänstersidig cervical vagotomy

• short-wave diathermy, microwave diathermy, eller therapeutic ultrasound diathermy oberoende av det om VNS system är ON/OFF




▪ Karakteristiskt EEG mönster som kan uppkomma redan under de första 2 åren och kommer före kliniska anfall; oftast inte korrelerat med kliniska anfallshändelser

Nästan kontinuerligt, rytmisk, högamplitud delta (1-3HZ) aktivitet i occipitala område och rytmisk vas theta (5-6HZ) aktivity i tredje bak del av hjärna med enstaka ”spike” i spike slow wave komplex; bara med slutna ögonen



Typ av anfall:- generaliserade tonisk kloniska- absenser- atoniska- fokala med sekunder generalisering

(komplex partialla)- myoklona



▪ oftast ”bra kontrollerad” epilepsi men…….

▪ bara 15% patient svarar på första antiepileptisk (AE) medicin



▪ tidigare mest effektiv behandling valproat och clonazepam

▪ biverkningarna: tremor, försämrad balans och/eller regress av motoriska färdigheter



▪ Nya mediciner: levetiracetam, lamotrigin, clobazam, topiramat

▪ Lika bra eller bättre terapeutisk effekt och ”snällare”biverkningsprofil

▪ LGIT (Low glycemic index treatment)


Behandling med LGI (low glyckemic index) kost

Center for Dietary Therapy of Epilepsy i Massachusetts General Hospital Raport 2016

23 patienter (2-31 år/8 år) med AS

LGI 27g-60gr/dag (45gr/dag)



RESULTAT:

5-22% anfallsfri

10- 43% anfallsfri förutom situation vid sjukdom och situationmed icke konvulsiv status epileptikus

7-30% reduktion av anfaller mellan 50-90%

1 – 4% otillräckligt information


TA

TACK!!!!

angelman syndrom - epilepsimedia.nationelltcenter.se/2018/04/epilepsi.pdfterapi resistent epilepsi...

Documents