anthem blue cross cal mediconnect plan … la...quý vị có thể nhận tài liệu này miễn...

Los Angeles

Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan(Medicare-Medicaid Plan)

Danh Sách Thuốc Được Chi Trả (Danh Mục Thuốc) năm 2019

VUI LÒNG ĐỌC: TÀI LIỆU NÀY CHỨA THÔNG TINVỀ NHỮNG LOẠI THUỐC ĐƯỢC CHÚNG TÔI CHI TRẢ TRONG CHƯƠNG TRÌNH

NÀY.

Danh mục thuốc này được cập nhật vào ngày 10/22/2019.Quý vị có thắc mắc?

Hãy gọi cho chúng tôi theo số điện thoại miễn phí 1-888-350-3447 (TTY 711) từ thứ Hai đến thứ Sáu, từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối

hoặc truy cập vào duals.anthem.com

H6229_19_36639_T_016_VN CMS Approved 08/30/2018 ID danh mục thuốc:

CM_MMP_19257_v16_1911_1 Phiên bản: v16 Đã phát hành 11/1/2019

Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan)

Danh Sách Thuốc Được Chi Trả (Danh Mục Thuốc) năm 2019Giới Thiệu

Tài liệu này là Danh Sách Thuốc Được Chi Trả (hay còn gọi là Danh Sách Thuốc). Danh sách này cho quý vị biết những loại thuốc theo toa, thuốc mua tự do và các thuốc nào được Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan chi trả. Qua đây, quý vị cũng biết được các quy định hoặc hạn chế đặc biệt đối với bất kỳ loại thuốc nào được Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan chi trả. Quý vị có thể xem những thuật ngữ chính và định nghĩa ở chương cuối của Sổ Tay Hội Viên.

Mục Lục

A. Kháng nghị ...............................................................................................................................3

B. Câu Hỏi Thường Gặp (FAQ) ....................................................................................................6

B1. Những loại thuốc theo toa nào có trong Danh Sách Thuốc Được Chi Trả? (Chúng tôi gọi tắt Danh Sách Thuốc Được Chi Trả là “Danh Sách Thuốc”.) .......................................... 6

B2. Danh Sách Thuốc này có bao giờ thay đổi không? ......................................................... 6

B3. Điều gì sẽ xảy ra nếu Danh Sách Thuốc có sự thay đổi? ............................................... 7

B4. Có bất cứ giới hạn hoặc hạn chế nào về việc chi trả thuốc không? Hoặc có bất kỳ hành động nào bắt buộc phải thực hiện để nhận được một số loại thuốc nhất định không? .... 8

B5. Làm thế nào quý vị biết liệu loại thuốc mà mình cần có các giới hạn hoặc có hành động nào bắt buộc phải thực hiện để nhận được thuốc hay không? ........................................ 9

B6. Điều gì sẽ xảy ra nếu chúng tôi thay đổi quy định về một số loại thuốc (ví dụ: nếu chúng tôi yêu cầu phải có thêm sự phê duyệt (chấp thuận) trước, giới hạn số lượng và/hoặc hạn chế về trị liệu từng bước)? ...............................................................................................9

B7. Quý vi ̣có thể tìm một loại thuốc trong Danh Sách Thuốc bằng cách nào? ..................... 9

B8. Nếu thuốc quý vi ̣cần không có trong Danh Sách Thuốc thì sao? ................................... 9

B9. Nếu quý vị là hội viên mới của Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan và không thể tìm thấy loại thuốc của mình trong Danh Sách Thuốc hoặc gặp khó khăn trong việc nhận thuốc thì sao? ................................................................................................................10

B10.Quý vị có thể yêu cầu trường hợp ngoại lệ để chi trả cho loại thuốc của mình hay không? ...........................................................................................................................11

B11. Làm thế nào để có thể yêu cầu trường hợp ngoại lệ? ................................................... 11

B12.Mất bao lâu để được cấp trường hợp ngoại lệ? ............................................................. 11

B13. Thuốc gốc là gì? ............................................................................................................11

B14. Thuốc mua tự do (OTC) là gì? .......................................................................................11

H6229_19_36639_T_016_VN CMS Approved 08/30/2018

? Nếu quý vị có thắc mắc, vui lòng gọi Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan theo số 1-888-350-3447 (TTY 711), từ thứ Hai đến thứ Sáu, từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối Cuộc gọi này miễn phí. Đê ̉biết thêm thông tin, hãy truy cập vào duals.anthem.com.

1

B15.Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan có chi trả cho các sản phẩm OTC không phải thuốc hay không? ..........................................................................................................12

B16.Khoản đồng chi trả là gì? ...............................................................................................12

B17.Bậc thuốc là gì? .............................................................................................................12

C. Danh Sách Thuốc Được Chi Trả ...........................................................................................12

D. Danh Sách Thuốc theo Tình Trạng Bệnh Lý .........................................................................14

E. Danh mục Thuốc Được Chi Trả ...........................................................................................118


2

A. Kháng nghị

Đây là danh sách các loại thuốc mà hội viên có thể được Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan chi trả.

Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan là một chương trình bảo hiểm sức khỏe có hợp đồng với cả Medicare và Medi-Cal để cung cấp phúc lợi của cả hai chươngtrình cho các hội viên.

Quý vị lúc nào cũng có thể kiểm tra Danh Sách Thuốc Được Chi Trả mới nhất của Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan trên mạng tại duals.anthem.com hoặc bằng cách gọi đến 1-888-350-3447 (TTY 711) từ thứ Hai đến thứ Sáu, từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối

Giới hạn, khoản đồng chi trả và hạn chế có thể được áp dụng. Để biết thêm thông tin, vui lòng gọi Dịch Vụ Hội Viên của Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan hoặc đọc Sổ Tay Hội Viên của Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan.

Quý vị có thể nhận tài liệu này miễn phí ở các định dạng khác, chẳng hạn như chữ in lớn, chữ nổi braille hoặc âm thanh. Hãy gọi 1-888-350-3447 (TTY 711), từ thứ Hai đến thứ Sáu, từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối. Cuộc gọi này miễn phí.

Quý vị có thể yêu cầu thường xuyên nhận thông tin trong hiện tại và tương lai miễn phí bằng các ngôn ngữ và định dạng khác. Hãy gọi 1-888-350-3447 (TTY 711), từ thứ Hai đến thứ Sáu, từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối. Cuộc gọi này miễn phí.

CHU ́Ý: Nếu quý vị nói tiếng Việt, hiện có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí cho quý vị. Hãy gọi 1-888-350-3447 (TTY: 711), thứ Hai đến thứ Sáu từ 8:00 đến 20:00. Miễn cước cuộc gọi.

ՈՒՇԱԴՐՈՒԹՅՈՒՆ՝ Եթե դուք խոսում եք Հայերենի լեզվով, լեզվական օգնության ծառայությունները, անվճար, մատչելի են ձեզ համար: Զանգահարեք 1-888-350-3447 (TTY: 711) Երկուշաբթիից ուրբհեռախոսահամարովաթ օրերին `ժամը 8:00-ից 20:00-ն: Այս զանգն անվճար է: Armenian注意：如果您使用繁體中文，您可以免費獲得語言援助服務。請致電 1-888-350-3447 (TTY:711), 週一至週五上午8：00-晚上8：00。通話免費。

Chinese تنبیه: إذا كنت تتحدث العربیة، فإن خدمات المساعدة اللغویة تتوفر لك مجانًا. اتصل على

الرقم3447-350-888-1 (الهاتف النصي: 711 )، من االثنین حتى الجمعة من الساعة 8:00صباحًاحتى 8:00 مساءً. وتكون المكالمة مجانیة. Tiếng A ̉Rập

توجه: اگر به زبان فارسی صحبت می کنید، خدمات کمک در زمینه زبان، به صورت رایگان،برای شما در دسترس می باشد. دوشنبه تا جمعه، از 8:00 صبح تا 8:00 شب با

شمارهTTY: 711 ) 1-888-350-3447 ) تماس بگیرید. این تماس رایگان می باشد. Tiếng Farsi

안내: 한국어를 사용할 경우 무료 언어 지원 서비스를 이용하실 수 있습니다. 월요일부터 금요이까지 오전8시에서 오후 8시 사이에 1-888-350-3447 (TTY: 711)번으로 전화하십시오. 통화료는 무료입니다. Korean


3

ВНИМАНИЕ: если вы говорите по-русски, вам могут предоставить бесплатные услуги перевода. Звоните по тел. 1-888-350-3447 (TTY: 711) с понедельника по пятницу с 8:00 до 20:00. Звонок бесплатный. Russian注意: 日本語話者の方は無料の言語支援サービスをご利用いただけます。 1-888-350-3447 (TTY: 711)、月曜から金曜の午前8時～午後8時にお電話ください。この通話は無料です。 JapaneseATENCIÓN: Si usted habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia de idiomas. Llame al 1-888-350-3447 (TTY: 711), de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. La llamada es gratuita. Spanishਧਿਆਨ ਧਿਓ: ਜ ੇਤੁਸ ੀ ਂਪੰਜਾਬ ਬੋਲਿ ੇਹੋ, ਤੁਹਾਡ ੇਲਈ ਭਾਸ਼ਾ ਸਹਾਇਤਾ ਸੇਵਾਵਾੀ ਂਮੁਫ਼ਤ ਉਪਲਬਿ ਹਨ। 1-888-350-3447 (TTY: 711) 'ਤ ੇਸੋਮਵਾਰ ਤੋ ਂਸ਼ੁੁੱਕਰਵਾਰ, ਸਵੇਰ ੇ8:00 ਵਜ ੇਤੋ ਂਸ਼ਾਮ 8:00 ਵਜ ੇਤੁੱਕ ਕਾਲ ਕਰੋ। Punjabi

LUS CEEV: Yog koj hais lus Hmoob, muaj kev pab txhais lus pub dawb rau koj. Hu rau 1-888-350-3447 (TTY: 711), hnub Monday txog Friday thaum 8:00 teev sawv ntxov txog 8:00 teev tsaus ntuj. Tus xov tooj no hu dawb xwb. Hmongध्यान दें: यदि आप हिन्दी बोलत ेहैं, आपक ेलिए भाषा सहायता सेवाए ंनि। शुल्क उपलब्ध हैं। 1-888-350-3447 (TTY: 711) पर सोमवार स ेशुक्रवार, सुबह 8:00 बज ेस ेशाम 8:00 बजे तक कॉल करें। यह कॉल नि।शुल्क है। Hindiระวัง: หากคุณพูดภาษาอังกฤษ เรามีบริการชวยเหลือดานภาษาโดยไมคิดคาใชจายใด ๆ โดยติดตอไปที ่1-888-350-3447(TTY: 711) วันจันทรถึงวันศุกรเวลา 8:00 – 20:00 น. ไมมีคาใชจายใด ๆ ทั้งสิ้น ThaiPAALALA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, magagamit mo nang walang bayad ang mga serbisyo ng tulong sa wika. Tumawag sa 1-888-350-3447 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang tawag. TagalogCHU Ý: Nếu quý vị nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ, miễn phí, cho quý vị. Xin gọi số 1-888-350-3447 (TTY: 711), Thứ Hai đến Thứ Sáu từ 8:00 sáng đến 8:00 tối. Cuộc gọi được miễn tính cước phí. Vietnamese


4

Quý vị có thể nhận tài liệu này miễn phí ở các định dạng khác, chẳng hạn như chữ in lớn, chữ nổi braille hoặc âm thanh. Hãy gọi 1-888-350-3447 (TTY 711), từ thứ Hai đến thứ Sáu, từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối Miễn cước cuộc gọi.

Quý vị có thể yêu cầu thường xuyên nhận thông tin trong hiện tại và tương lai miễn phí bằng các ngôn ngữ và định dạng khác. Hãy gọi 1-888-350-3447 (TTY 711), từ thứ Hai đến thứ Sáu, từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối Miễn cước cuộc gọi.


5

B. Câu Hỏi Thường Gặp (FAQ)

Hãy tìm câu trả lời tại đây cho các câu hỏi của quý vị về Danh Sách Thuốc Được Chi Trả này. Quý vị có thể đọc tất cả các câu hỏi thường gặp để tìm hiểu thêm hoặc để tìm kiếm câu hỏi và câu trả lời.

B1. Những loại thuốc theo toa nào có trong Danh Sách Thuốc Được Chi Trả? (Chúng tôi gọi tắt Danh Sách Thuốc Được Chi Trả là “Danh Sách Thuốc”.)

Các thuốc trong Danh Sách Thuốc là những loại thuốc được Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan chi trả. Những thuốc này có bán tại các nhà thuốc trong mạng lưới của chúng tôi. Một nhà thuốc được xem là nằm trong mạng lưới của chúng tôi nếu chúng tôi có thỏa thuận làm việc với họ và họ cung cấp dịch vụ cho quý vị. Chúng tôi gọi những nhà thuốc này là “nhà thuốc trong mạng lưới”.

Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan sẽ chi trả cho tất cả các loại thuốc cần thiết về mặt y tế có trong Danh Sách Thuốc nếu:

bác sĩ hoặc người kê toa khác cho rằng quý vị cần những loại thuốc này để cải thiện hoặc giữ gìn sức khỏe, và

quý vị mua thuốc theo toa tại một nhà thuốc trong mạng lưới của Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan.

Trong một số trường hợp, quý vị phải thực hiện việc gì đó trước khi có thể nhận thuốc (xem câu hỏi B4 bên dưới).

Quý vị cũng có thể xem danh sách thuốc được chúng tôi chi trả đã cập nhật trên trang web của chúng tôi tại duals.anthem.com hoặc gọi Dịch Vụ Hội Viên theo số 1-888-350-3447 (TTY 711) từ thứ Hai đến thứ Sáu, từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối

B2. Danh Sách Thuốc có bao giờ thay đổi không?Có. Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan có thể thêm vào hoặc loại bỏ thuốc ra khỏi Danh Sách Thuốc trong cả năm.

Chúng tôi cũng có thể thay đổi các quy định về thuốc. Ví dụ, chúng tôi có thể:

Quyết định yêu cầu hoặc không yêu cầu sự chấp thuận trước cho một loại thuốc. (Chấp thuận trước là sự cho phép của Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan trước khi quý vị có thể nhận thuốc.)

Bổ sung hoặc thay đổi lượng thuốc mà quý vị được cấp (gọi là giới hạn số lượng).

Bổ sung hoặc thay đổi các hạn chế về trị liệu từng bước đối với một loại thuốc. (Trị liệu từng bước nghĩa là quý vị phải dùng thử một loại thuốc trước khi chúng tôi chi trả cho một loại thuốc khác.)


6

Hãy xem câu hỏi B4 để biết thêm thông tin về các quy định về thuốc.

Nếu quý vị đang dùng một loại thuốc đã được chi trả vào đầu năm, thì chúng tôi thường không loại bỏ hoặc thay đổi việc chi trả cho loại thuốc đó cho đến hết năm trừ khi:

xuất hiện một loại thuốc mới rẻ hơn có tác dụng giống như thuốc có trong Danh Sách Thuốc hiện tại, hoặc

chúng tôi phát hiện ra một loại thuốc không an toàn, hoặc

một loại thuốc bị ngừng lưu hành trên thị trường.

Các câu hỏi B3 và B6 bên dưới có thêm thông tin về điều sẽ xảy ra khi Danh Sách Thuốc thay đổi.

Quý vị lúc nào cũng có thể kiểm tra Danh Sách Thuốc mới nhất của Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan trên mạng tại duals.anthem.com.

Quý vị cũng có thể gọi Dịch Vụ Hội Viên để kiểm tra Danh Sách Thuốc hiện tại theo số 1-888-350-3447 (TTY 711) từ thứ Hai đến thứ Sáu, từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối

B3. Điều gì sẽ xảy ra nếu Danh Sách Thuốc có sự thay đổi?Một số thay đổi về Danh Sách Thuốc sẽ có hiệu lực ngay lập tức. Ví dụ:

Xuất hiện một loại thuốc gốc mới. Đôi khi sẽ xuất hiện một loại thuốc mới rẻ hơn có tác dụng giống như thuốc có trong Danh Sách Thuốc hiện tại. Khi điều này xảy ra, chúng tôi có thể sẽ loại bỏ thuốc hiện tại nhưng giá tiền phải trả cho thuốc mới vẫn không thay đổi. Khi thêm một loại thuốc gốc mới, chúng tôi cũng có thể quyết định vẫn giữ loại thuốc hiện tại trong danh sách nhưng sẽ thay đổi quy định hoặc giới hạn chi trả cho loại thuốc đó.

Chúng tôi có thể không báo trước cho quý vị về sự thay đổi này, nhưng chúng tôi sẽ gửi cho quý vị thông tin về một hoặc những thay đổi cụ thể được thực hiện.

Quý vị hoặc nhà cung cấp của quý vị có thể yêu cầu trường hợp ngoại lệ với các thay đổi này. Chúng tôi sẽ gửi cho quý vị một thông báo có các bước cần thực hiện để yêu cầu trường hợp ngoại lệ. Vui lòng xem câu hỏi B10 để biết thêm thông tin về các trường hợp ngoại lệ.

Một loại thuốc bị ngừng lưu hành trên thị trường. Nếu Cơ Quan Quản Lý Thực Phẩm và Dược Phẩm (FDA) cho rằng loại thuốc quý vị đang dùng không an toàn hoặc bị nhà sản xuất ngừng lưu hành trên thị trường, thì chúng tôi sẽ loại bỏ thuốc đó ra khỏi Danh Sách Thuốc. Chúng tôi sẽ thông báo cho quý vị biết nếu quý vị đang dùng loại thuốc này. Vui lòng liên hệ với bác sĩ kê toa của quý vị ngay khi nhận được thư

Chúng tôi có thể thực hiện những thay đổi khác gây ảnh hưởng đến loại thuốc quý vị dùng. Chúng tôi sẽ báo trước cho quý vị những thay đổi khác về Danh Sách Thuốc. Những thay đổi này có thể được áp dụng nếu:

FDA cung cấp hướng dẫn mới hoặc có các hướng dẫn điều trị mới cho một loại thuốc.

Chúng tôi bổ sung một loại thuốc gốc không quá xa lạ với thị trường và


7

Thay thế một loại thuốc chính hiệu hiện có trong Danh Sách Thuốc hoặc

Thay đổi quy định hoặc giới hạn chi trả cho loại thuốc chính hiệu này.

Khi áp dụng những thay đổi này, chúng tôi sẽ thông báo cho quý vị ít nhất 30 ngày trước khi thay đổi Danh Sách Thuốc hoặc khi quý vị yêu cầu mua thêm thuốc. Như vậy, quý vị sẽ có thời gian để trao đổi với bác sĩ hoặc người kê toa khác của mình. Họ có thể giúp quý vị quyết định liệu có thể dùng một loại thuốc tương tự trong Danh Sách Thuốc để thay thế hoặc liệu có cần yêu cầu trường hợp ngoại lệ hay không. Sau đó, quý vị có thể:

Nhận được lượng thuốc đủ dùng trong 31 ngày trước khi Danh Sách Thuốc có sự thay đổi,hoặc

Yêu cầu trường hợp ngoại lệ cho những thay đổi này. Vui lòng xem câu hỏi B10 để biết thêm thông tin về các trường hợp ngoại lệ.

B4. Có bất cứ giới hạn hoặc hạn chế nào về việc chi trả thuốc không? Hoặc có bất kỳ hành động nào bắt buộc phải thực hiện để nhận được một số loại thuốc nhất định không?

Đúng vậy, một số loại thuốc có các quy định về việc chi trả hoặc giới hạn về số lượng thuốc quý vị có thể nhận được. Trong một số trường hợp, quý vị hoặc bác sĩ hay người kê toa khác của quý vị phải thực hiện việc gì đó trước khi quý vị có thể nhận thuốc. Ví dụ:

Chấp thuận trước (hoặc phê duyệt trước): Đối với một số loại thuốc, quý vị hoặc bác sĩ hay người kê toa khác của quý vị phải nhận được sự chấp thuận từ Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan trước khi quý vị có thể mua thuốc. Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan có thể không chi trả cho loại thuốc này nếu quý vị không được chấp thuận.

Giới hạn số lượng: Đôi khi Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan sẽ giới hạn số lượng thuốc mà quý vị được cấp.

Trị liệu từng bước: Đôi khi Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan sẽ yêu cầu quý vị tiến hành trị liệu từng bước. Điều này có nghĩa là quý vị sẽ phải dùng thử các loại thuốc theo một thứ tự nhất định cho tình trạng bệnh lý của mình. Quý vị có thể phải dùng thử một loại thuốc trước khi chúng tôi chi trả cho một loại thuốc khác. Nếu bác sĩ cho rằng loại thuốc đầu tiên không có tác dụng đối với quý vị thì chúng tôi sẽ chi trả cho loại thuốc thứ hai.

Quý vị có thể tìm hiểu xem thuốc của mình có yêu cầu hay giới hạn bổ sung nào không bằng cách xem các bảng ở trang 14 - 117. Quý vị cũng có thể truy cập vào trang web của chúng tôi tại duals.anthem.com để biết thêm thông tin. Chúng tôi đã đăng tải trên mạng những tài liệu giải thích các hạn chế về sự phê duyệt trước và trị liệu từng bước. Quý vị cũng có thể yêu cầu chúng tôi gửi cho quý vị một bản sao.

Quý vị cũng có thể yêu cầu một trường hợp ngoại lệ với những giới hạn này. Như vậy, quý vị sẽ có thời gian để trao đổi với bác sĩ hoặc người kê toa khác của mình. Họ có thể giúp quý vị quyết định liệu có thể dùng một loại thuốc tương tự trong Danh Sách Thuốc để thay thế hoặc liệu có cần


8

yêu cầu trường hợp ngoại lệ hay không. Vui lòng xem các câu hỏi B10- B12 để biết thêm thông tin về các trường hợp ngoại lệ.

B5. Làm thế nào quý vị biết liệu loại thuốc mà mình cần có các giới hạn hoặc có hành động nào bắt buộc phải thực hiện để nhận được thuốc hay không?

Danh Sách Thuốc Được Chi Trả ở trang 14 có một cột tên là “Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng”.

B6. Điều gì sẽ xảy ra nếu chúng tôi thay đổi quy định về một số loại thuốc (ví dụ: nếu chúng tôi yêu cầu phải có thêm sự phê duyệt (chấp thuận) trước, giới hạn số lượng và/hoặc hạn chế về trị liệu từng bước).

Trong một số trường hợp, chúng tôi sẽ thông báo trước cho quý vị nếu chúng tôi bổ sung hoặc thay đổi yêu cầu có thêm sự chấp thuận trước, giới hạn số lượng và/hoặc hạn chế về trị liệu từng bước đối với một loại thuốc. Hãy xem câu hỏi B3 để biết thêm thông tin về thông báo trước này và những tình huống mà chúng tôi không thể báo trước cho quý vị khi quy định về thuốc trong Danh Sách Thuốc có thay đổi.

B7. Quý vi ̣có thể tìm một loại thuốc trong Danh Sách Thuốc bằng cách nào?

Có hai cách để tìm kiếm một loại thuốc:

Quý vị có thể tìm theo thứ tự bảng chữ cái (nếu quý vị biết cách đánh vần tên thuốc), hoặc

Quý vị có thể tìm theo tình trạng bệnh lý.

Để tìm theo thứ tự bảng chữ cái, hãy vào phần Danh Mục Thuốc Được Chi Trả ở trang 118, sau đó tìm tên thuốc của quý vị trong danh sách.

Để tìm kiếm theo tình trạng bệnh lý, hãy tìm phần có tên “Danh Sách Thuốc Theo Tình Trạng Bệnh Lý” ở trang 14. Thuốc trong phần này được nhóm thành các mục theo tình trạng bệnh lý mà chúng được dùng để điều trị. Ví dụ: nếu bị bệnh về tim thì quý vị cần tìm trong mục đó, Tim mạch, Cao huyết áp/Lipid. Đó là nơi quý vị sẽ tìm thấy thuốc điều trị bệnh về tim.

B8. Nếu thuốc quý vi ̣cần không có trong Danh Sách Thuốc thì sao?Nếu quý vị không thấy loại thuốc của mình trong Danh Sách Thuốc, vui lòng gọi Dịch Vụ Hội Viên theo số 1-888-350-3447 (TTY 711) từ thứ Hai đến thứ Sáu, từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối và hỏi về vấn đề này. Nếu biết rằng Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan sẽ không chi trả cho loại thuốc đó, quý vị có thể thực hiện một trong những điều sau đây:


9

Yêu cầu Dịch Vụ Hội Viên cung cấp một danh sách các loại thuốc giống loại quý vị muốn dùng. Sau đó, cho bác sĩ hoặc người kê toa khác của quý vị xem danh sách đó. Họ có thể kê một loại thuốc có trong Danh Sách Thuốc giống loại thuốc quý vị muốn dùng. Hoặc

Quý vị có thể yêu cầu chương trình bảo hiểm sức khỏe đưa ra ngoại lệ để chi trả cho loại thuốc của quý vị. Vui lòng xem các câu hỏi B10- B12 để biết thêm thông tin về các trường hợp ngoại lệ.

B9. Nếu quý vị là hội viên mới của Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan và không thể tìm thấy loại thuốc của mình trong Danh Sách Thuốc hoặc gặp khó khăn trong việc nhận thuốc thì sao?

Chúng tôi có thể trợ giúp. Chúng tôi có thể chi trả lượng thuốc tạm thời đủ dùng trong 31 ngày cho quý vị trong suốt 90 ngày đầu tiên quý vị là hội viên của Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan. Như vậy, quý vị sẽ có thời gian để trao đổi với bác sĩ hoặc người kê toa khác của mình. Họ có thể giúp quý vị quyết định liệu có thể dùng một loại thuốc tương tự trong Danh Sách Thuốc để thay thế hoặc liệu có cần yêu cầu trường hợp ngoại lệ hay không.

Nếu thuốc theo toa của quý vị được kê với số ngày ít hơn, thì chúng tôi sẽ cho phép mua thuốc nhiều lần để cung cấp tối đa 31 ngày dùng thuốc.

Chúng tôi sẽ chi trả cho lượng thuốc dùng trong 31 ngày của quý vị nếu:

quý vị đang dùng một loại thuốc không có trong Danh Sách Thuốc của chúng tôi, hoặc

các quy định của chương trình bảo hiểm sức khỏe không cho phép quý vị nhận được số lượng thuốc do người kê toa chỉ định, hoặc

loại thuốc này phải có sự chấp thuận trước của Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan,hoặc

quý vị đang dùng một loại thuốc phải chịu hạn chế về trị liệu từng bước.

Nếu quý vị sống trong viện dưỡng lão hoặc cơ sở chăm sóc lâu dài khác và cần một loại thuốc không có trong Danh Sách Thuốc hoặc nếu quý vị không thể dễ dàng nhận được loại thuốc mình cần, chúng tôi có thể trợ giúp. Nếu quý vị đã tham gia chương trình này trên 90 ngày, sống trong cơ sở chăm sóc lâu dài và cần cấp thuốc ngay:

Chúng tôi sẽ chi trả cho lượng thuốc cần dùng trong 31 ngày (trừ khi thuốc theo toa của quý vị được kê với số ngày ít hơn), dù quý vị có phải là hội viên mới của Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan hay không.

Đây là phần bổ sung thêm cho lượng thuốc được cấp tạm thời trong 90 ngày đầu tiên quý vị là hội viên của Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan.

Nếu việc thay đổi về mức độ chăm sóc của quý vị yêu cầu quý vị phải chuyển từ cơ sở điều trị này sang cơ sở điều trị khác, thì quý vị có thể đủ điều kiện mua thuốc tạm thời một lần theo toa thuốc hiện tại. Ví dụ: nếu quý vị xuất viện và được cung cấp một danh sách thuốc khi xuất viện dựa trên danh mục thuốc của bệnh viện, thì quý vị có thể mua thuốc đó một lần. Quý vị có thể xin ngoại lệ để mua thuốc một lần tạm thời bất kể quý vị có đang trong giai đoạn 90 ngày đầu tiên kể từ khi tham gia chương trình hay không. Hãy yêu cầu người kê toa của quý vị gọi cho chúng tôi để biết thông tin chi tiết.


10

B10. Quý vị có thể yêu cầu trường hợp ngoại lệ để chi trả cho loại thuốc của mình hay không?

Có. Quý vị có thể yêu cầu Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan đưa ra trường hợp ngoại lệ để chi trả cho một loại thuốc không có trong Danh Sách Thuốc.

Quý vị cũng có thể yêu cầu chúng tôi thay đổi quy định về loại thuốc của quý vị.

Ví dụ: Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan có thể giới hạn số lượng của một loại thuốc chúng tôi sẽ chi trả. Nếu loại thuốc của quý vị có giới hạn thì quý vị có thể yêu cầu chúng tôi thay đổi giới hạn đó và chi trả cho số lượng lớn hơn.

Các ví dụ khác: Quý vị có thể yêu cầu chúng tôi hủy bỏ quy định hạn chế về trị liệu từng bước hoặc yêu cầu về sự chấp thuận trước.

B11. Làm thế nào để có thể yêu cầu trường hợp ngoại lệ?Để yêu cầu trường hợp ngoại lệ, vui lòng gọi Dịch Vụ Hội Viên. Đại diện của Dịch Vụ Hội Viên sẽ làm việc với quý vị và nhà cung cấp của quý vị để giúp quý vị yêu cầu trường hợp ngoại lệ.

Quý vị cũng có thể đọc Chương 9 trong Sổ Tay Hội Viên để tìm hiểu thêm về các trường hợp ngoại lệ.

B12. Mất bao lâu để được cấp trường hợp ngoại lệ?Đầu tiên, chúng tôi phải nhận được tờ khai từ người kê toa của quý vị với nội dung ủng hộ việc quý vị yêu cầu trường hợp ngoại lệ. Sau khi nhận được tờ khai, chúng tôi sẽ đưa ra quyết định cho yêu cầu trường hợp ngoại lệ của quý vị trong vòng 72 giờ.

Khi quý vị hoặc người kê toa của quý vị cho rằng nếu phải chờ đợi quyết định trong 72 giờ sẽ gây tổn hại đến sức khỏe của quý vị, thì quý vị có thể yêu cầu trường hợp ngoại lệ khẩn cấp. Quyết định này được đưa ra nhanh hơn. Nếu người kê toa của quý vị ủng hộ yêu cầu này, thì chúng tôi sẽ đưa ra quyết định trong vòng 24 giờ kể từ khi nhận được tờ khai ủng hộ của người kê toa.

B13. Thuốc gốc là gì?Thuốc gốc được sản xuất từ những thành phần tương tự như thuốc chính hiệu. Thuốc này thường rẻ hơn thuốc chính hiệu và thường ít được biết đến hơn. Thuốc gốc được Cơ Quan Quản Ly ́Thực Phẩm va ̀Dược Phẩm (FDA) phê duyệt.

Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan chi trả cho cả thuốc chính hiệu và thuốc gốc.

B14. Thuốc mua tự do (OTC) là gì?OTC là viết tắt của từ “over-the-counter” (mua tự do). Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan chi trả cho một số loại thuốc OTC khi các thuốc này được nhà cung cấp của quý vị kê theo toa.


11

Quý vị có thể đọc Danh Sách Thuốc của Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan để xem những loại thuốc OTC nào được chi trả.

B15. Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan có chi trả cho các sản phẩm OTC không phải thuốc hay không?

Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan chi trả cho một số sản phẩm OTC không phải thuốc khi các sản phẩm này được nhà cung cấp của quý vị kê theo toa.

Ví dụ về sản phẩm OTC không phải thuốc bao gồm mặt nạ, bao cao su và máy đo lưu lượng khí tối đa.

Quý vị có thể đọc Danh Sách Thuốc của Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan để xem những sản phẩm OTC không phải thuốc nào được chi trả.

B16. Khoản đồng chi trả là gì?Với tư cách là hội viên của Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan, quý vị không phải đồng chi trả cho các loại thuốc theo toa và OTC với điều kiện quý vị phải tuân thủ các quy định của Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan.

B17. Bậc thuốc là gì?Bậc là các nhóm thuốc trong Danh Sách Thuốc. Tất cả các bậc thuốc không có khoản đồng chi trả.

Bậc 1 – Các loại thuốc gốc và thuốc chính hiệu ưu tiên của Medicare Phần D.

Bậc 2 – Các loại thuốc gốc và thuốc chính hiệu ưu tiên và không ưu tiên của Medicare Phần D.

Bậc 3 – Các loại thuốc gốc và thuốc chính hiệu được Medi-Cal (tiểu bang) phê duyệt.

Bậc 4 – Các loại thuốc mua tự do (OTC) có toa của nhà cung cấp được Medi-Cal (tiểu bang) phê duyệt.

C. Danh Sách Thuốc Được Chi Trả

Danh sách thuốc được chi trả sau đây cung cấp cho quý vị thông tin về các loại thuốc được Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan chi trả. Nếu quý vị gặp khó khăn khi tìm loại thuốc của mình trong danh sách, hãy chuyển đến phần Chỉ mục bắt đầu ở trang 118. Chỉ mục liệt kê tất cả các loại thuốc được Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan chi trả theo thứ tự bảng chữ cái.

Cột đầu tiên của bảng liệt kê tên thuốc. Thuốc chính hiệu được viết hoa (ví dụ: SPIRIVA) còn thuốc gốc được viết bằng chữ thường, in nghiêng (ví dụ: atenolol).

Thông tin trong cột “Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng” cho quý vị biết liệu Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan có quy định nào về việc chi trả cho loại thuốc của quý vị hay không.


12

Lưu ý: Dấu sao (*) cạnh một loại thuốc có nghĩa là thuốc này không phải “thuốc Phần D.” Quý vị sẽ không phải chịu khoản đồng chi trả nào cho những loại thuốc này. Những loại thuốc này cũng có các quy định khác nhau về thủ tục kháng nghị.

Kháng nghị là cách chính thức để yêu cầu chúng tôi xem xét lại một quyết định chi trả cho quý vị và thay đổi quyết định đó nếu quý vị cho rằng chúng tôi đã có nhầm lẫn. Ví dụ: chúng tôi có thể đã quyết định rằng loại thuốc mà quý vị cần không được hoặc không còn được Medicare hay Medi-Cal chi trả nữa.

Nếu quý vị hoặc bác sĩ của quý vị không đồng tình với quyết định của chúng tôi thì quý vị có thể kháng nghị. Nếu quý vị có thắc mắc, xin gọi Dịch Vụ Hội Viên theo số 1-888-350-3447 (TTY 711) từ thứ Hai đến thứ Sáu, từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối Quý vị cũng có thể đọc Chương 9 trongSổ Tay Hội Viên để tìm hiểu cách kháng nghị một quyết định.


13

D. Danh Sách Thuốc theo Tình Trạng Bệnh Lý

Thuốc trong phần này được nhóm thành các mục theo tình trạng bệnh lý mà chúng được dùng để điều trị. Ví dụ: nếu bị bệnh về tim thì quý vị cần tìm trong mục đó, Tim mạch, Cao huyết áp/Lipid. Đó là nơi quý vị sẽ tìm thấy thuốc điều trị bệnh về tim.

Dưới đây là ý nghĩa của các chữ viết tắt trong cột “Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng”:

GIẢI THÍCHMÔ TẢCHỮ VIẾT TẮT

Loại thuốc theo toa này được chi trả theo Medicare Phần B hay Phần D tùy từng trường hợp. Cần cung cấp thông tin mô tả cách dùng và liều lượng của thuốc để xác định.

Xác định Phần B hay Phần D

B/D PAR

Toa thuốc này có thể chỉ được bán tại một số nhà thuốc nhất định. Để biết thêm thông tin, vui lòng gọi Dịch Vụ Hội Viên theo số 1-888-350-3447 (TTY 711).

Giới Hạn Về Tính Sẵn Có

LA

Loại thuốc theo toa này được bán thông qua dịch vụ đặt hàng qua bưu điện, cũng như thông qua các nhà thuốc bán lẻ trong mạng

Thuốc Đặt Qua Đường Bưu Điện

MO

lưới của chúng tôi. Hãy cân nhắc sử dụng dịch vụ đặt hàng qua bưu điện cho các thuốc dùng lâu dài (duy trì) (chẳng hạn như thuốc điều trị cao huyết áp). Các nhà thuốc bán lẻ trong mạng lưới có thể phù hợp để mua các toa thuốc ngắn hạn (chẳng hạn như kháng sinh).

Những loại thuốc được cung cấp ngắn hạn bao gồm các thuốc biệt dược. Thuốc biệt dược được cấp tối đa 31 ngày thuốc. Quý vị có

Ngắn hạn NE

thể tìm hiểu xem việc cấp thuốc biệt dược hoặc thuốc được cung cấp ngắn hạn có bị giới hạn trong 31 ngày thuốc hay không bằng cách kiểm tra bảng phúc lợi ở mặt trước Sổ Tay Hội Viên.

Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan yêu cầu quý vị hoặc bác sĩ của quý vị phải nhận được sự phê duyệt trước đối với một

Cần Phê Duyệt Trước

PAR

số loại thuốc nhất định. Điều này có nghĩa là quý vị phải nhận được sự chấp thuận trước khi mua thuốc theo toa. Nếu quý vị không nhận được sự chấp thuận thì chúng tôi có thể sẽ không chi trả cho loại thuốc đó.

Đối với những loại thuốc nhất định, Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan giới hạn số lượng thuốc mà chúng tôi sẽ chi trả.

Giới Hạn Số Lượng

QLL

Trong một số trường hợp, Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan yêu cầu quý vị phải dùng thử những loại thuốc nhất định để

Trị liệu từng bước.

ST

điều trị trình trạng bệnh lý của mình, sau đó chúng tôi mới chi trả cho loại thuốc khác để điều trị bệnh đó. Ví dụ: nếu Thuốc A và Thuốc B đều chữa trị trình trạng bệnh lý của quý vị, thì chúng tôi sẽ không chi trả cho Thuốc B trừ khi quý vị dùng thử Thuốc A trước. Nếu Thuốc A không có tác dụng đối với quý vị thì chúng tôi sẽ chi trả cho Thuốc B.

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về ý nghĩa của các biểu tượng và từ viết tắt trong bảng này bằng cách đi tới trang 14. 14

Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng

Giá Thuốc

(Theo Bậc)

Tên Thuốc

ANTI - INFECTIVES

MO; QLL (960 per 30 days)$0 (Tier 2)abacavir oral solutionMO; QLL (60 per 30 days)$0 (Tier 2)abacavir oral tabletMO; NE; QLL (30 per 30 days)$0 (Tier 2)abacavir-lamivudineMO; NE; QLL (60 per 30 days)$0 (Tier 2)abacavir-lamivudine-zidovudineB/D PAR; MO; NE$0 (Tier 2)ABELCETMO$0 (Tier 2)acyclovir oral capsuleMO$0 (Tier 2)acyclovir oral suspension 200 mg/5 mlMO$0 (Tier 2)acyclovir oral tabletB/D PAR; MO$0 (Tier 2)acyclovir sodium 50 mg/ml intravenous solutionPAR; MO$0 (Tier 2)adefovirMO$0 (Tier 2)albendazoleMO; NE$0 (Tier 2)ALBENZAMO; QLL (180 per 30 days)$0 (Tier 2)ALINIA ORAL SUSPENSION FOR

RECONSTITUTIONMO; QLL (6 per 30 days)$0 (Tier 2)ALINIA ORAL TABLETMO$0 (Tier 2)amantadine hclB/D PAR; MO$0 (Tier 2)AMBISOMEMO$0 (Tier 2)amikacin injection solution 1,000 mg/4 ml, 500

mg/2 mlMO$0 (Tier 2)amoxicillin oral capsuleMO$0 (Tier 2)amoxicillin oral suspension for reconstitutionMO$0 (Tier 2)amoxicillin oral tabletMO$0 (Tier 2)amoxicillin oral tablet,chewable 125 mg, 250

mgMO$0 (Tier 2)amoxicillin-pot clavulanateB/D PAR; MO$0 (Tier 2)amphotericin b

$0 (Tier 2)ampicillin oral capsule 250 mgMO$0 (Tier 2)ampicillin oral capsule 500 mgMO$0 (Tier 2)ampicillin sodium injection

$0 (Tier 2)ampicillin sodium intravenous



Giá Thuốc

(Theo Bậc)

Tên Thuốc

MO$0 (Tier 2)ampicillin-sulbactam injection recon soln 1.5 gram, 3 gram

$0 (Tier 2)ampicillin-sulbactam injection recon soln 15 gram

$0 (Tier 2)ampicillin-sulbactam intravenous recon soln 1.5 gram

MO$0 (Tier 2)ampicillin-sulbactam intravenous recon soln 3 gram

MO; NE; QLL (120 per 30 days)$0 (Tier 2)APTIVUS ORAL CAPSULENE; QLL (380 per 30 days)$0 (Tier 2)APTIVUS ORAL SOLUTIONMO; NE; QLL (60 per 30 days)$0 (Tier 2)atazanavir oral capsule 150 mg, 200 mgMO; NE; QLL (30 per 30 days)$0 (Tier 2)atazanavir oral capsule 300 mgPAR; MO; NE$0 (Tier 2)atovaquoneMO$0 (Tier 2)atovaquone-proguanil oral tablet 250-100 mgMO; NE; QLL (30 per 30 days)$0 (Tier 2)ATRIPLAMO$0 (Tier 2)AZACTAMMO$0 (Tier 2)azithromycin intravenousMO$0 (Tier 2)azithromycin oral suspension for reconstitutionMO$0 (Tier 2)azithromycin oral tablet 250 mg, 250 mg (6

pack), 500 mg, 600 mgMO$0 (Tier 2)aztreonamPAR; MO; NE$0 (Tier 2)BARACLUDE ORAL SOLUTIONMO$0 (Tier 2)BICILLIN C-R INTRAMUSCULAR SYRINGE

1,200,000 UNIT/ 2 ML(600K/600K)MO; NE; QLL (30 per 30 days)$0 (Tier 2)BIKTARVYMO$0 (Tier 2)BILTRICIDE

$0 (Tier 2)CAPASTATPAR; MO; LA; NE$0 (Tier 2)CAYSTONMO$0 (Tier 2)cefaclor oral capsuleMO$0 (Tier 2)cefaclor oral suspension for reconstitution 125

mg/5 ml



Giá Thuốc

(Theo Bậc)

Tên Thuốc

$0 (Tier 2)cefaclor oral suspension for reconstitution 250 mg/5 ml, 375 mg/5 ml

MO$0 (Tier 2)cefaclor oral tablet extended release 12 hrMO$0 (Tier 2)cefadroxil oral capsuleMO$0 (Tier 2)cefadroxil oral suspension for reconstitution

250 mg/5 ml, 500 mg/5 mlMO$0 (Tier 2)cefadroxil oral tabletMO$0 (Tier 2)cefazolin in dextrose (iso-os) intravenous

piggyback 1 gram/50 mlMO$0 (Tier 2)cefazolin injection recon soln 1 gram, 500 mg

$0 (Tier 2)cefazolin injection recon soln 10 gram, 100 gram, 20 gram, 300 g

$0 (Tier 2)cefazolin intravenousMO$0 (Tier 2)cefdinirMO$0 (Tier 2)cefepime injection

$0 (Tier 2)cefoxitin in dextrose, iso-osmMO$0 (Tier 2)cefoxitin intravenous recon soln 1 gram, 2 gram

$0 (Tier 2)cefoxitin intravenous recon soln 10 gramMO$0 (Tier 2)cefpodoximeMO$0 (Tier 2)cefprozilMO$0 (Tier 2)ceftazidime injection recon soln 1 gram, 2 gram

$0 (Tier 2)ceftazidime injection recon soln 6 gramMO$0 (Tier 2)ceftriaxone in dextrose,iso-osMO$0 (Tier 2)ceftriaxone intravenous solutionMO$0 (Tier 2)ceftriaxone intravenous solution injection recon

soln 1 gram, 2 gram, 250 mg, 500 mg$0 (Tier 2)ceftriaxone intravenous solution injection recon

soln 10 gram, 100 gramMO$0 (Tier 2)cefuroxime axetil oral tabletMO$0 (Tier 2)cefuroxime sodium injection recon soln 750 mgMO$0 (Tier 2)cefuroxime sodium intravenous recon soln 1.5

gram



Giá Thuốc

(Theo Bậc)

Tên Thuốc

$0 (Tier 2)cefuroxime sodium intravenous recon soln 7.5 gram

MO$0 (Tier 2)cephalexin oral capsule 250 mg, 500 mgMO$0 (Tier 2)cephalexin oral suspension for reconstitution

$0 (Tier 2)chloramphenicol sod succinateMO$0 (Tier 2)chloroquine phosphateMO; NE; QLL (30 per 30 days)$0 (Tier 2)CIMDUOMO$0 (Tier 2)ciprofloxacin hcl oral tablet 250 mg, 500 mg,

750 mgMO$0 (Tier 2)clarithromycinMO$0 (Tier 2)clindamycin hclMO$0 (Tier 2)clindamycin phosphate injection solution 150

mg/ml$0 (Tier 2)clindamycin phosphate intravenous solution

300 mg/2 ml, 900 mg/6 mlMO$0 (Tier 2)clindamycin phosphate intravenous solution

600 mg/4 mlMO$0 (Tier 2)clotrimazole mucous membraneMO$0 (Tier 2)colistin (colistimethate na)MO; NE; QLL (30 per 30 days)$0 (Tier 2)COMPLERAMO; QLL (360 per 30 days)$0 (Tier 2)CRIXIVAN ORAL CAPSULE 200 MGMO; QLL (180 per 30 days)$0 (Tier 2)CRIXIVAN ORAL CAPSULE 400 MGMO$0 (Tier 2)DAPSONE ORALMO; NE$0 (Tier 2)DAPTOMYCIN INTRAVENOUS RECON SOLN

350 MGMO; NE$0 (Tier 2)daptomycin intravenous recon soln 500 mgNE$0 (Tier 2)DARAPRIMMO; NE; QLL (30 per 30 days)$0 (Tier 2)DELSTRIGOMO$0 (Tier 2)demeclocyclineMO; NE; QLL (30 per 30 days)$0 (Tier 2)DESCOVYMO$0 (Tier 2)dicloxacillin



Giá Thuốc

(Theo Bậc)

Tên Thuốc

QLL (60 per 30 days)$0 (Tier 2)didanosine oral capsule,delayed release(dr/ec) 200 mg

MO; QLL (30 per 30 days)$0 (Tier 2)didanosine oral capsule,delayed release(dr/ec) 250 mg, 400 mg

MO; NE; QLL (30 per 30 days)$0 (Tier 2)DOVATOMO$0 (Tier 2)doxy-100

$0 (Tier 2)doxycycline hyclate intravenousMO$0 (Tier 2)doxycycline hyclate oral capsuleMO$0 (Tier 2)doxycycline hyclate oral tablet 100 mg, 20 mgMO$0 (Tier 2)doxycycline monohydrate oral capsule 100 mg,

50 mg, 75 mgMO$0 (Tier 2)doxycycline monohydrate oral tablet 100 mg,

50 mgMO; NE; QLL (30 per 30 days)$0 (Tier 2)EDURANTMO; QLL (120 per 30 days)$0 (Tier 2)efavirenz oral capsule 200 mgMO; QLL (360 per 30 days)$0 (Tier 2)efavirenz oral capsule 50 mgMO; NE; QLL (30 per 30 days)$0 (Tier 2)efavirenz oral tabletMO; QLL (30 per 30 days)$0 (Tier 2)EMTRIVA ORAL CAPSULEMO; QLL (850 per 30 days)$0 (Tier 2)EMTRIVA ORAL SOLUTIONPAR; MO; NE$0 (Tier 2)entecavirPAR; MO; NE; QLL (30 per 30 days)$0 (Tier 2)EPCLUSAMO$0 (Tier 2)EPIVIR HBV ORAL SOLUTIONPAR; MO; NE$0 (Tier 2)ERAXIS(WATER DILUENT) INTRAVENOUS

RECON SOLN 100 MGMO$0 (Tier 2)ertapenemMO$0 (Tier 2)ery-tab oral tablet,delayed release (dr/ec) 250

mg, 333 mgMO$0 (Tier 2)ERY-TAB ORAL TABLET,DELAYED RELEASE

(DR/EC) 500 MGMO$0 (Tier 2)erythrocin (as stearate) oral tablet 250 mgMO$0 (Tier 2)ERYTHROCIN INTRAVENOUS RECON SOLN

500 MG



Giá Thuốc

(Theo Bậc)

Tên Thuốc

MO$0 (Tier 2)erythromycin ethylsuccinate oral tabletMO$0 (Tier 2)erythromycin oral tablet,delayed release (dr/ec)MO$0 (Tier 2)ethambutolMO; NE; QLL (30 per 30 days)$0 (Tier 2)EVOTAZMO; QLL (60 per 30 days)$0 (Tier 2)famciclovir oral tablet 125 mg, 250 mgMO; QLL (21 per 7 days)$0 (Tier 2)famciclovir oral tablet 500 mgMO$0 (Tier 2)fluconazoleMO$0 (Tier 2)fluconazole in nacl (iso-osm) intravenous

piggyback 200 mg/100 ml$0 (Tier 2)fluconazole in nacl (iso-osm) intravenous

piggyback 400 mg/200 mlMO$0 (Tier 2)flucytosine oral capsule 250 mgMO; NE$0 (Tier 2)flucytosine oral capsule 500 mgMO; NE; QLL (120 per 30 days)$0 (Tier 2)fosamprenavirMO; NE; QLL (60 per 30 days)$0 (Tier 2)FUZEON SUBCUTANEOUS RECON SOLNB/D PAR; MO$0 (Tier 2)ganciclovir sodium intravenous recon solnMO$0 (Tier 2)gentamicin injectionMO$0 (Tier 2)gentamicin sulfate (ped) (pf) 20 mg/2 ml

injectionMO; NE; QLL (30 per 30 days)$0 (Tier 2)GENVOYAMO$0 (Tier 2)griseofulvin microsize oral suspensionMO$0 (Tier 2)griseofulvin ultramicrosizePAR; MO; NE; QLL (28 per 28 days)$0 (Tier 2)HARVONIMO$0 (Tier 2)hydroxychloroquineMO$0 (Tier 2)imipenem-cilastatinMO; NE; QLL (120 per 30 days)$0 (Tier 2)INTELENCE ORAL TABLET 100 MGMO; NE; QLL (60 per 30 days)$0 (Tier 2)INTELENCE ORAL TABLET 200 MGMO; QLL (480 per 30 days)$0 (Tier 2)INTELENCE ORAL TABLET 25 MGMO$0 (Tier 2)INVANZ INJECTIONMO; NE; QLL (120 per 30 days)$0 (Tier 2)INVIRASE ORAL TABLETMO; NE; QLL (60 per 30 days)$0 (Tier 2)ISENTRESS HD



Giá Thuốc

(Theo Bậc)

Tên Thuốc

MO; NE; QLL (180 per 30 days)$0 (Tier 2)ISENTRESS ORAL POWDER IN PACKETMO; NE; QLL (120 per 30 days)$0 (Tier 2)ISENTRESS ORAL TABLETMO; NE; QLL (180 per 30 days)$0 (Tier 2)ISENTRESS ORAL TABLET,CHEWABLE 100

MGMO; QLL (720 per 30 days)$0 (Tier 2)ISENTRESS ORAL TABLET,CHEWABLE 25

MGMO$0 (Tier 2)isoniazid oralPAR; MO$0 (Tier 2)itraconazole oral capsuleMO$0 (Tier 2)ivermectinMO; NE; QLL (30 per 30 days)$0 (Tier 2)JULUCAMO; QLL (300 per 30 days)$0 (Tier 2)KALETRA ORAL TABLET 100-25 MGMO; NE; QLL (120 per 30 days)$0 (Tier 2)KALETRA ORAL TABLET 200-50 MGMO$0 (Tier 2)ketoconazole oralMO; QLL (960 per 30 days)$0 (Tier 2)lamivudine oral solutionMO$0 (Tier 2)lamivudine oral tablet 100 mgMO; QLL (60 per 30 days)$0 (Tier 2)lamivudine oral tablet 150 mgMO; QLL (30 per 30 days)$0 (Tier 2)lamivudine oral tablet 300 mgMO; QLL (60 per 30 days)$0 (Tier 2)lamivudine-zidovudine

$0 (Tier 2)levofloxacin in d5w intravenous piggyback 250 mg/50 ml

MO$0 (Tier 2)levofloxacin in d5w intravenous piggyback 500 mg/100 ml, 750 mg/150 ml

MO$0 (Tier 2)levofloxacin intravenousMO$0 (Tier 2)levofloxacin oral tabletMO; QLL (1800 per 30 days)$0 (Tier 2)LEXIVA ORAL SUSPENSIONMO; NE; QLL (120 per 30 days)$0 (Tier 2)LEXIVA ORAL TABLET

$0 (Tier 2)linezolid in dextrose 5%PAR; MO; QLL (1800 per 30 days)$0 (Tier 2)linezolid oral suspension for reconstitutionPAR; MO; NE; QLL (56 per 28 days)$0 (Tier 2)linezolid oral tablet

$0 (Tier 2)linezolid-0.9% sodium chlorideMO; QLL (480 per 30 days)$0 (Tier 2)lopinavir-ritonavir



Giá Thuốc

(Theo Bậc)

Tên Thuốc

MO$0 (Tier 2)mefloquineMO$0 (Tier 2)meropenemMO$0 (Tier 2)methenamine hippurateMO$0 (Tier 2)metro i.v.MO$0 (Tier 2)metronidazole in nacl (iso-os)MO$0 (Tier 2)metronidazole oralMO$0 (Tier 2)minocycline oral capsuleMO$0 (Tier 2)minocycline oral tabletMO$0 (Tier 2)MONUROLMO$0 (Tier 2)morgidox oral capsule 50 mgMO$0 (Tier 2)moxifloxacin oralMO$0 (Tier 2)nafcillin injection recon soln 1 gram, 2 gramMO; NE$0 (Tier 2)nafcillin injection recon soln 10 gramMO$0 (Tier 2)nafcillin intravenous recon soln 2 gramB/D PAR; MO$0 (Tier 2)NEBUPENTMO$0 (Tier 2)neomycinQLL (1200 per 30 days)$0 (Tier 2)nevirapine oral suspensionMO; QLL (60 per 30 days)$0 (Tier 2)nevirapine oral tabletMO$0 (Tier 2)nevirapine oral tablet extended release 24 hr

100 mgMO; QLL (30 per 30 days)$0 (Tier 2)nevirapine oral tablet extended release 24 hr

400 mgPAR; MO$0 (Tier 2)nitrofurantoin macrocrystal oral capsule 100

mg, 50 mgPAR; MO$0 (Tier 2)nitrofurantoin monohyd/m-crystMO; QLL (360 per 30 days)$0 (Tier 2)NORVIR ORAL POWDER IN PACKETMO; QLL (480 per 30 days)$0 (Tier 2)NORVIR ORAL SOLUTIONMO; QLL (360 per 30 days)$0 (Tier 2)NORVIR ORAL TABLETPAR; MO; NE$0 (Tier 2)NOXAFIL ORAL SUSPENSIONMO$0 (Tier 2)nystatin oral suspensionMO$0 (Tier 2)nystatin oral tablet



Giá Thuốc

(Theo Bậc)

Tên Thuốc

MO; NE; QLL (30 per 30 days)$0 (Tier 2)ODEFSEY$0 (Tier 2)ofloxacin oral tablet 300 mg

MO$0 (Tier 2)ofloxacin oral tablet 400 mgMO$0 (Tier 2)okebo oral capsule 75 mgMO$0 (Tier 2)oseltamivir

$0 (Tier 2)oxacillin injection recon soln 1 gram, 10 gramMO$0 (Tier 2)oxacillin injection recon soln 2 gramMO$0 (Tier 2)paromomycinMO$0 (Tier 2)PASER

$0 (Tier 2)PENICILLIN G POT IN DEXTROSE INTRAVENOUS PIGGYBACK 1 MILLION UNIT/50 ML, 2 MILLION UNIT/50 ML

MO$0 (Tier 2)PENICILLIN G POT IN DEXTROSE INTRAVENOUS PIGGYBACK 3 MILLION UNIT/50 ML

MO$0 (Tier 2)penicillin g potassiumMO$0 (Tier 2)penicillin g procaine intramuscular syringe 1.2

million unit/2 ml$0 (Tier 2)penicillin g procaine intramuscular syringe 600,

000 unit/mlMO$0 (Tier 2)penicillin g sodiumMO$0 (Tier 2)penicillin v potassiumMO$0 (Tier 2)PENTAM

$0 (Tier 2)pentamidineMO; NE; QLL (30 per 30 days)$0 (Tier 2)PIFELTROMO$0 (Tier 2)piperacillin-tazobactam intravenous recon soln

2.25 gram, 3.375 gram, 4.5 gram, 40.5 gramMO$0 (Tier 2)praziquantelMO; NE; QLL (30 per 30 days)$0 (Tier 2)PREZCOBIXMO; NE; QLL (400 per 30 days)$0 (Tier 2)PREZISTA ORAL SUSPENSIONMO; QLL (180 per 30 days)$0 (Tier 2)PREZISTA ORAL TABLET 150 MGMO; NE; QLL (60 per 30 days)$0 (Tier 2)PREZISTA ORAL TABLET 600 MG, 800 MG



Giá Thuốc

(Theo Bậc)

Tên Thuốc

MO; QLL (300 per 30 days)$0 (Tier 2)PREZISTA ORAL TABLET 75 MGMO$0 (Tier 2)PRIFTINMO$0 (Tier 2)PRIMAQUINEMO$0 (Tier 2)pyrazinamide[*]$0 (Tier 4)REESE'S PINWORM MEDICINEMO; QLL (60 per 180 days)$0 (Tier 2)RELENZA DISKHALERMO; QLL (180 per 30 days)$0 (Tier 2)RESCRIPTOR ORAL TABLETMO$0 (Tier 2)RETROVIR INTRAVENOUSMO; QLL (240 per 30 days)$0 (Tier 2)REYATAZ ORAL POWDER IN PACKETMO$0 (Tier 2)ribasphere oral capsuleMO$0 (Tier 2)ribavirin oral capsuleMO; NE$0 (Tier 2)ribavirin oral tablet 200 mgMO$0 (Tier 2)rifabutinMO$0 (Tier 2)rifampinMO$0 (Tier 2)RIFATERMO$0 (Tier 2)rimantadineMO; QLL (360 per 30 days)$0 (Tier 2)ritonavirMO; NE; QLL (1840 per 30 days)$0 (Tier 2)SELZENTRY ORAL SOLUTIONMO; NE; QLL (120 per 30 days)$0 (Tier 2)SELZENTRY ORAL TABLET 150 MG, 300 MGMO; QLL (120 per 30 days)$0 (Tier 2)SELZENTRY ORAL TABLET 25 MGMO; QLL (60 per 30 days)$0 (Tier 2)SELZENTRY ORAL TABLET 75 MGPAR; MO; LA; NE$0 (Tier 2)SIRTUROMO; QLL (120 per 30 days)$0 (Tier 2)stavudine oral capsule 15 mg, 20 mgMO; QLL (60 per 30 days)$0 (Tier 2)stavudine oral capsule 30 mg, 40 mgMO$0 (Tier 2)STREPTOMYCINMO; NE; QLL (30 per 30 days)$0 (Tier 2)STRIBILDMO$0 (Tier 2)sulfadiazineMO$0 (Tier 2)sulfamethoxazole-trimethoprimMO; NE; QLL (30 per 30 days)$0 (Tier 2)SYMFIMO; NE; QLL (30 per 30 days)$0 (Tier 2)SYMFI LO



Giá Thuốc

(Theo Bậc)

Tên Thuốc

MO; NE; QLL (30 per 30 days)$0 (Tier 2)SYMTUZAPAR; MO; LA; NE$0 (Tier 2)SYNAGISNE$0 (Tier 2)SYNERCIDMO; NE$0 (Tier 2)TEFLAROMO; NE; QLL (30 per 30 days)$0 (Tier 2)tenofovir disoproxil fumarateMO$0 (Tier 2)terbinafine hcl oralMO$0 (Tier 2)tetracyclineNE$0 (Tier 2)TIGECYCLINEMO; QLL (60 per 30 days)$0 (Tier 2)TIVICAY ORAL TABLET 10 MGMO; NE; QLL (60 per 30 days)$0 (Tier 2)TIVICAY ORAL TABLET 25 MG, 50 MGB/D PAR; MO; NE; QLL (280 per 28 days)

$0 (Tier 2)tobramycin in 0.225% nacl for nebulization

NE$0 (Tier 2)tobramycin sulfate injection recon solnMO$0 (Tier 2)tobramycin sulfate injection solutionMO$0 (Tier 2)TRECATORMO$0 (Tier 2)trimethoprimMO; NE; QLL (30 per 30 days)$0 (Tier 2)TRIUMEQMO; NE; QLL (10.64 per 28 days)$0 (Tier 2)TROGARZOMO; NE; QLL (30 per 30 days)$0 (Tier 2)TRUVADAMO; QLL (30 per 30 days)$0 (Tier 2)TYBOSTMO; QLL (30 per 30 days)$0 (Tier 2)valacyclovir oral tablet 1 gramMO; QLL (60 per 30 days)$0 (Tier 2)valacyclovir oral tablet 500 mgMO; NE$0 (Tier 2)valganciclovir oral tablet

$0 (Tier 2)VANCOMYCIN IN 0.9 % SODIUM CHL INTRAVENOUS PIGGYBACK

MO$0 (Tier 2)VANCOMYCIN IN DEXTROSE 5 % INTRAVENOUS PIGGYBACK 1 GRAM/200 ML

$0 (Tier 2)VANCOMYCIN IN DEXTROSE 5 % INTRAVENOUS PIGGYBACK 500 MG/100 ML, 750 MG/150 ML



Giá Thuốc

(Theo Bậc)

Tên Thuốc

MO$0 (Tier 2)vancomycin intravenous recon soln 1,000 mg, 10 gram, 5 gram, 500 mg

$0 (Tier 2)VANCOMYCIN INTRAVENOUS RECON SOLN 1.25 GRAM, 1.5 GRAM, 250 MG

B/D PAR; MO$0 (Tier 2)VANCOMYCIN INTRAVENOUS RECON SOLN 750 MG

PAR; MO; NE; QLL (40 per 10 days)$0 (Tier 2)vancomycin oral capsule 125 mgPAR; MO; NE; QLL (80 per 10 days)$0 (Tier 2)vancomycin oral capsule 250 mgPAR; MO; NE; QLL (30 per 30 days)$0 (Tier 2)VEMLIDYMO; QLL (1200 per 30 days)$0 (Tier 2)VIDEX 2 GRAM PEDIATRICMO; QLL (1200 per 30 days)$0 (Tier 2)VIDEX 4 GRAM PEDIATRICMO; QLL (90 per 30 days)$0 (Tier 2)VIDEX EC ORAL CAPSULE,DELAYED

RELEASE(DR/EC) 125 MGMO; NE; QLL (300 per 30 days)$0 (Tier 2)VIRACEPT ORAL TABLET 250 MGMO; NE; QLL (120 per 30 days)$0 (Tier 2)VIRACEPT ORAL TABLET 625 MGMO; QLL (1200 per 30 days)$0 (Tier 2)VIRAMUNE ORAL SUSPENSIONMO; NE; QLL (240 per 30 days)$0 (Tier 2)VIREAD ORAL POWDERMO; NE; QLL (30 per 30 days)$0 (Tier 2)VIREAD ORAL TABLET 150 MG, 200 MG, 250

MGMO$0 (Tier 2)voriconazole intravenousPAR; MO; NE$0 (Tier 2)voriconazole oral suspension for reconstitutionPAR; MO; NE$0 (Tier 2)voriconazole oral tablet 200 mgPAR; MO$0 (Tier 2)voriconazole oral tablet 50 mgPAR; MO; NE; QLL (30 per 30 days)$0 (Tier 2)VOSEVIMO$0 (Tier 2)XOFLUZAMO; QLL (960 per 30 days)$0 (Tier 2)ZIAGEN ORAL SOLUTIONMO; QLL (180 per 30 days)$0 (Tier 2)zidovudine oral capsuleMO; QLL (1920 per 30 days)$0 (Tier 2)zidovudine oral syrupMO; QLL (60 per 30 days)$0 (Tier 2)zidovudine oral tablet

ANTINEOPLASTIC / IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS

PAR; MO; NE; QLL (120 per 30 days)$0 (Tier 2)abiraterone



Giá Thuốc

(Theo Bậc)

Tên Thuốc

PAR; MO; NE$0 (Tier 2)ABRAXANEB/D PAR; MO$0 (Tier 2)adriamycin intravenous recon soln 10 mgPAR; MO; NE$0 (Tier 2)AFINITORPAR; MO; NE$0 (Tier 2)AFINITOR DISPERZPAR; MO; NE; QLL (240 per 30 days)$0 (Tier 2)ALECENSAPAR; MO; NE$0 (Tier 2)ALIMTAPAR; MO; LA; NE$0 (Tier 2)ALIQOPAPAR; MO; NE; QLL (30 per 30 days)$0 (Tier 2)ALUNBRIG ORAL TABLET 180 MGPAR; MO; NE; QLL (180 per 30 days)$0 (Tier 2)ALUNBRIG ORAL TABLET 30 MGPAR; MO; NE; QLL (60 per 30 days)$0 (Tier 2)ALUNBRIG ORAL TABLET 90 MGPAR; MO; NE; QLL (30 per 180 days)$0 (Tier 2)ALUNBRIG ORAL TABLETS,DOSE PACKMO; QLL (30 per 30 days)$0 (Tier 2)anastrozoleB/D PAR$0 (Tier 2)ARRANONNE$0 (Tier 2)ARSENIC TRIOXIDE INTRAVENOUS

SOLUTION 1 MG/MLPAR; MO; NE$0 (Tier 2)ARZERRAPAR; MO; NE$0 (Tier 2)AVASTINPAR; MO; NE$0 (Tier 2)azacitidineB/D PAR; MO$0 (Tier 2)azathioprineB/D PAR$0 (Tier 2)azathioprine sodium solution for injectionPAR; MO; LA; NE; QLL (90 per 30 days)

$0 (Tier 2)BALVERSA ORAL TABLET 3 MG

PAR; MO; LA; NE; QLL (60 per 30 days)




PAR; MO; LA; NE$0 (Tier 2)BAVENCIOPAR; MO; NE$0 (Tier 2)BELEODAQB/D PAR; MO; NE$0 (Tier 2)BENDEKAB/D PAR; MO; NE$0 (Tier 2)BESPONSAPAR; MO; NE; QLL (300 per 30 days)$0 (Tier 2)bexarotene



Giá Thuốc

(Theo Bậc)

Tên Thuốc

MO; QLL (30 per 30 days)$0 (Tier 2)bicalutamideB/D PAR; MO; NE$0 (Tier 2)BICNUB/D PAR; MO$0 (Tier 2)bleomycinPAR; MO; NE$0 (Tier 2)BLINCYTO INTRAVENOUS KITPAR; MO; NE$0 (Tier 2)BORTEZOMIBPAR; MO; NE; QLL (120 per 30 days)$0 (Tier 2)BOSULIF ORAL TABLET 100 MGPAR; MO; NE; QLL (30 per 30 days)$0 (Tier 2)BOSULIF ORAL TABLET 400 MG, 500 MGPAR; MO; LA; NE; QLL (120 per 30 days)

$0 (Tier 2)BRAFTOVI ORAL CAPSULE 50 MG


$0 (Tier 2)BRAFTOVI ORAL CAPSULE 75 MG

B/D PAR$0 (Tier 2)busulfanB/D PAR$0 (Tier 2)BUSULFEXPAR; MO; LA; NE; QLL (30 per 30 days)

$0 (Tier 2)CABOMETYX

PAR; MO; LA; NE$0 (Tier 2)CALQUENCEPAR; LA; NE; QLL (90 per 30 days)$0 (Tier 2)CAPRELSA ORAL TABLET 100 MGPAR; MO; LA; NE; QLL (30 per 30 days)

$0 (Tier 2)CAPRELSA ORAL TABLET 300 MG

B/D PAR; MO$0 (Tier 2)carboplatin intravenous solutionB/D PAR; MO; NE$0 (Tier 2)carmustineB/D PAR; MO$0 (Tier 2)CELLCEPT INTRAVENOUSB/D PAR; MO$0 (Tier 2)cisplatin intravenous solutionB/D PAR; MO; NE$0 (Tier 2)cladribineB/D PAR; NE$0 (Tier 2)clofarabineB/D PAR; NE$0 (Tier 2)CLOLARPAR; MO; NE; QLL (56 per 28 days)$0 (Tier 2)COMETRIQ ORAL CAPSULE 100 MG/DAY(80

MG X1-20 MG X1)PAR; MO; NE; QLL (112 per 28 days)$0 (Tier 2)COMETRIQ ORAL CAPSULE 140 MG/DAY(80

MG X1-20 MG X3)PAR; MO; NE; QLL (84 per 28 days)$0 (Tier 2)COMETRIQ ORAL CAPSULE 60 MG/DAY (20

MG X 3/DAY)



Giá Thuốc

(Theo Bậc)

Tên Thuốc


$0 (Tier 2)COPIKTRA


$0 (Tier 2)COTELLIC

B/D PAR; MO$0 (Tier 2)CYCLOPHOSPHAMIDE ORAL CAPSULEB/D PAR$0 (Tier 2)cyclosporine intravenousB/D PAR; MO$0 (Tier 2)cyclosporine modifiedB/D PAR; MO$0 (Tier 2)cyclosporine oral capsulePAR; MO; NE$0 (Tier 2)CYRAMZAB/D PAR; MO$0 (Tier 2)cytarabine (pf) injection solution 100 mg/5 ml

(20 mg/ml), 2 gram/20 ml (100 mg/ml)B/D PAR$0 (Tier 2)cytarabine (pf) injection solution 20 mg/mlB/D PAR; MO$0 (Tier 2)cytarabine injection solution 20mg/mlB/D PAR; MO$0 (Tier 2)dacarbazineB/D PAR; NE$0 (Tier 2)dactinomycinPAR; MO; LA; NE$0 (Tier 2)DARZALEXB/D PAR$0 (Tier 2)daunorubicin intravenous solutionPAR; MO; NE; QLL (30 per 30 days)$0 (Tier 2)DAURISMO ORAL TABLET 100 MGPAR; MO; NE; QLL (60 per 30 days)$0 (Tier 2)DAURISMO ORAL TABLET 25 MGB/D PAR; MO; NE$0 (Tier 2)decitabineB/D PAR; NE$0 (Tier 2)dexrazoxane hcl intravenous recon soln 250

mgB/D PAR; MO; NE$0 (Tier 2)dexrazoxane hcl intravenous recon soln 500

mgB/D PAR; NE$0 (Tier 2)docetaxel intravenous solution 160 mg/16 ml

(10 mg/ml), 20 mg/2 ml (10 mg/ml)B/D PAR; MO; NE$0 (Tier 2)docetaxel intravenous solution 160 mg/8 ml

(20 mg/ml), 20 mg/ml (1 ml), 80 mg/4 ml (20 mg/ml), 80 mg/8 ml (10 mg/ml)

B/D PAR; NE$0 (Tier 2)DOCETAXEL INTRAVENOUS SOLUTION 20 MG/ML

B/D PAR; MO$0 (Tier 2)doxorubicin intravenous recon soln 50 mg



Giá Thuốc

(Theo Bậc)

Tên Thuốc

B/D PAR; MO$0 (Tier 2)doxorubicin intravenous solution 10 mg/5 ml, 20 mg/10 ml, 50 mg/25 ml

B/D PAR; MO; NE$0 (Tier 2)doxorubicin intravenous solution 2 mg/mlPAR; MO; NE$0 (Tier 2)doxorubicin, peg-liposomalMO$0 (Tier 2)DROXIAPAR; MO; NE$0 (Tier 2)ELITEKMO$0 (Tier 2)EMCYTPAR; MO; NE$0 (Tier 2)EMPLICITIB/D PAR; MO$0 (Tier 2)epirubicin intravenous solutionPAR; MO; NE$0 (Tier 2)ERBITUXPAR; MO; NE; QLL (30 per 30 days)$0 (Tier 2)ERIVEDGEPAR; MO; NE$0 (Tier 2)ERLEADAPAR; MO; NE; QLL (30 per 30 days)$0 (Tier 2)erlotinib oral tablet 100 mg, 150 mgPAR; MO; NE; QLL (90 per 30 days)$0 (Tier 2)erlotinib oral tablet 25 mgPAR; MO; NE$0 (Tier 2)ERWINAZEB/D PAR; MO; NE$0 (Tier 2)ETOPOPHOSB/D PAR; MO$0 (Tier 2)etoposide intravenousB/D PAR; MO; NE$0 (Tier 2)EVOMELAMO; QLL (60 per 30 days)$0 (Tier 2)exemestaneMO; NE; QLL (30 per 30 days)$0 (Tier 2)FARESTONPAR; MO; NE; QLL (60 per 30 days)$0 (Tier 2)FARYDAK ORAL CAPSULE 10 MGPAR; MO; NE; QLL (30 per 30 days)$0 (Tier 2)FARYDAK ORAL CAPSULE 15 MG, 20 MGPAR; MO; NE$0 (Tier 2)FASLODEXPAR; MO; NE; QLL (4 per 365 days)$0 (Tier 2)FIRMAGON KIT W DILUENT SYRINGE

SUBCUTANEOUS RECON SOLN 120 MGPAR; MO; QLL (1 per 28 days)$0 (Tier 2)FIRMAGON KIT W DILUENT SYRINGE

SUBCUTANEOUS RECON SOLN 80 MGB/D PAR; MO$0 (Tier 2)fludarabine intravenous recon solnB/D PAR; NE$0 (Tier 2)fludarabine intravenous solutionB/D PAR; MO$0 (Tier 2)fluorouracil intravenousMO$0 (Tier 2)flutamide



Giá Thuốc

(Theo Bậc)

Tên Thuốc

B/D PAR; MO; NE$0 (Tier 2)FOLOTYNPAR; MO; NE$0 (Tier 2)fulvestrantPAR; MO; NE$0 (Tier 2)GAZYVAB/D PAR; MO$0 (Tier 2)gemcitabine intravenous recon soln 1 gram,

200 mgB/D PAR; NE$0 (Tier 2)gemcitabine intravenous recon soln 2 gramB/D PAR; MO; NE$0 (Tier 2)gemcitabine intravenous solution 1 gram/26.3

ml (38 mg/ml), 200 mg/5.26 ml (38 mg/ml)B/D PAR; NE$0 (Tier 2)GEMCITABINE INTRAVENOUS SOLUTION

100 MG/MLB/D PAR; NE$0 (Tier 2)gemcitabine intravenous solution 2 gram/52.6

ml (38 mg/ml)B/D PAR; MO$0 (Tier 2)gengraf oral capsule 100 mg, 25 mgB/D PAR; MO$0 (Tier 2)gengraf oral solutionPAR; MO; NE; QLL (30 per 30 days)$0 (Tier 2)GILOTRIFPAR; MO$0 (Tier 2)GLEOSTINEPAR; MO; NE$0 (Tier 2)HALAVENB/D PAR; MO; NE$0 (Tier 2)HERCEPTIN HYLECTAB/D PAR; MO; NE$0 (Tier 2)HERCEPTIN INTRAVENOUS RECON SOLN

150 MGMO$0 (Tier 2)hydroxyureaPAR; MO; NE; QLL (30 per 30 days)$0 (Tier 2)IBRANCEPAR; MO; NE; QLL (60 per 30 days)$0 (Tier 2)ICLUSIG ORAL TABLET 15 MGPAR; MO; NE; QLL (30 per 30 days)$0 (Tier 2)ICLUSIG ORAL TABLET 45 MGB/D PAR; NE$0 (Tier 2)idarubicinPAR; MO; LA; NE; QLL (30 per 30 days)

$0 (Tier 2)IDHIFA ORAL TABLET 100 MG


$0 (Tier 2)IDHIFA ORAL TABLET 50 MG

B/D PAR; MO$0 (Tier 2)ifosfamide intravenous recon solnB/D PAR; MO$0 (Tier 2)ifosfamide intravenous solution 1 gram/20 mlB/D PAR$0 (Tier 2)ifosfamide intravenous solution 3 gram/60 ml



Giá Thuốc

(Theo Bậc)

Tên Thuốc

PAR; MO; NE; QLL (240 per 30 days)$0 (Tier 2)imatinib oral tablet 100 mgPAR; MO; NE; QLL (60 per 30 days)$0 (Tier 2)imatinib oral tablet 400 mgPAR; MO; NE; QLL (90 per 30 days)$0 (Tier 2)IMBRUVICA ORAL CAPSULE 140 MGPAR; MO; NE; QLL (30 per 30 days)$0 (Tier 2)IMBRUVICA ORAL CAPSULE 70 MGPAR; MO; NE; QLL (90 per 30 days)$0 (Tier 2)IMBRUVICA ORAL TABLET 140 MGPAR; MO; NE; QLL (30 per 30 days)$0 (Tier 2)IMBRUVICA ORAL TABLET 280 MG, 420 MG,

560 MGPAR; MO; LA; NE$0 (Tier 2)IMFINZIPAR; MO; NE; QLL (240 per 30 days)$0 (Tier 2)INLYTA ORAL TABLET 1 MGPAR; MO; NE; QLL (120 per 30 days)$0 (Tier 2)INLYTA ORAL TABLET 5 MGPAR; MO; LA; NE; QLL (120 per 30 days)

$0 (Tier 2)INREBIC

MO; NE$0 (Tier 2)IRESSAB/D PAR; MO$0 (Tier 2)irinotecan intravenous solution 100 mg/5 mlB/D PAR; MO; NE$0 (Tier 2)irinotecan intravenous solution 40 mg/2 mlB/D PAR$0 (Tier 2)irinotecan intravenous solution 500 mg/25 mlPAR; MO; NE$0 (Tier 2)ISTODAXPAR; MO; NE$0 (Tier 2)IXEMPRAPAR; MO; NE; QLL (150 per 30 days)$0 (Tier 2)JAKAFI ORAL TABLET 10 MGPAR; MO; NE; QLL (100 per 30 days)$0 (Tier 2)JAKAFI ORAL TABLET 15 MGPAR; MO; NE; QLL (75 per 30 days)$0 (Tier 2)JAKAFI ORAL TABLET 20 MGPAR; MO; NE; QLL (60 per 30 days)$0 (Tier 2)JAKAFI ORAL TABLET 25 MGPAR; MO; NE; QLL (300 per 30 days)$0 (Tier 2)JAKAFI ORAL TABLET 5 MGPAR; MO; NE$0 (Tier 2)JEVTANAPAR; MO; NE$0 (Tier 2)KADCYLAMO$0 (Tier 2)KEPIVANCEPAR; MO; NE$0 (Tier 2)KEYTRUDA INTRAVENOUS SOLUTIONPAR; NE$0 (Tier 2)KHAPZORYPAR; MO; NE; QLL (49 per 28 days)$0 (Tier 2)KISQALI FEMARA CO-PACK ORAL TABLET

200 MG/DAY(200 MG X 1)-2.5 MG



Giá Thuốc

(Theo Bậc)

Tên Thuốc

PAR; MO; NE; QLL (70 per 28 days)$0 (Tier 2)KISQALI FEMARA CO-PACK ORAL TABLET 400 MG/DAY(200 MG X 2)-2.5 MG

PAR; MO; NE; QLL (91 per 28 days)$0 (Tier 2)KISQALI FEMARA CO-PACK ORAL TABLET 600 MG/DAY(200 MG X 3)-2.5 MG

PAR; MO; NE; QLL (21 per 21 days)$0 (Tier 2)KISQALI ORAL TABLET 200 MG/DAY (200 MG X 1)



PAR; MO; NE$0 (Tier 2)KYPROLISPAR; MO; NE; QLL (30 per 30 days)$0 (Tier 2)LENVIMA ORAL CAPSULE 10 MG/DAY (10

MG X 1), 4 MGPAR; MO; NE; QLL (90 per 30 days)$0 (Tier 2)LENVIMA ORAL CAPSULE 12 MG/DAY (4 MG

X 3), 18 MG/DAY (10 MG X 1-4 MG X2), 24 MG/DAY(10 MG X 2-4 MG X 1)

PAR; MO; NE; QLL (60 per 30 days)$0 (Tier 2)LENVIMA ORAL CAPSULE 14 MG/DAY(10 MG X 1-4 MG X 1), 20 MG/DAY (10 MG X 2), 8 MG/DAY (4 MG X 2)

MO; QLL (30 per 30 days)$0 (Tier 2)letrozoleB/D PAR; MO$0 (Tier 2)leucovorin calcium injection recon soln 100 mg,

200 mg, 350 mg, 50 mgB/D PAR$0 (Tier 2)leucovorin calcium injection recon soln 500 mgMO$0 (Tier 2)leucovorin calcium oralMO$0 (Tier 2)LEUKERANPAR; MO$0 (Tier 2)leuprolide subcutaneous kitPAR; NE$0 (Tier 2)levoleucovorin calcium intravenous recon soln

50 mgPAR; MO; NE$0 (Tier 2)LIBTAYOPAR; MO; NE$0 (Tier 2)LONSURFPAR; MO; NE; QLL (30 per 30 days)$0 (Tier 2)LORBRENA ORAL TABLET 100 MGPAR; MO; NE; QLL (90 per 30 days)$0 (Tier 2)LORBRENA ORAL TABLET 25 MGPAR; MO; NE$0 (Tier 2)LUMOXITIPAR; MO; NE; QLL (1 per 28 days)$0 (Tier 2)LUPRON DEPOT



Giá Thuốc

(Theo Bậc)

Tên Thuốc

PAR; MO; NE; QLL (1 per 28 days)$0 (Tier 2)LUPRON DEPOT-PED INTRAMUSCULAR KIT 7.5 MG (PED)

PAR; MO; NE; QLL (120 per 30 days)$0 (Tier 2)LYNPARZA ORAL TABLETMO$0 (Tier 2)LYSODRENMO; NE$0 (Tier 2)MARQIBOMO; NE$0 (Tier 2)MATULANEPAR$0 (Tier 2)megestrol oral suspension 400 mg/10 ml (10

ml), 800 mg/20 ml (20 ml)PAR; MO$0 (Tier 2)megestrol oral suspension 400 mg/10 ml (40

mg/ml)PAR; MO$0 (Tier 2)megestrol oral tabletPAR; MO; NE; QLL (90 per 30 days)$0 (Tier 2)MEKINIST ORAL TABLET 0.5 MGPAR; MO; NE; QLL (30 per 30 days)$0 (Tier 2)MEKINIST ORAL TABLET 2 MGPAR; MO; LA; NE; QLL (180 per 30 days)

$0 (Tier 2)MEKTOVI

B/D PAR$0 (Tier 2)melphalan hclMO$0 (Tier 2)mercaptopurinePAR; MO$0 (Tier 2)mesnaPAR; MO$0 (Tier 2)MESNEX ORALMO$0 (Tier 2)methotrexate sodium

$0 (Tier 2)methotrexate sodium (pf) injection recon solnMO$0 (Tier 2)methotrexate sodium (pf) injection solutionB/D PAR; MO$0 (Tier 2)mitomycin intravenous recon soln 20 mg, 5 mgB/D PAR; MO; NE$0 (Tier 2)mitomycin intravenous recon soln 40 mgB/D PAR; MO$0 (Tier 2)mitoxantroneB/D PAR$0 (Tier 2)mycophenolate mofetil hclB/D PAR; MO$0 (Tier 2)mycophenolate mofetil oral capsuleB/D PAR; MO; NE$0 (Tier 2)mycophenolate mofetil oral suspension for

reconstitutionB/D PAR; MO$0 (Tier 2)mycophenolate mofetil oral tabletB/D PAR; MO$0 (Tier 2)mycophenolate sodium



Giá Thuốc

(Theo Bậc)

Tên Thuốc

PAR; MO; LA; NE$0 (Tier 2)MYLOTARGPAR; MO; LA; NE; QLL (180 per 30 days)

$0 (Tier 2)NERLYNX


$0 (Tier 2)NEXAVAR

MO; NE; QLL (30 per 30 days)$0 (Tier 2)nilutamidePAR; MO; NE; QLL (3 per 28 days)$0 (Tier 2)NINLAROB/D PAR; MO; NE$0 (Tier 2)NIPENTPAR; MO; LA; NE; QLL (120 per 30 days)

$0 (Tier 2)NUBEQA

PAR; MO; NE$0 (Tier 2)NULOJIXPAR; MO$0 (Tier 2)octreotide acetate injection solutionPAR; MO$0 (Tier 2)octreotide acetate injection syringe 100 mcg/

ml (1 ml), 50 mcg/ml (1 ml)PAR; MO; NE$0 (Tier 2)octreotide acetate injection syringe 500 mcg/

ml (1 ml)PAR; MO; LA; NE; QLL (30 per 30 days)

$0 (Tier 2)ODOMZO

PAR; MO; NE$0 (Tier 2)OPDIVOB/D PAR; MO; NE$0 (Tier 2)oxaliplatin intravenous recon soln 100 mgB/D PAR; NE$0 (Tier 2)oxaliplatin intravenous recon soln 50 mgB/D PAR; MO$0 (Tier 2)oxaliplatin intravenous solutionB/D PAR; MO$0 (Tier 2)paclitaxelPAR; MO; NE$0 (Tier 2)PERJETAPAR; MO; NE; QLL (28 per 28 days)$0 (Tier 2)PIQRAY ORAL TABLET 200 MG/DAY (200

MG X 1)PAR; MO; NE; QLL (56 per 28 days)$0 (Tier 2)PIQRAY ORAL TABLET 250 MG/DAY (200

MG X1-50 MG X1), 300 MG/DAY (150 MG X 2)

B/D PAR; MO; NE$0 (Tier 2)POLIVYPAR; MO; LA; NE; QLL (120 per 30 days)

$0 (Tier 2)POMALYST ORAL CAPSULE 1 MG



Giá Thuốc

(Theo Bậc)

Tên Thuốc


$0 (Tier 2)POMALYST ORAL CAPSULE 2 MG


$0 (Tier 2)POMALYST ORAL CAPSULE 3 MG, 4 MG

MO; NE$0 (Tier 2)PORTRAZZAB/D PAR; MO; NE$0 (Tier 2)POTELIGEOB/D PAR; MO; NE$0 (Tier 2)PROGRAF INTRAVENOUSB/D PAR; MO$0 (Tier 2)PROGRAF ORAL GRANULES IN PACKETPAR; NE$0 (Tier 2)PURIXANB/D PAR; MO; NE$0 (Tier 2)RAPAMUNE ORAL SOLUTIONPAR; MO; LA; NE; QLL (60 per 30 days)

$0 (Tier 2)REVLIMID ORAL CAPSULE 10 MG


$0 (Tier 2)REVLIMID ORAL CAPSULE 15 MG, 2.5 MG, 20 MG, 25 MG


$0 (Tier 2)REVLIMID ORAL CAPSULE 5 MG

B/D PAR; MO; NE$0 (Tier 2)RITUXANB/D PAR; MO; NE$0 (Tier 2)RITUXAN HYCELAPAR; NE$0 (Tier 2)ROMIDEPSINPAR; MO; LA; NE; QLL (180 per 30 days)

$0 (Tier 2)RUBRACA ORAL TABLET 200 MG


$0 (Tier 2)RUBRACA ORAL TABLET 250 MG, 300 MG

PAR; MO; NE; QLL (240 per 30 days)$0 (Tier 2)RYDAPTPAR; MO; NE$0 (Tier 2)SIGNIFORB/D PAR; NE$0 (Tier 2)SIMULECT INTRAVENOUS RECON SOLN

10 MGB/D PAR; MO; NE$0 (Tier 2)SIMULECT INTRAVENOUS RECON SOLN

20 MGB/D PAR; MO; NE$0 (Tier 2)sirolimus oral solutionB/D PAR; MO$0 (Tier 2)sirolimus oral tabletMO; NE$0 (Tier 2)SOLTAMOXPAR; MO; NE$0 (Tier 2)SOMATULINE DEPOT



Giá Thuốc

(Theo Bậc)

Tên Thuốc

PAR; MO; NE; QLL (30 per 30 days)$0 (Tier 2)SPRYCELPAR; MO; NE; QLL (120 per 30 days)$0 (Tier 2)STIVARGAPAR; MO; NE; QLL (90 per 30 days)$0 (Tier 2)SUTENT ORAL CAPSULE 12.5 MGPAR; MO; NE; QLL (30 per 30 days)$0 (Tier 2)SUTENT ORAL CAPSULE 25 MG, 37.5 MG,

50 MGPAR; MO; NE$0 (Tier 2)SYNRIBOMO$0 (Tier 2)TABLOIDB/D PAR; MO$0 (Tier 2)tacrolimus oral capsule 0.5 mg, 1 mgB/D PAR; MO; NE$0 (Tier 2)tacrolimus oral capsule 5 mgPAR; MO; NE; QLL (120 per 30 days)$0 (Tier 2)TAFINLARPAR; MO; LA; NE; QLL (60 per 30 days)

$0 (Tier 2)TAGRISSO ORAL TABLET 40 MG


$0 (Tier 2)TAGRISSO ORAL TABLET 80 MG

PAR; MO; NE; QLL (180 per 30 days)$0 (Tier 2)TALZENNA ORAL CAPSULE 0.25 MGPAR; MO; NE; QLL (60 per 30 days)$0 (Tier 2)TALZENNA ORAL CAPSULE 1 MGMO$0 (Tier 2)tamoxifenPAR; MO; NE; QLL (30 per 30 days)$0 (Tier 2)TARCEVA ORAL TABLET 100 MG, 150 MGPAR; MO; NE; QLL (90 per 30 days)$0 (Tier 2)TARCEVA ORAL TABLET 25 MGPAR; MO; NE; QLL (60 per 30 days)$0 (Tier 2)TARGRETIN TOPICALPAR; MO; NE; QLL (112 per 28 days)$0 (Tier 2)TASIGNA ORAL CAPSULE 150 MG, 200 MGPAR; MO; NE; QLL (56 per 28 days)$0 (Tier 2)TASIGNA ORAL CAPSULE 50 MGPAR; MO; LA; NE; QLL (20 per 21 days)

$0 (Tier 2)TECENTRIQ INTRAVENOUS SOLUTION 1, 200 MG/20 ML (60 MG/ML)

PAR; MO; NE; QLL (28 per 30 days)$0 (Tier 2)TECENTRIQ INTRAVENOUS SOLUTION 840 MG/14 ML (60 MG/ML)

PAR; MO; NE$0 (Tier 2)temsirolimusPAR; MO; NE; QLL (30 per 30 days)$0 (Tier 2)THALOMID ORAL CAPSULE 100 MG, 50 MGPAR; MO; NE; QLL (60 per 30 days)$0 (Tier 2)THALOMID ORAL CAPSULE 150 MG, 200

MGB/D PAR; MO$0 (Tier 2)thiotepaPAR; MO; NE; QLL (60 per 30 days)$0 (Tier 2)TIBSOVO



Giá Thuốc

(Theo Bậc)

Tên Thuốc

B/D PAR; MO$0 (Tier 2)toposarB/D PAR; NE$0 (Tier 2)topotecan intravenous recon solnB/D PAR; MO; NE$0 (Tier 2)topotecan intravenous solutionMO; NE; QLL (30 per 30 days)$0 (Tier 2)toremifenePAR; MO; NE$0 (Tier 2)TORISELB/D PAR; MO; NE$0 (Tier 2)TREANDA INTRAVENOUS RECON SOLNPAR; MO; NE; QLL (1 per 84 days)$0 (Tier 2)TRELSTAR INTRAMUSCULAR SUSPENSION

FOR RECONSTITUTION 11.25 MGPAR; MO; NE; QLL (1 per 168 days)$0 (Tier 2)TRELSTAR INTRAMUSCULAR SUSPENSION

FOR RECONSTITUTION 22.5 MGPAR; MO; NE; QLL (1 per 28 days)$0 (Tier 2)TRELSTAR INTRAMUSCULAR SUSPENSION

FOR RECONSTITUTION 3.75 MGMO; NE$0 (Tier 2)tretinoin (chemotherapy)MO$0 (Tier 2)TREXALLB/D PAR; MO; NE$0 (Tier 2)TRISENOX INTRAVENOUS SOLUTION 2 MG/

MLPAR; MO; LA; NE; QLL (120 per 30 days)

$0 (Tier 2)TURALIO


$0 (Tier 2)TYKERB

B/D PAR; MO; NE$0 (Tier 2)UNITUXINPAR; MO; NE$0 (Tier 2)VECTIBIXPAR; MO; NE$0 (Tier 2)VELCADEPAR; MO; LA; QLL (60 per 30 days)$0 (Tier 2)VENCLEXTA ORAL TABLET 10 MGPAR; MO; LA; NE; QLL (180 per 30 days)

$0 (Tier 2)VENCLEXTA ORAL TABLET 100 MG


$0 (Tier 2)VENCLEXTA ORAL TABLET 50 MG


$0 (Tier 2)VENCLEXTA STARTING PACK


$0 (Tier 2)VERZENIO

B/D PAR; MO$0 (Tier 2)vinblastine intravenous solution



Giá Thuốc

(Theo Bậc)

Tên Thuốc

B/D PAR; MO$0 (Tier 2)vincristineB/D PAR; MO$0 (Tier 2)vinorelbinePAR; MO; LA; NE; QLL (60 per 30 days)

$0 (Tier 2)VITRAKVI ORAL CAPSULE 100 MG


$0 (Tier 2)VITRAKVI ORAL CAPSULE 25 MG


$0 (Tier 2)VITRAKVI ORAL SOLUTION

PAR; MO; NE; QLL (90 per 30 days)$0 (Tier 2)VIZIMPRO ORAL TABLET 15 MGPAR; MO; NE; QLL (30 per 30 days)$0 (Tier 2)VIZIMPRO ORAL TABLET 30 MG, 45 MGPAR; MO; NE; QLL (120 per 30 days)$0 (Tier 2)VOTRIENTB/D PAR; MO; NE$0 (Tier 2)VYXEOSPAR; MO; NE; QLL (60 per 30 days)$0 (Tier 2)XALKORIMO$0 (Tier 2)XATMEPPAR; MO; NE; QLL (1.7 per 28 days)$0 (Tier 2)XGEVAPAR; MO; LA; NE; QLL (90 per 30 days)

$0 (Tier 2)XOSPATA


$0 (Tier 2)XPOVIO ORAL TABLET 100 MG/WEEK (20 MG X 5)





PAR; MO; NE; QLL (120 per 30 days)$0 (Tier 2)XTANDIPAR; MO; NE$0 (Tier 2)YERVOYB/D PAR; MO; NE$0 (Tier 2)YONDELISPAR; MO; NE; QLL (120 per 30 days)$0 (Tier 2)YONSAPAR; MO; NE$0 (Tier 2)ZALTRAPB/D PAR; MO; NE$0 (Tier 2)ZANOSARPAR; MO; LA; NE; QLL (90 per 30 days)

$0 (Tier 2)ZEJULA

PAR; MO; NE; QLL (240 per 30 days)$0 (Tier 2)ZELBORAF



Giá Thuốc

(Theo Bậc)

Tên Thuốc

PAR; MO; NE; QLL (120 per 30 days)$0 (Tier 2)ZOLINZAB/D PAR; MO; NE$0 (Tier 2)ZORTRESSPAR; MO; NE; QLL (60 per 30 days)$0 (Tier 2)ZYDELIGPAR; MO; NE; QLL (90 per 30 days)$0 (Tier 2)ZYKADIAPAR; MO; NE; QLL (120 per 30 days)$0 (Tier 2)ZYTIGA ORAL TABLET 250 MGPAR; MO; NE; QLL (60 per 30 days)$0 (Tier 2)ZYTIGA ORAL TABLET 500 MG

AUTONOMIC / CNS DRUGS, NEUROLOGY / PSYCH

MO; NE; QLL (1 per 28 days)$0 (Tier 2)ABILIFY MAINTENAQLL (900 per 30 days)$0 (Tier 2)acetaminophen-codeine oral solution 120 mg-

12 mg /5 ml (5 ml), 240 mg-24 mg /10 ml (10 ml), 300 mg-30 mg /12.5 ml

MO; QLL (900 per 30 days)$0 (Tier 2)acetaminophen-codeine oral solution 120-12 mg/5 ml

MO; QLL (180 per 30 days)$0 (Tier 2)acetaminophen-codeine oral tabletQLL (30 per 30 days)$0 (Tier 2)ADASUVE[*]$0 (Tier 4)all day pain relief[*]$0 (Tier 4)all day reliefMO; QLL (120 per 30 days)$0 (Tier 2)alprazolam oral tabletPAR; MO$0 (Tier 2)amitriptylinePAR; MO$0 (Tier 2)amoxapinePAR; MO; LA; NE; QLL (60 per 30 days)

$0 (Tier 2)AMPYRA

PAR; MO; LA; NE$0 (Tier 2)APOKYNST; MO; NE$0 (Tier 2)APTIOMMO; QLL (900 per 30 days)$0 (Tier 1)aripiprazole oral solutionMO; QLL (90 per 30 days)$0 (Tier 1)aripiprazole oral tablet 10 mgMO; QLL (60 per 30 days)$0 (Tier 1

anthem blue cross cal mediconnect plan … la...quý vị có thể nhận tài liệu này miễn...

Documents