Año 1997, Volumen 13 n26

f

ElMSa bajas dosis(75-325 mg/día) ha mostrado unaeficaciasimilar a otrosantiagregantes plaquetarios en la prevenciónsecundaria de eventos vasculares oclusivos, en pacientes coninfanodemiocardio, angina establee inestableyaccidentecere­brovoscuJar, asícomoeneltratamientodeurgendadedichassitua­dones.Úlmayorfadelosauroresloproponencomoanriagreganredeelección enestoscasos,~quesuusosuponenosólounbene­ficioterapéuticoclaro, sinowza ventaja económicaconsiderablefrerae aotros tratamientos.Noestáclara; sinembargo; suutilidadpreventivaenpociemesconotrosfaetoresderiesgovascularosinalteracionesvascularesapa­rentes. ApesardequetodosIosAINEspresentanpropiedadesantia­gregantes, porahoranosedispone deevidencias que apoyen suutilidadenestassituacionesdinicas:

INTRODUCCiÓNLasenfermedadescardi<Na<lCUlatesyenpar1icutat, lasde origen cere­

brovasculary lascarálOp8liasooronarias, CXlOS1iluyenactualmenteunade lasprirripalescausasdernor1aIidadenospaísesdesarrollacb; (40"lo-50"lo),sobretodo entre los pacientes ancianos; sibien enlosúltimos años, sehaproduci­dounligerodescensode estamortalidad, posiblementealconseguirunmayorcootroIdeosfactoresderieslPdeIasmismas(1 ,2). Puedecrosiderarseespe­cialmente ¡xaocupante, lae1evada lTlOIbiIidad queseasocia a estas enter­medades,loqueunidoalat.mentoprogresivodelaedaddelapob1ación,oon­lleva importantesoostoshumanosYeconómicos (1). Porotra parte, yapesardel descenso antesmerciooado, elhechodeexistir una elevada mortalidadpre-hospilaIaria encasosagudos, esuna posible consecuencia de uninade­cuado lratamientode urgercia (3).

Apesardelosresultados contradictorios de algunos estudios prelimi­nares, queoriginaronciertacontroversia sobre eltema, dehechomuchosdeellosfuerooOOjelodecríOC:a porsumetodología(4,5); actualmente, J"() haydudadelautilidad delos antiagregantes plaquelaJios, enlaprevención delaapa­rición deeventosvasculares oclusivos (infartodemiocardioyaccidentecere­brovascular) enpacientescon ciertas afieraciones vasculares de riesgo talesCXlITlO: infartodemiocardio, accidentecerebrovascular, ataque isquémicotran­sitorio, angina estable einestable; así como para reducir lamortalidad de ori­gen vascular asociada aestasalteraciones (6,7,8) (Tabla 1).

L.asp~d3á:rl>oo:dsaí::íhJ¡¡:.¡:.s)a:rro~~cm:xiiasdeOOehacemásdetreinta años, hangeneradoeldesarrolloderuna­rooa;esllrloodínk:os;1antoparadetem1narsuefm::ía~am>paraesIabIerersu~de¡xewnireventrsvasa..daresoclus.Vooenpadentesde

"rie&;p"(4,7,9). EndeliitMl,setraladeestalilcersupooi:JIeinflm:iasdJrelarro­bifdadylal'TlOl1afdOOa'3OCiadasaestasaJteraáJnesvasa..dares(4,9,10).

¿AINEs comoantiagregantesplaquetarios?: ácidoacetilsalicílico

ZI.LI

==:::lU)I.LIa:

1 Util ización de Medicamentos

ENESTENUMERO ...1 • Utilización de Medicamentos

¿AINEs como antiagregantes plaquetarios?: ácidoacetilsalicílicoLa mayoría de los autores proponen al ácido acetilsalisilico (MS) coma antiagre­gante plaquetario de elección, en la prevención de eventos vasculares oclusivos enpacientes con antecedentes de infarto de miocardio, angina estable e inestable y acci­dente cerebro vascular, así coma el tratamiento de urgencia de dichas situaciones.

2 • Farmaconotas

MelatoninaEn los últimos años se han publicado articulos de carácter divulgativo en los que des­criben a la melatonina coma 1m producto milagroso con UJIGS propiedades especta­culares contra el envejecimiento, el insomnio, los radicales libres, el c ánceretc. Estoha originado que se ponga de moda su empleo, utilizándose coma automedicaciónen una gran variedad de enfermedades de forma no controlada.

Redacoón: CADIMEEscuela Andaluzade SaludPublica .Aptdo. 2070. 18080 Granada. Espal'la.Ifno . (958) 16 1044, Fa.(958) 161204

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El Bolelln Terapéurlco Andal(lzlBrA) esvna publicaCión bimeslral.que de formagratuita SE' destina.a 105 Sc.'lnlrari05deAfldalucia (011 el !In de informar ycOflrn'buir a promover e/U50racional delos m<'dfcamenl0S. ESle bolelln esmiembro de la SOCIedad Intemaoor>al de80lellnf!SIndependientes deMedicamentos (I.S.D.8.1.

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EFECTO PREVENTlVODEL lHATAllIENTO CON ANTllGREGANTES PlAQUETARlOS SOBRE LOSEVENTOS VASCULARES OCWSIVOS (RESULTADOS DE 145 ENSAYOS CUNICOS)

Tabla 2. (Modificada de 3 y 4).

(0) 2p<O,OOOO1 (tI) 2p =0,09 1M=infarto de miocardio AIT = ataque isquérnico transitorio

SITUACION CLlNICA N." ENSAYOS EVENTOS PREVENIDOSI DURACION DELCLlNICOS 1.000 PACIENTES TRA TAMIENTO

(DESVIACION ANTIAGREGANTEESTANDAR) (EN MESES)

1Magudo (0) 9 38(5)

1Mprevio (') 11 36 (6) 27

Ictus o AIT previo (0) 18 37 (8) 33

Otros factores de riesgo (') 104 23 (4) 16

Prevención primaria (11) 3 4 (3) 62

Apesardequeenprincipio, todos los antiin­flamatorios noesteroideos (AINEs) presentan pro­piedadesantiagregantes,hastaelmomento, excep­topara elAAS, noseálS¡XX1e deevidencias señ­cientesqueapoyen suposoleutilidadenestasalte­rcriYlesVcroJlares; detroJo,a.lg.Jrcsautcx'es reco­mierdanelusodeAAS,cuandosea necesariioase­gurarunefectoantiagreganteenpacientesderies­go, incluso cuando éstos esténentratamientooonotros AINEs (9).

MECANISMO DE ACCiÓNLaactividad delos AINEs como antiagre­

gantesplaquetariosysucapacidad paraprolongareltiempo dehemorragia sedebe asuefecto inhi­bidorde lasíntesis deprostaglantinas, mediante lainactivación de la ciclCHlxigenasa (enzima quecataliza lasíntesis deprostaglandinas apartir deláOOoaraquOOnro). Caoocoosecuerciade loante­rior, enlas plaquetasseproduceuna reducción delaformación y liberación detromboxano A2., queesunpotente vasoconstrictor yestimulador delaagregación plaquetaria (6,9,11,12). Adfferenciadeotros AINEs, elAAS inhibe laagregación plaque­taria defonna irreversible, por loquelarecupera­ción delahemostasis normal tras cesar el trata­miento depende delaproduoción denuevas pla­quetas funcionantes;yaque éstaspierden lacapa­ciclad desintetizar lromboxano A2. tras laadminis­tración de AAS (6,9,10-12). Por el oontrario, elefectoantiagregantedeotrosAINEs,semantienesólamente mientraséstos permanecenenelp1as­ma(11 ,12).

La inhibición de la ciclCHlxigenasa es vir­tua�mente completa tras algunos días de trata­mientocon dosisde75mg'díadeAAS(6,9). Dosismayores no mejoran sustancialmente el efectoantiagregante,sibienadelantan laaparilil del efoo­tomáximo,que escasi inmediato tras laadminis­tración dedosis de160-325 mgdeAAS (7,9,13).Poreloontrario,lasdosissuperioresa325 mginhi­birían también, anivel del endotelio, lasíntesis deprostacidinas con capacidad antiagregante, pro­duciéndose unefecto contrario alpretendido (10).

USOS TERAPÉUTICOS:EFICACIANumerosos ensayos dínicos, handemos­

trado laelK:acia antitrombótica del AAS, enlapre­vención secundaria (en tratamientos alargo plazo)depacientes con antecedentes deinfartodemio­cardio, (3,5,10,14,15),angina estableeinestable(3,5,16-18); así como enel tratamiento deemer­genciadelasanterioressituaciones.Tambiénseha

demostrado sueficacia enpacientes con antece­dentes de accidente cerebrovascular o ataqueisquémico transitorio. Incluso estudios clínicosrecientes,hanmostrado laexistencia deuna rela­ción beneficidriesgo positiva eneltratamiento deemergencia del ictus, alserelriesgo dehemorra­gia intracraneal muy bajo, sisecompara oon lasmuertesyrecaídas evitadas (19-22).

Encualquiera delassituaciones antes con­sideradassehapuestodemanifiestoqueeluso deAAS, abajasdosis(75-325 mg'día),puede reducirenun25-50% elriesgo derecaídas ydeaparicióndenuevos eventos vasculares cdusivos;y,sibieneste aspecto esalgo más álSCUlido enlaliteratura,parece que también reduciría la mortalidad porcuaJquiercausavascular, sin afectarnegativamentelamortalidad deorigen novascular,niaumentar laincidencia de hemorragia intracraneal (3-5,9,14­16,18,19,21,22).

Nosehanenoontrado difererdas estadísti­camente significativas, en ténninos de elK:acia,entre elAASa bajasdosisYlosdstintosantiagre­gantesplaquetariosestuóados:dpiridamol,suIfin­pirazona, ticlopidina,etc(6,9).8 tratamientoantia­~econA/toShasiOOelmás~estu­átado,eselmásecxlI'lÓmicoYtambién sueleserelmejor tolerado; por locpJelamayoría delosauto­res loproponencomoantiagreganIedeelecci6n encualquiera delassituaciorescUneasanteOOn'nen­teoonsideradas (3,6,9,15).Como tratamientoafier­nativoalAAS (en casosdeintolerancia,contraindi­cación, oineficacia deéste),sesuele recomendarIatidopidina (4-6,15,16,19).Aunqueciertosautoreshan propuesto laasociación dealgún otro antia­gregante plaquetario al AAS, con elobjetivo demejorarsuelK:acia,existen discrepancias sobre lautilidad dínica deestas asociaciones;yaque ade­más, resulta probablequeéstapráclica aumenteelriesgo dehemorragias (5,6,16-18).

Laeficacia delAAS fué similar entodos losprocesos vasculares considerados, yentodos loscasos, fué independientedel sexo,delaedad,odelapresencia deotras enfermedades asociadas ­como diabetes o hipertensión- de lospacientes(5,9). Sibien, parece sermás eficaz enelperíododetiempo enque elriesgo deeventos vascularesgraves esmayor; como por ejemplo,enlassema­nas posteriores alaaparición deun infarto demio­cardio (4,9).

LautifdaddelAASenp:¡cientescon oros fac­tores deriesgo vascular -hipertensión, hipercoles­terolemia, tabaquismo,drugía,eríennedadvaswlarperiférica, eto-, oonstituye1IltemaoontrcNertido,yaque losresultadosde losestucios reartzadoshastaaJhora hansooJXXX)satisfactorios(5,9,21 ,23). Porotra parte,elposible beneficiodeluso deantiagre-

gantes plaquetarios enlaprevención primaria depacientes sin alteraciones vasculares aparentes,parecepocodaroYestadíslicamente incierto; yaqueésta> presentan,enprirq:jo, unriesgo relativamentebajo desufrir un infarto demiocardio oun acciden­tecerebrovascular (5,9).Alavista delosdatoses­ponibles, nohay información suficiente parahacerrecomendaciones sobre lautilización deAAS, deforma preventiva, enestos pacientes (9,24).

DOSIS OPTIMALadosisóptima del A/JS como tratamiento

preventivo encuaJquieradelassituacicn3soonsi­deradas, sigJesierdolIllema oon!roYertido (7). Lasdosis superiores a325 rrgdíase hanasociado auna mayor frecuencia de reacciones adversas;mientrasque, lasdosisilferioresa75mgkiía hansido i1sulicientemente estuáIadas y nohay evi­dencias desueOCacia (7,9,13).

Distintos estlX:lios hanpuestode l'1'I8rifiestolainlX>rfarriadeinstaurareltratamiento deemer­genciaoonMSde forma i'TnEdaIa (oloantespost.~e) enlassituaciones agudas. recomendándoseunadosishicial de100-325 mg,queprq:lOrCioIlalf1efectoantiagregcH1lerápidoy~(3.5,9 ,13).

Continuándose despuéscon unadosisdemante­nmienlode75-325rrg't:flél (segtÍ'llosCEllal),am:lmínimo durante dosaños;si bien parece reoo­mendable,enprreipio, mantenereltratamientodeforma ndefinida~e enarrianoo yenpoclerdesde"aIlo riesgo"-, sierrpeCJJSnoa¡:mmmefectosad.ielsoGoexislaureCXJl'lIraincicOparasuuso (4,5,9,11 ,13,15). Eltralarrlento~con A/toS, nodeberiasustituirenningúncasoaotrostratamientos medicamentosos cardiovasculares,niaotras medidas tales como: abandono del hábi·todefumar, práctica deejercicio físico, dieta ade·cuada, etc (5,9).

SEGURIDAD : EFECTOSADVERSOSLosefeclcs 00Jersa¡ascxi:Idosconmásfre­

cuencia aluso deA/toS enestas situaciones díni­cas,hansido iltoleranciayhemorragiagastOOtes­1ilaI,si!:lia1l'T'l.d'n;deb>¡mertes<XJ'lailarl:m leSgaslroirtestinales peJTmleOOf'I asintomátioos (casie100"lo).Es03efOOD;a:JemássoodecaráderOOsis­dependienteysehandesclitoene125-3:l"/odelospacientes tratados con dosisde 75-325 fT19'día(6,7,9,25). SehaseñaIOOoqoodosisinferioresa30fT19'día probablemente no presenten problen1asdeefectosaWersosgastroirtestinales, perocornoyaseharornentado, nohayevidencias de su efi­cacia preventiva (25).

EnptTqJio,parecerazmalilpensar<p)b>preparados decWerta entérica o de ileraciónsostenida podrian presentarmenos posbTlCladdeprocló'efectosadtersosga'>trointesliléOOsqoolasforl'oolacionesl'lOl1'l1COOsdeMS(7,15).Silen'OOr­go,según estudios recientes,parece que lautiliza­ción dedidlospreparados puede reducir laposoí­fdaddelaslesiones gástricasderivadasdelaaOOónlocaJ del AAS porcontactodirectocon lasmucosas,pero noevita las lesiones a largo plazo derivadasdesuefecto inhibidor delasíntesis deprostaglan­dinas enlosvasos sanguíneos, tras suabsorciónsistémica (ésteesindependientedelavía deadmi­nistraciónydelaforma fannacéutica utilizada) (25­27).

Algunos autores afirman quelaasociacióndeantiulcerosos anti-H2 alAAS podría reducir elriesgo dealteraciones gastrointestinales cuandoseutiliza abajas dosis entratamientos prolonga­dos(15). Sin embargo otros autores discrepan,dada laausencia de estudios alargo plazo sobrelaeficacia deantiulcerososanti'H2,deinhibidores

~I

22 JJul.7er A NDAL1997; 13 (6)

delabomba deprotones odesucratato enestoscasos;yporque además, parece que éstos pue­den prevenir lasalteraciones a nivel duodenalpero nolasgástricas (que son lasmás frecuente­mente asociadlasal AAS) (25,27).Estudios recien­teshan mostrado encambio, laeficacia delmiso­prostol abajas dosis (100 lWdía) enestos casos,al reducir el riesgo y lagravedad de losefectosadversos gastrointestinales asociados al AAS;siendo además menoraestasdosis, laposibilidadde queaparezcan efectos adversos pormiso­prostol (25,27).

Otrodelosriesgos teóricosasociadosalusodeAAS, eslaposibilidad deaparición de hemorra­gia intracraneal (efecto nodosis-<Jependiente), delaquenosehadeterminadodefinitivamentesuimderria cuando seutiliza AAS enpacientesde"altoriesgo"vascular(6,7,9,1 O).En cuaJquiercaso,pare­oe que alasdosis utirlZadas enestos casos elries­goesmuybajo,siseoomparacon losposiblesbene­ficios asociados asuuso (7,10).

CONTRAINDICACIONESEl AAS está contraindicado en pocientes

con úblrapépticaactiva (aunqueenalgura>casos,lareIaciÓ'l beneficidriesgoprobablementesea posi­tiva), asícomo enpacientesconalteracioneshern<rI'Tágicasocon hipersermJidadalAAS.N.ig.JaIqueotros AINEs, nodeberíautilizarseenpacientesconasma (podríaempeorarla) (9,15),nien¡mentesIra­tadoscon algúninhibidordelenzinaoonverticklrdeangiotensina--€nalapri~ caplopn\00,pueselAASpodría antagonizar la acción hemodinámica deéstos (5).

Encualquiercaso,debería valorarse larela­ción benefici<.Vriesgo en cada pociente ooncreto,especiahlentecuandoseutilO:!enlosqJe presentanun mayor riesgo vascular (9).

CONCLUSIONES- ElAAS abajas dosis (75-325 rnWdía) ha

demostrado sueficacia yseguridad enlapreven­ción de eventos vasculares oclusivosenpacientescon antecedentes deinfarto demiocardio, anginadepecho oaccidenteoerebrovascular,asícomoen

-

eltratamiento deemergencia deestas situacionesdínicas.

- En Iaoctualtild,paralalTléI)O'Íade losauto­res,elAAS eselantiagregante plaquetario deeIec­ción entodIas estassituaciones; yaque, ademásdehabersidoelmásestl.diado,suutilizaciónsupooenosólo unbeneficio terapéutico claro, sino una ventajaeconómica considerable sobre otros tratamientos.

-ApesardequeotrosAlNEspresentan tam­bién propiedades antiagregantes, porahora ningu­nohademostrado sueficacia dínica enlapreven­cióndenngunadelasanterioressilJ..Jadoresdínicas.

- Alavista delosdatosdisponilles, nopare­oeque haya evidencias suficientes que justifiquenlautilización generalizada del AAS -como medidapreventiva-enpacientescon otros factores deries­govascular, nienaquellos sin alteraciones vascu­laresconocidas.Estascircunstancias haoendese­able larealización demásestudios paraestablecerdefinitivamente suposible utilidad enestos casos.

BIBLIOGRAFlA

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27-GusIandiM.Gastric safetyaroenteric-coa­tedBS(Jirin(letter) Lancet1997;349(0049):431.

:zw==::)enwa:

MelatoninaEnInactualidadseaceptaqueInmelaionina; una hormonasintetiwdaporInglándulapineal, tiene unpapel imponarueenInregulnción biológicadelosritmoscirccdianos; sueño, conponamiemo;Y. fXJSi­blemente, enInreproducción. crecimientotumoraly envejecimiento; sibien; aúnesistendivetsas incóg­nitassobresupapdenlafisiopaidogiahumaná Haceunosdosañossepusodemo&:zsuempleoenEE.w.dLnJeestácomerciaJi:lPdacanosuplementodietético, utilizPndose<.:aooautanediaJciáJene1tratamienJodeunagran variedodde enfermedades. Suusonoestáexentoderiesgosyaque-alnoestarcomerdoli­wda comomediaunento-In "FoodandDrngAdministration.. nohLJ revisadosueficacianisuseguri-dad. niexiste IncertemdeInpurelJ1 delproductoqueseestá tomando.EnEspaña -yal igualque ocu­n-eenotrospaíseseuropeos-eIMinisteriodeSanidadlUJhaautorizPdosucomen:ia/iztlciónpuescoosi-

~~~ demqueesWl medicamentoYcomotal. debeserevaluado científiaunentey registrado.

""!":~ Lamelatooina (ME)esuna yenvejecimiento (Tabla 1).Sin embargo, aúnexis- granvariedaddeenferTnOOades: trastorrloodelSl.IEiKl,~ hormona que essintetizada enla ten muchas incógnitas ydudas sobre supapel en 'jetlag" (OOsfooehorarioEJlviajesaéreosdelargad.lIa-

glándula pineaJ a partir deltriptófano lafisiología ypatofisiología humana (4). 001),tu'noresyCXlltr'acef:xX1 (1 ,2,5).LaMEexógena(1,2), yque intervieneenlaregulación de losritmos Apesardetratarsedeunahorrrma, laMEeslá hasidoautorizadaYdesignadacomo productohuér-circadianos (3,4).Susecreción noctuma está liga- cornerciaJizadaen EE.UU.como suplemento dieté- fanoporlaFDAúnK:amenteparaeltratamientodelosdaalosados deluz~ridadqueseproduoenen ticoycomo taI-yadiferenciadeloqueocurrecon los trastorra> delsueño delritmo circadano EJl paden-elrrecfuexterior (2,3),desempeñardoun importante ~IaFDA(RxxJandD!u;¡MriisIra!irI) tesciegos sin ninguna peroepcióndeluz (1).papel enlaregulación biológica delosritmos circa- noharevisado sueficacia nisuseguridad (2).Hace En losestablecimientos deproductos dieté-dianos, sueño,yoomportamiento;asícomo, posi- ura>dosañossepusodemodasuen"4Jleo, utilizán. ticosestadounidenseseslánálSpOl1iblesnumerososblemente,enlareproducrión,crecimiento tumoral dose como automedK:acióneneltratamientodeuna prepatadosqueoontienen ME,algura>de ellos eIa-

lJo/7<!I' ANDAl 1997; 13 (6) 23

PROCESOSYFUNCIONES BIOLOGICASENLOSQUELAMELANTONINAPUEDEINTERFERIR YMECANISMO DEACCION PROPUESTO ENHUMANOS

TIPO DEEVIDENCIA

Esludiolenanlmlles,., vítro" .,., vtvo·.

Ensayoe cllnicos controladollrenle • placebo.

Estudios cI1nic:os c;ompalllllvos dll patrón deseaeci6nderneIaDWla Yeslldos de'**""Iiap8I8 aIleradones dellunof.

Es1udios enanimales yesludiol dínic:os comperalivosdelpalr6nde secreción de melalOf1ina(durante la pubellad y enmojeres conamenorrea).

Es1uOOl enanimales "1nvilro•• ,., vtvo·, es1Udios "invibQ"enc:éluies neopIésicas hvmenaa y enllneaecelulate9, yescsSO$ ensayoe clrnicos enpocos pacientes.

Estudios enanimeles yescasos esludios nocontrolados enhvmanos

Aumento deleproducción deinlerleuquinapor los~nfocitos TcoIaboredores

Secuestro deradiceles ~bres

Inhibición deleje hipolalémico-hipolisarlogonadal

Efecto sobrela esteroidogénesis O\Iérica

ElecIoanliprolillllllllvo d1recloAumento de larespues1lllnrnvneSeclJestro de radicales ibtes

EleclO hipoténnic:o (1 do6islarmIcoIógicls).Acción medalla pa receplOleS In 11 sistema 1mbico.

secreción de melatoninaenrespuesta ales1imulo Es1udios "" animalesyhumanos sobre elpalrón desecreciónneurai desde los*" Ynúcleo suprnquiasmético. demelalonina yeleleclodelaluzydel ciclo luz-oscuridad.Electos meál8dos por",ee,lCores en lelÓl neuaI Ypen!ériooTenoorregWón.

Descooocido

MECANISMO PROPUESTO

EfecIos InUpro/ilelllUvos

Inhibición detareprodL.<:dól1

EFECTO

Control de ritmos circadianos yadaptación alciclo luz-oscuridad.

Aumento de la respuesta inmune

Posible electoprotector y disminud6n deldañocelular

Eleclohipnótico Ymarcada propensión I dormit.

Posible papelenlostrastornos cfdícos dellunor(aIIeIa:iones afecivaseslaCiooeIes,~~

R~mo circadiano

Maduración sexualyreproducción

Respuesta inmune

Humor

Envejecimiento

PROCESOS O FUNCIONES

SueAo

Tabla 1. Tomada de4

boradosapartirdeglándulapinealdeganadovaco­noyotros -amayoría-obtenidos medIante sintesis(2,4). Al no estar comercializada como medica­mento, noexiste seguridad seore lapurezadel pro­dueto,yaqueloo fabricantes notienen quepresen­tarpruebasdepureza nidemostrar laexistenciadeMEenIoopreparadcs (2). Parella, lapurezadealgu­nosdeestos productos esaJeslionable, siendo laúnica garantía para loo consumidores queelpre­paradoadquiridoestéfaOO::adoporunaempresadereconocido prestigio (4).Enunanálisisquímioorea­lizadoenseisproductosdiferentesdeME,seencorrro queenaJa!rOdeelloo lamateria prima utilizadaestaba adu~erada yoontenía impurezas (2).

EnEspaña noestá autorizada lacomercia­lizacióndeME. Así,enunaarctJlardelMinisteriodeSankJad seindicaquedicho producto esunmedi­camenloaúnnoevaluadocientíficamente; porlaquenoestáautorizadasuventaYdeberetirarse delmer­cado (5). Medidassimilares hansidoadoptadasenotros paíseseuropeos, como porejemploelReinoUnido (5,6).

OroprOOIen1aac;odadoalautirlZCldóndeestemedicamento, regis1Jado como suplemento dietéti­co, puede derivarse delaaeenciadequenooriginaefedosadversosnii'1terémooes~ . Enestesentido,existen diversos estuálOS queincfrcanquelaMEpuede interacrionaroon lasbeozooaze­pinas,seranta¡p1izadapornaloxonayflumazenila,e interaa::ionaroon loo receptoresdeMEexistentesenelsistemaneIViosoca1traloenOJélX1uierotJapartedelaJerPO. LaMEpresentaadividadfarmacoI6gica,inclusoadosisbajas ( 1mg),porlaquehayqueteneren0JentaquepuedeocasionarsobredosificaciYqueenalgunasocasiales-adosiseJevada9. hacau­sado reacciones adversas (7).

En elOOnbre,elritmocircadianodeliberacióndeMEenlaglándula pineal estáíntimamente rela­cionadocon elt'orario habitual delsueño. las altera­dcresdeeslasi00 tza:óIpor<ÜltaScau;as-we­loodelargadJracól, t'orario laboral inusual,cegue­ra-snrro!M:lde trasIanosdelsueO:l (4).Enla¡ili&ción normaJ loo niveles deMEendógena están máselevados durante las horas normales de sueño,

aumentando de forma rápida al final de la tarde,ak:anzándose elnivel máximo después demedia­noche y disminuyendopor la mañana (2).RedentementesehaOOse!vacbqueladeftierciadeMEpuede tener unimportante papel enlaelevadaincidencia deinsomnio existente entre loo ancianos(8),quepresentanro ca1Jcoo le5sM:asdeMErrésbajas YCQIUlI1tracione plasmáticasmáximasroo­tumasmástardías (4). Ene&1oopadentesoon insan­nio laterapiasustitutivaoon MEdeliberación oontro­ladapuede mejorar lacalidad del sueño (8).

Enalgunos ensayos dínicos realizados enunescaso número depacientes (entre 6y 26)deálVersasedades(ancianos,adu~,jóvenes)seha

vistoquelaadministración deMEaoelera lainduc­ción alsueño, mejorando laduración y calidad deéste(2,4,6,9).Sibien, porelmomentonosehaesta­blecido ladosisni la hora de administraña (10).

Los pacientes oon ceguera, queoon lreaJen.da muestran inegularidadesdelloo000sdesueño­Iijl'Ia, presentan ritmosciferentes(node24~) deprodl.JCrión de ME. Enunensayo dínro a dOOIecieg> realizado en5pacientes invK:lentessedetoclóquelaéliTliislré05nde5mgdeMEalatuadeam­tarsedJrante3sernanasrontribuyóa normalizarsusritmos deprod.xx;ión endógena Yrnepaba tanto elrsorre nocturno como lascrnnolerria cfiuma (2).

LaMEsehamostrado efx:az álSminuyerdob:;sinlanasasx:ia:blal'let~ 'y~eIrOO ­

noalaadividad normalcon posterioridadaloovia­jes transcor1Ií'lendelargaduraciá1. Silen1:lar·go,aJando secomienza aadnnstrarantes de ini­ciarelvueIo~originarsamolencia, lificuIlan­dolasactividades~que reqUeren aIer1a. Senecesita lilaexperiermmayor para establecer lapauta deactninístraci6n laliJradón deilratamien­toYladosis óptima; sibien, enestudios aislados seindicaqueadosismuybajas (1 o2dosisdurante elvuelo ya lallegada) puede sereOCaz (11-13).

CONCLUSIONAdualroontese reconocen looefectoshipnó­

ticos quelaMEpresenta enhurnaros,demareraquesuadministración acelera laíndl.JCrión alsueño

ymejora IadJicdOOycaficladdeéste; asinismo, sehautilizadoefamnentecomo llalamier1IO paIiaIivodeloo síntomas asociados a11elIag". Sibien, porelmomentolaexperierriadsponible esinsulicientealnohabe!se establecido ladosis, pautadeaál1inis­traciónniladuracóldeltratamierlto.~,sedescor lOO3nsus i'1terémooesIannacokígicas, superfil dereacciones adversas ylaseguOOad delIra­!amientoa largoplazo.En nuestropaísyenotrosdenuestroentorno,noesta autorizada laublización deMEparaobtener OJaIquiem deestos efectos.

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