antistolling bij ouderen met atriumfibrilleren: een ...€¦ · atriumfibrilleren en beroerte...
TRANSCRIPT
D r M a r t i n E .W. H e m e l s
P ro j e c t l e i d e r N V VC C o n n e c t A F
C o - p r i n c i p a l i n ve s t i gato r D u tc h A F
C a rd i o l o o g - e l e k t ro f y s i o l o o g
R i j n s tate z i e ke n h u i s e n R a d b o u d U M C
Sy m p o s i u m ‘ H e t o u d e r w o rd e n d e H a r t ’
D e n B o s c h , 7 fe b r u a r i 2 0 1 8
Antistolling bij ouderen met atriumfibrilleren:Een verstandige keus?
Disclosure belangen spreker
(potentiële) Belangenverstrengeling Zie hieronder
Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven
BayerBMS/Pfizer
Boehringer IngelheimDaiichi Sankyo
Honorarium of andere (financiële) vergoeding
Spreker/adviesraad (geweest) voor bovenstaande firma’s
Local principal investigator in het Rijnstate Ziekenhuis van studies met NOAC’s van bovenstaande firma’s
National lead van de internationale AUGUSTUS studie
Principal investigator DutchAF (subsidie VWS/ZonMW)
Trend in ziekenhuisopnames voor AF
Leeftijd en risico op beroerte
Adelaide Stroke incidence Study; Stroke 2013.
Atriumfibrilleren en beroerte
Inschatting voor risico op basis van CHA2DS2-VASc
5
Risk factor Points
Congestive Heart Failure 1
Hypertension 1
Age (>75 years) 2
Diabetes mellitus 1
Stroke/TIA 2
Vascular disease 1
Age (65-75 years) 1
Sex category (female) 1
Lip et al, Chest 2010, Friberg et al, European Heart Journal 2012
Europese richtlijn cardiologen 2016
EHJ 2016
Bloedingen bij ouderen
Emergency Hosp for adverse drug events in older Americans. Budnitz et al, NEJM 2011.
Polyfarmacie bij ouderen
Patiënten met polyfarmacie hebben hoog complicatierisico
J.J. Focks et al. BMJ 2016;353:i2868
Antistolling en angst voor bloedingen
Huisarts&Wetenschap oktober 2009.
Antistolling voor AF in 1e lijn
Opstelten W et al, Heeringa J, Huisarts&Wetenschap 2009.
Ascal versus VKA bij ouderen
BAFTA. Lancet 2007;543:1123-1125
ASA versus NOAC bij AF
AVERROES NEJM 2011
Antistolling in Nederland
SFK Data en feiten 2017: Het jaar 2016 in cijfers.
Stollingscascade vereenvoudigd
Groei DOAC-voorschriften in NL
SFK Data en feiten 2017: Het jaar 2016 in cijfers.
Levenscyclus (D)OAC-gebruik
Pisters et al. OPTIMAL LONG-TERM ANTITHROMBOTIC MANAGEMENT OF AFIB: Accepted NHJ
NOAC's bij atriumfibrilleren:
dosisreductie volgens voorschrift
rivaroxabaneGFR 15-49 ml/min
gewicht ≤60kg
Sterke PgP-remmer#
edoxaban
eGFR 15-49ml/min
dabigatran Leeftijd >80 jaar en/of Verapamil
Serumcreat ≥133μmol/l *, gewicht ≤60kg*
eGFR 15-29 ml/min
leeftijd ≥80 jaar*
apixaban
Bron: SmPc’s, geraadpleegd 5-12-2017
2 dd 5mg
1 dd 15mg
1 dd 20mg
2 dd 2,5mg
Dosisreductie
1 dd 60mg1 dd 30mg
2 dd 150mg
2 dd 110mg
NOAC dosis Reductiefactor(en)
of: 2 van 3*:
Overweeg indien 1 factor aanwezig:
• Leeftijd 75-80 jaar
• CrCl 30-50ml/min
• Oesofagitis, gastro-oesofageale reflux, gastritis
• Verhoogd risico op bloedingen
# o.a.ciclosporine, dronedarone, erytromycine,ketoconazol
Connect (AF) principe
Patiënt centraal : WHO triple aim 2010
Kwaliteit
Registratie
Implementatie Huisarts en Cardioloog
Evaluatie
Casus recidiverende bloeding
Bron figuur: Lantink et al, NTVG 1990
- Man van 80 jaar, uitgebreide voorgeschiedenis waaronder hypertensie,
DM II, hartfalen, matige mitralisklepinsufficiëntie, pulmonale hypertensie, VVI pacemaker, chronische ierinsufficiëntie met GFS 24 ml/min en atriumfibrilleren
- CHA2DSVASc score 5 punten
- Polyfarmacie (9 medicijnen), o.a. VKA
- Recidiverend anemie met Hb < 5 mmol/l
- Oorzaak: GAVE (‘gastric antral vascular ectasia’) maag en angiodysplasieën in hetcolon
- OAC in overleg ‘definitief ‘ gestaakt!
Landelijke aanpak
- Landelijke aanpak: Samenwerking op gebied van klinisch wetenschappelijk onderzoek, betere registratie en (transmurale) afspraken/richtlijnen
- Actuele voorbeelden:- FRAIL-AF; NOAC versus VKA voor AF bij kwetsbare ouderen
(75+) in de 1e en 2e lijnSubsidie-aanvraag ZonMw toegekend aan dr GJ Geersing / dr FH Rutten Julius Centrum/NHG i.s.m. Connect AF
- DUTCH –AF; NOAC versus VKA voor AF bij patiënten, een nationaal prospectief cohort o.l.v. Prof Huisman/Connect AF i.s.m. VWS/ZonMw, Julius centrum en NHS
FRAIL-AF - Vraagstelling
FRAIL-AF - Inleiding FRAIL-AF - Vraagstelling FRAIL-AF - Studieopzet
Vermindert het switchen van INR-gecontroleerde VKA-
zorg naar een NOAC behandelstrategie het
voorkomen van majeure of klinisch relevante niet-
majeure bloedingscomplicaties bij kwetsbare
ouderen met AF?
FRAIL-AF – Studieopzet
FRAIL-AF - Inleiding FRAIL-AF - Vraagstelling FRAIL-AF – Studieopzet (1/3)
• Financiering door ZonMw.
• Pragmatische gerandomiseerde gecontroleerde trial.
• Sample size: 2.500 (1250 per arm):
– 1250 switchen naar NOAC (geen voorkeur);
– 1250 continueren VKA.
• Follow-up: 1 jaar.
• Nauwe samenwerking met trombosediensten in
werven/includeren van patiënten.
DUTCH-AF: naar een nationaleregistratie van patiënten met atriumfibrilleren
Registratiedoelen DUTCH-AF
- Binnen een periode van 2-3 jaar een minimale dataset registreren van 6000 AF-patiënten in NL
- Follow-up gegevens verzamelen om hiermee de (eerste) onderzoeksvragen te kunnen beantwoorden
- De basis leggen voor een voortdurende (> 4 jaar) nationale AF-registratie* en deze onderbrengen in de Nederlandse HartRegistratie (NHR)
* Met als doelen evaluatie van kwaliteit van zorg en een basis voor toekomstig wetenschappelijk onderzoek
DUTCH-AF Registry (Project 848050006)
- DUTCH-AF Registry – Prospective evaluation of dosing and adherence to anticoagulant treatment and the risk for bleeding in atrial fibrillation
- Start 01-01-2018, N=6000 AF-patients
- Collaboration between;- Cardiologists- Dutch thrombosis services- General practitioners- (Hospital) pharmacists- Geriatricians- (Vascular) internists- Neurologists
D r M a r t i n E .W. H e m e l s
P ro j e c t l e i d e r N V VC C o n n e c t A F
C o - p r i n c i p a l i n ve s t i gato r D u tc h A F
C a rd i o l o o g - e l e k t ro f y s i o l o o g
R i j n s tate z i e ke n h u i s e n R a d b o u d U M C
Sy m p o s i u m ‘ H e t o u d e r w o rd e n d e H a r t ’
D e n B o s c h , 7 fe b r u a r i 2 0 1 8
Antistolling bij ouderen met atriumfibrilleren:Een verstandige keus?
ASA versus NOAC bij AF
AVERROES NEJM 2011
Steering committee onderzoek DUTCH-AF
- Prof. dr. M.V. Huisman, dr. M.E.W. Hemels (principal investigators)- Dr. F.H. Rutten, huisarts Julius Centrum- Dr. G.J. Geersing, huisarts Julius Centrum- Mw. Prof dr. S.C. Cannegieter, epidemioloog LUMC- Mw. Prof. dr. I.C. van Gelder, UMCG- Prof. dr. H.J.G.M. Crijns, MUMC- Prof. dr. H. ten Cate, MUMC- Prof. Dr. L.V.A. Boersma, St Antonius- Dr. B. van den Bemt, ziekenhuisapotheker Maartenskliniek- Dr. A.M.W. Alings, Amphia Ziekenhuis- Dr. M.A. Brouwer, Radboud UMC- Dr. E.J. van Dijk, neuroloog Radboud UMC- Dr. R.G. Tieleman, Martini Ziekenhuis- Dr. R. Pisters, Rijnstate Arnhem- Dr. M. Rienstra UMCG- Dr. J. Luermans, MUMC
Regionale AF-zorg ‘tussen de lijnen’
Is een deel van de poliklinische zorg vanuit 2e lijn verantwoord naar 1e lijn te brengen ?
•Ziekenhuis
•MSB
•vakgroep mananger
•Relatie medewerker
•verzekeraar
•overleg huisarts
CARDIOLOOG
•poliklinische zorg
•klinische zorg
•richtlijnen
•tevreden over behandeling
•andere specialismen
Patient•apotheker
•thrombosedienst
•POH
•verzekeraar
•overleg cardioloog
HUISARTS
Steering committee registratie DUTCH-AF
- Prof. dr. M.V. Huisman, dr. M.E.W. Hemels (principal investigators)- Dr. F.H. Rutten, huisarts Julius Centrum- Dr. G.J. Geersing, huisarts Julius Centrum- Mw. dr. J.F Hermans-van Ast, manager Durrer Center- Mw. drs. P. van Pol, projectleider Connect hartfalen- Dr. J.W. Boiten, programmamanager (Lygature) en ICT- Prof. dr. G. Van der Wal, projectleider RITS-project- Drs. D. van Veghel, kwartiermaker NHR- Mw. drs. P. Bilars, bestuurlijk verantwoordelijke LUMC- H. van Laarhoven, namens de patiëntenvereniging Hart&Vaatgroep- Adviseur namens de Hartstichting: Mw drs R. Abma-Schouten, Msc
Geselecteerde DUTCH-AF regio’s
Logistiek DUTCH-AF
- Aanhaken op bestaande (1e-2e lijns) registraties of initiatieven zoals in Zuid-Oost Brabant (Nederlands HartNetwerk) en regio Zwolle (ALL-IN studie)
- Informed consent van patiënt om ook de mogelijkheid te krijgen patiënten in de toekomst voor vervolgonderzoek te vragen
- Lokale inzet van ICT (dataverzameling via EPD naar e-CRF*), research nurses voor invoeren van (ontbrekende) data en hulp van regionale trombosediensten i.s.m. huisarts voor adequate registratie in 1e lijn
*Basisgegevens van e-CRF t.z.t. koppelen aan centrale database binnen NHR