1

第 2 部

西海市国民健康保険

第 2 期保健事業実施計画

(データヘルス計画)

（第 3 期特定健康診査等実施計画）

（平成 30 年 4 月～平成 35 年 3 月）

平成 30 年 ３月

西海市国民健康保険

2

第 2 期保健事業実施計画(データヘルス計画)

第 1 章 保健事業実施計画(データヘルス計画)の基本的事項 ・・・・・・・1

1.背景・目的

2.計画の位置付け

3.計画期間

4.関係者が果たすべき役割と連携

5.保険者努力支援制度

第 2 章 第 1 期計画に係る評価及び考察と第 2 期計画における健康課題の明確

化 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・8

1.第 1 期計画に係る評価及び考察

2.第 2 期計画における健康課題の明確化

3.目標の設定

第 3 章 特定健診・特定保健指導の実施(法定義務) ・・・・・・・・・・・28

1.第３期特定健診等実施計画について

2.目標値の設定

3.対象者の見込み

4.特定健診の実施

5.特定保健指導の実施

6.個人情報の保護

7.結果の報告

8 特定健康診査等実施計画の公表・周知

第 4 章 保健事業の内容 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・39

Ⅰ保健事業の方向性

Ⅱ-1 重症化予防の取組（中長期的目標項目）

1.糖尿病性腎臓病(DKD)重症化予防

2.慢性腎臓病(CKD)重症化予防

3.虚血性心疾患重症化予防

4.脳血管疾患重症化予防

Ⅱ-2 重症化予防の取組み(短期的目標項目)

1.高血圧

2.メタボリックシンドローム（内臓脂肪症候群）

第 3 期特定健康診査実施計画

3

Ⅱ-3 その他

1.若年者への取組み

2.医療費通知の取組み

3.重複服薬者への適切な受診指導

4.ジェネリック医薬品（後発医薬品）の使用促進

5.後期高齢者の健康診査

Ⅲポピュレーションアプローチ

第 5 章 地域包括ケアに係る取組 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・72

第 6 章 計画の評価・見直し ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・73

第 7 章 計画の公表・周知及び個人情報の取扱い ・・・・・・・・・・・74

参考資料 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・75

※本文中の図表の は特徴的な悪化値を、 は改善値を示している。

※国保データベース(KDB)と法定報告の値は対象者等が異なるため、必ずしも一致しない。

※同規模：KDB システムには同規模市町村との比較ができる機能が備わっており、同規模市

町村は人口規模に応じて 13 段階に区分されている。西海市の同規模区分は「４」となって

いる。「４」とは人口 5 万人未満の市。同規模「４」の市は 258 ある。

4

第 2期保健事業実施計画（データヘルス計画）

第 1 章 保健事業実施計画（データヘルス計画）の基本的事項

１． 背景・目的

近年、特定健康診査及び後期高齢者に対する健康診査（以下「特定健診等」という。）の

実施や診療報酬明細書（以下「レセプト」という。）等の電子化の進展、市町村国保、国保

組合及び後期高齢者医療広域連合（以下「広域連合」という。）（以下「保険者等」という。）

が健康や医療に関する情報を活用して被保険者の健康課題の分析、保健事業の評価等を行う

ための基盤整備が進んでいる。

こうした中、平成 25 年 6 月 14 日に閣議決定された「日本再興戦略」において、「全ての

健康保険組合に対し、レセプト等のデータの分析、それに基づく加入者の健康保持増進のた

めの事業計画として「計画」の作成、公表、事業実施、評価等を求めるとともに、市町村国

保が同様の取組を行うことを推進する。」とされ、保険者はレセプト等を活用した保健事業

を推進することとされた。

平成 27 年 5 月に成立した「持続可能な医療保険制度を構築するための国民健康保険法等

の一部を改正する法律」により、国民健康保険については、都道府県が財政運営の責任主体

となり、市町村ごとの国保事業納付金の額の決定を行うとともに、保険者に参画して財政運

営を都道府県単位化することとなったが、保健事業などの医療費適正化の主な実施主体はこ

れまでどおり市町村が行う。

また、医療保険加入者の予防・健康づくりを進め、ひいては医療費の適正化を進めるため、

国民健康保険制度改革の中で公費による財政支援の拡充を行う一環として、平成 30 年度か

ら新たなインセンティブ制度である保険者努力支援制度が創設されることとなった。

こうした背景を踏まえ、保健事業の実施等に関する指針（厚生労働省告示）（以下「国指

針」という。）の一部を改正する等により、保険者等は健康・医療情報を活用してＰＤＣＡ

サイクルに沿った効果的かつ効率的な保健事業の実施を図るための保健事業の実施計画（デ

ータヘルス計画）（以下「計画」という。）を策定したうえで、保健事業の実施・評価・改善

等を行うものとした。

西海市においては、国指針に基づき、「第 2 期保健事業実施計画（データヘルス計画）」を

定め、生活習慣病対策をはじめとする被保険者の健康増進により、医療費の適正化及び保険

者の財政基盤強化が図られることを目的として保健事業を実施する。

5

２． 計画の位置付け

第 2 期保健事業の実施計画（データヘルス計画）とは、被保険者の健康の保持増進に資す

ることを目的として、保険者等が効果的かつ効率的な保健事業の実施を図るため、特定健診

等の結果、レセプトデータ等の健康・医療情報を活用して、ＰＤＣＡサイクルに沿って運用

するものである。

計画は、健康増進法に基づく「基本的な方針」を踏まえるとともに、長崎県「健康ながさ

き 21（第 2 次）」、「長崎県医療費適正化計画」等と整合性を図る（参考資料１）。また、西

海市においても「西海市総合計画」、「西海市地域福祉計画」等の既存計画における施策や評

価指標と整合を図りながら、西海市健康増進計画「第２期健康さいかい２１」と連携して地

区分析等を行い、「発症予防」や「重症化予防」に重点を置くとともに、被保険者の健康を

推進する。なお、保健事業の中核をなす特定健診及び特定保健指導の具体的な実施方法を定

める「西海市国民健康保険 特定健康診査等実施計画（第 3 期）」と一体的に策定する。（図

表 1・2・3）

揃う

【図表 1】

西海市地域福祉計画

西海市総合計画

整合

連携

（西海市健康増進計画）

第２期健康さいかい

２１

（西海市介護保険事業計画

及び老人福祉計画）

（西海市障がい害者基本計画

・障がい福祉計画）

（西海市子ども・子育て支援事業計画）

西海市国民健康保険

第２期データヘルス計画

第３期特定健診等実施計画

6

標準的な健診・保健指導プログラム「30年度版」より抜粋

【図表３】

7

３． 計画期間

計画期間については、保健事業実施指針第４の５において、「特定健康診査等実施計

画や健康増進計画との整合性を踏まえ、複数年とすること」としていること、また、デ

ータヘルス計画作成の手引き(改訂版)において他の保健医療関係の法定計画との整合

性を考慮するとしており、都道府県における医療費適正化計画や医療計画とが平成 30

年度から平成 35 年度までを次期計画期間としていることから、これらとの整合性を図

る観点から、計画期間を平成 30 年度から平成 35 年度の 6 年間とする。

４．関係者が果たすべき役割と連携

１）被保険者の特徴

① 年齢構成

・国保加入者数は年齢が高くなるほど多い。

② 被保険者数の推移

・総人口は年々減少傾向にあるが、国保加入者数も減少傾向にあり、平成 28 年度の国

保の加入率は 28.5％となっている。後期高齢者医療への移行に加え、高齢者が占め

る割合が高いため死亡による加入者の減少も加入率低下の主な要因と考えられる。

8

２）実施主体関係部局の役割

西海市においては、健康ほけん課が主体となりデータヘルス計画を策定するが、住民

の健康の保持増進には幅広い部局が関わっている。関係部局と連携をして、市が一体と

なって計画策定を進めていく。

具体的には、保健福祉部局（長寿介護課、福祉課、こども課）及び税務課、総務課等

と医療費適正化に係る庁内医連携会議等を開催し連携を図る。

さらに、計画期間を通じて PDCA サイクルに沿った確実な計画運用ができるよう、担

当者・チームの業務を明確化・標準化するとともに、担当者が異動する際には経過等を

含めて確実に引継ぎを行う等体制を整えることも重要である（図表 4）

３）外部有識者等の役割

計画の実効性を高めるためには、策定から評価までの一連のプロセスにおいて、外部

有識者等との連携・協力が重要となる。

外部有識者等とは、西彼杵医師会、西彼歯科医師会、長崎市薬剤師会をはじめ、長崎

県国民健康保険団体連合会（以下「国保連合会」という。）及び国保連合会に設置され

る支援・評価委員会等のことをいう。

国保連合会に設置された支援・評価委員会は、委員の幅広い専門的知見を活用し、保

険者等への支援等を積極的に行うことが期待される。相談や情報共有をしながら連携し

ていく。

国保連合会は、保険者である市町村の共同連合体として、データヘルス計画策定の際

の健診データやレセプトデータ等による課題抽出や、事業実施後の評価分析などにおい

て、KDB の活用によってデータ分析や技術支援を行っており、保険者等の職員向け研修

の充実に努めることも期待される。

また、平成 30 年度から都道府県が市町村国保の財政責任の運営主体となり共同保険

者となることから、特に市町村国保の保険者機能の強化については、都道府県の関与が

更に重要となる。

このため、市国保は、計画素案について長崎県関係課と意見交換を行い、都道府県と

の連携に努める。

また、保険者等と西彼杵医師会等地域の保健医療関係者との連携を円滑に行うために

は、都道府県が都道府県医師会等との連携を推進することが重要である。

国保連合会と長崎県は、ともに市町村等の保険者等を支援する立場にあることから、

平素から両者が積極的な連携を期待する。

保険者等は、転職や加齢等による被保険者の往来が多いことから、他の医療保険者と

の連携・協力、具体的には、健康・医療情報の分析結果の共有、保険者事業の連携等に

努めることが重要である。このためには、医療費分析研修等で情報共有をしたり、市内

外の医療機関等の専門職団体や専門医等と連携していく必要がある。また、保険者協議

会等を活用することも有用である。

9

４）被保険者の役割

計画は、被保険者の健康の保持増進が最終的な目的であり、その実効性を高める上で

は、被保険者自身が状況を理解して主体的に積極的に取り組むことが重要である。

※保険者協議会については、平成 30 年度は長崎県国保連合会が主体となり体制づくりを行い、平成

31 年度から長崎県と長崎県国保連合会が協働で実施していく。

【図表 4】

10

５．保険者努力支援制度

医療費適正化や健康づくりに取り組む自治体等へのインセンティブ制度として、市町村

国保では新たに保険者努力支援制度が創設され、平成 28 年度から、市町村に対して特別

調整交付金の一部を活用して前倒しで実施している。（平成 30 年度から本格実施）

国は、保険者努力支援制度の評価指標について、毎年の実績や実施状況を見ながら進化

発展させるとしており、現在は、糖尿病等の重症化予防や保険料収納率の実施状況を高く

評価している。（図表 5）

第２章 第 1 期計画に係る評価及び考察と第 2 期計画における

保険者努力支援制度

H28実績/配点

H29実績/配点

H30配点

345点 580点 850点

480万円

248点

12位

208位

10/20 /35 /50

20/20 /35 /50

10/20 /35 /50

0/10 /20 /30

10/10 /15 /25

共通③

40/40 /70 /100

固有②

10/10 /30 /40

20/20 /15 /25

0/20 /45 /70

共通⑤

0/10 /25 /35

11/15 /25 /35

10/15 /30 /40

固有①

15/40 /70 /100

固有③

10/10 /15 /25

5/5 /15 /25

7/10 /30 /40

固有⑥

/50

70 70 60

県内順位(21市町中)

共通④

特定健診受診率

特定保健指導実施率

メタボリックシンドローム該当者・予備群の減少率

がん検診受診率

歯周疾患(病)検診の実施

糖尿病等の重症化予防の取組の実施状況

データヘルス計画策定状況

共通①

共通②

共通④

個人への分かりやすい情報提供

体制構築加点

地域包括ケアの推進の取組の実施状況

第三者求償の取組の実施状況

適正かつ健全な事業運営の実施状況

評価指標

総得点(満点)

交付額　　(万円)

西海市の総得点(体制構築加点含む)

全国順位(1,741市町村中)

重複服薬者に対する取組み

個人インセンティブ提供

後発医薬品の促進

後発医薬品の使用割合

収納率向上に関する取組の実施状況

医療費通知の取組の実施状況

共通⑥

【図表 5】

共通：全保険者共通の指標

固有：国民健康保険の指標

11

健康課題の明確化

１． 第 1 期計画に係る評価及び考察

１） 第 1 期計画に係る評価

（１）全体の経年変化

医療費に関して、一人当たり医療費の割合が増加していることが分かった。有病状況

については糖尿病、高血圧症、脂質異常症、心臓病等で増加している。これは医療機関

受診率の増加、特定健診受診者における受診勧奨者の医療機関受診率の増加等、健診受

診後の適正な医療受診行動の結果、重症化予防につながっていると推測できる。入院に

おける 1 件あたりの費用額をみると、糖尿病や高血圧、脂質異常症、脳血管疾患、心疾

患において費用額が下がっている。医療費の適正化のために今後も特定健診受診率向上

及び保健指導に取組んでいく必要がある。（図表６・７・８、参考資料 2）

実数 実数 実数 割合 実数 割合 実数 割合

H25 H28 H28

西海市 西海市 同規模平均 県 国

割合 割合

医療費の状況

一人当たり医療費 26,814県内8位

29,347同規模102位

受診率 716.309

96.2

県内6位27,773 29,108 24,253

同規模91位

764.865 722.134 751.464 686.501

外来

費用の割合 53.0 52.5 56.9 53.3 60.1

件数の割合 96.3 96.7 96.3 97.4

入院

費用の割合 47.0 47.5 43.1 46.7 39.9

1件あたり在院日数 18.9日 18.2日 17.0日 17.9日 15.6日

件数の割合 3.7 3.8 3.3 3.7 2.6

項目

実数 実数 実数 割合 実数 割合 実数 割合

475 480 125,517 22.3 24,502 26.2 1,343,240 21.9

1,502 1,466 305,818 54.6 56,892 61.2 3,085,109 50.5

661 719 159,712 28.3 30,800 32.9 1,733,323 28.2

1,711 1,632 349,121 62.4 64,956 69.9 3,511,354 57.5

683 620 154,757 27.9 26,554 28.7 1,530,506 25.3

246 226 58,389 10.3 12,235 13.0 629,053 10.1

1,461 1,448 303,080 54.0 59,374 64.0 3,051,816 49.9

939 1,006 213,249 37.8 38,803 41.4 2,141,880 34.9

H25 H28 H28

西海市 西海市 同規模平均 県 国

割合 割合

有病状況

21.5

高血圧症 61.3 65.9

脂質異常症 26.3 31.2

心臓病 69.9 73.3

糖尿病 19.5

筋・骨格 59.7 64.9

精神 38.4 43.9

脳疾患 28.7 27.9

がん 9.2 10.2

項目

【図表６】

【図表 7】

【図表８】

12

介護認定の状況をみると、1 号被保険者の認定率が減少し、新規認定率も減少している。

認定区分別にみると、要支援 1･2 の認定率が減少していることから、介護予防・日常生活支

援総合事業の効果が出ていると考えられる。要介護 3～5 の認定者数は減少しているが、2

号被保険者の認定数には変化がないことから、より若い時期からの重症化予防の取り組みが

重要となる。（図表９）

（２）中長期目標の達成状況

実数 実数

517,645 10位 (19) 476,650 24位 (18)

531,971 8位 (19) 515,325 20位 (19)

493,777 11位 (20) 474,958 18位 (18)

559,927 19位 (22) 541,623 19位 (22)

553,795 16位 (18) 518,436 21位 (16)

557,092 16位 (17) 565,764 18位 (21)

県内順位 417,193 10位 (27) 428,797 13位 (27)

順位総数25 616,912 12位 (15) 622,179 14位 (14)

32,969 35,163

26,345 25,323

25,553 25,129

31,746 30,172

38,627 41,984

177,760 144,903

28,771 28,444

45,484 55,666

H25 H28

西海市 西海市

割合 割合

高血圧

脂質異常症

脳血管疾患

心疾患

腎不全

精神

糖尿病

悪性新生物

糖尿病 13位 13位

入院の（　）内は在院日数

高血圧 18位 21位

脂質異常症 16位

外来

22位

精神 12位 14位

悪性新生物 15位 4位

16位

脳血管疾患 21位 23位

心疾患 16位 13位

腎不全 14位

費用額（1件あたり）

入院

項目

認定者数 認定率 新規認定者 新規認定率 要支援1・2（％） 要介護1･2（％） 要介護3～5（％）

H25 192 4.6 53 1.28 71（37.0） 59（30.7） 62（32.3）

H28 155 3.7 31 0.75 43（27.7） 61（39.4） 51（32.9）

H25 2,180 37.5 307 5.28 713（32.7） 761（34.9） 706（32.4）

H28 1,996 34.3 209 3.6 543（27.2） 787（39.4） 666（33.4）

H25 43 0.41 15 0.14 9（20.9） 17（39.5） 17（39.5）

H28 45 0.43 12 0.11 8（17.8） 18（40.0） 19（42.2）

1号(65-74歳）

1号(75歳以上）

2号(40-64歳）

【図表９】

13

① 介護給付費の状況

介護給付費については、平成 25 年と 28 年度の比較を見ると減少している。1 件当た

りで見ると施設サービスの給付費が減少しており、1 件当たり給付費（全体）も減少し

ている。（図表 10）

介護認定者の有病状況について、1 期計画での中長期の対象疾患である脳・心疾患を見

ると、脳疾患の割合は同規模平均程度に減少したもの、心臓病の割合はさらに増加してい

る。脳・心疾患の基礎疾患である糖尿病、高血圧、脂質異常症の有病状況の割合は、同規

模平均も増加傾向であるが、本市ではさらに割合が増加している。（図表 11）

② 医療費の状況（図表 12）

介護給付費の変化

居宅サービス 施設サービス 居宅サービス 施設サービス

H25年度 32億4872万円 79,439 45,051 299,178 67,859 41,800 283,857

H28年度 30億1490万円 75,234 45,612 286,395 66,708 41,740 278,164

西海市

介護給付費(万円)年度

同規模

1件当たり給付費(全体)

1件当たり給付費(全体)

実数 割合 実数 割合 実数 割合 実数 割合

2,368 23.4 2,151 22.3 478,586 19.9 539,524 20.5

新規認定者 95 0.4 24 0.3 7,540 0.3 8,953 0.3

43 0.4 45 0.4 11,971 0.4 11,164 0.4

475 19.5 480 21.5 98,611 21.0 125,517 22.3

1,502 61.3 1,466 65.9 246,884 52.9 305,818 54.6

661 26.3 719 31.2 121,846 25.8 159,712 28.3

1,711 69.9 1,632 73.3 283,174 60.8 349,121 62.4683 28.7 620 27.9 131,957 28.7 154,757 27.9246 9.2 226 10.2 44,824 9.5 58,389 10.3

1,461 59.7 1,448 64.9 242,551 52.0 303,080 54.0939 38.4 1,006 43.9 162,633 34.6 213,249 37.8

H25 H28 H25 H28

西海市 同規模平均

項　目

脳疾患がん筋・骨格精神

有病状況

介護認定

糖尿病

1号認定者数（認定率）

2号認定者

高血圧症

脂質異常症

心臓病

【図表 10】

【図表 11】

14

総医療費の伸び率について、同規模自治体平均は高くなっているが本市においては全体、

入院、入院外全てで減少している。被保険者数が減少していることが大きな要因と考えら

れる。一方、一人当たり医療費の伸び率を同規模自治体平均と比較すると、全体、入院、

入院外すべてにおいて増加の割合が高い状況にある。

③ 最大医療資源(中長期的疾患及び短期的な疾患)（図表 13）

一人あたり医療費は、同規模自治体、県内順位ともに２５年度と比較すると、上位にな

ってきている。中長期目標疾患である慢性腎不全、脳血管疾患、虚血性心疾患に係る医療

費計の割合は、減少しており、特定健診・特定保健指導等を通じ、中長期目標疾患の重症

化予防につながってきていると考えられる。疾患別にみると慢性腎不全（人工透析無）、

虚血性心疾患の医療費割合は高いため、今後も、要受診者への受診勧奨等を積極的に行い、

慢性腎不全（透析無）の方が透析に移行しないように支援していく必要がある。

④ 中長期的な疾患（図表 14）

医療費の変化

西海市同規模 西海市同規模 西海市同規模

H25年度 30億5356万円 14億3590万円 16億1764万円

H28年度 29億3760万円 △1億1596万円 -0.04 3.42 13億9635万円 △3955万円 -2.75 3.29 15億4125万円 △7639万円 -4.72 3.53

H25年度 26,814 12,609 14,205

H28年度 29,347 2,533 9.45 7.80 13,950 1,341 10.6 7.63 15,397 1,192 8.39 7.93

※KDBの一人当たり医療費は、月平均額での表示となる。

伸び率

入院外

費用額 増減費用額 増減

全体 入院

費用額 増減伸び率伸び率

一人当たり医療費(円)

項目

総医療費(円)

　データヘルス計画のターゲットとなる疾患が医療費に占める割合（平成25年度と平成28年度の比較）

同規模 県内

H25 3,053,575,000 26,814 102位 8位 5.48％ 0.31％ 2.46％ 1.59％ 4.94％ 8.34％ 2.62％ 786,189,270 25.75％ 10.77％ 14.12％ 10.06％

H28 2,937,601,440 29,347 91位 6位 4.62％ 0.56％ 1.94％ 1.62％ 5.41％ 6.36％ 2.54％ 677,317,700 23.06％ 11.76％ 13.60％ 9.51％

長崎県 136,333,096,620 29,109 -- -- 6.18％ 0.36％ 2.40％ 1.82％ 4.67％ 4.92％ 2.41％ 31,026,149,680 22.76％ 12.92％ 12.17％ 9.48％

国 9,687,968,260,190 24,245 -- -- 5.40％ 0.35％ 2.23％ 2.04％ 5.40％ 4.75％ 2.95％ 2,239,908,933,310 23.12％ 14.21％ 9.38％ 8.45％

最大医療資源傷病（調剤含む）による分類結果

◆「最大医療資源傷病名」とは、レセプトに記載された傷病名のうち最も費用を要した傷病名

【出典】

KDBシステム：健診・医療介護データからみる地域の健康課題

総医療費

一人あたり医療費 中長期目標疾患 短期目標疾患

慢性腎不全（透析無）

脳梗塞脳出血

狭心症心筋梗塞

筋・骨疾患金額

順位 腎 脳 心

糖尿病

（中長期・短期）目標疾患医療費計

新生物精神疾患

市町村名

西海市

H28

高血圧脂質

異常症慢性腎不全（透析有）

【図表 12】

【図表 13】

15

中長期的な疾患については、「虚血性心疾患」の割合は減少しているが、「脳血管疾患」の

割合は若干増加している。人工透析の割合については増減なしであった。

中長期的な疾患の共通リスクである高血圧・糖尿病・脂質異常症の割合が増加傾向にある

が、重症化を予防するための早期受診であるため、今後も受診勧奨や治療中断者への支援を

行い、重症化を予防する。

（３）短期目標の達成状況

被保険者数 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合

H25 全体 9,616 531 5.5% 108 20.3% 16 3.0% 431 81.2% 217 40.9% 316 59.5%

H28 全体 8,519 444 5.2% 81 18.2% 15 3.4% 385 86.7% 191 43.0% 293 66.0%

被保険者数 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合

H25 全体 9,616 433 4.5% 108 24.9% 8 1.8% 321 74.1% 156 36.0% 241 55.7%

H28 全体 8,519 420 4.9% 81 19.3% 7 1.7% 349 83.1% 141 33.6% 254 60.5%

被保険者数 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合

H25 全体 9,616 30 0.3% 8 26.7% 16 53.3% 25 83.3% 11 36.7% 6 20.0%

H28 全体 8,519 27 0.3% 7 25.9% 15 55.6% 25 92.6% 13 48.1% 13 48.1%

厚生労働省様式様式3-7

脂質異常症

糖尿病 脂質異常症

中長期的な目標 短期的な目標

人工透析 脳血管疾患 虚血性心疾患 高血圧

虚血性心疾患 人工透析 高血圧 糖尿病

厚生労働省様式様式3-6

脳血管疾患 人工透析

中長期的な目標

厚生労働省様式様式3-5

中長期的な目標 短期的な目標

短期的な目標

脳血管疾患

虚血性心疾患 脂質異常症高血圧 糖尿病

【図表 14】

16

①共通リスク(様式 3-2～3-4)（図表 15）

中長期目標疾患に共通するリスクである治療状況を見ると、糖尿病・高血圧・脂質異常症の 3 疾

患全てで割合が増加している。糖尿病治療者（様式 3-2）においては、糖尿病治療者、糖尿病性腎

症の割合は増加しているが、インスリン療法の割合は減少している。しかし、人工透析者は増加し

ている。高血圧治療者（様式 3-3）、脂質異常者（様式 3-4）においては、脳血管疾患や人工透析の

割合が増加している。今後も特定健康診査受診者の要受診者については、積極的に受診勧奨を行い、

治療中断者がいなかったか、確認していく必要がある。

②健診結果有所見状況の経年変化（図表 16）

被保険者数 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合

全体 9,616 1,027 10.7% 86 8.4% 712 69.3% 628 61.1% 217 21.1% 156 15.2% 11 1.1% 63 6.1%

H28 全体 8,519 1,007 11.8% 67 6.7% 724 71.9% 630 62.6% 191 19.0% 141 14.0% 13 1.3% 88 8.7%

被保険者数 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合

全体 9,616 2,415 25.1% 712 29.5% 1,173 48.6% 431 17.8% 321 13.3% 25 1.0%

H28 全体 8,519 2,380 27.9% 724 30.4% 1,248 52.4% 385 16.2% 349 14.7% 25 1.1%

被保険者数 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合

全体 9,616 1,668 17.3% 628 37.6% 1,173 70.3% 316 18.9% 241 14.4% 6 0.4%

H28 全体 8,519 1,647 19.3% 630 38.3% 1,248 75.8% 293 17.8% 254 15.4% 13 0.8%

H25

短期的な目標 中長期的な目標厚生労働省様式

様式3-4 脂質異常症 糖尿病 高血圧 虚血性心疾患 脳血管疾患 人工透析

人工透析

短期的な目標 中長期的な目標

H25

厚生労働省様式様式3-3 高血圧 糖尿病 脂質異常症 虚血性心疾患 脳血管疾患

中長期的な目標厚生労働省様式

様式3-2 糖尿病 インスリン療法 高血圧

短期的な目標

脳血管疾患 人工透析 糖尿病性腎症

H25

脂質異常症 虚血性心疾患

【図表 15】

17

西海市の課題である血圧は、平成２５年度と比較して男性女性ともに改善が見られる。

腹囲、空腹時血糖、ＨｂＡ１ｃについては男女とも増加傾向にある。メタボリックシンド

ロームについては、男性は予備群、女性は該当者が改善しているが、男性の該当者の割合が

増加している。年齢別で見ると、40～64 歳の若い方の健診データの有所見の割合が高くな

っている項目が多いことが分かる。これらのことから、今後は血圧に加えて糖尿病やメタボ

リックシンドロームの改善への取組み強化をしていくとともに若い方への重症化予防の取

組みも必要である。

③特定健診受診率・特定保健指導実施率（図表 17.18）

健診データのうち有所見者割合の高い項目や年代を把握する（厚生労働省様式6-2～6-7）

人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合

合計 437 30.5 649 45.3 325 22.7 258 18.0 179 12.5 384 26.8 581 40.6 257 17.9 829 57.9 392 27.4 524 36.6 37 2.6

40-64 219 33.3 298 45.3 161 24.5 142 21.6 74 11.2 171 26.0 246 37.4 131 19.9 345 52.4 216 32.8 276 41.9 10 1.5

65-74 218 28.2 351 45.3 164 21.2 116 15.0 105 13.6 213 27.5 335 43.3 126 16.3 484 62.5 176 22.7 248 32.0 27 3.5

合計 367 29.9 583 47.5 280 22.8 240 19.6 113 9.2 407 33.2 600 48.9 232 18.9 697 56.8 301 24.5 476 38.8 46 3.7

40-64 166 37.5 237 53.5 135 30.5 123 27.8 51 11.5 156 35.2 238 53.7 94 21.2 257 58.0 147 33.2 210 47.4 11 2.5

65-74 201 25.6 346 44.1 145 18.5 117 14.9 62 7.9 251 32.0 362 46.2 138 17.6 440 56.1 154 19.6 266 33.9 35 4.5

人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合

合計 425 25.3 317 18.9 217 12.9 117 7.0 72 4.3 297 17.7 694 41.3 32 1.9 846 50.4 275 16.4 755 45.0 13 0.8

40-64 150 23.0 106 16.3 73 11.2 43 6.6 25 3.8 96 14.7 228 35.0 12 1.8 251 38.6 112 17.2 304 46.7 4 0.6

65-74 275 26.8 211 20.5 144 14.0 74 7.2 47 4.6 201 19.6 466 45.3 20 1.9 595 57.9 163 15.9 451 43.9 9 0.9

合計 401 26.3 293 19.2 192 12.6 135 8.8 45 2.9 362 23.7 770 50.5 24 1.6 761 49.9 227 14.9 719 47.1 6 0.4

40-64 207 40.6 153 30.0 94 18.4 78 15.3 15 2.9 164 32.2 364 71.4 12 2.4 347 68.0 136 26.7 418 82.0 2 0.4

65-74 194 19.1 140 13.8 98 9.6 57 5.6 30 3.0 198 19.5 406 40.0 12 1.2 414 40.7 91 9.0 301 29.6 4 0.4

LDL-C

男性

BMI 腹囲 中性脂肪 GPT HDL-C

120以上 1.3以上

ｸﾚｱﾁﾆﾝ

25以上 85以上 150以上 31以上 40未満 100以上 5.6以上 7.0以上 130以上

空腹時血糖 HbA1c 尿酸 収縮期血圧 拡張期血圧

H28

85以上

HbA1c 尿酸 収縮期血圧 拡張期血圧

H25

女性

BMI 腹囲 中性脂肪 GPT

120以上 1.3以上

H25

H28

LDL-C ｸﾚｱﾁﾆﾝ

25以上 90以上 150以上 31以上 40未満 100以上 5.6以上 7.0以上

HDL-C 空腹時血糖

130以上 85以上

v

v v

vvv

v

メタボリックシンドローム該当者・予備群の把握（厚生労働省様式6-8）

人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合

合計 1,420 42.6 46 3.2% 257 18.1% 5 0.4% 209 14.7% 43 3.0% 326 23.0% 53 3.7% 9 0.6% 176 12.4% 88 6.2%

40-64 995 39.9 35 3.5% 185 18.6% 3 0.3% 149 15.0% 33 3.3% 227 22.8% 35 3.5% 6 0.6% 126 12.7% 60 6.0%

65-74 425 50.4 11 2.6% 72 16.9% 2 0.5% 60 14.1% 10 2.4% 99 23.3% 18 4.2% 3 0.7% 50 11.8% 28 6.6%

合計 1,212 41.8 46 3.8% 191 15.8% 5 0.4% 160 13.2% 26 2.1% 329 27.1% 56 4.6% 10 0.8% 173 14.3% 90 7.4%

40-64 1,039 41.7 39 3.8% 168 16.2% 5 0.5% 141 13.6% 22 2.1% 293 28.2% 50 4.8% 8 0.8% 155 14.9% 80 7.7%

65-74 173 42.7 7 4.0% 23 13.3% 0 0.0% 19 11.0% 4 2.3% 36 20.8% 6 3.5% 2 1.2% 18 10.4% 10 5.8%

人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合

合計 1,616 53.2 21 1.3% 110 6.8% 3 0.2% 88 5.4% 19 1.2% 173 10.7% 20 1.2% 6 0.4% 101 6.3% 46 2.8%

40-64 1,412 52.8 19 1.3% 93 6.6% 3 0.2% 75 5.3% 15 1.1% 144 10.2% 17 1.2% 6 0.4% 84 5.9% 37 2.6%

65-74 204 56.4 2 1.0% 17 8.3% 0 0.0% 13 6.4% 4 2.0% 29 14.2% 3 1.5% 0 0.0% 17 8.3% 9 4.4%

合計 1,679 51.5 28 1.7% 115 6.8% 3 0.2% 92 5.5% 20 1.2% 174 10.4% 20 1.2% 7 0.4% 101 6.0% 46 2.7%

40-64 651 42.0 19 2.9% 41 6.3% 1 0.2% 34 5.2% 6 0.9% 46 7.1% 3 0.5% 3 0.5% 26 4.0% 14 2.2%

65-74 1,028 60.2 9 0.9% 74 7.2% 2 0.2% 58 5.6% 14 1.4% 128 12.5% 17 1.7% 4 0.4% 75 7.3% 32 3.1%

3項目全て

H25

H28

高血糖 高血圧 脂質異常症 血糖＋血圧 血糖＋脂質 血圧＋脂質

3項目全て

H25

H28

女性健診受診者 腹囲のみ 予備群 該当者

予備群 該当者高血糖 高血圧 血糖＋血圧 血糖＋脂質 血圧＋脂質男性

健診受診者 腹囲のみ脂質異常症

【図表 16】

18

特定健診受診率は受診率ｱｯﾌﾟ大作戦を実施した平成 25 年度に比べると微減しているが、

平成 26 年度及び平成 27 年度に比べると徐々に増加している。個々への呼びかけや受診

勧奨、健康づくり推進員からの呼びかけを実施することで回復傾向にある。また、健診の

継続受診者数の割合が高いことから、継続して健診を受診してもらえるように取り組む必

要がある。

特定保健指導率は県下でもトップの実施率を誇っている。同規模比較でも３０％以上も

実施率を上げている。特定健診対象者及び特定保健指導対象者は年々減少傾向にあることか

らさらに個々への呼びかけや働きかけが重要と感じる。

重症化を予防していくためには、特定健診受診率の向上への取組が重要となってくる。

※受診率については、計上の仕方が違うため法定報告の数値と一致しない

※継続受診者は前年度と比較して算出

※新規受診者は過去に 1 回も受診したことがない者

※不定期受診者とは前年度には受診していないものの、過去に健診を受診したことがある者

（４）被保険者への働きかけ

西海市 同規模平均

H25年度 6,494 3,110 47.9% 42位/234 339 278 82.0% 50.3% 50.8%

H26年度 6,319 2,758 43.6% 63位/232 285 242 84.9% 50.0% 51.3%

H27年度 6,117 2,834 46.3% 49位/231 291 218 74.9% 52.9% 51.7%

H28年度 5,852 2,753 47.0% 53位/238 279 242 86.7% 51.3% 51.2%

※受診率及び実施率：法定報告、同規模順位：KDBより

実施率

特定健診 特定保健指導 受診勧奨者

項目 医療機関受診率対象者数 受診者数 受診率

同規模内の順位

対象者数 終了者数

特定健診受診状況

人数 割合 人数 割合 人数 割合

A B B/A DD/B

(前年)C C/B D D/B

H24 6,693 3,672 54.9% -- -- -- -- -- --

H25 6,494 3,158 48.6% 2,658 72.4% 500 15.8% -- --

H26 6,319 2,833 44.8% 2,294 72.6% 319 11.3% 220 7.8%

H27 6,117 2,944 48.1% 2,228 78.6% 373 12.7% 343 11.7%

H28 5,852 2,841 48.5% 2,263 76.9% 274 9.6% 304 10.7%

　　福岡県国保連合会提供　保健指導支援ツール

継続受診者数 新規受診者数 不定期受診者数対象者数 受診者数 受診率

【図表 17】

【図表 18】

19

①重複・頻回受診について

◎重複受診患者数の多い疾患の上位には整形及び糖尿病・高血圧などの生活習慣病や精

神疾患（向精神薬を使用）の患者が多い。

⇒被保険者全体への適正受診の意識付けや、このような疾患を有する被保険者に対す

る適正受診の働きかけが必要。

②ジェネリック医薬品（後発医薬品）について

平成 28 年度末におけるジェネリック医薬品の数量シェアは切り替え可能数量の 45.5％

を占めている。ジェネリック医薬品の利用促進を図るため、被保険者に対し、保険証交付、

重複受診者訪問時など、機会を捉えてリーフレット等を活用しながら周知に努めている。

ジェネリック医薬品に関する被保険者の意識は高まっているものの、医療機関や医薬品製

造業者との関わり方など、外的な要因が利用率向上の課題となっている。

２） 第 1 期に係る考察

中長期的目標（図表 19）

① 虚血性心疾患・脳血管疾患・糖尿病性腎症の有病者の減少（それぞれ 10％減少）

② 医療費の伸びを抑える

③ 入院費の伸び率を抑える（10％減少）

項目 Ｈ25 Ｈ28 増減

虚血性心疾患の有病者数

（有病者の割合）

531 人

（5.5％）

444 人

（5.2％）

▲16％

脳血管疾患の有病者数

（有病者の割合）

433 人

（4.5％）

420 人

（4.9％）

▲3％

糖尿病性腎症の有病者数

（有病者の割合）

63 人

（6.1％）

88 人

（8.7％）

1.3％

総医療費 30 億 5356 万円 29 億 3760 万円 ▲0.04％

1 人あたり医療費（月平均） 26,814 円 29,347 円 9.45％

入院費を抑える 14 億 3590 円 13 億 9635 円 ▲2.75％

短期的目標（図表 20）

① 高血圧・脂質異常症・糖尿病の患者数、メタボリックシンドローム等を増加させない。

特に高血圧。

② 血圧・血糖・脂質・慢性腎臓病の検査結果を改善

③ 特定健診率・特定保健指導率の向上

項目 Ｈ25 Ｈ28 達成

【図表 19】

20

第 1 期計画において、医療費が高額で死亡率が高い、中長期目標疾患である虚血性心疾

患・脳血管疾患・糖尿病性腎症の有病者の減少を重点に取組みを行ってきた。中長期目標疾

患における有病者数については、虚血性心疾患は目標達成、脳血管疾患も目標には達してい

ないが減少している。糖尿病性腎症については増加している。有病者の割合でみると、虚血

性心疾患のみ減少していた。

総医療費・入院費額は減少しているが、1 人あたり医療費は増加している。総医療費の減

少については、被保険者数の減少が大きな要因と考えられる。高額となる中長期目標疾患を

予防し、1 人当たり医療費の伸びを抑えていきたい。

短期目標疾患(高血圧･糖尿病･脂質異常症等)については、特定保健指導とは別に重症化予

高血圧有病者数の減少

（有病者の割合）

2,415 人

（25.1％）

2,380 人

（27.9％） ×

脂質異常症有病者数の減少

（有病者数の割合）

1,668 人

（17.3％）

1,647 人

（19.3％） ×

糖尿病有病者数の減少

（有病者数の割合）

1,027 人

（10.7％）

1,007 人

（11.8％） ×

メタボリックシンドロームの減少 男 23.0％ 27.0％ ×

女 10.7％ 10.4％ 〇

健診項目の

検査結果改善

高血圧

(収縮期 130mmHg 以上）

男 57.9％ 56.8％ 〇

女 50.4％ 49.9％ 〇

高血圧

(拡張期 85mmHg 以上)

男 27.4％ 24.5％ 〇

女 16.4％ 14.9％ 〇

空腹時血糖

(100mg/dl 以上)

男 26.8％ 33.2％ ×

女 17.7％ 23.7％ ×

ＨｂＡ1ｃ

(5.6%以上)

男 40.6％ 48.9％ ×

女 41.3％ 50.5％ ×

中性脂肪

(150mg/dl 以上)

男 22.7％ 22.8％ ×

女 12.9％ 12.6％ 〇

ＬＤＬ-C

(120mg/dl 以上)

男 36.6％ 38.8％ ×

女 45.0％ 47.1％ ×

血清クレアチニン

(1.3mg/dl 以上)

男 2.6％ 3.7％ ×

女 0.8％ 0.4％ 〇

特定健診受診率向上 47.9％ 47.0％ ×

特定保健指導率向上 82.0％ 86.7％ 〇

【図表 20】

21

防として取り組んできた。3 疾患すべてにおいて有病者数は減少しているが、割合は増加し

ている（図表 20）。特定健診後の要受診者への受診勧奨により医療機関への受診行動に繋が

っている可能性が考えられる（参考資料 2）。治療に繋がっても中断する方もいるので、継

続治療できているかなど対象者を継続して支援していくことも重要である。

健診結果については、西海市の課題でもあり、積極的に取り組んできた高血圧は、改善傾

向がみられる。今後は、糖尿病性腎症有病者の増加・糖に関する検査結果から糖尿病性腎臓

病等重症化予防への積極的な取り組みが必要。

特定健診は住民が自分の体の状態を知る機会であるため、住民が目的を理解し、受診に繋

がるようインセンティブ等も活用しながら特定健診受診率向上及び保健指導の実施率向上

に努めていく必要がある。

２．第 2 期計画における健康課題の明確化

22

１）中長期目標の視点における医療費適正化の状況

(1) 入院と入院外の件数・費用額の割合の比較（図表 21）

西海市の入院件数の割合は 3.8%で、費用額全体の 47.5%を占めている。入院を減らすため

には、費用対効果からも予防可能な生活習慣病の発症及び重症化予防に努める必要がある。

そのためには、さらに特定健康診査の受診率を上げる取組が重要である。

（2)何の疾患で入院しているのか、治療を受けているのか（図表 22）

① ひと月 100 万円以上の高額になる疾患を分析すると、1 年間で 233 件、全体費用額

は 3 億 8884 万円となっている。

② 6 ヶ月以上の長期入院レセプトの分析では、予防可能な疾患では脳血管疾患が高く、

全体件数の 19.3％、全体費用額の 21.2％を占めている。虚血性心疾患をあわせると

約 26.0％となり、費用額は 1 億 847 万円にもなる。精神疾患に関しては、健康さい

かい 21 に沿って取り組んでいく。

③ 長期化する疾患である人工透析を分析すると、平成 28 年の 1 年間で糖尿病性腎症が

166 件で 47.7％で費用額は 45.7％を占めている。今後、糖尿病の重症化を予防する

ことで、新規透析導入者の減少につながる。

また、人工透析患者 166 件は虚血性心疾患があることを踏まえると、糖尿病の重症

化を予防することで、人工透析導入を予防することだけでなく、心疾患の予防にも

つながると考える。

④ 生活習慣病の治療者の中で、虚血性心疾患・脳血管疾患・糖尿病性腎症ともに、高

血圧・脂質異常症・糖尿病の基礎疾患の重なりの割合が高く、3 疾患の重症化予防、

特に高血圧の予防が必要である。

入院と入院外の件数・費用額の割合の比較

○入院を重症化した結果としてとらえる

外来件数

費用額

入院件数

費用額

一人あたり医療費保険者 同規模平均 県 国

29,347円 27,773円 29,108円 24,253円

96.2

52.5

3.8

47.5

0.0 20.0 40.0 60.0 80.0 100.0

【図表 21】

23

　何の疾患で入院しているのか、治療を受けているのか

医療費の負担額が大きい疾患、将来的に医療費の負担が増大すると予測される疾患について、予防可能な疾患かどうかを見極める。

厚労省様式

厚労省様式

厚労省様式

厚労省様式

○生活習慣病は、自覚症状がないまま症状が悪化する。生活習慣病は予防が可能であるため、保健事業の対象とする。

35件

68.6%

9949万円

72.0%

3件

5.9%

649万円

4.7%

12件

23.5%

2999万円

21.7%

様式1-11件

2.0%

228万円

1.6%

件数

費用額

再掲高額になる疾患

（200万円以上レセ）

51件

1億3825万円

65.2% 27.6% 45.1% 10.3%

高血圧症 糖尿病 脂質異常症 高尿酸血症

2,380人 1,007人 1,647人 377人

脂質異常症

254人 293人 60人

60.5% 66.0% 68.2%

糖尿病141人 191人 88人

33.6% 43.0% 100.0%

高血圧349人 385人 75人

83.1% 86.7% 85.2%

様式3生活習慣病の治療者数

構成割合

3,648人420人 444人 88人

11.5% 12.2% 2.4%

基礎疾患

の重なり

43.8%＊糖尿病性腎症については人工透析患者のうち、基礎疾患に糖尿病の診断があるものを計上

対象レセプト（H28年5月診療分） 全体 脳血管疾患 虚血性心疾患 糖尿病性腎症

166件

47.7% 20.4% 47.7%

費用額 1億5201万円6948万円 2798万円 6653万円

様式2-2H28年

度累計

件数 348件166件 71件

45.7% 18.4%

対象レセプト 全体 糖尿病性腎症 脳血管疾患 虚血性心疾患

人工透析患者（長期化する疾患）

費用額 4億1643万円2億5534万円 8813万円 2034万円

61.3% 21.2% 4.9%＊精神疾患については最大医療資源傷病名（主病）で計上

＊脳血管疾患・虚血性心疾患は併発症の欄から抽出（重複あり）

件数 1,019件692件 197件 61件

67.9% 19.3% 6.0%

＊最大医療資源傷病名（主病）で計上

対象レセプト（H28年度） 全体 精神疾患 脳血管疾患 虚血性心疾患

様式2-1長期入院

（6か月以上の入院）

1億1107万円 2億4737万円

2.9% 4.9% 28.6% 63.6%

60.9%

（100万円以上レセ）費用額 3億8884万円

1125万円 1916万円

件数 233件8件 11件 72件 142件

3.4% 4.7% 30.9%高額になる疾患

対象レセプト（H28年度） 全体 脳血管疾患 虚血性心疾患 がん その他

【図表 22】

24

（3)何の疾患で介護保険を受けているのか（図表 23）

要介護認定者の 96.4%の方が、血管疾患を有しており、筋骨格系疾患の 94.6%よりも多い

状況である。また循環器疾患の中でも脳卒中が多く、基礎疾患として高血圧を持つ方が多い。

2 号認定者は 100％が血管疾患を有しており、血管疾患により介護認定を受けている実態で

あった。

また、介護を受けている人の医療費は、受けていない人より 48,900 円も高く、特定健診対

象者の年齢と重なる年代においては、若いうちから血管疾患共通のリスクである高血圧・糖

尿病・脂質異常症の重症化を防ぎ血管を守ることが、介護予防にもつながるため、特定健診

受診向上を今後も推進していく必要がある。

　何の疾患で介護保険を受けているのか

8 17.8% 43 27.7% 543 27.2% 586 27.2% 594 27.0%

18 40.0% 61 39.4% 787 39.4% 848 39.4% 866 39.4%

19 42.2% 51 32.9% 666 33.4% 717 33.3% 736 33.5%

件数 件数 件数 件数 件数割合 割合 割合 割合 割合15 52 909 961 976

62.5% 42.6% 48.0% 47.7% 47.9%

5 33 864 897 902

20.8% 27.0% 45.7% 44.5% 44.3%

3 15 224 239 242

12.5% 12.3% 11.8% 11.9% 11.9%

12 69 876 945 957

50.0% 56.6% 46.3% 46.9% 47.0%

20 88 1679 1767 1787

83.3% 72.1% 88.7% 87.7% 87.7%

18 81 1116 1197 1215

75.0% 66.4% 59.0% 59.4% 59.6%

24 114 1827 1941 1965

100.0% 93.4% 96.6% 96.4% 96.4%

4 32 790 822 826

16.7% 26.2% 41.8% 40.8% 40.5%

21 108 1798 1906 1927

87.5% 88.5% 95.0% 94.6% 94.6%

　介護を受けている人と受けていない人の医療費の比較

　＊1）新規認定者についてはNO.49_要介護突合状況の「開始年月日」を参照し、年度累計を計上　＊2）基礎疾患のうち、糖尿病については、糖尿病の合併症（網膜症・神経障害・腎症）も含む

要介護認定者医療費（40歳以上）

要介護認定なし医療費（40歳以上）

筋・骨格疾患筋骨格

系筋骨格

系筋骨格

系筋骨格

系筋骨格

系

（

レセプトの診断名より重複して計上）

有病状況

疾患 順位 疾病 疾病 疾病

要介護突合状況

受給者区分 2号 1号合計

年齢 40～64歳 65～74歳

認知症 認知症 認知症 認知症 認知症 認知症

血管疾患合計

合計 合計 合計 合計 合計

血管疾患

循環器

疾患

高血圧

3 腎不全 腎不全 腎不全 腎不全 腎不全

脳卒中 脳卒中 脳卒中

脂質異常症

脂質異常症

脂質異常症

脂質異常症

脂質異常症

基礎疾患（＊2）

糖尿病 糖尿病 糖尿病 糖尿病 糖尿病

高血圧 高血圧 高血圧 高血圧

2虚血性心疾患

虚血性心疾患

虚血性心疾患

虚血性心疾患

虚血性心疾患

1 脳卒中

再）国保・後期 24 122 1,892 2,014 2,038

疾病 疾病

脳卒中

介護件数（全体） 45 155 1,996 2,151 2,196

155人 1,996人 2,151人 2,196人

75歳以上 計

介護度別人数

要支援1・2

要介護1・2

要介護3～5

新規認定者数（＊1） 12人 31人 209人 240人 252人

被保険者数 10,573人 4,149人 5,812人 9,961人 20,534人

要介護認定状況

受給者区分 2号 1号合計

年齢 40～64歳 65～74歳 75歳以上 計

認定率 0.43% 3.7% 34.3% 21.6% 10.7%

認定者数 45人

91,960

43,060

0 10,000 20,000 30,000 40,000 50,000 60,000 70,000 80,000 90,000 100,000

差額：48.900円

H28 【図表 23】

25

２）健診受診者の実態（図表 24・25）

健診データでは、男性の４0 歳から６４歳が全国や県よりも高い数値の項目が多くになっ

ている。女性は反対に６５歳以上が多くなっている項目がある。この数値については平成２

８年度だけの傾向なのか今後もみていき指導内容を考える必要がある。

メタボリックシンドロームについては女性と比較して男性の該当者が多く、特に血圧と脂

質の重なりがある人が多くなっている。

健診データのうち有所見者割合の高い項目や年代を把握する（厚生労働省様式6-2～6-7）

人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合

13,105 31.7 21,200 51.2 10,595 25.6 8,550 20.7 3,952 9.5 13,474 32.6 21,140 51.1 7,089 17.1 22,494 54.3 10,120 24.5 17,911 43.3 1,011 2.4

合計 369 30.1 586 47.8 283 23.1 243 19.8 114 9.3 407 33.2 601 49.0 233 19.0 698 56.9 301 24.5 477 38.9 46 3.7

40-64 153 34.5 213 48.1 124 28.0 113 25.5 45 10.2 131 29.6 210 47.4 83 18.7 212 47.9 131 29.6 187 42.2 9 2.0

65-74 216 27.6 373 47.6 159 20.3 130 16.6 69 8.8 276 35.2 391 49.9 150 19.1 486 62.0 170 21.7 290 37.0 37 4.7

人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合

12,562 23.0 10,760 19.7 8,377 15.4 4,986 9.1 1,203 2.2 10,781 19.8 27,528 50.5 1,137 2.1 26,145 47.9 8,554 15.7 29,534 54.1 189 0.3

合計 405 26.5 296 19.4 192 12.6 135 8.8 46 3.0 362 23.7 774 50.7 24 1.6 763 50.0 227 14.9 724 47.4 6 0.4

40-64 136 26.7 96 18.8 62 12.2 51 10.0 8 1.6 89 17.5 223 43.7 9 1.8 191 37.5 85 16.7 261 51.2 2 0.4

65-74 269 26.5 200 19.7 130 12.8 84 8.3 38 3.7 273 26.9 551 54.2 15 1.5 572 56.3 142 14.0 463 45.6 4 0.4

＊全国については、有所見割合のみ表示

空腹時血糖 HbA1c 尿酸 収縮期血圧 拡張期血圧 LDL-C

55.6 13.9 49.2 24.1 47.3

85以上 120以上

腹囲 中性脂肪 GPT HDL-C

全国 30.5 50.1 28.2 20.4 8.7

1.3以上

85以上 120以上 1.3以上

県

西海市

女性

BMI 腹囲 中性脂肪

27.9

男性

ｸﾚｱﾁﾆﾝ

25以上 85以上 150以上 31以上 40未満 100以上 5.6以上 7.0以上 130以上

1.8

BMI

0.2

県

西海市

1.8 42.7 14.4

拡張期血圧 LDL-C ｸﾚｱﾁﾆﾝ

25以上 90以上 150以上 31以上 40未満 100以上 5.6以上

GPT HDL-C 空腹時血糖 HbA1c 尿酸 収縮期血圧

7.0以上 130以上

1.8 16.8 55.2全国 20.6 17.3 16.3 8.7 57.1

メタボリックシンドローム該当者・予備群の把握（厚生労働省様式6-8）

人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合

合計 1,227 40.8 43 3.5% 202 16.5% 5 0.4% 164 13.4% 33 2.7% 341 27.8% 57 4.6% 13 1.1% 181 14.8% 90 7.3%

40-64 443 31.2 22 5.0% 70 15.8% 2 0.5% 47 10.6% 21 4.7% 121 27.3% 17 3.8% 5 1.1% 70 15.8% 29 6.5%

65-74 784 49.4 21 2.7% 132 16.8% 3 0.4% 117 14.9% 12 1.5% 220 28.1% 40 5.1% 8 1.0% 111 14.2% 61 7.8%

人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合

合計 1,526 53.7 19 1.2% 111 7.3% 6 0.4% 84 5.5% 21 1.4% 166 10.9% 21 1.4% 2 0.1% 93 6.1% 50 3.3%

40-64 510 43.6 14 2.7% 44 8.6% 3 0.6% 34 6.7% 7 1.4% 38 7.5% 9 1.8% 0 0.0% 21 4.1% 8 1.6%

65-74 1,016 60.8 5 0.5% 67 6.6% 3 0.3% 50 4.9% 14 1.4% 128 12.6% 12 1.2% 2 0.2% 72 7.1% 42 4.1%

西海市

女性健診受診者 腹囲のみ 予備群

高血糖 高血圧 脂質異常症 血糖＋血圧 血糖＋脂質 血圧＋脂質 3項目全て男性

健診受診者 腹囲のみ 予備群 該当者

西海市

該当者高血糖 高血圧 脂質異常症 血糖＋血圧 血糖＋脂質 血圧＋脂質 3項目全て

H28【図表 24】

H28 【図表 25】

26

３）糖尿病、血圧、LDL のコントロール状況（図表 26）

HbA1c については、治療中及び治療なしのどちらにおいても健診の継続受診者と比べて健

診の新規受診者の医療機関受診勧奨レベルの方が多い。

LDL-C については健診の継続受診者より新規受診者の方が医療機関受診勧奨レベルの方が

多い。

血圧については、医療機関受診勧奨レベルのうちⅡ度以上になると、健診継続受診者より新

規受診者の方が多い。

3 項目の全てで、医療機関受診勧奨レベルになる方は新規受診者の方が多い傾向にある。

健診の継続受診者と新規受診者の比較

HbA1c

14人 6.9% 57.2% 558人

1人 4.3% 66.1% 80人

25人 12.3% 31.7% 309人

4人 17.4% 24.0% 29人

60人 29.4% 9.1% 89人

1人 4.3% 5.0% 6人

46人 22.5% 1.3% 13人

6人 26.1% 2.5% 3人

41人 20.1% 0.5% 5人

8人 34.8% 1.7% 2人

18人 8.8% 0.1% 1人

3人 13.0% 0.8% 1人

6.5～6.9（6.1～6.5）

7.0～7.9（6.6～7.5）

8.0～（7.6～）

HbA1c

治療中（糖尿病）の状況 治療なしの者の状況

～5.5（～5.1）

5.6～5.9（5.2～5.5）

6.0～6.4（5.6～6.0）

0%10%20%30%40%50%60% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%

…下段（健診の新規受診者）

…上段（健診の継続受診者）

受診勧奨レベル

LDL-C

257人 41.1% 22.1% 219人

35人 47.3% 25.2% 32人

187人 29.9% 24.3% 241人

21人 28.4% 16.5% 21人

118人 18.9% 26.6% 264人

9人 12.2% 26.0% 33人

40人 6.4% 16.5% 164人

6人 8.1% 16.5% 21人

14人 2.2% 7.0% 69人

3人 4.1% 11.8% 15人

9人 1.4% 3.5% 35人

0人 0.0% 3.9% 5人

160～179

180以上

治療中（脂質異常症）の状況 治療なしの者の状況

99以下

100～119

120～139

140～159

LDL-C

0%10%20%30%40%50%60% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%

受診勧奨レベル

H28 【図表 26】

27

血圧

358人 36.4% 54.4% 540人

31人 25.4% 52.0% 66人

265人 26.9% 19.9% 197人

46人 37.7% 20.5% 26人

294人 29.9% 19.9% 197人

35人 28.7% 16.5% 21人

58人 5.9% 4.6% 46人

9人 7.4% 7.9% 10人

9人 0.9% 1.2% 12人

1人 0.8% 3.1% 4人

血圧

治療中（高血圧）の状況

正常血圧

正常高値

Ⅰ度

Ⅱ度

Ⅲ度

治療なしの者の状況

-10%0%10%20%30%40%50%60% -10% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%

受診勧奨レベル

＜130 ＜85

130～139 85～89

140～159 90～99

160～179 100～109

≧180 ≧110

高血圧治療ガイドライン2014

Ⅲ度高血圧 または

正常高値血圧 または

Ⅰ度高血圧 または

Ⅱ度高血圧 または

成人における血圧値の分類（ｍｍHg）

分類 収縮期 拡張期

正常血圧 かつ

28

４）未受診者の把握（図表 27）

65 歳以上の健診受診率は 55.2％(1,800 人)に対し、40～64 歳は 36.8％(953 人)である。

特に健診も治療も受けていない「G」は、重症化しているかどうかの実態が分からない。年

齢の若い 40～64 歳は割合が 29.4％と高い状況である。

費用対効果からみても、健診を受診することは医療費適正化の面において有用であること

が分かる。

健診未受診者で治療中の者「H」は、年代関係なく約 35％と高い。医療には検査結果があ

るが実態の把握ができない。医療からの情報提供などによる、受診の取組をすすめていく必

要がある。また、健診未受診者の中で特に医療機関の受診をしていない方への受診勧奨を行

うことで、早期予防に努める。

生活習慣病は自覚症状がないため、まずは健診の機会を提供し、状態に応じた保健指導を実施す

ることにより、生活習慣病の発症予防・重症化予防につながる。

未受診者対策を考える（厚生労働省様式6-10）

費用対効果：特定健診の受診有無と生活習慣病治療にかかっているお金

（円）

B　健診対象者

40～64歳健診受診者

953人（36.8%）

5,847人 J_治療なし I_治療中 H_治療中（健診未受診） G_健診・治療なし293人 660人 873人 762人

1,800人2,753人 （55.2%）

（47.1%）J_治療なし I_治療中

E1,533人

　健診受診者 65～74歳

健診受診者

2,753人

○G_健診・治療のない人は重症化しているかどうか、実態がわからない。まずは健診の受診勧奨を徹底し、状態に応じた　保健指導を行い、健診のリピーターを増やす

健診受診者の生活習慣病治療費

健診未受診者の生活習慣病治療費

H_治療中（健診未受診） G_健診・治療なし202人 1,598人 1,155人 304人

J_治療なし

6.2%

I_治療中

49.0%

H_治療中（健診未受診）

35.4%G_健診・治療なし

9.3%

健診受診者

55.2%

健診未受診者

44.8%

0% 20% 40% 60% 80% 100%

J_治療なし

11.3%

I_治療中

25.5%

H_治療中（健診未受診）

33.7%

G_健診・治療なし

29.4%

健診受診者

36.8%

健診未受診者

63.2%

0% 20% 40% 60% 80% 100%

7,905円

29,794円

0 10,000 20,000 30,000 40,000

差額：21.889円

H28【図表 27】

※KDB の生活習慣病とは、糖尿病、高血圧症、脂質異常症、高尿酸血症、動脈硬化症、脂肪肝、

脳出血、狭心症、心筋梗塞、がん、筋・骨格、精神(うつ、認知症、統合失調症)

29

３．目標の設定

１）成果目標

(１)中長期的な目標の設定（図表 28）

これまでの健診・医療情報を分析した結果、医療費が高額となる疾患、6 か月以上の長期

入院となる疾患、人工透析となる疾患及び介護認定者の有病状況の多い疾患である、脳血管

疾患、虚血性心疾患、糖尿病性腎症を減らしていくことを目標とする。35 年度には 30 年度

と比較して、3 疾患の割合を減少することを目標とする。また、3 年後の平成 32 年度に進

捗管理のための中間評価を行い、必要時計画及び評価の見直しをする。

今後、高齢化が進展すること、また年齢が高くなるほど、脳、心臓、腎臓の 3 つの臓器の

血管も傷んでくることを考えると、医療費そのものを抑えることは厳しいことから、医療費

の伸びを抑えることを目標とする。

(２)短期的な目標の設定（図表 28）

脳血管疾患、虚血性心疾患、糖尿病性腎症の血管変化における共通のリスクとなる、高血

圧、脂質異常症、糖尿病、メタボリックシンドローム等を減らしていくことを短期的な目標

とする。

具体的には、日本人の食事摂取基準(2015 年版)の基本的な考え方を基に血圧、血糖、脂

質、慢性腎臓病(CKD)の検査結果を改善していくこととする。

そのためには、医療受診が必要な者に適切な働きかけや、治療の継続への働きかけをする

とともに、医療受診を中断している者についても適切な保健指導を行う。その際には、必要

に応じて、医療機関と十分な連携を図ることとする。

さらに生活習慣病は自覚症状がないことから、まずは健診の機会を提供し、状態に応じた

保健指導を実施、生活習慣病の発症予防・重症化予防につなげることが重要で、その目標値

は、第 3 章の「特定健診・特定保健指導の実施(法定義務)」に記載する。

30

データヘルス計画の目標管理一覧表

初期

値中

間評

価値

最終

評価

値

2016

年20

17年

2018

年20

19年

2020

年20

21年

2022

年20

23年

特定

健診

受診

率60

％以

上47

.0%

48.0

%50

.0%

52.0

%54

.0%

56.0

%58

.0%

60.0

%

特定

保健

指導

実施

率 7

5％以

上の

維持

86.7

%

前年

度の

特定

保健

指導

対象

者が

当該

年度

に対

象者

でな

くな

った

割合

を25

％ま

で上

昇※

17.7

%18

.0%

19.0

%20

.0%

21.0

%22

.0%

23.0

%25

.0%

脳血

管疾

患の

総医

療費

に占

める

割合

を1.

2％ま

で減

少1.

9%1.

8%1.

7%1.

6%1.

5%1.

4%1.

3%1.

2%

虚血

性心

疾患

の総

医療

費に

占め

る割

合を

0.9％

まで

減少

1.6%

1.5%

1.4%

1.3%

1.2%

1.1%

1.0%

0.9%

糖尿

病性

腎症

によ

る透

析導

入者

の割

合を

16.0

％ま

で減

少22

.7%

22.0

%21

.0%

20.0

%19

.0%

18.0

%17

.0%

16.0

%

高血

圧の

改善

（140

/90m

mH

g以上

の者

の割

合を

23.0

％ま

で減

少）

30.3

%29

.0%

28.0

%27

.0%

26.0

%25

.0%

24.0

%23

.0%

高血

圧の

改善

（高血

圧Ⅱ

度16

0/10

0mm

Hg以

上の

割合

を5.

6％ま

で減

少）

6.3%

6.2%

6.1%

6.0%

5.9%

5.8%

5.7%

5.6%

脂質

異常

症の

減少

（LD

L-C

160m

g/dl

以上

の者

の割

合を

5.0％

まで

減少

）7.

5%7.

0%6.

5%6.

0%5.

5%5.

4%5.

2%5.

0%

糖尿

病有

病者

の増

加の

抑制

（糖尿

病治

療薬

内服

中又

はH

ｂA1c

が6.

5%以

上の

者の

割合

を6.

6％ま

で減

少）

8.0%

7.8%

7.6%

7.4%

7.2%

7.0%

6.8%

6.6%

治療

継続

者の

割合

の増

加(H

bA1c

が6.

5％以

上で

糖尿

病治

療中

の方

を75

.0％

まで

減少

)64

.1%

65.0

%66

.0%

67.0

%68

.0%

71.0

%73

.0%

75.0

%

血糖

コン

トロ

ール

指標

にお

ける

コン

トロ

ール

不良

者の

割合

の減

少(H

ｂA1c

が8.

4%以

上の

者の

割合

を0.

5％ま

で減

少)

0.9%

0.8%

0.8%

0.7%

0.7%

0.6%

0.6%

0.5%

医療

費通

知の

取組

み対

象者

への

発送

率10

0％を

維持

重複

服薬

者へ

の適

切な

受診

指導

対象

者と

なる

受診

者へ

の指

導（文

書送

付・面

接指

導）の

実施

率10

0％を

維持

後発

医薬

品(ジ

ェネ

リッ

ク医

薬品

)の使

用に

より

、医

療費

の削

減後

発医

薬品

(ジェ

ネリ

ック

医薬

品)の

使用

割合

を74

.58％

まで

上昇

45.5

0%49

.65%

53.8

0%57

.95%

62.1

0%66

.25%

70.4

0%74

.58%

国保

一般

保険

者利

用各

年3月

調剤

分

※法

定報

告の

「保健

指導

対象

者の

減少

率に

関す

る事

項」の

特定

保健

指導

対象

者の

減少

率を

記載

受診

者は

地域

保健

報告

胃が

ん、

肺が

ん、

大腸

がん

、子

宮頸

がん

、乳

がん

の5つ

のが

ん検

診の

平均

受診

率が

全自

治体

上位

5割に

当た

る目

標値

を達

成。

（対

象者

：１月

１日

住基

本台

帳　

受診

者：6

9歳ま

での

受診

者）

がん

の早

期発

見、

早期

治療

100%

保 険 者 努 力 支 援 制 度

100%

保険

者努

力支

援制

度の

目標

値11

.4%

西 海 市 総 合 計 画 ・ 健 康 さ い か い 2 1

第 2 期 　 デ ー タ ヘ ル ス 計 画

75%以

上を

維持

特 定 健 康 診 査 等

実 施 計 画

関連

計画

中 長 期 目 標 短 期 目 標

達成

すべ

き目

的

医療

費削

減の

ため

に、

特定

健診

受診

率、

特定

保健

指導

の実

施率

の向

上に

より

、重

症化

予防

対象

者を

減ら

す 脳血

管疾

患、

虚血

性心

疾患

、糖

尿病

性腎

症に

よる

透析

の医

療費

の伸

びを

抑制

する

脳血

管疾

患、

虚血

性心

疾患

、糖

尿病

性腎

症の

発症

を予

防す

るた

めに

、高

血圧

、脂

質異

常症

、糖

尿病

、メ

タボ

リッ

クシ

ンド

ロー

ム等

の対

象者

を減

らす

現状

値の

把握

方法

特定

健診

・特定

保健

指導

結果

（厚生

労働

省）

ＫＤ

Ｂシ

ステ

ム

KD

Bシ

ステ

ム保

健指

導支

援ツ

ール

課題

を解

決す

るた

めの

目標

【図表 28】

31

第３章 特定健診・特定保健指導の実施(法定義務)

１．第３期特定健診等実施計画について

医療保険者は、高齢者の医療の確保に関する法律第 19 条において、実施計画を定めるも

のとされている。

なお、第１期及び第２期は５年を一期としていたが、医療費適正化計画等が見直されたこ

とをふまえ、第３期（平成 30 年度以降）からは６年一期として策定する。

２． 目標値の設定

2018 年 2019 年 2020 年 2021 年 2022 年 2023 年

特定健診実施率 50.0％ 52.0％ 54.0％ 56.0％ 58.0％ 60％

特定保健指導実施率に関しては、国の目標値である 60％を達成している状況である。

第２次健康さいかい 21 において、目標値を 60％としているが、本計画においては

75％以上を維持することを目標とする。

３． 対象者の見込み

2018 年 2019 年 2020 年 2021 年 2022 年 2023 年

特定健診 対象者数 5,900 人 5,700 人 5,500 人 5,300 人 5,100 人 4,900 人

受診者数 3,600 人 3,450 人 3,300 人 3,200 人 3,100 人 2,950 人

特定保健指導 対象者数 360 人 340 人 330 人 320 人 310 人 290 人

実施者数 280 人 270 人 260 人 250 人 240 人 230 人

４．特定健診の実施

(1)実施方法

各地区保健センター・公民館で実施する集団健診・総合健診および西海市内医療機関で実

施する個別健診、西海市外で個別契約を行い実施する脳ドック、かかりつけ医で実施してい

る検査データを提出する医療情報提供事業を行う。

また、職場健診等の検査データを市へ提出し検査項目等が特定健診項目を満たしている場

合は特定健診を受診したとみなす。

(2)特定健診委託基準

高齢者の医療の確保に関する法律第 28 条、及び実施基準第 16 条第 1 項に基づき、具体

的に委託できる者の基準については厚生労働大臣の告示において定められている。

【図表 29】

【図表30】

32

(3)健診実施機関リスト

特定健診実施機関については、世帯配布している健康カレンダーおよび西海市ウェブサ

イトに掲載。また、広報誌等へも随時掲載していく。

(4)特定健診実施項目

メタボリックシンドロームに着目した生活習慣病予防のための特定保健指導を必要とす

る人を抽出する国が定めた項目に加え、追加の検査（HbA1c・血清クレアチニン・尿酸、尿

潜血）を実施する。また、血中脂質検査のうち LDL コレステロールについては、中性脂肪

が 400mg/dl 以上又は食後採血の場合は non-HDL コレステロールの測定に変えられる。(実

施基準第 1 条 4 項)

また、慢性腎臓病（CKD）重症化予防として、集団健診受診者全員に尿蛋白定量検査を実

施。虚血性心疾患・脳血管疾患重症化予防（心房細動早期発見）として総合健診受診者 40

歳以上、集団健診 65 歳以上の者に心電図検査を実施する。

(5)実施時期

6 月から翌年 3 月末まで実施する。

(6)医療機関との適切な連携

治療中であっても特定健診の受診対象者であることから、かかりつけ医から本人へ健診の

受診勧奨を行うよう、医療機関へ十分な説明を実施する。

また、本人同意のもとで、保険者が診療における検査データの提供を受け、特定健診結果

のデータとして円滑に活用できるよう、かかりつけ医との協力及び連携を行う。

【基本的な検診項目】○　問診（質問票）・・・既往歴、自覚症状、他覚症状、喫煙歴など○　身体計測・・・身長、体重、腹囲、BMI（BMI＝体重ｋｇ÷身長ｍ÷身長ｍ）○　身体診察・・・視診、打聴診、触診等○　血圧・・・収縮期血圧、拡張期血圧○　血液検査　　　・脂質検査（中性脂肪、HDLコレステロール、LDLコレステロール）　　　・血糖検査（空腹時血糖、HbA1c)　　　・腎機能検査（血清クレアチニン、推算GFR)　　　・血清尿酸検査　　　・肝機能検査（AST・ALT・γ -GT)○　尿検査・・・尿糖、尿蛋白、尿潜血○　貧血検査・・・赤血球数、血色素量、ヘマトクリット値

【詳細な健診項目】一定の基準のもと、問診や既往歴で医師が必要と判断した場合に実施○　心電図検査・・・１２誘導心電図○　眼底検査

33

(7)代行機関

特定健診に係る費用の請求・支払の代行は、長崎県国民健康保険団体連合会に事務処理を

委託する。

(8)健診の案内方法・健診実施スケジュール

年度当初に対象者全員に健診希望調査票を配布し総合健診または脳ドックの受診希望の

調査を実施。その際に健診日程表も配布。

その後、5 月下旬までに特定健診対象者全員へ受診券を送付（図表 31）

4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 1月 2月 3月

調 査

受診勧奨

受診券発送

総合健診

集団健診

個別健診

脳ドック

保健指導

【図表 31】

34

５．特定保健指導の実施

特定保健指導の実施については、保険者（健康ほけん課）が直接実施する。

(1)健診から保健指導実施の流れ

「標準的な健診・保健指導のプログラム(平成 30 年版)」様式 5-5 をもとに、健診結

果から保健指導対象者の明確化、保健指導計画の策定・実践評価を行う。（図表 32）

【図表 32】

35

(2)要保健指導対象者数の見込み、選定と優先順位・支援方法（図表 33）

優

先

順

位

様式

6-10 保健指導レベル 支援方法

対象者数見込

（受診者の

○％）

目標実施率

１ Ｏ

Ｐ

特定保健指導

Ｏ：動機付け支援

Ｐ：積極的支援

◆対象者の特徴に応じた行動

変容を促す保健指導の実施

（食・運動習慣）

◆行動目標・計画の策定

◆健診結果により、必要に応じ

て受診勧奨を行う

290人

（10.2％）

60％

２ Ｍ 情報提供（受診必

要）

◆医療機関を受診する必要性

について通知・説明

◆適切な生活改善や受診行動

が自分で選択できるよう支援

420人

（14.8％）

HbA1c6.5

以上につい

ては

100％

３ Ｄ 健診未受診者

◆特定健診の受診勧奨（例：健

診受診の重要性の普及啓発、簡

易健診の実施による受診勧奨） 3,011人 ％

４ Ｎ 情報提供

◆健診結果の見方について通

知・説明 548人

（19.3％）

％

５ Ｉ 情報提供

◆かかりつけ医と保健指導実

施者との連携

◆学習教材の共同使用

◆医療機関における診療報酬

上の生活習慣病管理料、栄養食

事指導料の積極的活用

◆治療中断者対策及び未受診

者対策としてのレセプトと健

診データの突合・分析

1,583人

（55.7％）

％

H28【図表 33】

36

(3)生活習慣病予防のための健診・保健指導の実践スケジュール

目標に向かっての進捗状況管理とＰＤＣＡサイクルで実践していくため、年間実施スケジ

ュールを作成する。（図表 34）

糖尿病等生活習慣病予防のための健診・保健指導の実践スケジュール

対象者の明確化から計画・実践・評価まで

【図表 34】

H28年度特定健診受診者 2,841人

良

675人

生活習慣病のコントロール

不良

908人

情報提供 特定保健指導

受診必要

420人

受診不必要

548人

動機付け支援

207人

積極的支援

83人

生活習慣病治療なし

1,258人

生活習慣病いずれか

治療中 1,583人

※ 全件、面談による結果説明・保健指導を実施

対

象

者

の

明

確

化

37

課

題

設

定

と

計

画

P

【計画】

１）健康さいかい 21計画の啓発・推進

目的及び評価指標に沿って実施するとともに、事業の評価検討を行う

２）若い世代（４０歳未満）の健康づくり支援を検討

ポピュレーションアプローチ

【課題・目標】

H28健診受診率 47.0％ ☆受診率目標：60％

【計画】

（受診率向上対策）

・健康カレンダーの作成、広報誌・ウェブにて情報掲載、防災無線の活用

・出前講座の実施

・個人へのインセンティブの実施

（未受診者への受診勧奨）

・未受診者へ受診勧奨通知

・糖尿病管理台帳、CKD管理台帳対象者で未受診・未治療者への受診勧奨

（利便性の向上）

・がん検診と同時受診

・早朝健診の実施

・市内医療機関での個別健診の実施

（連携）

・健康づくり推進員による、のぼり旗の掲揚、受診勧奨声かけ

・医師会との連携 患者へ健診受診勧奨・情報提供書提出

未受診者対策・特定健診

【課題・目標】

H28特定保健指導実施率 86.7％ ☆実施率目標：60％

特定保健指導対象者以外で医療機関未受診・コントロール不良者の減少

【計画】

特定保健指導対象者からの改善につながる保健指導の取組み

重症化予防のための保健指導の充実

スタッフ学習会の実施（CKD・保健指導・事例検討・教材学習等）

医療機関と連携した指導の実施

保健指導

38

重症化予防保健指導概要

※１　　治療中コントロール不良　　　※２　　情報提供、要受診　　　※３　　若年者も共通　　

2次検査（メタボ）

連携（連絡状）

CKD糖

①腎専で主治医あり②糖尿病治療中（コントロール不良者）①②の者で医師・管理栄養士・保健師・本人が必要と判断した者

目的：医療機関と連携し、指示のもと保健指導を実施し、重症化を予防する。申請書類一式(必要時準備する）糖尿病連携手帳の活用

尿酸　９mg/dl以上目的：尿酸検査が追加項目として西海市が実施している意味を知ってもらう資料：尿酸って何だろう

個別健診での肝機能異常紹介状発行判定基準者目的：肝機能を理解資料：肝臓は大きな化学工場

糖負荷75ｇOGTT

特定保健指導対象者でHbA１c　6.0～6.4％目的：内臓肥満があることでインスリンとの関係を理解し、実際の体の状況を確認するため、糖負荷試験を勧める資料：７５ｇ糖負荷試験について、申請書類一式

特定保健指導対象者でHbA１c　5.6～5.9％でDM家族歴あり（空腹時血糖126もしくは随時血糖200以上の者を除く）

心電図 心房細動での紹介状発行者目的：受診勧奨の保健指導（確実に受診につなげる）資料：心房細動があるとどうなるの？

その他

BMI　３０以上目的：BMIの意味と標準体重を確認し脂肪細胞の影響を知る資料：あなたの脂肪はどっちのタイプ？

脂質

LDL：160mg／dl以上目的：リスクの確認と動脈硬化を予防する。資料：脂-1、脂-2、脂-6　(必要時）脂-4

中性脂肪　300mg／dl以上目的：リスクの確認と動脈硬化を予防する。資料：(全員）脂-1　(必要時）脂-5

腎 ・70歳未満:eGFR50～59

目的：腎臓を守るための生活を知る。CKDと生活習慣病やリスク内容との関係を知る。資料：（全員）腎1、腎2、腎9、腎チェックリスト（必要時）腎3、腎14

腎専

・70歳未満：eGFR50未満・70歳以上：eGFR40未満・尿蛋白2+・尿蛋白（+）以上かつ尿潜血（＋）以上・尿蛋白定量0.15以上

目的：腎の重症化予防・受診勧奨。かかりつけ医がいない方は腎専門医につなげる。・治療継続を確認し腎機能低下を予防する。・G3a,G3b(eGFR30～59）レベルの方が腎を悪化させる要因を知り、腎を守る生活ができる。　チェックリスト・I表・医療と連携して、保健指導を実施することで重症化を予防する。

資料：（全員）腎１、腎2、腎9、腎チェックリスト（必要時）腎3、腎8、腎10、腎専門医リスト、栄養資料　

糖

HbA１c：7.0％以上　で　Ｌ目的：合併症を予防する資料：重症化-7高血糖状態が続くと体に何が起こるのでしょうか、糖尿病連携手帳、承諾書

HbA１c：6.5％以上、尿糖（+）、空腹時血糖126以上、随時200以上で　Ｍ

目的：診断基準を確認し、受診勧奨をする資料：未受診者･･･糖-6（１）糖尿病の診断基準、重症化-2糖尿病治療の進め方　　　自己中断者･･･重症化-7高血糖状態が続くと体に何が起こるのでしょうか、重症化-23「薬は１回飲んだらやめられないと聞くけど？」

血圧Ⅱ度 160／100mmHg　以上　で　Ｌ※１　もしくは　Ｍ※2

目的：家庭血圧を測定する必要性を知り、測定する。未治療者は受診につなげる。資料：「家庭血圧を知ることは大切です」、「家庭血圧の勧め」「記録用紙」血圧Ⅲ度 180／110mmHg　以上　で　Ｌ　もしくは　Ｍ

項目 基準値 指導内容・資料

血圧Ⅰ度１４０/９０で　Ｌ※１　もしくは　Ｍ※2　（注：呼び出しなし）

目的：家庭血圧を測定する必要性を知り、測定する。資料：「家庭血圧を知ることは大切です」「家庭血圧の勧め」「記録用紙」

39

特定健診・特定保健指導スケジュールポピュレーション 未受診者 特定健診 保健指導

・前年度受診者特定保健指導　中間・評価面接（～９月）健康相談・訪問・重症化予防保健指導（継続）訪問・電話

６月（社会福祉協議会）国保の方の職場健診結果提出依頼

８月

９月集団・総合健診結果説明会、健康相談（63回/年）案内・面談予約

１０月 ・広報掲載特定・重症化で来談なしは、随時訪問等で全員に保健指導を実施

・広報掲載・受診勧奨通知（個別健診・医療情報提供）40-59歳　5年間未受診者

医療機関連携による保健指導（DKD・CKD）

糖尿病・CKD管理台帳対象者未受診（訪問・電話）

糖尿病連携手帳の活用

１２月 紹介状未受診者訪問・電話

１月

・受診勧奨通知（個別健診・医療情報提供）60歳以上　3年未受診者・市内医療機関訪問。個別健診受診・医療情報提供協力依頼

２月・広報掲載

３月保健指導教材・配布資料検討

健康づくり推進員活動 個人へのインセンティブの実施食生活改善推進員活動 地域のイベント等での周知出前講座

通年

７月結果説明会健康教育

・今年度受診者【特定保健指導】初回・中間・評価面接（7月～）【重症化予防保健指導】

１１月 健康づくり推進員会

４月 健康カレンダー世帯配布糖尿病・CKD管理台帳前年度健診未受診者把握・受診勧奨(～6月）

通知準備

５月 健康づくり推進員会（商工会）会員への健診周知・受診勧奨依頼・広報掲載

受診券発送総合健診・脳ドック等対象者へ申し込み案内

集

団

健診

総

合

総

合個

別

健診

脳

ド

ック

市内医療機関と次年度協議

実施スケジュール

事業評価（随時）

次年度年間計画

統計・次年度計画

重症化予防対象者、優先順位のアプローチ実施検討

D

40

評

価

C

改

善

A

生活習慣病予防をライフサイクルで見ていく。関係部署と「糖尿病等生活習慣病の

発症・重症化予防」の視点で共有・連携して課題解決に取り組む

健康さいかい 21 の目標項目

【特定健康診査】

２３年度 ２４年度 ２５年度 ２６年度 ２７年度 ２８年度 ２９年度

西海市の目標 60% 65% 60% 60% 60% 60% 60%

西海市の実績 44.4% 54.0% 47.9% 43.6% 46.3% 47.0%

法定報告値

【特定保健指導】

受診者 該当者 該当率 実施数 実施率 該当者 該当率 実施数 実施率 該当者 該当率 実施数 実施率

２３年度 3,039 395 13.0% 192 48.6% 125 4.1 17 13.6 270 8.9 175 64.8

２４年度 3,612 429 11.9% 341 79.5% 139 3.8 71 51.1 290 8.0 272 93.8

２５年度 3,110 339 10.9% 278 82.0% 110 3.5 43 39.1 229 7.4 2356 102.6

２６年度 2,758 285 10.3% 242 84.9% 83 3.0 50 60.2 202 7.3 192 95.0

２７年度 2,834 291 10.3% 218 74.9% 78 2.8 46 59.0 213 7.5 172 80.8

２８年度 2,753 279 10.1% 242 86.7% 79 2.9 56 70.9 200 7.3 186 93.0

全体 動機付け支援積極的支援

法定報告値

・メタボリックシンドロームの該当者・予備軍の減少・高血圧の改善（140/90ｍｍHg以上の者の割合の減少）・血糖コントロール不良者の割合の減少（HbA1c8.0以上の者）・糖尿病有病者の増加抑制（糖尿病内服中またはHbA1c6.5以上の者）・新規透析患者数の減少・脂質異常症の減少（LDL160ｍｇ/ｄｌ以上の者の割合）

41

６．個人情報の保護

(1)基本的な考え方

特定健康診査・特定保健指導で得られる情報の取り扱いについては、個人情報の保護に関

する法律および本市個人情報保護条例を踏まえた対応を行う。

また、特定健康診査を外部委託する際は、個人情報の厳重な管理や、目的外使用の禁止等

を契約書に定めるとともに、委託先の契約状況を管理する。

(2)特定健診・保健指導の記録の管理・保存期間について

特定健康診査・特定保健指導の記録の管理は、特定健康診査等データ管理システムで行う。

７．結果の報告

実績報告については、特定健診データ管理システムから実績報告用データを作成し、健診

実施年度の翌年度 9 月中旬までに報告する。

８．特定健康診査等実施計画の公表・周知

高齢者の医療の確保に関する法律第 19 条第 3 項（保険者は、特定健康診査等実施計画を

定め、又はこれを変更したときは、遅延なく、これを公表しなければならない）に基づく計

画は、ホームページ等への掲載により公表、周知する。

42

第 4 章 保健事業の内容

Ⅰ 保健事業の方向性

保健事業の実施にあたっては糖尿病性腎臓病、虚血性心疾患、脳血管疾患における共通の

リスクとなる糖尿病、高血圧、脂質異常症、メタボリックシンドローム等の減少を目指すために特

定健診における血糖、血圧、脂質の検査結果を改善していくこととする。そのためには重症化予

防の取組とポピュレーションアプローチを組み合わせて実施していく必要がある。

重症化予防としては、生活習慣病重症化による合併症の発症・進展抑制を目指し、糖尿病

性腎臓病重症化予防・虚血性心疾患重症化予防・脳血管疾患重症化予防の取組を行う。具

体的には、健診結果より重点保健指導項目を設定し、個別にて面談による保健指導を行う。医

療受診が必要な者には適切な受診への働きかけを行う受診勧奨を、治療中の者へは医療機関

と連携し重症化予防のための保健指導を実施していく。

ポピュレーションアプローチの取組としては、生活習慣病の重症化により医療費や介護費用等

の実態を広く市民へ周知する。

また、生活習慣病は自覚症状がないため、まずは健診の機会を提供し、状態に応じた保健指

導の実施も重要になってくる。そのため特定健診受診率、特定保健指導実施率の向上にも努め

る必要がある。その実施にあたっては第 3章の特定健診等実施計画に準ずるものとする。

そして、受診勧奨や保健指導を実施していく中で必要時、関係部署と連携していく。

Ⅱ-1 重症化予防の取組 （中長期的目標項目）

1. 糖尿病性腎臓病重症化予防

1） 基本的な考え方

糖尿病性腎臓病重症化予防の取組にあたっては「糖尿病性腎症重症化予防の更なる展開」報

告書（平成 29 年７月 10 日 重症化予防（国保・後期広域）ワーキンググループ）及び長崎県糖尿

病性腎臓病重症化予防プログラムに基づき以下の視点で、PDCA に沿って実施する。なお、取組に

あたっては図表 35に沿って実施する。

（１）健康診査・レセプト等で抽出されたハイリスク者に対する受診勧奨、保健指導

（２）治療中の患者に対する医療と連携した保健指導

（３）糖尿病治療中断者や健診未受診者に対する対応

※糖尿病性腎臓病（DKD）：糖尿病性腎症を含めた広い概念で、糖尿病でありつつ腎機能が低下

している状態を捉えるもの。現段階では定義が明確ではなく、概念的

に使われている状況。

43

※ストラクチャー、プロセス、アウトプット、アウトカムについては P73参照

【糖尿病性腎症重症化予防の基本的な取組の流れ】

NO 済

1

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38

＊平成29年7月10日　重症化予防（国保・後期広域）ワーキンググループ　糖尿病性腎症重症化予防の更なる展開　図表15を改変

次年度計画策定 〇

A改善

改善点の検討 〇マニュアル修正 〇

医師会等への事業報告 〇糖尿病対策推進会議等への報告 〇

〇１年後評価（健診・レセプト） 〇

C評価報告

3ヶ月後実施状況評価 〇6ヶ月後評価（健診･レセプト）

かかりつけ医との連携状況確認 〇記録、実施件数把握 〇

継続的支援 〇カンファレンス、安全管理 〇

介入開始（初回面接） 〇D保健指導

募集（複数の手段で） 〇対象者決定 〇

かかりつけ医との連携状況把握 〇レセプトにて受診状況把握 〇

記録、実施件数把握 〇

苦情、トラブル対応 〇

D受診勧奨

介入開始（受診勧奨） 〇

（外部委託の場合）事業者との協議、関係者への共有 〇

個人情報の取り決め 〇

マニュアル作成 〇保健指導等の準備 〇

計画書作成 〇募集方法の決定 〇

予算･人員配置の確認 〇実施方法の決定 〇

基準に基づく該当者数試算 〇介入方法の検討 〇

情報連携方法の確認 〇対象者選定基準検討 〇

医師会等への相談（情報提供） 〇糖尿病対策推進会議等への相談 〇

チーム内での情報共有 〇保健事業の構想を練る（予算等） 〇

健康課題の把握 〇

項　目 ストラクチャー プロセス アウトプット アウトカム

P計画・準備

チーム形成（国保・衛生・広域等） 〇

【図表 35】

44

２） 対象者の明確化

（１） 対象者選定基準の考え方

対象者の選定基準にあたっては長崎県糖尿病性腎臓病重症化予防プログラムに準じ、抽

出すべき対象者を以下とする。

① 医療機関未受診者

過去の健診において、空腹時血糖 126mg/ｄｌ(随時血糖 200mg/ｄｌ)以上又は

HbA1c(NGSP)6.5％以上の者。ただし、当該基準を満たす者のうち、尿蛋白を認める者

又は、eGFR が 60ｍｌ/分/1.73 ㎡未満の者(特定健診等の際に血清クレアチニンを測

定している場合)については、糖尿病性腎臓病のリスクが高いため、強めの受診勧奨を

行う。

② 医療機関受診中断者

通院中の患者で最終の受診月から 6 ヶ月経過しても受診記録がない者

③ 糖尿病治療中の者（ハイリスク者）

ア． 糖尿病性病期が第 2期・第 3期及び第 4期と思われる者

（健診結果から抽出する際は、糖尿病治療中であり a:尿蛋白±以上

b:eGFR60ml/分/1.73㎡未満）

イ． 糖尿病性腎臓病を発症していないが、以下のリスク要因を有する者

a: Ⅱ度高血圧以上

b: メタボリックシンドローム該当者

（２） 選定基準に基づく該当数の把握

① 対象者の抽出

取り組みを進めるにあたって、選定基準に基づく該当者を把握する必要がある。その方法

として、国保が保有するレセプトデータ及び特定健診データを活用し該当者数把握を行う。腎

症重症化ハイリスク者を抽出する際は「糖尿病性腎症病期分類」（糖尿病性腎症合同委員

会）を基盤とする。(図表 36)

45

注 1: 糖尿病性腎臓病は必ずしも第 1 期から順次第 5 期まで進行するものではない。本分類は、厚労省

研究班の成績に基づき予後(腎、心血管、総死亡)を勘案した分類である。

注 2： GFR 60 ml/分/1.73m2 未満の症例は CKD に該当し、糖尿病性腎臓病以外の原因が存在し得るた

め、他の腎臓病との鑑別診断が必要である。

注 3：微量アルブミン尿を認めた症例では、糖尿病性腎臓病早期診断基準に従って鑑別診断を行った上

で、早期腎症と診断する。

注 4：顕性アルブミン尿の症例では、GFR 60 ml/分/1.73m2 未満から GFR の低下に伴い腎イベント(eGF

の半減、透析導入)が増加するため注意が必要である。

注 5：GFR 30 ml/分/1.73m2 未満の症例は、尿アルブミン値あるいは尿蛋白値に拘わらず、腎不全期に

分類される。しかし、特に正常アルブミン尿・微量アルブミン尿の場合は、糖尿病性腎臓病以外

の腎臓病との鑑別診断が必要である。

糖尿病性腎症病期分類では尿アルブミン値及び腎機能(eGFR)で把握していく。

西海市においては特定健診にて血清クレアチニン検査、尿蛋白（定性）検査を必須項目とし

て実施しているため腎機能（eGFR）の把握は可能であるが、尿アルブミンについては把握が難し

い。CKD診療ガイド2012では尿アルブミン定量（mg/dl）に対応する尿蛋白を正常アルブミン尿

と尿蛋白（-）、微量アルブミン尿と尿蛋白（±）、顕性アルブミン尿（＋）としていることから尿蛋

白（定性）検査でも腎症病期の推測が可能となる。（参考資料 3）

西海市では、集団健診対象者については、尿蛋白定量検査を実施しているため、血清クレ

アチニン検査、尿蛋白定性及び定量検査にて把握を行う。

② 基準に基づく該当者数の把握

レセプトデータと特定健診データを用い医療機関受診状況を踏まえて対象者数把握を行っ

た。（図表 37）

西海市において特定健診受診者のうち糖尿病未治療者は 113 人（30.3％・F）であった。ま

た 40～74歳における糖尿病治療者 989人中のうち、特定健診受診者が 260人（26.3％・

G）で、糖尿病治療者で特定健診未受診者が 729 人（73.7％・Ⅰ）であった。今後は医療機

関でのフォローができているか、治療中断となっていないかなどの状況把握(人数)を行なって

いく予定。

③ 介入方法と優先順位

図表 37 より西海市においての介入方法を以下の通りとする。

【図表 36】

46

優先順位１

【医療機関受診勧奨】

① 糖尿病が重症化するリスクの高い医療機関未受診者（F）・・・113人

② 糖尿病治療中であったが中断者（オ・キ）・・・91人

・介入方法として訪問、個別面談、電話、手紙等で対応

優先順位２

【保健指導】

・糖尿病で通院する患者のうち重症化するリスクの高い者（ク）・・・201人

・介入方法として訪問、個別面談、電話、手紙等で対応

・医療機関と連携した保健指導

優先順位３

【健診受診勧奨】

・特定健診未受診の糖尿病治療者（カ）・・・172人

・介入方法として訪問、個別面談、電話、手紙等で対応

・医療機関と連携した保健指導

47

糖尿病重症化予防のための対象者の明確化（レセプトと健診データの突合）

３） 対象者の進捗管理

糖尿病重症化予防のための対象者の明確化（レセプトと健診データの突合）

※「中断」は3か月以上ﾚｾﾌﾟﾄがない者

989人（内服・注射）

14.8%（H/A）

H

H28特定健診

未受診

729人

73.7%（I/H)

I

H28年度特定健診

受診

260人69.7%（G/E）

26.3%（G/H)

G

糖尿病治療中

特定健診受診歴

なし

471人

65.2%（ｱ/I)

ｱ

過去に1度でも特定健診受診あり

251人

34.8%（ｲ/I)

ｲ

継続受診

345人73.2%（ｴ/ｱ)

中断

126人

26.8%（ｳ/ｱ)

中断

79人31.5%（ｵ/ｲ)

継続受診

172人68.5%（ｶ/ｲ)

ｳ

ｴ

ｵ

ｶ

中断

12人

5.6%（ｷ/G1)

継続受診

201人94.3%（ｸ/G1)

ｷ

ｸ

H28年度特定健診受診

で未治療

113人30.3%（F/E)

F

H28年度特定健診

受診で糖尿病型

373人13.1%

E

被保険者数

（40－74歳）

6,669人

A

糖尿病管理台帳で把握・管理

管理台帳把握

213人

G１

優先順位１

優先順位１

優先順位１

優先順位３

優先順位２

【図表 37】

※中断：医療機関での治療中断

※継続受診：医療機関で治療継続

48

（１）糖尿病管理台帳の作成

対象者の進捗管理は糖尿病管理台帳（参考資料 4）及び年次計画表(参考資料 5)で行い、担

当地区ごとに作成し管理していく。

台帳の記載項目に関しては、今後必要とする項目が増えれば検討しながら加えていく予定。

【糖尿病管理台帳作成手順】

（１） 健診データが届いたら治療の有無にかかわらず HbA1ｃ6.5％以上は以下の情報を管理台

帳に記載する。

＊当該年度の健診データのみだけでなく過去 5 年間のうち特定健診受診時に HbA1ｃ6.5％

以上になった場合は記載する

①HbA1ｃ ②血圧 ③体重（BMI） ④eGFR ⑤尿蛋白

（２） 保険資格を確認する

（３） レセプトを確認し情報を記載する

① 治療状況の把握

・特定健診の問診では服薬状況等の漏れがあるためレセプトで確認

・糖尿病、高血圧治療中の場合は診療開始日を確認

・データヘルス計画の中長期目標である脳血管疾患、虚血性心疾患、糖尿病性腎症の

有無について確認し、有りの場合は診療開始日を記入

・がん治療、認知症、手術の有無についての情報も記載

（４） 管理台帳記載後、結果の確認

去年のデータと比較し介入対象者を試算する。

（５） 担当地区の対象者数の把握

① 未治療者・中断者（受診勧奨者）

② 腎症重症化ハイリスク者（保健指導対象者）

西彼、西海、大島、崎戸、大瀬戸の旧町ごとに把握する。

４） 保健指導の実施

（１） 糖尿病性腎症病期及び生活習慣病リスクに応じた保健指導

49

糖尿病性腎症の発症・進展抑制には血糖値と血圧のコントロールが重要である。また、腎症の

進展とともに大血管障害の合併リスクが高くなるため、肥満・脂質異常症、喫煙などの因子の管理

も重要となってくる。西海市においては、特定健診受診者を糖尿病性腎症病期分類及び生活習

慣病のリスク因子を合わせて、対象者に応じた保健指導を考えていくこととする。また、対象者へ

の保健指導については糖尿病治療ガイド、CKD診療ガイド等を参考に作成した保健指導用教材を

活用し行っていく。（図表 38）

また、腎症重症化ハイリスク者の増加抑制のため、平成 29年度より、集団健診でのみ対象者に

尿蛋白定量検査を実施し、結果に基づき早期介入（受診勧奨等の保健指導）を行うことで腎症重

症化予防を目指している。糖尿病性腎の早期介入には、尿アルブミン検査の実施が望まれるとこ

ろである。HbA1c等が高い者については、医療機関での尿アルブミン検査の実施をすすめいく。

５） 医療との連携

（１） 医療機関未受診者について

インスリン非依存状態：2型糖尿病

①　病態の把握は検査値を中心に行われる 未受診者の保健指導　 １．ヘモグロビンA１ｃとは

２．糖尿病の治療の進め方３．健診を受けた人の中での私の位置は？４．HｂＡ１ｃと体重の変化 ５．HｂＡ１ｃとＧＦＲの変化 ６．糖尿病腎症の経過～私はどの段階？

②　自覚症状が乏しいので中断しがち　 ７．高血糖が続くと体に何が起こるのでしょうか？　　　①糖尿病による網膜症　

③　初診時にすでに合併症を認める場合 　　　②眼(網膜症）～失明直前まで自覚症状が出ません。だからこそ…～

　　　が少なくない。 　　　③糖尿病性神経障害とそのすすみ方 　→　糖尿病のコントロールのみでなく、 ④糖尿病性神経障害～起こる体の部位と症状のあらわれ方～

個々人の状況を確認し対応する８．私の血管内皮を傷めているリスクは何だろう（グリコカリックス）

食事療法・運動療法の必要性

①　糖尿病の病態を理解（インスリン作用不足という） ９．糖尿病とはどういう病気なのでしょうか？ 「代謝改善」という言い方 10．糖尿病のタイプ

11．インスリンの仕事②　２～３ヶ月実施して目標の血糖コントロールが 12．食べ物を食べると、体は血糖を取り込むための準備をします

達成できない場合は薬を開始する 13．私はどのパターン？（抵抗性）

14．なぜ体重を減らすのか　　○合併症をおこさない目標　　ＨｂＡ１ｃ ７．０％未満 15．自分の腎機能の位置と腎の構造　　○食事療法や運動療法だけで 16．高血糖と肥満は腎臓をどのように傷めるのでしょうか？

　　　　　　　　　　　達成可能な場合 17．私のステージでは、心血管・末期腎不全のリスクは？

　　○薬物療法で、低血糖などの 18．腎臓は

　　　　副作用なく達成可能な場合 19．なぜ血圧を130/80にするのでしょうか（Ａ）（B）20．血圧値で変化する腎機能の低下速度21．血糖値で変化する腎機能の低下速度22．血圧を下げる薬と作用

❒　食の資料　…　別資料

薬物療法

①経口薬、注射薬は少量～　　血糖コントロールの 23．薬を1回飲んだらやめられないけどと聞くけど？ 状態を見ながら増量②体重減少、生活習慣の改善によって血糖コント ロールを見る③血糖コントロール状況をみて糖毒性が解除されたら 薬は減量・中止になることもある 4．HｂＡ１ｃと体重の変化④その他、年齢、肥満の程度、慢性合併症の程度 5．HｂＡ１ｃとＧＦＲの変化 肝・腎機能を評価 6．糖尿病腎症の経過～私はどの段階？

薬が必要になった人の保健指導⑤インスリン分泌能、インスリン抵抗性の程度を評価 24．病態に合わせた経口血糖効果薬の選択→　経口血糖降下薬 25．薬は体のもともとの働きを助けたりおさえたりして血糖を調節

　　インスリン製剤 　 　しています

　　ＧＬP－１受容体作動薬 26．ビグアナイド薬とは27．チアゾリジン薬とは28．SGLT２阻害薬とは

糖尿病治療ガイドの治療方針の立て方（P２９） 資　　料

６．０％未満

糖尿病治療ガイドを中心に重症化予防の資料を考える

☆保健指導の順序は各個人の経年表をみて組み立てる

経年表

【図表 38】

50

医療機関未受診者・治療中断者を医療機関につなぐ場合、紹介状を使用したり、健診結果

や糖尿病連携手帳を持って医療機関を受診するように促す。

（２） 治療中の者への対応

ハイリスク者に対しては、本人の承諾を得たのち、主治医に指示書をもらい、それを元に栄養指導を行

なう。また、栄養指導の必要がない場合も治療中の場合は糖尿病連携手帳を活用し、かかりつけ医

より対象者の検査データの収集、保健指導への助言をもらう。かかりつけ医、専門医との連携に

あたっては長崎県プログラムに準じ行っていく。

６） 評価

評価を行うにあたっては、中長期的評価・短期的評価の視点で考える。中長期的評価に関し

ては様式 6-1 糖尿病性腎臓病重症化予防の取組み評価表（参考資料 6）及び第２次健康さ

いかい 21にて評価を行う。短期的評価については、以下の視点で行うものとする。

≪中長期的評価≫

第２次健康さいかい 21評価項目

1.糖尿病性腎症による年間新規透析導入患者数の減少

2.治療継続者の割合の増加

3.血糖コントロール指標におけるコントロール不良者（ＨｂＡ1ｃ8.4％以上の者）の割合の減少

4.糖尿病有病者（ＨｂＡ1ｃ6.5％以上の者）の増加の抑制

≪短期的評価≫

１） 受診勧奨者に対する評価

ア 受診勧奨対象者への介入率

イ 医療機関受診率

ウ 医療機関未受診者への再勧奨者数

２） 保健指導対象者に対する評価

ア 保健指導実施率

イ 糖尿病管理台帳から介入前後の検査値の変化を比較

○HbA1cの変化

○eGFRの変化（１年で 25％以上の低下、１年で 5ｍｌ/1.73㎡以上の低下）

○尿蛋白の変化

○服薬状況の変化

７） 実施期間及びスケジュール

4月 対象者の基準の決定

4～6月 前年度健診未受診者把握

(図○) (図○) (図○) (図○)

51

6月 対象者の抽出、介入方法、実施方法の決定

6月～ 特定健診結果が届き次第糖尿病管理台帳に記載

台帳記載後順次、対象者へ介入

健診未受診者把握、レセプト確認、健診受診勧奨

2. 慢性腎臓病（CKD）重症化予防

１） 基本的考え方

ＣＫＤは末期腎不全の危険因子であるとともに、脳卒中や心筋梗塞などの心血管疾患の強い危険

52

因子でもある。また、これまでのＣＫＤ対策は、尿蛋白陽性や腎機能低下者を早期に発見し、早期に

治療することを中心に行われてきたが、ＣＫＤの発症と重症化に高血圧、高血糖、肥満、喫煙、食塩

の過剰摂取などの生活習慣が強く関与していることから、生活習慣改善への介入、保健指導が重要

になってきている。

ＣＫＤ診療ガイド 2012（日本腎臓学会 編）・エビデンスに基づくＣＫＤ診療ガイドライン 2013（日本

腎臓学会 編）等に基づいてすすめていく。

２） 対象者の明確化

ＣＫＤの実態は「CKD重症度分類」を基盤に整理する(図表 39.40)

ＣＫＤ重症度分類

A1 A2 A3

正常 微量アルブミン尿 顕性アルブミン尿

30未満 30-299 300以上

正常 軽度蛋白尿 高度蛋白尿

0.15未満 0.15-0.49 0.50以上

G1正常または

高値≧90

G2正常または軽度低下

60-89

G3a軽度～

中等度低下45-59

G3b中等度～高度低下

30-44

G4 高度低下 15-29

G5末期腎不全

（ESKD）＜15

原疾患 蛋白尿区分

重症度は、原疾患・GFR区分・蛋白尿区分を合わせたステージにより評価する。CKDの重症度は死亡.末期腎不全.心血管死亡発症のリスクを緑のステージを基準に、黄、オレンジ、赤の順にステージが上昇するほどリスクは上昇する。（KDIGO CKD guideline 2012を日本人用に改変）

尿アルブミン定量（mg/日）

尿アルブミン/Cr比（mg/gCr）

尿蛋白定量（g/日）

尿蛋白/Cr比（g/gCr）

GFR区分（mL/分/1.73

㎡）

高血圧腎炎

多発性嚢胞腎移植腎

不明、その他

糖尿病

【図表 39】

53

３） 対象者の進捗管理

2,665 人 85 人 23 人 50 人

382 人 361 人 15 人 6 人 6 人

1,966 人 1,909 人 41 人 13 人 16 人

377 人 349 人 16 人 3 人 12 人

63 人 44 人 8 人 1 人 11 人

9 人 2 人 3 人 0 人 4 人

3 人 0 人 2 人 0 人 1 人

A1 A2 A3

（－）or（±） （＋） （2＋）以上

CKD該当者を明確にしましょう（CKD重症度分類）

原疾患糖尿病 正常 微量ｱﾙﾌﾞﾐﾝ尿 顕性ｱﾙﾌﾞﾐﾝ尿

高血圧･腎炎など 正常 軽度蛋白尿 高度蛋白尿

尿検査･GFR

共に実施

【再掲】

尿潜血＋以上

2,800 人95.2% 3.0% 27.1% 1.8%

40.0% 0.2%

G2正常または軽度低下

60-90未満 70.2% 68.2% 1.5% 31.7% 0.6%

G1正常

または高値90以上

13.6% 12.9% 0.5%

18.8% 0.4%

G3b中等度～高度低下

30-45未満

2.3% 1.6% 0.3% 12.5% 0.4%

G3a軽度～

中等度低下45-60未満

13.5% 12.5% 0.6%

0.0% 0.1%

G5末期腎不全（ESKD）

15未満0.1% 0.0% 0.1% 0.0% 0.0%

G4 高度低下15-30未満

0.3% 0.1% 0.1%

尿蛋白区分

GFR区分（ml/分/1.73㎡）

（－）or（±） （＋） （2＋）以上 （－）or（±） （＋）以上

349 16 12 44 19

92.6 4.2 3.2 69.8 30.2

1,871 214 6 3 21 6

66.8 61.3 37.5 25.0 47.7 31.6

929 135 10 9 23 13

33.2 38.7 62.5 75.0 52.3 68.4

221 24 3 2 7 1

7.9 6.9 18.8 16.7 15.9 5.3

176 28 0 4 0 1

6.3 8.0 0.0 33.3 0.0 5.3

519 74 7 8 17 7

18.5 21.2 43.8 66.7 38.6 36.8

69 8 0 1 0 0

2.5 2.3 0.0 8.3 0.0 0.0

51 1 0 0 2 1

1.8 0.3 0.0 0.0 4.5 5.3

230 47 4 2 9 10

8.2 13.5 25.0 16.7 20.5 52.6

軽度～

中等度低下

中等度～

高度低下

30

各ステージの割合：

高度低下 末期腎不全

GFR 90 60 45 15

CKDのステージ別に見て、どのリスクが多いか B/A

CKDの重症度G3a再掲

（GFR45～60未満）

正常または高値正常または

軽度低下

G3aA1 G3bA1

G3bA2 G4A2 G5A2

G5A1

G3b再掲（GFR30～45未満）

A2以上A1

重症化予防対象者健診受診者

GFR・尿蛋白ともに実施（G2A1） G1A3 G2A3

ハイリスク群

（G1A1）G1A2 G2A2 G4A1

9 3

G3aA2 A3A2A1

2,8002,270 21 57 377 63

G3aA3 G3bA3 G4A3 G5A3

生活習慣病なし（実人数）1,581 12 22 223 27 3

81.1 0.8 2.0 13.5 2.3 0.32 0.11

69.6 57.1 38.6 59.2 42.9

3

33.3 100.0

生活習慣リスク

（

延

べ

人

数）

高血圧症 Ⅱ度以上135 3 5 32 1 0

57.1 66.7 0.0

生活習慣病あり（実人数）（下記に1項目以上該当）

689 9 35

30.4 42.9 61.4 40.8

5.9 14.3 8.8 8.5 1.6 0.0 0.0

23.8 35.1 23.6 38.1 44.4

154 36 6 0

耐糖能異常

糖尿病6.5以上

163 5 15 29 8 1 0

0

メタボリック

シンドローム該当者

377 5 20

11.1 0.07.2 23.8 26.3 7.7 12.7

16.6

89 24 4 0

9 0 0 0

0.0

3 1 0

脂質

異常症

LDL-C 180以上57 2 1

0.0

中性

脂肪300以上

43 0 3 1

2.5 9.5 1.8 2.4 0.0 0.0

高尿酸血症 7.1以上144 0 10 53

17.5 14.1 30.2 44.4 0.0

0.01.9 0.0 5.3 0.3 4.8 11.1

19 4 0

6.3 0.0

A

B

H28 【図表 40】

H28

54

対象者の進捗管理は CKD管理台帳で行い、担当地区ごとに作成し管理していく。

【CKD管理台帳作成手順】

（１） 健診データが届いたら治療の有無にかかわらず eGFR50 未満又は尿蛋白 2+以上は以

下の情報を管理台帳に記載する。

＊当該年度の健診データのみだけでなく過去 5年間を記載する

① eGFR ②尿蛋白 ③重症度分類

（２） 資格を確認する

（３） レセプトを確認し情報を記載する

４） CKDの発症・重症化予防の具体的な保健事業の取組み

保健指導対象者の明確化のためにＣＫＤの重症度判断のための尿蛋白検査と血清クレアチニン

検査を実施。西海市では、尿検査は必須項目の尿蛋白定性検査（試験紙法）を実施。追加項目と

して受診者全員に血清クレアチニン検査を行っている。平成29年度より集団健診において尿蛋白定

量検査を追加し重症化予防に取り組んでいる。

５） 保健指導の実施

フローチャートに従い実施。必要な者には専門医受診をすすめる。(図表 41)

特に腎機能の回復が望めるCKD重症度分類でG3a・G3bで高血圧・糖尿病・メタボリックに該当す

る者には積極的にかかわる。

※ 糖尿病治療中・健診結果で HｂA1ｃ6.5％以上が 1回でもあったものは、糖尿病性腎臓病重症化

予防を参照

55

６） 医療との連携

H29

グループ

特定健康診査の実施

CKD可能性あり尿蛋白（１＋）以上 またはGFR60未満

尿蛋白定量0.15ｇ/ｇCr以上

CKDﾊｲﾘｽｸ（重点保健指導）

・特定保健指導対象者（メタボ）

・Ⅱ度高血圧以上・HbA1c6.5％以上（未治療）

HbA1c6.9％以上（治療中）他

３疾患治療なし

ＣＫＤ進展予防のための健診・保健指導 健診から保健指導へのフローチャート

ＣＫＤ２腎専門医

健康診査

ＣＫＤ６健診受診勧奨

（１）ＣＫＤ進展予防のための保健指導対象者の明確化

治療継続の

保健指導受診勧奨の保健指導１ 受診後は

腎臓を守るための

生活習慣改善の保健指導

医療と連携して、ＣＫＤ進展（重症化）予防の保健指導 ＣＫＤ発症予防の保健指導

ＣＫＤ３腎専門医

CKD診療ガイド専門医紹介基準非該当・eGFR 50～59

(70歳以上は40～59）

・尿蛋白(-～+かつ尿潜血なし

・かかりつけ医の診療に健診結果が活かされる連携

・かかりつけ医と腎専門医の連携（病診連携）・紹介状・連絡状

・I表作成＜栄養＞・主治医との連携を図り効果的な栄養指導を行う

ＣＫＤ１かかりつけ医

・医療機関を受診する必要性を理解して、適切な受診が行えるように支援。・受診した医療機関と保健指導のための連携（学習教材の共有）・尿蛋白が出ている→⑩⑪⑫・I表作成

・個別のリスクに応じた生活習慣改善の

ための保健指導の実施

・（未治療者）医療機関を受診する必要

性を理解して適切な受診が行えるように

支援。

・（治療者）かかりつけ医の診療に健診

結果が活かされる連携・糖尿病性腎症重症化予防事業

（３）保健指導を実施するための適切な学習教材の選択

２未受診者

対策３

×翌年健診受診勧奨受診勧奨対象者

の健診受診率または治療コントロールが良好

・治療が継続しているか

・必要な検査ができたか・必要な医療機関との連携ができたか・必要な生活習慣の改善はできたか・重症度が悪化していないか

・必要な受診ができたか

・必要な受診が継続されているか・必要な医療機関と連携できたか

・必要な受診・検査ができたか

・必要な生活習慣の改善はできたか

・翌年度にＣＫＤが進展していないか

・必要な医療機関と連携できたか

（２）保健指導

（４）評価

＊ここでの3疾患は、特定健診において標準的な質問票で服薬が確認できる高血圧、糖尿病、脂質異常症をさす。

＊重点保健指導対象者の方は、ＣＫＤの有無にかかわらず、保健指導を行う。

CKD診療ガイド

専門医紹介基準該当

・eGFR50未満（70歳以上は40未満）

・尿蛋白 0.5ｇ/ｇCr以上又は2+以上・尿蛋白と尿潜血ともに1＋以上

３疾患治療中

特定健診未受診者で過去にCKD可能性あり

特定健診受診者

ＣＫＤ5リスク管理・受診勧奨

長崎県CKD病診連携基準該当

かかりつけ医から専門医へ

・尿蛋白0.5ｇ/ｇCr以上又は2+以上

・蛋白尿と血尿がともに陽性（1+以上）

・eGFR50未満(70歳以上は40未満）

・eGFRの下降度（1年間で25％以上、また

は5以上低下）

・かかりつけ医が必要と判断した場合

長崎県CKD病診連携

基準該当検査

健診結果からかかりつけ医へ

・eGFR 60未満

・蛋白尿 1+以上

ＣＫＤ４

CKD可能性なし尿蛋白（＋）未満 またはGFR60以上

尿蛋白定量0.15ｇ/ｇCr未満

（４）栄養指導を実施するための適切な学習教材の選択

CKD管理台帳

健診受診勧奨

腎腎専

腎専 腎

【図表 41】

56

栄養指導の実際

医療機関と連携し効果的な指導を行うため、連絡状を発行し医師の指示をもらい行う。対象者の

段階に応じた適切で個別性の高い栄養指導が可能となる。

７） 評価

(１) CKD該当者の減少

① 新規透析導入者の減少（７５歳未満） (図表 42)

② 慢性腎不全の医療費の伸びを抑える

３．虚血性心疾患重症化予防

【図表 42】

57

1） 基本的な考え方

虚血性心疾患重症化予防の取組にあたっては脳心血管病予防に関する包括的リスク管理チャ

ート2015、虚血性心疾患の一次予防ガイドライン2012改訂版、血管機能非侵襲的評価法に関す

る各学会ガイドライン等に基づいて進めていく。(参考資料 7)

２） 対象者の明確化

（１） 対象者選定基準の考え方

受診勧奨者及び保健指導対象者の選定基準にあたっては脳心血管予防に関する包括的リスク

管理チャートに基づいて考えていく。

（２） 重症化予防対象者の抽出

① 心電図検査からの把握

心電図検査は虚血性心疾患重症化予防において重要な検査の 1 つである。「安静時心電

図に ST-T異常などがある場合は生命予後の予測指標である」（心電図健診判定マニュアル：

日本人間ドック学会画像検査判定ガイドライン作成委員会）ことから心電図検査所見において

ST 変化は心筋虚血を推測する所見であり、その所見のあった場合は血圧、血糖等のリスクと

合わせて医療機関で判断してもらう必要がある。

西海市では総合健診受診者の 40歳以上及び集団健診受診の 65歳以上）の全員に心電

図検査を実施している。健診受診者 2,753 人のうち心電図検査実施者は 1409 人（51.2％）

であり、そのうち ST所見があったのは 14人であった（図表 43）。ST所見あり 14人中のうち 2

人は要精査であり、その後の受診状況をみると 1人は未受診であった（図表 44）。

医療機関未受診者の中にはメタボリックシンドローム該当者や血圧、血糖などのリスクを有す

る者もいることから対象者の状態に応じて受診勧奨を行う必要がある。また要精密検査には該

当しないが ST 所見ありの 10 人へは、心電図における ST とはどのような状態であるのかを健

診データと合わせて対象者に応じた保健指導を実施していく必要がある。

西海市は同規模と比較してメタボリックシンドローム該当者及び予備群が多い。メタボリックシ

ンドロームは虚血性心疾患のリスク因子でもあるため心電図検査の全数実施が望まれる。

58

３） 保健指導の実施

（１） 受診勧奨及び保健指導

対象者が症状を理解し、症状の変化から医療受診の早期対応により重症化の予防につな

がる。保健指導の実施にあたっては対象者に応じた保健指導を行う。その際、保健指導教材

を活用し対象者がイメージしやすいように心がける。治療が必要にもかかわらず医療機関未受

診である場合は受診勧奨を行う。また、過去に治療中であったにもかかわらず中断しているこ

とが把握された場合も同様に受診勧奨を行う。治療中であるがリスクがある場合は医療機関と

連携した保健指導を行う。

（２） 対象者の管理

「冠動脈疾患予防からみた LDL コレステロール管理目標設定のための吹田スコアを用いたフ

ロチャート」（動脈硬化性疾患予防ガイドライン 2017）によると糖尿病、慢性腎臓病（CKD）が高リ

スクであることから虚血性心疾患重症化予防対象者の管理は糖尿病管理台帳で行うこととする。

なお糖尿病管理台帳には合併症の有無として虚血性心疾患の診療開始日も記載できるように

なっている。また、糖尿病管理台帳にはない、LDL コレステロールに関連する虚血性心疾患の管

理については今後検討していく。

4） 医療との連携

虚血性心疾患重症化予防のために、未治療や治療中断であることを把握した場合には受診

勧奨を行い治療中の者へは血管リスク低減に向けた医療機関と連携した保健指導を実施してい

く。医療の情報についてはかかりつけ医や対象者、KDB等を活用しデータを収集していく。

心電図検査結果

（人） （％） （人） （b/a）（％） （人） （c/b）（％） （人） （d/b）（％） （人） （e/b）（％）

平成28年度 2,753 100 1,409 51.2 14 1.0 386 27.4 1,009 71.6

健診受診者（a） 心電図検査（b）ST所見あり（c） その他の所見（d） 異常なし（e）

ST所見ありの医療機関受診状況

（人） （％） （人） （b/a）（％） （人） （c/b）（％） （人） （d/b）（％）

14 100 2 14.3 1 50.0 1 50.0

ST所見あり（a） 要精査（b）医療機関受診あり（c） 受診なし（d）

【図表 43】

【図表 44】

59

５） 評価

評価を行うにあたっては，短期的評価・中長期的評価の視点で考えていく。短期的評価に

ついてはデータヘルス計画評価等と合わせ年 1回行うものとする。その際は糖尿病管理台帳

の情報及び KDB等の情報を活用していく。

また、中長期的評価においては他の糖尿病性腎症・脳血管疾患等と合わせて行っていく。

短期的評価

高血圧、糖尿病、脂質異常症、メタボリックシンドローム、LDL コレステロール等重症化予防対象

者の減少

６） 実施期間及びスケジュール

4月 対象者の選定基準の決定

5月 対象者の抽出（概数の試算）、介入方法、実施方法の決定

5 月～特定健診結果が届き次第糖尿病管理台帳に記載。台帳記載後順次、対象者へ介入

（通年）

４． 脳血管疾患重症化予防

60

1） 基本的な考え方

脳血管疾患重症化予防の取組にあたっては脳卒中治療ガイドライン、脳卒中予防への提言、高

血圧治療ガイドライン等に基づいて進めていく。（図表 45.46）

２） 対象者の明確化

脳血管疾患とリスク因子

高血圧 糖尿病脂質異常（高LDL)

心房細動 喫煙 飲酒メタボリックシンドローム

慢性腎臓病（CKD)

● ○ ○

● ● ● ● ● ○ ○

● ● ○ ○

●

●

ラクナ梗塞

アテローム血栓性脳梗塞

リスク因子（○はハイリスク群）

脳梗塞

脳出血 くも膜下出血

心原性脳梗塞

脳出血

【図表 46】

【図表 45】

（脳卒中予防の提言より引用）

【脳卒中の分類】

61

（１） 重症化予防対象者の抽出

重症化予防対象者の抽出にあたっては図表 47 に基づき特定健診受診者の健診データよ

り実態を把握する。その際、治療の有無の視点も加えて分析することで受診勧奨対象者の把

握が明確になる。

脳血管疾患において高血圧は最も重要な危険因子である。重症化予防対象者をみるとⅡ度高血圧

以上が 180人（6.3％）であり、93人は未治療者であった。また未治療者のうち 26人（28.0％）は臓器障

害の所見が見られたため早急な受診勧奨が必要である。また治療中であってもⅡ度高血圧である者も

87 人（7.0％）いることがわかった。治療中でリスクを有する場合は医療機関と連携した保健指導が必要

となってくる。

（２） リスク層別化による重症化予防対象者の把握

脳血管疾患において高血圧は最大の危険因子であるが、高血圧以外の危険因子との組み合わせにより

脳心腎疾患など臓器障害の程度と深く関与している。そのため健診受診者においても高血圧と他リスク因

子で階層化し対象者を明確にしていく必要がある。（図表 48）

特定健診受診者における重症化予防対象者

ラクナ梗塞アテローム血栓性脳梗塞心原性脳梗塞

脳出血くも膜下出血

受診者数　2,841 180人 6.3% 161人 5.7% 70人 2.5% 24人 0.8% 523人 18.4% 51人 1.8% 84人 3.0%

治療なし 93人 5.8% 80人 3.2% 61人 2.9% 7人 0.6% 75人 6.0% 3人 0.2% 12人 1.0%

治療あり 87人 7.0% 81人 31.6% 9人 1.2% 17人 1.1% 448人 28.3% 48人 3.0% 72人 4.6%

臓器障害あり 26人 28.0% 21人 26.3% 10人 16.4% 7人 100% 13人 17.3% 3人 100% 12人 100%

尿蛋白(2+)以上

尿蛋白(＋)and尿潜血(+)

eGFR50未満(70歳以上は40未満)

0人

0人

7人

脳出血

脳梗塞

12人

0

○○○

●●●

●●

リスク因子(○はハイリスク郡)

特定健診受診者における重症化予防対象者

1人

2人

1人

4人

心房細動

7人

4人

1人

2人

Ⅱ度高血圧以上

CKD(専門医対象)

HbA1c6.5％以上(治療中7.0％以上)

0人

0人

0

12人

2人10人

3人

3人

0

0

1人

LDL180mg/ｄｌ以上

心房細動

慢性腎臓病(CKD)

14人

2人

2人

0

0

9人心電図所見あり

臓器障害ありのうち

4人

2人

2人

0

23人

尿蛋白(2+)以上

eGFR50未満(70歳以上40

未満)メタボ該当者

○○○

糖尿病高血圧脂質異常(高LDL)

メタボリックシンドローム

●●

●

H28 【図表 47】

62

図表 45 は血圧に基づいた脳心血管リスク層別化である。降圧薬治療者を除いているため高リスク群

にあたる①、②については早急な受診勧奨が必要になってくる。高血圧の重症化予防の取組みについて

はⅡ-２（P59～）に記載。

（3）心電図検査における心房細動の実態

心原性脳塞栓症とは心臓にできた血栓が血流にのって脳動

脈に流れ込み、比較的大きな動脈を突然詰まらせて発症し、

脳梗塞の中でも「死亡」や「寝たきり」になる頻度が高い。しかし

心房細動は心電図検査によって早期に発見することが可能で

ある。図表 49 は特定健診受診者における心房細動の有所見

の状況である。

血圧に基づいた脳心血管リスク層別化

特定健診受診結果より（降圧薬治療者を除く）

至適血圧

正常血圧

正常高値血圧

Ⅰ度高血圧

Ⅱ度高血圧

Ⅲ度高血圧

低ﾘｽｸ群 中ﾘｽｸ群 高ﾘｽｸ群

～119/～79

120～129

/80～84

130～139

/85～89

140～159

/90～99

160～179

/100～109

180以上/110以

上

3ヶ月以内の指導で

140/90以上なら降圧

薬治療

1ヶ月以内の指導で

140/90以上なら降圧

薬治療

ただちに降圧薬治療

479 384 327 313 72 21 20 179 207

30.0% 24.1% 20.5% 19.6% 4.5% 1.3% 1.3% 11.2% 13.0%

209 104 48 34 20 3 0 20 3 0

13.1% 21.7% 12.5% 10.4% 6.4% 4.2% 0.0% 100% 1.7% 0.0%

905 271 220 182 176 44 12 176 56

56.7% 56.6% 57.3% 55.7% 56.2% 61.1% 57.1% 98.3% 27.1%

482 104 116 111 117 25 9 151

30.2% 21.7% 30.2% 33.9% 37.4% 34.7% 42.9% 72.9%

159 29 42 41 35 7 5

33.0% 27.9% 36.2% 36.9% 29.9% 28.0% 55.6%

195 47 50 44 40 11 3

40.5% 45.2% 43.1% 39.6% 34.2% 44.0% 33.3%

235 44 52 50 74 11 4

48.8% 42.3% 44.8% 45.0% 63.2% 44.0% 44.4%

（参考）高血圧治療ｶﾞｲﾄﾞﾗｲﾝ2014　日本高血圧学会

リスク第3層 -- --

再掲）

重複あり

糖尿病

慢性腎臓病（CKD）

3個以上の危険因子

--

1,596

リスク第1層

リスク第2層

血圧分類（mmHg）

リスク層（血圧以外のリスク因子）

２

４ １

３

H28 【図表 48】

（脳卒中予防の提言より引用）

63

心電図検査において 25 人が心房細動の所見であった。有所見率を見ると年齢が高くなる

につれ増加していた。特に 60 代においては日本循環器学会疫学調査と比較しても高いことが

わかった。また 25人のうち 21人は既に治療が開始されている。特定健診受診で新たに心電図

検査を受ける事で発見ができた 6 名中 4 名は受診し、2 名は治療開始、2 名は医療機関で経

過観察となった。心房細動は脳梗塞のリスクであるため、継続受診の必要性と医療機関の受診

勧奨を行う必要があり、そのような対象者を早期発見･早期介入するためにも心電図検査の全

数実施が望まれる。

（４） 脳ドック検査による対象者の把握

40・45・50・55・60・65・70 歳の被保険者の方に対して、特定健康診査と脳血管疾患に関す

る検査（MRI等）を実施。

3） 保健指導の実施

（１） 受診勧奨及び保健指導

保健指導の実施にあたっては対象者に応じた保健指導を行う。その際、保健指導教

材を活用し対象者がイメージしやすいように心がける。治療が必要にもかかわらず医療

機関未受診である場合は受診勧奨を行う。また、過去に治療中であったにもかかわらず

中断していることが把握された場合も同様に受診勧奨を行う。治療中であるがリスクがあ

る場合は医療機関と連携した保健指導を行う。

特定健診における心房細動有所見状況

男性 女性 男性 女性

人 人 人 ％ 人 ％ ％ ％

合計 654 755 22 3.4 3 0.4 － －

40歳代 25 19 0 0.0 0 0.0 0.2 0.04

50歳代 65 70 1 1.5 0 0.0 0.8 0.1

60歳代 359 399 12 3.3 2 0.5 1.9 0.4

70～74歳 205 267 9 4.4 1 0.4 3.4 1.1*日本循環器学会疫学調査（2006年）による心房細動有病率

*日本循環器学会疫学調査の70～74歳の値は70～79歳

日循疫学調査*男性 女性年代

心電図検査受診者 心房細動有所見者

心房細動有所見者の治療の有無

人 ％ 人 ％ 人 ％

25 1.77 4 16.0 21 84.0

治療の有無

未治療者 治療中

心房細動

有所見者

H28 【図表 49】

H28 【図表 50】

64

（2） 対象者の管理

① 高血圧者の管理

高血圧Ⅱ度以上の者を対象に血圧、血糖、eGFR、尿蛋白、服薬状況の経過等を確認し、

未治療者や中断者の把握に努め受診勧奨を行っていく。

② 心房細動の管理台帳

健診受診時の心電図検査において心房細動が発見された場合は医療機関への継続的な

受診ができるように台帳を作成し経過を把握していく。（図表 51）

４） 医療との連携

脳血管疾患重症化予防のために、未治療や治療中断であることを把握した場合には受診勧

奨を行い治療中の者へは血管リスク低減に向けた医療機関と連携した保健指導を実施していく。

医療の情報についてはかかりつけ医や対象者、KDB等を活用しデータを収集していく。

５） 評価

評価を行うにあたっては，短期的評価・中長期的評価の視点で考えていく。短期的評価に

ついてはデータヘルス計画評価等と合わせ年 1回行うものとする。その際は糖尿病管理台帳

の情報及び KDB等の情報を活用してく。

また、中長期的評価においては他の糖尿病性腎症・脳血管疾患等と合わせて行っていく。

（1） 短期的評価

高血圧、糖尿病、脂質異常症、メタボリックシンドローム等重症化予防対象者の減少

６） 実施期間及びスケジュール

4月 対象者の選定基準の決定

5月 対象者の抽出（概数の試算）、介入方法、実施方法の決定

5月～特定健診結果が届き次第管理台帳に記載。台帳記載後順次、対象者へ介入（通年）

心房細動管理台帳

健診受診日

心電図判定

治療状況

内服薬 備考健診受診日

心電図判定

治療状況

内服薬 備考健診受診日

心電図判定

治療状況

内服薬 備考担当行政区

登録年度番号

H26年度脳梗塞病名

脳梗塞診療日

心房細動診療開始日

心房細動の病名

医療機関名

番号

基本情報 治療の状況 脳梗塞の有無

H27年度 H28年度

毎年度確認すること

性別年齢氏名

【図表 51】

65

Ⅱ-2 重症化予防の取組み(短期目標項目)

1．高血圧

１) 目的

中長期目標疾患(虚血性心疾患、脳血管疾患、人工透析)のリスクである高血圧は、西海市の優

先課題の一つである。高血圧に対する取組を実施し、中長期目標疾患を予防する。

２) 対象者の把握

西海市高血圧プロセス計画に沿って実施する。

３) 保健指導の実施

高血圧フローチャート(H28年度)★特定健康診査受診者数

2,841 人 受診率

＜130 ＜85

130～139 85～89

140～159 90～99

160～179 100～109

≧180 ≧110

高血圧治療ガイドライン2014

1,583 人 55.7% 1,258 人 44.3%

1,245 人 78.6% 338 人 21.4% 328 人 26.1% 930 人 73.9%

158 人 17.0% 772 人 83.0%

439 人 35.3% 182 人 53.8% 正常血圧 79 人 50.0% 602 人 78.0% 1,302 人 45.8%

350 人 28.1% 78 人 23.1% 正常高値 79 人 50.0% 170 人 22.0% 677 人 23.8%

369 人 29.6% 68 人 20.1% 245 人 74.7% Ⅰ度 98 人 147 人 682 人 24.0%

75 人 6.0% 9 人 2.7% 63 人 19.2% Ⅱ度 23 人 40 人 147 人 5.2%

12 人 1.0% 1 人 0.3% 20 人 6.1% Ⅲ度 11 人 9 人 33 人 1.2%

Ⅲ度高血圧 または

正常高値血圧 または

Ⅰ度高血圧 または

Ⅱ度高血圧 または

成人における血圧値の分類（ｍｍHg）

48.5% 分類 収縮期 拡張期

正常血圧 かつ

３疾患治療なし

血圧分類 特定保健指導として実施特定保健指導以外の

保健指導として実施

Ⅰ度高血圧以上（受診勧奨レベル） 正常高値血圧以下

３疾患治療中

階層化

健診結果

保健指導対象者の明確化について「高血圧治療ガイドライン」を判断基準に置く

健診

保健指導対象者の明確化

血圧分類計

高血圧治療なし（糖尿病・脂質異常症治療中）

高血圧治療中

【図表 52】

66

フローチャート及びグループ別保健指導アプローチ(西海市版 高血圧)を参考に実施する。保健

指導は優先順位をつけて実施する。（図表 53・54・55）

優先順位１

① Ⅱ度・Ⅲ度高血圧の方

優先順位２

② ～ ④ Ⅰ度高血圧の方

血圧に基づいた脳心血管リスク層別化特定健診受診結果より（降圧薬治療者を除く）

至適血圧

正常血圧

正常高値血圧

Ⅰ度高血圧

Ⅱ度高血圧

Ⅲ度高血圧

低ﾘｽｸ群 中ﾘｽｸ群 高ﾘｽｸ群

～119/～79

120～129/80～84

130～139/85～89

140～159/90～99

160～179/100～109

180以上/110以上

3ヶ月以内の

指導で

140/90以上

なら降圧薬治

療

1ヶ月以内の

指導で

140/90以上

なら降圧薬治

療

ただちに

降圧薬治療

479 384 327 313 72 21 20 179 207

30.0% 24.1% 20.5% 19.6% 4.5% 1.3% 1.3% 11.2% 13.0%

209 104 48 34 20 3 0 20 3 0

13.1% 21.7% 12.5% 10.4% 6.4% 4.2% 0.0% 100% 1.7% 0.0%

905 271 220 182 176 44 12 176 56

56.7% 56.6% 57.3% 55.7% 56.2% 61.1% 57.1% 98.3% 27.1%

482 104 116 111 117 25 9 151

30.2% 21.7% 30.2% 33.9% 37.4% 34.7% 42.9% 72.9%

159 29 42 41 35 7 5

33.0% 27.9% 36.2% 36.9% 29.9% 28.0% 55.6%

195 47 50 44 40 11 3

40.5% 45.2% 43.1% 39.6% 34.2% 44.0% 33.3%

235 44 52 50 74 11 4

48.8% 42.3% 44.8% 45.0% 63.2% 44.0% 44.4%

（参考）高血圧治療ｶﾞｲﾄﾞﾗｲﾝ2014　日本高血圧学会

--

1,596

リスク第1層

リスク第2層

リスク第3層 -- --

再掲）

重複あり

糖尿病

慢性腎臓病（CKD）

3個以上の危険因子

血圧分類（mmHg）

リスク層（血圧以外のリスク因子）

保健指導対象者の明確化と優先順位の決定

２

４ １

３

H28 【図表 53】

67

「心血管イベント予防（高血圧から）のための健診・保健指導」

～健診からの保健指導へのフローチャート）

特定健康診査の実施

過去にⅡ度、Ⅲ度高血圧で未治療者

健診未受診者特定健康診査受診者

治療なし 降圧治療あり

診察時血圧＜140/90mmHg診察時血圧≧140/90mmHg

正常正常高値血圧

130～139／85～

89mmHg

Ⅱ度高血圧

160～179／100～

109mmHg

Ⅲ度高血圧

180/110mmHg以

上

Ⅰ度高血圧

140～159/100～

109mmHg

糖尿病

腎障害あり

腹囲

男性85cm以上

女性90cm以上

ＢＭＩ 25以上

特定保健指導

グループ

高血圧８ 高血圧１ 高血圧２ 高血圧３ 高血圧４ 高血圧６高血圧５ 高血圧７

危険因子

なし 中等度リスク

危険因子1～

2+ﾒﾀﾎﾞﾘｯｸｼ

ﾝﾄﾞﾛｰﾑ有り

高等度リスク

危険因子３個

+ﾒﾀﾎﾞﾘｯｸｼﾝ

ﾄﾞﾛｰﾑ有り又

は糖尿病、腎

障害（腎専）、

心電図所見

有り

未治療者受診勧奨

集団健康診査→紹介状あり

個別健康診査→紹介状なし

【図表 54】

68

グループ別保健指導アプローチ（西海市版　高血圧） Ｈ26．7.9現在

対象 グループ 目的 グループの特性 優先順位の視点 保健指導の内容

高血圧

（未治療

）

受診勧奨

受診勧奨を行い

、医療につなげる保健指導

同時に生活習慣の改善も図る

正常高値血圧

(

未治療

）

未受診者

過去にⅡ度・Ⅲ度血圧で、未治療者・健診未受診者

健診勧奨

未治療者は、健診の受診勧奨

降圧治療者

血圧コントロールを把握し、生活習慣の改善を図る。

7 Ⅱ度・Ⅲ度高血圧

2

生活習慣を改善し

、適正な血圧値へ

と改善を図る保健指導

。

Ⅰ度高血圧で危険因子なし

1

4

◆減塩・体重のコントロールを目的に食事指導◆家庭血圧測定を勧める。◆受診勧奨　紹介状はない。臓器障害でかかりつけ医がある場合は、治療状況を確認。かかりつけ医がない場合には、臓器障害の状況に合わせて受診勧奨。腎専門医紹介レベルの人は、CKDの紹介対応に合わせる。

5

正常高値血圧　130～139㎜Hｇ　85～89㎜Hg

糖尿病・腎障害あり

3

◆特定保健指導の実施◆減塩・体重のコントロールを目的に食事指導◆家庭血圧測定を勧める。◆３ヶ月後に医療機関受診を勧める。

◆受診勧奨　紹介状がある場合とない場合あり。臓器障害でかかりつけ医がある場合は、治療状況を確認。かかりつけ医がない場合には、臓器障害の状況に合わせて受診勧奨。腎専門医紹介レベルの人は、CKDの紹介対応に合わせる。◆減塩・体重のコントロールを目的に食事指導。◆家庭血圧値の測定→受診時持参◆受診勧奨が困難な場合又は昨年度も血圧Ⅱ度・Ⅲ度で未受診の場合は、以下の４タイプに分けて媒体を使い分ける。①病院や健診の時だけ血圧が上がる。②血圧が変化する原因を追求する。③自覚症状がない。受診する必要性がわからない④内服薬を中断する。

◆特定保健指導の実施◆減塩・体重のコントロールを目的に食事指導◆家庭内血圧測定を勧める。◆１ヶ月後に医療機関受診を勧める。

Ⅰ度高血圧で中等リスク（危険因子１～2個＋メタボリックシンドローム有り）

生活習慣の修正血圧のチェックを行う

特定保健指導

Ⅰ度高血圧で高リスク（危険因子3個＋メタボリックシンドローム有り又は、糖尿病、腎障害(腎専門医紹介レベル）、心電図所見有り。）

Ⅱ度高血圧　160～179㎜Hg　100-109㎜Hg

Ⅲ度高血圧　180㎜Hg以上　1１0㎜Hg以上

◆特定保健指導の実施◆減塩・体重のコントロールを目的に食事指導◆家庭血圧測定を勧める。◆受診勧奨　紹介状がある場合とない場合あり。臓器障害でかかりつけ医がある場合は、治療状況を確認。かかりつけ医がない場合には、臓器障害の状況に合わせて受診勧奨。腎専門医紹介レベルの人は、CKDの紹介対応に合わせる。

ツール 個別評価の視点

・メタボの改善があったか。・生活習慣の改善があったか。・受診状況の確認・次年度の健診結果を確認。・家庭内血圧の測定状況

・翌年健診の受診又は治療コントロールが良好。

メタボ1（構造図）血圧2-No1・No2・No3・No.4血圧3血圧5・6血圧11

①血圧7・血圧9②血圧20・21③血圧１･8・10・11・12・13・14④・薬物療法の必要性　血圧10・15　・高血圧治療の進め方　血圧2　・副作用　　血圧17　・内服しても治療効果がない血圧18・19　・内服を継続することに抵抗あり。費用・血圧5血圧21・22食32、33、34

メタボ1（構造図）メタボ3血圧2-No1・No2血圧5血圧21・22食32、33、34食血圧-1①、②家庭血圧の測り方血圧の記録表

・メタボの改善があったか。・生活習慣の改善があったか。・受診状況の確認

・受診行動に出たか？・降圧治療が開始されているか？・塩分量の指示があったか？・生活習慣の修正ができているか。・治療の継続ができているか。・治療の効果があっているか。

・メタボの改善があったか。・生活習慣の改善があったか。・次年度の健診結果を確認。・家庭内血圧の測定状況

メタボ1（構造図）血圧2-No1・No2・No3・No.4血圧3血圧5・6血圧11

①血圧7・血圧9②血圧20・21③血圧１･8・10・11・12・13・14④・薬物療法の必要性　血圧10・15　・高血圧治療の進め方　血圧2　・副作用　　血圧17　・内服しても治療効果がない血圧18・19　・内服を継続することに抵抗あり。費用・血圧5血圧21・22食32、33、34

メタボ1（構造図）

メタボ3血圧2-No1・No2血圧21・22血圧5食32、33、34

生活習慣の修正血圧のチェックを行う

特定保健指導

血圧19・家庭内血圧を参考に、降圧目標に対して血圧コントロールを把握する。

治療抵抗性及びコントロー

ル不良

高血圧への保健指導

。

生活習慣の修正を図る

。

6

8

◆十分な血圧コントロールが得られない場合、表１にある各種の要因がないかを検討する。◆二次性高血圧を示唆する所見がなく、血圧測定や服薬状況に問題がなく、3剤以上の降圧薬でも満足な降圧効果が得られない場合は、減塩などの生活指導を行なう。

◆特定健診の受診勧奨◆レセプトとの突合、受診勧奨対象者として電話・訪問等を行い、実態把握に努める。◆ケースの治療状況や状態によっても変化するが、通常　　　回/年を標準として受診勧奨の保健指導を実施。

正常高値血圧　130～139㎜Hｇ　85～89㎜Hg

腹囲男性85ｃｍ以上　女性90ｃｍ以上又はBMI25以上

◆特定保健指導を実施◆減塩・体重のコントロールを目的に食事指導◆家庭内血圧の意義を説明し、次回健診までの期間、家庭血圧測定を推奨する。◆家庭血圧を測定し、仮面高血圧に注意する。

メタボ1（構造図）

メタボ3血圧2-No1・No2血圧21・22血圧5食32、33、34血圧4、18

生活習慣を改善し

、

適正な血圧値へと改

善を図る保健指導

。

【図表 55】

69

４) 対象者の管理

マルチマーカー※にて高血圧Ⅱ度以上（160/100mmHg以上）の方の名簿を毎年抽出し、管理を

行う。

５) 評価

評価については、第 2次 西海市総合計画及び健康さいかい 21の評価項目を指標とする。

（図表 56）

（１） 第 2次 西海市総合計画 評価項目

高血圧Ⅱ度以上（160/100mmHg以上）の割合の減少

（２） 健康さいかい 21 評価項目

高血圧の改善(140/90mmHg以上の割合)

※マルチマーカー：健診結果をデータで追加し、経年的に健診結果を見ることができるとともに、分析

も出来るシステム。健診結果については、基準値を設定し、それ以上またはそれ以下になると段階に

応じて色が付くようになっている。

重症化しやすいⅡ度高血圧以上の方の減少は

未治療 治療

1,656 771 962 153 130

45.1% 21.0% 26.2% 54.1% 45.9%

29 27

51.8% 48.2%

1,421 677 774 149 136

45.0% 21.4% 24.5% 52.3% 47.7%

35 13

72.9% 27.1%

1,319 610 714 107 82

46.6% 21.5% 25.2% 56.6% 43.4%

21 15

58.3% 41.7%

1,305 694 729 120 96

44.3% 23.6% 24.8% 55.6% 44.4%

26 11

70.3% 29.7%

1,302 677 682 93 87

45.8% 23.8% 24.0% 51.7% 48.3%

21 12

63.6% 36.4%

H28

2,841180

6.3%

33

1.2%

H27

2,944216

7.3%

37

1.3%

H26

2,832189

6.7%

36

1.3%

H25

3,157285

9.0%

48

1.5%

再掲

再)Ⅲ度高血圧

H24

3,672283

7.7%

56

1.5%

年度健診

受診者正常 正常高値

Ⅰ度高血圧

Ⅱ度高血圧以上

7.7%

9.0%

6.7%

7.3%

6.3%

1.5%

1.5%

1.3%

1.3%

1.2%

【図表 56】

70

２.メタボリックシンドローム（内臓脂肪症候群）

１） 目的

メタボリックシンドローム（内臓脂肪症候群）の状態が続くと、血管変化が起こり、虚血性心疾

患・脳血管疾患・腎疾患を発症する可能性が高いことが明らかになっている。西海市では、男性

のメタボリックシンドローム該当者、男性・女性の腹囲が基準値以上の方、女性の BMI が基準値

以上の方が増加傾向にあることからメタボリックシンドロームに対する取組みを実施し、これら３疾

患を予防する。

２） 対象者

（１）特定健康診査受診者で、「積極的支援」または「動機づけ支援」と判定された者（特定保健

指導対象者）

（２）特定健康診査受診者で、「積極的支援」または「動機づけ支援」と判定された者で、ＨｂＡ１ｃ

値が 6.0％～6.4％（ＮＧＳＰ値）の者。

または、ＨｂＡ１ｃ値 5.6％～5.9％で糖尿病家族歴がある者。

ただし、空腹時血糖が 126ｍｇ／ｄｌ又は随時血糖が 200ｍｇ／ｄｌ以上の者は除く。

（３）BMI30以上の者

３） 保健指導の実施

（１）の対象者について

・「第 3章 特定健診・特定保健指導の実施（法定義務）」に沿って特定保健指導を実施。

（２）の対象者について

①２次検査として希望者に 75ｇ糖負荷試験を実施。

・血糖検査（空腹時・30分・60分･120分）

・インスリン量測定（空腹時・30分・60分・120分）

②75ｇ糖負荷試験の結果説明について以下の点に留意する。

・メカニズムの理解：メタボリックシンドローム・糖の代謝について

・生活習慣の改善：肥満の解消（現体重の 5％減を目指す）、食事量の制限、動物性脂

質の制限、単純糖質の制限(特に糖を含む清涼飲料水の制限)、食物繊維摂取の促進、

間食への配慮、運動の勧奨、飲酒の是正、禁煙などについて。

・高血圧及び脂質代謝異常の改善：高血圧、高 LDL コレステロール、高中性脂肪血症、

および低 HDL コレステロール血症の改善を評価し、生活習慣の改善で効果が得られな

いときは、薬物療法を考慮する。

・薬物の作用：身体への作用について

（３）の対象者について

・BMIの意味と標準体重を確認し、脂肪細胞の影響を知ってもらうことを目的に対象者に応じ

た保健指導を実施する。

71

Ⅱ‐３ その他

１．若年者への取組み

１）若年者の健診

生活習慣病予防に関する検査を実施し、将来の生活習慣病の早期予防を図ることを目的とし、

30～39 歳以下の国民健康保険加入者を対象に、人間ドック及び集団健診にて特定健康診査

と同様の健診を実施している。

２）母子保健における取組み

母子健康手帳の交付を母自身の身体について知る機会と捉え、保健師や助産師など専門職

による面接で交付している。妊娠糖尿病（GDM）の既往女性は、その約 2割が 10年以内に糖尿

病を発症すると言われており糖尿病発症率が高いため、母子健康手帳交付時や新生児訪問等

で経過観察の受診勧奨や保健指導を行う。

妊婦健診は出産までに 14回受診できるようになっている。妊婦健診のデータをもとに、診断の

有無に関わらず、妊娠中に高血圧や尿糖、尿蛋白の出現のあった妊婦などに対して、新生児訪

問や乳幼児相談・健診などの機会に保健指導を行う。

低出生体重児については、平成 25 年度以降、全出生数の 10％前後で推移しているが、神

経学的・身体的合併症の他、成人後に糖尿病や高血圧等の生活習慣病を発症しやすいとの報

告もあるため、予防につながるよう保健指導を行う。

また、3 歳 6 か月児健診の尿検査結果で異常のあった児については、受診や結果について確

認していく。

学齢児については、学校健診の結果（尿検査や肥満など）を把握し、小中学校の養護教諭・

栄養教諭との課題共有など、関係機関と連携を図っていく。

２．医療費通知の取り組み

国保連合会委託により、医療費通知を全世帯に単月分を年 6回実施。

通知により、被保険者本人・世帯に、毎月の医療費がどの程度かかっているか知らせ、医療費

適正化の一助とする。

評価指標と目標値 2018年 2019年 2020年 2021年 2022年 2023年

対象者への発送率 100％

72

３．重複服薬者への適切な受診指導

健診・医療情報を活用したその他の取組みとしては、診療報酬明細書等情報を活用し

て、同一疾患で複数の医療機関を重複して受診している被保険者に対し、医療機関、保険

者等の関係者が連携して、適切な受診の指導を行うとともに、重複して服薬している被保険

者についても適切な指導を行う。

４．ジェネリック医薬品（後発医薬品）の使用促進

診療報酬等情報に基づき、後発医薬品を使用した場合の具体的な自己負担の差額に

関して被保険者に通知を行う。

評価指標と

目標値

2018年 2019年 2020年 2021年 2022年 2023年

アウトプット：対象者となる受診者への指導（文書送付・面接指導）の実施率 100％

アウトカム：重複受診者減少

評価指標

と目標値

アウトプット指標：対象者への差額通知発送率 100％

アウトカム指標：ジェネリック医薬品の使用率向上

2018年 2019年 2020年 2021年 2022年 2023年

53.80% 57.95% 62.10% 66.25% 70.40% 74.58%

73

Ⅲ ポピュレーションアプローチ

ポピュレーションアプローチとして、生活習慣病の重症化により医療費や介護費等社会保

障費の増大につながっている実態や、その背景にある地域特性を明らかにするために個人の

実態と社会環境等について広く市民へ周知していく。（図表 57・58）

保険

者努

力支

援制

度　

　西

海市

①市

町村

指標

の都

道府

県単

位評

価　　

【200

億円

】

特定

健診

・保健

指導

実施

率、糖

尿病

等重

症化

予防

の取

組

③都

道府

県の

取組

状況

【150

億円

】

保険

者協

議会

への

関与

、糖尿

病等

重症

化予

防の

取組

②医

療費

適正

化の

アウ

トカム

評価

【150

億円

】

国保

・年齢

調整

後1人

当た

り医

療費

50100

未定

都道

府県 の 指標

頂い

たお

金48

0万円

1点当

たり

のお

金1万

9000

円

第3期

特定

健診

・保健

指導

の運

用の

見直

し

かか

りつ

け医

で実

施さ

れた

検査

デー

タを

、本人

同意

のも

と特

定健

診デ

ータ

とし

て活

用

でき

るよ

うル

ール

の整

備

1.医

療機

関と

の適

切な

連携

にお

ける

優先

順位

○か

かり

つけ

医か

ら本

人へ

、特定

健診

の受

診勧

奨を

行う

。

○保

険者

は、か

かり

つけ

医で

実施

され

た検

査等

結果

デー

タの

うち、基

本健

診項

目を

すべ

て満

たす

結果

デー

タを

受領

し、特

定健

診結

果デ

ータ

とし

て活

用す

る。

2.診

療に

おけ

る検

査デ

ータ

を活

用す

る要

件

○医

師が

検査

結果

をも

とに

総合

判断

を実

施し

た日

付を

受診

日と

する

。

○基

本健

診項

目の

検査

実施

と医

師の

総合

判断

の間

は、３

か月

以内

とす

る。

3.基

本的

な手

順の

流れ

○保

険者

が本

人に

説明

し、本

人が

同意

し、本

人が

かか

りつ

け医

へ相

談の

上、基

本

健診

項目

の結

果を

保険

者に

提出

する

方法

を基

本と

する

が、地

域の

実情

や、医

師会

と

の契

約の

有無

や内

容等

に応

じ、適

切に

実施

する

。

HbA1

c6.5以

上人

　未治

療者

人

Ⅱ度

高血

圧以

上人

　未治

療者

人

特定

健診

対象

者5,8

52人

　　（4

0～74

歳）　

H28

健診

受診

者健

診未

受診

者

人（

53.0

％）

糖尿

病37

3糖

尿病

治療

中72

9人

113

2,753

人（

47.0

％）

3,099

（　　3

0.3　%

）

高血

圧86

2高

血圧

治療

中1,1

15人

406

（　　4

7.1　%

）

西海

市　人

口　

（国保

被保

険者

　　8,

197人

）

(H28

年度

　KDB

より

)

　2万

9千人

　社会

保障

費（H

28年

度）西

海市

国保

医療

費KD

B

予防

可能

な糖

尿病

　1億

6000

万円

生活

習慣

病高

血圧

　1億

9000

万円

慢性

腎臓

病　1

億40

00万

円

がん

　3億

4000

万円

精神

　4億

円

介護

費　　

　　　

KDB

再掲

　　　　

　　※

高齢

化率

：32.3

％

2号認

定者

(40～

64歳

)心

臓病

38.4

%有

病状

況脳

梗塞

28.7

%認

定率

　0.43

%糖

尿病

20.1

%

生活

保護

費　　

　

保護

率　　

16.8

‰（　

4,75

6人）

医療

扶助

再）人

工透

析者

数（　

　　4人

）

29億

円

30億

円

福祉

事務

所　資

料

7億80

00万

円

70.2

6%

（H30

年度

～）

【保険

者努

力支

援制

度分

】を減

額し

、【保

険料

率】を

決定

する

国保

加入

者の

保険

料に

影響

する

ため

、被

保険

者と

共に

取り

組ん

でい

く

　西海

市　　

248点

/345

満点

　全

国順

位20

8位/1

741市

町村

　県

内順

位12

位/2

1市町

村

30年

度

850点

345点

248点

特定

健診

受診

率50

2010

特定

保健

指導

実施

率50

2020

メタ

ボリ

ック

シン

ドロ

ーム

該当

者・予

備群

の減

少率

5020

10

糖尿

病等

重症

化予

防の

取組

100

・対象

者の

抽出

基準

が明

確、

かか

りつ

け医

との

連携

・かか

りつ

け医

、糖

尿病

対策

推進

連絡

会と

の連

携

・専門

職の

取組

、事

業評

価

・全員

に文

書送

付、

受診

の有

無確

認、

未受

診者

へ面

談（2

5）

・保健

指導

、実

施前

後の

健診

結果

確認

、評

価（2

5）

個人

への

分か

りや

すい

情報

提供

2520

20

個人

のイ

ンセ

ンテ

ィブ

提供

70

・個人

へポ

イン

ト付

与等

取組

、効

果検

証（5

0）

・商工

部局

、商

店街

等と

の連

携（2

5）

デー

タヘ

ルス

計画

の取

組40

・第1期

を作

成、

ＰＤ

ＣＡ

に沿

った

保健

事業

実施

（5）

・第2期

策定

に当

たり

、現

計画

の定

量評

価

　関

係部

署、

県、

医師

会等

と連

携

がん

検診

受診

率30

100

歯周

疾患

（病）検

診実

施状

況25

1010

固有

④地

域包

括ケ

アの

推進

255

5H2

8　保

険者

努力

支援

ﾌｨｰ

ﾄﾞﾊ

ﾞｯｸ資

料

共通 ②共通 ④

200

固有 ②

1010

（35）

（50）

評価

指標

28年

度前

倒し

分

満点

満点

　西

海市

Ｈ29

、30年

度

共通 ① 共通 ③

4040

　死

亡　

　　

長崎

県

　　

65歳

未満

死亡

率（H

27年

度）

　　

平均

寿命

（H27

年度

）

12位

28位

31位

28位

男性

女性

【図表 57】

74

収縮

期血

圧(1

40m

mH

g以上

)1位

拡張

期血

圧(9

0mm

Hg以

上)

4位

空腹

時血

糖(1

26m

g/ｄ

ｌ以上

)16

位

中性

脂肪

(300

mg/

ｄｌ以

上)

39位

LD

Lコ

レス

テロ

ール

(140

mg/

ｄｌ以

上)

32位

腹囲

21位

BM

I18

位

GP

T22

位

①健

診デ

ータ

(H25年

度厚

生労

働省

様式

6-2～

6-7有

所見

者状

況)

長崎県の健診結果と生活からわかる医療費の実態

ポピ

ュレ

ーシ

ョン

アプ

ロー

チ資

料

からだの実態

生活の実態

調味

料

食塩

6位

砂糖

5位

食用

油7位

しょ

うゆ

8位

③透

析導

入者

の実

態(平

成27年

)

慢性

透析

患者

11位

新規

透析

導入

患者

13位

身体

の動

かし

方

歩数

男性

(40～

64歳

)43

位

女性

(20～

24歳

)43

位

食品

2位

2位

2位

魚肉

練製

品(全

体)

かま

ぼこ

さし

み盛

り合

わせ

長崎

県・西

海市

の特

徴

・周

囲を

海に

囲ま

れて

いる

。

・長

崎県

や同

規模

地域

の平

均と

比較

する

と農

業や

漁業

など

の第

１次

産業

の

割合

が高

い。

・西

海市

は、

山林

や田

畑が

多い

。ス

ー

パー

等が

徒歩

圏内

にな

い地

域も

ある

。

公共

交通

機関

はバ

スが

ある

が、

便が

少な

いた

め移

動手

段は

車が

多い

。

②患

者調

査の

実態

(平成

26年

)

入院

入院

外

糖尿

病6位

7位

虚血

性心

疾患

2位5位

脳血

管疾

患8位

46位

腎疾

患14

位7位

医療

費(平

成27

年)

国保

の医

療費

長崎

県41

万円/人

(全国7位

)

全国

34万9千

円/人

後期

の医

療費

長崎

県110万

円/人

(全国4位

)

全国

94万9千

円/人

差額

約6万

円差

額

約15

万円

食品

ラン

キン

グ（県

庁所

在市

及び

政令

都市

）長

崎市/53市

47都

道府

県中

の順

位

【図表 58】

75

第 5 章 地域包括ケアに係る取組

当市においては、高齢者人口が 2020 年の 10,530 人をピークにその後は、減少すると予

想されている。同時期に、前期高齢者（65～75 歳未満）もピークであり、75 歳以上につい

ては、2030 年に 6,260 人を見込んでおり、国が予想している後期高齢者数のピークである

2040 年より 10 年早い状況を迎えることになる。

国保では被保険者のうち、65 歳以上高齢者の割合が高いことから今後の人口構成の変化の

影響をうけ、医療費が増加する状態が予想される。高齢者が住み慣れた地域で健康でいきい

きと過ごすために、市国保として健康づくりの推進を行うことは国保及び介護保険の安定的

な運営のためにも非常に重要である。

地域包括ケアシステムは、「医療・看護」「介護・リハビリテーション」「保健・福祉」と

いう専門的サービスと、その前提として「すまい」と「介護予防・生活支援」が相互に関係

し、連携しながら地域生活を支えていくものとしており、市国保においても長寿介護課ほか

関係部門と連携を図りながら推進していく必要がある。

高齢者の特性を踏まえ、個人の状況に応じた包括的な支援に繋げて行くためには、医療･介

護・保健・福祉など各種サービスが相まって高齢者を支える地域包括ケアの構築が必要とな

る。かかりつけ医や薬剤師、ケアマネジャー、ホームヘルパー等の地域の医療・介護・保健・

福祉サービスの関係者とのネットワークや情報共有の仕組みによる地域包括ケアの構築が

地域で元気に暮らしていく市民を増やしていくことにつながる。

第６章 計画の評価・見直し

2000 2005 2010 2015 2020 2025 2030 2035 2040

人口 （人) 35,288 33,680 31,176 28,886 26,775 24,670 22,637 20,696 18,812

15歳未満 （人) 5,449 4,633 3,710 3,021 2,558 2,200 1,925 1,733 1,585

15歳～40歳未満 （人) 8,225 7,546 6,889 6,232 5,654 5,149 4,596 3,980 3,376

40歳～65歳未満 （人) 12,072 11,490 10,612 9,311 8,033 7,091 6,375 6,032 5,579

65歳～75歳未満 （人) 5,239 4,819 4,149 4,341 4,739 4,171 3,481 2,875 2,572

75歳以上 （人) 4,302 5,192 5,816 5,981 5,791 6,059 6,260 6,076 5,700

生産年齢人口 （人) 20,297 19,036 17,501 15,543 13,687 12,240 10,971 10,012 8,955

高齢者人口 （人) 9,541 10,011 9,965 10,322 10,530 10,230 9,741 8,951 8,272

生産年齢人口割合 （%） 57.5 56.5 56.1 53.8 51.1 49.6 48.5 48.4 47.6

（%） 27.0 29.7 32.0 35.7 39.3 41.5 43.0 43.2 44.0

（%） 20.8 23.6 25.9 29.8 33.1 35.2 36.5 37.7 39.3

（%） 17.3 20.1 22.8 26.8 29.1 30.2 31.5 33.3 36.0

高齢化率

高齢化率（長崎県）

高齢化率（全国）

（出典）2000年～2010年まで：総務省「国勢調査」

　　　　2015年以降：国立社会保障・人口問題研究所「日本の地域別将来推計人口（平成25（2013）年3月推計）

【図表 59】

76

１．評価の時期

計画の見直しは、3 年後の 2020 年度に進捗確認のための中間評価を行う。

また、計画の最終年度の 2023 年度においては、次の期の計画の策定を円滑に行うため

の準備も考慮に入れて評価を行う必要がある。

２．評価方法・体制

保険者は、健診・医療情報を活用してＰＤＣＡサイクルに沿った効果的かつ効率的な保

健事業の実施を図ることが求められており、保険者努力支援制度においても 4 つの指標で

の評価が求められている。

※評価における 4 つの指標

ストラクチャー

(保健事業実施のための体制・シス

テムを整えているか)

・事業の運営状況を定期的に管理できる体制

を整備しているか。（予算等も含む）

・保健指導実施のための専門職の配置

・KDB 活用環境の確保

プロセス

（保健事業の実施過程）

・保健指導等の手順・教材はそろっているか

・必要なデータは入手できているか。

・スケジュールどおり行われているか。

アウトプット

（保健事業の実施量）

・特定健診受診率、特定保健指導率

・計画した保健事業を実施したか。

・保健指導実施数、受診勧奨実施数など

アウトカム

（成果）

・設定した目標に達することができたか

（検査データの変化、医療費の変化、糖尿病

等生活習慣病の有病者の変化、要介護率など）

具体的な評価方法は、国保データベース（ＫＤＢ）システムに毎月、健診・医療・介護

のデータが収載されるので、受診率・受療率、医療の動向等の把握は、保健指導に係る保

健師・栄養士等が自身の地区担当の被保険者分については定期的に行う。

また、特定健診の国への実績報告後のデータを用いて、経年比較を行うとともに、個々

の健診結果の改善度を評価する。特に、直ちに取り組むべき課題の解決としての重症化予

防事業の実施状況は、国保連合会に設置している保健事業支援・評価委員会を活用するの

も一つである。

３．評価項目

目標管理一覧表(図表 28)及び参考資料 8～12 にて確認する。

第７章 計画の公表・周知及び個人情報の取扱い

77

１．計画の公表・周知

計画は、被保険者や保健医療関係者等が容易に知りえるべきものとすることが重

要であり、このため、国指針において、公表するものとされている。

具体的な方策としては、ホームページや広報誌を通じた周知のほか、西彼杵医師会等の

関係団体をとおし医療機関等に周知します。

これらの公表・配布に当たっては、被保険者、保健医療関係者の理解を促進するため、

計画の要旨等をまとめた概要版も作成します。

２．個人情報の取扱い

本計画で実施する保健事業の実施及び評価で使用する医療・健診情報の取扱いについて

は、個人情報の保護に十分考慮し、個人情報保護法及びこれに基づくガイドライン、西海

市個人情報保護条例などを踏まえた対応を行います。

参考資料

78

参考資料 1 平成 30 年度に向けての構造図と法定計画等の位置づけ

参考資料 2 様式 6-1 国・県・同規模平均と比べてみた西海市の位置

参考資料 3 糖尿病重症化予防のためのレセプトと健診データの突合

参考資料 4 糖尿病管理台帳

参考資料 5 糖尿病管理台帳からの年次計画

参考資料 6 様式 6-1 糖尿病性腎臓病重症化予防の取組み評価

参考資料 7 虚血性心疾患をどのように考えていくか

参考資料 8 医療費の変化

参考資料 9 疾病の発生状況の変化(１)

参考資料 10 疾病の発生状況の変化(２)

参考資料 11 有所見割合の経年変化

参考資料 12 メタボリックシンドローム該当者・予備群の経年変化

79

平成３０年度に向けての構造図と法定計画等の位置づけ 【参考資料1】

　　　※健康増進事業実施者とは健康保険法、国民健康保険法、共済組合法、労働安全衛生法、市町村（母子保健法、介護保険法）、学校保健法

特定健康診査等実施計画 データヘルス計画 介護保険事業（支援）計画 医療費適正化計画 医療計画

法律

健康増進法第8条、第9条

第6条健康増進事業実施者

高齢者の医療の確保に関する法律第19条

国民健康保険法第82条

介護保険法第116条、第117条、第118条

高齢者の医療の確保に関する法律第9条

医療法第30条

基本的な方針

厚生労働省　健康局平成24年６月国民の健康の増進の総合的な推進を図るための基本的な方針

厚生労働省　保険局平成29年8月特定健康診査及び特定保健指導の適切かつ有効な実施を図るための基本的な方針

厚生労働省　保険局平成28年6月「国民健康保険法に基づく保健事業の実施等に関する指針の一部改正」

厚生労働省　老健局平成29年介護保険事業にかかる保険給付の円滑な実施を確保するための基本的な方針

厚生労働省　保険局平成28年3月医療費適正化に関する施策についての基本方針【全部改正】

厚生労働省　医政局平成29年3月医療提供体制の確保に関する基本方針

根拠･期間 法定　平成25～34年（第2次） 法定　平成30～35年（第3期） 指針　平成30～35年（第2期） 法定　平成30～32年（第7次） 法定　平成30～35年（第3期） 法定　平成30～35年（第7次）

計画策定者

都道府県：義務、市町村：努力義務 医療保険者 医療保険者 市町村：義務、都道府県：義務 都道府県：義務 都道府県：義務

基本的な考え方

　健康寿命の延伸及び健康格差の縮小の実現に向けて、生活習慣病の発症予防や重症化予防を図ると共に、社会生活を営むために必要な機能の維持及び向上を目指し、その結果、社会保障制度が維持可能なものとなるよう、生活習慣の改善及び社会環境の整備に取り組むことを目標とする。

　生活習慣の改善による糖尿病等の生活習慣病の予防対策を進め、糖尿病等を予防することができれば、通院者を減らすことができ、さらには重症化や合併症の発症を抑え、入院患者を減らすことができ、この結果、国民の生活の質の維持及び向上を図りながら医療の伸びの抑制を実現することが可能となる。　特定健康診査は、糖尿病等の生活習慣病の発症や重症化を予防することを目的として、メタボリックシンドロームに着目し、生活習慣を改善するための特定保健指導を必要とするものを、的確に抽出するために行うものである。

　生活習慣病対策をはじめとして、被保険者の自主的な健康増進及び疾病予防の取組みについて、保険者がその支援の中心となって、被保険者の特性を踏まえた効果的かつ効率的な保健事業を展開することを目指すものである。　被保険者の健康の保持増進により、医療費の適正化及び保険者の財政基盤強化が図られることは保険者自身にとっても重要である。

　高齢者がその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるように支援することや、要介護状態または要支援状態となることの予防又は、要介護状態等の軽減もしくは悪化の防止を理念としている。

　国民皆保険を堅持し続けていくため、国民の生活の質の維持及び向上を確保しつつ、医療費が過度に増大しないようにしていくとともに、良質かつ適切な医療を効果的に提供する体制の確保を図っていく

　医療機能の分化・連携を推進することを通じて、地域において切れ目のない医療の提供を実現し、良質かつ適切な医療を効率的に提供する体制の確保を図る。

対象年齢 ライフステージ（乳幼児期、青壮年期、高齢期）に応じて 40～74歳

被保険者全員特に高齢者の割合が最も高くなる時期に高齢期を迎える現在の青年期・壮年期世代、小児期からの生活習慣づく

り

1号被保険者　65歳以上2号被保険者　40～64歳　　　　　　　　　特定疾病

すべて すべて

対象疾病

メタボリックシンドローム　肥満

糖尿病糖尿病性腎症

高血圧

虚血性心疾患脳血管疾患

慢性閉塞性肺疾患（COPD）がん

ロコモティブシンドローム認知症

メンタルヘルス

メタボリックシンドローム　肥満

糖尿病糖尿病性腎症

高血圧脂質異常症

虚血性心疾患脳血管疾患

メタボリックシンドローム　肥満

糖尿病糖尿病性腎症

高血圧等

虚血性心疾患脳血管疾患

慢性閉塞性肺疾患（COPD）がん

糖尿病性腎症糖尿病性神経障害糖尿病性網膜症

脳血管疾患閉塞性動脈硬化症

慢性閉塞性肺疾患（COPD）がん末期

初老期の認知症、早老症、骨折+骨粗鬆症、パーキンソン病関連疾患、脊髄小脳変性症、脊柱管狭窄症、多系統萎縮症、筋萎縮性側索硬化症、変形性関節症、後縦靭帯骨

化症

メタボリックシンドローム

糖尿病

生活習慣病

糖尿病

心筋梗塞等の新血管疾患脳卒中

がん

精神疾患

検診･医療情報を活用して、費用対効果の観点も考慮（1）生活習慣の状況（特定健診の質問表を参照する）①食生活②日常生活における歩数③アルコール摂取量④喫煙

（2）健康診査等の受診率①特定健診率②特定保健指導率③健診結果の変化④生活習慣病の有病者・予備群

（3）医療費等①医療費②介護給付費

（1）地域における自立した日常生活の支援（2）要介護状態の予防・軽減・悪化の防止（3）介護給付費の適正化

○医療費適正化の取組外来（1）一人当たり外来医療費の地域差の縮減（2）特定健診・特定保健指導の実施率の向上（3）メタボ該当者・予備群の減少（4）糖尿病重症化予防の推進

入院病床機能分化・連携の推進

（1）5疾病･5事業（2）在宅医療連携体制（地域の実状に応じて設定）

健康日本21

評価

※53項目中　特定健診の関係する項目15項目（1）脳血管疾患･虚血性心疾患の年齢調整死亡率（2）合併症（糖尿病性腎症による年間新規透析導入患者数）（3）治療継続者の割合（4）血糖コントロール指標におけるコントロール不良者（5）糖尿病有病者（6）特定健診･特定保健指導の実施率（7）メタボ予備群･メタボ該当者（8）高血圧（9）脂質異常症（10）適正体重を維持している者の割合（11）適切な量と質の食事（12）日常生活上の歩数（13）運動習慣者の割合（14）成人の喫煙率（15）飲酒

（1）特定健診受診率（2）特定保健指導率

保険者努力支援制度

【保険者努力支援制度分】を減額し、保険料を決定

80

様式6-1　国・県・同規模平均と比べてみた西海市の位置

実数 実数 実数 割合 実数 割合 実数 割合

9,961 9,799 2,626,654 29.1 368,546 26.1 29,020,766 23.2

5,812 5,581 198,412 14.1 13,989,864 11.2

4,149 4,218 170,134 12.1 15,030,902 12.0

10,573 9,122 490,212 34.7 42,411,922 34.0

10,285 8,772 553,060 39.2 53,420,287 42.8

男性

女性

122 123 32,164 46.4 4,928 51.1 367,905 49.6

81 81 19,517 28.2 2,563 26.6 196,768 26.5

54 50 11,781 17.0 1,378 14.3 114,122 15.4

10 7 1,340 1.9 150 1.6 13,658 1.8

13 7 2,559 3.7 353 3.7 24,763 3.3

6 7 1,902 2.7 268 2.8 24,294 3.3

55 46 1,760 10.4 136,914 10.5

38 34 1,192 14.7 91,098 13.5

17 12 568 6.5 45,816 7.2

2,368 2,151 539,524 20.5 90,276 24.5 5,882,340 21.2

95 24 8,953 0.3 1,234 0.3 105,654 0.3

43 45 11,164 0.4 1,979 0.4 151,745 0.4

475 480 125,517 22.3 24,502 26.2 1,343,240 21.9

1,502 1,466 305,818 54.6 56,892 61.2 3,085,109 50.5

661 719 159,712 28.3 30,800 32.9 1,733,323 28.2

1,711 1,632 349,121 62.4 64,956 69.9 3,511,354 57.5

683 620 154,757 27.9 26,554 28.7 1,530,506 25.3

246 226 58,389 10.3 12,235 13.0 629,053 10.1

1,461 1,448 303,080 54.0 59,374 64.0 3,051,816 49.9

939 1,006 213,249 37.8 38,803 41.4 2,141,880 34.9

認定あり

認定なし

3,288 3,441 150,406 39.5 12,462,053 38.2

3,756 2,934 133,783 35.1 10,946,693 33.6

2,286 1,822 96,634 25.4 9,178,477 28.2

2 2 833 0.4 156 0.4 8,255 0.3

24 24 6,529 2.9 1,409 3.7 96,727 3.0

436 436 135,296 59.8 26,780 70.3 1,524,378 46.8

32 33 16,982 7.5 4,170 10.9 299,792 9.2

17.7 20.3

9.0 7.9

8.1 9.3

13.7 10.9

23.2 23.4

16.5 16.4

H28データ元（CSV）

項目

H25

430,840,820

306,586,550

689.9

10,562

3,719

9,330

35.2

40.3

24.5

47.0

3.7

26,814県内8位

同規模102位

716.309

53.0

96.3

106.6

98.7

42.7

28.3

26.3

69.9

28.7

9.2

59.7

23.4

0.4

0.4

19.5

61.3

10.8

13.5

34.3

33.4

18.7

28.9

52.3

H28

西海市

割合

30,819

32.3

18.9

KDB_NO.3

健診・医療・介護データからみる地域

慢性腎不全（透析あり） 135,570,710 9.2 10.7 9.7

糖尿病 159,015,080 9.9 8.1 9.7

高血圧症 186,689,960 8.9 8.5 8.6254,514,460

精神 399,477,340 19.6 21.1 16.9

筋・骨格 279,196,800

1件あたり在院日数 18.2日 17.0日 17.9日 15.6日

④

医療費分析生活習慣病に占める割合

最大医療資源傷病名（調剤

含む）

がん 346,110,440 23.9 22.4 25.6

15.2 16.5 15.2

18.9日

328,798,030

167,380,700

149,617,020

97.4

29,108 24,253

費用の割合 47.5 43.1 46.7 39.9

件数の割合 3.8 3.3 3.7 2.6

KDB_NO.3健診・医療・介護データか

らみる地域の健康課題KDB_NO.1

地域全体像の把握

同規模91位

受診率 764.865 722.134 751.464 686.501

外来

③医療費の

状況

一人当たり医療費 29,347県内6位

27,773

費用の割合 52.5 56.9

入院

53.3 60.1

件数の割合 96.2 96.7 96.3

②医療の概況

（人口千対）

病院数 0.2

診療所数

380,823 32,587,223

2.9

病床数 53.2

医師数 4.0

外来患者数 735.5

加入率 26.6

698.5 723.5 668.3

入院患者数 29.4 23.6 27.9 18.2

KDB_NO.1地域全体像の

把握KDB_NO.5被保険者の状況

65～74歳 42.0

40～64歳 35.8

39歳以下 22.2

4,306 4,039 3,952 3,822

KDB_NO.1地域全体像の把握

0.4

25.1 27.0 26.9

26.4

38.4

30.3

0.2

2.6

46.7

3.4

4

① 国保の状況

被保険者数 8,197 2,264,275

278,164 282,181 281,115

④ 医療費等要介護認定別

医療費（40歳以上）

9,196 8,280 7,939 7,980

3

① 介護保険

1号認定者数（認定率） 22.3

新規認定者 0.3

2号認定者

61,932 58,349

居宅サービス 45,612 41,740 43,929 39,683

施設サービス

③ 介護給付費

1件当たり給付費（全体） 75,234

286,395

79,439

45,051

299,178

66,708

筋・骨格 64.9

② 有病状況

糖尿病 21.5

高血圧症 65.9

脂質異常症 31.2

心臓病 73.3

精神 43.9

男性 15.9

女性 4.4

脳疾患 27.9

がん 10.2

14

7.1

KDB_NO.1地域全体像の

把握

104.9 101.5 98.1 100

44.7

29.5

18.2

厚労省HP人口動態調査

2

① 死亡の状況

標準化死亡比（SMR）

107.7 104.8

死因

がん

心臓病

脳疾患

糖尿病 2.5

腎不全 2.5

自殺 2.5

②早世予防から

みた死亡（65歳未満）

合計 9.4

18.9

3.5

4.5

2.1

② 産業構成

KDB_NO.1

地域全体像の把握

女性 86.4 86.97 86.99

65.2

66.8

79.2

85.6

④ 健康寿命男性 64.7 65.1 64.6

女性 66.1 66.8 66.4

64.7

66.0

第3次産業 52.7 61.1

第1次産業 16.9 11.4 8.2

71.6 70.6

4.21

① 人口構成

総人口 28,691 9,030,767

40～64歳 31.8

39歳以下 30.6

③ 平均寿命男性 79.2

65歳以上（高齢化率） 34.2

75歳以上 19.5

65～74歳 14.7

第2次産業 29.8

データ元・年度等

国勢調査_人口基本集計

西海市H25→H22国勢調査西海市H28→H27国勢調

査

総務省_市町村別決算概況_国勢調査

ベース

西海市H25→H22国勢調査

西海市H28→H27国勢調査

厚労省_

西海市H25→市区町村別生命表_H22

長崎県H28→H27都道府県別生命表_

国H28→第22回生命表(H27国勢調

査)

市区町村別生命表より算出

厚労省_人口動態_　保健所市区町村別統計の概況H15 ～19

国勢調査_人口基本集計_H22年度

西海市H25→長崎県衛生統計年報

西海市H28→H27長崎県衛生統計年

報

長崎県→H27人口動態調査

西海市 同規模平均 県 国

割合

1,411,818 124,852,975

80.38 80.75

KDB_NO.5人口の状況

KDB_NO.3健診・医療・介護データか

らみる地域の健康課題

KDB_NO.3

健診・医療・介護

データからみる地域

の健康課題

27.5 20.2 25.2

103.1 100

H25・H28 年度内直近月の有病者数

H25年度H28年度

H25年度H28年度

H25年度

H28年度

厚労省_医療施設（動

態）調査医師･歯科医師･薬剤師調査

H25年度H28年度

H25年度H28年度

【参考資料 2】

81

実数 実数 実数 割合 実数 割合 実数 割合

517,645 10位 (19) 476,650 24位 (18)

531,971 8位 (19) 515,325 20位 (19)

493,777 11位 (20) 474,958 18位 (18)

559,927 19位 (22) 541,623 19位 (22)

553,795 16位 (18) 518,436 21位 (16)

557,092 16位 (17) 565,764 18位 (21)

県内順位 417,193 10位 (27) 428,797 13位 (27)

順位総数25 616,912 12位 (15) 622,179 14位 (14)

32,969 35,163

26,345 25,323

25,553 25,129

31,746 30,172

38,627 41,984

177,760 144,903

28,771 28,444

45,484 55,666

健診受診者

健診未受診者

健診受診者

健診未受診者

1,711 1,506 344,966 55.5 54,520 56.8 4,116,530 55.9

1,567 1,411 317,329 51.1 51,133 53.3 3,799,744 51.6

144 95 27,637 4.4 3,387 3.5 316,786 4.3

①

③ 278 242 6491 8.7 604 6.0 35,557 4.1

④ 239 229 65,298 10.5 7,990 8.3 687,157 9.3

該当者 511 507 109,931 17.7 17,819 18.6 1,272,714 17.3

　男性 337 341 74,832 27.3 11,797 28.5 875,805 27.5

　女性 174 166 35,099 10.1 6,022 11.0 396,909 9.5

予備群 377 313 66,382 10.7 11,160 11.6 790,096 10.7

　男性 262 202 45,367 16.6 7,471 18.1 548,609 17.2

県内順位 　女性 115 111 21,015 6.1 3,689 6.8 241,487 5.8

⑦ 順位総数25 総数 966 882 197,014 31.7 31,960 33.3 2,320,533 31.5

⑧ 　男性 649 586 133,907 48.9 21,200 51.2 1,597,371 50.1

⑨ 　女性 317 296 63,107 18.2 10,760 19.7 723,162 17.3

⑩ 総数 180 169 32,585 5.2 4,822 5.0 346,181 4.7

⑪ 　男性 26 27 5,175 1.9 754 1.8 55,460 1.7

⑫ 　女性 154 142 27,410 7.9 4,068 7.5 290,721 7.0

⑬ 8 11 4,454 0.7 545 0.6 48,685 0.7

⑭ 302 248 46,253 7.4 8,491 8.9 546,667 7.4

⑮ 67 54 15,675 2.5 2,124 2.2 194,744 2.6

⑯ 73 78 18,184 2.9 2,835 3.0 196,978 2.7

⑰ 17 15 6,261 1.0 731 0.8 69,975 1.0

⑱ 286 274 51,428 8.3 9,029 9.4 619,684 8.4

⑲ 135 140 34,058 5.5 5,224 5.4 386,077 5.2

1,290 1,214 219,823 35.4 38,725 40.4 2,479,216 33.7

255 252 50,754 8.2 8,123 8.5 551,051 7.5

693 755 147,133 23.7 23,670 24.7 1,738,149 23.6

122 121 19,677 3.3 3,703 4.0 230,777 3.3

153 118 34,519 5.7 6,052 6.6 391,296 5.5

24 22 3,166 0.5 649 0.7 37,041 0.5

410 433 54,423 9.1 12,683 13.8 710,650 10.1

③ 449 368 84,044 13.5 12,807 13.4 1,048,171 14.2

④ 281 154 37,458 6.8 8,093 8.8 540,374 8.5

⑤ 367 319 65,982 12.0 12,363 13.4 743,581 11.8

⑥ 395 303 79,834 14.5 11,613 12.6 983,474 15.4

⑦ 745 652 145,031 26.4 24,701 26.9 1,636,988 25.9

⑧ 972 868 170,562 31.2 30,364 33.0 2,047,756 32.1

⑨ 1,902 1,701 343,108 62.1 55,308 59.9 3,761,302 58.7

⑩ 717 703 248,397 44.8 33,746 36.7 2,991,854 46.9

⑪ 460 452 133,710 24.2 20,454 22.2 1,584,002 25.0

⑫ 838 751 149,888 25.3 21,660 23.4 1,760,104 25.6

⑬ 465 438 120,440 20.3 17,441 18.8 1,514,321 22.0

782 812 246,382 63.7 38,582 65.8 3,118,433 64.1

474 409 94,409 24.4 14,241 24.3 1,158,318 23.8

150 138 35,983 9.3 4,636 7.9 452,785 9.3

30 20 10,264 2.7 1,188 2.0 132,608 2.7

データ元

（CSV）データ元・年度等項目

H25

西海市

割合

H28

西海市

割合

H28

同規模平均 県 国

27.6

15.3

54.5

33.0

10.4

6.8

31.1

45.3

18.9

5.8

1.8

7.7

16.4

23.5

10.4

12.1

18.3

9,604

26,807

55.0

50.4

4.6

3,111

13位

18位

16位

21位

2～3合 10.0

3合以上 1.5

14.4

9.3

血糖・脂質 0.5

血圧・脂質 10.0

血糖・血圧・脂質 5.1

0.5

9.2

4.3

血圧のみ 9.0

脂質のみ

毎日飲酒 28.0

時々飲酒 16.3

週3回以上就寝前夕食 11.3

食べる速度が速い 24.4

20歳時体重から10kg以上増加 32.4

17.0

喫煙 13.4

週3回以上朝食を抜く 5.8

週3回以上食後間食 11.9

13.7

KDB_NO.1

地域全体像の

把握

糖尿病 9.2

脂質異常症 27.4

②既往歴

脳卒中（脳出血・脳梗塞等） 4.6

心臓病（狭心症・心筋梗塞等）

⑭

一日飲酒量

1合未満 58.9

1～2合 29.7

1回30分以上運動習慣なし 63.6

1日1時間以上運動なし 26.3

睡眠不足 16.915.2

2.1

0.3

6

①

生活習慣の状況

服薬

高血圧 44.1

4.5

腎不全 0.8

貧血

12.1

13.0

24.6

32.0

62.6

23.6

41.5

8.2

22.3

4.0

5.0

0.8

10.9

⑥

11.4

16.5

7.3

メタボ該当・予備群レベル

腹囲

32.0

47.8

2.0

血糖・血圧 2.8

9.7

2.2

2.3

19.4

BMI

6.1

2.2

9.3

血糖のみ 0.4

9.2

38.0 36.3 全国21位 34.0同規模53位

特定保健指導終了者（実施率） 86.7

非肥満高血糖 8.3

47.9県内7位

同規模42位

82.0

54.7KDB_NO.1

地域全体像の

把握医療機関受診率 51.3

医療機関非受診率 3.5

5

特定健診の状況

健診受診者 2,753 621,137 95,934

⑤

メタボ

18.4

27.8

7,362,845

KDB_NO.3

健診・医療・

介護データか

らみる地域の

健康課題

KDB_NO.1

地域全体像の

把握

② 受診率 47.0県内8位

KDB_NO.3

健診・医療・

介護データか

らみる地域

12,729 13,206 13,401 12,683

7,905 7,001

悪性新生物 4位

7,265 5,940

29,794 35,214 35,696 36,479

2,626 2,727 2,065

KDB_NO.3

健診・医療・

介護データか

らみる地域

高血圧

脂質異常症

脳血管疾患

心疾患

腎不全

精神

悪性新生物

高血圧 21位

脂質異常症 16位

脳血管疾患 23位

15位

心疾患 13位

腎不全 22位

精神 14位

16位

4

⑤

費用額（1件あたり）

入院

糖尿病

外来

糖尿病 13位

入院の（　）内は在院日数

⑥健診有無別一人当たり

点数

健診対象者一人当たり

3,377

生活習慣病対象者一人当たり

3,983

11,118

14位

12位

⑦健診・レセ

突合

受診勧奨者

H25年度

H28年度

H25年度

H28年度

・西海市の健診受診者、

受診率、特定保健指導修

了者（実施率）は、法定

報告値

・西海市の受診率の県内

順位・同規模内順位は

KDBデータ

同規模市区町村数

H25：254

H28：259

H25年度

H28年度

ｖ

ｖ

ｖ

ｖ

ｖ

ｖ

ｖ

ｖ

ｖ

ｖｖ

ｖ

ｖｖ

82

※

2人

尿 蛋 白

（－）

--（±

）（＋

）以上

問わ

ない

5,85

2人2,

841人

373人

--（1

3.1）

137人

6848

（46.

0）（再

掲）6

5歳以

上

　以

下の

いず

れか

に該

当

　　

・HbA

1c6.

5%以

上

　　

・空腹

時血

糖12

6以上

　　

・糖尿

病治

療中

（

問診

）

未治

療（中

断含

む）

（52.

7）（4

9.6）

（35.

0）

人数

割合

1,83

4人64

.554

7

（30.

3）

113人

透析

療法

中（6

9.7）

コン

トロー

ル良

HbA

1c7.

0未満

また

は空

腹時

血糖

130未

満

尿 蛋 白

ア ル ブ ミ ン

尿

正常

アル

ブミ

ン尿

（30未

満）

--微

量

アル

ブミ

ン尿

（30-

299）

63

顕性

アル

ブミ

ン尿

（300

以上

）

問わ

ない

（83.

4）（1

6.6）

（0.5

4）

--

治療

中（質

問票

服薬

有）

123人

7655

52第

2期

（47.

3）（6

1.8）

（44.

7）（4

2.3）

糖 尿 病 性 腎 症 病 期 分 類

第1期

再掲

（第2～

4期）

30以

上

（5.4

）（1

0.7）

30未

満

311人

62人

20人

40人

第5期

第3期

第4期

腎症

前期

早期

腎症

期特

定健

診[4

0-74

歳]

平成

28年

度

その

他の

リス

ク

高血

圧肥

満脂

質

コン

トロー

ル不

良H

bA1c

7.0以

上

また

は空

腹時

血糖

130以

上

130/

80

以上

BM

I

25以

上

LDL1

20以

上

HD

L40未

満

TG15

0以上

途中

加入

、資

格喪

失等

の異

動

者、

施設

入所

者、

長期

入院

者、

妊産

婦は

除外

顕性

腎症

期腎

不全

期透

析療

法期

特定

健診

対象

者特

定健

診

受診

者糖

尿病

型26

0人eG

FR30

以上

特定

健診

未受

診者

デー

タが

ない

ため

、コ

ント

ロー

ル状

態が

分か

らず

、保

健指

導が

難し

い。

糖尿

病連

携手

帳を

中心

に保

健指

導を

展開

して

いく必

要が

ある

。72

9人K

DB

シス

テム

帳票

「疾病

管理

一覧

（糖尿

病）」

で対

象者

の把

握が

可能

（73.

7）…

I/H

13人

1.31

割合

72.6

13.9

62.8

137

621

66人

6.7

86人

8.7

215

.4

38.5

高血

圧高

尿酸

血症

脂質

異常

症

再掲

40-7

4歳6,

669人

989人

14.8

人数

718

その

他の

リス

ク14

20.9

2528

.45

70-7

4歳1,

427

16.8

294

29.2

60代

3,34

839

.355

254

.8

11.

11

7.7

50代

1,20

014

.111

311

.211 38

56.7

5259

.15

38.5

16.4

89.

1

※（　

）内は

、糖

尿病

治療

者に

占め

る割

合

00.

0

00.

0

40代

694

8.1

303.

03

4.5

30代

549

6.4

131.

31

1.5

22.

3

糖尿

病重

症化

予防

のた

めの

レセ

プト

と健

診デ

ータ

の突

合 H

28年

度

人工

透析

8,51

9人1,

007人

67人

88人

13人

（11.

8）（6

.7）

（8.7

）（1

.29）

軽 症

重 症

実 　 態

レセ

プト

KD

B

厚生

労働

省様

式

様式

3-2

（平成

28年

7月

作成

分）

被保

険者

糖尿

病治

療中

イン

スリ

ン療

法糖

尿病

性腎

症

※（　

）は、

糖尿

病治

療者

に占

める

割合

20代

以下

1,30

115

.35

0.5

00.

00

0.0

年代

別人

数割

合※

（　）内

は、

被保

険者

に占

める

割合

※（　

）内は

、糖

尿病

治療

者に

占め

る割

合

BC

E

G F

J

N M

AH

L

I

K

O

【参考資料 3】

83

糖尿病管理台帳（永年）

番号追加年度

地区 氏名性別

年度年齢

H23 H24 H25 H26 H27 H28転出死亡

備考

糖尿病 服薬

高血圧 HbA1c

虚血性心疾患 体重

脳血管疾患 BMI

糖尿病性腎症 血圧

GFR

尿蛋白

糖尿病 服薬

高血圧 HbA1c

虚血性心疾患 体重

脳血管疾患 BMI

糖尿病性腎症 血圧

GFR

尿蛋白

糖

糖以外

CKD

診療開始日合併症の有無

項目

糖

糖以外

CKD

【参考資料 4】

【参考資料 5】

84

様式6-1　糖尿病性腎症重症化予防の取り組み評価

実数 割合 実数 割合 実数 割合 実数 割合

①

②

① B

②

③

①

②

① E 373人 13.1％

② F 113人 30.3％

③ G 260人 69.7％

④ 123人 47.3％

⑤ 　血圧　130/80以上 76人 61.8％

⑥ 　肥満　BMI25以上 55人 44.7％

⑦ K 137人 52.7％

⑧ 　尿蛋白（－） 311人 83.4％

⑨ 　尿蛋白（±） 20人 5.4％

⑩ 　尿蛋白（＋）以上 40人 10.7％

⑪ 　eGFR30未満 2人 0.5％

①

②

③ 　入院外（件数） 5,513件 (864.8) 5,486件 (804.8)

④ 　入院（件数） 45件 (7.1) 40件 (5.8)

⑤ 1,007人 11.8％

⑥ 989人 14.8％

⑦ I 729人 73.7％

⑧ 67人 6.7％

⑨ 66人 6.7％

⑩ 88人 8.7％

⑪ 86人 8.7％

⑫ 13人 1.29％

⑬ 13人 1.31％

⑭ 3 0.29

⑮ 1 0.09

⑯ 12人 0.9％KDB_厚生労働省様式

様式3-2　※後期ユーザー

①

②

③

④ 　健診受診者

⑤ 　健診未受診者

⑥

⑦

⑧

⑨

⑩

⑪

⑫

⑬

⑭

⑮

①

② 12件 50.0％

8 ① 死亡 7人 1.5％ 5人 1.1％KDB_健診・医療・介護データから

みる地域の健康課題

31億7863万円

　（2号認定者）糖尿病合併症

　糖尿病（死因別死亡数）

7 介護　介護給付費 30億1491万円

1億3557万円 1億5806万円

　透析なし 1657万円 1114万円

　慢性腎不全医療費 1億5214万円 1億6920万円

　透析有り

　1件あたり 476,650円

　在院日数 18日

　1件あたり 35,163円

　糖尿病入院総医療費 3億0887万円

9.3％ 9.9％

　糖尿病入院外総医療費 4億7354万円

34,303円

　糖尿病医療費 1億5906万円 1億7157万円

　（生活習慣病総医療費に占める割合）

57.7％

生活習慣病

対象者

一人あたり

7,906円 7,709円

29,765円

KDB健診・医療・介護データからみ

る地域の健康課題

　生活習慣病総医療費 17億0735万円 17億2834万円

　（総医療費に占める割合） 58.1％

　（再掲）糖尿病性腎症

　【参考】後期高齢者 慢性人工透析患者数 （糖尿病治療中に占める割合）

6 医療費

　総医療費 29億3760万円 29億9383万円

　慢性人工透析患者数 （糖尿病治療中に占める割合）

　（再掲）40-74歳

　新規透析患者数

KDB_疾病別医療費分析（生活習慣病）

　糖尿病治療中H

KDB_厚生労働省様式様式3-2

　（再掲）40-74歳

　健診未受診者

　インスリン治療O

　（再掲）40-74歳

　（再掲）40-74歳（被保数千対） 148.3人

KDB_厚生労働省様式様式3-2

第4期

5 レセプト

　糖尿病受療率（被保数千対） 118.2人

レセプト件数

（40-74歳）（ ）内は被保数千対

　糖尿病性腎症L

　（再掲）40-74歳

特定健診結果

　未治療・中断者（質問票 服薬なし）

　治療中（質問票 服薬あり）

　コントロール不良　　HbA1c7.0以上または空腹時血糖130以上

J

　コントロール良　　　HbA1c7.0未満かつ空腹時血糖130未満

第1期

86.7％

4健診

データ

　糖尿病型

M第2期

第3期

3特定

保健指導

　対象者数 279人

　実施率

市町村国保

特定健康診査・特定保健指導状況概況報告書

　受診者数C

2,841人

　受診率 --

2 特定健診

　対象者数 5,852人

KDB_厚生労働省様式様式3-2

　（再掲）40-74歳 6,669人1

　被保険者数A

8,519人

項目突合表

保険者 同規模保険者（平均）

データ基28年度 29年度 30年度 28年度同規模保険者数259

【参考資料 6】

85

虚血性心疾患予防をどの

ように考えていくか

発症予防

重症化予防（早期発見）

年齢

（経

過）

虚血性心疾患のリスク(リスクの

重なりや

リスクの

期間で推測）

問 診

□年齢・性別（男45歳以上/女55歳以上）

□家族歴（両親、祖

父母、兄

弟、姉

妹における①突然死

②若年発症の虚血性心疾患

③高血圧、糖

尿病、脂

質異常症

□既往歴（一過性脳虚血発作、心

房細動などの不整脈、大

動脈疾患、冠

動脈疾患、末

梢動脈疾患）

□喫煙

健 診

□メタボリックシンドローム

□20歳の体重（15%以上の増加）

（高インスリンの期間を予測）

内臓脂肪の蓄積

高中性脂肪・低

ＨＤＬ

血圧高値

耐糖能異常・高

血糖

□糖尿病

□高LDLコレステロール

□CKD

臓器障害

心筋異常・心筋障害

心電図

①心筋虚血を疑う所

見あり

（□ST変化）

②所見の変化が重要

（□昨年と比

較して所見の変化がある）

（□新しく出

てきた左脚ブロック）

□所見なし

自覚

症状

□あり

心筋壊死

□７５ｇ糖負荷試験、インスリン濃度検査

□血流依存性血管拡張反応（FMD)

□微量アルブミン尿

□頸動脈エコー検査

□PWV（脈波伝播速度検査）

血管変化

をみる

検査

□頸動脈エコー検査

□ABI

□負荷心電図

□冠動脈CT

□ホルター心電図

□心エコー

□心臓核医学検査（心筋シンチグラフィ）

□心臓カテーテル検査

□心筋バイオマーカー

プラー

ク破裂促進要因

インスリン枯渇により移

行

大血管障害要因

□ストレス（職場環境、生

活リ

ズムの変化など)

□高血圧

NO不活化等 大血管障害要因

□閉経（

歳）

交感・副

交感神経のバラン

スのくずれ

エストロゲン減少による抗動脈硬化作用の低下

□反応性充血による指尖脈波（RH-PAT：エンドパット）

冠 動 脈 の

狭 窄

プ ラ ー ク

の 形 成 ❷プラー

クが

ゆっくり形

成

（安定 プラー

ク）

❶狭窄が50％以

下でもプラー

クの破

綻を起こす

ことがあ

る（不安定プラー

ク） ＊特にメタボは不

安定プラー

クを形成

しやすい

症状 ・少なくとも15秒以上症状が持続

・同じよ

うな状況で症状がある

・「痛い」のではなく「圧迫され

る」「締め付けら

れる」「違和感」がある

・頚や肩、歯

へ放散する痛み

・冷汗や嘔気を伴う

症状の現れ方

□所見あり

精密検査

□ 急 性 心 筋 梗 塞

□ 狭 心 症

□ 労 作 性 狭 心 症 □ 不 安 定 狭 心 症

☆リスクの

経過と心

電図所見から

医師に判断してもらう

○どのような検査が必要か？

○次の評価はいつの時点か？

（３ヶ月後・半

年後・１

年後）

不安定プラークの破裂により血

栓が形成。血

栓は急速に大きく

なり、冠動脈の短時間の閉塞ま

たは高度狭窄をきたす。

（急性冠症候群：ACS）

特にG3a以降は心血管リスクが

高い

□ 異 型 （ 冠 れ ん 縮 ） 狭 心 症

労作性狭心症

異型（冠れん縮）狭心症

不安定狭心症

急性心筋梗塞

どんな時に症状

があるか

労作時

症状の期間

3週間以上同じよ

うな

症状

夜間～早朝、安

静時に

前胸部痛

3週間以内に新たに症状

出現もしくは徐々に悪

化。

急な激しい

胸部痛

時間

3～5分

程度

（休むとよくなる）

数分～15分程度

数分～20分程度

20分以上

（安静でも寛解せず）

安静時・労

作時関係なく

冠 動 脈 の

れ ん 縮

血管変化（血管内皮機能障害）

【参

考文

献】

虚血

性心

疾患

の一

次予

防ガ

イド

ライ

ン20

12改

訂版

、脳

心血

管予

防に

関す

る包

括的

リス

ク管

理チ

ャー

ト20

15、

血管

機能

非侵

襲的

評価

法に

関す

るガ

イド

ライ

ン、

動脈

硬化

予防

ガイ

ドラ

イン

、エ

ビデ

ンス

に基

づく

CKD診

療ガ

イド

ライ

ン20

13、

糖尿

病治

療ガ

イド

、血

管内

皮機

能を

診る

（東

條美

奈子

著）

【参考資料 7】

86

医療費の変化

医療費分析の経年比較（1）総医療費 KDB帳票No1・4

費用額 増減 費用額 増減 費用割合 費用額 増減 費用割合

31億897万円 ‐ 15億2,313万円 ‐ 49.0% 15億8,584万円 ‐ 51.0%

30億5,356万円 ▲5,541万円 14億3,594万円 ▲8,719万円 47.0% 16億1,764万円 3,180万円 53.0%

30億1,201万円 ▲4,155万円 14億3,663万円 69万円 47.7% 15億7,538万円 ▲4,226万円 52.3%

31億6,741万円 1億5,540万円 15億3,498万円 9,835万円 48.5% 16億3,243万円 5,705万円 51.5%

29億3,760万円 ▲2億2,981万円 13億9,635万円 ▲1億3,863万円 47.5% 15億4,125万円 ▲9,118万円 52.5%

（2）一人当たり医療費(一般+退職） KDB帳票No1・3

全体（No3) 同規模との差額 入院（No1） 入院外 全体 入院 入院外 県 同規模

保険者（地区）

26,499 12,980 13,520 ‐ ‐ ‐ 5位/25 80位/247

同規模 24,698 1,801 10,780 13,920 ‐ ‐ ‐ ‐ ‐

県 26,095 12,980 13,800 ‐ ‐ ‐ ‐ ‐

国 21,557 8,830 12,720 ‐ ‐ ‐ ‐ ‐

保険者（地区）

26,814 12,610 14,200 1.2 ▲ 2.9 5.0 8位/25 102位/247

同規模 25,764 1,050 11,130 14,630 4.3 3.2 5.1 ‐ ‐

県 27,112 12,620 14,490 3.9 ▲ 2.8 5.0 ‐ ‐

国 22,779 9,230 13,550 5.7 4.5 6.5 ‐ ‐

保険者（地区）

27,483 13,110 14,370 2.5 4.0 1.2 9位/25 93位/252

同規模 26,321 1,162 11,370 14,950 2.2 2.2 2.2 ‐ ‐

県 27,688 12,880 14,810 2.1 2.1 2.2 ‐ ‐

国 23,292 9,380 13,910 2.3 1.6 2.7 ‐ ‐

保険者（地区）

30,179 14,630 15,550 9.8 11.6 8.2 6位/25 79位/252

同規模 27,827 2,352 11,730 16,100 5.7 3.2 7.7

県 29,144 13,360 15,790 5.3 3.7 6.6

国 24,452 9,580 14,870 5.0 2.1 6.9

保険者（地区）

29,347 13,950 15,400 ▲2.8 ▲4.6 ▲1.0 6位/25 91位/252

同規模 27,773 1,574 11,980 15,790 ▲0.2 2.1 ▲1.9

県 29,108 13,600 15,510 ▲0.1 1.8 ▲1.8

国 24,253 9,670 14,580 0.8 0.9 ▲2.0

保険者（地区）

同規模

県

国

※KDBの１人当り医療費は、月平均額での表示となる。

全体：帳票No3「健診･医療・介護データからみる地域の健康課題」入院・入院外：帳票No1「地域の全体像」　CSV　AD列(1人当たり医療費点数(外来))　 AL列(1人当たり医療費点数(入院))

H24年度

項目

総医療費（円）

全体 入院 入院外

順位

H24年度

H25年度

H26年度

H25年度

H26年度

H27年度

H28年度

H29年度

項目

H27年度

H28年度

H29年度

1人当たり医療費（円） 伸び率（％）

【参考資料 8】

87

疾病の発生状況の経年変化（1）疾病の発生状況（中長期的な目標疾患）

KDB帳票　「厚労省様式」、No.40、No44「医療費分析（１）細小分類」

保険者 同規模 狭心症伸び率

（前年比較）心筋梗塞

伸び率（前年比較）

平成24年 529人 ‐ 4.26 3.74 28,658,390 ‐ 7,066,320 ‐

平成25年 530人 1人 0.2% 4.03 3.77 20,459,910 ▲28.6％ 1,163,760 ▲83.5％

平成26年 500人 ▲30人 ▲5.7％ 3.62 3.62 36,022,820 76.1% 550,445 ▲52.7％

平成27年 443人 ▲57人 ▲12.9％ 3.77 3.53 19,460,590 ▲46.0％ 4,919,100 793.6%

平成28年 444人 1人 0.3% 3.59 3.48 11,796,430 ▲39.4％ 16,880,170 243.2%

平成29年

No17：厚生労働様式3-5　毎年5月診療分（KDB7月作成）　新規患者数は累計

保険者 同規模 脳出血伸び率

（前年比較）脳梗塞

伸び率（前年比較）

平成24年 457人 ‐ ‐ 6 3.76 22,276,050 ‐ 41,621,810 ‐

平成25年 433人 ▲24人 ▲5.3％ 5.08 3.75 21,630,840 ▲2.9％ 30,545,210 ▲26.6％

平成26年 422人 ▲11人 ▲2.5％ 5.51 3.69 12,939,400 ▲49.8％ 31,057,230 1.7%

平成27年 404人 ▲18人 ▲4.3％ 6.03 3.58 8,178,150 ▲36.8％ 21,859,420 ▲29.6％

平成28年 420人 16人 4.0% 5.44 3.43 13,333,850 63.0% 29,350,070 34.3%

平成29年

No18：厚生労働様式3-6　毎年5月診療分（KDB7月作成）　新規患者数は累計

保険者 同規模 糖尿病伸び率

（前年比較）

平成24年 53人 ‐ ‐ 0.70 0.76 16,865,150 ‐

平成25年 63人 10人 18.2% 0.74 0.76 11,343,020 ▲32.7％

平成26年 64人 1人 1.6% 0.87 0.77 15,237,430 34.3%

平成27年 72人 8人 12.5% 1.38 0.76 19,742,700 29.6%

平成28年 88人 16人 22.2% 0.6 0.76 13,492,920 ▲31.7％

平成29年

No14：厚生労働様式3-2　毎年5月診療分（KDB7月作成）　新規患者数は累計

KDB帳票No44「医療費分析（１）細小分類」

保険者 同規模 保険者 同規模

平成24年 0.017 0.020 0.298 0.662

平成25年 0.026 0.025 0.351 0.942

平成26年 0.000 0.032 0.484 0.899

平成27年 0.000 0.046 0.543 0.986

平成28年 0.030 0.050 0.839 1.063

平成29年

レセプト件数 年度累計

疾患

慢性閉塞性肺疾患（COPD)（82疾病）

患者数（千人当たり）‐入院 患者数（千人当たり）‐入院外

疾患

糖尿病性腎症

患者数（様式3-2）

増減（前年比較）

伸び率（前年比較）

新規患者数（千人当たり） 入院医療費（円）

疾患

脳血管疾患

患者数（様式3-6）

増減（前年比較）

伸び率（前年比較）

新規患者数（千人当たり） 入院医療費（円）

疾患

虚血性心疾患

患者数（様式3-5）

増減（前年比較）

伸び率（前年比較）

新規患者数（千人当たり） 入院医療費（円）

【参考資料 9】

88

疾病の発生状況の経年変化（2）

共通する基礎疾患（短期的な目標疾患）KDB帳票No.14～16「厚労省様式3-2～3-4」、No.40「医療費分析（１）細小分類」

保険者 同規模 保険者 同規模 保険者 同規模

平成24年 978人 ‐ 16.187 13.905 2,468人 ‐ 16.438 14.209 1,645人 ‐ 14.629 12.714

平成25年 1,027人 49人 5.0% 16.048 14.016 2,415人 ▲53人 ▲2.1％ 15.482 14.206 1,668人 23人 1.4% 13.168 12.530

平成26年 　1,041人 14人 1.4% 17.550 14.124 2,445人 30人 1.2% 15.523 13.772 1,685人 ▲3人 0.2% 13.355 12.206

平成27年 978人 ▲63人 6.1% 16.231 14.166 2,349人 ▲96人 ▲3.9％ 15.872 13.986 1,637人 ▲48人 ▲2.8％ 12.82 12.147

平成28年 1,007人 29人 3.0% 16.548 14.039 2,380人 31人 1.3% 16.091 13.936 1,647人 10人 0.6% 13.107 11.939

平成29年

厚生労働省様式　毎年5月診療分（KDB　7月作成）　新規患者数は、累計

新規患者数（千人当たり）疾患糖尿病 高血圧 脂質異常症

患者数（様式3-2）

増減（前年比較）

増減率(前年比較）

新規患者数（千人当たり） 患者数（様式3-3）

増減（前年比較）

増減率(前年比較）

新規患者数（千人当たり） 患者数（様式3-4）

増減（前年比較）

増減率(前年比較）

【参考資料 10】

89

有所見者割合の経年変化

健診データのうち有所見者割合の高い項目や年代を把握する（厚生労働省6-2～6-7） No.23帳票

人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合

合計 505 30.4% 758 45.6% 357 21.5% 348 21.0% 183 11.0% 384 23.1% 768 46.2% 351 21.1% 914 55.0% 422 25.4% 652 39.3% 55 3.3%

40-64歳 282 34.1% 374 45.3% 200 24.2% 209 25.3% 86 10.4% 176 21.3% 359 43.5% 169 20.5% 509 61.6% 257 31.1% 374 45.3% 17 2.1%

65-74歳 223 27.2% 384 46.9% 157 19.2% 139 17.0% 97 11.8% 208 25.4% 409 49.9% 182 22.2% 405 49.5% 165 20.1% 278 33.9% 38 4.6%

合計 437 30.6% 649 45.4% 325 22.7% 258 18.0% 179 12.5% 384 26.9% 581 40.6% 257 18.0% 828 57.9% 391 27.3% 523 36.6% 37 2.6%

40-64歳 219 33.3% 298 45.4% 161 24.5% 142 21.6% 73 11.1% 189 28.8% 246 37.4% 131 19.9% 344 52.4% 215 32.7% 275 41.9% 10 1.5%

65-74歳 218 28.2% 351 45.4% 164 21.2% 116 15.0% 105 13.6% 195 25.2% 335 43.3% 126 16.3% 484 62.6% 176 22.8% 248 32.1% 27 3.5%

合計 369 29.4% 546 43.5% 280 22.3% 204 16.3% 150 12.0% 345 27.5% 537 42.8% 219 17.5% 679 54.1% 304 24.2% 471 37.6% 37 3.0%

40-64歳 159 30.1% 226 42.8% 136 25.8% 104 19.7% 61 11.6% 144 27.3% 211 40.0% 91 17.2% 247 46.8% 146 27.7% 229 43.4% 8 1.5%

65-74歳 210 28.9% 320 44.1% 144 19.8% 100 13.8% 89 12.3% 201 27.7% 326 44.9% 128 17.6% 432 59.5% 158 21.8% 242 33.3% 29 4.0%

合計 387 30.5% 565 44.6% 292 23.0% 236 18.6% 127 10.0% 369 29.1% 627 49.5% 202 15.9% 726 57.3% 324 25.6% 554 43.7% 31 2.4%

40-64歳 162 32.2% 211 41.9% 129 25.6% 122 24.3% 52 10.3% 142 28.2% 238 47.3% 89 17.7% 246 48.9% 143 28.4% 247 49.1% 9 1.8%

65-74歳 225 29.5% 354 46.3% 163 21.3% 114 14.9% 75 9.8% 227 29.7% 389 50.9% 113 14.8% 480 62.8% 181 23.7% 307 40.2% 22 2.9%

合計 369 30.1% 586 47.8% 283 23.1% 243 19.8% 114 9.3% 407 33.2% 601 49.0% 233 19.0% 698 56.9% 301 24.5% 477 38.9% 46 3.7%

40-64歳 153 34.5% 213 48.1% 124 28.0% 113 25.5% 45 10.2% 131 29.6% 210 47.4% 83 18.7% 212 47.9% 131 29.6% 187 42.2% 9 2.0%

65-74歳 216 27.6% 373 47.6% 159 20.3% 130 16.6% 69 8.8% 276 35.2% 391 49.9% 150 19.1% 486 62.0% 170 21.7% 290 37.0% 37 4.7%

人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合

合計 500 25.7% 395 20.3% 262 13.4% 168 8.6% 62 3.2% 332 17.0% 962 49.4% 43 2.2% 1017 52.2% 343 17.6% 914 46.9% 7 0.4%

40-64歳 193 23.5% 138 16.8% 102 12.4% 79 9.6% 20 2.4% 110 13.4% 356 43.3% 15 1.8% 300 36.5% 168 20.4% 414 50.3% 3 0.4%

65-74歳 307 27.4% 257 22.9% 160 14.3% 89 7.9% 42 3.7% 222 19.8% 606 54.0% 28 2.5% 370 33.0% 175 15.6% 500 44.6% 4 0.4%

合計 425 25.3% 317 18.9% 217 12.9% 117 7.0% 72 4.3% 297 17.7% 693 41.3% 32 1.9% 845 50.4% 274 16.3% 754 44.9% 13 0.8%

40-64歳 150 23.0% 106 16.3% 73 11.2% 43 6.6% 25 3.8% 96 14.7% 228 35.0% 12 1.8% 251 38.6% 112 17.2% 304 46.7% 4 0.6%

65-74歳 275 26.8% 211 20.5% 144 14.0% 74 7.2% 47 4.6% 201 19.6% 465 45.3% 20 1.9% 594 57.8% 162 15.8% 450 43.8% 9 0.9%

合計 358 23.7% 254 16.8% 209 13.8% 121 8.0% 45 3.0% 278 18.4% 699 46.2% 27 1.8% 755 49.9% 214 14.2% 695 46.0% 8 0.5%

40-64歳 122 21.9% 84 15.1% 59 10.6% 46 8.3% 11 2.0% 81 14.5% 209 37.5% 8 1.4% 199 35.7% 90 16.2% 271 48.7% 0 0.0%

65-74歳 236 24.7% 170 17.8% 150 15.7% 75 7.9% 34 3.6% 197 20.6% 490 51.3% 19 2.0% 556 58.2% 124 13.0% 424 44.4% 8 0.8%

合計 393 25.1% 289 18.5% 202 12.9% 130 8.3% 41 2.6% 304 19.4% 867 55.4% 21 1.3% 818 52.3% 232 14.8% 815 52.1% 8 0.5%

40-64歳 135 24.0% 91 16.2% 66 11.7% 53 9.4% 8 1.4% 87 15.5% 274 48.8% 10 1.8% 226 40.2% 88 15.7% 315 56.0% 1 0.2%

65-74歳 258 25.7% 198 19.8% 136 13.6% 77 7.7% 33 3.3% 217 21.7% 593 59.2% 11 1.1% 592 59.1% 144 14.4% 500 49.9% 7 0.7%

合計 405 26.5% 296 19.4% 192 12.6% 135 8.8% 46 3.0% 362 23.7% 774 50.7% 24 1.6% 763 50.0% 227 14.9% 724 47.4% 6 0.4%

40-64歳 136 26.7% 96 18.8% 62 12.2% 51 10.0% 8 1.6% 89 17.5% 223 43.7% 9 1.8% 191 37.5% 85 16.7% 261 51.2% 2 0.4%

65-74歳 269 26.5% 200 19.7% 130 12.8% 84 8.3% 38 3.7% 273 26.9% 551 54.2% 15 1.5% 572 56.3% 142 14.0% 463 45.6% 4 0.4%

H25

H26

H27

H28

5.6以上 7.0以上 130以上40未満 100以上

中性脂肪 GPT HDL-C 空腹時血糖 HbA1c 尿酸

H24

H27

H28

女性

BMI 腹囲

85以上 120以上 1.3以上

H24

H25

H26

男性

85以上 120以上 1.3以上

収縮期血圧 拡張期血圧 LDL-C ｸﾚｱﾁﾆﾝ

25以上 90以上 150以上 31以上

ｸﾚｱﾁﾆﾝ

25以上 85以上 150以上 31以上 40未満 100以上 5.6以上 7.0以上 130以上

空腹時血糖 HbA1c 尿酸 収縮期血圧 拡張期血圧 LDL-CBMI 腹囲 中性脂肪 GPT HDL-C

【参考資料 11】

90

メタボリック該当者・予備軍の経年比較

メタボリックシンドローム該当者・予備軍の把握（厚生労働省様式6-8） No.24帳票

人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合

合計 1,645 48.9% 75 4.6% 296 18.0% 13 0.8% 227 13.8% 56 3.4% 381 23.2% 78 4.7% 17 1.0% 192 11.7% 94 5.7%

40-64歳 826 41.8% 53 6.4% 149 18.0% 10 1.2% 103 12.5% 36 4.4% 172 20.8% 34 4.1% 11 1.3% 90 10.9% 37 4.5%

65-74歳 819 59.1% 22 2.7% 147 17.9% 3 0.4% 124 15.1% 20 2.4% 209 25.5% 44 5.4% 6 0.7% 102 12.5% 57 7.0%

合計 1,430 42.0% 50 3.5% 262 18.3% 5 0.3% 210 14.7% 47 3.3% 337 23.6% 53 3.7% 10 0.7% 183 12.8% 89 6.2%

40-64歳 657 34.6% 35 5.3% 127 19.3% 2 0.3% 94 14.3% 31 4.7% 136 20.7% 21 3.2% 5 0.8% 76 11.6% 32 4.9%

65-74歳 773 51.4% 15 1.9% 135 17.5% 3 0.4% 116 15.0% 16 2.1% 201 26.0% 32 4.1% 5 0.6% 107 13.8% 57 7.4%

合計 1,254 37.6% 51 4.1% 203 16.2% 8 0.6% 157 12.5% 38 3.0% 292 23.3% 47 3.7% 17 1.4% 162 12.9% 66 5.3%

40-64歳 528 30.0% 33 6.3% 84 15.9% 4 0.8% 59 11.2% 21 4.0% 109 20.6% 15 2.8% 10 1.9% 61 11.6% 23 4.4%

65-74歳 726 46.2% 18 2.5% 119 16.4% 4 0.6% 98 13.5% 17 2.3% 183 25.2% 32 4.4% 7 1.0% 101 13.9% 43 5.9%

合計 1,267 39.9% 50 3.9% 211 16.7% 10 0.8% 166 13.1% 35 2.8% 304 24.0% 42 3.3% 10 0.8% 168 13.3% 84 6.6%

40-64歳 503 31.7% 24 4.8% 78 15.5% 4 0.8% 51 10.1% 23 4.6% 109 21.7% 15 3.0% 4 0.8% 59 11.7% 31 6.2%

65-74歳 764 48.1% 26 3.4% 133 17.4% 6 0.8% 115 15.1% 12 1.6% 195 25.5% 27 3.5% 6 0.8% 109 14.3% 53 6.9%

合計 1,227 40.8 43 3.5% 202 16.5% 5 0.4% 164 13.4% 33 2.7% 341 27.8% 57 4.6% 13 1.1% 181 14.8% 90 7.3%

40-64歳 443 31.2 22 5.0% 70 15.8% 2 0.5% 47 10.6% 21 4.7% 121 27.3% 17 3.8% 5 1.1% 70 15.8% 29 6.5%

65-74歳 784 49.4 21 2.7% 132 16.8% 3 0.4% 117 14.9% 12 1.5% 220 28.1% 40 5.1% 8 1.0% 111 14.2% 61 7.8%

人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合

合計 1,945 59.3% 35 1.8% 147 7.6% 9 0.5% 115 5.9% 23 1.2% 209 10.7% 43 2.2% 8 0.4% 110 5.7% 48 2.5%

40-64歳 823 50.8% 21 2.6% 60 7.3% 4 0.5% 43 5.2% 13 1.6% 56 6.8% 18 2.2% 3 0.4% 21 2.6% 14 1.7%

65-74歳 1,122 67.6% 14 1.2% 87 7.8% 5 0.4% 72 6.4% 10 0.9% 153 13.6% 25 2.2% 5 0.4% 89 7.9% 34 3.0%

合計 1,678 51.5% 28 1.7% 115 6.9% 3 0.2% 92 5.5% 20 1.2% 174 10.4% 20 1.2% 7 0.4% 101 6.0% 46 2.7%

40-64歳 651 42.0% 19 2.9% 41 6.3% 1 0.2% 34 5.2% 6 0.9% 46 7.1% 3 0.5% 3 0.5% 26 4.0% 14 2.2%

65-74歳 1,027 60.2% 9 0.9% 74 7.2% 2 0.2% 58 5.6% 14 1.4% 128 12.5% 17 1.7% 4 0.4% 75 7.3% 32 3.1%

合計 1,512 48.2% 20 1.3% 100 6.6% 6 0.4% 74 4.9% 20 1.3% 19 1.3% 19 1.3% 3 0.2% 78 5.2% 34 2.2%

40-64歳 557 38.9% 15 2.7% 36 6.5% 3 0.5% 22 3.9% 11 2.0% 4 0.7% 4 0.7% 1 0.2% 20 3.6% 8 1.4%

65-74歳 955 56.0% 5 0.5% 64 6.7% 3 0.3% 52 5.4% 9 0.9% 15 1.6% 15 1.6% 2 0.2% 58 6.1% 26 2.7%

合計 1,564 52.5% 23 1.5% 112 7.2% 4 0.3% 91 5.8% 17 1.1% 154 9.8% 24 1.5% 4 0.3% 80 5.1% 46 2.9%

40-64歳 562 43.6% 16 2.8% 42 7.5% 2 0.4% 34 6.0% 6 1.1% 33 5.9% 4 0.7% 1 0.2% 19 3.4% 9 1.6%

65-74歳 1,002 59.3% 7 0.7% 70 7.0% 2 0.2% 57 5.7% 11 1.1% 121 12.1% 20 2.0% 3 0.3% 61 6.1% 37 3.7%

合計 1,526 53.7 19 1.2% 111 7.3% 6 0.4% 84 5.5% 21 1.4% 166 10.9% 21 1.4% 2 0.1% 93 6.1% 50 3.3%

40-64歳 510 43.6 14 2.7% 44 8.6% 3 0.6% 34 6.7% 7 1.4% 38 7.5% 9 1.8% 0 0.0% 21 4.1% 8 1.6%

65-74歳 1,016 60.8 5 0.5% 67 6.6% 3 0.3% 50 4.9% 14 1.4% 128 12.6% 12 1.2% 2 0.2% 72 7.1% 42 4.1%

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高血糖 高血圧 脂質異常症 血糖＋血圧 血糖＋脂質 血圧＋脂質 3項目全て女性健診受診者 腹囲のみ 予備群 該当者

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H28

高血糖 高血圧 脂質異常症 血糖＋血圧 血糖＋脂質 血圧＋脂質 3項目全て男性健診受診者 腹囲のみ 予備群 該当者

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【参考資料 12】