apostila de terapia nutricional no paciente grave 2011 (2)

7/30/2019 Apostila de Terapia Nutricional no paciente grave 2011 (2)

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CURSO DE ESPECIALIZAO LATU SENSU EMTERAPIA INTENSIVA

2011

Apostila de

TN nopaciente

grave

Suporte Nutricional

Enteral e Parenteral no

Paciente Crtico

Prof. Valria Arajo Cavalcante


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Valria Arajo Cavalcante

http://valeriaaraujocavalcante.blogspot.com 2

APOSTILA DETERAPIA NUTRICIONAL

NOPACIENTE GRAVE

CURSO DE ESPECIALIZAO LATU SENSU EMTERAPIA INTENSIVA - FFB

A obra TN no Paciente Crtico deValria Arajo Cavalcantefoi licenciada com umaLicenaCreative Commons - Atribuio - Uso No Comercial - Obras Derivadas

Proibidas 3.0 No Adaptada.Com base na obra disponvel emvaleriaaraujocavalcante.blogspot.com.

Elaborada por: Valria Arajo Cavalcantehttp://valeriaaraujocavalcante.blogspot.com/Revisado em agosto de 2011

Faculdade Farias Brito - FFBRua Castro Monte, 1364 - CEP: 60.175-230Varjota

Informaes-Fones: (85) 3264.40748703.3282http://www.expansaoeducacao.com.br/cursos/cursos_ffb.htmlhttp://www.expansaoeducacao.com.br/v2/
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Apresentao

A atitude de fornecer um material mais objetivo aos alunos de ps-graduao da rea de sade nasceu da percepo de que um conhecimento bsico,

porm essencial, sobre terapia nutricional e a sua prtica dentro da UTI e/ouhospitais/clnicas se faz necessrio a todos os membros de uma equipe para benefcio do

paciente..Tendo em vista que a Terapia Nutricional de responsabilidade da

Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional, e que para cada membro h atribuiese responsabilidades, faz-se necessrio democratizar esse conhecimento, ainda muitorestrito e pouco explorado dentro dos cursos de medicina e de outros cursos diferentesde nutrio.

Devido aos bons resultados na recuperao do paciente grave e doscustos serem potencialmente maiores na presena de desnutrio, a opo pela iniciativade combate a desnutrio tem sido mais vivel como forma de reduo de custos. Vistoque, pacientes graves, tendem a ficar desnutridos pela prpria condio de estressemetablico, o que piora seu quadro mantendo-o mais tempo na UTI, submetendo-o amaior risco de complicaes.

Os requisitos mnimos relativos Terapia Nutricional esto previstos naPortaria N 272/1998 e Resoluo N 63/2000 da ANS/MS, neles constam asresponsabilidades e atribuies dos profissionais da Equipe Multidisciplinar de Terapia

Nutricional (EMTN).Atravs das Portarias N 343, 131, 135/2005, o Ministrio da Sade

estabeleceu a Terapia Nutricional como Assistncia de Alta Complexidade. Com aincluso desse servio no SUS, para acesso, os hospitais devem criar protocolos, terequipe capacitada, fiscalizao peridica e acompanhamento do paciente desde ainternao at a alta.

Este avano na sade brasileira tem se refletido na busca deconhecimento nesta rea por vrios profissionais que precisam lidar com esta novaferramenta de trabalho de forma mais eficiente possvel.

Se este trabalho, de linguagem simples e acessvel, contribuir para oconhecimento e prtica clnica dos colegas da rea de sade, o objetivo ter sidoalcanado.


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SUMRIO

1. Avaliao do estado nutricional........................................................042. Mtodos para estimar composio corporal......................................143. Estimativa das necessidades energticas...........................................144. Avaliao subjetiva global................................................................165. Suporte nutricional enteral................................................................186. Suporte nutricional parenteral...........................................................247. Desnutrio.......................................................................................288. Desnutrio x cicatrizao de feridas...............................................309. Estresse metablico..........................................................................3110. Sepse................................................................................................3111. Leso da cabea...............................................................................3212. Politraumatismo..............................................................................3213. Queimaduras maiores.....................................................................3214. Cirurgia...........................................................................................3315. Doena inflamatria intestinal........................................................3416. Insuficincia heptica.....................................................................3617. Pancreatite aguda............................................................................3718. Insuficincia cardaca.....................................................................3719. Infarto agudo do miocrdio............................................................3920. Insuficincia renal..........................................................................3921. Insuficincia respiratria................................................................4122. Insuficincia pancretica................................................................4323. Sndrome da imunodeficincia adquirida.......................................4624. Cncer.............................................................................................4825. Anorexia/bulemia...........................................................................5026. Obesidade.......................................................................................5227. Bibliografia.....................................................................................53


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Conceitos bsicos

Avaliao Nutricional: determina o estado nutricional por meio de anlise dahistria clnica, diettica e social, dados antropomtricos, bioqumicos e

interaes drogas X nutrientes; Terapia Nutricional: ao que comporta 2 etapas, a avaliao nutricional e o

tratamento ou terapia; Terapia Nutricional: conjunto de procedimentos como destinados a recuperar

e/ou manter o estado nutricional do paciente por meio da nutrio Enteral ouParenteral;

Nutricional Enteral: administrao de alimentos para fins especiais, comingesto controlada de nutrientes, na forma isolada ou combinada, decomposio definida ou estimada, especialmente formulada e elaborada para uso

por sondas ou via oral, industrializada ou no, utilizada exclusiva ouparcialmente para substituio total ou parcial da alimentao oral para pacientesdesnutridos ou no, conforme suas necessidades nutricionais, em regimehospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando a sntese ou a manuteno dostecidos, rgos ou sistemas;

Nutrio Parenteral: soluo ou emulso, composta basicamente de carboidratos,aminocidos, lipdios, vitaminas e minerais, estril e apirognica, acondicionadaem recipiente de vidro ou plstico, destinada administrao intravenosa em

pacientes desnutridos ou no, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar,visando sntese ou manuteno dos tecidos, rgos ou sistemas;

Equipe Multiprofissional em Terapia Nutricional: composta por mdico,nutricionista, enfermeiro e farmacutico e outros profissionais de sade

devidamente habilitados na rea; Smbolos usados: ( >) igual a maior do que, (< ) igual a menor do que, ()

igual a aumento ou maior e () igual a reduo ou menor;

1. AVALIAO NUTRICIONALConsidera:

1. Histria Clnica: principais queixas, doenas atuais ou passadas, cirurgia,condies atuais de sade, alergias, historia familiar de doenas, aspectos

psicolgicos, reviso do problema orgnico sob o ponto de vista do paciente;2. Histria Nutricional: anorexia, ageusia1, disgeusia2, anosmia3, uso de lcool, uso

de dentadura, modismo alimentar, problemas de mastigao e deglutio,refeies fora de casa e freqncia, interao drogas x nutrientes, restriesalimentares por motivos religiosos ou culturais (tabus), incapacidade de sealimentar por mais de 7 dias, mudanas no paladar, dependncia alimentar;

3. Dados antropomtricos: mtodo barato, simples, seguro, fcil de executar, comconfiabilidade 90% quando medidos com preciso, fornecem boa interpretaoquando medidos durante um perodo de tempo, sofrem influncias de fatorestnicos, familiares, ambientais e peso ao nascer;

1

Perda ou reduo do paladar2 Alterao do paladar3 Perda total do olfato


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Peso: Soma de todos os componentes do corpo; Alteraes refletem mudanas nos nveis de protenas e energia, ou seja,

reserva adiposa e muscular; Reflete uma condio nutricional recente; Mtodos para medir peso corpreo: peso ideal/altura, peso habitual e peso

atual; Medida de peso em pessoas com amputaes considera a parte amputada:P = P x 100 / 100% - % amputadoMo = 0,8%Antebrao = 2,3%Brao at o ombro = 6,6%P = 1,7%Perna abaixo do joelho = 7,0%Perna acima do joelho = 11,0%Perna inteira = 18,6%

Em pacientes edemaciados estima-se o peso seco considerando:Edema localizao Excesso de peso hdrico+ tornozelo 1kg

++ joelho 3 a 4kg+++ base da coxa 5 a 6kg++++ anasarca 10 a 12kg

Fonte: Martins, C., 2000

Em paciente com ascite estima-se o peso de acordo com o grau:Grau da ascite Peso asctico Edema perifrico

Leve 2,2kg 1,0kgModerada 6,0kg 5,0kgGrave 14,0kg 10,0kg

Fonte: James, 1989 A compleio ssea deve ser considerada subtendendo uma variao +/- 10%

do Peso em relao ao ideal:Compleio ssea = Altura (cm)/Circunferncia de punho (cm)

Homens>10,4 pequena9,6 a 10,4 mdia< 9,6 grande

Mulheres> 11 pequena10,1 a 11 mdia< 10,1 grande

Pode-se ainda estimar o peso de pacientes acamados atravs da balana-maca(ideal) ou pela estimativa do peso terico/ideal considerando as variaesde +/-10% acima ou abaixo desse peso, usando o ndice de massa corporal(IMC) mdio proposto pela FAO (1985):

Peso Terico = altura(cm) X IMC mdio

Considerando: IMC mdio para Homens = 22kg/mIMC mdio para Mulheres = 20,8kg/m


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Segundo a ASPEN o peso terico de pacientes com IMC>27kg/m, deveser calculado usando-se a frmula de ajuste de peso ideal, j que o peso ajustado o quemelhor se correlaciona com a massa metabolicamente ativa desses indivduos:

Ajuste do Peso Ideal = (Peso atualpeso ideal) x 0,25 + Peso ideal*deve-se considerar a compleio (brevelneo, normolneo, longilneo);

Para casos onde h dificuldade para aferio do peso atual, como trauma,sepse ou pacientes que no podem deambular (geritricos), pode-se estimar o

peso atual atravs de frmulas desenvolvidas por Chumlea par as idadescompreendidas de 6 a 60 anos:

M: P(kg) = (0,98 x CB) + (1,27 x CP) + (0,4 x DSE) + (0,87 x AJ)62,35H: P(kg) = (1,73 x CB) + (0,98 x CP) + (0,37 x DSE) + (1,16 x AJ)81,69CB = Circunferncia do brao (cm)CP = Circunferncia da Panturrilha (cm)

DSE = dobra cutnea subescapular (mm)AJ = Altura do joelho (cm)

Pode-se fazer a classificao do estado nutricional segundo o percentual dopeso ideal:

% Peso ideal = Peso atual x 100/ peso idealPercentual Classificao90 a 110% Eutrfico80 a 90% Desnutrio leve70 a 79% Desnutrio Moderada< 69% Desnutrio Grave

Blackburn et AL, 1977 Pode-se fazer a classificao segundo o percentual do peso usual:

% Peso usual = Peso atual x 100/ peso usualPercentual Classificao95 a 110% Eutrfico85 a 95% Desnutrio Leve75 a 84% Desnutrio Moderada< 74% Desnutrio Grave

Blackburn et AL, 1977

Pode-se fazer a classificao segundo percentual de perda de peso recente,sendo til para identificar o grau da severidade de perda de peso em relao ao

peso usual/habitual, alm de se melhor correlacionar com a morbidade emortalidade:% de mudana de peso recente = (peso usualpeso atual) x 100/ peso usualClassificao do estado nutricional segundo o % de mudana de peso:Tempo Perda de peso significativa ( %) Perda de peso severa (%)1 semana 1 a 2 >21 ms 5 >53 meses 7,5 >7,56 meses 10 >10

Fonte: ASPEN, 1993


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Altura Medio por mtodos diretos: estadimetro da balana antropomtrica ou de

parede em p, medida da altura deitada em crianas; Medio indireta: envergadura dos braos, altura do joelho, altura sentada; A altura reflete uma condio nutricional de longa durao; A medida pela envergadura feita pela extenso dos braos no nvel dos

ombros pela distncia dos dedos mdios, equivalente a altura em adultosjovens e a altura mxima em idosos na maturidade (til para pacientes que nopodem ficar de p);

Estimativa da altura pela medida da altura do joelho atravs da frmula deChumlea:

H: 64,19(0,04 x Idade) + (2,02 x AJ)M: 84,88(0,24 x Idade) + (1,83 x AJ) *AJ = altura do joelho (cm) Altura recumbente uma alternativa para pacientes confinados ao leito,

consiste na medida entre o ponto mximo da altura da cabea e da base do p,marcada no lenol com o paciente na posio supina, olhando para o teto, no

plano horizontal de Frankfort;

ndice de Massa Corporal (IMC) ou ndice de Quelet: Mtodo simples, barato, usa instrumentos de fcil manuseio e confiabilidade

de aproximadamente 100%, se bem aplicado; Define nvel de adiposidade acordo com a relao Peso/Altura mantendo

baixa relao com o tamanho do esqueleto e alta relao com as medidasindependentes de gordura (deve ser interpretado com cuidado em atletas e

pessoas com pernas curtas); O IMC pode ser obtido pela frmula:

IMC = Peso(kg)/Altura(m) A OMS4 (1998) classifica o estado nutricional em adultos por meio de faixas

de variao feitas em associao com o risco de co-morbidades:Classificao de desnutrio, segundo a OMS (1995):Classificao IMC (kg/m) Risco de co-morbidadesDesnutrio


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A aferio da dobra um mtodo simples, de baixo custo e no invasivo; bastante usado para estimativa da massa gorda total indiretamente atravs

da associao com outras medidas, sendo a frmula desenvolvida por Durnine Womersley (em geral, as frmulas para estimativa da gordura total no so

boas preditoras, devido a grande variedade de distribuio da gordura entre os

indivduos, mudanas diferentes em diferentes dobras e complexa relaoentre as dobras e gordura corporal total);

As estimativas para gordura corporal total baseiam-se na suposio de que50% do tecido adiposo subcutneo, a preciso da estimativa a medida que a obesidade;

Pode-se combinar a medida da dobra de um membro com a suacircunferncia para calcular a rea gordurosa do membro:

rea Gordurosa (brao/coxa/panturrilha) = (Circunferncia do membro xdobra/2) x (dobra)/4 As dobras so medidas teis para avaliar mudanas a longo prazo nas

reservas de pacientes crnicos ou em terapia por um perodo, j quemudanas agudas nestas reservas no ocorrem de forma confivel em menosde 3 a 4 semanas;

As dobras utilizadas so a do trceps (DCT), bceps (BCB), subescapular(DCSU), supra-ilaca (DCSI) e a da coxa (CCCx), sendo a do trceps esubescapular as mais usadas por terem padres mais largamente disponveis;

A classificao a partir das dobras pode ser feita pela comparao s tabelasde percentis do NCHS:

DobrasPercentis Classificao>90 Obesidade

>75 Sobrepeso25 a 75 Normal5 a 25 Risco nutricional120% Obesidade

Equaes para predio de gordura corporal foram desenvolvidasutilizando-se as dobras cutneas no sentido de calcular a densidadecorporal e com ela o % gordura corporal:

Equao de Siri (1956): % gordura = 4,95/d4,50 x 100Durnin & Womersley (1974) demonstraram equaes de regresso linear para estimar a

densidade de homens e mulheres em diferentes faixas etrias, usando as dobras: dobceps, trceps, subescapular e supra-ilaca.


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d = cm x log da soma das dobras x 10(kg/m)

Para homens por idade, segundo Durnin & Womersley (1974):Soma das dobras 17-19 20-29 30-29 40-49 +50 17-72C 1,1620 1,1631 1,1422 1,1620 1,1715 1,1765

M 0,0630 0,0632 0,0544 0,0700 0,0779 0,0744

Para mulheres por idade, segundo Durnin & Womersley (1974):Soma das dobras 16-19 20-29 30-39 40-49 +50 16-68C 1,1549 1,1599 1,1423 1,1333 1,1339 1,1517M 0,0678 0,0717 0,0632 0,0612 0,0645 0,0717

*Essas estimativas foram desenvolvidas para outras nacionalidades podendo acarretarerros na estimativa para populao brasileira;

Polk et al (1980), desenvolveu mtodos estimativos para %gorduracorporal a partir da densidade corporal e da equao de Siri, porm utilizou a soma dasdobras do trceps, supra-ilaca e da coxa para mulheres e peitoral, abdominal e da coxa

para homens.Classificao do estado nutricional de indivduos adultos de ambos os sexos de acordocom %gordura estimado por Polk et al (1980):

Classificao Homens MulheresDesnutrio 32%

Polk et al (1980)

Circunferncias musculares Servem para mensurao quantitativa e da taxa de variao da protena

esqueltica;A Circunferncia do brao (CB) o parmetro adotado pela OMS para

estimar a protena muscular esqueltica atravs da circunfernciamuscular do brao (CMB), alm de tambm poder fornecer estimativasobre a massa adiposa do brao:

CMB (cm) = CB (cm) x DCT (mm)

*A CMB fornece dados para a medida da rea Muscular do Brao (AMB), que umaindicao da massa magra isenta de osso:AMB (mm) = (CB mm x DCT mm)/4 = 3,14* A rea adiposa do brao (AAB) tambm pode ser obtida atravs da CB:AAB = AB (mm)AMB (mm)Onde:AB (mm) = /4 x d (AB = rea do brao)d = CB (mm)/

As circunferncias da coxa (CCx) e panturrilha(CPant) tambm podem fornecera mensurao das circunferncias musculares da coxa e panturrilha, assim comosua rea muscular e gordurosa, aplicando-se as frmulas a seguir:


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Circunferncia muscular do membro (coxa ou panturrilha) = Circunferncia do membro x Dobra cutnea do membro

rea muscular do membro (AMM) = (Circunferncia do membro x Dobra domembro)/4

Para classificao do estado nutricional so usados a CB e CMB comparadosaos percentis:

Percentil Classificao>90 Obesidade>75 Sobrepeso25 a 75 Normal5 a 25 Risco Nutricional120% Obesidade

Circunferncia do abdmen e do quadril A gordura abdominal, independente de gordura corprea total guarda relaocom o risco aumentado para doenas cardiovasculares e diabetes melito. Isto

ocorre devido ao adipcito5 visceral ser maior e ter menos receptores parainsulina, alm de ser mais lipoltico e estar mais prximo ao sistema porta,levando uma maior produo de cidos graxos livres que chegam ao fgado ecompetem pela oxidao da glicose aumentando a resistncia insulina;

A avaliao mais precisa da gordura feita por ressonncia magntica outomografia computadorizada ( custo);

Essas medidas so usadas para averiguar o risco para doenas crnico-degenerativas e classificar o tipo de obesidade;

A circunferncia abdominal (CAb) serve para classificar o grau de risco:Homens (cm) Mulheres (cm) Grau de riscoCAb94 CAb80 Risco elevadoCAb100 CAb88 Risco muito elevado

A relao cintura /quadril (R C/Q) classifica a obesidade em andride( ma) eginide ( pra):

Homem Mulher ClassificaoR C/Q>1 R C/Q>0,8 Obesidade andrideR C/Q


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* Segundo a OMS o indivduo que apresentar 2 ou mais das seguintes alteraes deveser classificado como portador da Sndrome Metablica:1. Regulao alterada da glicose ou diabetes e/ou resistncia insulina;2.PA>140/90mmHg;3.TGL>150mg/dl;

4.HDL0,85 p/ mulheres eIMC>30kg/m;6.Microalbuminria>15ug/min ou albumina/creatinina na urina>30mg;Obs: ainda no h consenso sobre um critrio universal para definio da SM, assimexistem outros critrios adotados segundo o NCEP, ILIBA, IDF, entre outros.

Circunferncia Ceflica (CC): Indicador no nutricional do crescimento e desenvolvimento cerebral de crianas

3 anos; Especialmente til para crianas que sofreram Retardo do Crescimento Intra-

uterino;

Parmetros esperados de crescimento:CC (cm) Perodo (meses)

5 1 a 34 3 a 62 6 a 91 9 a 12

Circunferncia Torcica (PT): Indicador da reserva adiposa e massa muscular em crianas tendendo aassociar-se com o peso; Pode ser usado isolado ou associado CC, guardando a seguinte relao:

CC/PT>1 at 6 meses de idade e CC/PT


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A creatina est localizada 98% nos msculos; A ingesto de protena na dieta altera a excreo de cratinina urinria, por isso

antes de fazer a coleta para exame se prescreve uma dieta restrita em carne epeixe por 24 a 48h;

A massa corporal magra (MCM) est diretamente relacionada com a creatina, ouseja, quanto MCM excreo;

Alguns fatores influenciam a creatinina urinria como: mulheres frteis aexcreo na fase lutenica tardia do ciclo menstrual e na fase folicular edurante o perodo de fluxo, idosos ( MCM e da ingesto protica), tem variao em obesos, exerccio fsico intenso, imobilizao, hiperpirexia,infeco e trauma podem provocar de 20 a 100%, na insuficincia renal, com uso de cefalosporina; L - dopa e cido ascrbico; urinas muito cidas;hepatopatias, infeces agudas;

ICA = creatinina urinria 24h x 100/coeficiente de creatinina Homem: coeficiente de creatinina = 23mg/kg/24h

Mulher: coeficiente de creatinina = 18mg/kg/24hInterpretao:

%ICA Classificao80 a 90% Desnutrio leve60 a 80% Desnutrio moderada


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Protena mais abundante do plasma e lquidos extracelulares; Tem funo na presso coloidosmtica; Na desnutrio protica energtica (DPE) ocorre escape da albumina para a

circulao sangunea; Ocorre de albumina nas inflamaes agudas, constituindo um fator limitante

como marcador para DPE na presena de processo inflamatrio; Hipoalbuminemia ocorre: sntese (trauma, sepse), Catabolismo,

permeabilidade da membrana alterada, ingesto protica, das perdas(patologias), doenas hepticas;

Apesar das limitaes constitui um bom ndice para todas as idades,descriminando nitidamente grupos normais dos desnutridos;

Usada tambm para ndices prognsticos (IPN);Classificao:

mg/dl Classificao

3,5 a 5,0 Normal3,0 a 3,5 Desnutrio leve2,4 a 2,9 Desnutrio moderada


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Classificao;mg% Classificao20 Normal10 a 15 Desnutrio leve

5 a 10 Desnutrio moderada


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A relao aa6 essenciais/aa no essenciais no Kwashiokor, mas no nomarasmo;

Somatomedina C (Fator de Crescimento-1 semelhante Insulina-IGF1-1): Constitui forte candidata triagem e monitorao do estado nutricional

(especialmente em crianas); Embora rpido e barato, apenas recentemente ensaios com IGF-1 ficaram

disponveis; Somatomedina C : na fase aguda das doenas inflamatrias e na desnutrio

protica;Teste imunolgicos:

Relao Nutrio X Imunidade complexa; Alteraes como carncia de aa, vitaminas, zinco, ferro (e outros minerais),

cidos graxos alteram o sistema imune; Os testes imunolgicos mais utilizados na avaliao do estado nutricional so a

contagem total de linfcitos e os testes de hipersensibilidade cutnea;Contagem total de linfcitos (CTL): O estado nutricional interfere na CTL; Mede de maneira grosseira as reservas imunolgicas momentneas, sendo

calculado atravs da seguinte frmula:CTL = % linfcitos x leuccitos/100

Sofre alteraes na presena de infeces, cirrose heptica, queimaduras ealguns medicamentos;

Classificao:mm Classificao1200 a 2000 Desnutrio leve

800 a 1999 Desnutrio moderada


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O BN permite avaliar o grau de equilbrio nitrogenado, refletindo o estado atualdo paciente, ou seja, seu estado metablico (medida dinmica);

No fornece o quadro do estado nutricional, porm til na monitorao da TN; Balano = zero equilbrio; Balano (+) anabolismo: introduo de protenas suficientes para substituir as

perdas (fase de crescimento, gestao, fase anablica sucessiva a umacatablica, atletas em algumas fases do treinamento);

Balano (-) perdas superam a introduo (ingesto inadequada de nutrientesou de energia, desequilbrio entre aa7essenciais e no essenciais, catabolismo seguido ao trauma, sepse, queimaduras, perdas gastrintestinais, fstulas,drenagem);

As perdas nitrogenadas somam o nitrognio urinrio, fecal e por outras vias,sendo que o nitrognio fecal e por outras vias pouco varivel e no se relacionacom o nitrognio ingerido;

No caso de m absoro, diarria, enteropatia perdedora de protenas, fstulas dealto dbito e hemorragia digestiva a perda de nitrognio fecal elevada; Pacientes renais e com queimaduras graves tambm apresentam perda

protica; A excreo urinria influenciada pela dieta, estados de hidratao, variao da

funo renal e pela situao de anabolismo e catabolismo; O nitrognio urico urinrio representa 70 a 90% do nitrognio total excretado

pela urina pelo organismo e 80 a 90% do eliminado pelo organismo; O nitrognio no urico da urina compreende aquele excretado na forma de

cido rico, creatinina, amnia, aminocidos, peptdeos e microprotenas; O nitrognio fecal atinge em mdia 1g/dia, urinrio no urico na faixa de

2g/dia e o perdido pelo tecido tegumentrio varia de 0,2 a 0,4g/d; A medida do BN requer um perodo de 3 dias, para o clculo exato necessria

da dosagem de nitrognio urinrio total e do excretado por outras vias, comcoleta de urina 24h muito precisa feita em pacientes internados em unidadesmetablicas;

O BN de indivduos saudveis varia de 0 a 6g/dia, j em pacientes internadospode variar de -20 a 6g/dia;

NDICES PROGNSTICOS:ndice Prognstico Nutricional (IPN):

Usados em UTIs e pacientes cirrgicos para rastrear pacientes com risco decomplicaes que poderiam se beneficiar da TN direcionada;

Os ndices escolhidos servem como marcadores da morbidade e mortalidade nocurso de doenas graves ou intervenes cirrgicas;

A associao de ndices visa melhorar a acurcia8 dos resultados; O ndice de Prognstico Nutricional (IPN) foi desenvolvido por Mullen e Col:IPN = 158(16,6 x ALB)(0,78 x DCT)(0,2 x T)5,8 x HCALB = albumina srica ( g%)DCT = dobra do trceps (mm)T = transferrina (mg%)

7 aminocidos8 Diagnstico, resultado exato, preciso, aperfeioamento tcnico.


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HC = hipersensibilidade cutnea (0 = no reator; 1 = dimetro de endurao50Risco intermedirio 40-49 risco 50% tratado com TN pr-operatria risco de mortalidade;

ndice Prognstico Hospitalar (IPH): Desenvolvido por Blackburn:IPH = (0,91 x ALB)(1-TC)(1,44 x sepse) + (0,98 x diagnstico)1,09

ALB = albumina srica (g%)TC = teste cutneo ( 1 = resposta positiva 1 ou mais antgenos; 2 = respostanegativa aos antgenos)Sepse: 1 = com sepse ou 2 = sem sepseDiagnstico: 1 = neoplasia ou 2 = sem neoplasia

Interpretao:Valor Sobrevida(%)1 252,5 90zero 50

Blackburn, 1977

2. MTODOS PARA ESTIMAR COMPOSIO CORPORAL At o momento esto mais acessveis mtodos indiretos;

1. Anlise a nvel atmico (Ativao de nutrons e Contagem corprea): Estimam gordura a nvel atmico, o mais recente usa 11 elementos que

constituem 99% do peso corpreo medidos em vivo, e calculados paradeterminar 6 componentes qumicos (H, C, O, N, Ca, P) que so usados para oclculo dos constituintes qumicos de prevalncia no ser vivo, inclusive agordura (so de baixo risco de erro , porm custo sendo usados somente parafins cientficos e expe o paciente a radiao);

2. Anlise a nvel molecular: Engloba: protenas, glicognio, gua, minerais sseos, minerais celulares no

sseos; O mais usado atualmente para fins cientficos o modelo biocompartimental no

qual o Peso corpreo = massa magra (MCM) + massa gorda (MCG), ocompartimento MCM = Protena + gua + glicognio + minerais, considerandoque a gua corprea total (ACT) corresponde a 73% da MCM;

3. Anlise a nvel celular: Este nvel representado por 3 componentes principais: massa celular, lquidos

extra-celulares e slidos extra-celulares (minerais sseos e protenas dos tecidosconjuntivos);


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Pela dificuldade de quantificar os componentes celulares in vivo, eles sogeralmente estimados;

A escassez de tcnicas no invasivas limita a aplicao clnica deste mtodo;4. Anlise a nvel tecidual:

Representado por rgos e tecidos, como o msculo-esqueltico, ossos, vscerase tecido adiposo;

A Tomografia Computadorizada (TC) e a Ressonncia Magntica (RM) socapazes de estimar todos os componentes teciduais deste nvel (mtodos socapazes de mensurar a gordura subcutnea e a visceral, exceto a da medulassea);

Ultra-som: til para avaliar gordura corporal em pessoas obesas onde no possvel medir dobras cutneas (medida regional);

Dexa-Sistem: estima gordura regional e minerais sseos de forma bastantefidedigna (cara);

5. Anlise a nvel corpreo total:

Inclui caractersticas como: peso, altura, resistncia, espessura da pele ecircunferncias; Os mtodos mais usados na prtica clnica so: ndices de peso/altura, tcnicas

antropomtricas, hidrodesintometria (Pesagem hidrottica), PletismografiaGasosa, Bioimpedncia Eltrica, Ultra-som e Absortimetro de dupla energia deraios x (Dexa Sistem);

Antropometria: mais comumente usado, sendo o ndice de Quelet (IMC) =P(kg)/A(cm) o mais largamente adotado por ser de custo e confiabilidade deaproximadamente 100%;

Hidrodensitometria: compara o peso na gua com o peso no ar, baseia-se noprincpio de Arquimedes, relativamente barato e no oferece riscos;

Pletismografia Gasosa: aplica a lei clssica dos gases em um pletismgrafogasoso de 2 cmaras; A bioimpedncia um mtodo no invasivo, no qual a condutividade eltrica

estima a ACT e GCT com confiabilidade de 98%. Algumas limitaes alteram aconfiabilidade deste mtodo: estados alterados de hidratao do indivduo(edema, desidratao, excesso de exerccios fsicos, febre, excesso deobesidade);

3. ESTIMATIVA DAS NECESSIDADES ENERGTICAS1. Conceitos:

Caloria: quantidade de energia necessria para elevar a temperatura de 1ml degua de 1 a 5C;

GEB: energia usada por uma pessoa por 24 horas deitada quietamente por 12 a18 horas aps a ltima refeio em ambiente de temperatura neutra;

GER: energia gasta para a manuteno das funes corpreas normais ehomeostase (60 a 75% do GET);

GET: valor energtico total gasto por uma pessoa por 24 horas, composto peloGER, atividade fsica (AF) e efeito trmico dos alimentos (ETA);

2. Fatores que afetam o GER: Tamanho: pessoas maiores tem taxa metablica (TMB); Composio corporal: MCM TMB; Idade: idadeTMB; Perodo de crescimento: TMB;


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Sexo: homens tem em mdia TMB 5 a 10% que as mulheres; Estado hormonal; Febre: 13% para cada grau de 37; Extremos de temperatura: pessoas que vivem em climas tropicais podem ter 5

a 20% TMB em relao as que vivem em regies temperadas; Doenas;

3. Efeito Trmico dos Alimentos (ETA): Composto pela termognese obrigatria e a facultativa; Termognese obrigatria: energia gasta para digerir, absorver e metabolizar

nutrientes; Termognese facultativa: energia gasta alm da obrigatria, atribuda a

ineficincia metablica do sistema, estimulada pela atividade nervosa simptica;3.1 Fatores que afetam o ETA:

Composio da dieta: carboidratos e protenas tem ETA que os lipdeos; Condimentos (chili, mostarda) tanto ETA como o prolongam; Cafena e nicotina ETA;4. Energia gasta com a atividade fsica (AF): o componente mais varivel do GET, inclui energia gasta voluntariamente e

involuntariamente (calafrios, agitao, controle postural);4.1 Fatores que afetam o gasto energtico com AF:

Boa forma AF voluntria devido MCM; Tamanho corpreo; Energia gasta com AF com a idade por conta MCM e Tecido gorduroso; Homens tendem a ter gasto com AF por conta da MCM e tamanho;

5. Tcnicas de medio do gasto energtico humano: Calorimetria direta: mede a quantidade de energia gasta pela monitorao da

perda de calor para o ambiente quando a pessoa est confinada em uma estruturaque permite atividades moderadas;

Calorimetria indireta: mtodo que estima a produo de energia medindo oconsumo de O2 e produo de CO2;

gua duplamente marcada: tcnica que revolucionou a compreenso a respeitodas necessidades de energia e equilbrio energtico. Baseia-se nos 2 istopos dagua, na diferena da taxa de troca entre eles medindo a produo de CO2, a

partir do qual se calcula o GET. o mtodo mais exato, embora de custo;6. Clculo do GEB

A frmula mais amplamente utilizada a de Harris Benedict, emborasuperestime o BEB em 7 a 24%;Segundo Harris Benedict:

Mulheres: GEB = 655 + 9,56 x Peso (kg) + 1,85 x Altura (cm)4,68 x Idade (anos)Homens: GEB = 66,5 + 13,7 x Peso (kg) + 5 x Altura (cm)6,48 x Idade (anos)7. Clculo do GETGET = GEB x FA ou FI + 10% (ETA)FA = fator atividadeFI = fator injria (doena)

Fator atividade (FA):

Atividade FAConfinado no leito/cadeira 1,2


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Sentado movimento 1,4-1,5Trabalho sentado movimento 1,6-1,7De p (servios domsticos/compras) 1,8-1,9Esporte (30 a 60 de 4 a 5X/sem) +0,3 incrementoTrabalho extenuante 2,0 a 2,4

*alguns FA usados

Fator Injria (FI):Doena grave FIInsuf. Cardaca grave 1,3-1,5Caquexia cardaca 1,6-1,8Ps-transplante cardaco imediato 1,3-1,5Ps-transplante renal imediato 1,3-1,5DPOC 1,5

Insuf. Respiratria 1,2-1,5Sepse 1,0-1,5TCE 1,4Queimaduras graves 1,5-2,0Ins. Heptica s/ ascite 1,2Ins. Heptica c/ ascite 1,5-1,7Encefalopatia heptica 1,2-1,5Ps-transplante de fgado imediato 1,13-1,3Ps-transplante de fgado tardio 1,1-1,2Aids 1,0-1,5Transplante de medula 1,3-1,5

*alguns FI usados

4. AVALIAO SUBJETIVA GLOBAL (ASG) Mtodo desenvolvido por Detsky e colaboradores, inicialmente para pacientes

cirrgicos, mas que vem sendo amplamente utilizado por se tratar de um mtodode fcil execuo podendo ser realizado por profissionais no mdicos;

um mtodo simples, baixo custo, que pode ser feito a beira do leito, de grandeaceitao e que identifica pacientes de risco nutricional;

Mantm boa relao coma morbidade ps-operatria, dados antropomtricos elaboratoriais usados para avaliao nutricional;

Tcnica visual que requer bom julgamento clnico, uma vez que asinformaes so coletadas por observao e entrevista;

til para pacientes hospitalizados e domiciliares; A preciso do diagnstico depende da experincia do avaliador; Segundo Detsky, consta de questes simples, porm relevantes sobre a histria

clnica e exame fsico; A ASG um mtodo para obterresultados falsos positivos, ou seja, pacientes

classificados como desnutridos graves tem chances de serem nutridos oumoderadamente desnutridos especificidade;

1. Critrios para avaliao:1.1 Peso nos ltimos 6 meses e/ou 2 semanas:Alterao de peso = Peso atual (PA)Peso habitual (PH)%Alterao de Peso (AP) = 100 x (PAPH)/PH


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% APSignificativa Grave1-2% em 1 semana5% em 1 ms >5% em de 1 ms

5-7% em 3meses >7% em de 3 meses10% em 6 meses >10% em 6 meses

Perda em 6 meses de forma contnuapior prognstico; Perda em 6 meses com perodos de recuperaomelhor prognstico; A AP nas 2 ltimas semanas fornece o dado relativo a perda de peso;

1.2 Sintomas gastrintestinais: Considerar somente os que ocorrerem com freqncia mnima de 2 semanas; Quadros diarricos somente com o mnimo de 3 evacuaes lquidas/dia; Anorexia significativa somente quando implicar em modificao quantitativa ou

qualitativa da dieta;1.3 Capacidade funcional: de Peso sem alterao da capacidade funcionalmelhor prognstico; avaliada pelo tempo e grau: leve para manuteno das atividades (mesmo com

dificuldade); moderada para atividades cotidianas interrompidas (movimentoapenas dentro de casa); grave para extrema inatividade (acamado);

1.3 Demanda Metablica: foi retirada devido dificuldade de padronizao quepermitisse o uso por todos os profissionais da equipe;

1.4 Exame fsico: usa palpao, inspeo e sinais de deficincia (para o enfoquenutricional so as tcnicas mais importantes);

1.5 Classificao: Considera dados da histria clnica e exame fsico; Abem nutrido; Bmoderado ou em risco e Cdesnutrido grave; Em pacientes geritricos hospitalizados ou em clnicas geritricas a Peso de

5% em 1 ano clinicamente significativa, sugerindo que qualquer perda em 6meses significativa;

Modelo:Avaliao Nutricional Subjetiva Global (ANSG)

A- HISTRIA1. Peso

Peso Habitual: Kg

Perdeu peso nos ltimos 6 meses: ( ) Sim ( ) No Quantidade perdida: Kg % de perda de peso em relao ao peso habitual : % Nas duas ltimas semanas: ( ) continua perdendo peso ( ) estvel ( ) engordou

2. Ingesto alimentar em relao ao habitual ( ) sem alteraes ( ) houve alteraes

Se houve alteraes, h quanto tempo: diasSe houve, para que tipo de dieta:( ) slida em quantidade menor ( ) lquida completa( ) lquida restrita ( ) jejum

3. Sintomas gastrointestinais presentes h mais de 15 dias ( ) Sim ( ) No


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Se sim,( ) Vmitos ( ) Nuseas( ) Diarria (mais de 3 evacuaes lquidas/dia) ( ) Inapetncia

4. Capacidade funcional ( ) sem disfuno ( ) disfuno

Se disfuno, h quanto tempo: diasQue tipo: ( ) trabalho sub-timo ( ) em tratamento ambulatrial ( ) acamado

5.Doena principal e sua correlao com necessidades nutricionais Diagnstico principal: Demanda metablica: ( ) baixo stress ( ) stress moderado ( ) stress elevado

B- EXAME FSICO:( para cada item d um valor: 0=normal, 1=perda leve, 2=perda moderada, 3=perdaimportante)( ) perda de gordura subcutnea ( trceps e trax )( ) perda muscular ( quadrceps e deltides )( ) edema de tornozelo( ) edema sacral( ) asciteC- AVALIAO SUBJETIVA:( ) Nutrido( ) Moderadamente desnutrido ou suspeita de desnutrio( ) Gravemente desnutrido

SUPORTE NUTRICIONAL

Breve Histrico:A primeira idia de suporte nutricional foi criada por egpcios e gregosque usaram alimentao via retal. A alimentao no TGI superior e a descompresso GIatravs de sonda foram praticadas no sculo XVIII. Nesta poca usaram caldos, vinhos,licores e leite.

Solues salinas intravenosas foram usadas inicialmente em 1831 naepidemia de clera.

Em meados do sculo XIX tentou-se injetar alimentao via cutneasem sucesso.

A primeira transfuso de sangue em 1891 marca o incio da terapiaintravenosa.

O 1 produto enteral comercializado foi uma frmula hipoalergnicapara bebs. No ano de 1950, foi desenvolvida uma frmula hidrolisada para asastronautas para reduzir resduos durante as viagens espaciais, sendo a 1 frmulamonomrica ou elementar.

Nos anos 1970 e 1980 houve um aumento na expanso da TP com adeterminao das necessidades de macro e micronutrientes, com reduo dascomplicaes. Porm, quando surgiram evidncias sobre as vantagens da NE em relaoa NP no final dos anos 80, houve uma melhoria significativa na tecnologia de acesso

para NE e crescimento de frmulas enterais.Antigamente, a indicao para SNE era baseada na presena de sons

intestinais ou flatos, que sinalizavam a motilidade do clon. Porm, j conhecido que

a atividade do ID retorna bem antes, horas aps a cirurgia ou trauma, e o 1 local deabsoro. A tcnica desenvolvida por Abbott e Rawson requer que o ID esteja


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funcionando, ou seja, dispensa o clon embora, a descompresso gstrica sejanecessria em concomitncia com a alimentao.

5. SUPORTE NUTRICIONAL ENTERAL (SNE)Sempre que possvel a NE deve ser escolhida, por ser mais fisiolgica e

evitar translocao bacteriana prevenindo sepse.Durante o repouso intestinal ou NP, o principal componente da mucosaintestinal, o tecido linfide associado ao intestino (GALT) comprometido. Este tecidocompreende 50% da imunidade total do organismo e 70 a 80% da produo deimunoglobulinas secretado atravs da mucosa GI para defesa contra substncias

patognicas no lmem GI.A NE deve ser usada em pacientes que tenham um mnimo de 60 a 100

cm de intestino funcionante, estejam ou possam se tornar desnutridos, e cuja aalimentao oral seja insuficiente para manter ou restaurar o estado nutricional.

Existem basicamente duas indicaes para TNE (Terapia NutricionalEnteral), que quando o paciente est em risco de desnutrio, ou seja, quando a

nutrio oral no capaz de fornecer 2/3 a 3/4 das necessidades dirias, ou quando estcom o TGI total ou parcialmente funcionante. Em geral a indicao da TNE deve serfeita quando se espera utiliz-la por pelo menos 5 a 7 dias.

Em crianas o objetivo da TNE a manuteno do crescimento edesenvolvimento normal.

A sonda nasogstrica (SNG) indicada para pacientes em curtosperodos (3 a 4 semanas), para pacientes com funo gastrointestinal e reflexo paravmito normais. A localizao das sondas feita por aspirao do contedo gstricocombinada a auscuta de ar insuflado no estmago ou por radiologia (preferencialmente).

A aspirao dos resduos gstricos til para avaliar o esvaziamentogstrico na NE. A interpretao do volume residual vai depender da concomitncia desinais de intolerncia digestiva NE. Quando os resduos forem maiores que 200mlcom sonda nasoenteral ou maiores que 100ml com gastrostomia e existirem sinais dedesconforto abdominal ou distenso, deve-se interromper a infuso da NE e investigarradiologicamente o paciente. Caso no haja sintomas digestivos, sugere-se retardar adieta por uma hora e rechecar o volume residual gstrico. Pode se usar agentes

promotores da motilidade gstrica (eritromicina, metoclopramida, cisaprida) ou sedescomprime a cmara com um tipo de sonda que simultaneamente oferece dieta para o

jejuno.A via nasoduodenal ou nasojejunal tambm usada em pacientes para

suporte por curtos perodos (3 a 4 semanas), naqueles com elevado risco de aspirao,

refluxo gastroesofgico, retardo do esvaziamento gstrico ou nuseas e vmitospersistentes, dficits neurolgicos, tumores de cabea e pescoo, obstruo gstrica egastroparesia. Vale salientar que a posio ps-pilrica no elimina por completo orisco de pneumonia aspirativa.

As sondas so introduzidas at o estmago e migram por peristalse aointestino, tambm podem ser colocadas por orientao endoscpica ou fluoroscpica. A

posio ps-pilrica a mais indicada para estes pacientes. A verificao por radiologia a mais segura.

Alguns autores adotam o perodo de 6 (seis) semanas para diferirnutrio enteral de curto prazo da de longo prazo. Porm, consensual que a TNE delongo prazo seja feita por ostomia, uma vez que a presena de sonda nasoenteral por

longos perodos pode levar a complicaes tardias, como: migrao da sonda, aspiraopulmonar leso da mucosa do TGI pela ponta da sonda, infeces das vias areas e trato


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respiratrio superior, estenose esofgica e paralisia das cordas vocais. Isso no implicadizer que no existam complicaes relacionadas s ostomias, porm estas esto maisassociadas s tcnicas de insero e no pelo uso prolongado.

A gastrostomia endoscpica percutnea (PEG) e a jejunostomiaconstituem tcnicas no cirrgicas para posicionamento da sonda atravs de

endoscopia. O direcionamento pode ser para o estmago ou jejuno e trazidas para forapela parede abdominal para permitir a alimentao enteral. O acesso feito pelaabertura do estoma e colocao da sonda na parede abdominal. um procedimentorpido, feito com anestesia local e com poucos riscos de complicaes. Permite maiorliberdade ao paciente e indicado no suporte por mais de 3 a 4 semanas. A PEG temcontra-indicaes relativas, que incluem cirurgia abdominal prvia, obesidade ediscrasias sanguneas, e contra-indicaes absolutas, como hipertenso portal e ascite.

As complicaes mais associadas s gastrostomias so: sangramentogastrintestinal a partir da inciso gstrica, vazamento do contedo gstrico para acavidade abdominal, deiscncia da parede abdominal, escoriao da pele, persistnciade fstula aps a remoo da sonda.

A jejunostomia um procedimento que acarreta maiores riscos. Ascomplicaes mais comuns envolvem o deslocamento da sonda, a aspirao, a ocluso,e embora incomum mas bastante crtica a isquemia e necrose intestinal no ps-operatrio imediato.

Outras tcnicas minimamente invasivas para gastrostomia ejejunostomia para pacientes que no podem passar por endoscopia seria atravs decmeras de vdeo de alta resoluo, tcnicas radiolgicas ou fluoroscpicas. Porm, nema laparoscopia e nem a fluoroscopia so tcnicas largamente usadas at agora.

As enterostomias colocadas por cirurgia so usadas para pacientes querequerem SN e sero submetidos a algum procedimento cirrgico, ou ainda naqueles emque no possvel fazer endoscopia ou tcnica radiolgica. O procedimento maissimples que envolve cirurgia a tcnica de Stamm e Witzel. As sondas usadas nestes

procedimentos so as mesmas usadas na PEG.A jejunostomia de Witzel e a jejunostomia por cateter e agulha so

mtodos para aceso ao intestino delgado por curtos perodos. Geralmente para NE ps-operatria combinada a descompresso gstrica. Porm o pequeno tamanho do lmemda jejunostomia por cateter e agulha pode trazer problemas, devido ser facilmentedeslocado e tambm porque nem todas as frmulas fluem rapidamente.

As JEPs podem ser inseridas tanto por tcnica direta, com umendoscpio de 160 cm, quanto por tcnica indireta, atravs de uma PEG prvia.

As complicaes mais associadas jejunostomias so: remoo ou

migrao acidental, vazamento do contedo intestinal para a cavidade peritoneal, volvo,diarria, obstruo da sonda, fstula jejunal.Existem sondas gastrojejunais de mltiplos lumens disponveis para

colocao endoscpica ou cirrgica, para paciente nos quais a descompresso gstricaprolongada antecipada. A sonda tem 1 lmen para descompresso e outro paraalimentao, geralmente estas sondas so usadas para alimentao inicial ps-operatria.

Uma vez determinado o tempo necessrio para TNE, escolhe-se a viade acesso. Particularmente para paciente cirrgico, esta estimativa implica a

possibilidade de TN pr e ps-operatria, sendo consenso que a TNE pr-operatriadeve durar pelo menos 10 dias para produzir efeitos significativos no estado nutricional

do paciente.1.1 INDICAES GERAIS PARA TNE:


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Inconscincia; Anorexia nervosa; Leses orais; Acidentes vasculares cerebrais; Neoplasias; Doenas desmielinizantes; Trauma; Septicemia; Alcoolismo crnico; Depresso grave; Queimaduras; Doena de Crohn; Colite ulceratica; Carcinoma do TGI; Pancreatite; Quimioterapia/radioterapia; Sndrome da m absoro; Sndrome do intestino curto; Fstula; Em crianas: anomalias congnitas (fissura do palato, atresia do esfago, atresia

gastresofgica, anomalias do TGI), doena ou obstruo esofgica (neoplasia,doena de chagas), anorexia/perda de peso, crescimento deficiente, ingesto oraldeficiente, desnutrio aguda ou crnica, hipoproteinemia, estadoshipermetablicos (queimaduras, sepse, trauma, doenas cardiolgicas e/ourespiratrias), doenas neurolgicas (paralisia cerebral, tumores cerebrais), coma

por tempo prolongado, cirurgia do TGI, diarria crnica no especfica,sndrome do intestino curto, fibrose cstica, CA associado quimioterapia/radioterapia ou cirurgia;

1.2 CONTRA-INDICAES PARA TNE:As contra-indicaes para TNE so geralmente relativas ou

temporrias, mais do que definitivamente absolutas. Doenas Terminais: as complicaes potenciais superam os benefcios; Sndrome do intestino curto: do tipo macio ou em fase inicial de

reabilitao intestinal; Obstruo intestinal mecnica ou pseudo obstruo: ausncia de trnsito

intestinal total ou localizado; Sangramento gastrointestinal: requer interveno, ocasiona nusea, vmito emelena ou enterorragia; Fstulas intestinais: especialmente as de alto dbito; leo paraltico intestinal: peritonites, hemorragia intra-peritoneal, perfurao

intestinal, de causa sistmica por uremia, diabetes grave, leso nervosacentral, hipocalemia;

Inflamao do TGI: enterites graves por molstia infamatria grave dosclons, enterite actnica intensa e por quimioterapia, pancreatite grave;

Hipermese gravdica; 2. Administrao de NE e NP1.3 MTODOS DE ADMINNISTRAO DA DIETA ENTERAL:1 Bolo:

Modalidade para pacientes clinicamente estveis, com o estmago funcionante;


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conveniente e menos caro; Consiste da infuso de at 500ml de frmula com seringa por 5 a 20; Geralmente 3 a 4 bolos/dia cobrem as necessidades da maioria dos pacientes; Se houver desconforto abdominal, espera-se de 10 a 15 antes de prosseguir a

infuso; Contra-indicado para pacientes com risco de aspirao pulmonar;

2 Gotejamento Intermitente: Pode ser feito com bomba de infuso ou gotejamento gravitacional; Geralmente composto por esquemas de 4 a 6 refeies/dia administradas ao

longo de 20 a 60; Geralmente inicia-se com volumes de 100 a 150ml/refeio com aumentos

gradativos at atingir o volume prescrito; Contra-indicado para pacientes com risco de aspirao pulmonar;

3 Gotejamento Contnuo: Depende da bomba de infuso; Adequado para pacientes que no toleram a infuso de grandes volumes ou comfuno GTI comprometida; A taxa de infuso em ml/h obtida dividindo o volume total a ser administrado

(geralmente 12 a 24 horas) pelo n de horas/dia; Inicia-se com 1/4 a 1/2 da taxa de infuso definida e avana a cada 8 a 12 horas

at atingir o volume prescrito; Frmulas com osmolalidade entre 300 a 500mOsm/kg podem ser iniciadas

diretamente, j as hiperosmolares devem ser cuidadosamente evoludas;Em relao administrao das dietas, a alimentao contnua gstrica

pode reduzir o risco de distenso gstrica, diarria e aspirao pulmonar.Pacientes apresentando escala de Glascow abaixo de 12 e/ou ventilao

artificial, deve-se evitar alimentao gstrica, devido ao relaxamento do esfncteresofgico inferior que favorece o refluxo gastresofgico e a aspirao pulmonar.

Em pacientes domiciliares a preferncia a alimentao intermitente.Quando a sonda enteral estiver na posio ps-piloro, o gotejamento

deve ser observado criteriosamente j que o escoamento rpido pode ocasionar diarriae clica. Na infuso contnua duodeno-jejunal, o procedimento semelhante posiogstrica em relao a dose e velocidade, lembrando que a concentrao da dieta deve serisso ou hipotnica. Caso se opte pelo mtodo intermitente, a velocidade de gotejamentono deve ultrapassar 60ml/hora.1.4 NUTRIO ENTERAL PRECOCE:

Estudos propem a adoo da TNE precoce (2 a 48 horas) aps otrauma fsico, cirrgico ou sepse. Os estudos (a grande maioria) concluram que a NE

precoce no paciente crtico e/ou traumatizado melhora o resultado do tratamento, e queusando o conceito da Medicina Baseada em Evidncias, a NE precoce seria consideradarecomendao nvel I.

Segundo Wesley Alexander, o uso de NE precoce pode prevenir asecreo excessiva de hormnios catablicos ao prevenir o aumento do cortisol e doglucagon sricos, resultando em preservao do estado nutricional com manuteno do

peso corporal e massa muscular com reduo do balano nitrogenado negativo.1.4.1 Benefcios da TNE precoce:

Satisfaz necessidades nutricionais; Evita complicaes relativas TNP; Custo efetivo;


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Promove integridade da mucosa; Melhora a tolerncia a alimentao por sonda; Melhora a cicatrizao de feridas; Reduz o tempo de hospitalizao; Reduz a incidncia de infeco, sepse e translocao bacteriana; Suprime resposta hipermetablica;

1.4.2 Benefcios da NE: Recebe nutrientes complexos; Via mais fisiolgica; A presena dos nutrientes estimula fatores hormonais trficos; Refora a barreira mucosa intestinal; Recebe nutrientes enterotrficos; Mantm PH e flora intestinal normal; Reduz crescimento bacteriano oportunista no intestino delgado; Desenvolve atividade neuroendcrina e imunolgica intestinal (IgA); Custos globais menores que a TNP; Adequadamente ministrada amais segura quanto a complicaes infecciosas

que a TNP;1.5. CARACTERSTICAS DAS FRMULAS ENTERAIS:

As frmulas enterais so classificadas com base na composioprotica ou de todos os macronutrientes. As frmulas gerais so toleradas pela maioriados pacientes e fornecem em mdia 1cal/ml, aquelas que fornecem de 1,5 a 2,0cal/mlso usadas quando h necessidade d restrio de lquidos, como na insuficincia cardio-

pulmonar, renal ou heptica.Frmulas especficas esto disponveis para doena renal, heptica,

cardiopulmonar, estresse metablico, imunossupresso e intolerncia glicose.As frmulas enterais fornecem de 4 a 32% de protenas. As frmulas

polimricas contm protenas intactas como caseinato, lactalbumina, protena isolada desoja. As frmulas com protena hidrolisada para pacientes com m-digesto e absorotem maior osmolalidade. As frmulas com elevado teor protico aumentam a excreode nitrognio renal requerem quantidades adequadas de lquidos, detalhe importante

para pacientes que no podem manifestar sede.Os carboidratos compem de 40 a 90% das calorias totais das frmulas.

As fontes mais comuns so proveniente de frutas, vegetais, xarope de milho slido,amido hidrolisado de milho e tapioca, maltodextrinas, sacarose, frutose e glicose. Oscarboidratos e o grau de hidrlise tambm afetam a osmolalidade. A maioria das

frmulas enterais industrializadas so isentas de lactose.Os lpides fornecem de 1,5 a 55% do total calrico das frmulasenterais. Em geral, elas tm 30 a 40% de lipdeos. Especialmente nas formas de leo demilho, soja, girassol ou aafro. Frmulas definidas ou monomricas geralmente tmquantidades mnimas de lipdeos. Aproximadamente 2 a 4% das calorias so na formade cidos graxos essenciais para prevenir deficincia de cido linolico.

A maioria, mas nem todas as frmulas enterais industrializadasdisponveis so adequadas em vitaminas e minerais. Os eletrlitos so fornecidos emquantidades relativamente modestas quando comparadas dieta oral, precisando desuplementao na presena de diarria ou outras perdas. Pacientes com funocardiopulmonar, renal ou heptico comprometidos sempre precisam de restrio de

eletrlitos.


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As necessidades de lquidos para adultos podem ser estimados como1ml/cal ou 30 a 35ml/kg. Sem fonte adicional de lquidos, pacientes com sonda podemno atingir suas necessidades, especialmente se as frmulas forem densas.

As frmulas padro tm de 80 a 85% de gua livre, as densas podem ter 60%. Todosos lquidos administrados devem ser contabilizados para determinar o fornecimento ao

paciente, inclusive os usados para medicaes ou intravenosos.O tamanho e o nmero de partculas definem a osmolalidade dafrmula. Frmulas com osmolalidade entre 300-500mOsmol/kg tem osmolalidadesemelhante dos fluidos corporais, frmulas densas tem entre 400-900mOmol/kg efrmulas hidrolisadas podem ter at 900mOm/kg.

Existem enterais de formulao padro, especializadas, completas esuplementos nutricionais. Os nutrientes podem estar intactos (polimricas), com

protenas parcialmente hidrolisadas (oligomricas) ou na forma de aminocidos livres(elementares).

Existem frmulas lcteas e sem lactose, com fibras e sem fibras emodulares.

As polimricas tem entre 0,9-1,5 cal/ml e relao cal:N de 150:1. Aosmolalidade destas frmulas variam de 250-800mOsm/kg. As isotnicas temaproximadamente 350mOsm/kg e apresentam maior tolerncia, j as que apresentammaior osmolalidade requerem administrao mais lenta. Podem ou no ter glutaminalivre ou ligada a protena, com fontes de lpides de cadeia longa e mdia com TCMchegando at 50%.

A maioria das frmulas enterais isenta de lactose e as padronizadasno tem sacarose. As frmulas enterais isentas de lactose podem ser polimricas e/ouhidrolisadas ou elementares.

As dietas hipolipdicas em geral fornecem menos que 25% de lpides oude 30 a 50g/d, geralmente tm TCM e as protenas podem estar intactas, hidrolisadas ouna forma de aminocidos livres.

As frmulas para m absoro no tem fibras.As frmulas para falncia heptica apresentam proporo de aa de

cadeia ramificada: aa de cadeia aromtica de 3:1 e so muito reduzidas em glutaminaporque um aminocido amoniognico.

As frmulas para falncia renal fornecem uma variao de 0,6-8,8g/kg/dia de protena na pr-dilise, e de 1,2-1,5g/kg/dia no perodo dialtico. Quandoh preocupao no controle de fluidos e eletrlitos, as frmulas de elevada densidade ecom baixo teor de Na, K, P e Mg esto disponveis. Geralmente tem osmolalidade de570-700mOsm/kg, 2cal/ml e relao cal:N de 144-418:1, com protenas compondo de 6

a 15% do VCT, carboidratos compondo de 40 a 60% do VCT e lipdios de 35 a 45% doVCT, com gorduras de leo de soja, girassol, canola, aafro, milho e TCM.As frmulas para falncia pulmonar so em geral hiperproticas,

hiperlipdicas (at 50% do VCT) e hipoidrocarbonadas, com densidade mdia de 1,5-2,9cal/ml por conta da restrio de fluidos.

As frmulas usadas para hiperglicemia so em geral isentas de sacarosee carboidratos simples, podem ser normo ou hiperproticas e na maior parte das vezesrica em lipdios porque eles reduzem os picos glicmicos. Para esses pacientesrecomenda-se mais que 10% de gordura monoinsaturada e fibras solveis.

As frmulas usadas em pediatria geralmente so acrescidas dehistamina, L-carnitina, colina e taurina. Tem de 30 a 55% de lipdeos. Usa-se protena

isolada de soja porque menos alergnica e melhora o paladar e tolerncia digestiva em


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crianas. A adio de metionina torna o perfil aminoacdico compatvel com opreconizado.

As frmulas para imunodeprimidos tm sido acrescidas de arginina,glutamina, nucleotdeos, W-6, W-3, selnio, Zn e antioxidantes.

1.6. CLASSIFICAO: FRMULAS ENTERAIS QUANTO AO GRAU DE

HIDRLISE DOS COMPONENTESPolimricas: compostas por protenas intactas, viscosidade, 300-500mOsm/kg,fornecem em mdia 1,0-1,2cal/ml, so isentas de lactose, contm 30 a 40g de

protena/L, custo, conhecidas tambm como caseira, geral ou substituta de refeies;Definida/Hidrolisada (monomrica): composta por peptdeos, fornecem de 1,0-1,2cal/ml, isentas de lactose, 30 a 45g de protena/L, cara que a polimrica; tambmconhecida como quimicamente definida, a base de peptdeos;Semi-elementar: composta por aminocidos livres, gordura mnima, resduo mnimo,hiperosmolar, viscosidade, fornece 1cal/ml, 40g de protena/L, cara, tambmconhecida como frmula de aa livres;Especficas da doena: designadas para disfunes especficas ou metablicas, podem

no ser nutricionalmente completas, a maioria hiperosmolar, os produtos soespecficos para doena renal, pulmonar, heptica, intolerncia glicose,imunossupresso e trauma, custo;Reidratao: para pacientes que requerem uma proporo tima de carboidratos

simples e eletrlitos para maximizar a absoro de fluidos e eletrlitos;Modular: frmulas isoladas de protenas, carboidratos ou lipdios para alterar acomposio de frmulas comerciais ou caseiras, podem contribuir com eletrlitos,

podem aumentar a carga osmtica e soluto renal, custo, conhecida como frmulamodular;

1.7. .CARACTERSTICAS DAS FRMULAS ENTERAIS ARTESANAIS(CASEIRA OU BLENDER): Feita a partir de alimentos in natura, misturados ou no a produtos

industrializados e liquidificados; De composio nutricional estimada; Indicada para casos onde em que o TGI encontra-se com capacidade digestiva e

absortiva normais; Os nutrientes em geral esto na forma intacta; Requerem sondas de grande calibre para administrao da dieta; Devido elevada viscosidade por conta dos carboidratos usados pode apresentar

dificuldade no gotejamento da preparao; Maior risco para contaminao ( manipulao), sendo muito criterioso seu uso

para imunodeprimidos9

; Geralmente contm lactose; Contm maiores quantidades de fibras; Dificilmente h W-3 nestas preparaes; Geralmente h necessidade de suplementao de vitaminas e minerais; Podem ser mais individualizadas quanto composio e volume; Custo aparentemente ; Instabilidade bromatolgica, microbiolgica e organolptica (acarretando custo

real que a industrializada); Variao de macro e micronutrientes;

9Diminuio ou supresso das reaes imunitrias do organismo que pode ter origem infecciosa ou ser obtida por meiosteraputicos (nomeadamente pelos medicamentos imunodepressores.


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1.8 VANTAGENS E DESVANTAGENS DAS FRMULAS ENTERAISINDUSTRIALIZADAS DISPONVEIS NO MERCADO:1.8.1 Dietas Industrializadas em p prontas para reconstituio:

So aquelas geralmente acondicionadas em pacotes hermeticamentefechados, em pores individuais com 60 a 96g ou em latas com aproximadamente

400g para reconstituio.Vantagens: Permitem individualizao da frmula, com menor manipulao que as caseiras; Apresentam maior estabilidade microbiolgica e bromatolgica; Fornecem nutrientes adequados; A diluio da dieta dada pelo fabricante, mas possvel diluda ou concentr-

la; Armazenadas em recipiente hermtico e de fcil armazenamento;

Desvantagens: Ainda requer manipulao;

Exigem maior tempo de preparo em relao as demais industrializadas; Tem maior custo operacional; Necessitam de rea de preparo;

1.8.2 Dietas Industrializadas semi-prontas:So dietas prontas em latas ou frascos de vidro com 230 a 260ml, ou

seja, quantidade suficiente para uma refeio.Vantagens:

Mesmas vantagens da industrializadas em p, porm com menor manipulaoconstando apenas de envase;

So dietas lquidas prontas para uso; So de alta praticidade e qualidade nutricional;

Desvantagens: Por ainda requererem alguma manipulao pode h risco de contaminao; Necessitam de rea de preparo; So dietas menos individualizadas; As embalagens so mais pesadas e apresentam maior dificuldade de

armazenamento;1.8.3 Dietas Industrializadas prontas para uso:

So aquelas j envasadas, acondicionadas em frascos de vidro ou bolsasde prprias com 500 a 1000ml diretamente acopladas ao equipo.Vantagens:

No h manipulao;

Facilidade de distribuio; No precisam de rea de preparo; Os controles microbiolgicos e bromatolgicos so garantidos;

Desvantagens: Exigem bomba de infuso; Necessitam de equipo prprio; Custo mais elevado;

Em geral as dietas industrializadas em p para constituio podempermanecera at 4 horas em temperatura ambiente, as industrializadas semi-prontasentre 8 a 12 horas e as industrializadas prontas para uso por at 24 horas, enquanto as

artesanais devem ser administradas imediatamente.1.9 COMPLICAES DA NE:


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Aspirao pulmonar a principal; Podem de ocorrer por problemas no acesso: necrose de presso, lcera, estenose,

migrao, obstruo da sonda, extravazamento local; Na administrao: regurgitao, aspirao, contaminao; Gastrintestinais: nuseas, vmitos, distenso, retardo do esvaziamento gstrico,

constipao, resduos gstricos, diarria (osmtica, secretora, medicao),tratamento, hipoalbuminemia, m-digesto/absoro, frmula inadequada, taxade infuso inadequada;

Metablicas: sndrome da realimentao, interao droga X nutriente,intolerncia glicose, hiper ou hipoglicemia, desidratao/hiper-hidratao,hiponatremia, hiper ou hipocalemia, hiper ou hipofosfatemia, deficincias denutrientes;

1.10 CARACTERSTICAS DAS SONDAS: Utilizou-se borracha, ltex e polietileno, porm estes materiais sofrem na

complacncia e tolerncia biolgica;

Atualmente usa-se o poliuretano e silicone; O silicone do SNE mais leve, confortvel e tem menor dimetro, mas podedificultar a aspirao do contedo gstrico por cobalamento das paredes;

O poliuretano menos flexvel, porm mais resistente e biocompatvel, sendo a1 escolha para SNE, enquanto as sondas de silicone so mais usadas emestomias;

As sondas para adultos medem de 91 a 110 cm e as peditricas de 50 a 91 cm, assondas para estomias medem cerca de 30 cm e as de introduo por viaendoscpica de 150 a 180 cm;

Quanto o dimetro risco para obstruo; Os calibres das sondas NGE variam de 8 a 12F para adultos e de 6 a 8 F para

crianas, as sondas para estomias variam de 12 a 30F, sendo as de 18,20 e 24Fas mais usadas para gastrostomias e as de 14F para enterostomias;

Quanto calibre risco para migrao do seu local de origem; O uso de sondas de grosso calibre 15 dias est associado a maiores taxas de

necrose da asa do nariz, desabamento de dorso do nariz, sinusite aguda, otitemdia aguda, esofagite, fstulas e ruptura de varizes de esfago;

Os fios guias so instrumentos facilitadores teis para a passagem de sondas, porconsenso, uma vez retirados no devem ser reintroduzidos;

Existem sondas com peso na extremidade distal, variando de 3,5 a 7,0g,geralmente de tungstnio (teoricamente para manter a sonda no local);

As sondas introduzidas por mtodos endoscpicos esto ganhando popularidade;

6. SUPORTE NUTRICIONAL PARENTERALA nutrio parenteral (NP) deve ser usada quando se espera uma

durao de pelo menos 7 (sete) dias, devendo ser iniciada aps a estabilizao dasfunes vitais, equilbrio cido-bsico, de fluidos e eletrlitos e melhora da perfusotecidual.

A NP deve ser usada para pacientes que sejam ou possam se tornardesnutridos e que no tenham funo GTI suficiente para manter ou recuperar o estadonutricional. Trata-se da infuso de nutrientes por via intravenosa.

A NPT consiste na infuso de todos os nutrientes necessrios para a

sobrevida por outras vias que no o TGI.


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A NP central a nutrio administrada por veia de grande dimetro,geralmente a subclvia ou jugular interna, que chega diretamente ao corao.

A NPP a infuso de nutrientes em veia pequena, geralmente por curtoperodo de tempo (mdia de 10 dias). As veias perifricas mais comumente usadas so ado brao. Essas veias no suportam solues concentradas, de forma que a infuso deve

ser feita em veia com boas condies, e a concentrao da soluo no deve ultrapassar800 a 900mOsm/kg, afim de prevenir a tromboflebite, principal complicao da NPP.Pacientes com sensibilidade a grandes volumes como, na insuficincia

cardiopulmonar, renal ou heptica no so bons candidatos a NPP.Recentemente foram desenvolvidos cateteres perifricos de uso

prolongado semi-claviculares, que requerem veia com possibilidade para introduo de12 a 15 cm que podem permanecer por at 6 (seis) semanas.

A NP de curta durao pode usar cateteres de lmen simples oumltiplos, caso haja infuso de medicamentos, monitorao hemodinmica ou retiradade sangue. O cateter para alimentao parenteral de uso exclusivo para reduzir o riscode infeco. Um cateter central o acesso mais comum para NPT. Ele inserido pela

veia subclvia e avana at localizar o cateter da veia cava superior atravs de tcnicaassptica. O acesso pela veia jugular do pescoo tambm pode ser feito, porm omovimento do pescoo pode dificultar a integridade e a assepsia do curativo. Alocalizao da posio do cateter feita por radiologia.

A NPT prolongada feita usando cateter simples ou mltiplo inseridoem veias ceflicas, subclvia ou jugular interna que alimentam a veia cava. O maisrecente avano nestes tipos de cateteres o do tipo central inserido perifericamente,onde o cateter inserido numa veia anticubital do brao e perfura a veia subclvia coma ponta inserida na veia cava superior. Este cateter pode ser colocado em casa por

profissionais treinados, enquanto os demais requerem procedimentos cirrgicos.1. INDICAES GERAIS PARA TNP:

No CA quando o tratamento causa toxicidade gastrintestinal e impede a ingestooral 1 semana;

Pr-operatrio de pacientes desnutridos ( 15% PI) por 7 a 10 dias antes comdoenas obstrutivas do TGI alto;

Complicaes cirrgicas no ps-operatrio: fistulas intestinais, leo prolongado einfeco peritoneal;

Ps-traumtica: leses mltiplas, queimaduras graves, infeco; Doena inflamatria intestinal (doena de Crohn e colite ulcerativa); Insuficincia renal; Pancreatite aguda; Pacientes crticos com hiperrmetabolismo; Intestino curto: 60 cm de intestino funcionante; Fstulas de dbito; leo Paraltico;

Em pacientes desnutridos deve-se iniciar to logo seja possvel,aceitando-se como adequado um perodo de 7 a 15 dias de nutrio pr-operatria.

Em pacientes peditricos neonatos ou prematuros com baixa reservaenergtica, a nutrio parenteral deve ser iniciada sem retardo, quando no for possvel

por via oral.Pacientes com traumas mltiplos tem morbimortalidade reduzida com a

administrao precoce de TNP, to logo as situaes de choque e desequilbriohemodinmico sejam superadas, geralmente no segundo dia.


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Adultos e crianas portadores da sndrome do intestino curto em TNPdevem ingerir periodicamente algum alimento para evitar a inatividade intestinal econseqente atrofia. O estmulo ao desenvolvimento intestinal poder ocorrer em maiorou menor grau num prazo de at 6 meses aps o incio da TNP.

Deve-se enfatizar que a NPT no deve ser usada rotineiramente em

pacientes terminais, quando no houver esperanas de melhora de vida e do sofrimento;2. MTODOS DE ADMINISTRAO DA NP:1 Infuso Contnua:

Soluo parenteral infundida via bomba volumtrica, geralmente iniciandocom 42ml/h ou 1L/d com aumentos a cada 2 a 3 dias at atingir o volume

prescrito; Alguns iniciam com base na quantidade de dextrose (100 a 200g/d0 com

aumentos de 2 a 3 dias at atingir o volume prescrito; Deve-se evitar interrupo abrupta da TNP quando elevadas concentraes de

dextrose esto sendo infundidas, especialmente quando houver intolerncia glicose, pois pode haver hipoglicemia de rebote (a hipoglicemia de rebote pode

ser evitada com a administrao de dextrose a 10% quando a TNP forinterrompida);

2 Infuso Cclica: Infuso de soluo parenteral por perodos de 8 a 12 horas, geralmente noite,

com perodos de 12 a 16 horas livres; O objetivo do ciclo estabelecido devido a uma maior taxa de infuso ou

quando necessria uma soluo mais concentrada; No se deve usar infuso cclica quando houver intolerncia glicose ou a

lquidos;A infuso contnua de NP impe mudanas importantes no centro

hormonal por no permitir o perodo ps-prandial. Assim a NP cclica (intermitente),geralmente noite tem se tornado prtica na rotina hospitalar por estar associada preveno e tratamento de deficincia de cidos graxos essenciais, possivelmente porreduzir a concentrao de insulina periodicamente e com isso estimulando amobilizao de gordura armazenada.3. CARACTERSTICAS DAS SOLUES PARENTERAIS:

As solues padro comercialmente disponveis so compostas por aacristalinos essenciais e no essenciais. Solues com teores ajustados de aa estodisponveis para pacientes hipermetablicos, com doena renal ou heptica. Aconcentrao de aa nestas solues variam de 3 a 15%, assim uma soluo a 10% de aafornece 100g de protenas/L. Aproximadamente 15 a 30% do VCT deve de protenas.

O carboidrato fornecido na forma de monoidrato de dextrose emconcentraes que variam de 5 a 70%. O monoidrato de dextrose fornece 3,4cal/g. Autilizao de 100g de carboidratos para um indivduo de 70kg assegura que a protenano ser catabolisada para fins energticos. A quantidade mxima de carboidratos nodeve exceder 5mg/kg/minuto, pois a administrao excessiva pode levar ahiperglicemia, anormalidades hepticas e aumento do esforo ventilatrio.

A osmolalidade da soluo parenteral calculada da seguinte forma:multiplica as gramas de dextrose/L por 5 e as gramas de protenas/L por 10 e soma.Ex: Soluo com 50g de dextrose/L e 30g de protenas/L50 x 5 = 250mOsm/L30 x 10 = 300mOsm/L

250 + 300 = 550mOsm/LA gordura isotnica e no contribui para a osmolalidade.


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As emulses lipdicas esto disponveis em concentraes de 10 e 20%e so compostas por suspenses aquosas de leo de soja ou aafro com fosfolipdeosda gema do ovo como emulsificantes. O glicerol com 3 carbonos, que hidrossolvel adicionado emulso para conferir osmolaridade. Uma emulso a 10% fornece 1,0cal/ml e a 20% fornece 2,0 cal/ml. Aproximadamente 10% das calorias dirias das

emulses lipdicas fornecem 2 a 4% das calorias provenientes do cido linolico paraprevenir deficincia de cidos graxos essenciais.Uma vez que os leos de soja e aafro so ricos em cido linolico, as

infuses com teores acima de 30% de lipdios podem ser imunossupressoras. Porm,algumas vezes prescries de contedos lipdicos acima de 30% podem ser feitos, para

pacientes com hiperglicemia (porque auxilia no controle glicmico) ou para pacientescom comprometimento pulmonar (para reduzir a produo de CO2 e melhorar a funorespiratria). A dosagem mxima de lipdeos no deve ultrapassar 2g/kg/dia.

A quantidade de vitaminas e minerais nas solues parenterais menorque a RDA devido de no passarem pelos processos digestivos e absortivos.

A vitamina K geralmente no includa em preparaes parenterais

hospitalares, sendo administrada semanalmente na forma de injeo dependendo dehaver ou no coagulopatia.

O ferro tambm no faz parte de infuses parenterais, sendo indicadoquando necessrio no cuidado domiciliar.

Os volumes das prescries parenterais so de 1,5 a 3,0L/d. Apreparao feita por farmacutico, sob fluxo laminar e usando tcnica assptica.Geralmente as prescries so feitas de dois modos: 1. Todos os componentes somisturados, exceto a emulso lipdica que administrada separadamente com uma

proporo dextrose:aa de 1:1, chamada soluo 2 em 1; 2. Combina-se a emulsolipdica com a soluo de dextrose e aa, sendo neste caso chamada de mistura total denutrientes ou soluo 3 em 1.

A mistura 3 em 1 a associao de aa, glicose, lpides, vitaminas,minerais e letrlitos para administrao em um mesmo frasco ou bolsa. A mistura 3 e, 1ou sistema lipdico utiliza a emulso de lipdios como fonte calrica, com fornecimentode at 40% do VCT na forma de gordura. metabolicamente mais balanceada, permitereduo da glicemia (melhor tolerada por diabticos) e tem menores complicaesrelativas ao excesso de glicose.

O uso de lpides vantajoso por causa da sua densidade calrica,isotonicidade, tambm sendo favorvel ao uso em veia perifrica. preferencial comofonte energtica na presena de intolerncia glicose e previne deficincia de cidosgraxos essenciais.

A estabilidade da frmula 3 em 1 depende da ordem da adio doscomponentes, que devem seguir a seqncia: 1. adio de eletrlitos (exceto fosfato),vitaminas e minerais glicose; 2. adio do fosfato em separado soluo deaminocidos; 3. adio da glicose e demais componentes j misturados soluo deaminocidos com fosfato; 4. adio da emulso lipdica. O PH final deve ser menor que5,4.

A mistura 3 em 1 tambm pode elevar os nveis de colesterol e TGL. contra-indicada na hipersensibilidade emulso lipdica (rara), que pode melhorar coma reduo do gotejamento, na dislipidemia, pancreatite aguda na fase hiperlipmica einsuficincia heptica.

O excesso de TCL (triglicerdeos de cadeia longa) pode causar

hepatomegalia, acmulo de pigmentos nas clulas de Kupffer, esplenomegalia esobrecarga do sistema retculo endotelial. A oferta de 1g/kg/dia ou a infuso de 0,03-


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0,05g/kg/h suficiente. A emulso lipdica com 50% TCL e 50%TCM diminui o riscopara disfuno heptica.

As emulses parenterais comercialmente disponveis fornecemtriglicerdeos de cadeia longa (TCL) e mdia (TCM), e triglicerdeos de cadeia longasw-3 e w-9, importantes por suas funes imunomoduladoras.

O uso de NPT padro ou sistema glicdico pode ocasionarcomplicaes mecnicas e infecciosas graves, intolerncia glicose, anormalidades nasprovas de funo heptica, insuficincia respiratria (se a reserva for deficiente),deficincia de cidos graxos essenciais, coma hiperosmolar no cetdico, necessidadede cateter em veia central.

A TNP sistema glicdico pode ser inicialmente administrada paraadultos como uma soluo de partes iguais de aa a 10% e glicose a 50%, na velocidadede 50ml/hora, durante 24 horas. A seguir, caso no ocorram alteraes metablicas,eleva-se gradualmente a oferta at 100 a 120ml/hora na dependncia das necessidadescalrico-proticas.

Tradicionalmente para assegurar o fornecimento de cidos graxos

essenciais, fazia-se a administrao de emulses lipdicas de 10 ou 20% duas vezes porsemana em separado dos outros nutrientes. Porm, devido aos efeitos desagradveis douso exclusivo do sistema glicdico, adota-se que idealmente, a gordura deve compor de20 a 40% das formulaes administradas.

Caso haja restrio hdrica, possvel centrar a glicose ou administrarat 40% das necessidades calricas totais como emulso de lipdios a 10 -20%.

O paciente hipometablico em inanio grave, requer cuidado especialna progresso da oferta alimentar por NPT. A progresso deve ser lenta para evitarhipofosfatemia e a insuficincia cardaca.

No paciente hipermetablico em estresse, procura-se atingir suasnecessidades em 24-36 horas, iniciando com 50ml/hora e progradindo a cada 8 horas.

A NPT sistema glicdico no deve ser interrompida abruptamente, poisdevido ao elevado nvel de insulina circulante, corre-se o risco de hipoglicemia sbita.De praxe, aps o ltimo frasco de TNP, faz-se a administrao de soro glicosado a 10%

por 12 horas.Em geral, as emulses lipdicas no devem ser administradas sem

glicose e nitrognio. A infuso simultnea de glicose impede a gliconeognese dosaminocidos infundidos ao fornecer substrato para os tecidos consumidores obrigatriosde glicose.

possvel incluir medicamentos na soluo parenteral, porm isso no freqente porque requer conhecimento especializado da compatibilidade qumica entre

os componentes. As drogas mais adicionadas so a insulina para hiperglicemiapersistente e anticidos para evitar lcera gastroduodenal.Algumas condies de ordem farmacocintica no permitem que todos

os nutrientes estejam presentes nas formulaes parenterais. Alguns no soadministrados, como: glutamina, tirosina, taurina e cistena (so instveis e poucosolveis).

As fibras no esto presentes em solues de NP.Existem frmulas padronizadas de NP que podem ser usadas por

pacientes metabolicamente estveis.A administrao de macronutrientes em NP deve seguir o seguinte

parmetro: 40 a 60% de carboidratos com infuso menor que 5mg/kg/min, 1,0-2,0g de

protena/kg/dia e 20 a 40% de lipdeos considerando a recomendao de 1,0-2,0g/kg/d.


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As solues gordurosas de NP no devem ser administradas semglicose e aminocidos.

Na NPP a soluo pode ser de glicose ou outro carboidrato (sorbitol),emulso lipdica e aa10, com baixa osmolalidade e por curto perodo.

A NPP contra-indicada quando o paciente tem alergia a ovos ou

emulses lipdicas intravenosas, disfuno heptica importante, elevados nveis de TGLe lpides sricos, no infarto agudo do miocrdio, quando tiver veias perifricasinadequadas, indicao definitiva para NPT ou SNE adequado e na limitao de fluidos.

Na NPP devemos usar solues com osmolalidade de at 900mOsm ecom baixas concentraes de K para prevenir flebite. Na NPP no h necessidade deincio ou trmino gradativo, porm s deve observar o clareamento de lpides.

A NPT posicionada na veia cava superior permite o uso de solueshiperosmolares.4. PRINCIPAIS COMPLICAES DA NP:

Mecnicas: pneumotrax, hidrotrax, hemotrax, enfisema subcutneo, leso doplexo braqueal ou da artria subclvia, tromboflebite de veia central, embolia

area, deslocamento do cateter, endocardite, perfurao cardaca; Infeco e sepse; Metablicas: desidratao, coma hiperglicmico hiperosmolar, hipoglicemia de

rebote, hipomagnesemia, acidose metablica hiperclormica, uremia,hiperamonemia, desequilbrio eletroltico, deficincia de minerais trao oucidos graxos essenciais, hiperlipidemia;

Gastrointestinais: colestase, anormalidades hepticas, atrofia das vilosidadesintestinais;

7. DESNUTRIO

Segundo Dan Waitzberg, a desnutrio definida quando h presenade valores anormais em pelo menos duas das quatro seguintes variveis: Peso do indivduo pelo peso de referncia; Perda de peso; Circunferncia de brao; Concentrao de albumina;

Na inanio aguda ( 24 a 72 horas), logo na primeira semana de jejumocorre rpida perda de peso (2,2 a 4,5kg) que , posteriormente se reduz a 220g/dia emmdia.

A queda de peso acompanhada pela reduo do gasto calrico(adaptao), que se reflete numa reduo em 20 a 30% do consumo de oxignio.

A resposta inanio aguda requer adaptaes metablicas, deflagradaspela hipoglicemia que ocorre aps 15 horas de jejum, por exausto do glicognioheptico e muscular.

Ocorre reduo da taxa plasmtica de insulina e elevao do glucagon,cortisol e catecolaminas. Assim, ocorre formao de glicose a partir do lactato, glicerole aa no fgado e rim.

Na inanio prolongada, aps as 72 horas, as adaptaes favorecem amobilizao das gorduras e reduo da degradao protica. A utilizao de corposcetnicos pelo sistema nervoso central facilitada, e estes chegam a suprir 70% dasnecessidades do crebro.

Os principais tipos de desnutrio so: o marasmo e o kwashiokor.

10 aminocidos


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Marasmo:Considerado o estgio final do processo de caquexia. Neste caso o

depsito orgnico de gordura est bastante reduzido. Resulta de doenas crnicasindolentes, como o cncer obstrutivo do aparelho digestivo ou doena pulmonar

crnica. O marasmo de fcil diagnstico pelo exame clnico do paciente, quese encontra emagrecido sem massa gordurosa e muscular.No marasmo encontramos:

Peso 80% do padro p/altura; PCT 3mm; CB 15cm; ndice de cratinina-altura 60% do padro; Albumina no menor que 2,8g/dl; Adaptao desnutrio crnica;

Fraqueza, letargia;Kwashiokor

Classicamente descrito em crianas, com a presena de edema,hepatomegalia, alteraes do cabelo e da pele, hipoalbuminemia e imunodepresso.

Em oposio ao marasmo, est associado estados ameaadores vida,como trauma, infeco, em doentes internados em unidades de tratamento intensivo,muitas vezes recebendo glicose a 5% h 10-15 dias.

Sob o ponto de vista clnico, as reservas gordurosas e muscularespodem parecer normais aparentando falsamente um bom estado nutricional. Pormesto presentes edema, ruptura de pele e m cicatrizao.

No kwashiokor encontramos: Albumina 2,8g/dl; Transferrina 150mg/dl; Leucopenia 1500 linfcitos/mm; Anergia cutnea aos antgenos de hipersensibilidade tardia; Peso 90% do padro p/altura; Edema, fraqueza, alteraes neurolgicas, perda do vigor, infeces secundrias,

crescimento, despigmentao de pele e cabelos;

Kwashiokor- marasmtico (DPC - grave)Acontece quando um paciente marasmtico exposto a um estresse

agudo, como trauma cirrgico ou infeco. uma condio muito sria devido propenso infeco e a outras complicaes.

No Kwashiokor-marasmtico encontramos: Peso 60% do padro p/altura; Albumina 3g/dl; Sintomas associados do kwashiokor e marasmo como infeco, cicatrizao,

porm no h despigmentao d pele e cabelos;EFEITOS PRIMRIOS E SECUNDRIOS DA DESNUTRIO

tendncia infeces; da cicatrizao de feridas; fora tnsil nas suturas; Hipoproteinemiaedema;


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Fraqueza muscular; da morbidade; da mortalidade; tempo de hospitalizao; tempo de con

apostila de terapia nutricional no paciente grave 2011 (2)

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