TERAPIA TERAPIA NUTRICIONALNUTRICIONAL

NUTRIÇÃO ENTERALNUTRIÇÃO ENTERAL

NUTRIÇÃO NUTRIÇÃO PARENTERALPARENTERAL

Adaptado por : Nutti. MSc. Maria de Lourdes Marques Camargo

Nutrição Enteral (NE)Nutrição Enteral (NE)

““Terapia de nutrição enteral Terapia de nutrição enteral (TNE) corresponde a um conjunto (TNE) corresponde a um conjunto de procedimentos terapêuticos de procedimentos terapêuticos empregados para manutenção ou empregados para manutenção ou recuperação do estado nutricional recuperação do estado nutricional por meio de nutrição enteral por meio de nutrição enteral (WAITZBERG, 2000).”(WAITZBERG, 2000).”

Nutrição Enteral (NE)Nutrição Enteral (NE)

A resolução RDC 63 da ANVISA de 06/07/00, A resolução RDC 63 da ANVISA de 06/07/00, define nutrição enteral comodefine nutrição enteral como

““alimento para fins especiais, com ingestão alimento para fins especiais, com ingestão controlada de nutrientes, na forma isolada ou controlada de nutrientes, na forma isolada ou combinada, de composição definida ou combinada, de composição definida ou estimada, especialmente formulada e estimada, especialmente formulada e elaborada para uso por sondas ou via oral, elaborada para uso por sondas ou via oral, industrializada ou não, utilizada exclusiva ou industrializada ou não, utilizada exclusiva ou parcialmente para substituir ou complementar parcialmente para substituir ou complementar a alimentação oral em pacientes desnutridos a alimentação oral em pacientes desnutridos ou não, conforme suas necessidades ou não, conforme suas necessidades nutricionais, em regime hospitalar, nutricionais, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando a síntese ou ambulatorial ou domiciliar, visando a síntese ou manutenção dos tecidos, órgãos ou sistemas.”manutenção dos tecidos, órgãos ou sistemas.”

Vias de acessoVias de acesso

Nasoenteral Nasoenteral – NasogástricaNasogástrica– NasoduodenalNasoduodenal– NasojejunalNasojejunal

FaringostomiaFaringostomia GastrostomiaGastrostomia jejunostomiajejunostomia

Métodos de administração da Métodos de administração da NENE

Administração em Administração em bolobolo

Injeção com seringa, 100 /350 ml Injeção com seringa, 100 /350 ml de dieta no estômago, precedida e de dieta no estômago, precedida e seguida por irrigação da sonda seguida por irrigação da sonda enteral com 20 / 30 ml de água enteral com 20 / 30 ml de água potávelpotável

Administração Administração intermitenteintermitente

Força da gravidade, volume de Força da gravidade, volume de 50 /500 ml de dieta administrada 50 /500 ml de dieta administrada por gotejamento, de 3 / 6 horas, por gotejamento, de 3 / 6 horas, precedida e seguida por irrigação precedida e seguida por irrigação da sonda enteral com 20 / 30 ml da sonda enteral com 20 / 30 ml de água potávelde água potável

Administração Administração contínuacontínua

Bomba de infusão, 25 / 150 ml/h, Bomba de infusão, 25 / 150 ml/h, por 24 h, administrada no por 24 h, administrada no estômago, no jejuno e duodeno, estômago, no jejuno e duodeno, interrompida de 6 / 8 h para interrompida de 6 / 8 h para irrigação com 20 / 30 ml de água irrigação com 20 / 30 ml de água potávelpotável

Vias de acesso Vias de acesso /vantagens/vantagens

Localização gástricaLocalização gástrica Localização Localização duodenal e duodenal e jejunaljejunal

Vantagens Vantagens Maior tolerância a Maior tolerância a fórmulas variadasfórmulas variadas Boa aceitação de Boa aceitação de fórmulas fórmulas hiperosmóticashiperosmóticas Progressão mais Progressão mais rápida ao VET idealrápida ao VET ideal Maior volume em Maior volume em menor tempomenor tempo Fácil posicionamento Fácil posicionamento da sondada sonda

Menor risco de Menor risco de aspiraçãoaspiração Maior dificuldade Maior dificuldade de saída acidental de saída acidental da sondada sonda Permite nutrição Permite nutrição enteral quando a enteral quando a alimentação alimentação gástrica é gástrica é inconvenienteinconveniente

Vias de acesso Vias de acesso /desvantagens/desvantagens

Localização Localização gástricagástrica

Localização Localização duodenal e duodenal e jejunaljejunal

DesvantagenDesvantagens s

Alto risco de Alto risco de aspiração em aspiração em pacientes com pacientes com dificuldades dificuldades neuromotoras de neuromotoras de deglutiçãodeglutição Ocorrência de Ocorrência de tosse, náuseas ou tosse, náuseas ou vômitos que vômitos que favorecem a saída favorecem a saída acidental da sondaacidental da sonda

Risco de aspiração Risco de aspiração em pacientes que em pacientes que têm mobilidade têm mobilidade gástrica alterada ou gástrica alterada ou são alimentados à são alimentados à noitenoite Desalojamento Desalojamento acidental podendo acidental podendo causar refluxo causar refluxo gástricogástrico Requer dietas Requer dietas normo ou normo ou hipoosmolareshipoosmolares

Indicações da Nutricional EnteralIndicações da Nutricional Enteral

Pacientes que não Pacientes que não podem se alimentarpodem se alimentar

Inconsciência, anorexia Inconsciência, anorexia nervosa, lesões orais, AVC, nervosa, lesões orais, AVC, CACA

Pacientes com ingestão Pacientes com ingestão oral insuficienteoral insuficiente

Trauma, queimados, Trauma, queimados, septicemia,alcoolismo, septicemia,alcoolismo, depressão gravedepressão grave

Pacientes nos quais a Pacientes nos quais a alimentação comum alimentação comum produz dor ou produz dor ou desconfortodesconforto

Doença de Crohn, colite Doença de Crohn, colite ulcerativa, carcinoma de ulcerativa, carcinoma de TGI, pancreatite, TGI, pancreatite, quimioterapia, radioterapiaquimioterapia, radioterapia

Pacientes com disfunção Pacientes com disfunção no TGIno TGI

Síndrome de má absorção, Síndrome de má absorção, fístula digestiva, síndrome fístula digestiva, síndrome do intestino curtodo intestino curto

Contra-indicações de NEContra-indicações de NE

Disfunção do TGI ou condições que requerem Disfunção do TGI ou condições que requerem repouso intestinalrepouso intestinal

Obstrução mecânica do TGIObstrução mecânica do TGI Íleo paralíticoÍleo paralítico Hemorragia GI severaHemorragia GI severa Fístula no TGI de alto débito (500 ml/dia)Fístula no TGI de alto débito (500 ml/dia) Enterocolite severaEnterocolite severa Pancreatite aguda gravePancreatite aguda grave Doença terminalDoença terminal OBS.:OBS.:

– Expectativa de utilizar a TNE em período inferior a Expectativa de utilizar a TNE em período inferior a 5-7 dias (pacientes desnutricos) ou 7-9 dias 5-7 dias (pacientes desnutricos) ou 7-9 dias (pacientes bem nutridos)(pacientes bem nutridos)

Dose e velocidade de Dose e velocidade de administraçãoadministração

Na câmara gástrica - dose, tonicidade e velocidade com Na câmara gástrica - dose, tonicidade e velocidade com importância secundáriaimportância secundária– Mecanismos fisiológicos de adaptação do estômagoMecanismos fisiológicos de adaptação do estômago

Adminstração intermitenteAdminstração intermitente – inicial com 100 mlinicial com 100 ml– Volume aumentado a cada 24 / 48 h até atingir VETVolume aumentado a cada 24 / 48 h até atingir VET– Se necessário, grandes volumes ( 500 ml) infundidos Se necessário, grandes volumes ( 500 ml) infundidos

de 3-4 hde 3-4 h– Resíduos gástricos verificados antes de cada refeiçãoResíduos gástricos verificados antes de cada refeição– Refeição suspensa se resíduos superiores a 150mRefeição suspensa se resíduos superiores a 150m

Administração contínuaAdministração contínua– Iniciada com volume de 25 a 50 ml/h/diaIniciada com volume de 25 a 50 ml/h/dia– Aumentar gradativamente até velocidade máxima de Aumentar gradativamente até velocidade máxima de

100 a 150 ml/h100 a 150 ml/h

Dose e velocidade de Dose e velocidade de administraçãoadministração

• NoNo duodeno ou jejunoduodeno ou jejuno• Gotejamento controladoGotejamento controlado

• Escoamento rápido = cólicas e diarréiasEscoamento rápido = cólicas e diarréias• Confirmação radiológica do posicionamento da Confirmação radiológica do posicionamento da

sondasonda• Iniciar alimentação diluída com 50 ml/hIniciar alimentação diluída com 50 ml/h• Se não houver efeitos colaterais, aumentar Se não houver efeitos colaterais, aumentar

velocidade 25/50 ml/h/dia até atingir o volume velocidade 25/50 ml/h/dia até atingir o volume necessárionecessário

• Aumentar a osmolalidade até atingir as demandas Aumentar a osmolalidade até atingir as demandas nutricionaisnutricionais

• Na infusão contínua = sonda enteralNa infusão contínua = sonda enteral

Fórmulas enteraisFórmulas enterais

Proteínas Proteínas – Perfil de aminoácidosPerfil de aminoácidos– 40% de aminoácidos essenciais para 40% de aminoácidos essenciais para

anabolismoanabolismo– Fonte predominante: soja e caseínaFonte predominante: soja e caseína

Carboidratos Carboidratos – Predominantes : hidrolizado de Predominantes : hidrolizado de

amido de milho e maltodextrinaamido de milho e maltodextrina

Fórmulas enteraisFórmulas enterais Lípides Lípides

– Aumento da palatabilidadeAumento da palatabilidade– Óleos vegetais – variedade de ácidos Óleos vegetais – variedade de ácidos

graxos essenciais graxos essenciais – Ácidos graxos essenciais ( a. linoleico) = 3 Ácidos graxos essenciais ( a. linoleico) = 3

a 4% do VETa 4% do VET– Fontes – óleos vegetaisFontes – óleos vegetais

FibrasFibras – = polissacarídeos vegetais não = polissacarídeos vegetais não

hidrolisados no TGI + ligninahidrolisados no TGI + lignina– 5 a 14 g/l5 a 14 g/l– 20 a 25 g/dia20 a 25 g/dia– + comuns = polissacarídeos da soja+ comuns = polissacarídeos da soja

Fórmulas enteraisFórmulas enterais Água Água

– 690 a 860 mL / 1000 mL da fórmula 690 a 860 mL / 1000 mL da fórmula enteralenteral

Vitaminas e mineraisVitaminas e minerais– Adequados nas fórmulas comerciais Adequados nas fórmulas comerciais

completascompletas– Incompletos em fórmulas para patologias Incompletos em fórmulas para patologias

específicasespecíficas– Suplementos vitamínicos e minerais Suplementos vitamínicos e minerais

podem ser necessários podem ser necessários – Nas fórmulas incompletas ou longos Nas fórmulas incompletas ou longos

períodosperíodos

Características físicas Características físicas das fórmulasdas fórmulas OsmolalidadeOsmolalidade

– Função do tamanho e quantidade de Função do tamanho e quantidade de partículas iônicas e moleculares partículas iônicas e moleculares (proteinas/carboidratos/minerais) em (proteinas/carboidratos/minerais) em determinado volumedeterminado volume

– Unidade de medida - mOsm/LUnidade de medida - mOsm/L– Fatores que interferem:Fatores que interferem:

Minerais/eletrólitos – pela capacidade de Minerais/eletrólitos – pela capacidade de dissociaçãodissociação

Proteinas – aa tem maior efeito osmótico que Proteinas – aa tem maior efeito osmótico que proteinas integrasproteinas integras

Carboidratos – glicose ( componente hidrolisado) Carboidratos – glicose ( componente hidrolisado) tem maior efeito osmótico que o amidotem maior efeito osmótico que o amido

Fórmulas com grande quantidade de componentes Fórmulas com grande quantidade de componentes hidrolisados tem maior osmolalidadehidrolisados tem maior osmolalidade

Fórmulas Fórmulas enterais/valores de enterais/valores de osmolalidade da solução/ osmolalidade da solução/ mOsm/L de águamOsm/L de águaHipotônica Hipotônica Menor que 300Menor que 300

Isotônica Isotônica 300 - 350300 - 350

Levemente Levemente hipertônicahipertônica

350 - 550350 - 550

Hipertônica Hipertônica 550 – 750550 – 750

Acentuadamente Acentuadamente hipertônicahipertônica

Maior que 759Maior que 759

Osmolalidade & Osmolalidade & OsmolaridadeOsmolaridade

OSMOLARIDADEOSMOLARIDADE : concentração molar de : concentração molar de todas as moléculas osmoticamente ativas todas as moléculas osmoticamente ativas em 1 litro de solução. em 1 litro de solução.

OSMOLALIDADE:OSMOLALIDADE: concentração molar de concentração molar de todas as moléculas osmoticamente ativas todas as moléculas osmoticamente ativas em 1 quilo de água. em 1 quilo de água.

Os nutrientes que afetam a osmolalidade de Os nutrientes que afetam a osmolalidade de uma fórmula são uma fórmula são – os carboidratos simples (mono e dissacarídeos)os carboidratos simples (mono e dissacarídeos)– os minerais e eletrólitos (sódio, cloro, potássio) os minerais e eletrólitos (sódio, cloro, potássio) – as proteínas hidrolisadas e aminoácidos livres. as proteínas hidrolisadas e aminoácidos livres.

Características físicas Características físicas das fórmulasdas fórmulas pHpH

– Motilidade gástrica menor – soluções Motilidade gástrica menor – soluções abaixo de pH 3,5abaixo de pH 3,5

– Geralmente as fórmulas enterais Geralmente as fórmulas enterais tem pH acima de 3,5tem pH acima de 3,5

Características físicas Características físicas das fórmulasdas fórmulas Densidade calóricaDensidade calórica

– Taxa de esvaziamento gástrico Taxa de esvaziamento gástrico tende a ser menor para fórmulas tende a ser menor para fórmulas com alta densidade calóricacom alta densidade calórica

Densidade calórica nas Densidade calórica nas fórmulas enteraisfórmulas enterais

Densidade Densidade calóricacalórica

Kcal/mLKcal/mL

Hipocalórica Hipocalórica 0,6 – 0,80,6 – 0,8

Normocalórica Normocalórica 0,9 – 1,20,9 – 1,2

Hipercalórica Hipercalórica 1,3 – 1,51,3 – 1,5

Acentuadamente Acentuadamente hipercalóricahipercalórica

Maior que 1,5Maior que 1,5

Classificação das dietas Classificação das dietas enterais/quanto ao enterais/quanto ao preparopreparo Artesanal Artesanal

– Preparada à base de alimentos in naturaPreparada à base de alimentos in natura– Mistura de produtos naturais e Mistura de produtos naturais e

industrializadosindustrializados IndustrializadaIndustrializada

– Pó para reconstituição, pacotes de 60-100 Pó para reconstituição, pacotes de 60-100 g ou latas de 400 gg ou latas de 400 g

– Líquida semi-pronta, em frascos ou latasLíquida semi-pronta, em frascos ou latas– Prontas para uso, em frascos ou bolsas Prontas para uso, em frascos ou bolsas

próprias para acoplar ao equipo de próprias para acoplar ao equipo de infusãoinfusão

Classificação das dietas Classificação das dietas enterais /quanto ao valor enterais /quanto ao valor nutricionalnutricional Completa Completa

– VET adequado ao indivíduoVET adequado ao indivíduo

Suplemento nutricionalSuplemento nutricional– Não atinge o VETNão atinge o VET– Densidade calóricaDensidade calórica

Classificação das dietas Classificação das dietas enterais /quanto à enterais /quanto à indicaçãoindicação Padrão Padrão

– Atende às necessidades nutricionais Atende às necessidades nutricionais do pacientedo paciente

EspecializadaEspecializada– Indicada para patologias específicasIndicada para patologias específicas

Classificação das dietas Classificação das dietas enterais /quanto à enterais /quanto à complexidade de complexidade de nutrientesnutrientes Elementar Elementar

– Macronutrientes em forma hidrolisadaMacronutrientes em forma hidrolisada– Suplementar e individualizar a formulaçãoSuplementar e individualizar a formulação– Glicose, aminoácidos , TCMGlicose, aminoácidos , TCM

OligoméricaOligomérica– Macronutrientes parcialmente hidrolisadosMacronutrientes parcialmente hidrolisados

Polimérica Polimérica – Macronutrientes em sua forma intactaMacronutrientes em sua forma intacta– Atende à maioria dos pacientesAtende à maioria dos pacientes

Cálculo das dietas Cálculo das dietas enterais enterais Kcal / mlKcal / ml g/mlg/ml Valor e percentual aproximado de Valor e percentual aproximado de

macronutrientesmacronutrientes Carboidratos, proteínas e lipídeosCarboidratos, proteínas e lipídeos Dietas em pó = reconstituição Dietas em pó = reconstituição

segundo o fabricantesegundo o fabricante

Cálculo das dietas Cálculo das dietas enterais enterais Cálculo das dietas em póCálculo das dietas em pó Exemplo 1Exemplo 1

– Vivonex Plus ( Novartis)Vivonex Plus ( Novartis)– Envelope de 79,5 gEnvelope de 79,5 g– Diluição = 79,5 g + água = 300 mlDiluição = 79,5 g + água = 300 ml– Composição em 79,5 gComposição em 79,5 g

Kcal =300Kcal =300 CH= 57 gCH= 57 g P= 13,5 gP= 13,5 g L= 2,5 g L= 2,5 g

Determinar o valor calórico em Determinar o valor calórico em kcal/mlkcal/ml

Kcal / volume = 300 kcal/300 ml= 1 Kcal / volume = 300 kcal/300 ml= 1 kcal/mlkcal/ml

Cálculo das dietas Cálculo das dietas enterais enterais Determinar o valor dos Determinar o valor dos

nutrientes em g/mlnutrientes em g/ml 1 envelope = 300 ml1 envelope = 300 ml

– Carboidratos = g de carboidrato / Carboidratos = g de carboidrato / volume = 57 g / 300 ml = 0,19 g/mlvolume = 57 g / 300 ml = 0,19 g/ml

– Proteínas = g de proteínas / volume Proteínas = g de proteínas / volume = 13,5g /300ml = 0,045 g/ml = 13,5g /300ml = 0,045 g/ml

– Lipídios = g de lipídios / volume Lipídios = g de lipídios / volume = 2,5g / 300 ml = 0,008 g/ml = 2,5g / 300 ml = 0,008 g/ml

Cálculo das dietas Cálculo das dietas enterais enterais Exemplo 2Exemplo 2 Nutri Diabetic ( Nutrined)Nutri Diabetic ( Nutrined)

– Envelope de 100 gEnvelope de 100 g– Diluição = 100 g + água = 200 mlDiluição = 100 g + água = 200 ml– Composição em 100 gComposição em 100 g

Kcal = 405Kcal = 405 CH = 55,86gCH = 55,86g P = 16,50gP = 16,50g L= 12,82L= 12,82

Determinar o valor calórico em kcal/mlDeterminar o valor calórico em kcal/ml Determinar o valor dos Determinar o valor dos

macronutrientes em g/mlmacronutrientes em g/ml

Alguns slides adaptados de :Alguns slides adaptados de :– Nut. Eduila Couto Santos– M. Cristina G. Barbosa e SilvaM. Cristina G. Barbosa e Silva

Universidade Católica de PelotasUniversidade Católica de Pelotas

Nutrição ParenteralNutrição Parenteral

Trato GI funcionante

Sim Não

Use NPTUse NE

Curto prazo SNG,SNE,SNJ

Longo prazoGastrostomia,jejunostomia

Curto prazo NPP

Longo prazo NPT

Suprimento de todas as Suprimento de todas as necessidades nutricionais e necessidades nutricionais e metabólicas por via endovenosa, em metabólicas por via endovenosa, em pacientes que não podem ser pacientes que não podem ser alimentados por via oral ou enteral alimentados por via oral ou enteral adequadamente: adequadamente: – Ingestão insuficiente Ingestão insuficiente – Incapacidade de utilização dos Incapacidade de utilização dos

nutrientes adequadamentenutrientes adequadamente

Apenas quando a utilização do Apenas quando a utilização do trato digestivo estiver trato digestivo estiver impossibilitada, limitada ou impossibilitada, limitada ou contra-indicada. Se possível, fazer contra-indicada. Se possível, fazer combinação das duas vias combinação das duas vias (enteral e parenteral).(enteral e parenteral).

TGI não funcionanteTGI não funcionante– Obstrução intestinal totalObstrução intestinal total– Íleo por qualquer causa (peritonite)Íleo por qualquer causa (peritonite)

Perdas aumentadas/má absorção Perdas aumentadas/má absorção – Vômito incoercível Vômito incoercível – Diarréia severa alta (>1500 ml/d)Diarréia severa alta (>1500 ml/d)– Fístula de alto débito sem acesso distalFístula de alto débito sem acesso distal– Síndrome de intestino curtoSíndrome de intestino curto– Má absorção severaMá absorção severa

Repouso intestinal ?Repouso intestinal ?

TGI funcionante, com possibilidade TGI funcionante, com possibilidade de VO ou NE adequadade VO ou NE adequada

indefinição de objetivos indefinição de objetivos terapêuticosterapêuticos

previsão de NP < 5 - 7 diasprevisão de NP < 5 - 7 dias prolongamento da vida em prolongamento da vida em

pacientes terminaispacientes terminais instabilidade hemodinâmicainstabilidade hemodinâmica

Pré-operatório: indicado apenas Pré-operatório: indicado apenas em pacientes desnutridos graves, em pacientes desnutridos graves, por no mínimo 7 a 10 dias (Buzby, por no mínimo 7 a 10 dias (Buzby, 1991)1991)

Pós-operatório: apenas se a via Pós-operatório: apenas se a via enteral não for possível (Moore, enteral não for possível (Moore, 1992)1992)– Se NPT no pré-operatórioSe NPT no pré-operatório– Desnutrição severa Desnutrição severa – Após jejum 1 semana POApós jejum 1 semana PO– Complicações graves, como infecção, Complicações graves, como infecção,

insuficiência respiratória ou renal insuficiência respiratória ou renal aguda, fístula ou pancreatiteaguda, fístula ou pancreatite

Métodos de infusão:Métodos de infusão:– Contínua: com ou sem bomba de Contínua: com ou sem bomba de

infusão, variando de 42 ml/h até infusão, variando de 42 ml/h até atingir VCTatingir VCT

– Intermitente ou cíclico: infusão Intermitente ou cíclico: infusão durante 8 a 12 horas, com pausa durante 8 a 12 horas, com pausa para mobilidade do pacientepara mobilidade do paciente

Vias de administraçãoVias de administração– Central Central

NPT através de intracath (cateter venoso NPT através de intracath (cateter venoso central), veia jugular ou sub-clávia, ou PICC central), veia jugular ou sub-clávia, ou PICC (cateter central de inserção periférica)(cateter central de inserção periférica)

Possibilita o uso de soluções de maior Possibilita o uso de soluções de maior osmolaridade (1800 mOsm/kg)osmolaridade (1800 mOsm/kg)

Menor volume ofertadoMenor volume ofertado Previsão de uso de NP > 10 - 14 diasPrevisão de uso de NP > 10 - 14 dias Situações de hipercatabolismo (stress severo) Situações de hipercatabolismo (stress severo) Permite uso de sistema glicídico (2:1)Permite uso de sistema glicídico (2:1)

Vias de administraçãoVias de administração– Periférica (NPP através de veia Periférica (NPP através de veia

periférica)periférica) Limita o uso de soluções de até 900 mOsm/l,Limita o uso de soluções de até 900 mOsm/l,

(concentrações de glicose até 10%)(concentrações de glicose até 10%) Uso diário de lipídeosUso diário de lipídeos Necessidade de maior volume infundidoNecessidade de maior volume infundido Indicado por até 5 -7 dias NPIndicado por até 5 -7 dias NP Transição/suplementação NETransição/suplementação NE Situações de stress moderado/leve Situações de stress moderado/leve

PICC – cateter central de inserção periférica

Baseado nas Baseado nas apresentações de :apresentações de :

Profa. Dra. M. Cristina GonzalezUniversidade Católica de Pelotas – RSPUCRS 2008