Cov. TotalKEMENTERIAN PEKERJAAN UMUMDIREKTORAT JENDRAL SUMBER DAYA AIRBALAI WILAYAH SUNGAI KALIMANTAN III, KALIMANTAN TIMURSNVT PELAKSANAAN JARINGAN SUMBER AIR KALIMANTAN IIIPRASARANA KONSERVASI SUMBER DAYA AIRKEGIATAN :PEMBANGUNAN RESERVOIRPEKERJAAN :LANJUTAN PEMBANGUNAN BENDUNGAN TERITIPNO. KONTRAK:HK.02.03/SNVT-PJSA.K.III/PKSDA/23/II/2014TANGGAL KONTRAK:18 Pebruari 2014NILAI KONTRAK:Rp. 248.417.767.000,00TAHUN ANGGARAN:2014 - 201625001030KONSULTAN PENGAWASKONTRAKTOR PELAKSANA14701200Pasangan Batu Kosong dipadatkanm2148.131470120.92Lapis Agregat Kelas Bm3788.181470643.41Bekisting Non Eksposem2735.001470600.00Pembesiankg58,231.98147047,536.31Beton Bertulang K - 300m31,102.501470900.00

PT. WASKITA KARYA ( Persero ),TbkJalan Gamelan No. 7 Samarinda 75123Kalimantan TimurPERSETUJUAN MATERIAL HORIZONTAL DRAIN

1PerseroP.T. WASKITA KARYADIVISI / WILAYAH:Regional IINo. Formulir:03.a /PB - 01/2014PROYEK:Lanjutan Bendungan Teritip di Balikpapan.PERMINTAAN PERSETUJUAN PENGGUNAAN MATERIAL/ PRODUKKepada Yth.:Tanggal Terima, Nama dan Paraf PetugasPPK PKSDA SNVT PJSA Kalimantan IIIPemberi KerjaPekerjaan Lanjutan Bendungan Teritipdi - Jl. Tengkawang No.5 Lantai 1 Gedung A BidangJl. Tengkawang No.5 Lantai 1 Gedung A BidangPengairan DPU Provinsi Kalimantan Timur-SamarindaPengairan DPU Provinsi Kalimantan TimurPerihal Permintaan Persetujuan Penggunaan Produk :SamarindaNama bahan / produk:Material Pasir Lokal Untuk Free DrainSumber / Merk:Ambalat, Samboja Kutai KartanegaraLokasi penggunaan:Horisontal Drain Tubuh BendunganUntuk keperluan:Pekerjaan Pasir FreedrainArsitekturStrukturMekanikalElektrikalLain - lainHal - hal terlampir berikut, dikirim sebagai bahan pertimbangan:KatalogSertifikatPerhitunganHasil TestLiteratur PabrikContohGambarLain - lainKeterangan:Pasir lokal dari Quarry Ambalat akan di mix dengan bahan dari PaluHal - hal yang dikirim sebagaimana yang disebut di atas adalah sesuai dengan Dokumen Kontrak.Setiap penyimpangan atau perubahan akan dijelaskan dalam:Surat terlampirUraian dibawah ini:Diperiksa Oleh,Dibuat Oleh,Metana -Teknika Cipta KSOPT. Waskita KaryaKonsultan PengawasKontraktorIr. Eddy Sudaryanto, MTWaluyo SejatiTeam LeaderManager LoglatKeputusan Pemberi Kerja:DiterimaDitolakAlternatif LainPenjelasan:Samarinda ,Disetujui Oleh,Diperiksa Oleh,PPK PKSDAKementerian Pekerjaan UmumSNVT PJSA Kalimantan IIIKoordinator LapanganH. Zulaidi, STGus Agung Guntoro,ST,MTNIP. 19671021 200502 1 001NIP. 19721017 200312 1 002

Form P6.K3LM-10-07Edisi : 3Revisi : 0

Chart2

Chart1

2PerseroP.T. WASKITA KARYADIVISI / WILAYAH:Regional IINo. Formulir:03.a /PB - 01/2014PROYEK:Lanjutan Bendungan Teritip di Balikpapan.PERMINTAAN PERSETUJUAN PENGGUNAAN MATERIAL/ PRODUKKepada Yth.:Tanggal Terima, Nama dan Paraf PetugasPPK PKSDA SNVT PJSA Kalimantan IIIPemberi KerjaPekerjaan Lanjutan Bendungan Teritipdi - Jl. Tengkawang No.5 Lantai 1 Gedung A BidangJl. Tengkawang No.5 Lantai 1 Gedung A BidangPengairan DPU Provinsi Kalimantan Timur-SamarindaPengairan DPU Provinsi Kalimantan TimurPerihal Permintaan Persetujuan Penggunaan Produk :SamarindaNama bahan / produk:Material Pasir Untuk Free DrainSumber / Merk:Lariang, Sulawesi BaratLokasi penggunaan:Horisontal Drain Tubuh BendunganUntuk keperluan:Pekerjaan Pasir FreedrainArsitekturStrukturMekanikalElektrikalLain - lainHal - hal terlampir berikut, dikirim sebagai bahan pertimbangan:KatalogSertifikatPerhitunganHasil TestLiteratur PabrikContohGambarLain - lainKeterangan:Material akan digunakan sebagai blending material lokalHal - hal yang dikirim sebagaimana yang disebut di atas adalah sesuai dengan Dokumen Kontrak.Setiap penyimpangan atau perubahan akan dijelaskan dalam:Surat terlampirUraian dibawah ini:Diperiksa Oleh,Dibuat Oleh,Metana -Teknika Cipta KSOPT. Waskita KaryaKonsultan PengawasKontraktorIr. Eddy Sudaryanto, MTWaluyo SejatiTeam LeaderManager LoglatKeputusan Pemberi Kerja:DiterimaDitolakAlternatif LainPenjelasan:Samarinda ,Disetujui Oleh,Diperiksa Oleh,PPK PKSDAKementerian Pekerjaan UmumSNVT PJSA Kalimantan IIIKoordinator LapanganH. Zulaidi, STGus Agung Guntoro,ST,MTNIP. 19671021 200502 1 001NIP. 19721017 200312 1 002

Form P6.K3LM-10-07Edisi : 3Revisi : 0

3PerseroP.T. WASKITA KARYADIVISI / WILAYAH:Regional IINo. Formulir:03.a /PB - 01/2014PROYEK:Lanjutan Bendungan Teritip di Balikpapan.PERMINTAAN PERSETUJUAN PENGGUNAAN MATERIAL/ PRODUKKepada Yth.:Tanggal Terima, Nama dan Paraf PetugasPPK PKSDA SNVT PJSA Kalimantan IIIPemberi KerjaPekerjaan Lanjutan Bendungan Teritipdi - Jl. Tengkawang No.5 Lantai 1 Gedung A BidangJl. Tengkawang No.5 Lantai 1 Gedung A BidangPengairan DPU Provinsi Kalimantan Timur-SamarindaPengairan DPU Provinsi Kalimantan TimurPerihal Permintaan Persetujuan Penggunaan Produk :SamarindaNama bahan / produk:Koral Untuk Free DrainSumber / Merk:Ex. Randomayang Sulawesi TengahLokasi penggunaan:Horisontal Drain Tubuh Bendungan Main Dam & Saddle DamUntuk keperluan:Pekerjaan FreedrainArsitekturStrukturMekanikalElektrikalLain - lainHal - hal terlampir berikut, dikirim sebagai bahan pertimbangan:KatalogSertifikatPerhitunganHasil TestLiteratur PabrikContohGambarLain - lainKeterangan:Material akan digunakan sebagai blending material lokalHal - hal yang dikirim sebagaimana yang disebut di atas adalah sesuai dengan Dokumen Kontrak.Setiap penyimpangan atau perubahan akan dijelaskan dalam:Surat terlampirUraian dibawah ini:Diperiksa Oleh,Dibuat Oleh,Metana -Teknika Cipta KSOPT. Waskita KaryaKonsultan PengawasKontraktorIr. Eddy Sudaryanto, MTWaluyo SejatiTeam LeaderManager LoglatKeputusan Pemberi Kerja:DiterimaDitolakAlternatif LainPenjelasan:Samarinda ,Disetujui Oleh,Diperiksa Oleh,PPK PKSDAKementerian Pekerjaan UmumSNVT PJSA Kalimantan IIIKoordinator LapanganH. Zulaidi, STGus Agung Guntoro,ST,MTNIP. 19671021 200502 1 001NIP. 19721017 200312 1 002

Form P6.K3LM-10-07Edisi : 3Revisi : 0