argente 2ed.pdf

INTRODUCCIN

La aparicin de tcnicas rpidas y sencillas, como laecograf a, y de otras ms complejas, como la tomograf acomputarizada (TC) o la resonancia magntica (RM) hallevado lentamente a examinar el abdomen en forma muysuperficial y aun, en algunos casos, casi al abandono de lasemiologa abdominal. Tambin han favorecido esta acti-tud diversas publicaciones que parecen demostrar que lasensibilidad y la especificidad del examen f sico no lohacen un mtodo muy fiable.

Sin embargo, hay hechos que no pueden desconocerse.Los mtodos complementarios de diagnstico no siempreestn disponibles, tienen ndices de sensibilidad y especi-ficidad que nunca son del 100% y tambin son dependien-tes del operador. Tambin es cierto que cuanto menos seensean y practican las maniobras semiolgicas, menoresson las habilidades y peores los resultados de quienes lasrealizan. Por supuesto, estas afirmaciones son igualmenteaplicables a todo el examen f sico.

A continuacin, se describir, en algunos casos, msde un mtodo de palpacin para cada rgano. A medidaque transcurre el tiempo y se adquiere experiencia, el m-dico seleccionar la maniobra con la que obtiene mejoresresultados.

GENERALIDADES

Para examinar el abdomen, el paciente debe estar en lacamilla en decbito dorsal (posicin supina), la cabezasobre una almohada, las piernas extendidas y las manos alos lados del cuerpo. En pocas ocasiones es convenienteque tenga los muslos flexionados, pero siempre, en estoscasos, con una almohada bajo las rodillas. El mdico seubica a la derecha, con una iluminacin transversal queacente los desniveles.

Desde el punto de vista topogrfico, el abdomen se di-vide en nueve regiones delimitadas por dos lneas hori-

zontales, la superior o subcostal, que pasa por la parte in-ferior de las dcimas costillas, y la inferior, a travs de lascrestas ilacas, y dos lneas verticales que pasan por elpunto medio entre la espina ilaca anterosuperior y lalnea media. As se delimitan, en los lados, los hipocon-drios, los flancos y las fosas ilacas, y en el centro el epi-gastrio, la regin umbilical y el hipogastrio (fig. 41-1).Esta nomenclatura es de uso habitual en nuestro medio.Otra divisin topogrfica, ms sencilla, divide el abdomenen cuatro cuadrantes resultantes de dos lneas que pasanpor el ombligo, una vertical y otra horizontal.

Si bien los pasos semiolgicos habituales son inspec-cin, palpacin, percusin y auscultacin, en la semiolo-ga del abdomen esta sistemtica se modifica comenzandocon la inspeccin, siguiendo con la auscultacin y la per-cusin y por ltimo, la palpacin. Esto permite que los so-nidos auscultados sean los espontneos del paciente y nolos provocados por la percusin y la palpacin.

INSPECCIN

En primer lugar, en la inspeccin esttica, se debe ob-servar la forma del abdomen, que en condiciones norma-les es plano en la parte superior y levemente abovedado enla inferior. Puede encontrarse totalmente distendido (ab-domen globoso) conservando el ombligo hacia adentro,como ocurre en la obesidad o el gran meteorismo, o conel ombligo procidente, lo que indica ascitis importante derpido desarrollo (fig. 41-2). Si la ascitis es antigua, las pa-redes laterales se aflojan, el abdomen se achata y el lquidose ubica en las regiones laterales, lo que recuerda la formadel abdomen de un sapo (abdomen en batracio).

La distensin abdominal de predominio superior, engeneral intermitente, y en el perodo posprandial, que seobserva en personas disppticas y que se relaciona con laingesta de bebidas gaseosas, azcares, aerofagia, retardode la evacuacin gstrica o hipotona intestinal, es gene-rada por la distensin del estmago. El embarazo, los

SECCIN 3Examen fsico

CAPTULO 41

Examen fsico del abdomenMarcelo E. lvarez, Horacio A. Argente y Guillermo Mendoza

Semiologa Mdica 2 ed. Argente. 2013. Editorial Mdica Panamericana.

Parte IX Aparato digestivo670

grandes fibromas uterinos, el globo vesical y los quistesde ovario abovedan el abdomen inferior desde el pubishacia arriba.

Las visceromegalias y los tumores pueden provocarabovedamientos asimtricos, por ejemplo, vientre espl-nico o vientre heptico. Otros abovedamientos pueden serproducidos por una dilatacin gstrica aguda o de algn

sector del intestino delgado, o por la torsin del sigmoidesobre su eje (vlvulo sigmoideo). Pueden verse aboveda-mientos ms circunscritos y superficiales, debidos a lipo-mas subcutneos, hernias (protrusin de una vscera porlos puntos dbiles naturales de la pared) o eventraciones(protrusin de una vscera por defecto de los msculos ab-dominales a nivel de una cicatriz quirrgica).

En el desnutrido, la forma es cncava (abdomen exca-vado), con la pared francamente hipotnica y plieguesabundantes. Un abdomen plano por contractura musculary sin movilidad respiratoria (abdomen en tabla) acompa-ado por dolor, indica una peritonitis subyacente.

Normalmente, en personas delgadas pueden observarselatidos, sobre todo en el epigastrio, que corresponden a laaorta. Pueden significar tambin un hallazgo patolgicopor un aneurisma de aorta o el latido del ventrculo dere-cho agrandado.

En personas muy delgadas tambin se observan algu-nos movimientos peristlticos centrales, de corta dura-cin, correspondientes al intestino delgado. Distinta es lasituacin en la obstruccin intestinal, en la que, en lalucha contra el obstculo, la contraccin intestinal inter-mitente, francamente dolorosa, es vigorosa y puede servista aun con un panculo adiposo normal. En la subobs-truccin puede observarse el tumor fantasma, consis-tente en un abovedamiento localizado que desaparecedespus de contracciones peristlticas visibles y dolorosasacompaadas por un ruido hidroareo de vaciamiento delasa proximal. En las fases iniciales del sndrome pilricose observan las contracciones gstricas intermitentes enel epigastrio.

EstmagoLbulo izquierdo del hgadoAortaCabeza del pncreas

Epipln mayor

Mesenterio

Colon transverso

Intestino delgado

Aorta

Techo gstricoBazongulo esplnico del colonCola del pncreasRin izquierdo

Hipo-condrioizquierdo

Flancoizquierdo

Fosa ilacaizquierda

Colon descendenteRin izquierdoAsas de intestino delgado

Colon sigmoideAnexo izquierdo

Vejigatero

Epigastrio

Zonaumbilical

Hipogastrio

Lbulo derecho del hgadoVescula y va biliarngulo heptico del colonRin derecho Lnea

subcostal

Lneabiilaca

Colon ascendenteRin derechoAsas de intestinodelgado

Ciego y apndiceAnexo derecholeon terminal

Hipocondrioderecho

Flancoderecho

Fosailaca

derecha

Fig. 41-2. Abdomen globoso con ombligo procidente por her-nia umbilical y circulacin colateral en un paciente cirrtico conascitis.

Fig. 41-1. Divisin topogrfica del abdomen y contenido de cada una de las regiones.


Examen fsico Examen fsico del abdomen 671

En la piel del abdomen se repara de modo especial enla existencia de circulacin colateral, cicatrices por ciru-gas y estras atrficas por distensin previa de la piel(obesidad, ascitis, embarazo) o debidas al sndrome deCushing. Se observa el vello pubiano, de forma triangularen la mujer y romboidal en el hombre. Su disminucin enla insuficiencia heptica o la alteracin de su distribucinindican trastornos hormonales. En el embarazo tubarioroto y en la pancreatitis aguda tarda pueden aparecermanchas hemorrgicas alrededor del ombligo (signo deHalsted-Cullen) y en los flancos (signo de Grey Turner)(fig. 41-3).

El ombligo puede encontrarse desplazado por retrac-ciones de la pared o por tumores intraabdominales.Puede ser asiento de hernias o de metstasis de tumoresintraabdominales, en forma de ndulos, que al crecer ter-minan infiltrando la piel (ndulo de la hermana MaraJos).

A la inspeccin esttica debe seguir la inspeccin di-nmica, solicitndole al paciente que realice una inspira-cin profunda (inflar el abdomen) y luego que chupesu abdomen. Estas maniobras pueden poner en eviden-cia hernias, eventraciones, una hepatomegalia o espleno-megalia, y la incapacidad de realizarlas es indicativa deinflamacin pleural, absceso subfrnico o peritonitis. Lainspeccin contina haciendo que el paciente aumente supresin intraabdominal (maniobra del esfuerzo) al ele-var la cabeza con oposicin (la mano del mdico en lafrente del paciente) o elevando las piernas, se contrae lapared abdominal. Puede poner de manifiesto hernias,eventraciones o la separacin de los msculos rectos an-teriores del abdomen (diastasis de los rectos), un ha-llazgo muy comn. El cuadro 41-1 presenta un resumende los elementos que se evalan mediante la inspeccindel abdomen.

AUSCULTACIN

La auscultacin del abdomen es un mtodo sencillo yse realiza apoyando la membrana del estetoscopio sobrela pared abdominal con el paciente respirando lentamenteo en apnea. En condiciones normales, se escuchan

ruidos hidroareos (RHA), tambin llamados borborig-mos, que son suaves, continuos, con una intermitencia de5 a 30 por minuto, no acompaados por dolor y que aveces se oyen a distancia, producidos por la movilizacindel contenido lquido-gaseoso del intestino.

Cuando aumenta el contenido gaseoso por la ingestade gas o alimentos fermentativos, los RHA son ms in-tensos y frecuentes. En las gastroenteritis agudas, alcan-zan su mxima intensidad en los momentos de dolor (c-lico intestinal).

A pesar de lo mencionado antes, la auscultacin delabdomen ha ido perdiendo importancia en los ltimosaos debido a la demostracin de sus falencias. As, se ob-servan cuadros obstructivos con peristaltismo normal y,de modo similar, un abdomen silencioso no descarta unaobstruccin intestinal ni establece siempre el diagnsticode leo paraltico. Los RHA son muy variables de un mo-mento a otro, por eso la auscultacin debe durar ms de5 minutos e incluir todos los cuadrantes abdominales; serequiere gran experiencia para interpretar los ruidos pe-ristlticos.

La auscultacin de soplos abdominales reconoce di-ferentes orgenes: sobre la aorta abdominal (por aneuris-mas), sobre las arterias renales (por estenosis en la hiper-tensin renovascular) o sobre la arteria mesentrica (en laangina abdominal).

Eventualmente pueden auscultarse soplos sobre la su-perficie heptica en los hepatomas y los hemangiomas, y

Fig. 41-3. Equimosis alrededor del ombligo (signo de Halsted-Cullen) y en los flancos (signo de Grey-Turner) como evidencia dehemorragia retroperitoneal en un paciente con pancreatitisgrave.

CUADRO 41-1 Inspeccin del abdomen

Forma

Cicatrices, estras, equimosis

Circulacin colateral

Vello pubiano

Ombligo

Latidos

Movimientos peristlticos

Hernias-eventraciones

La auscultacin es valiosa en los casos de distensinabdominal en los cuales se sospecha leo. La presen-cia de RHA de lucha (intensos, prolongados y acom-

paados por dolor) afirma el diagnstico de leo mecnico, entanto que la ausencia de ruidos (silencio abdominal) indicaleo paraltico.

Hasta en un 20% de las personas normales puedenhallarse soplos sistlicos en el epigastrio, pero cuandoel soplo es sistodiastlico y se halla en un paciente con

sospecha de hipertensin renovascular, el cociente de proba-bilidad (CP) positivo de este hallazgo es de 39 con una sensi-bilidad del 39% y una especificidad del 99%.



frotes sobre el hgado y el bazo, por perivisceritis en elinfarto heptico y esplnico.

En la hipertensin portal, en ocasiones se ausculta unmurmullo venoso a nivel umbilical, que es de tono suavee indica la repermeabilizacin de la vena umbilical.

El cuadro 41-2 presenta un resumen de los elementosque se evalan mediante la auscultacin del abdomen.

PERCUSIN

Debe hacerse con suavidad y dejando apoyado el dedopercutor en cada golpe (sin rebote), que suele ser nico,a diferencia del trax donde se aplican dos golpes y se lohace con rebote. La razn es la diferencia de sonoridadde ambos compartimentos, ms breve y bajo el sonidorespiratorio, y ms prolongado y retumbante el sonido ab-dominal (timpanismo).

Se percute de arriba hacia abajo en forma radiada, co-menzando desde el apndice xifoides hasta el hipogastrioy luego desde aquel hacia ambas fosas ilacas. Su utilidadradica en delimitar rganos macizos (hgado y bazo) o tu-moraciones, que dan un sonido mate, del resto del abdo-men, que normalmente es timpnico. Su sonoridad no eshomognea, pues el timbre vara en los distintos segmen-tos del intestino y segn su contenido gaseoso.

Con la percusin, se delimitar tambin el espacio se-milunar de Traube (porcin torcica del hipocondrioizquierdo), delimitado por el hgado a la derecha, el bazoa la izquierda, el corazn por arriba y el reborde costalpor abajo. Normalmente es timpnico y son causas dematidez del espacio de Traube, la esplenomegalia, el de-rrame pleural izquierdo, el agrandamiento del lbulo iz-quierdo del hgado y los tumores voluminosos del techogstrico.

La percusin del abdomen adquiere especial valor enpresencia de distensin abdominal. El incremento delcontenido gaseoso genera aumento del timpanismo,mientras que la presencia de lquido (ascitis), tumoracio-nes o visceromegalias dar matidez. Cuando hay ascitislibre, el lmite superior de la matidez es cncavo haciaarriba; en el globo vesical, los grandes quistes de ovarioo miomas uterinos y el embarazo, la matidez tiene con-vexidad hacia arriba (fig. 41-4). El diagnstico de ascitisse completa con otras dos maniobras, la de la matidezdesplazable y la de la onda asctica. En la primera, sepercute el abdomen con el paciente en decbito lateral,de arriba hacia abajo, delimitando una lnea horizontalde matidez inferior. Colocando al paciente en el decbitoopuesto se comprueba el mismo fenmeno; aparece ma-tidez siempre en la zona declive, lo que indica que el l-quido se desplaza libremente en la cavidad (fig. 41-5A).La maniobra de la onda asctica se realiza con ambasmanos; una de ellas se apoya sobre un flanco con el pul-gar en la lnea infraumbilical (para bloquear la onda dela pared abdominal) y la otra percute el flanco opuestocon la punta de los dedos. Si hay ascitis, la mano apo-yada percibir una onda lquida (fig. 41-5B). En ocasio-nes, la ascitis est tabicada y puede generar zonas dematidez y sonoridad alternadas. Una causa es la perito-nitis tuberculosa, que ocasiona la denominada percu-sin en damero. El cuadro 41-3 presenta un resumende los elementos que se evalan mediante la percusindel abdomen.

PALPACIN

La palpacin del abdomen es la tcnica semiolgicams importante por la cantidad y calidad de informacin

CUADRO 41-2 Auscultacin del abdomen

Ruidos hidroareos

Soplos

Frotes

Murmullo venoso

CUADRO 41-3 Percusin del abdomen

Timpanismo abdominal

Timpanismo del espacio de Traube

Matidez desplazable (ascitis)

Matidez fija (tumores, vejiga, visceromegalias)Fig. 41-4. Percusin del abdomen. 1. Ascitis libre. 2. Globo vesi-cal, embarazo, tumores de tero y ovario.

1

2



que puede obtenerse de ella. Debe realizarse suavemente,con las manos tibias, buscando la colaboracin y con-fianza del paciente. Es digital para investigar el signo delgodet (en los casos de anasarca con edema de la paredabdominal), el fenmeno del empastamiento en la fosailaca izquierda en los fecalomas, los orificios y trayectosherniarios y los puntos dolorosos abdominales. Las ma-niobras restantes se realizan con tcnica monomanual obimanual. En ocasiones, en la palpacin bimanual unamano es activa y la otra, ubicada a poca distancia, cum-ple funciones de relajacin de la pared, haciendo presincon los dedos flexionados (maniobra de Galambos) ocon el taln de la mano (maniobra de Obrastzow) (fig.41-6A y B).

Clsicamente se suele dividir la palpacin del abdomenen superficial y profunda, la primera se refiere a la palpa-cin de la pared abdominal y la segunda a la palpacin delcontenido del abdomen.

Palpacin superficial

Incluye la maniobra conocida como mano de escultorde Merlo (Epnimos ), la maniobra del esfuerzo y laexploracin de la tensin abdominal, de los puntos dolo-rosos abdominales y de la presencia de hernias y eventra-ciones.

Maniobra de la mano de escultor de Merlo

Es la maniobra con la que comienza la palpacin delabdomen; se realiza pasando la mano derecha en formaplana sobre toda la superficie abdominal, y permite fun-damentalmente la relajacin de la pared. Hace posible de-tectar abovedamientos localizados que pueden deberse auna tumoracin, entendiendo por tal a todo bulto, inde-pendientemente de su etiologa (lipomas, abscesos, her-nias, eventraciones, hematomas), que se encuentra pordelante de los msculos de la pared anterior del abdomeno dentro de la cavidad. Tambin explora la temperatura,la sensibilidad y el trofismo de la pared.

Maniobra del esfuerzo

Se utiliza para hacer diagnstico diferencial de una tu-moracin, respecto de su localizacin parietal o intraab-dominal. Se indica al paciente que levante la cabeza o laspiernas para contraer los msculos rectos anteriores, deigual manera que lo solicitado durante la inspeccin. Deeste modo, lo que est por delante de los msculos, sepalpa mucho ms fcilmente y suele ser mvil, y lo que seencuentra en la cavidad se hace imposible de palpar.Existe una tercera posibilidad, el caso de un hematomade los rectos que se toca como algo fijo y de lmites impre-

Fig. 41-5. A. Maniobra de la matidez desplazable. B. Maniobra de la onda asctica.

Fig. 41-6. A. Maniobra de Galambos: la mano izquierda, con los dedos en garra, presiona y atrae desde aproximadamente 10 cmla pared abdominal. Esta maniobra universal es muy til para relajar la pared en cualquier sector del abdomen. B. Maniobra deObratzow: la eminencia tenar de la mano izquierda (taln) deprime la pared, inmediatamente hacia abajo y la derecha para relajarla pared de la FID. La mano derecha realiza la palpacin del ciego.

A B

A B



cisos, en general doloroso. Es muy frecuente que con estamisma maniobra se manifieste la ya mencionada diasta-sis de los rectos, y raras veces puede tocarse en el mismolugar un pequeo nodulillo, habitualmente doloroso (her-nia de la lnea blanca). Con el esfuerzo, tambin pue-den ponerse en evidencia eventraciones o hernias.

Tensin abdominal

Se coloca la mano derecha de plano sobre el abdomen,paralela a la lnea media, con los dedos orientados haciala cabeza del paciente. Se deprime la pared, con movi-mientos rtmicos de flexin a nivel de las articulacionesmetacarpofalngicas. Se comienza desde abajo hacia arriba,inmediatamente por fuera de los rectos, y luego se com-para la tensin en zonas simtricas de ambos hemiabd-menes (fig. 41-7). La tensin normal es levemente mayoren el lado derecho que en el izquierdo, y en la parte supe-rior que en la inferior.

Debe distinguirse de la exploracin de la tensin, labsqueda del chapoteo o bazuqueo gstrico. En estecaso, se imprimen movimientos rpidos con la punta de

los dedos ascendiendo del pubis al epigastrio (fig. 41-8).Con el paciente en ayunas (4-6 horas), la presencia de rui-dos hidroareos indica contenido gstrico anormalmenteretenido por sndrome pilrico en fase de atona gstrica.

La tensin abdominal puede estar aumentada por cau-sas que se encuentran en la pared o en la cavidad. Cuandodepende de la pared, se debe a irritacin peritoneal. El au-mento de la tensin y el dolor a la palpacin, denomina-dos defensa abdominal, indican inflamacin de la serosasubyacente, por ejemplo, en la apendicitis aguda, la cole-cistitis o la peridiverticulitis. El dolor con la descompre-sin brusca de la pared, puede ser localizado, signo deBlumberg o generalizado, signo de Gueneau de Mussy,e indica peritonitis. En los casos avanzados, en especialfrente a la perforacin de una vscera hueca y en personasjvenes, el abdomen se encuentra espontneamente tensoy doloroso y se denomina abdomen en tabla.

La disminucin de la tensin abdominal puede verseen multparas, en ascitis evacuadas, en la caquexia y enancianos, y carece de importancia semiolgica.

Puntos dolorosos abdominales

Son puntos sobre la pared abdominal en los cuales lapresin digital con el dedo ndice ocasiona dolor. Ponen enevidencia la irritacin del peritoneo visceral de una vsceracomprometida por un proceso inflamatorio y pueden re-presentar el estadio inicial de un cuadro peritontico quepuede evolucionar a peritonitis localizada (signo de Blum-berg) y luego generalizada (signo de Guenau de Mussy). Ensu evaluacin siempre debe tenerse en cuenta el psiquismodel paciente, ya que personas muy sensibles pueden acusardolor en cualquier punto del abdomen e inducir a error. Laubicacin topogrfica de los puntos dolorosos de mayorvalor semiolgico se muestra en la figura 41-9.

Hernias y eventraciones

Se llama hernia a la salida, en forma de bulto o pro-trusin, de un elemento anatmico a travs de un orificio

Fig. 41-7. Exploracin de latensin abdominal.

Fig. 41-8. Maniobra del chapoteo o bazuqueo gstrico.



de la pared que lo contiene. En el abdomen se designa conel nombre de hernia a la salida del peritoneo parietal y deltejido celular preperitoneal, acompaado o no de vscerasintraabdominales a travs de un orificio de la pared ana-tmicamente constituido. En general, esta salida o pro-trusin forma en la superficie y por debajo de la piel unabultamiento o bultoma, que se denomina tumor her-niario. En la pared abdominal existen razones de ordenanatmico y embriolgico que disminuyen su resistenciaen determinados sitios; estos sitios constituyen las zonashernigenas (fig. 41-10).

Se dice que una hernia es reductible cuando el conte-nido del tumor herniario vuelve a la cavidad abdominalcon maniobras incruentas como la compresin manual. Siuna vez reducida, la hernia se mantiene en la cavidad ab-dominal se la denomina coercible y, si no se mantiene yvuelve a herniarse, incoercible. Son irreductibles cuandono vuelven a la cavidad, hecho que en general ocurre enlas hernias crnicas que han perdido su domicilio.

Se llama eventracin abdominal a la salida de ele-mentos intraabdominales por un orificio de la paredpatolgicamente constituido, en general a travs deuna cicatriz accidental o quirrgica que ha consolidadode manera deficiente. En ellas, los elementos que salende la cavidad no estn recubiertos por peritoneo parie-

tal, sino por tejido conjuntivo cicatrizal, y se ubican de-bajo de la piel.

El cuadro 41-4 presenta un resumen de los elementosque se evalan mediante la palpacin superficial del ab-domen.

Palpacin profunda

Tiene por objeto reconocer las vsceras huecas (ciego,colon ascendente y sigmoide) y slidas (hgado, bazo yrin) normales. Este examen incluye tambin la palpa-cin del latido artico. Permite el reconocimiento de lasvisceromegalias y las tumoraciones abdominales. Exis-

Xifoides

Puntocstico

(colecistitis)

Puntode Morris

(apendicitis)Punto de

McBurney(apendicitis)

Lneatransversoumbilical

Lnea esp

ino

umbilical

Lnea biilaca

Punto ureteralsuperior(pielonefritis,litiasis)

Punto deMcBurneyizquierdo(diverticulitis)

Punto ureteralmedio(litiasis)

Lne

a ax

iloum

bilica

l

Fig. 41-9. Puntos doloro-sos abdominales.

Mayor valor semiolgico tiene una hernia irreducti-ble aguda, a la que se denomina hernia atascada y,si tiene compromiso vascular, hernia estrangulada.

Estas variantes constituyen una urgencia quirrgica y se ex-presan por dolor abdominal y obstruccin intestinal que evo-luciona a la peritonitis.

Fig. 41-10. Zonas hernigenas de la pared abdominal.

Herniaepigstrica

Herniaumbilical

Herniainguinal

Herniacrural ofemoral



ten maniobras accesorias de la palpacin profunda, la dela fijeza espiratoria o de Minkowsky y el tacto rectal com-binado con palpacin abdominal (maniobra de Ydice-Sanmartino).

Maniobra de Minkowsky: cuando una masa que des-ciende en inspiracin puede ser retenida en espiracin,indica que no tiene contacto directo con el diafragma.Es til para el reconocimiento de los tumores retroperi-toneales y el rin.

Maniobra de Ydice-Sanmartino: el tacto rectal pro-duce la relajacin de la pared abdominal. Sirve para loca-lizar el dolor cuando este es generalizado.

A continuacin se describirn las maniobras palpato-rias de las vsceras huecas y slidas. Para la palpacin delas primeras existe una maniobra comn denominada dedeslizamiento, que permite la identificacin de sus carac-tersticas semiolgicas.

Maniobra de deslizamiento de Glenard y Haus-mann: puede ser monomanual o bimanual y consiste encolocar una o ambas manos en forma perpendicular al ejemayor del rgano y deslizarlas sobre este tratando deidentificar sus contornos.

En el caso de la maniobra bimanual se colocan losdedos adosados, levemente curvos, y los ndices por en-cima entrecruzados; de esta manera queda una lnea pal-patoria recta. Si hay resistencia, pueden colocarse lasmanos superpuestas; palpa la que queda abajo, mientrasla superior ejerce presin. En un primer tiempo, se deslizala piel distalmente, para evitar que la falta de pliegues di-ficulte el movimiento. Entonces se hunden los dedos fle-xionados y a continuacin se deslizan en sentido contra-rio (hacia el explorador), aprecindose fcilmente ladiferencia de nivel (resalto) del borde del rgano palpado.Se buscan la movilidad, la consistencia, el dimetro y laaparicin de dolor (fig. 41-11).

ESTMAGO

Normalmente no se palpa. Con la maniobra del bazu-queo ya descrita pueden ponerse de manifiesto RHA, queson normales hasta 6 horas despus de las comidas y pa-sado ese tiempo indican retencin gstrica (sndrome pi-lrico).

En ocasiones, en el cncer gstrico avanzado puedepalparse una tumoracin en el epigastrio.

INTESTINO DELGADO

La palpacin es til para confirmar los hallazgos de lainspeccin en el caso de las hernias y las eventraciones.

COLON

Ciego: con la maniobra de deslizamiento en la fosailaca derecha (FID) se palpa el ciego, elstico, mvil e in-doloro, a veces distendido por contenido hidroareo quese percibe con los pulpejos de los dedos como un gorgo-teo caracterstico (fig. 41-12). Su palpacin se facilita conlas maniobras de Galambos y de Obrastzow.

Colon ascendente y transverso: normalmente no sepalpan.

Fig. 41-11. Maniobra de desliza-miento de Glenard y Hausmann.

CUADRO 41-4 Palpacin superficial del abdomen

Mano de escultor

Maniobra del esfuerzo

Tensin abdominal

Bazuqueo gstrico

Dolor con la descompresin

Puntos dolorosos

Hernias-eventraciones



Colon descendente y sigmoide: las maniobras de des-lizamiento se realizan del lado izquierdo del paciente. Elcolon descendente normalmente no se palpa. El sigmoidese palpa casi siempre con facilidad, en la fosa ilaca iz-quierda (FII), paralelo a la arcada crural, del grosor de undedo, algo mvil y con frecuencia ocupado.

Interpretacin de los hallazgos

En un paciente que refiere dolor crnico en la FID, amenudo asociado con distensin y meteorismo, la palpa-cin del ciego gorgoteante y doloroso apoya el diagnsticode dispepsia fermentativa crnica.

La mayor importancia de la palpacin de la FID resideen el diagnstico de la apendicitis aguda. El dolor puedecomenzar en el epigastrio, y luego de unas horas se loca-liza en la FID, cuya palpacin es francamente dolorosa.Aun si el dolor es leve, puede ser identificado en el puntode McBurney, situado en la unin del tercio externo conlos dos tercios internos de una lnea que va desde la es-pina ilaca anterosuperior derecha al ombligo, cualquieraque sea la localizacin del apndice (vase fig. 41-9). Si lainflamacin pasa al peritoneo parietal, adems de ser do-lorosa la compresin, aparece un nuevo fenmeno pro-pio de la irritacin peritoneal, el dolor a la descompresin(signo de Blumberg). Si el apndice no se extirpa, enpoco tiempo se palpa una masa dolorosa de bordes in-definidos (plastrn) debido a la adherencia del epipln ylas asas intestinales al apndice inflamado. A veces, ladisposicin anatmica retrocecal del apndice hacemenos evidentes los hallazgos en la FID, y se torna dolo-rosa la palpacin de la fosa lumbar derecha inferior.

En el sndrome del intestino irritable suele palparseel sigmoide del dimetro de un lpiz, mvil y levementedoloroso (cuerda clica).

En las sigmoiditis con diverticulitis o sin ella, el colonsigmoide es espontneamente doloroso, y ms an a lapalpacin. El paciente, a menudo una mujer adulta, re-

fiere estreimiento previo, dolor localizado en la FII y fie-bre. Si el proceso contina, la inflamacin pasa la serosaintestinal y el cuadro general y local se acenta; entonces,se palpa el sigmoide, de lmites no bien definidos y muydoloroso (perisigmoiditis, peridiverticulitis).

Un tumor inflamatorio puede confundirse o acompa-ar a un cncer de sigmoide.

En un paciente con un bolo fecal, se puede palpar elcolon sigmoide algo dilatado, con contenido pastoso ensu interior, que al comprimir con el dedo deja una marcasimilar a la fvea del edema; en ocasiones hasta es posi-ble sentir el despegamiento al retirar el dedo.

AORTA

El latido artico normalmente se palpa en el epigastrioa la izquierda de la lnea media. Se coloca la mano per-pendicular al eje mayor del vaso. En obesos se utiliza lapalpacin bimanual con las manos superpuestas; la manosuperior hace presin sobre la mano inferior que palpa ellatido.

HGADO

Introduccin

El hgado es el ms voluminoso de los rganos intra-abdominales. Ocupa todo el hipocondrio derecho y se ex-tiende hasta parte del hipocondrio izquierdo. Su peso enel adulto es de aproximadamente 2,400 kg. Ambas hojasdel ligamento coronario lo fijan por su cara posterior, ysu continuacin, el ligamento redondo, por su cara supe-rior; en los extremos, lo fijan los ligamentos triangulares.

El borde anteroinferior sigue una direccin oblicua dederecha a izquierda y de abajo hacia arriba. En las perso-nas con hbito longilneo se ubica ms vertical y haciaabajo, y es ms factible su palpacin tanto en su extremoderecho como en la regin epigstrica. Lo contrario ocu-rre en las personas brevilneas. Su cara superior se pro-yecta por detrs, a la altura del vrtice de la escpula y pordelante en la lnea hemiclavicular, en la quinta costilla. Elborde anteroinferior, en el adulto acostado, no sobrepasams de un centmetro el reborde costal, y desciende ade-ms uno a dos centmetros en inspiracin normal y tres acuatro en inspiracin profunda.

Palpacin monomanual o simple

El mdico, sentado a la derecha del paciente, mirandohacia l, con la mano derecha algo oblicua y el taln apo-yado, palpa suavemente con los pulpejos, hundiendo leve-mente la mano desde la FID hacia arriba, por fuera de losmsculos rectos sobre la lnea hemiclavicular. Si no se en-cuentra el borde, al llegar al reborde costal se le pide al

Fig. 41-12. Palpacin del ciego.

Cuando, como resultado de una perforacin apendi-cular o diverticular, se produce una peritonitis gene-ralizada aguda, los hallazgos son dolor intenso en

todo el abdomen, leo paraltico, falta de movilidad respira-toria, abdomen en tabla y dolor generalizado a la compresiny a la descompresin (signo de Gueneau de Mussy).

La palpacin de la aorta tiene especial trascendenciaen las personas mayores, ya que el hallazgo de unamasa pulstil expansiva en el epigastrio tiene muy

alta especificidad para el diagnstico de aneurisma de aorta yun cociente de probabilidad positivo de 7,6. Esta maniobranunca debe obviarse, ya que el hallazgo, confirmado luegopor ecografa, de un dimetro artico mayor de 5 cm, es unaindicacin de reseccin quirrgica del aneurisma.



paciente que inspire ms profundamente, de modo queel hgado descienda y sea posible palparlo. Es necesariosiempre continuar palpando hacia el epigastrio y el hipo-condrio izquierdo; en caso contrario, se pasarn por altotumoraciones exclusivas del lbulo izquierdo (fig. 41-13).

En ocasiones, se percibe un aumento de tensin perono se encuentra el borde, y en la inspiracin profunda,hundiendo un poco ms la mano, se siente pasar algo demayor consistencia debajo de los dedos, que no puede re-tenerse en la espiracin. Este es el hallazgo ms frecuenteen los casos de hgado basculado.

A continuacin, en todos los casos, se debe tratar deestablecer si el borde heptico es romo o agudo, si es do-loroso, y las caractersticas de la superficie heptica.

Otra maniobra monomanual para palpar el hgado esla de mano en cuchara. En ella, el examinador, a la dere-cha del paciente, coloca su mano derecha en forma trans-versal al borde heptico con los dedos flexionados enforma de cuchara. Se presiona suavemente debajo del re-borde costal mientras se le indica al paciente que inspireen forma profunda. Los pulpejos de los dedos percibenas el borde heptico (fig. 41-14).

Palpacin bimanual

Maniobra de Chauffard

En la maniobra de Chauffard (Epnimos ) se colo-can los dedos ndice y medio de la mano izquierda con elpulgar en oposicin, en el ngulo costomuscular derecho,formado por las dos ltimas costillas y el borde externo delos msculos lumbares. En esta nica zona depresible ozona til, la mano posterior efecta una serie de peque-os impulsos hacia arriba por flexin de las articulacionesmetacarpofalngicas, inmediatamente despus de la ins-piracin, que permiten a la mano derecha, colocada comoen la palpacin monomanual simple (de plano adelante),en forma pasiva, percibir con los pulpejos el borde hep-tico (peloteo heptico) (fig. 41-15).

Maniobra de Gilbert

El mdico, a la derecha del paciente, mirando hacia suspies, coloca las manos unidas por los pulpejos de los

Fig. 41-13. Palpacin monomanual del hgado. Fig. 41-14. Palpacin monomanual del hgado con mano en cu-chara.

Fig. 41-15. Maniobra de Chauf-fard.



dedos ndice y medio y los talones hacia fuera, formandoun ngulo recto. La mano derecha se ubica paralela y la iz-quierda perpendicular al reborde costal. Se asciendedesde la fosa ilaca derecha en busca del borde hepticocon movimientos de flexin metacarpofalngica. Al acer-carse al reborde costal se le solicita al paciente que res-pire profundamente, y el borde heptico es percibido porlos pulpejos de los dedos de la mano izquierda y el borderadial del ndice derecho. Esta maniobra resulta til en loshgados blandos (hgado graso) (fig. 41-16).

Maniobra del enganche de Mathieu

Es la ms usada por su facilidad. Se palpa el hgadocomo se hara con el propio. Se colocan las manos con losdedos unidos por los medios y levemente curvos, con losndices superpuestos de manera que los pulpejos de los

tres ltimos dedos de ambas manos formen una recta pa-ralela al reborde costal. El mdico sentado o de pie a laderecha del paciente, mirando en direccin a los pies, co-mienza la palpacin tambin desde la fosa ilaca derecha,con movimientos de enganche en direccin hacia elhombro, y al llegar cerca del reborde costal solicita unainspiracin profunda (fig. 41-17).

Percusin

Su finalidad es determinar el lmite superior heptico,imprescindible para establecer el tamao del hgado. Seefecta sobre la lnea medioclavicular, desde arriba haciaabajo, con cierta intensidad. El lmite superior se encuen-tra por delante a la altura del borde inferior de la quintacostilla, que corresponde al inicio de la submatidez o ma-tidez heptica (fig. 41-18).

Fig. 41-16. Maniobra de Gil-bert.

Fig. 41-17. Maniobra del en-ganche de Mathieu.



Toda vez que el hemidiafragma est elevado (parlisis,atelectasia) o exista un gran derrame, el lmite superiorse encontrar ms alto.

La matidez heptica desaparece por la interposicin deaire, en la perforacin de una vscera hueca, denominadosigno de Jobert, y de modo muy excepcional, en la inter-posicin del colon transverso por delante, o signo de Chilaiditti.


El hecho de que se palpe el hgado no es sinnimo dehepatomegalia. Normalmente, en alrededor del 50% delas personas, puede palparse en inspiracin profunda,hasta 3 cm por debajo del reborde costal (caso clnico41-1).

Tambin es frecuente que el hgado, fijo en su parteposterior por el ligamento coronario, bascule hacia abajo,y su borde anteroinferior descienda y se separe de lapared. En esta circunstancia se palpar a ms de 3 cm,pero podrn insinuarse los dedos debajo del reborde cos-tal, llevarse hacia arriba con la maniobra del enganchede Mathieu y su altura por percusin no sobrepasar los12 cm.

Frente al hallazgo de un hgado palpable, se debernprecisar las siguientes caractersticas semiolgicas:

Forma: el hgado suele estar uniformemente agran-dado de tamao, pero a veces se palpa un agrandamientolocalizado debido a un tumor, un quiste o un absceso. Yase seal la importancia de buscar siempre un agranda-miento localizado del lbulo izquierdo. Una tumoracinheptica se desplaza ampliamente con la respiracin y nopuede ser retenida en la espiracin.

Superficie: por lo general es lisa; a veces pueden pal-parse mltiples ndulos causados por metstasis o unacirrosis macronodular. Se debe ser muy cauto, debido ala fcil confusin que produce la grasa subcutnea.

Borde: normalmente es agudo. Todo aumento del con-tenido heptico, sea por congestin sangunea, bilis, infil-tracin amiloidea, etc., a la par de aumentar el tamao delhgado transforma su borde en romo y aumenta su con-sistencia.

Consistencia: en la cirrosis, con la fibrosis y retrac-cin el hgado aumenta tambin su consistencia, pero elborde se mantiene cortante. En la infiltracin tumoral di-fusa, la consistencia est muy aumentada (ptrea); a vecesel hgado parece como encastrado en su celda. Por el con-trario, en el hgado graso, patologa muy frecuente, la con-sistencia est disminuida. Muy raras veces se encuentra

Normalmente, la distancia entre el lmite superior per-cutorio y el borde inferior palpatorio es de 9 a 12 cm.Si bien existe escasa correlacin entre el tamao he-

ptico estimado con esta maniobra y el real obtenido me-diante ecografa, una distancia mayor de 12 cm es indicativade hepatomegalia.

La palpacin por debajo del reborde costal de lo quese considera es el borde heptico tiene un cocientede probabilidad positivo altsimo (CP: 233), pero que

este hallazgo corresponda en realidad a una hepatomegaliatiene un CP positivo muy bajo (CP: 1,7).

Hgado

Lneamedioclavicular

Pulmn

Costillas

Hgado

a

bc

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

x cm

A B

Fig. 41-18. A. Determina-cin del tamao percuto-

rio del hgado. Para realizar unamedicin correcta debe utilizarsela lnea medioclavicular. B. Cam-bios en la sonoridad pulmonar deacuerdo con la altura y la canti-dad de tejido pulmonar inter-puesto. La sonoridad va disminu-yendo desde a, para pasar a lasubmatidez de b(borde inferiorde la quinta costilla) y la matidezde c. En ocasiones puede ser di-fcil reconocer el cambio desde lasonoridad obvia hacia la subma-tidez.



que el borde a la altura de la vescula sobresale hacia abajoy puede simularla, por la presencia del llamado lbulo deRiedel (congnito). La confusin se evita porque este l-bulo tambin tiene borde y, obviamente, no puede des-plazarse en sentido lateral.

Dolor: toda vez que la cpsula de Glisson se distiendeen forma aguda, aparece dolor espontneo, y tambin a lapalpacin. Esto ocurre de manera difusa, sobre todo enla insuficiencia cardaca derecha aguda y en algunas hepa-titis agudas. En este ltimo caso, a veces adquiere sufi-ciente intensidad como para hacer pensar, en un primermomento, en un clico heptico por litiasis coledociana.Cuando la palpacin del hgado despierta dolor en un solopunto, se debe considerar la existencia de un absceso oun tumor que invade la cpsula.

En la insuficiencia cardaca derecha es clsico encon-trar una hepatomegalia difusa de superficie lisa y borderomo y doloroso a la que se denomina hgado conges-tivo. Tambin en este caso, la presin sobre la superfi-cie del hgado puede mostrar el aumento de la disten-sin yugular y producir reflujo hepatoyugular. Si lainsuficiencia cardaca derecha mejora y empeora, en losdas sucesivos pueden encontrarse variaciones del ta-mao heptico, fenmeno llamado hgado en acor-den.

En la insuficiencia tricuspdea grave, existe, junto alpulso venoso positivo, un latido heptico palpable que

se objetiva colocando la mano izquierda sobre los ltimosespacios intercostales y la derecha presionando suave-mente el hgado.

En los casos de ascitis de mediana magnitud y hepa-tomegalia se encuentra el signo del tmpano. Para subsqueda se colocan los dedos en punta, verticales y seimprimen bruscas depresiones a la pared, teniendo lasensacin de atravesar una capa lquida y empujar la su-perficie del hgado, que luego de descender, rebota gol-peando secundariamente los dedos.

VESCULA BILIAR

Antes de intentar palpar la vescula, se debe mirar conluz oblicua tratando de observar una formacin ovoideque desciende en la inspiracin (a veces se ve mejor de loque se palpa).

Para palpar la vescula se usan las mismas maniobrasque para el hgado. En caso de que se palpe, hay que bus-car su movilidad, que es amplia en sentido lateral, y apre-ciar su grado de sensibilidad.

Siempre debe buscarse el dolor vesicular mediante lamaniobra de Murphy, que consiste en abrazar con ambasmanos los dos hipocondrios y presionar suavemente conlos pulgares debajo de las costillas en su unin con el bordeexterno del msculo recto anterior. Se indica al pacienteque realice una inspiracin profunda y la maniobra es po-sitiva, signo de Murphy, cuando refiere dolor o inte-rrumpe la inspiracin (fig. 41-20). Solo algunos pacientescon patologa vesicular (litiasis) presentan este signo, perosu hallazgo es muy sugestivo de inflamacin (colecistitis).


Es necesario recordar que la vescula normal sobrepasael borde heptico solo en alrededor de la mitad de las per-sonas, y otro 10% tiene un meso vesicular, por lo que enocasiones, a pesar de estar distendida, puede no palparsesimplemente por no llegar al borde heptico o encon-trarse como una formacin redondeada alejada de lhacia abajo.

Cuando se obstruye el conducto cstico, el paciente nose pone ictrico porque la bilis drena hacia el duodeno sindificultad, pero la vescula suele distenderse (hidropesavesicular) y es dolorosa (colecistitis aguda). En un pa-ciente con colecistitis y pericolecistitis se palpa una masainflamatoria, como empastamiento difuso, sin lmitesprecisos (plastrn), que adems es dolorosa.

Segn diversos estudios, para el diagnstico de cole-cistitis, el signo de Murphy tiene una sensibilidad del65% (IC 95%: 58-71), una especificidad del 87% (IC 95%85-89), un CP positivo de 2,8 (0,8-8,6) y un CP negativode 0,5 (0,2-1).

Una obstruccin coledociana puede producirse enforma aguda por el enclavamiento de un clculo (dolor

CASO CLNICO 41-1Lucila, de 21 aos, concurre a la guardia del hospital por unaparente cuadro viral de la va area superior de dos das deduracin. En el examen fsico se encuentra una fauces conges-tiva, sin adenomegalias en el cuello, semiologa del trax nor-mal y, en la palpacin del abdomen un borde heptico apro-ximadamente 2 cm por debajo del reborde costal en la lneamedioclavicular. No refiere nuseas, vmitos ni anorexia, niotros sntomas ms all de los relacionados con su enferme-dad actual (congestin nasal y dolor en las fauces). No se de-tecta ictericia. No tiene antecedentes de enfermedades hep-ticas ni otras enfermedades de importancia. Usted vuelve aexaminar a la paciente para confirmar el nivel del borde he-ptico y descartar hepatomegalia.Qu valor le asigna al hallazgo del hgado palpable en estapaciente?Lo relaciona con una posible enfermedad heptica?Tiene realmente hepatomegalia?Solicitara algn estudio complementario?

COMENTARIOLa sospecha de enfermedad heptica en esta paciente es bajaya que la identificacin del borde heptico constituye un ha-llazgo normal. Para confirmar la presencia de hepatomegaliase debera delimitar el borde superior percutorio y encontraruna distancia mayor de 12 cm. Si existiera hepatomegalia sedebera considerar una esteatosis heptica (hgado graso) norelacionada con el cuadro y, por lo tanto, interrogar sobreabuso de alcohol. Si bien se podra pensar en una mononu-cleosis infecciosa como enfermedad de base, la hepatomega-lia no suele ser una forma habitual de presentacin (en con-traste con la esplenomegalia y las poliadenomegalias). Amenos que se detecten otros signos de una posible enferme-dad heptica, no se deben solicitar estudios adicionales enesta paciente.

Por todo lo mencionado, en el examen fsico del ab-domen, no basta con sealar que se palpa el hgado.Es necesario analizar adems si se trata de un hgado

normal, basculado, o de una verdadera hepatomegalia, y eneste caso siempre se deben considerar la forma, la superficie,el borde, la consistencia y la presencia de dolor (fig. 41-19).



e ictericia obstructiva) o en forma lenta, progresiva e in-dolora por un tumor de la cabeza del pncreas o untumor de la ampolla de Vater. En el primer caso, la ves-cula no se distiende porque la litiasis vesicular ha alteradopreviamente su pared. En el segundo, la vescula se dis-tiende y es indolora, y la ictericia es lenta y progresiva.Esto se expresa por la ley de Courvoisier-Terrier (Ep-nimos ): todo paciente con ictericia progresiva y ve-

scula palpable no dolorosa (signo de Bard y Pick) tieneun tumor de la cabeza del pncreas o de la va biliar, mien-tras no se demuestre lo contrario.

BAZO

IntroduccinUbicado profundamente en el hipocondrio izquierdo,

tiene una longitud de 13 cm y un peso de 150 a 200 g. Supolo superior es posterior, apunta hacia la columna ver-tebral y est a la altura de la dcima vrtebra dorsal; elinferior es anterior y apunta hacia el ngulo izquierdodel colon. Su forma ovoide sigue la direccin de las dosltimas costillas sin sobrepasar la lnea axilar media.Fig. 41-20. Maniobra de Murphy.

Si bien esta descripcin se acepta de modo univer-sal, algunos estudios recientes informan que para eldiagnstico de ictericia obstructiva de origen liti-

sico, la palpacin de la vescula tiene una especificidad del99% y un cociente de probabilidad positivo de 26. En cam-bio, en la ictericia obstructiva de origen maligno, estos valo-res caen al 90% y el 2,6, respectivamente. En conclusin, laley de Courvoisier-Terrier expresa que la palpacin de la ve-scula en pacientes con ictericia indica obstruccin extrahe-ptica y no especficamente maligna.

HGADO PALPABLE

< 3 cm en insp. prof.Caractersticas normales

> 3 cm en insp. prof.

Normal Deja insinuar los dedos bajo el reborde costalEs reducible a su celda; 12 cm por percusin

Hepatomegalia Hgado basculado

Localizada

CncerQuiste

Absceso

Consistencia

Dolor

Borde

Superficie

Difusa

Hgado graso

CirrosisAlmacenamientoInfiltrac. neoplsica (ptrea)Estasis biliarInsuficiencia cardaca derecha

Insuficiencia cardaca derechaHepatitis agudaColestasis aguda

Romo Insuficiencia cardaca derechaFiloso Cirrosis

Irregular Cirrosis macronodular

Lisa Otras causas de hepatomegalia

No S

Metastsico

Fig. 41-19. Diagnstico diferencial del hgado palpable.



Tiene un borde anterior con dos a cuatro escotaduras(fig. 41-21).

Palpacin en decbito dorsal

Con el paciente en decbito dorsal, el examinador ubi-cado a la derecha del paciente palpa desde la FID haciaarriba e izquierda, con la mano casi plana, hundiendosuavemente la pared mientras solicita al paciente que

realice inspiraciones profundas. Es muy til colocar lamano izquierda en la regin lateroinferior izquierda deltrax, levantando y llevando un poco hacia adentro yarriba la parrilla costal (fig. 41-22).

Con el examinador situado a la izquierda del paciente,se realiza la maniobra del enganche con tcnica mono-manual o bimanual. La mano izquierda o la derecha, enposicin de cuchara, engancha el reborde costal iz-quierdo. En la forma bimanual, con la otra mano se puederealizar presin sobre la parrilla costal intentando recha-

Diafragma

Hgado

Pncreas

Bazo

Estmago

nguloizquierdodel colon

Fosa ilacaderechaA B

Estmago

Bazo

Lbuloderecho

del hgado

ColumnaT11-12

Fig. 41-21. A. Ubicacin normal del bazo. B. Cuando el bazo se agranda, su polo anterior sobrepasa el reborde costal y sedirige hacia la fosa ilaca derecha.

Fig. 41-22. Palpacin del bazocon maniobra bimanual a la de-recha del paciente.



zar el bazo hacia abajo. En la variante de Middleton (fig.41-23), el paciente coloca su antebrazo flexionado por de-trs de la espalda, ejerciendo presin sobre las costillas10 a 12 izquierdas. Igual efecto produce el puo del exa-minador colocado en la misma posicin.

Palpacin en decbito intermedio lateral

Maniobra de Naegueli

Se utiliza cuando no se palpa el bazo o existen dudassobre la palpacin del polo del bazo, porque favorece sudescenso. El paciente se ubica en decbito intermedio la-teral derecho, es decir, a 45 grados (posicin de Schuster),y el examinador mantiene esta posicin apoyando su ro-dilla derecha sobre la cama y contra la regin lumbar delpaciente. El miembro superior izquierdo se ubica flexio-

nado sobre el trax y el derecho, extendido; el miembroinferior izquierdo flexionado, y el derecho extendido. Lamano derecha del explorador se apoya y desplaza la parri-lla costal hacia abajo mientras que la mano izquierda, co-locada en forma de cuchara por debajo del reborde costal,busca el borde en inspiracin profunda (fig. 41-24). Lasmanos pueden colocarse tambin en forma invertida yusar la mano derecha en cuchara.

Maniobra de Merlo

Con el paciente colocado en la misma posicin quepara la maniobra anterior, el examinador se mantiene sen-tado en la cama mirando hacia los pies del paciente y encontacto con su espalda. Con la mano izquierda se pre-siona y levanta la pared del abdomen desde la FID (ma-niobra de Galambos), mientras que la mano derecha, co-

Fig. 41-23. Palpacin del bazocon maniobra bimanual a la iz-quierda del paciente. Maniobradel enganche y variante deMiddleton.

Fig. 41-24. Palpacin del bazoen decbito intermedio lateral.Maniobra de Naegueli.



locada en forma de cuchara por debajo del reborde costal,busca el borde en inspiracin profunda. Esta maniobraadems de relajar la pared abdominal facilita el descensodel bazo (fig. 41-25).

Percusin

Percusin del rea esplnica: el paciente se colocaen la posicin de Schuster, similar a la utilizada en lamaniobra de Naegueli, pero con el brazo izquierdo sobrela cabeza. Se percute suavemente desde arriba haciaabajo siguiendo la lnea axilar media. La matidez espl-nica normal se encuentra sobre la lnea axilar mediaentre la novena y undcima costillas. Rara vez alcanzala lnea axilar anterior. En consecuencia, puede identifi-carse por percusin un aumento, no palpable, del ta-mao del bazo cuando la matidez percutoria sobre lalnea axilar media izquierda abarca una zona mayor quela comprendida entre la novena y la undcima costilla(ms de 6 cm).

Percusin con el mtodo de Castell: con el pacienteen decbito dorsal, se percute en el ltimo espacio inter-costal sobre la lnea axilar anterior o punto de Castell.En un examen normal se encontrar sonoridad, y el ha-llazgo de matidez en este punto indica esplenomegalia.


El bazo normal no se palpa, excepto en una circuns-tancia rara: la ptosis esplnica, que se observa en algunasmujeres jvenes y delgadas, o en el posparto, situacionesen las que adems de su tamao normal y consistenciablanda, es posible empujarlo hacia arriba e introducirloen su celda con facilidad. Para que el bazo se palpe, debeestar agrandado en dos o tres veces su volumen, por loque es un hallazgo casi siempre patolgico. Sin embargo,en algunos estudios se ha hallado una esplenomegalia en2 a 3% de pacientes sanos asintomticos.

El bazo se reconoce por su movilidad respiratoria y portener borde, se palpe o no una escotadura. Son errores

comunes en la palpacin, no tomar la tensin abdominal,palpar en profundidad o en forma excesivamente super-ficial, palpar en el reborde costal solo en su unin con losmsculos rectos y confundir las inserciones del diafragmacon el polo del bazo (en este caso es posible seguir pal-pndolas por debajo del reborde costal hacia adentro yhacia afuera).

En ocasiones se plantea la diferenciacin entre la pal-pacin del bazo y un tumor renal. Los elementos que sir-ven para la diferenciacin son:

En las esplenomegalias dif cilmente se pueden intro-ducir los dedos debajo del reborde costal por delante,pero pueden insinuarse por detrs debajo de la duod-cima costilla; la movilidad respiratoria es mayor queen las tumoraciones renales y puede llegar a palparseun borde y a veces sus escotaduras.

Los tumores renales son ms redondeados y sin bor-des; es posible la maniobra del peloteo, y una tumora-cin renal deja siempre el colon transverso por delante,o raramente como un marco inferior, y en la espleno-megalia est siempre por detrs.

Fig. 41-25. Palpacin del bazoen decbito intermedio lateral.Maniobra de Merlo.

Diversos estudios que compararon la exactitud de lasdiferentes maniobras para palpar el bazo encontra-ron una sensibilidad global del 58% y una especifici-

dad del 92%. El hallazgo de un bazo palpable argumentafuertemente a favor del diagnstico de esplenomegalia (CP:9,6); sin embargo, debido a su baja sensibilidad, la palpacindel bazo no es un buen mtodo para descartar esplenome-galia, sobre todo en pacientes asintomticos en quienes suprevalencia es muy baja. La percusin ha demostrado ser mssensible (82% con el mtodo de Castell), sobre todo en indi-viduos delgados y que no han comido en las dos horas pre-vias. Por este motivo, el examen del bazo debera comenzarcon la percusin y, si esta no es mate en el punto de Castell,la palpacin no es necesaria. En los casos dudosos, se debersolicitar una ecografa abdominal, que es el estudio de elec-cin para confirmar la presencia de una esplenomegalia(caso clnico 41-2)



Para ampliar este tema vase el captulo 62-3 El pa-ciente con esplenomegalia.

RIN

Los riones son rganos retroperitoneales. Sus di-mensiones son 12 cm de largo, 6 cm de ancho y 3 de es-pesor. El hilio se sita entre las apfisis transversas de la1. y 2. vrtebra lumbar. Su polo superior es cruzadopor la undcima costilla. Se mantiene dentro de unacelda que tiene una pared fibroadiposa que en el trans-curso de la vida se va rellenando con grasa. Contribuyen

a su fijacin el sostn de los vasos renales (escaso), elperitoneo parietal y la presin intraabdominal. Con fre-cuencia, estos medios de sostn fallan y el rin se des-liza hacia abajo (ptosis renal, rin flotante), entonceses posible llevarlo por palpacin hacia arriba con faci-lidad.

La palpacin renal se describe en el captulo 47 Exa-men general y de la regin renal.

El cuadro 41-5 presenta un resumen de los elementosque se evalan mediante la palpacin profunda del ab-domen.

CASO CLNICO 41-2Laurencio, de 34 aos, asiste a la guardia del hospital por fa-tiga, dolor abdominal y fiebre. Refiere haber tenido episodiosde sudoracin y una prdida de peso leve. El examen fsico re-vela adenopatas generalizadas. En el examen del abdomense detecta matidez del punto de Castell mediante la percu-sin; el bazo no es reconocible en la palpacin, incluso ha-biendo intentado palparlo durante varios minutos, primerocon el paciente en decbito dorsal y luego en decbito inter-medio lateral derecho. Confirmara un agrandamiento del bazo a partir de loshallazgos encontrados?Considera necesario algn estudio complementario?

COMENTARIOEste paciente podra presentar un sndrome mononuclesicoo una patologa linfoproliferativa o mieloproliferativa, que jus-tificara la esplenomegalia. Sin embargo, los hallazgos del exa-men fsico parecen contradictorios: por un lado, la percusinde un sonido mate en el punto de Castell sugiere la presenciade esplenomegalia y, por el otro, la ausencia de palpacin delpolo del bazo descartara esa posibilidad. Dado que los hallaz-gos del examen fsico no son categricos, en este paciente sin-tomtico es necesaria la realizacin de una ecografa para con-firmar o descartar el diagnstico de esplenomegalia.

CUADRO 41-5 Palpacin profunda del abdomen

Vsceras huecas Ciego Sigmoide

Aorta

Hgado Forma Superficie Borde Consistencia Dolor Lmite superior Tamao

Vescula biliar Palpable dolorosa sin ictericia (colecistitis aguda) Palpable no dolorosa con ictericia (cncer de cabeza de

pncreas o coledocolitiasis)

Bazo Palpacin Percusin del punto de Castell

Rin

Vase Bibliografa cap. 41 Examen f sico del abdomenVase Autoevaluacin cap. 41 Examen f sico del abdomenVase Video 19 Introduccin a la semiologa del abdomen

Vase Video 20 Topograf a del abdomenVase Video 21 Inspeccin del abdomen

Vase Video 22 Auscultacin del abdomenVase Video 23 Percusin del abdomen

Vase Video 24 Palpacin del abdomen. Generalidades y palpacin superficialVase Video 25 Palpacin del abdomen. Palpacin profunda de vsceras huecas

Vase Video 26 Palpacin del hgadoVase Video 27 Palpacin del bazo


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