EleElektrofiziologijaktrofiziologija

Normalan srčani ritam održavajuNormalan srčani ritam održavaju::– PACEMAKER-ska aktivnost-ska aktivnost SA čvoraSA čvora– Provođenje podražaja podražaja

Poremećaj stvaranja ili provođenja Poremećaj stvaranja ili provođenja podražaja uzrokovati će poremećaj podražaja uzrokovati će poremećaj srčanog ritma (aritmija)srčanog ritma (aritmija)

Provodni sustav srcaProvodni sustav srca

Bundle of His

Prosječne normalne vrijednosti Prosječne normalne vrijednosti frekvencije srca:frekvencije srca:

1 do 6 mj = 120 do 180 / min1 do 6 mj = 120 do 180 / min

1 do 3 god = 100 do 130/min1 do 3 god = 100 do 130/min

4 do 8 god = 70 do 120/min 4 do 8 god = 70 do 120/min

8 do 12 god = 65 do 100/min8 do 12 god = 65 do 100/min

12 do 15 god = 60 do 90/min12 do 15 god = 60 do 90/min

Osnova liječenja aritmija je razumijevanje mehanizma nastanka aritmija

1) Poremećeno stvaranje podražaja

Automaticitet

Trigerirani podražaji

2) Poremećeno provođenje podražaja

Kruženje (Reentry) podražaja

Blok

Podjela tahikardija prema širini QRSPodjela tahikardija prema širini QRS

Tahikardija uskih QRS kompleksaTahikardija uskih QRS kompleksa (QRS <120 msec) (QRS <120 msec)

– NormalNormalno provođenje i aktivacija klijetki no provođenje i aktivacija klijetki putem putem His-PurkinjeHis-Purkinjeova provodnog sustavaova provodnog sustava

Tahikardija širokih QRS kompleksa Tahikardija širokih QRS kompleksa ((>120 msec) >120 msec) – Podražaj nastaje izvan normalnog Podražaj nastaje izvan normalnog

provodnog sustavaprovodnog sustava– AbnormalAbnormalno provođenje podražaja krozno provođenje podražaja kroz His- His-

PurkinjePurkinjeov sustavov sustav

Tahikardije - prema mehanizmu Tahikardije - prema mehanizmu nastanka nastanka

Kružne Kružne ( reentry) tahikardije-poremećeno ( reentry) tahikardije-poremećeno provođenje podražaja provođenje podražaja

koje koriste akcesorni put koje koriste akcesorni put

koje ne koristi akcesorni put ( nodalne)koje ne koristi akcesorni put ( nodalne)

Ektopične ili automatskeEktopične ili automatske tahikardije- tahikardije- poremećeno stvaranje podražajaporemećeno stvaranje podražaja

SVOJSTVA TAHIKARDIJA

Kružne (Reentry)

Iznenadan početak/prestanak

Minimalna promjena frekvencije

Zaustavljane kardioverzijom ili “pretjecanjem”

Automatske

“Warm-up/Cool-down” period

Varijabilnost frekvencije Incessant (bez prekida) Ne reagiraju na

kardioverziju ili pretjecanje

Uvjeti za nastanak kružnih tahikardijaUvjeti za nastanak kružnih tahikardija

1.1. Dva puta (dva kraka kruga)Dva puta (dva kraka kruga)

2.2. Različita elektrofiziološka svojstva Različita elektrofiziološka svojstva (refraktornost)(refraktornost)

3.3. Unidirekcijski blok u jednom putuUnidirekcijski blok u jednom putu

Mehanizam nastanka SVT

KRUŽNE

Undulacija atrija Fibrilacija atrija Atrioventrikulska

(AVRT) AV nod (AVNRT)

Automatske

Sinusna tahikardia

Ektopična atrijska tahikardia(EAT)

Kaotična atrijska tahikardia(CAT)

Junctional ektopična tahikardia (JET)

Klasifikacija i učestalost SV tahikardija obzirom na Klasifikacija i učestalost SV tahikardija obzirom na mehanizam nastankamehanizam nastanka

AVRT(WPW) AVRT(WPW) 60% 60% Kružne Kružne AVNRT AVNRT 30% 30% SART 3%SART 3%

SVTSVT AT 4% AT 4%

AutomAutomatske atske AT AT 4% 4%

Trigger Trigger AT 1% AT 1% ((otrovanje digitalisomotrovanje digitalisom))

Kružna( re-entrant ) tahikardija s korištenjem Kružna( re-entrant ) tahikardija s korištenjem

akcesornog puta najčešći je put SVT u dojenčadi i akcesornog puta najčešći je put SVT u dojenčadi i

manje djece dok je AV nodalna tahikardija češći manje djece dok je AV nodalna tahikardija češći

mehanizam nastanka tahikardije u adolescenatamehanizam nastanka tahikardije u adolescenata

Liječenje nije Liječenje nije potrebnopotrebno

Liječenje potrebnoLiječenje potrebno

Sinus arSinus aritmijaitmija SupraventriSupraventrikularnakularna tatahikardijahikardija

Lutajući pacemakerLutajući pacemaker

Izolirane atrijske ESIzolirane atrijske ES

IIzolirane VESzolirane VES VentriVentrikulska tahikardijakulska tahikardija

AV blok I stupnjaAV blok I stupnja AV blok III stupnja sa AV blok III stupnja sa simptomimasimptomima

SinusSinusna respiratorna aritmijana respiratorna aritmija

Najčešći uzrok iregularnog rada srca Najčešći uzrok iregularnog rada srca u djeceu djece

NormalNormalna varijantana varijanta Frekvencija srca se povećava u Frekvencija srca se povećava u

inspiriju i smanjuje u ekspirijuinspiriju i smanjuje u ekspiriju

Sinus arrhythmiaSinus arrhythmia

IIzolirane atrijske ESzolirane atrijske ES

PPrijevremena kontrakcija atrijarijevremena kontrakcija atrija BenigBenigna u odsustvu bolesti srcana u odsustvu bolesti srca Najčešće u novorođenačkoj dobiNajčešće u novorođenačkoj dobi Rana pojava P vala, često drugačije Rana pojava P vala, često drugačije

morfologije od sinusnog Pmorfologije od sinusnog P Mogu bitiMogu biti::

– Neprovođene (blokirane), izgleda kao pauzaNeprovođene (blokirane), izgleda kao pauza– Provođene u klijetke sa drugačijom Provođene u klijetke sa drugačijom

morfologijom qRS ili širokim qRS (ne zamijeniti morfologijom qRS ili širokim qRS (ne zamijeniti s VESs VES))

VESVES

Učestalost u djeceUčestalost u djece 0.3 to 2.2 % 0.3 to 2.2 % Ranije se javljaju od redovitog qRSRanije se javljaju od redovitog qRS T T val drugčijeg usmjerenja od val drugčijeg usmjerenja od QRS QRS Najčešće monomorfne (unifokalne, Najčešće monomorfne (unifokalne,

bigeminija se često vidi)bigeminija se često vidi)

VESVES

Ako su monomorfneAko su monomorfne, , nestaju u nestaju u naporunaporu, , dijete ima strukturno zdravo dijete ima strukturno zdravo srce i urednu anamnezu- nedužne srce i urednu anamnezu- nedužne naravi i ne zahtijevaju liječenjenaravi i ne zahtijevaju liječenje

VESVES

12 12 kanalni kanalni EKG, EchoEKG, Echokkardiogramardiogram Eventualno Eventualno Holter Holter ekgekg ergometrijaergometrija MultifoMultifokalne ili u parovima VES treba kalne ili u parovima VES treba

ozbiljno shvatitiozbiljno shvatiti Izbjegavati stimulanse srca (kofein, Izbjegavati stimulanse srca (kofein,

gazirana pića idr)gazirana pića idr)

AV blok I stupnjaAV blok I stupnja

čestčest ( (okooko 6% 6% zdrave novorođenčadizdrave novorođenčadi)) PR interval PR interval ovisi o frekvenciji srca i ovisi o frekvenciji srca i

dobidobi 70-170 msec 70-170 msec normalno u normalno u

novorođenčadinovorođenčadi 80-220 msec 80-220 msec u djece i adolescenata u djece i adolescenata

AV blok I stupnjaAV blok I stupnja

Bolesti koje mogu biti udružene s AV Bolesti koje mogu biti udružene s AV blokom I stupnjablokom I stupnja: r: reumatska eumatska groznicagroznica, rubela, mumps, , rubela, mumps, hhipotermijaipotermija, , kardiomiopatijakardiomiopatija, , poremećaj elektrolitaporemećaj elektrolita

AV blok III stupnjaAV blok III stupnja

Potpuni AV blok srcaPotpuni AV blok srca Najčešći uzrok bradikardije u Najčešći uzrok bradikardije u

novorođenčadi i dojenčadinovorođenčadi i dojenčadi Potpuna disocijacija P valova i QRS Potpuna disocijacija P valova i QRS

kompleksakompleksa

AV blok III stupnja(potpuni blok)

Potpuna disocijacija rada atrija i ventrikla

Nodusni vodič (Junctional pacemaker) – uzak QRS

Vodič iz klijetki – širok QRS

Frekvencija 30 – 50 beats/min

AV blok III stupnjaAV blok III stupnja

Može biti prirođeni, često povezan s Može biti prirođeni, često povezan s SLE u majkeSLE u majke

Obvezatno imunološki obraditi majkuObvezatno imunološki obraditi majku Najčešća strukturna mana povezane Najčešća strukturna mana povezane

s AV blok srca III je korigirana TGAs AV blok srca III je korigirana TGA

SUPRAVENTRIKULSKA TAHIKARDIJASUPRAVENTRIKULSKA TAHIKARDIJA

Brzi ritam koji polazi ili uključuje Brzi ritam koji polazi ili uključuje strukture gornjeg dijela srcastrukture gornjeg dijela srca

Učestalost doUčestalost do 1:250 1:250 djecedjece Općenito se dobro podnosi čak u uz Općenito se dobro podnosi čak u uz

visoku frekvencijuvisoku frekvenciju Rijetko životno ugrožavajućeRijetko životno ugrožavajuće

SupraventriSupraventrikulska tahikardijakulska tahikardija

Brza, pravilna (regularna) tahikardija Brza, pravilna (regularna) tahikardija obično uskih QRS kompleksa, izvor obično uskih QRS kompleksa, izvor iznad klijetkiiznad klijetki

Najčešća tahikardija u djeceNajčešća tahikardija u djece Najčešće prva tri mjeseca životaNajčešće prva tri mjeseca života Drugi vrh učestolasti akata PSVT Drugi vrh učestolasti akata PSVT 8-10 8-10

godina i u adolescencijigodina i u adolescenciji

Tahikardija s uskim QRSSupraventrikulska tahikardia

– Atrioventrikulska kružna tahikardia- akcesorni put zaobilazi AV čvor (WPW,LGL)

– Atrioventrikulska nodalna kružna tahikardia

– Atrijska tahikardija-AV čvor pasivno provodi podražaj od atrija na ventrikule

A fibrilacija, A undulacija, autom. atrijska tahikardija

SVTSVT

Paroksizmalna Paroksizmalna SVTSVT

iznenadan početak i kraj napadaiznenadan početak i kraj napada Frekvencija ovisi o dobiFrekvencija ovisi o dobi PP val često teško vidjeti ali je odnos s val često teško vidjeti ali je odnos s

QRS kompleksima 1:1QRS kompleksima 1:1

PAROKSIZMALNA SVTPAROKSIZMALNA SVT

-najčešće se javlja u mirovanju-najčešće se javlja u mirovanju

-miokarditis, neke srčane greške(Mb Ebstein) -miokarditis, neke srčane greške(Mb Ebstein)

-nakon operacija na srcu-nakon operacija na srcu

-FR kod dojenčadi 260 do 300/ min-FR kod dojenčadi 260 do 300/ min

-FR adolescenti 160 do 200/min-FR adolescenti 160 do 200/min

- Mlađa djeca dobro toleriraju paroksizme SVT- Mlađa djeca dobro toleriraju paroksizme SVT

KLINIČKA SLIKA PSVTKLINIČKA SLIKA PSVT

-u -u veće djece osjećaj ubrzanog rada veće djece osjećaj ubrzanog rada srcasrca

-u dojenčadi SVT često neprepoznata-u dojenčadi SVT često neprepoznata

zatajenje srca i kardiogeni šokzatajenje srca i kardiogeni šok

(tahidispneja, blijedosiva boja kože, (tahidispneja, blijedosiva boja kože, loše opće stanje, hepatomegalija)loše opće stanje, hepatomegalija)

- u fetusa može dovesti do zatajenja - u fetusa može dovesti do zatajenja srca i fetalnog hidropsasrca i fetalnog hidropsa

AV AV Kružna tahikardijaKružna tahikardija (AVRT) (AVRT)

U AV kružnoj tahikardiji pacijenata s U AV kružnoj tahikardiji pacijenata s WPWWPW-om-om, ,

AV AV čvor služi kao jedan dio ačvor služi kao jedan dio a

akcesorni put kao drugi dio krugaakcesorni put kao drugi dio kruga

Wolff-Parkinson-White Syndrome (AVRT)

PREEKSCITACIJAPREEKSCITACIJA

EKG obilježja WPW sindroma:

1. kratak PR interval

2. proširenje QRS kompleksa

3. Delta val

• akcesorni provodni put uzrokuje depolarizaciju srca atipičnim slijedom, ranije nego što je normalno

•Najčešći oblik preekscitacije je tzv. Wolfe-Parkinson-White (WPW) sindrom u kojem se prijevremena depolarizacija klijetki odvija putem akcesornog puta dok standardni akcijski potencijal još putuje normalnim provodnim sustavom ( AV čvor, Hisov snop).

Različit stupanj preekscitacije klijetkiRazličit stupanj preekscitacije klijetki

SVT - WPWSVT - WPW

Concealed Concealed Bypass tractBypass tract

AVAV čvor čvor

HisHisov snopićov snopić

LLijeva granaijeva grana

PP

Desna granaDesna grana

Concealed BypassConcealed BypassTractTract

Tipovi AV kružnih tahikardija (AVRT)Tipovi AV kružnih tahikardija (AVRT)

OrtOrtodromnaodromna AVRT AVRT ( (najčešća)najčešća) – – uski QRSuski QRS

val depolarizacije dolje ide (prema val depolarizacije dolje ide (prema klijetkama) normalnim provodnim sustavom klijetkama) normalnim provodnim sustavom a a retrogradretrogradno (gore) akcesornim putemno (gore) akcesornim putem

AntidromAntidromnana AVRT AVRT ( (rjeđarjeđa) – ) – široki QRSširoki QRS

val depolarizacije prema klijetkama ide val depolarizacije prema klijetkama ide akcesornim putem a gore (retrogradno) akcesornim putem a gore (retrogradno) putemputem AV AV čvoračvora. .

Mehanizam ortodromne AVRT

ortodromna AV kružna tahikardija- sinusni ritam naglo prestaje i počinje tahikardija uskih qRS kompleksa.

Strelica pokazuje retrogradni P val vidljiv u II odvodu.

MehaniMehanizamzam antidrom antidromnene AVRT AVRT

antidromantidromnana AVRT AVRT

Wolff-Parkinson-White Wolff-Parkinson-White SyndromeSyndrome (AVRT) (AVRT)

Iznenadna smrtIznenadna smrt(!)(!)– AtrAtrjska fibrilacijajska fibrilacija– Brzo provođenje podražaja putem Brzo provođenje podražaja putem

akcesornog puta na klijetkeakcesornog puta na klijetke– Fibrilacija klijetkiFibrilacija klijetki– RiRizikzik 0.1-0.6% 0.1-0.6% godišnjegodišnje

WPW u pacijenta s fibrilacijom atrija.

Reentrant rhythms – Reentrant rhythms –

Wolff-Parkinson-White Wolff-Parkinson-White SyndromeSyndrome

– Kontrola tahikardijeKontrola tahikardije PrepoznavanjePrepoznavanje ±±LijekoviLijekovi ( (izbor obiteljiizbor obitelji//pacijentapacijenta)) Digoxin Digoxin općenito kontraindiciranopćenito kontraindiciran

– Ocjena rizikaOcjena rizika HolterHolter EErgometrijargometrija Elektrofiziološko testiranjeElektrofiziološko testiranje

– Kateterska ablacijaKateterska ablacija

PRISTUP ARITMIJIPRISTUP ARITMIJI

Anamneza Simptomi Početak i triger Pridružene bolesti Lijekovi koje dijete uzima Učestalost i trajanje ataka Olakšavajući čimbenici

PRISTUP TahikardijiPRISTUP Tahikardiji

Ključna pitanja:– Da li je pacijent hemodinamski

stabilan– Da li je QRS uzak ili širok?– Da li je ritam pravilan ili nepravilan?

Evaluacija djeteta s aritmijom

Klinički pregled ABC’s Hemodinamska stabilnost (stabilan ili nestabilan)

– Stanje svijestiStanje svijesti– Krvni tlakKrvni tlak– Kapilarno punjenjeKapilarno punjenje– Boja i temperatura kožeBoja i temperatura kože

Tahikardija

UZAK QRS kompleks– Pravilan ritam,

vjerojatno kružna tahikardija

– Nepravilan ritam, vjerojatno fibrilacija ili undulacija atrija

ŠIROK QRS– Pravilan ritam

može biti VT ili SVT s aberantnim provođenjem

– Nepravilan ritam Imože biti Fibrilacija atrija s aberantnim provođenjem ili polimorfna VT

DiagnoDiagnoza aritmijaza aritmija

UVIJEKUVIJEK UVIJEKUVIJEK UVIJEKUVIJEK snimi EKG (na papirnu traku) snimi EKG (na papirnu traku)

prije i tijekom bilo koje intervencije prije i tijekom bilo koje intervencije (adeno(adenozinzin, , kardioverzijakardioverzija, Valsalva, Valsalva))

Odnos Odnos P P vala prema QRSvala prema QRS

DiagnoDiagnostičke pretragestičke pretrage

12-12-kanalni elektrokardiogramkanalni elektrokardiogram ! ! ! ! ! ! Post-op atriPost-op atrijskejske/ventri/ventrikul. elektrodekul. elektrode EEzofagijske elektrodezofagijske elektrode AdenoAdenozin može biti od dg. Važnostizin može biti od dg. Važnosti Holter, ergometrijaHolter, ergometrija Event recorder Elektrofiziološko ispitivanjeElektrofiziološko ispitivanje

PPSVT - SVT - LiječenjeLiječenje razlučiti od sinusne tahikardije, prepoznati razlučiti od sinusne tahikardije, prepoznati

hemodinamski nestabilnog pacijenta,prekinuti hemodinamski nestabilnog pacijenta,prekinuti atakatak

VagalVagalni manevri u stabilnih pacijenatani manevri u stabilnih pacijenata AdenoAdenozinzin

– Prekida provođenje kroz AV čvorPrekida provođenje kroz AV čvor– Dijagnostička vrijednost adenozinaDijagnostička vrijednost adenozina– 0.1 mg/kg (max 6 mg), 0.1 mg/kg (max 6 mg), ponovitiponoviti 0.2 mg/kg ( max 12 0.2 mg/kg ( max 12

mg) mg) – primijeniti kao brzi bolus, što bliže srcu– primijeniti kao brzi bolus, što bliže srcu– NNužno kontinuirano praćenje EKG i mjerenje RRužno kontinuirano praćenje EKG i mjerenje RR

SSinhronizirana kardioverzijainhronizirana kardioverzija Amiodarone, ProAmiodarone, Propafenon ako su gornji postupci pafenon ako su gornji postupci

neučinkovitineučinkoviti TranseTransezofagijskizofagijski atrial pacing atrial pacing

PSVTPSVT - - LiječenjeLiječenje

Nužan ekg nakon prekida tahikardije- često Nužan ekg nakon prekida tahikardije- često vidljiv WPW sdrvidljiv WPW sdr ( 25 % p ( 25 % pacijenata s PSVT)acijenata s PSVT)

UZV srca- isključiti strukturnu manuUZV srca- isključiti strukturnu manu Kateterska radiofrekventna ablacijaKateterska radiofrekventna ablacija

– Najbolji način liječenjaNajbolji način liječenja– VVrlo učinkovitarlo učinkovita– rutinski u djece >rutinski u djece > 5 5 godina i TT>15 kggodina i TT>15 kg

LijekoviLijekovi– beta blokatori prva linija za kroničnu profilaksu beta blokatori prva linija za kroničnu profilaksu

PSVTPSVT– Flecainide, sotalol, amiodaroneFlecainide, sotalol, amiodarone

AVNRT AVNRT - - Atrial Ventricular Nodal ReentrantAtrial Ventricular Nodal Reentrant TachycardiaTachycardia

oosnova za kruženje je postojanje snova za kruženje je postojanje dvostrukog provodnog puta unutar dvostrukog provodnog puta unutar AV čvoraAV čvora

Sporo-Brza (Tipična) AVNRT

AV NodAV Nododalna kružna tahikardijaodalna kružna tahikardija Češća u adolescenata i odraslihČešća u adolescenata i odraslih Atriji i ventrikli se podražuju gotovo Atriji i ventrikli se podražuju gotovo

istodobnoistodobno FrekvencijaFrekvencija 200-250 200-250 Obično se ne vidi P valObično se ne vidi P val

AV NodAV Nodalna kružna tahikardijaalna kružna tahikardija TThh

– AdenoAdenozinzin– KardioverzijaKardioverzija– ±± Farmakoterapija Farmakoterapija

Beta bloBeta blokatorikatoriDigoxinDigoxinDrugiDrugi

– Kateterska ablacijaKateterska ablacija

DRUGEDRUGE SVT SVT

Fibrilacija i undulacija atrija, Fibrilacija i undulacija atrija, ektopijska atrijska tahikardija, JETektopijska atrijska tahikardija, JET

Nisu česti u djeceNisu česti u djece AdenosinAdenosin ih ne prekida ih ne prekida Liječenje:Liječenje: amiodarone, amiodarone,

propafenon,kardioverzijapropafenon,kardioverzijarsionrsion

P P val odsutanval odsutan.. VentriVentrikulski odgovorkulski odgovor (QRS) Iregular (QRS) Iregularanan, , SSpor ili Brzpor ili Brz

“gruba fibrilacija” Fina fibrilacija

Fibrilacija atrijaFibrilacija atrijaEleElektrokardiogramktrokardiogram

AV NodeAV Node

UNDULACIJA ATRIJA-UNDULACIJA ATRIJA- Flutter Flutter

Frekvencija klijetkiFrekvencija klijetki 150-160 ( 150-160 (čest čest 2:1 AV Bl 2:1 AV Blook)k)

Reentrant rhythms – Reentrant rhythms –

Atrial FlutterAtrial Flutter DDGG

– EEkgkg– AdenoAdenozin blokira AV čvor i provođenje zin blokira AV čvor i provođenje

podražaja na klijetke no undulacija atrija podražaja na klijetke no undulacija atrija ostajeostaje

TTHH– Kontrola frekvencijeKontrola frekvencije – digoxin, beta – digoxin, beta

blokatori idrblokatori idr..– Overdrive pacingOverdrive pacing– DC DC kardioverzijakardioverzija– Kateterska ablacijaKateterska ablacija

Tahikardija širokih QRS kompleksaTahikardija širokih QRS kompleksa

SVT SVT s blokom granes blokom grane::– prepreegzistirajući (od ranije) blok graneegzistirajući (od ranije) blok grane – blok grane u SVT tahikardijiblok grane u SVT tahikardiji

SVT SVT ss AV AV provođenjem kroz provođenjem kroz akcesorni provodni put (antidromni akcesorni provodni put (antidromni WPW)WPW)

VentriVentrikulska tahikardijakulska tahikardija

V-TaV-Tahikardijahikardija LiječenjeLiječenje: : amiodaroneamiodarone ,, lidocaine, lidocaine,

procainamide, procainamide, Nestabilni pacijentiNestabilni pacijenti: s: sinhronizirana inhronizirana

kardioverzijakardioverzija Kronična thKronična th: : lijekovilijekovi, abla, ablacijacija, ,

kardioverter-kardioverter-defibrilatordefibrilator

V-fibV-fib

Brugada syndrome Brugada syndrome , sindrom dugog , sindrom dugog QTQT

prirođene aritmije, autosomno prirođene aritmije, autosomno dominantnodominantno

LiječenjeLiječenje: defibrillator: defibrillator

Antidromna AVRTAntidromna AVRT

LIJEČENJE ARITMIJALIJEČENJE ARITMIJA

AAkutno liječenjekutno liječenje ( (kliničko stanje kliničko stanje pacijenta i dijagnozapacijenta i dijagnoza))

NNefarmakološkoefarmakološko Farmakološko liječenja ( većina Farmakološko liječenja ( većina

antiaritmika su proaritmiciantiaritmika su proaritmici))

ProProfilaksafilaksa

NNefarmakološko liječenje aritmijaefarmakološko liječenje aritmija

AAkutnokutno– VagalVagalni manevri ni manevri – DC DC kardioverzija kardioverzija

PProfilaksarofilaksa– ImplantabImplantabilniilni defibrillator defibrillator

ElektrostimulacijaElektrostimulacija ( (vanjskavanjska, , privremenaprivremena, , trajnatrajna))

Ciljevi liječenja antiaritmicimaCiljevi liječenja antiaritmicima

SmanjitiSmanjiti abnormal abnormalnu podražljivostnu podražljivost Usporiti provođenjeUsporiti provođenje ProProduljitiduljiti refraktornostrefraktornost PrevenPreveniratiirati triggered triggered aktivnostaktivnost

FazaFaza 0 0 brza depolarizacijabrza depolarizacija ( (ulazakulazak Na Na+)+)

FazaFaza 1 1 parcijalna repolarizacijaparcijalna repolarizacija FazaFaza 2 2 pla plato to (s(spori ulazak kalcijapori ulazak kalcija)) FazaFaza 3 3 repolari repolarizacijezacije FazaFaza 4 4 oporavak pacemakerskog potencijala oporavak pacemakerskog potencijala RefraRefraktorni periodktorni period ( (fazefaze 1-3) 1-3)

Vaughan Williams Vaughan Williams klasifikacija antiaritmikaklasifikacija antiaritmika

GrupaGrupa I I: : blokatori Na kanalablokatori Na kanala – Ia (quinidine, procainamide, Ia (quinidine, procainamide,

disopyramide) disopyramide) APAP– Ib (lignocaine) Ib (lignocaine) APAP– Ic (flecainide) Ic (flecainide) APAP

GrupaGrupa II II: : ß-ß-adrenergičniadrenergični antagonistantagonistii (atenolol, sotalol) (atenolol, sotalol)

GrupaGrupa III III: : prproduljuju akcijski oduljuju akcijski potencijal i produljuju potencijal i produljuju refraktorni period refraktorni period ((koči koči re-re-entrant rentrant ritamitam) (amiodarone, ) (amiodarone, sotalol)sotalol)

GrupaGrupa IV IV:: blokatori Ca kanalablokatori Ca kanala. . Usporuju provođenje impulsa u Usporuju provođenje impulsa u nodalnom tkivu i oštećenim nodalnom tkivu i oštećenim područjimapodručjima (verapamil) (verapamil)

Phase 4

Phase 0

Phase 1

Phase 2

Phase 3

0 mV

-80mV

II

IIII

IV

AntiarAntiaritmiciitmici Grupa IIGrupa II – Blo – Blokatori beta receptorakatori beta receptora

– Usporuju sinusni čvorUsporuju sinusni čvor, AVN , AVN provođenjeprovođenje, & , & smanjuju smanjuju kontraktilnost miokardakontraktilnost miokarda

Propranolol, atenolol, metoprolol, Propranolol, atenolol, metoprolol, i dri dr.. GrupaGrupa III - Blo III - Blokatorikatori K K++ kanalakanala

– ProProduljuju repolarizacijuduljuju repolarizaciju ( refra ( refrakterni periodkterni period)) Amiodarone, Amiodarone, Sotalol, NAPA, Ibutilide, AzimilideSotalol, NAPA, Ibutilide, Azimilide

GrupaGrupa IV- IV- blokatori blokatori CaCa++ ++ kanalakanala– Djeluju primarno na SA čvor i AV čvorDjeluju primarno na SA čvor i AV čvor

VerapamilVerapamil, Diltiazem, Bepridil, Diltiazem, Bepridil PurinergiPurinergiični agonistiični agonisti: : AdenosineAdenosine Digitalis Digitalis

AV čvor i funkciju LV

ADENOZINADENOZIN

EndogenEndogenii nu nukleotidkleotid Adenosine (AAdenosine (A11) receptor agonist) receptor agonist Usporenje sinusnog čvoraUsporenje sinusnog čvora, AV nodal, AV nodalnini

blokblok Poluživot 5-10 sec (primjena brzi Poluživot 5-10 sec (primjena brzi

bolus), razgrađuju da Er i ednotelbolus), razgrađuju da Er i ednotel Lijek izbora zaLijek izbora za PSVT PSVT

AdenoAdenozinzin

Interakcija s lijekovimaInterakcija s lijekovima– MetMetilksantiniilksantini (cafein/theophylline): (cafein/theophylline):

Smanjuju učinak kočeći adenozinske receptoreSmanjuju učinak kočeći adenozinske receptore– Dipyridamol:Dipyridamol:

ProProduljuje učinak adenozinaduljuje učinak adenozina NuspojaveNuspojave (10-20%; (10-20%; prolazneprolazne: 2-3 min): 2-3 min)

– crvenilocrvenilo//glavoboljaglavobolja//mučninamučnina/d/dispnejaispneja = = najčešćenajčešće– A. Fib/ V. tach/ sinus arrest/ sinus bradycardia, A. Fib/ V. tach/ sinus arrest/ sinus bradycardia,

bronbronhospazamhospazam = r = rijetkoijetko OprezOprez: : pacijenti s transplantiranim srcempacijenti s transplantiranim srcem, ,

asasmatičarimatičari KontraindikacijaKontraindikacija: : tahikardija širokih QRStahikardija širokih QRS

Primjena Adenozina

DefibrilDefibrilacijaacija

EnergEnergijaija– PočetnoPočetno: 2 J/kg: 2 J/kg– OpetovanoOpetovano: 4 J/kg: 4 J/kg

KardioverzijaKardioverzija

Tahikardija uskih QRS kompleksaTahikardija uskih QRS kompleksa < < 200200– Obično sinusna tahikardijaObično sinusna tahikardija– Tražiti uzrokeTražiti uzroke– Ne kardioverzijaNe kardioverzija

KARDIOVERZIJAKARDIOVERZIJA

Tahikardija uskih QRS kompleksaTahikardija uskih QRS kompleksa, , frekvencijafrekvencija > 230 > 230– Obično supraventrikulskaObično supraventrikulska– Najčešće postojanje anomalije provodnog Najčešće postojanje anomalije provodnog

sustavasustava

KARDIOVERZIJAKARDIOVERZIJA

Samo ako postoje znaci smanjene Samo ako postoje znaci smanjene perfuzijeperfuzije

EnergEnergijaija::– IniInicijalnocijalno: 0.5 - 1.0 J/kg: 0.5 - 1.0 J/kg– OpetovanoOpetovano: 2.0 J/kg: 2.0 J/kg

Torsades de pointes Torsades de pointes

1) AV Disocijacija

2) Capture beats, fusion beats

3) QRS > 0.14

4) QRS os između – 90 i - 180 stupnjeva

5) Pozitivan ili negativan QRS u svim prekordijalnim odvodima

6) LBBB morfologija s desnom osi QRS kompleksa

7) QRS morfologija identična morfologiji VE u sinusnom ritmu

8) LBBB QRS morfologija uz

1) R u V1 ili V2 2 dulji od 0.03 sec

2) Q in V6

3) trajanje QRS do vrha S in V1 > 0.06 sec

Širok QRS- VT

Fuzijski (*) i “Capture Beats” ()

Rr u V1, QS u V6.

Dva sindroma sklona VTDva sindroma sklona VT