articulo de lipoescultura

CCIIRRUUGGAA PPLLSSTTIICCAA IIBBEERROO--LLAATTIINNOOAAMMEERRIICCAANNAA

Cir.plst. iberolatinoam.-Vol. 37 - N 4Octubre -Noviembre-Diciembre 2011 / Pag. 355- 364

Resumen

La disponibilidad en el mercado de una gran gama deequipos de lser de diferentes potencias y longitudes de ondapara su aplicacin en el tejido graso, as como la existenciade diversos trabajos cientficos sobre el tema con resultadosopuestos, han causado gran confusin y dudas sobre la tc-nica de lser-lipolisis entre los cirujanos plsticos.Presentamos un protocolo quirrgico de liposuccin con

diodo-lser de 980-nm (LSDL 980-nm) aplicado en 240 pa-cientes. Evaluamos la seguridad de la tcnica segn el n-dice de complicaciones sufrido, as como la evolucin en elpost-operatorio de los pacientes tratados. Empleamos unequipo diodo-lser-980 nm (ORlight ), cuya energa lle-vamos a travs de una fibra de 600 m. Esto se traduce enla aplicacin de 99 J por cada cm2 de rea tratada, con un es-pesor de hasta 4 cm de tejido adiposo subcutneo. No tuvi-mos complicaciones mayores, tipo quemaduras y entre lascomplicaciones menores, que fueron de un 48.33%(116 pacientes), encontramos equmosis mnimas (menosdel 2% de superficie corporal). El tiempo que los pacientesrequirieron para controlar el dolor postoperatorio fue deentre 1 y 2 das.Consideramos importante la incorporacin de la LSDL-

980 nm por ser una tcnica menos traumtica y con bajondice de complicaciones, que reduce el periodo de recupe-racin de los pacientes, provoca una importante retraccinde la piel y disminuye el dolor postoperatorio.

Palabras clave Liposuccin, Lipolser, Lser,Lser Diodo 980-nm, Lipolisis,Lipoabdominoplasta.

Cdigo numrico 46-1545

Abstract

The availability of multiple laser systems on the mar-ket with different power and wavelengths and the exis-tence of several scientific papers with contradictorypresents, have created great confusion and doubts amongplastic surgeons with regard to the laser lipolysis techni-que. We report a surgical protocol for liposuction diodelaser-980 nm (LSDL-980 nm) applied to 240 patients. Weevaluate the security of the technique according to thecomplication rate and the postoperative development ofpatients submitted to the techniqueWe use a diode laser-980 nm (ORlight), transpor-

ting its energy through a 600 m fiber. This concludes inthe aplication of 99 J per cm2 of treated area with a widthof until 4 cm of subcutaneous adipose tissue. All the com-plications were considered minor or nonexistent. Withinthe minor complications that were 48.33% (116 patients)most cases presented minimum echymosis (less than 2%of the body surface). The time required to control painwas between 1 and 2 days, depending on the procedure.We consider important to incorporate the LSDL 980-

nm in clinical practice because it is a less traumatic tech-nique with a low rate of minor complications, significantskin retraction, short recuperation period and less posto-perative pain

Key words Liposuction, Lipolaser, Laser, Diode Laser, Lipolysis, Lipoabdominoplasty.

Numeral Code 46-1545

Centurin, P.

Liposuccin con diodo lser 980-nm(LSDL 980-nm): optimizacin de protocoloseguro en ciruga de contorno corporal

Body contouring using laser diode 980-nm (LSDL 980-nm) assistedlipolysis: a safe procedure

Centurin, P.*, Cuba, J.L.**, Noriega, A.***

* Cirujano Plstico.** Mdico Cirujano.*** Interno de Medicina.Prctica Privada. Clnica Montesur. Lima. Per.

Centurin, P., Cuba, J.L., Noriega, A.

Introduccin

Los grandes avances en la tecnologa aplicada en elcampo de la Ciruga Esttica han permitido beneficiar alos pacientes ofrecindoles menos traumatismo y resul-tados estticos naturales (1,2). Siendo la liposuccin unatcnica que aparece en los aos 70, ha sufrido desde en-tonces varias modificaciones que han optimizado su apli-cacin, lo que no pone en duda su efectividad (3). Se tratade uno de los procedimientos estticos ms solicitadospor los pacientes en nuestros das, lo que lo hace muy po-pular entre el arsenal teraputico disponible para los ci-

rujanos plsticos para las cirugas de contorno corporal.La aparicin del lser aplicable en el tratamiento de la li-podistrofia ha revolucionado la tcnica de liposuccin,puesto que supone un menor trauma quirrgico para lospacientes (Fig. 1) y por tanto menor dolor, menor prdidade sangre, menor aparicin de hematomas y equimosis,menor edema y una importante retraccin de la piel,dando todo ello como resultado un corto periodo de re-cuperacin postoperatoria y la posibilidad de practicar latcnica como ciruga de da, lo que se refleja a su vez enun menor coste hospitalario (4).

Ciruga Plstica Ibero-Latinoamericana - Vol. 37 - N 4 de 2011

356

Fig. 1: Paciente de 43 aos. LSDL-980nm y aspirado de 2 littros; en el postoperatorio a las 24 horas presenta leve edema y equmosis del 1% de superficiecorporal, evidenciando retraccin de la piel.

La disminucin del dolor postoperatorio tiene unagran importancia no solo por la aceptacin del procedi-miento por parte del paciente, sino porque el dolor pos-toperatorio severo por s mismo es un factor predis-ponente a la aparicin de complicaciones, que pueden lle-gar a ser tan graves como la disminucin de la funcinrespiratoria y la ectasia venosa, que puede llevar inclusoa generar embolias pulmonares que son la primera causade muerte en pacientes postoperados de liposuccin (5).La liposuccin asistida por lser cuenta actualmente conuna variedad de equipos disponibles, de diversas longi-tudes de onda (6), mltiples potencias, adems de acce-sorios como las fibras pticas de varios dimetros,fundas de fibra ptica flexibles o cnulas finas rgidas;esto ha creado muchas dudas en la aplicacin del lserentre los cirujanos plsticos, lo que se comprueba conpublicaciones cientficas diversas con resultados inclu-sive opuestos, muchas veces resaltando las bondades dellser (7,8) y otras demostrando que no existe mayor be-neficio en su uso comparando la tcnica de liposuccinasistida por lser con la de liposuccin convencional (9).Actualmente, conocemos las curvas de absorcin delagua en relacin a las longitudes de onda de la luz(LASER), lo que nos permite utilizar los equipos ms

adecuados, como es el caso de la longitud de onda980-nm con gran afinidad por el agua (6) presente den-tro de los adipocitos as como en el espacio intersticial,que adems se puede incrementar con la tcnica hmedade infiltracin. Consideramos que la aparicin de la li-posuccin con diodo-lser de 980-nm. (LSDL 980-nm)nos debe obligar a cambiar nuestra metodologa de tra-bajo en lo que respecta a la tcnica de liposuccin con-vencional, para poder comprobar las ventajas de estanueva tecnologa que beneficiar directamente a nues-tros pacientes y har el trabajo del cirujano plsticomenos extenuante.El objetivo del trabajo que presentamos es evaluar la

seguridad de la tcnica, presentando el ndice de compli-caciones obtenido en nuestra prctica, as como describirla evolucin del postoperatorio de los pacientes sometidosa la tcnica de LSDL 980-nm. en el tratamiento de la lipo-distrofia en la ciruga de contorno corporal.

Material y mtodoNuestro estudio descriptivo y observacional incluy

todos nuestros pacientes con diagnstico de lipodistrofiaglobal, lipodistrofia local, lipodistrofia residual, mode-

Liposuccin con diodo laser 980-nm (LSDL 980-nm): optimizacin de protocolo seguro en ciruga de contorno corporal

rada flacidez abdominal con lipodistrofia y gran flacidezabdominal con lipodistrofia, que se sometieron a cirugade contorno corporal como lipoescultura global, liposuc-cin localizada, lipoescultura secundaria y lipoabdomi-noplastia con incisin reducida o incisin clsica, en elperiodo comprendido entre julio del 2007 y diciembredel 2009 y que cumplan con los siguientes criterios: sermayores de 18 aos de edad y tener historia clnica dis-ponible. Se incluyeron hombres y mujeres. Los criteriosde exclusin fueron: pacientes con obesidad mrbida, le-siones epidrmicas, enfermedad sistmica descompen-sada (hipertensin arterial, diabetes, enfermedadestiroideas, etc.) discrasias sanguneas o pacientes que nosuperaron el test de riesgo quirrgico. En todos los pro-cedimientos fue el cirujano plstico autor de este proto-colo quien aplic la LSDL 980-nm. Realizamos unarevisin de las historias clnicas de un total de 240 pa-cientes operados en el periodo de estudio y que cumplie-ron los criterios de inclusin. Evaluamos la presencia yduracin de las complicaciones. Todos los datos fueronanalizados usando SPSS v.17 (SPSS, Inc., Chicago, IL)aplicando medidas de tendencia central y mtodos de dis-persin.

Tcnica QuirgicaEl procedimiento quirrgico se realiz con sedacin

endovenosa y anestesia regional (epidural con catter).Iniciamos la LSDL 980-nm con el paciente en decbitoventral. La mesa de operaciones se coloca en leve flexinde la columna del paciente, lo que permite al cirujano fa-cilitar el trabajo a nivel lumbar. Marcamos las incisionescon azul de metileno. Infiltramos 2,5 ml de solucin encada punto y con bistur n11 realizamos una incisin de2 mm en los lugares marcados Estas incisiones se sitansiguiendo el eje o pliegue de mayor presencia de grasa enel dorso. La solucin de infiltracin est compuesta porsuero fisiolgico 0,9% a 4C y adrenalina 1:500 000segn tcnica superhmeda: 1 litro de infiltrado por 1.2litros previstos de aspirado. Utilizamos una bolsa infusoraa 150 mmHg, obteniendo un flujo aproximado de infil-tracin de 200cc. por minuto a travs de una aguja deKlein. Los movimientos que hacemos son lentos, lo quepermite una buena expansin de los tejidos a tratar; la in-filtracin de la solucin fra se hace solo en el nivel msprofundo de la grasa y desde all se difundir el fro a todoel espesor de la grasa, para alejarnos de una posible que-madura. En nuestra prctica profesional utilizamos unequipo lser de diodo de 980-nm, con una fibra de 600ma travs de una cnula de 2 mm de calibre y de 25 cm delargo, recta y curva, de modo continuo y entre 18 a 22 wa-tios de potencia. Esto se traduce en la aplicacin de 990Jpor cada 10 cm2 de rea tratada, con un espesor de hasta4 cm. de tejido graso. Los movimientos de la cnula debenser lentos, inicialmente en un plano profundo, dondehemos infiltrado la solucin fra para contrarrestar el calorproducido por el lser; luego en un plano intermedio, ter-

minando en el plano superficial, donde el lser se aplicatanto con movimientos de avance como de retroceso. Paraun rea de 10 cm2 son necesarios 45 segundos en casosde liposuccin primaria, permitiendo la accin de caute-rizacin de los vasos sanguneos por la energa lser(Fig. 2). En los casos secundarios (Fig. 3), el tiempo deaplicacin sera de 90 segundos para la misma rea, por lapresencia de fibrosis preexistente. Terminada la aplicacindel lser, aspiramos con cnulas de 3 a 4 mm, rectas y cur-vas, con movimientos lentos por ser la grasa lquida defcil aspiracin. La aspiracin se hace siguiendo la mismasecuencia que la aplicacin del lser, es decir, se iniciaen el plano profundo y finaliza en el plano superficial.Terminada la realizacin de la tcnica sobre el dorso delpaciente, le colocamos en posicin de decbito dorsal enleve hiperextensin y realizamos el mismo procedimiento.Practicamos una incisin a nivel subesternal para tener ac-ceso fcil y seguro al reborde costal y al hemiabdomensuperior y 2 pequeas incisiones a nivel de la lnea supra-pbica. Cuando es necesario aspirar algo de grasa para serempleada luego como injerto, aspiramos primero en elplano profundo de una determinada rea y luego aplica-mos la LSDL-980nm. Una vez finalizado el procedi-miento, ocluimos las incisiones con cinta de Microporedirectamente sobre la piel y cubrimos con gasas y apsi-tos. Despus colocamos una faja elstica con suave pre-sin en la misma sala de operaciones y el paciente pasa ala sala de recuperacin, desde donde 2 horas despus serdado de alta.En el postoperatorio, indicamos el uso de la prenda

elstica durante 2 semanas y el inicio de drenaje linfticoal quinto da de postoperatorio.


357

Fig. 2: Grasa obtenida de lipoescultura global primaria en la que se infiltraron2 litros de solucin; se aplic LSDL-980nm y se aspiraron 2,2 litros. Seobserva escasa prdida de sangre.


ResultadosEn el presente estudio analizamos 240 pacientes a los

que realizamos LSDL-980nm en el periodo comprendidoentre julio del 2007 y diciembre del 2009. De estos pa-cientes 210 fueron mujeres y 30 varones. Fueron 5 lostipos de procedimiento que realizamos con LSDL-980nm:lipoescultura global (Fig. 4), liposuccin local, lipoescul-tura secundaria, lipoabdominoplastia de incisin reducida(Fig. 5) y lipoabdominoplastia de incisin clsica (Gr-fico 1). De estos procedimientos, la liposuccin local fueel preferido por los varones (40% - 12/30 pacientes), se-guido de la lipoescultura secundaria (33.33% - 10/30 pa-cientes). La lipoescultura global fue el procedimientopreferido por las mujeres (33.8% - 71/210 pacientes), se-guida de la lipoescultura secundaria (32.38% - 68/210 pa-cientes). Los procedimientos ms solicitados por ambossexos fueron la lipoescultura global (32.5% - 78/240 pa-cientes) y la lipoescultura secundaria (32.5% - 78/240 pa-cientes). Asimismo, la lipoabdominoplastia de incisin


358

Fig. 3: Grasa obtenida de una lipoescultura global secundaria en la que seinfiltraron 2,5 litros; se aplic LSDL-980nm y se aspiraron 2,8 litros. Se ob-serva una leve diferencia al comparar con la lipoescultura global primaria.

Fig. 4: Paciente de 36 aos sometida a LSDL-980nm global primaria en la que se aspiraron 3 litros de grasa. Postoperatorio a los 17 das. Se asoci mastopexia.



359

reducida se realiz en el 14.16% (34/240 pacientes), la li-poabdominoplastia de incisin clsica en el 6.25%(15/240 pacientes) y la lipoaspiracin local en el 14.58%(35/240 pacientes). La edad promedio de los pacientes queacudieron a nuestra consulta fue de 40.05 aos, siendo laedad mnima 16 aos y la mxima 79 aos. El promediode edad para los pacientes que solicitaron lipoesculturaglobal fue de 36.69 aos y el peso promedio de 63.92 Kg.El promedio de edad en los pacientes que se sometieron auna lipoescultura secundaria fue de 41.55 aos y el pesopromedio de 65.71 Kg. En cuanto al tiempo quirrgicoempleado segn procedimiento, en el 50% de los casos(120/240 pacientes) una lipoescultura global o una lipo-abdominoplastia con incisin clsica se realizaron en 2.5horas, mientras que una lipoabdominoplastia con incisinreducida se realiz en 2 horas. La liposuccin local fue elprocedimiento quirrgico ms rpido, con un tiempo pro-medio de 1.25 horas. El tiempo que los pacientes requi-rieron para controlar el dolor fue de entre 1y 2 dasdependiendo del procedimiento. El dolor por la liposuc-

cin local y la lipoescultura secundaria se control en tansolo 1 da; en las dems cirugas se lleg a un mximo de2 das. Hay que recordar que en nuestra prctica, emplea-mos los analgsicos postoperatorios de forma condicio-

Fig. 5: Paciente de 40 aos sometida a lipoabdominoplastia con cicatriz reducida; se aplic LSDL-980nm y se aspiraron 3,9 litros de grasa. Postoperatorio alos 3 meses y 3 semanas. Se asoci mamoplastia de aumento con implantes de gel de silicona, texturizados, de 260cc

Grfico 1

5a 5b 5c

5d 5e 5f


nal al dolor, por lo que el paciente los consume de acuerdoa su propio requerimiento (Grfico 2). No hubo compli-caciones mayores; todas las que presentaron los pacientesfueron de grado menor. Un 42.92% (103/240 pacientes)present equimosis mnima, siendo la mayora leves (me-nores del 2% de superficie corporal, considerando lapalma de la mano como un 1% de superficie corporal).Las dems complicaciones menores fueron de muy bajaincidencia, como seroma en un 3.33% (8/240 de pacien-tes) o hipocorreciones en un 3.33% (8/240 de pacientes).Slo se presentaron 2 casos (2/240 de pacientes -0.83%)de hematoma y 1 caso (1/240 de pacientes -0.42%) de de-hiscencia. Debemos aclarar que los casos de seroma sepresentaron en pacientes sometidos a lipoabdominoplas-tia asociada a LSDL-980nm. Adems hay que tener enconsideracin que entre los valores de complicacionesmenores, existen casos que sufrieron ms de una com-plicacin (Grfico 3). La LSDL-980nm, al ser una tc-nica que se aplica bajo un protocolo seguro y de bajaincidencia de complicaciones, nos permite en nuestraprctica asociarla a otras cirugas como mamoplastia deaumento, ciruga facial (rinoplastia, traccin de cola deceja, traccin del tercio medio de cara, blefaroplastia),autoinjerto graso en glteos y cirugas ginecolgicas. Enel presente trabajo, en el 30% del total de los pacientes enlos que se realiz LSDL-980nm se efectuaron interven-ciones quirrgicas mltiples: mamoplastia de aumento(16.25% - 39/240 pacientes), cirugas faciales (11.66% -28/240 pacientes), autoinjerto graso en glteos (6.25% -15/240 pacientes) y ciruga ginecolgica (0.41% - 1/240pacientes) (Grfico 4).Asimismo, la LSDL-980nm nos ha permitido aspirar

volmenes de entre 0.1 a 4.2 litros, siendo el promedio degrasa aspirada en lipoescultura global primaria de 2.05 li-tros. Esta grasa aspirada corresponde a valores de entre el1% y el 5% del peso corporal total de los pacientes delgrupo de estudio.

Discusin

Siendo descrita la LSDL-980nm como una tcnicamenos traumtica para liposuccin, se evidencian su ven-tajas principalmente en el postoperatorio (7,8,10,11) alcausar menor trauma, importante retraccin de piel, con-llevar un corto periodo de recuperacin, una baja inci-dencia de complicaciones y bajos niveles de dolorpostoperatorio. Un aspecto de mucha importancia paralos pacientes es el dolor postoperatorio. No estamos deacuerdo con los estudios cientficos que evalan el dolorpostoperatorio indicando un tratamiento en esta fase conanalgsicos potentes durante periodos de hasta 5 das. Ennuestro trabajo usamos monoterapia analgsica con Eto-ricoxib (Merk-EEUU), un bloqueador selectivo de laciclooxigenasa 2 (COX-2), a dosis de 120 mg/da, al de-mostrar su eficacia analgsica en dolor agudo con efectoprolongado. La indicacin se hace condicional, segn el

umbral del dolor del paciente. Con esto determinamos deforma ms precisa la duracin del dolor postoperatorioen cada paciente. En nuestra experiencia, cuando aplic-bamos la liposuccin convencional, los pacientes hacanuso de los analgsicos durante 4 a 5 das y actualmenteese periodo es menor. Consideramos inexactos los pro-cedimientos que describen liposuccin convencional enun lado del cuerpo y en el contralateral liposuccin conlser para evaluar la inflamacin (9), porque la respuestade vasodilatacin y aumento de permeabilidad de losvasos sanguneos postrauma es sistmica, as como laproduccin de sustancias tipo cininas y prostaglandinas(12). Igualmente, consideramos que evaluar el dolor enesos procedimientos comparando cada lado del cuerpoindependientemente es tambin inexacto, ya que el dolor


360

Grfico 4

Grfico 2

Grfico 3


es selectivo, de forma que el ms intenso prevalecersobre el menos intenso, debido a que la circulacin demediadores qumicos involucrados en el dolor es tambinsistmica. Las complicaciones graves asociadas a la li-posuccin convencional son estadsticamente frecuentes(10). Estn descritos casos de bito por perforacin devsceras abdominales, tromboembolismo pulmonar o em-bolia grasa (13). Para evitarlas debemos establecer proto-colos quirrgicos seguros. Con la lisis de los adipocitos ycon la coagulacin de los vasos sanguneos por accin dellser, estas ltimas complicaciones son difciles de en-contrar. En la liposuccin convencional los movimientosbruscos y rpidos daan los tejidos, incrementando elriesgo de embolia grasa o de perforacin de rganos in-ternos, lo que nos obliga a cuestionarnos si las tcnicasson de alto riesgo o son los profesionales los que al apli-carlas mal las hacen ms inseguras. Estamos de acuerdocon los autores que consideran necesario aspirar la grasaderretida; tambin podemos deducir que en algunos casosen que se muestran fotos del lipocrito con un gran por-centaje hemtico, dicha aspiracin puede haber sido trau-mtica, dejando de lado las ventajas propias de laliposuccin asistida por lser (9). La retraccin inmediatade la piel (Fig. 6) tras la aplicacin de la LSDL 980-nm,se debe a la difusin de la accin trmica del lser en el te-jido graso que llega a la dermis, engrosndola de forma in-mediata y estimulando la produccin de fibras colgenas.No es necesario que haya una elevacin de la temperaturanecesariamente de 40 C en la piel causada por la emisinde lser, como afirman algunos autores (14), ya que ennuestro estudio, la solucin a 4 C contrarresta el caloraplicado por el lser, llegndose a una temperatura mxi-ma de 32 C y evitando por tanto las quemaduras en lapiel, una complicacin posible que no se ha presentado en

nuestras manos. El lser coagula los vasos sanguneos enel tejido graso sin afectar al aporte sanguneo a los tejidostratados. En nuestro trabajo comprobamos que tras aplicarel LSDL 980-nm en el plano superficial y profundo en elcolgajo abdominal anterior de lipoabdominoplastia no sepresent complicacin de trastorno vascular o de aportesanguneo. S observamos por el contrario una mejor aco-modacin de la piel del colgajo por la retraccin provo-cada por el lser (15). La prdida de sangre es muchomenor en comparacin con la tcnica convencional, en laque los controles postoperatorios a los21 das de la intervencin presentan una disminucin dehemoglobina de hasta 2 gr/dl en comparacin con los va-lores preoperatorios medidos; en la liposuccin con lserno existe esta disminucin de los valores de hemoglobinaen el mismo periodo. Es importante observar la diferenciaque encontramos en los volmenes del infranadante (partede la solucin lipoaspirada que se precipita al fondo delvaso recolector por decantacin): con la liposuccin con-vencional es de un 40% del volumen total aspirado, mien-tras que es de un 5% con el uso de nuestra tcnica lser.En ambos casos, el lipocrito es del 1%. No concordamoscon las diversas publicaciones que sealan que la lipo-succin asistida por lser prolonga el tiempo quirrgicode manera significativa (8). A nuestro juicio, la fcil aspi-racin de la grasa derretida optimiza el tiempo quirrgico.En nuestras manos, cuando aplicbamos la lipo-succin convencional, la tcnica nos llevaba el mismotiempo que actualmente utilizamos para la misma rea;pero a diferencia de la tcnica convencional, la liposuc-cin lser actualmente nos permite tratar reas considera-das tab como la parte interna de los muslos, el reaperiaxilar y el rea subescapular, consiguiendo un resul-tado esttico corporal ms amplio.


361

Fig. 6: Paciente de 39 aos. LSDL-980nm y aspirado de 3,1 litros; en el postoperatorio a las 24 horas vemos leve edema difuso, equmosis del 1% de superfi-cie corporal y retraccin de piel inmediata.


Por lo que respecta al equipo quirrgico, considera-mos que debe estar bien entrenado en la tcnica, con ma-nejo adecuado de los tejidos, control del sangrado, untiempo quirrgico que no incremente los riesgos, lo quepermitir al paciente tener un periodo de recuperacinpoco traumtico y corto, todo lo cual hemos logradoagregando la LSDL 980-nm a nuestra prctica quirrgica.

ConclusionesSiendo la lipoaspiracin una tcnica til en las ciru-

gas de contorno corporal, consideramos importante laincorporacin de la LSDL 980-nm en nuestros protoco-los por ser de forma probada una tcnica menos traum-tica, sin complicaciones mayores y con un bajo ndice decomplicaciones menores. El protocolo aqu presentadonos demuestra su utilidad en cirugas variadas como li-poescultura global, lipoescultura secundaria y lipoabdo-minoplastia.El menor traumatismo tisular que provoca la

LSDL-980nm, reduce la prdida sangunea, el dolor post-operatorio y el periodo de recuperacin de los pacientes,tanto en cirugas primarias como secundarias y todo ellocon un tiempo quirrgico corto, introduciendo as el con-cepto moderno de ciruga esttica atraumtica. Adems,el hecho de que se pueda asociar con otras cirugas est-ticas en el mismo acto operatorio, habla a favor de lasbondades de la LSDL-980 nm,La accin selectiva del lser sobre los tejidos hace de

esta tcnica un arma til en nuestro arsenal quirrgicopara las cirugas de contorno corporal y es importantetener en cuenta adems que la licuefaccin de la grasapor el lser disminuye el estrs fsico del cirujano.

Direccin del autor

Dr. Patricio CenturinAv. El Polo 505, Santiago de Surco Lima, Pere- mail: [email protected]

Bibliografa

1. Koehler C, Farshad M, Sen M, Scholz T, Kuenzi W,Wedler V.: .: Clinical outcome and long-term follow-upafter liposuction procedures. Eur J Plast Surg. 1991,2007, 29:209.

2. Centurion P, Romero C.: Lateral Brow Lift: A SurgicalProposal. Aesthetic Plast Surg. 2010; 34(6): 745.

3. Hunstad JP, Aitken ME.: Liposuction: Techniques andguidelines. Clin Plast Surg. 2006, 33(1): 13.

4. Palm MD. Mann MW. Sengelmann RD.: New Advan-ces in Liposuction Technology. Seminar in CutaneousMedicine and Surgery, 2008, 27(1): 72.

5. Grazer FM, de Jong RH.: Fatal Outcomes from Lipo-suction: Census Survey of Cosmetic Surgeons. Plast Re-constr Surg. 2000, 105(1): 436.

6. Wassmer B, Zemmouri J, Rochon P, Mordon S.:Comparative Study of Wavelengths for Laser Lipolysis.Photomed Laser Surg. 2009, :1.

7. Badin AZ, Moraes LM, Gondek L, Chiaratti MG,Canta L.: Laser lipolysis: flaccidity under control. AesthPlast Surg. 2002, 26 (5): 335.

8. Reynaud JP, Skibinski M, Wassmer B, Rochon P,Mordon S.: Lipolysis Using a 980-nm Diode Laser: ARetrospective Analysis of 534 Procedures. Aesth PlastSurg. 2009,33: 28.

9. Prado A, Andrades P, Danilla S, Leniz P, Castillo P,Gaete F.:A prospective, randomized, double-blind, con-trolled clinical trial comparing laser-assisted lipoplastywith suction-assisted lipoplasty. Plast Reconstr Surg.2006, 118(4):1032.

10. Katz B, McBean J.: Laser-assisted lipolysis: a report oncomplications. J Cosmet Laser Ther. 2008, 10(4):231.

11. Apfelberg DB, et al.: Results of Multicentric Study ofLaser-Assisted Liposuction. Clin Plast Surg. 1996, 23(4):713.

12. Teimourian B, Adham MN.: A National Survey ofComplications Associated with Suction Lipectomy: WhatWe Did Then and What We Do Now. Plast ReconstrSurg. 2000, 105:1881.

13. Mentz HA.: Fat Emboli Syndromes Following Liposuc-tion. Aesth Plast Surg. 2008, 32:737.

14. Salzman MJ.: Laser Lipolysis Using a 1064/1319-nmBlended Wavelength Laser and Internal Temperature Mo-nitoring. Semin Cutan Med Surg. 2009, 28:220.

15. Centurion P, Olivencia C, Romero C, Gamarra R.:Lipoadbominoplastia con cicatriz reducida sin neo-onfa-loplasta. Cir plast iberolatinoam. 2009,35(4): 291.


362



363

No hay duda de que la introduccin de la tecnologa lseren el arsenal quirrgico de varias especialidades mdicas hasupuesto una revolucin. De sobra son conocidas sus aplica-ciones en Oftalmologa, ORL, Ciruga General, Urologa, etc.En Ciruga Plstica su presencia lleva aos pero no se ha esta-blecido como una herramienta unnimemente aceptada. Noocurre as en procedimientos menos invasivos como puede serel tratamiento de lesiones pigmentadas cutneas, lesiones vas-culares superficiales, depilacin, etc. Por ello es siempre unabuena noticia el conocer la experiencia de colegas que empleansatisfactoriamente la tecnologa lser en procedimientos qui-rrgicos como la liposuccin.El trabajo de Centurin y cols. presenta su experiencia em-

pleando lser diodo de 980 nm de longitud de onda como tc-nica de liposuccin. Aunque existen en el mercado equipospara lserlipolisis tal vez ms sofisticados, hay que destacar losbuenos resultados objetivados por los autores. Desde la expe-riencia con lser Nd-Yag multifrecuencia puedo concordar conlos autores en muchas de sus afirmaciones. Como es sabido, laaccin lipoltica del lser viene dada por la afinidad de deter-minadas longitudes de onda de luz lser por el agua contenidaen los adipocitos y a su efecto trmico. As mismo, el efecto decoagulacin de pequeos vasos sanguneos se debe a la afini-dad por el cromforo hemoglobina. A este respecto merece lapena destacar que la longitud de onda de 1.440 nm del lser deNd-Yag es la que mayor capacidad de absorcin tiene por eltejido adiposo. A su vez el 1.064 es el que ms afinidad pre-senta por la hemoglobina (1). Por su parte los 1.320 nm pre-sentan una alta absorcin por el agua del colgeno drmico.Por ello parece lgico pensar que la combinacin de estas lon-gitudes de onda sea la que resulte ms eficiente como lipolticay hemosttica.Dado que los efectos del lser se derivan de su accin fo-

totrmica, llama la atencin que los autores infiltren las zonasa tratar con solucin fra. Esto supone que para alcanzar unatemperatura eficaz para lograr los efectos lipoltico, coagulativoy de retraccin cutnea, se precise administrar una mayor can-tidad de energa. Nosotros empleamos infiltracin a tempera-tura ambiente, con lo que se logra una temperatura eficiente demanera muy rpida. Efectivamente, tal como sealan los auto-res, el riesgo de quemaduras existe con esta tecnologa. Porello consideramos esencial disponer de sistemas de seguridadincorporados al equipo. La presencia de un sensor trmico enla punta de la sonda lser nos permite conocer exactamente latemperatura a la que se encuentran los tejidos tratados. Es ms,es recomendable disponer de un sistema de autobloqueo delequipo cuando se alcanza una temperatura prefijada.Sera interesante que los autores detallaran los grupos de

pacientes en cuanto a tipo de intervencin para poder compa-rar la eficiencia del tratamiento. Indican que la intervencin serealiza bajo sedacin y anestesia epidural. Suponemos que estose refiere a los tratamientos de zonas abdominales y extremi-dades inferiores. De cualquier modo, llama la atencin que con

este tipo de anestesia y a las 2 horas de finalizar la intervencin,los pacientes sean dados de alta. En nuestro medio esto sera di-fcilmente imaginable.Al comentar que la tcnica empleada es ms indolora que

la liposuccin tradicional, inferido por los requerimientos deanalgsicos, los autores no cuantifican los datos comparativospara realizar tal afirmacin. Lo mismo se puede comentar re-ferido a la menor presencia de equimosis postoperatoria.Compartimos totalmente la afirmacin de Centurin y cols.

en relacin al efecto favorecedor de la retraccin cutnea de lalserlipolisis. Ciertos lseres pueden desencadenar una res-puesta inflamatoria determinante de una reaccin cicatricialcon aumento de las concentraciones de colgeno tipo I y III.Esto es especialmente notorio con longitudes de onda de 1064y 1320 nm respectivamente. sta ltima, induce una reorgani-zacin de las fibras de colgeno en haces paralelos de fibrillascompactadas (2). Este efecto de retraccin cutnea es el queconsideramos como mayor valor aadido en el empleo del lseren liposuccin. En nuestra experiencia es en esas reas difci-les, tab para Centurin y cols., donde la liposuccin lserpuede ser ms beneficiosa. Los autores mencionan la parte in-terna de los muslos, el rea periaxilar y el rea subescapular. Aellas cabra aadir la regin submentoniana y los brazos. stasson reas en las que la piel es especialmente fina y poco els-tica. El efecto estimulador del colgeno drmico por el lser,efectivamente logra una retraccin cutnea superior a las ma-niobras mecnicas de raspado drmico, obteniendo resultadosimpensables con las tcnicas tradicionales.Para poder extender el empleo de la tecnologa lser en li-

posuccin y beneficiarnos de sus beneficios, consideramosconveniente tener en cuenta varios aspectos. En primer lugar,en nuestra opinin, es una tcnica especialmente beneficiosaen las llamadas zonas difciles o tab. En segundo lugar, es pre-ciso que los equipos estn dotados de varias longitudes de ondasimultneas para beneficiarse de los efectos de cada una deellas. Por supuesto, los equipos de lserlipolisis deben contarcon sistemas de seguridad para prevenir el dao trmico a lapiel. Por ltimo, los sistemas deben ser econmicamente acce-sibles. Teniendo en cuenta estas premisas, la tecnologa lserofrece una serie de ventajas evidentes y unos resultados satis-factorios, como evidencia el trabajo de Centurin y cols.

Bibliografa

1. 1. Goldman A, Schavelzon DE, Blugerman GS. La-serlipolysis: Liposuction using Nd-Yag laser. Rev SocBras Cir Plast 2002,17(1):17.

2. Trelles MA, Allones I, Luna R.: Facial rejuvenationwith a nonablative 1320 nm Nd:YAG laser: A prelimi-nary clinical and histologic evaluation. Dermatol Surg2007, 27:111.

Comentario al trabajo Liposuccin con diodo lser 980-nm (LSDL 980-nm): optimizacinde protocolo seguro en ciruga de contorno corporalDr. Xavier Santos Heredero.Jefe del Servicio de Ciruga Plstica, Hospital Universitario Monteprncipe. Madrid, Espaa.



364

Agradezco el comentario del Dr. Santos Heredero sobrenuestro trabajo. Estamos de acuerdo con el comentario acercade que en Ciruga Plstica, el uso del lser an no es aceptadopor un gran nmero de colegas; repetimos que esto se debe enparte a la falta de aplicacin de los estudios cientficos que des-criben el comportamiento de las diferentes longitudes de ondade la luz con la afinidad a los diversos tejidos, sobre todo entratamientos quirrgicos como es el caso de la liposuccin.Como muestra tenemos el hecho de que actualmente se co-mercializa un equipo con una longitud de onda 1064-nm queno tiene absorcin ni por el agua y menos por el tejido graso(Anderson).Deseo resaltar que este trabajo fue iniciado en el ao 2007,

cuando en el mercado existan equipos de longitudes de onda924/975 (SLIM Lipo), 1064 (Smart Lipo) 980 (DiodoLser), indicados para su uso en liposuccin. Escogimos el980-nm por su gran afinidad por el agua y siguiendo el proto-colo desarrollado por nosotros para ese fin.El Dr. Santos Heredero tiene razn en sus afirmaciones

sobre el comportamiento de las diversas longitudes de onda,pero en su aplicacin transdrmica, no quirrgica. Deseo re-saltar algunas diferencias con la aplicacin subdrmica comoes el caso del tratamiento de la grasa subcutnea. Coincidimosen que el efecto lipoltico del lser se produce por su afinidadpor el agua intracelular y la accin fototrmica, pero al aplicarel lser 980-nm en el tejido celular subcutneo, la coagulacinde los vasos sanguneos dentro del tejido graso se produce porun efecto trmico. La afinidad por el cromforo hemoglobinadel 1064-nm s se explica en su aplicacin transdrmica, yaque respeta los tejidos circundantes y acta exclusivamentesobre los pequeos vasos.En el caso de la longitud de onda 980-nm, hemos obser-

vado la accin lipoltica por la absorcin del agua intracelular,comprobada con nuestros estudios histolgicos que nos hablande una destruccin del 60% de los adipocitos sometidos al lsery aspirados. La accin coagulante se da por accin trmica di-recta de los vasos, por lo que no creemos necesario combinarlongitudes de onda en el tratamiento de la grasa subcutnea.Cuando inici mi estudio e inters en la lipolser hace ms

de 5 aos, el mayor mito al que me enfrent, y estoy seguro deque muchos de los lectores tambin, es a la idea de que el lserquema. Si nos basamos en el conocimiento cientfico existente,debemos recordar dos factores que estn relacionados con lasquemaduras: la fuente de calor y el tiempo de exposicin. Apli-cando esos conocimientos, hemos desarrollado la utilizacinde mayor potencia en menor tiempo de exposicin, lo que es

diferente del uso de menor potencia y mayor tiempo de expo-sicin. Este ltimo es el factor que consideramos responsablede las quemaduras en la aplicacin del lser en el tejido graso.Asociado a esto, optamos por aplicar el lser en un medio fro,lo que nos alej de las posibles quemaduras como lo demues-tra la ausencia de esta complicacin en nuestra casustica, in-cluso durante la curva de aprendizaje.Debemos resaltar que la infiltracin fra que realizamos es

exclusivamente en un plano profundo del tejido graso a tratary desde all, se difunde el medio fro a todo el tejido celularsubcutneo. Hemos realizado control de la temperatura del reaa tratar antes y despus de la aplicacin de lser, tanto de lapiel como del tejido celular subcutneo. Antes de la infiltra-cin la temperatura de la piel se encontraba como promedio en31.5C; con la infiltracin bajaba hasta 28.5C y despus deaplicado el lser suba hasta 30C. En el caso del tejido celularsubcutneo, ste se encontraba como promedio en 32.5C, ba-jaba hasta 26C con la infiltracin y suba hasta 32C tras laaplicacin del lser. En nuestros estudios, cuando aplicamos ellser en colgajos sin infiltracin, la temperatura puede alcanzarlos 40C, lo que explicara porqu en algunos casos el uso dellser puede producir quemaduras. Como mencionamos, la energa aplicada por cm2 es de

99 J, baja en comparacin con otras tcnicas descritas, ya queel tiempo de exposicin del lser a los tejidos es menor ennuestra tcnica. Llegamos por tanto a la conclusin de que esmejor aplicar ms potencia con menos tiempo de exposicin ausar menos potencia con mayor tiempo de exposicin. Hay un cuadro descriptivo en el Grfico 1 donde especifi-

camos el tipo de tratamiento realizado en cada tipo de paciente;en nuestra prctica realizamos la aplicacin del lser en exten-sas reas corporales, lo que habla de su amplio uso en las ci-rugas de contorno corporal.El tipo de anestesia que realizamos es epidural (regional) ya

que la mayora de nuestros tratamientos abarcan reas extensasy no pequeas reas. El tipo de anestsicos usados a travs deun catter son de corta accin, lo cual nos permite dosificarsegn el tiempo operatorio.Como mencionamos en la Discusin, hacemos la compa-

racin entre la tcnica convencional y el lipolser en nuestrasmanos con el uso de analgsicos, mostrando las ventajas demenor dolor con la tcnica de lipolser. Finalmente aclarar quecuando mencionamos las reas tab, nos referimos al uso dela tcnica de liposuccin convencional, pero que ahora, con lalipolser, s tratamos con mayor seguridad.

Respuesta al comentario del Dr. Xavier Santos HerederoDr. Patricio Centurin

articulo de lipoescultura

Documents