Nutrizione ArtificialeNutrizione Artificiale nel paziente in statonel paziente in stato

di sepsidi sepsi

Vito Fontana

Cosa si intende per “Sepsi”:

La sepsi è la conseguenza dell’attività di microrganismiesogeni od endogeni capaci di svolgere un’azione

tessutale patogena, in risposta alla quale si innesca unmeccanismo di difesa (con il coinvolgimento di tutte le

componenti del sistema immunitario) che può sfuggire ai meccanismi di controllo dell’organismo ed innescare una cascata reattiva non più controllabile ed apparentemente

afinalisticacon conseguenze sistemiche di gravità varia che possono

giungere fino all’insufficienza multiorganica (MODS).

InfezioneFenomeno caratterizzato dall’invasione di tessuti sterili dell’organismo, da parte di microorganismi: la gran parte di esse provocano una risposta infiammatoria locale, moltissime restano subcliniche e solo “pochi” microorganismi che “infettano” provocano malattia

BatteriemiaPresenza di batteri vitali nel sangue. Analoga terminologia è valida per la presenza nel sangue di virus, miceti, parassiti (rispettivamente: viremia, fungemia, parassitemia)

SIRS: Sindrome da Risposta Infiammatoria SistemicaSystemic Inflammatory Response Sindrome: è la risposta infiammatoria sistemica a una varietà di insulti clinici di una certa gravità compreso il trauma, la sepsi e lo stress chirurgico. È caratterizzata da due o più delle seguenti condizioni:* Temperatura > 38° o < 36°* Frequenza cardiaca > 90 battiti/min* Frequenza respiratoria > 22 atti/min o PaCO2 < 32 mmHg* Globuli bianchi > 12.000 per mm3, < 4.000 per mm3 o più del 10% di forme immature

SepsiRappresenta una SIRS secondaria o associata ad un’ infezione manifesta.

Sepsi graveSepsi associata a disfunzione di un organo, ipoperfusione o ipotensione. Ipoperfusione o ipotensione possono comprendere acidosi lattica, oliguria, o alterazioni acute dello stato mentale

Shock setticoSepsi grave più ipotensione (PA sistolica< 90 mmHg, o riduzione superiore a 40 mmHg della PA sistolica abituale)

MODS: Sindrome da Disfunzione MultiorganoMultiple Organ Failure Dysfunction Syndrome: presenza di alterazioni della funzione di almeno 2 organi, in un paziente critico in cui non sia possibile mantenere una omeostasi senza interventi terapeutici (vedi capitolo su Multiple Organ Failure Syndrome)

Classificazione di gravità delle infezioni definita dall' American College of Chest Physicians e dalla Society of Critical Care Medicine nel 1991

Aspetti fisiopatologici

1) Alterazioni del normale assetto ormonale Livelli di cortisolo aumentati Livelli di glucagone e catecolamine aumentati

2) Aumento della produzione e della liberazione di citochine TNF IL-1 IL-6

Vasodilatazione sistemica (ipotensione)Riduzione della contrattilità miocardicaDanno ed attivazione endoteliale diffusa, con

conseguente adesione leucocitaria sistemica elesioni ai capillari degli alveoli polmonari (evol. ARDS)Attivazione della cascata della coagulazione, che

culmina nella CID

Elementi di sostegno della sepsi

Effetto delle citochinee dei mediatorisecondari

Iperglicemia con resistenza all'insulina

Aumento del dispendio energeticoIncremento della lipolisiIpercatabolismo proteico

IpertermiaAllettamento del pazienteEffetti metabolici delle patologie di baseEffetti metabolici delle patologie associate

Alterazioni metaboliche nella sepsi

Condizioni associate

In assenza di interventidi supporto nutrizionalepossono più facilmente e più rapidamentecondurre ad uno stato di deplezione dell' intera massa magra.

Perchè è necessaria la NA?

La NA rappresenta quindi un supporto sintomatico necessario per rallentare

l'entità della deplezione proteica calorica, permettendo così alle altre terapie di agire e di consentire di superare la malattia.

Indicazione alla Nutrizione Artificiale Pazienti normonutriti che assumono per os meno del 50% del loro

fabbisogno giornaliero per più di 7 giorni Pazienti in condizione di malnutrizione, che assumono per os

meno del 50% del loro fabbisogno giornaliero per più di 5 giorni.

..il paziente settico è un paziente critico...

Prima di prendere in considerazione un supporto nutrizionale:

Bisogna stabilizzare il paziente da un punto di vista cardiocircolatorio e respiratorio Devono essere adeguatamente corrette tutte le alterazioni

idroelettrolitiche, acido-base e metaboliche Nella sepsi grave e nella MODS, modulare la qualità e la quantità

dei substrati in relazione alle specifiche insufficienze d'organo presenti, qualora sia ancora possibile effettuare la NA.

!!

Substrati

GLUCIDI e LIPIDI in rapporto variabile da 50:50 a 100:0 a seconda: A) della gravità della sepsiB) della compromissione metabolica......mantenendo i livelli di glicemia tra 80 e 110 mg\dL,

attraverso la somministrazione di insulina esogena anche con pompa,e mediante monitoraggio della glicemia e della glicosuria.

Anche la somministrazione di lipidi dovrà accompagnarsi ad un attento monitoraggio della lipemia, mediante test di lattescenzae controllo dei livelli plasmatici di trigliceridi.

PROTEINE, PEPTIDI, AMINOACIDI in quantità tra 1.2 e 2 gr\Kg\diein assenza di insufficienza d'organo (soprattutto ins. epatica o renale);nella MODS è opportuno assestarsi su valori subottimali (0.8gr\kg\die). VITAMINE IDROSOLUBILI E LIPOSOLUBILI somministrate giornalmente con un apporto sopranormale poiché i fabbisogni sono aumentati.

Apporti

I settimana 25 +\- 5 Kcal\kg\die

47 +\- 6 Kcal\kg\die

Considerando che...

SPESA ENERGETICA (in un paziente critico).

II settimana

EFFICACIA DELLA NA

Non vi sono evidenze che apporti superiori a 35 Kcal\kg\die possano migliorare la prognosi; al contrario essi possono associarsi ad un maggior rischio di complicanze metaboliche.

si stima che...

La quantità di calorie non proteiche attualmente consigliate è compresa tra 25 e 35 Kcal\kg\die.

Vie di SomministrazioneENTERALE

PARENTERALE

IN ASSOCIAZIONE

..nei pazienti settici, la precoce somministrazione di nutrienti direttamente nel digiuno consente di ridurre l'incidenza e la severità delle complicanze infettive e il tempo di degenza in UTI.

Minimal enteral feeding: apporto calorico minimo per via enterale a scopo non nutrizionale ma trofico per l' enterocita.La nutrizione parenterale va ad integrare la NE per raggiungere gli apporti necessari.

Vantaggi: 1) mantenimento dell' integrità anatomo-funzionale della mucosa intestinale 2) migliore utilizzo dei substrati nutritivi 3) maggiore facilità e sicurezza di somministrata

Controindicazioni: 1) occlusione o subocclusione cronica intestinale di origine meccanica 2) grave ischemia intestinale su base non ipovolemica 3) fistole digiunali o ileali ad alta portata (output > 400 mL/die) 4) grave alterazione della funzione intestinale secondaria ad enteropatie o insufficienza della superficie assorbente.

Le indicazioni assolute alla NPT coincidono con le controindicazioni alla NE.

Efficacia del trattamento nutrizionale

Durante un regime di NA, è necessario eseguire anche le valutazioni dei: Semplici parametri clinici (fq. Cardiaca, fq. respiratoria, T° corporea) Parametri più sofisticati se possibile (portata cardiaca, consumo O2,

produzione di CO2) Stato metabolico (eq. Acido-base, glicemia, glicosuria, urea plasmatica

ed urinaria) Equilibrio idro-elettrolitico (elettroliti plasmatici ed urinari).

Valutazione del Bilancio Azotato per la documentazione giornaliera della: Efficacia del supporto nutrizionale Grado di utilizzazione metabolica dell' azoto somministrato

NB: l' obiettivo principale è limitare il più possibile la negatività del bilancio azotato o tendere al pareggio.

Livello di evidenza desunto dalla letteratura scientificaI - Meta-analisi e/o studi clinici prospettici randomizzati (PRCT)di indubbio valore statistico-metodologicoII - PRCT di minor valore statisticoIII - Studi clinici prospettici non randomizzatiIV - Studi clinici descrittivi e/o retrospettiviV -“Report” clinici aneddotici, e/o opinioni di esperti del settoreVI - Studi sperimentali

“Forza” delle raccomandazioniA - Raccomandazione “forte” sulla validità o appropriatezza di un determinato comportamento terapeutico, basata su evidenze di tipo I

B - Raccomandazione “debole”, basata su evidenze di tipo II o III

C - Non chiare raccomandazioni: comportamento consigliabile sullabase di evidenze di tipo IV-V

N.B.: La presenza di evidenze di tipo IV-V-VI non è sufficiente per raccomandare un determinato comportamento terapeutico

Raccomandazioni pratiche nella sepsi

1) Somministrare nutrienti preferibilmente per via enterale; se utilizzando soltanto tale via non è possibile coprire i fabbisogni calorici e proteici, ricorrere alla via parenterale, da sola o meglio in associazione con la enterale (C).

2) Non eccedere nella somministrazione di substrati calorici (non superare le 35 Kcal non proteiche/die, neanche nei casi di ipermetabolismo documentato), e monitorarne la somministrazione per prevenire l'iperglicemia o l' iperlipemia (C).

3) In assenza di insufficienza renale o epatica, somministrare l’equivalente di 1.2-2 g/kg/die di aminoacidi o proteine (C).4) Assicurare ogni giorno un apporto vitaminico anche eccedente i requisiti normali (C).

5) Modulare quantità e qualità della NA in base alla presenza di eventuali insufficienze d’organo, evitando danni iatrogeni e ricordando che il mantenimento dell’equilibrio idroelettrolitico, dell’equilibrio acido base e di un buon compenso cardiorespiratorio sono sempre prioritari rispetto alla prevenzione e al trattamentodi uno stato di disnutrizione (C).

Raccomandazioni pratiche nella MODS1) Nel paziente con MODS, considerando la mancata evidenza di efficacia della NA, nonché la difficoltà della sua attuazione, è consigliabile attenersi a valori subottimali di apporti calorico-proteici (C).

2) L’apporto nutrizionale va modulato a seconda delle insufficienze d’organo presenti (C), e va eventualmente sospeso in presenza di alterazioni fisiopatologiche prioritarie (disturbi dell’equilibrio idroelettrolitico e acido base o della funzione cardiorespiratoria), la cui correzione possa essere ostacolata dalla conduzione della nutrizione artificiale(C).

Conclusioni Valutare la gravità della sepsi Individuare eventuali insufficienze d' organo e modulare i substrati nutrizionali in base

a tali disfunzioni Monitorare il bilancio azotato, i parametri clinici e biochimici in modo da valutare

l' efficacia della NA. Pensare sempre e prima di tutto alla stabilizzazione emodinamica e respiratoria

del paziente.

La nutrizione artificiale non può interamente prevenire o inibire le varie alterazionimetaboliche di questi pazienti, ma rappresenta tuttavia un supporto sintomatico necessario per rallentare l' entità della deplezione proteica calorica, permettendo così alle altre terapie di agire e di consentire di superare la malattia.

Per poter adottare tutti gli interventi necessari ad evitare che il quadro clinico evolva verso forme più severe, è indispensabile sospettare la sepsi anche da un solo segno di allarme.

Conclusioni II

Grazie per l' attenzione