As 4 leis de Still

A estrutura governa a funo; Lei da artria; A unidade do corpo; A auto-cura. CONSIDERAES GERAIS Uma disfuno somtica vertebral ou leso osteoptica definida como uma patologia funcional de uma articulao que se traduz por uma restrio da mobilidade articular fisiolgica. Tenso mio-fascial que em uma articulao puxa um seguimento sseo mvel para si e o impede de mover-se no sentido oposto, tudo isto ocorrendo dentro dos limites fisiolgicos desta articulao. (Marcel Bienfait)

Repercusses

Uma leso osteoptica trs transtornos para todo o metmero, teremos: Dermalgia reflexa no dermtomo correspondente; Esclertomo: dor palpao da prpria vrtebra; Angitomo: vaso constrio da micro circulao arterial; Viscertomo: perturbaes do funcionamento visceral; Mitomo: alteraes tnicas.

Hipomobilidade e hipermobilidade compensatria

A toda restrio de mobilidade haver uma hipermobilidade compensatria nas articulaes vizinhas.As hipomobilidades podem ser assintomticas, porm as hipermobilidades normalmente so a queixa principal do paciente. Nunca devemos tratar uma hiper, somente uma hipo.

Biomecnica Neutralidade As vrtebras esto em apoio disco- corpo, as facetas articulares esto inativas.

Flexo Divergncia

Extenso: Convergncia

1) Ltero- flexo Ncleo pulposo vai para o lado da convexidade.

2) Facetas deslizam em divergncia na convexidade e em convergncia naconcavidade.

Deslizamento horizontal das facetas da vrtebrasobre a subjacente. Durante uma inclinao lateral ou rotao estes movimentos so indissociveis.

N

Leis osteopticas de Fryette 1 LeiQuando a coluna est em posio neutra, a ltero flexo automaticamente seguida por uma rotao para o lado oposto.

2 Lei Quando a coluna est em flexo ou extenso a ltero flexo e rotaoacontecero para o mesmo lado.

ABREVIATURAS F flexo R rotao S side-bending (inclinao lateral) E extenso LESO OSTEOPTICA FRS A vrtebra estar em flexo, rotao e inclinao lateral para o mesmo lado; A articulao est fixa em divergncia do lado oposto posterioridade; A leso est fixa por um espasmo do intertransversrio, feixe do curto lamelar e do transverso-espinhoso.EXEMPLO DE UMA FRSD Processo espinhoso desviado a esquerda; Processo espinhoso prximo vrtebra de cima; Processo espinhoso dolorido palpao; Translao direita com contra-apoio sobre a vrtebra de cima doloroso.

Nn

LESO EM ERS A vrtebra estar em extenso, rotao e inclinao lateral para o mesmo lado; A faceta articular estar fixa em convergncia do mesmo lado da rotao; A leso est fixa por um espasmo do intertransversal transverso-espinhoso e feixe do curto lamelar.

EXEMPLO DE UMA ERSD Processo espinhoso doloroso presso; Processo espinhoso prximo vrtebra de baixo; Processo espinhoso desviado esquerda; Processo transverso direito posterior; Translao do espinhoso da esquerda para a direita com contra-apoio na vrtebra de baixo doloroso. CVX CX

LESES BILATERAIS Leso em extensoDeslizamento das facetas em convergncia bilateral . A apfise espinhosa estar mais profunda em relao as adjacentes.A apfise espinhosa estar mais prxima da vrtebra de baixo. Os processos transversos estaro dolorosos bilateralme

LESO EM FLEXO BILATERAL Deslizamento facetrio bilateral em divergncia. O espao inter-espinhoso supra-jacente est reduzido. Processo espinhoso doloroso a presso. Processos transversos dolorosos bilateralmente.nte.

DIAGNSTICODOR DE ORIGEM MUSCULAR Dor aparece com o movimento e com a contrao muscular. O movimento doloroso indica o msculo lesionado (rotadores, lateroflexores, extensores ou flexores).

DOR DE ORIGEM LIGAMENTAR A dor de origem ligamentar aparece com a manuteno prolongada de uma posio (sentado, em p, deitado, etc...), tambm se manifesta ao final da amplitude de movimento.

CARACTERSTICAS PRPRIAS PARA DETERMINADOS LIGAMENTOS Lig. Ilio-lombares dor lombar baixa sacro-ilacas e as vezes ingnal. Lig. Inter-espinhoso dor durante a ante-flexo mantida e ao votar para extenso (dor em barra). Lig. Sacro-ilacos algias do tipo citicas nos glteos posteriormente, podem produzir citicas do tipo S1 e S2.DOR DE ORIGEM ARTICULAR A dor ssea precisa, centrada sobre a vrtebra concernida, aumenta com o movimento. DOR DE ORIGEM DISCAL A dor aguda e se manifesta sobretudo quando o corpo est submetido a foras da gravidade. A dor aumenta com a anteflexo e aos esforos de defecao e espirro que aumentam a presso abdominal e intradiscal.

DOR DE ORIGEM NERVOSA A dor de origem nervosa (raiz, nervo raqudeo, nervo perifrico) descrito pelo paciente como filiforme. O sujeito pode mostrar o trajeto com o dedo. Dor aumenta com alguns movimentos.

INSPEOPosio antlgica em flexo ou inclinao lateral, suspeitar de leso discal.TESTE DE MOBILIDADE Dor Amplitude de movimento Irradiao para os membros inferioresInclinao LateralFlexoExtensoRotao

PALPAO:Coluna torcica Os processos transversos de T1,T2,T3,esto localizados meio nvel acima dos seus processos espinhosos T4,T5 e T6 um nvel acima T7,T8,T9 e T10 um nvel e meio acima T11 e T12 meio nvel 1- LOCALIZAR A VERTEBRA DOLOROSA. 2- PROCURAR A TRANSVERSA EM POSTERIORIDADE. 3-TESTE DE TRANSLAO PARA VERIFICAR SE A LESO EM EXTENSO OU FLEXO. TESTE DE MITCHEL

TCNICAS DE TRATAMENTO

Tcnicas de Thrust Tcnica de alta velocidade e baixa amplitude. Provoca o estiramento da cpsula articular (estimulando os receptores de Paccini ). Provoca o estiramento dos msculos monoarticulares (estimulando os corpsculos tendinosos de Golgi ) Estes estmulos causam um reflexo aferente em direo a medula espinhal que em resposta inibe os motoneurneos Alfa e Gama.Tcnica de msculo-energia Esta tcnica utiliza as contraes isomtricas contra a barreira motora. Utiliza-se trs sries de trs contraes, a cada relaxamento obtido procura-se uma nova barreira motora muscular. A contrao isomtrica estimula os receptores de Golgi, que se descarregam e inibem os motoneurneos Alfa e Gama. Assim o fuso neuromuscular estirado encontra pouco a pouco seu comprimento normal.Tcnica de Stretching O objetivo dessa tcnica estirar os ligamentos, fscias, msculos e tendes. A fora deve ser aplicada lenta e gradualmente com a finalidade de produzir um relaxamento nos tecidos.Tcnicas funcionais O princpio destas tcnicas de ir no sentido oposto a barreira motora, ou seja, no sentido da facilidade e manter esta posio at o relaxamento dos elementos peri-articulares. Tcnica de Jones, Sutherland, crnio-sacra.

Dobradia traco lombar

uma zona de transio que recebe influncias ascendentes e descendentes. Sua metade superior anatmica e fisiologicamente torcica e sua metade inferior lombar. A linha de gravidade ntero-posterior atravessa os corpos de T11 e T12. Sofre tenses musculares importantes dos msculos diafragma, quadrado lombar e lio-psoas. Obs: para as leses T12 T11 utilizar dog tcnica, e para leses T12 L1 utilizar lombar roll.A funo da dobradia dorso lombar mal conhecida no campo da patologia vertebral. Determinadas razes podem explicar , o no interesse sobre esta regio.

1) Os pacientes no apresentam praticamente dor ao nvel da dobradia dorso-lombar , as dores so referidas a distancia .2) No existe seno raramente leses degenerativas radiolgicas ao nvel da dobradia dorso-lombar ( T11, T12 L1 ) 3) Somente um exame clinico minucioso e sistemtico permite o diagnostico pela colocao evidente de um segmento vertebral doloroso para este nvel.

A causa habitual um desarranjo intervertebral menor ( R. Maigne Painful intervertebral dysfunction ) , mais freqente em T11,T12 e L1, sendo raramente uma afeco discal.A) Distribuio esquemtica dos nervos radiculares T12 e L11. Ramo anterior2. Ramo posterior3. Ramo perfurante lateral cutneo

Dores Referidas ( projetadas )1. Lombalgia ( ramo posterior )2. Dor pseudo visceral e inguinal ( ramo anterior )3. Dor pseudo trocanteriana ( ramo perfurante )

Paciente pode referir dores abdominal baixa, inguinais ou testiculares, profunda simulando dor visceral.

Desencadeamento mecnico , o sinal mais comum a pina-rolamento, dor unilateral como a semiologia.

-Dor trocanteriana aumentada pela deambulao e as vezes dores na regio inguinal.-Alguns movimentos de quadril podero estar dolorosos.-A palpao de quadril dolorosa e o diagnstico comum a bursite trocanteriana. Dores irradiadas para a face lateral da coxa e s vezes Para a face lateral da perna, simulando uma dor citica.Exame mostrar:-1. Ponto de crista ilaca lateral- situado sobre a Crista ilaca vertical ao trocanter, cruzamento do Ramo cutneo lateral .

2) Zona de celulite dolorosa pina rolamento Sobre a banda vertical da figura.

1. Dores em pbis por frico em 1/3 dos casos.

1. Raro paciente se queixar espontaneamente de Dores nesta regio .

3. Pode participar no desencadeamento de pubalgias4. ERSd, paciente em dl sobre o lado oposto a leso, brao de alavanca superior sobre a vrtebra em leso e o inferior sobre a vrtebra inferior.5. FRSe, paciente em dl sobre o lado da leso, brao de alavanca inferior sobre a vrtebra em leso e o superior sobre a vrtebra supra-jacente

MANIPULAES

dorsais mdias: paciente sentado, mos cruzadas sobre os ombros. fisio: atrs do paciente, coloca-se uma toalha ou almofada ao nvel da leso em flexo ou ao nvel subjacente em extenso. thrust do trax para o alto e para frente.

paciente sentado, mos cruzadas atrs das costas. fisio: atrs do paciente coloca uma almofada ou toalha ao nvael da leso em flexo ou ao nvel subjacente em extenso. thrust: do trax para frente e para o alto.

DOG TCNICA FLEXO:Paciente em DD, mos cruzadas sobre os ombros, tomar um contato com a regio tenar sobre a vrtebra lesionada.Thrust em direo a mesa.

EXTENSO: Mesma posio anterior porm o contato tenar ser sobre a vrtebra inferior e o thrust ser em virgula.

A

NATOMIA

A coluna cervical se articula atravs de duas articulaes, posteriormente atravs das facetas e anteriormente atravs das articulaes unco vertebrais. Estas duas estruturas formam o forame de conjugaoMsculos cervicais: Esplnios: Complexos:

Prevertebrais:Longo do escoo;Longo da cabea;Reto anterior da cabea;Reto lateral da cabea;

Msculos importantes: Prevertebrais: ECOM (C2C3C4); Escalenos (Ramos locais): Supra e infra hioideos (Ramos locais).

Nucais: Profundo: Reto post. > e < da cabea; Oblquos sup. e inf.; Transverso e inter espinhoso.

.

Meios de unio: Discos, ligamentos capsulares, amarelo, inter e supraespinhoso (na cervical chamado lig. cervical posterior), ligamento inter transverso, LCVP (em conexo com a dura at cxis), LCVA.

Biomecnica cervical:Coluna cervical o segmento mais mvel de toda a coluna vertebral, e submetida a um grande nmero de agresses e presses:O peso da cabea;Esforos ao nvel dos MMSS;Posturas de trabalho, esporte e sono;Incidncia do psiquismo.Movimentos.

Extenso:A vrtebra sup. desliza sobre a inferior;O ncleo tende a anteriorizar; Limitado por:Contato espinhosas ; LCVA;

Flexo: vrt. sup. desliza sobre a inferior;O ncleo tende posteriormente;Desimbricao; Limitado por:lig. Inter espinhoso;LCVP;Lig. Amarelo;Cpsulas articulares

Inclinao:Imbricao homolat.;Deslocamento discal contralat.;Deslizamento vertebra supra; Limitado por:Cpsula contra lat.;Lig. Inter transverso;Proc. Unciformes;Facetas articulares.

Rotao:Imbricao contra lat.;Inclinao homolat.; Limitado por:Facetas articulares;Cpsulas homolaterais;Lig. Inter transversos contra lat.;Tecidos moles.

Est sempre em 2 lei de FryettePara a regio cervical no existe 1lei, sempre que inclina para um lado, roda para o mesmo lado.

Anatomicamente e fisiologicamente dividida em duas:Coluna cervical superior (OAA); Anatomia: Cervical superior (sentido das facetas especializa para as rotaes

Coluna cervical inferior (C3 a C7).Fisiologicamente o nvel C5 o mais mvel da coluna cervical e o centro da extenso desse segmento.Por isso mais sujeito a apresentar processos degenerativos precoces. Que ainda podem ser mais adiantados se o indivduo apresentar fixaes das dorsais superior

Topografia

C1: entre a apfise mastide e a mandbula;C2: primeiro processo espinhoso palpvel a partir do occipital;C3: na mesma altura do osso hiide;C4-C5: cartilagem tireide;C6: primeiro anel cricide;C7: espinhosa mais saliente que anterioriza na ext. cervical.

CHARNEIRA CRVICO- DORSAL

a regio de transio entre a coluna cervical e a coluna torcica.As estruturas sseas que formam a charneira crvico dorsal so C7, T1, T2, 1 COSTELA.

IMPORTNCIA FUNCIONAL

nesta regio que se encontra o gnglio estrelado (sistema simptico), passando prximo ao esterno, articulao esterno clavicular, primeiras costelas e C7, T1.O gnglio estrelado faz parte dos centro crdio- aceleradores,controla as paredes das artrias dos membros superiores, junto com o gnglio mdio e superior controlam as paredes das artrias intra cranianas e fazem anastomose com o 10 par craniano (vago) que controla estomago, fgado, pncreas, bao, intestino delgado, colon ascendente e tranverso.OBS: Problemas em qualquer uma destas estruturas citadas acima devemos investigar a charneira crvico-dorsal.Nesta regio tambm esto localizados os desfiladeiros torcicos que so freqentemente confundidos com cervicobraquialgias quando comprimidos.Existem tambm vrios ligamentos que ligam estas estruturas a pleuras parietal e viscerais.As hipertonias miofasciais influenciam sobre o sistema sanguineo, linftico, nervoso, etc. da cabea tronco e membros superiores.

CervicalgiasCefalias e enxaquecas;Vertigens;Nevralgia de Arnold;Torcicolos;Problemas oculares;Cervicobraquialgias;Epicondilites;Diafragma.

Disfunes

ERS, POSTERIORIDADE OU ROTAO

O parmetro maior a rotao; palpao sentiremos uma posterioridade e dor na regio posterior;As manipulaes tem um parmetro maio em rotao;Movimentos dolorosos: em flexo e rot. para o lado oposto.Espasmo dos msculos posteriores

FRS OU LATERALIDADE

O parmetro maior a lateroflexo; palpao sentiremos uma lateralidade, sensao de um ndulo lateral e dor anterior e lateral;As manipulao tm um parmetro maior em lateroflexo;Movimentos dolorosos em extenso e lateroflexo para o lado oposto. Espasmo dos msculos anteriores e laterais.

DERMTOMOS CERVICAIS

DORES REFERIDAS CERVICAIS

Contra-indicaes formais s manipulao

Cncer vertebral;Instabilidades graves;Fraturas;Gravidez;Hrnias;Reumatismos inflamatrios;Doenas neurolgicasWiplash cervical;Transtornos circulatrios graves;Osteoporose;Recusa do paciente.

Testes cervicais

Testes ortopdicos: Jackson, Klein, Adson, den, Wrighit.

Testes da terapia manual:

INSPEO DINMICA DA COLUNA CERVICAL

Durante a flexo deve ser observada a distncia entre o mento e o esterno e verificar se h encurtamento muscular limitando o movimento.Na extenso tambm levada em considerao a distncia do mento ao esterno, verificando a dor e encurtamento muscular. Quando h dor deve-se suspeitar de leses osteopticas.Deve ser feita tambm a inclinao lateral, onde ser verificada a distncia orelha mero. Verificando sempre a dor ou limitao do movimento.Durante a rotao deve-se observar a distncia mento ombro, sempre verificando se h dor ou limitao.Esta verificao da mobilidade deve ser feita com o paciente sentado.

PALPAO DA CINTURA ESCAPULAR E COLUNA CERVICALAntes de iniciar a seqncia de avaliao importante conhecer a topografia cervical.A vrtebra C1 pode ser palpada apenas em seus processos transversos que ficam entre a apfise mastide e a mandbula. A melhor maneira de localizar estes processos transversos colocando o dedo indicador no ngulo da mandbula e o dedo anular no processo mastide, desta maneira o dedo maior cair sobre o processo transverso de C1.O primeiro processo espinhoso que palpado quando se parte do occipital na direo caudal o de C2. Seus processos transversos so palpados quatro a cinco milmetros abaixo das transversas de C1. A vrtebra C3 muito fcil de ser palpada, logo abaixo de C2. J a vrtebra de C4 muito difcil de ser palpada, neste caso temos como ponto de referncia o mento que est horizontal a esta vrtebra.O prximo processo espinhoso que pode ser palpado a partir de C3 e o processo espinhoso de C5.Seguindo na direo cfalo-caudal palpa-se o processo espinhoso de C6 que corresponde anteriormente a cartilagem cricide.A vrtebra C7 palpada facilmente, pois geralmente seu processo espinhoso mais saliente. Para diferenciar a vrtebra C7 da vrtebra T1 deve-se pedir ao paciente que faa a hiperextenso da cabea, isso far com que o processo espinhoso de C7 deslize anteriormente. Enquanto que em T1 esse deslizamento mnimo.

Seqncia Palpatria

O paciente deve estar em decbito dorsal e o terapeuta sentado atrs da cabea do paciente.A palpao deve ser iniciada no sentido cfalo-caudal, comeando pelos cndilos occipitais que podem estar doloridos em um dos lados. Esta dor pode evidenciar uma leso osteoptica do occipital ou apenas espasmo do trapzio superior que est comprimindo o nervo de Arnold. Esta compresso responsvel por uma cefalia unilateral que parte do occipital at o olho.A leso osteoptica do occipital ser confirmada ou no pela posio da cabea e pelo teste especfico de Gillet.Seguidamente deve ser palpada a vrtebra C1 (atlas), buscando dor ou posteriormente em um dos processos transversos, que indicar uma leso de rotao pura, ou rotao com translao lateral.Na leso de rotao pura observa-se uma dor a palpao do lado da leso Na palpao de C2, C3 e C4 deve-se buscar a dor e a posterioridade, pois nestas vrtebras ocorrem mais leses de rotao que so fixadas pelos msculos posteriores do pescoo: intertransversal, esplnios e transversal espinhoso, porm tambm podemos encontrar leses de lateralidade.Durante o teste de mobilidade os movimentos esto limitados no sentido oposto a leso.O processo transverso estar baixo e posterior do lado da leso e a apfise articular posterior est saliente do mesmo lado.

Em C5 e C6 as leses ocorrem principalmente em lateralidade, essas leses so fixadas pelos msculos anteriores e laterais do pescoo, ou seja, longo do pescoo e escalenos contra lateralmente. Estas leses ocorrem a este nvel, pois o angular da escpula termina em C4 e por isso no existe mais o contra apoio para o longo do pescoo e escaleno.Neste caso encontramos uma sensao de ndulo lateral, o processo transverso encontra-se saliente lateralmente do lado oposto leso.Durante o teste de mobilidade os movimentos de inclinao lateral par o mesmo lado esto limitados.Alm da palpao das articulaes devemos palpar tambm principalmente, msculos trapzios, escalenos, suboccipitais, esternocleidomastideo, angular da escpula, massetricos, pterigideos medial e lateral. TratamentoTecidos moles:Pompage do PescooO terapeuta toma um contato com uma das mos no occipital por intermdio do dedo mnimo e a outra mo em palma o mento.A tcnica executada por uma posteriorizao do tronco do terapeuta, tracionando a cabea do paciente. A trao mantida trs segundos e depois relaxada lentamente para no estimular o complexo de Golgi

Stretching dos Extensores da CabeaO paciente o terapeuta mantm-se na posio da tcnica anterior.O terapeuta cruza seus braos atrs da cabea do paciente, colocando suas mos no ombro do mesmo.A tcnica realizada pela elevao da cabea do paciente pelos antebraos do terapeuta. Esta elevao feita durante a expirao e a volta deve ser totalmente passiva.

. Stretching do Trapzio em Flexo LateralO terapeuta sustenta o occipital com uma das mos e a outra mo fixa o ombro. A mo que sustenta o occipital leva o mesmo lateralmente enquanto a outra mo fixa o ombro.

Stretching dos escalenosO terapeuta fixa o ombro do paciente com uma das mos e a outra mo sustenta a cabea do paciente. A cabea do paciente deve estar em rotao para o mesmo lado que o ombro est fixo.A tcnica executada por uma elevao da cabea e diagonal para o lado oposto durante a expirao

Pompage dos Msculos SuboccipitaisO terapeuta toma um contato com os msculos suboccipitais com a ponta dos seus dedos maior e indicador e pede que o paciente relaxe a cabea sobre seus dedos. O terapeuta dever perceber estes msculos relaxando e a cabea deve cair devagar.

Stretching dos Msculos SuboccipitaisO terapeuta coloca a ponta de seu dedo maior de uma das mos junto com a ponta do dedo maior da outra mo e faz a mesma coisa com os dedos anelares.Estes dedos so colocados entre o occipital e o processo espinhoso de C2.A tcnica realizada pelo afastamento entre os anelares e dedos maiores.

Tcnicas Semi-DiretasAntes de utilizar estas tcnicas na coluna cervical superior, deve-se aplicar o teste de Klein para evidenciar uma possvel contra-indicao, a insuficincia vascular. O teste feito com o paciente sentado. O terapeuta faz uma hiperextenso e rotao da cabea do paciente e mantm de dez a trinta segundos. Se o paciente sentir vertigem so contra-indicadas as manipulaes com thrust.. Leso de Posterioridade de C3 a C7 (Exemplo Direita)O paciente posiciona-se em decbito dorsal, o terapeuta posiciona-se do lado direito do paciente.A mo esquerda empalma a face do lado esquerdo enquanto que a mo direita toma um contato com a metacarpofalangeana sobre a posterioridade.O terapeuta faz uma translao para a esquerda, inclinao para direita e rotao para esquerda.A correo feita por um thrust da mo direita contra a barreira articular.Obs: para manipular C3 e C4 usa-se a posio neutra de flexo extenso para manipular de C5 a C7 usa-se um pouco de flexo.

Tcnica sentado

Leso de Lateralidade de C5 e C6 (Exemplo Direita)Para a realizao desta tcnica utiliza-se os mesmos contatos e parmetros da tcnica anterior, a nica variante o thrust que realizado sem rotao, ou seja, em deslizamento lateral puro.

Tcnica de Stretching das Fscias Anteriores e Reeducao Diafragmtica O paciente posiciona-se em decbito dorsal e o terapeuta fica sentado atrs da cabea do paciente.O terapeuta fixa a calha occipital com uma das mos, a outra colocada sobre o esterno.A tcnica realizada por uma expirao prolongada do paciente, pedindo ao mesmo que abaixe as ltimas costelas e aproxime uma das outras, enquanto o terapeuta fixa o occipital que ter uma tendncia a extenso. A mo do terapeuta que est sobre o trax e apenas acompanha o movimento.Esta tcnica utilizada quando o paciente tem uma anteriorizao da cabea, e para manuteno da posio da cabea do paciente em posio correta, eliminando assim, a principal causa postural da cefalia de tenso.BIBLIOGRAFIA

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