1

ASA 2009

••

P. Albaladejo (CHU Grenoble)••

H. Bouaziz (CHU Nancy)

••

P. Cuvillon (CHU Nîmes) ••

S. Jaber (CHU Montpellier)

••

J-M. Malinovsky (CHU Reims)••

E. Marret (AP-HP, CHU Tenon, Paris)

•• E. Viel (CHU Nîmes),

CoordinateurCoordinateur

Nouvelle Orléans, 17-21 Octobre

2009

ASA 2009 …

les nouveautés Anesthésie-Réanimation

et Médecine de la Douleur

2

ASA 2009

ANESTHESIES LOCOREGIONALESPERIPHERIQUES

3

ASA 2009

Neurotoxicité

des AL et des adjuvants

ASA 2009 d’après B.A.Williams et al, A-309

- % décès culture cellulaire

- Cellules neurales de rats Sprague-Dawley exposées à des concentrations croissantes 1%, 3%, 10%, 30%, et 100% de lidocaïne, ropivacaïne, clonidine, buprénorphine, dexaméthasone

=> Résultats : lidocaïne = surmortalité, adjuvants = NS

4

ASA 2009

La proportion variable de tissu neural à

différents niveaux du nerf sciatique pourrait expliquer sa vulnérabilité

- 5 cadavres frais consécutifs

-

Coupes transversales bilatérales au cryomicrotome

depuis le sacrum jusqu’à

la partie

distale du fémur

Mesure du ratio tissu neural (TN) / tissu non neural (TNN)

- à

la fesse : 67 % ±

8 %- sous la fesse : 57 % ±

9 %

- à

mi-cuisse : 51 % ±

12 %- au creux poplité

: 51 % ±

8 %

Conclusion

: Le ratio TN / TNN du nerf sciatique passe de 2/1 en proximal à

1/1 en poplité

ASA 2009 d’après N.Moayeri et al, A-163

5

ASA 2009

Valeur prédictive de la détection d’une injection intraneurale

par échographie

+ - + - + -BP + 10 6 14 2 16 0

- 2 0 2 0 16 183(62-100) 0 88(71-100) 0 94(83-100) 100

SN + 15 2 16 1 17 0- 1 0 1 0 1 0

94(82-100) 0 94(83-100) 0 94(87-100) 0Overall + 25 8 30 3 33 0

- 3 0 3 0 2 189(78-100) 0 91(81-100) 0 94(87-100) 100

visualisation extrémité

aiguille indentation paroi du nerf Distension et échogénicité

-

augmentation de la surface du nerf et changement d’échogénicité

sont les signes les plus sensibles (valeur prédictive positive = 94%) -

pas de différence entre BP et SN

-

en moyenne augmentation de 9% de

la surface du nerf

ASA 2009 d’après N.Moayeri et al, A-165

6

ASA 2009

Effets de l’injection intraneurale

au cours d’un bloc échoguidé

du nerf sciatique

Blocs du nerf sciatique -

15 injections intraneurales -

70 injections extraneurales

L’injection intraneurale

(16%) accélère l’installation du bloc sans en modifier la durée

ASA 2009 d’après H.Kaoru et al, A-1323

7

ASA 2009

Volume minimal d’AL nécessaire à

la réalisation d’un bloc ultrasons versus neurostimulation

ASA 2009 d’après M.Ponrouch et al, A-1239

-

Étude prospective, randomisée, double-aveugle -

42 patients, chirurgie du canal carpien

-

blocs des nerfs médian et ulnaire : carbocaïne

15mg/mL -

Méthode de Dixon (up and down)

L’échoguidage

diminue la MLAV du nerf médian en neurostimulationRésultat non retrouvé

au niveau du nerf ulnaire

8

ASA 2009

Relation volume d’anesthésique local / délai d’installation et durée du bloc

-

Étude prospective, randomisée, double-aveugle -

42 patients programmés pour chirurgie du canal carpien

-

blocs des nerfs médian et ulnaire, carbocaïne

15mg/ml

-

volume variant de 13 à

1 ml selon la méthode de Dixon -

Délai d’action / 2 min pendant 20 min et durée du bloc / 20 min

Diminuer le volume : C’est possible, mais au

prix d’une durée d’analgésie réduite !

ASA 2009 d’après M.Ponrouch et al, A-585

9

ASA 2009

ANESTHESIES LOCOREGIONALESPERIMEDULLAIRES

10

ASA 2009

Échec de rachianesthésie alors qu’un reflux franc de LCR par l’aiguille signe une position correcte

8 échecs de rachianesthésie en 1 semaine (6 césariennes, 2 interventions sur les membres inférieurs) à

l’Hôpital Universitaire de Pittsburgh :

- installation très lente

- bloc incomplet

- absence de bloc sensitif

La bupivacaïne utilisée provenait de 3 lots différents analyse des lots par le fabricant :

pas de problème

Analyse en spectrométrie de masse et résonance magnétique nucléaire

Rachianesthésies : la qualité

des solutions d’anesthésiques locaux

est-elle cause d’échec ?

ASA 2009 d’après B.Blasiole et al, A-211

Altération de la bupivacaïne pendant le stockage ?

11

ASA 2009

Rachianesthésie continue vs. TIVA vs. sévoflurane Effets hémodynamiques

ASA 2009 d’après V.van Haevre et al, A-699

-

Étude prospective : 45 patients > 75 ans, ASA III & IV, fracture col fémoral

-

Rachianesthésie continue (RAC) : titration

bupivacaïne / bolus

2,5 mg (jusqu’à

obtention niveau sensitif T10) vs. TIVA (rémifentanil, + monitorage BIS) vs. sévoflurane

(rémifentanil, + monitorage BIS)

- Bloc fémoral pour les 3 groupes- KT artériel, remplissage optimisé

/ ∆

PP

RAC TIVA sévoflurane p

baisse maximale PAM (n) 26% (17) * 47% (8) 46% (12) < 0,001

nb

épisodes hypoPA 0 [0-16]* 11,5 [1-25] 10 [1-23] < 0,001

12

ASA 2009

Anesthésie

loco-régionale et rejet

des greffons

après transplantation rénale

Étude rétrospective 1998 –

2008 : 446 patientstransplantation rénale sous ALR (APD ou Rachi + APD) ou AG

à

un an taux de rejet plus important dans le groupe ALR

ASA 2009 d’après A.Pirat et al, A-425

42% vs. 31%, odds

ratio 2,1 95%CI [1,2-3,5]

13

ASA 2009

ANALGESIE PERIOPERATOIRE

14

ASA 2009

77 patients, néphrectomies

Auto-classement

pré-opératoire

peu tolérant : 7moyennement tolérant : 33

très endurant : 37

ASA 2009 d’après S.Nini et al, A-1220

Le patient est le meilleur prédicteur

de sa douleur et de sa consommation postopératoire de morphine !!!

15

ASA 2009

Nébulisation intrapéritonéale

d’anesthésiques locaux en cœlioscopie

ASA 2009 d’après P.Ingelmo et al, A-964 & A-965

Cholécystectomie laparoscopiqueAnalgésie par ropivacaïne 1% (3 mL) en nébulisation intrapéritonéale

AG standardisée, ondansétron

systématique 4 mg, 15 mg/kg

paracétamol

infiltration des points de ponction des trocarts par 2 mL ropivacaïne 0,3%

3 groupes dans la première étude :-

nébulisation ropivacaïne avant chirurgie et SSI après

-

nébulisation SSI avant et ropivacaïne après la chirurgie

-

nébulisation avant et après la chirurgie avec SSI

2 groupes dans la deuxième étude :-

nébulisation 30 mg ropivacaïne avant chirurgie et SSI après

-

nébulisation 30 mg ropivacaïne avant chirurgie et 100 mg ropivacaïne aprèsPONV Contrôle (n 29) NEBU-POST (n 28) NEBU-PRE (n 28)

SSPI 8 ±

4 (*) 4 ±

3 4 ±

4

6 h 13 ±

6 (*) 8 ±

5 7 ±

6

24 h 21 ±

9 (*) 1 3±

7 10 ±

9

48 h 27 ±

11 (*) 16 ±

8 12 ±

15

Étude 1 Étude 2

NVPO : 0 % (ropi) vs. 43 % (physio)

La nébulisation de faibles quantités de ropivacaïne est efficace après coelioscopie

16

ASA 2009

Nébulisation intrapéritonéale

de ropivacaïne (1%, 3 ml) après cholécystectomie sous coelioscopie : avant ou après ?

Déambulation plus précocepeu ou pas de douleur scapulaire dans les groupes traités

NVPO : NSDurée de séjour : NS

Nébu

pré

vs. post

: NS

ASA 2009 d’après P.M.Ingelmo et al, A-964

17

ASA 2009

Groupe Nébulisation

Déambulation plus précoce

(9 ±

7 h vs.13±9h, p = 0,04)Moins de douleur scapulaire

(0 vs.13 patients, p<0,001)

Plus de NVPO

(6 patients vs.1, p=0,03)

Ropivacaïne

intrapéritonéale

après cholécystectomie sous coelioscopie

nébulisation vs. instillation

ropivacaïne 0,5%, 20 mL

ASA 2009 d’après P.M.Ingelmo et al, A-965

18

ASA 2009

TAP bloc unilatéral et fermeture d’iléostomie

ASA 2009 d’après M.Aissou et al, A1331

TAP bloc contrôle p

Mobilisation (j) 1 [0-1] 2 [0-2] 0,0001

Reprise alimentaire (j) 1 [1-2] 2 [2-3] 0,02

Durée d’hospitalisation (j) 4 [3-5] 5 [5-6] 0,001

Etude

cas-contrôles

-

10 patients avec TAP -

10 patients sans TAP

Résultats

en SSPI, le TAP bloc réduit l’intensité

douloureuse

et la consommation de morphine

19

ASA 2009

Arthroplastie de genou Infiltration locale

-

40 patients, prothèse uni-compartimentale

de genou -

Étude prospective, randomisée

-

2 groupes :

A = infiltration (ropi

+ kétorolac

+ adrénaline) perop

+ H21 P = placebo (sérum physiologique) perop

+ H21

d’après P.Essving et al, Acta Orthop Scand 2009

20

ASA 2009

Arthroplastie de genou Infiltration péri et intra

articulaire vs. analgésie péridurale

ASA 2009 d’après K.V.H.Andersen et al, A-428

Consommation de morphine (mg)

40 patients, PTG, 2 groupes : Groupe infiltration (I)

: 150 ml ropivacaïne 2mg/ml + AINS périarticulaire,

puis insertion intra-articulaire

cathéter multiperforé

: ropivacaïne + AINS, 4ml/h pendant 48 heures

Groupe péridurale (E) :

dose test, puis 7 ml ropivacaïne 0,2%, puis 4ml/h pendant 48 h + AINS systémique

Résultats √

douleurs repos et

mouvement (à

72h)

√

consommation cumulée de morphine

√

séjour SSPI

de 70 min

√

durée de séjour de 25%… dans le groupe I

21

ASA 2009

Obstétrique

22

ASA 2009

Score de Mallampati

au cours du travail

ASA 2009 A813, d’après H Keita et al

Difficultés d’intubation chez la femme enceinte

Difficultés reliées au score de Mallampati

Evaluation du score de Mallampati

au cours du travail

4 temps d’évaluation

-T1 : consultation d’anesthésie

-T2 : pose du cathéter péridural

-T3 : 20 min après la délivrance

-T4 : 2 jours postop

Œdème des VAS devenant plus important au cours du travail et retour

à

l’état avant travail en 48 heures dans cette étude

23

ASA 2009

Score de Mallampati

au cours du travail

ASA 2009 A815, d’après O Rhondali et al

Le score est différent entre T1 et T2 (p=0,02), mais n’évolue plus après

(number

patients) SMM 1 SMM 2 SMM 3 SMM 4

T1 22 2 0 0

T2 12 10 2 0

T3 6 12 6 0

T4 8 11 5 0

Difficultés d’intubation chez la femme enceinte

Evaluation par le score de Mallampati

modifié

par Samsoon

(SMM)

Photographies des VAS avant et au cours du travail

4 temps d’évaluation

-T1 : consultation d’anesthésie 32-34 SA

-T2 : dilatation cervicale 4 cm

-T3 : avant la délivrance

-T4 : 12-24 heures postop

Samsoon modification of Mallampati class 1 (prelabor) to Mallampati class 3 (postlabor)

24

ASA 2009

Evaluation

de la prégabaline

comme adjuvant à l’anagésie

péridurale sur un travail prolongé

-Le travail prolongé

est à

l’origine d’un stress psychologique et de douleurs difficiles à

calmer, malgré

l’utilisation d’une analgésie péridurale- Les patientes pour qui un travail long était anticipé

ont été

incluses-

Après mise en place de l’APD, les femmes ont été

randomisées pour recevoir de la PGB 150 mg x 2 / 24h ou du PZP 10 mg x 2 / 24h per

os -

Quand les parturientes ont ressenti une douleur abdominale, une

PCEA avec ropivacaïne

0,1% et sufentanil

0,25 µg/ml (Perf Cont

= 5mg/ml + boli

de 5ml/30min) Une analgésie de secours était possible avec des boli

supplémentaires

D’après Lavand’homme PM et al. ASA 2009 A-217

25

ASA 2009

Remplissage vasculaire et rachianesthésie

22 parturientes avant césariennes programmées réparties (bupi

12 mg et fentanyl

15 mcg) en 3 groupes

-500 ml de RL

-1000 ml de RL

-500 ml de RL et 500 ml d’amidon

Il est préférable d’utiliser un mélange de RL et amidon pour compenser les effets de la rachianesthésie

4 fois plus d’injections de vasoconstricteurs dans le groupe RL 500 ml

Le mélange amidon-RL est plus efficace pour conserver un bon DC

ASA 2009 A213, d’après N Higgins et al

26

ASA 2009

Quelle est la bonne dose ?

ASA 2009 A864, d’après B Carvalho et al

Anesthesia par rachi-péri séquetielle. 42 patientes (IMC > 40) ont été

randomisés pour recevoir en IT des doses de bupivacaine

hyperbare de 5, 6, 7, 8, 9, 10, or 11 mg (n=6 par groupe), avec 200 mcg

de morphine et 10 mcg

de fentanyl.

Calcul ED50 et ED95, en fonction des doses efficaces ou non efficaces

ED50

9,8 mg -

ED95 15 mgRaisons évoquées

Difficulté

d’exposition chirurgicaleDurée de chirurgie plus longue du fait de l’obésité

Intérêt de la péridurale associée chez ce type de patientes

27

ASA 2009

Anesthésies spinales et césarienne chez l’obèse

ASA 2009 A215, d’après H Muir et al

Analyse rétrospective de la database

sur 5 années des césariennes réalisée à

la Duke University

4584 dossiers analysés

AG si le terme AG consigné

dans la database, si les doses de sédatifs/analgésiques associés étaient

> 99 mg de propofol, > 49 mg de ketamine

ou > 250 de fentanyl

Moins de problèmes avec la rachianesthésie

Epidural Spinal Total neuroaxial

N = 1275 2548 3823

Mean

BMI 33.6 32 33.2

Convert

to GA% 63 (4.9)* 29 (1.1) 92 (2.4)

Mean

BMI convert

to GA 33.7 32.8

% sedation 42.2 * 17.4

BMI sedation 35.8 32.8

% significant

sedation 4.8 1.1

BMI significant

sedation 34 35.1

% BMI > 35 in failure 38 34.5 30.2 in all pt

% BMI > 40 in failure 22.2 17.2 14.8 in all pt

% BMI > 45 in failure 15.9 6.9 6.8 in all pt

28

ASA 2009

Effet analgésique de la Kétamine

en fonction de la l’existence ou non en préopératoire d’une sommation temporelle (TS)

P<0.05 with

TS- groups

TS+ n=17

TS-n=23

KET TS+n=14

KET TS-N=22

Age years 31±5 33±5 32±4 32±5Nulliparas 35% 43% 33% 34%Repeated

CD 59% 49% 50% 62%

TS score (0-100) 33±14 5±5 27±10 4.5±4

ASA 2009 D’après Lavand’homme PM et al. A215

76, parturientes > 36 SA, programmées pour césarienne

Evaluation

préop

d’une TS sur l’avant-bras: score de douleur au filament de von

Frey

(180g) après

stim

unique ou lors de la dernière stim

d’une série de 10 (fréq

1 Hz)

Randommisation

pour recevoir iv

KET 0.15 mg/kg ou du sérum physiologique

Chir

sous rachi, PCA morph

+ AINS post-opRésultats:-

TS+ = plus de

douleurs post opératoires

-

TS+ = bons répondeurs à la kétamine

29

ASA 2009 McDonnell JG et al. Anesth Analg 2008

-

50 parturientes (25 TAP, 25 placebo)-

Césariennes programmées sous rachianesthésie:

(12 mg Bupi

HB + fentanyl

25 µg)-

Analgésie postopératoire: PCA iv

morphine, diclofenac

et paracetamol

-

TAP bloc à

la fin de la chirurgie: Ropi

1,5 mg/kg, maxi 150 mg

TAP bloc et césarienne

30

ASA 2009

TAP bloc et césarienne

D’après Cambic CR et al. ASA 2009 A-1344

-Etude

rétrospective -

30 patientes ont bénéficié

d’un TAP bloc

après rachianesthésie contenant 150 µg

de morphine

-

Comparées à

30 patientes sans TAP bloc -

Toutes ont reçu des AINS par voie systémique

toutes les 6 heures. Des antalgiques de secours (paracétamol/hydrocodone) étaient disponibles

-

Résultats: le délai avant la 1ère

prise de P/H n’était pas différent entre les deux groupes

31

ASA 2009

Mortalité

maternelle aux USA

ASA 2009 A862, d’après J Brady et al

The

Healthcare Cost

and Utilization

Project's Nationwide

Inpatient

Sample

(NIS)

398 décès maternels pour 5,098,029 accouchements (7.8 / 100,000 naissances)

Est OR IC 95

< 19 yr 0.48 0.27-0.82

30-39 yr 1.25 0.96-1.64

≥

40 yr 1.80 1.08-2.89

Admission

emregency 4.13 2.89-5.90

urgent 1.71 1.22-2.41

C-section 3.28 2.48-4.36

Charlson

score 3.73 2.64-5.17

ANESTHESIA 1.89 0.85-3.76

Amniotic/blood

clot

emboilsm 70.61 44.84-109.36

Cardiomyopathy 2.14 1.12-3.82

Cardiac

arrest/cerebral

anoxia 9.70 6.39-14.39

Cerebrovascular

diorders 52.14 29.54-89.48

Eclampsia/pre-eclampsia 1.77 1.24-2.49

Hemorrhage/obst

shock 4.00 2.84-5.58

Infection 1.83 1.08-2.94

Placenta abrupion 2.72 1.66-4.26

Placenta preavia 1.73 0.81-3.31

Pulmonary

complication 20.25 13.95-19.19

Renal

failure 9.25 4.99_16.49

Anesthésie non en cause

2000 2001 2002 2003 2004 2005

1086420

32

ASA 2009

ACCES VASCULAIRES

33

ASA 2009

Ne pas avoir de veines… ne sera plus une fatalité

!

L’hémoglobine absorbe la lumière infra-rougeQuand Accuvein®

est tenu à

environ 20 cm au dessus de la peau, les veines ressortent très nettement!

ASA 2009, au gré des stands, …

34

ASA 2009

Accès veineux centraux

Anté

: 12 % Post : 1 %Médial: 1 %Latéral : 85 %

-

USA : 6 millions d’accès vasculaires centraux / an- Variabilité

/ position de la veine jugulaire interne +++ / artère carotide

-

Intérêt échographie : localisation des vaisseaux et ponction dirigée- Apprentissage échographie (vaisseau –

ALR) : incontournable !

- Recommandation formelle : le repérage échographique est le standard.

ASA 2009 d’après A.D.Kaye et al, A-21

35

ASA 2009

Accès

veineux

jugulaire

: formation (1)

Étude prospective : - groupe sans échographie, n= 101 (non U/S)

(jugulaire interne dte) - groupe avec échographie, sans expérience, n : 108 (limited experience)

- groupe avec échographie, avec expérience, n : 115 (with experience)

l’échographie sans expérience ne suffit pas ! un bon apprentissage réduit les complications

ASA 2009 d’après A.D.Kaye et al, A-21

36

ASA 2009

Formation en deux étapesPré-lecture :

formation théorique

puis ponction sur mannequin (mesure du délai de ponction)

Post-lecture :

même formation répétée un mois plus tard

RésultatsLa formation théorique et les essaissur mannequin sont optimisés par la deuxième session

Dél

ai p

onct

ion

ASA 2009, d’après G.Kusumoto et al, A-453

Accès

veineux

jugulaire

: formation (2)