askep dispepsia

ASKEP DISPEPSIA

Kamis, 21 Juni 2012

askep antok mahasiswa unanda

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN ANAK “ M “ DENGAN

DIAGNOSA DISPEPSYA

OLEH :

I PUTU SUMARIANTO

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN AN “ M “DENGAN MASALAH KDM

GANGGUAN NUTRISI PADADIAGNOSA DISPEPSYIA

DI RS LABUANG BAJI MAKASSAR

I. DATA BIOGRAFI

A. Identitas klien

Nama : An “ M “

Alamat : Jl.Adi Tonro No.I

Kawin / belum kawin : belum

Pendidikan : SMA

Agama : Islam

Pekerjaan : -

Umur : 30 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Suku / Bangsa : bugis

Tgl masuk : 05/01/07

Tgl pengkajian : 08/01/07

Diagnosa : DYSPEPSIA

B. Penanggung : PT.ASKES

II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI.

a. Keluhan utama : sakit kepala

b. Riwayat keluhan utama : Klien masuk dengan keluhan nyeri ulu hati, mual, muntah kurang

lebih 2 kali sehari, pusing dan demam. Dialami sejak 2 hari sebelum masuk Rumah Sakit. Klien

juga batuk sejak 1 minggu sebelum masuk Rumah Sakit dirasakan berat bila klien dalam posisi

duduk. Kemudian keluarga klien membawanya ke Rumah Sakit Labuang Baji pada tanggal

05/01/07 jam 14.00 di IRD dan oleh Dokter dianjurkan untuk rawat inap.

1. Faktor pencetus : Makanan yang pedas

2. Sifat keluhan : hilang timbul

3. Lokasi dan penyebaran : Daerah kepala

3. Upaya yang dilakukan keluarga : membawa ke rumah sakit.

4. Hal – hal yang meringankan : istirahat dan minum obat

- Yang memperberat : banyak aktivitas

c. Riwayat penyakit sebelum masuk rumah sakit.

Keluhan dirasakan pada hari selasa tanggal 04 – 05 – 2007 dirumahnya setelah mengkonsumsi

makanan yang pedas.Klien merasa pusing dan sakit kepala

d. Penyakit kesehatan yang lalu :

1.pernah dirawat dirumah sakit sebelumnya dengan penyakit yang sama.

2.panas dan batuk sebelumnya

3.tidak ada riwayat transfusi

4.tidak ada riwayat alergi

5.tidak pernah mengalami kecelakaan.

a. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Genogram

80

79 90 89

68 65 70 68 55 50 48

40

70 65

30 25 20

Keterangan :

: Laki – laki dan perempuan yang sudah meninggal.

: Klien

: Laki – laki dan perempuan yang masih hidup

: Garis perkawinan

: Garis keturunan : Garis tinggal serumah

- Tinggal serumah dengan klien tidak ada yang menderita penyakit kronis yangmenular

- Saudara bapak dan ibu klien meninggal karena ketuaan dan ada yang meninggal karena penyakit

yang tidak diketahui penyebabnya.

GI : Nenek dan kakek klien meninggal karena usia lanjut.

G II : Saudara orang tua klien meninggal karena penyakit yang tidak diketahui, orang tua dan

saudara klien yang masih hidup tidak ada yang menderita penyakit yang kronis.

G III : Saudara klien sehat tidak ada yang menderita penyakit yang sama dengan klien.

III. PEMERIKSAAN FISIK

a. Status kesehatan

Kesadaran : Composmentis

KU : pusing kepala

b. BB selama sakit : 45 Kg TB : 150 cm

BB sebelum masuk rumah sakit : 47 Kg

c. TTV :

TD : 130/80 mmHg N : 80 x/i

S : 38 C P : 24 x/i

d. keadaan kulit

Turgor : baik / normal

Kebiasaan perawatan kulit : mandi

Warna kulit : sawo matang

e. Kepala

Rambut

Distribusi merata,tidak alopesia,warna rambut bereuban

Keadaan kulit rambut tidak berketombe

Tidak ada massa,nyeri tekan,luka riwayat trauma

Klien mengeluh pusing.

f. Muka

Inspeksi

Simetris kiri dan kanan

Ekspresi wajah murung

Palpasi

Tidak ada nyeri tekan

g. Mata

Inpeksi

Palpebra : tidak ada oedema,tidak ada radang

Sclera tidak icterus,conjungtiva pucat,pupil isokor kiri / kanan

Tidak ada penonjolan bola mata

Tidak menggunakan alat bantu seperti kacamata

Palpasi

Tekanan bola mata tidak ada

Penglihatan tidak kabur

h. Hidung

Inpeksi

Polip tidak ada,septum tidak bengkok,tidak ada secret,dan ada radang.

Tidak terdapat pernapasan cuping hidung.

Palpasi

Tidak ada nyeri pada sinus maxilaris,sinus frontalis,sinus ethomoidalis

Tidak ada perdarahan pada hidung

i. Telinga

Inpeksi

Posisi telinga simetris kiri dan kanan

Canalis bersih,tidak ada serumen,tidak ada nanah.

Tidak memakai alat bantu pendengaran

Pendengaran baik.

j. Rongga mulut

Inspeksi

1.Gigi

Keadaan gigi : tidak caries,sebagian gigi tanggal

Tidak memakai gigi palsu

2.Gusi

Gusi berwarna merah muda,tidak perdarahan.

3.Lidah tidak kotor

4.Mulut / bibir

Tidak pucat,tidak pecah – pecah dan tidak kering

k. Leher

Inspeksi

Kelenjar tyroid tidak nampak membesar

Palpasi

Arteri karotis teraba kuat

Kelenjar tyroid tidak teraba membesar

Vena jugularis tidak ada bendungan dan pembesaran.

l. Ketiak

Inspeksi

Tidak nampak pembesaran getah bening

Palpasi

Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening.

m. Thoraks dan paru

Inspeksi

Bentuk dada normal chest,tidak ada kelainan,frekuensi pernafasan 24 x / i

Pergerakan dada mengikuti gerak nafas.

Tidak ada retraksi dinding dada

Palpasi

Vocal premitus terdengar sama di semua lapang paru kiri dan kanan.

Pengembangan ( expansi ) dada simetris kiri dan kanan

Tidak ada massa dan nyeri

Auskultasi

Bunyi pernafasan : ronchi

Bunyi tambahan : tidak ada

Perkusi

Sonor pada semua lapang dada

n. Jantung

Inspeksi

Ictus cordis tidak nampak,denyut nampak normal

Palpasi

Ictus cordis teraba pada ICS 4 – 5 sisi dada kiri

Perkusi

Pekak,pembesaran jantung tidak ada,terdapat pekak pada daerah ICS 3 – 4 mid clavikularis

kiri,dan ICS 2 – 4 parasternalis kiri dan kanan

Asukultasi

BJ I : menutupnya katup mitral – trikupidalis

Terdengar pada ICS 4,5

BJ II : menutupnya katup aorta – pulmunal

Terdengar pada ICS 2,3

H.Rate : 80 x/i

o. Abdomen

Inspeksi

Perut nampak datar,tidak membuncit / membusung

Tidak nampak bekas luka,klien kadang memegang perutnya

Auskultsi

Bising usus terdengar

Peristaltik usus : 9 – 12 x/ i

Perkusi

Tympani pada semua kuadran.

Palpasi

Tidak ada pembesaran pada hepar dan lien

Terdapat nyeri tekan pada abdomen kiri bagian atas

p. Genetalia dan anus

Menurut klien tidak ada kelainan atau gangguan.

q. Ekstremitas

1.Ekstremitas atas

Inspeksi

Simetris kiri dan kanan

Tidak ada oedema

Tidak ada lesi

Tidak ada tremor

Tidak berkeringat

Palpasi

Ada nyeri tekan

Tidak ada mati rasa.

2.Ekstremitas bawah

Inspeksi

Simetris kiri / kanan

Tidak ada oedema

Tidak ada lesi

Tidak ada tremor

Tidak berkeringat.

Palpasi

Tidak ada nyeri tekan

Tidak hilang rasa

r. Pemeriksaan penunjang

1.Hasil LAB

TGL 08/01/07

GDS : 335 mg/dl

Bilirubin total : 0,4 mg/dl

Bilirubin direk : 0,21 mg/dl

Kolestrol LDL : 217mg / dl

Trigleserida : 207 mg/dl

Kolesterol HDL : 44,9 mg/dl

Ureum : 52 mg/dl

3. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

a.Nutrsi

1. kebiasaan

Pola makan : nasi,sayur,lauk pauk,kadang susu

Frekuensi : 3 x sehari

Nafsu makan : baik

Makanan pantangan : tidak ada

Jenis makanan yang disukai : tidak spesifik

Tidak ada alergi terhadap makanan

2. perubahan selama sakit

Pola makan : nasi, sayur,lauk pauk.

Frekuensi makanan : 3 x sehari

Nafsu makan : selera makan berkurang

Makanan pantangan : yan manis – manis

Jenis minuman air putih : 1500 cc

b.Eliminasi

1.BAK

a.kebiasaan

Frekuesnsi : 2 – 3 x sehari

Warna : kunig

Jumlah : 700 – 1500 ml

Bau : amoniak

b.perubahan selama sakit

Frekuensi : 5 – 6 x sehari

Warna : kuning

Jumlah : 700 – 1000 ml

Bau : amoniak

2.BAB

a.Kebiasaan

Konsistensi : lembek

Warna : kuning

Frekuensi : 3 x / hari

b.Perubahan selama sakit

Konsistensi : lembek

Warna : kuning

Frekuensi : 1 x / hari

c. Olah raga dan aktivitas

Klien selama sakit tidak melakukan olahraga tertentu

Aktivitas makan kadang – kadang dibantu oleh keluarganya.

Berjalan ke kamar mandi dipegang oleh keluarganya.

Mengambil air minum dibantu oleh keluarganya.

d. Istirahat dan tidur

Kebiasaan

Tidur malam : jam 21.00 – 05.30

Tidur siang : jam 10.00 – 14.00

Hal yang membantu atau pengantar tidur adalah suasana tenang

Perubahan selama di rumah sakit

Tidur malam tidak menentu jam 22.00 – 02.30

Tidur siang tidak menentu jam 14.00 – 15.00

Klien mudah terbangun.

e.Hygiene

Kebiasaan

Mandi pakai sabun 3 x sehari

Cuci rambut 1 – 2 x / hari

Sikat gigi 3 x / hari

Perubahan selama dirumah sakit

Mandi dengan sabun

Frekuensi : 1 x/ hari

Sikat gigi pakai odol

Frekuensi : 3 x/hari

3.Pola interaksi sosial

Orang yang terdekat dengan klien adalah ibunya.

Klien jika punya masalah di bicarakan dengan ibunya.

4.Keadaan psikososial selama sakit

Klien mengatakan cemas dan gelisah dengan penyakit yang dialaminya.

Interaksi dengan petugas kesehatan dan lingkungan baik

5.Spiritual

Klien rajin mengikuti kegiatan keagamaan sebelum sakit,seperti ke mesjid

6.Perawatan dan pengobatan

Istirahat di tempat tidur.

Actravid 8 u / 8jam

KLASIFIKASI DATA

DATA SUBJEKTIF

Klien mengatakan lemah

Klien mengatakan selera makan berkurang

DATA OBJEKTIF

TTV

TD : 140 / 80 S : 38 C

N : 80 x/i P : 24 x / i

Klien nampak lemah

Porsi makan tidak di habiskan ( ½ porsi )

Klien nampak meringis

BB sebelum sakit : 57 Kg

BB selama sakit : 55

ANALISA DATA

No DATA PENYEBAB MASALAH

1. DS :


Klien mengatakkan selera

makan berkurang

DO :

Porsi makan tidak dihabiskan

hanya ½ porsi

Klien nampak lemah

BB selama sakit : 40 Kg


TB : 150 cm

Rangsangan ditalamus

Perasaan jernuh terhadap

makanan tertentu

Tidak ada selera makan

asupan nutrisi kurang ke dalam tubuh

Kebutuhan nutrsi tidak

terpenuhi

Gangguan pemenuhan

kebutuhan nutrsi

PRIORITAS MASALAH

1.Nyeri b/d dengan adanya peradangan pada mukosa lambung,ditandai dengan :

DS :

Klien mengatakan sakit ulu hati

DO :

Expresi wajah murung

TTV :

T : 120/ 80 mmHg

P : 24 x /i

N : 80 x/ i

S : 39 C

2.Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi b/d intake yang tidak adekuat,ditandai dengan :

DS :


Klien mengatakan selera makan berkurang.

DO :

Klien nampak lemah

Porsi makan ½ porsi yang di habiskan

TTV :

T : 120/80 mmHg

P : 24 x/i

N : 80x/i

S : 39 C


BB selama sakit : 40 Kg

TB : 150 cm

3.Gangguan istirahat tidur b/d adanya nyeri ulu hati dan kecemasan,ditandai dengan :

DS :

Klien mengatakan kurang tidur

Klien mengatakan mudah terbangun

DO :

Klien nampak lemah

Conjungtiva anemis

TTV :

T : 120/80 mmHg

N : 80 x/i

S : 39 C

P : 24 x/i

4.Penurunan ADL b/d kelemahan fisik,ditandai dengan :

DS :

Klien mengatakan kebutuhan sehari – hari di bantu


Klien mengatakan pusing

DO :

Klien nampak lemah

Wajah klien murung

TTV:

T : 120/80 mm Hg

N : 80 x/ i

S : 39 C

P : 80 x/i

5.Ansietas b/d terjadinya perubahan status kesehatan ,ditandai dengan :

DS :

Klien sering menanyakan penyakitnya


DO :

Klien nampak lemah

Wajah klien murung

Klien tampak cemas

ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Nn “ M “ No.Register : 05752

Umur : 30 tahun Tgl MSR : 05/01/07

Jenis kelamin : perempuan Tgl pengkajian : 18/0107

Alamat : Andi tonro no.25

DX.Medik : DISPEPSYA

NOTGL

DX KEPERAWATAN

RENCANA KEPERAWATANTUJUAN INTERVENSI RASIONAL

1.

08/01/07

Nutrisi kurang dari

kebutuhan b/d intake yang

tidak adekuat,ditandai

dengan :

DS :


Klien mengatakan selera

makan berkurang

DO :

Porsi makan tidak

dihabiskan ( ½ porsi)

Klien nampak lemah


BB selam sakit : 45Kg

Klien

menampakkan

kebutuhan nutrisi

terpenuhi dengan

kreteria :

- klien nampak segar

- porsi makan di

habiskan

- selera makan baik

BB dalam keadaan

semula / normal

1. Kaji pola makan

klien

2. Anjurkan

keluarga untuk

memberi makan

dalam porsi kecil

tapi sering

3. Beri makanan

lunak sedikit tapi

sering

4. Mengukur BB

tiap hari dengan

timbangan yang

sama

1. untuk mengetahui jumlah

asupan nutrisi bagi klien

2. makanan bervariasi

merangsang selera makan.

3. mencegah kekosongan

lambung dan

memudahkan absorsi

terhadap lambung

4. mengetahui

perkembangan status

nutrisi klien

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : Nn “ M “ No.Register : 05752

Umur : 30tahun Tgl MSR : 05/01/07

Jenis kelamin : perempuan Tgl pengkajian : 08/0107

Alamat : Andi tonro no.25

DX.Medik : DISPEPSYA

HARI / TGL NDX IMPLEMENTASI EVALUASI

Selasa

09/01/07

1. Mengkaji pola dan kebiasaan makan

klien

Hasil : porsi makan di habiskan

2. Menganjurkan keluarga untuk

memberikan makanan yang lunak

Hasil : keluarga mau melaksanakan

3. Menganjurkan keluarga untuk

memberikan makan dalam porsi kecil

tapi sering

Hasil : klien dan keluarga

melaksanakan

4. Mengukur berat badan tiap hari

dengan timbangan yang sama.

Hasil : 57 Kg

5. Memberikan HE tentang pentingnya

nutrisi bagi tubuh

Hasil : klien dan keluarga mengerti

S : - Klien mengatakan selera makannya

kurang

- Klien mengatakan lemah

O : - Klien nampak lemah

- Porsi makan tidak dihabiskan

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

1. Kaji pola makan klien

2. Anjurkan keluarga untuk memberi

makan makanan lunak

3. Anjurkan keluarga untuk

memberikan makanan dalam porsi

kecil tapi sering

4. Memberikan HE tentang pentingnya

nutrisi bagi tubuh

askep dispepsia

Documents