Slide 1

Jessica Lawrence11-2013-128Dispepsia1Kumpulan gejala yang terdiri dari nyeri/tidak nyaman di epigastrium, mual, muntah, kembung, cepat kenyang, rasa penuh, sendawa, regurgitasi, panas yang menjalar di dada.Definisi

Berdasarkan pengelolaan penyakit,Investigated : pemeriksaan endoskopi.Organik : ulkus peptik, ulkus gaster, ulkus duodenum, atau bahkangastric cancer. Fungsional : tidak ditemukan kelainan pada saluran cerna bagian atas.

Uninvestigated.

Klasifikasi

Meningkatnya sensitifitas mukosa lambung terhadap asam.Ambang rangsang persepsi lebih rendahAdanya disfungsi saraf otonom yaitu neuropati vagal sehingga ada rasa cepat kenyangAdanya stress psikologikMasih belum jelas: pengaruh aktivitas mioelektrik lambung, pengaruh hormonal, pengaruh infeksi Helicobacter pylori, hubungan dengan dismotilitas gastrointestinal, pengaruh diet dan faktor lingkungan.

Patofisiologi 6LifestylePPI empirikTest and treat : H Pylori

PenatalaksanaanFaktor penyebabPengobatan Infeksi H. pyloriEradikasi infeksi H. pylori gastric HCl secretion HCl secretion or neutralizing it, e.g. H2 antagonists, antacids , PPIInadekuat pertahanan mukosa terhadap asam lambung (gastric HCL)agent pelindung mukosa misalnya sukralfatAltered gastric motilityProkinetik misalnya metoklopramidPenyebab dan Pengobatan

Sekresi asam lambung

Ketidakseimbangan faktor protektif dan merusak

Penyebab terbanyak gastritis kronik adalah:Infeksi HpOAINS

Helicobacter pyloriGastritis kronik non atropi predominasi antrum -> Ulkus duodenumGastritis kronik atropi multifokal -> Ca gaster

OAINSTopikal: bersifat asam -> kerusakan epitelSistemik: produksi PG turun.Gastritis KronikTukak Peptik terdiri dari tukak lambung dan tukak duodenumDefinisi tukak peptik: defek mukosa / submukosa yang berbatas tegas dapat menembus muskularis mukosa sampai lapisan serosa sehingga sehingga dapat terjadi perforasi.Patogenesis:Faktor agresif: HP, OAINS, rokok, stresFaktor defensif: mukus dan bikarbonat, mikrosirkulasi, PGKomplikasi: Perdarahan, perforasi, obstruksi

Tukak PeptikTukak peptik terdiri dari Tukak Gaster dan Tukak DuodenumTukak duodenum lebih banyak dijumpai daripada tukak gasterDEFINISI tukak gaster: gambaran bulat/oval, ukuran >5mm, kedalaman submukosa pada mukosa lambung akibat terputusnya kontinuitas mukosa lambungEpidemiologi: pria, usia lanjut, kelompok sosial ekonomi rendah, insidens sejak terapi eradikasi Hp

Tukak GasterEpitel gaster terdiri dari rugae, setiap rugae bercabang menjadi 4-5 kelenjar gaster.

Sel parietal/oksintik menghasilkan asam lambung, sel peptik/zymogen menghasilkan pepsinogen.

Pertahanan Mukosa Gastroduodenal:Epitel gaster dirusak oleh:Perusak endogen: HCl, pepsin, garam empeduPerusak eksogen: obat, alkohol, bakteriPertahanan mukosa gaster tdd:Lapisan pre-epitel: mukus bikarbonatLapisan epitelLapisan sub-epitel

FISIOLOGI GASTERLapisan pre-epitel: mukus bikarbonatBikarbonat mempertahankan pH 6-7 di sel epitel (pH lumen 1-2)Sekresi bikarbonat dirangsang oleh Ca++, PG, kolinergik, keasaman lumenLapisan sel epitel:Menghasilkan mukus dan bikarbonatKerusakan Restitusi dan Proliferasi sel (dipengaruhi oleh growth factors, prostaglandins)Lapisan sub-epitel

FISIOLOGI SEKRESI GASTERKerusakan mukosa: HCl dan pepsinSekresi asam: malam, pagiPerangsangan (sefalik-penglihatan, penghidu, pengecap-, gastrik, intestinal) sekresi asamFaktor penghambat sekresi asam: somatostatin (diproduksi oleh sel D pada mukosa gaster), neural (sentral danperifer), hormonal (sekretin dan kolesistokinin)

AGRESI Asam HCl dan PepsinTUKAK PEPTIK1. OAINS2. HP3. STRESDEFENSIFINFLAMASI4. ULCEROGENIK: obat, sigaret, emosional, COPD, sirosis hati, penyakit ginjal kronikKeluhan dispepsia: mual, muntah, kembung, nyeri ulu hati, sendawa, rasa terbakar, rasa penuh, cepat kenyang Menonjol: nyeri ulu hati dan muntahTukak duodeni: Hunger pain food relief nyeri sebelah kanan, hilang setelah makan / minum antasidaTukak gaster: nyeri sebelah kiri, timbul setelah makanTukak akibat OAINS dan tukak pada usia lanjut bisanya asimtomatikPEMERIKSAAN FISIK: tidak khasLABORATORIUM: tidak khasPENUNJANG: Barium meal kontras ganda, Endoskopi SCBA dan histopatologi

GAMBARAN KLINISDIAGNOSIS: anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang (radiologi dan endoskopi), histopatologi (PA dan HP)DIAGNOSIS DIFERENSIAL: Dispepsia non tukak, dispepsia fungsional, tumor lambung, GERD, Penyakit vaskular, Penyakit pankreatobilier, Penyakit CrohnKOMPLIKASI: Perdarahan Perforasi Obstruksi (gastric outlet obstruction): bisa temporer akibat udema/spasme, bisa permanen akibat fibrosis

NON MEDIKAMENTOSATanpa komplikasi: rawat jalanDiet: Makanan biasa, lunak, tidak merangsang, diet seimbangHindari rokok dan alkoholHindari OAINS, pilih golongan Cox2 inhibitor selektif

PenatalaksanaanMEDIKAMENTOSAAntasida: untuk menghilangkan keluhan; dosis 4x30 cc. KI: gagal ginjalKoloid bismuth: membentuk lapisan pelindung di dasar tukak; dosis 2x2 tablet. ES: neurotoksik, tinja hitamSukralfat: membentuk lapisan fisiko-kemikal pada dasar tukak; dosis 4x1 gr. KI: gagal ginjalProstaglandin (misoprostol): sekresi HCl, sekresi mukus, aliran darah mukosa; dosis 4x200 mg. ES: diare, mual, muntah

H2RA (Antagonis reseptor H2): memblokir efek histamin pada sel parietal sehingga tidak mengeluarkan asam lambung.Dosis:Simetidin 2x400mg atau 1x800mgRanitidin 1x300 mg malamFamotidin 1x40 mg malamProton Pump Inhibitor (PPI):memblokir kerja enzim H+K+-ATPase yang akan memecah H+K+-ATP dan menghasilkan energi untuk menghasilkan HCl.Dosis:Omeprazol 2x20mg atau 1x40mgLansoprazol 2x40mg atau 1x60mg

INDIKASIElektif: tukak refrakter/gagal pengobatanDarurat : perdarahan, perforasi, stenosis pilorikTukak gaster dengan dugaan keganasan

TERAPI BEDAHFAKTOR AGRESIF: H pylori dan OAINSH pylori: bakteri gram negatif yang dapat hidup dalam suasana asam di lambung dan duodenum. HP melekat pada permukaan epitel, merusak mukosa duodenitis kronik aktifHP di antrum antrum predominan gastritis kerusakan sel D produksi somatostatin, produksi gastrin rangsang sel parietal produksi asam . Asam masuk ke duodenum duodenitis kronik aktif tukak duodenumTukak DuodenumFAKTOR AGRESIF: H pylori dan OAINSOAINS: Efek langsung pada mukosa (asam kerusakan epitelEfek sistemik yang menghambat kerja enzim COX (siklooksigenase) sekresi PGAkibat sekresi PG:Sekresi mukus dan bikarbonat Aliran darah mukosa , kerusakan mikrovaskulerIsoenzim COX:COX1: di sal cerna, ginjal, endotelin, otak, trombosit; berperan dalam pembentukan PG dari asam arakhidonatCOX2: di otak dan ginjal, berperan dalam respon inflamasi

Faktor agresif lain: rokok, stres, malnutrisi, diet tinggi garam, defisiensi vitamin, genetikFaktor Defensif:Preepitel: mukus dan bikarbonatEpitel: kecepatan perbaikan mukosa yang rusak, sel sehat bermigrasi ke ulkusSubepitel: MikrosirkulasiPG endogen menekan ekstravasasi leukosit yang merangsang reaksi inflamasi jaringan

Sindrom dispepsia, dengan periode remisi dan eksaserbasiGejala alarm:Keluhan pertama muncul usia > 45 tahunHematemesis melenaBB menurun > 10 kgAnoreksia / cepat kenyangRiwayat tukak peptik sebelumnyaMuntah persistenAnemia yang tidak diketahui sebabnya

Gejala klinisDIAGNOSIS: endoskopi dan biopsiDD/ dispepsia fungsional, tukak lambung, penyakit pankreatobilier, penyakit Crohn gastroduodenalKOMPLIKASI: perdarahan, perforasi, obstruksiPENATALAKSANAAN:Eradikasi HPHentikan OAINS/pilih COX2Antasida, H2RA, PPI, sukralfat

H. pylori diketahui sebagai penyebab gastritis kronik. Akan tetapi, gastritis mungkin bukanlah penyebab gejala pada banyak pasien dengan fungsional dyspepsia.

H. pylori menyebabkan disfungsi otot polos terhadap respon inflamasi atau respon antibodi.

Respon inflamatori terhadap H. pylori dapat menurunkan threshold respon pada distensi lambung yang berhubungan dengan CNS.

Infeksi Helicobacter pylori Patogenesis

Mukosa gaster terlindungi sangat baik oleh infeksi bakteri, namun HP dapat berkolonisasi dalamnyaHP melekat erat pada sel epitel mukosa lambung, menyebabkan peradangan lambung yang terus menerusHP peradangan antrum (antritis), atau korpus (korpusitis), atau pangastritis, Antritis: produksi asam dari antrum duodenitis dan ulkus duodenum Korpusitis: sekresi asam risiko kanker gaster

PATOGENESISGASTROSKOPI biopsi mukosa lambungTes serologi : IgG Helicobacter pyloriUrea breath test (UBT)Pasien menelan urea yang mengandung isotop karbonKuman HP memproduksi enzim urease yang dapat memecah ureum menjadi amonia (basa)Aktivitas urease kuman dikeluarkan melalui pernapasan

DIAGNOSISSangat dianjurkan pada: ulkus duodeni, ulkus ventrikuli, MALT lymphoma gaster derajat keganasan rendah, riwayat kanker lambung di keluarga, PA gastritis kronik aktif, pasca reseksi kanker lambung dini, gastritis atrofikKonsensus Nasional Penatalaksanaan Infeksi HP 2003: Lini PertamaLini Kedua

ERADIKASI HPPPI (2x1)+amoksisilin (2x1g/hari) + klaritromisin (2x500mg)PPI (2x1)+amoksisilin (2x1g/hari)+ metronidazol (2x500mg)PPI (2x1)+klaritromisin (2x500mg/hari)+ metronidazol (2x500mg

Selama 1 mingguDosis:Omeprazol 2x20 mg

TERAPI LINI PERTAMALansoprazol 2 x 30 mgEsomeprazol 2x20 mgAmoksisilin 2x1000 mgKlaritromisin 2x500 mgMetronidazol 3x500mgTetrasiklin 4x250mgKriteria gagal: 4 minggu pasca terapi kuman Hp tetap positifColloidal Bismuth subcitrate + PPI + amoksisilin + klaritromisinColloidal Bismuth subcitrate + PPI + metronidazol + klaritromisinColloidal Bismuth subcitrate + PPI + metronidazol + tetrasiklinSelama 1 mingguDosis Colloidal Bismuth subcitrate 4x120mgBila lini kedua gagal, dianjurkan tes resistensi Hp

TERAPI LINI KEDUAGastroesofageal reflux desease (GERD): keadaan patologis akibat refluks kandungan lambungkedalam esofagus.Patogenesis: ketidakseimbangan antara faktor defensif dan faktor ofensif dari bahan refluksat.Mekanisme:Refluks spontan saat relaksasi LES yang tidak adekuatAliran retrograd yang mendahului kembalinya tonus LES setelah menelanMeningkatnya tekanan intraabdomen

REFLUKS GASTROESOFAGEALFaktor defensifPemisah antirefluks (LES, Lower Esophageal Sphincter)Bersihan asam dari lumen esofagusKetahanan epitel esofagusFaktor ofensif:Asam lambungKelainan di lambung: dilatasi lambung, obstruksi gastric outlet, delayed gastric emptyingHelicobacter pylori peranan kecilNon acid reflux (reflukx gas) hipersensitifitas viseral

Nyeri/rasa tidak enak di epigastrium / retrosternal bawahRasa nyeri: terbakar (heartburn), disfagia (kesulitan menelan makanan), odinofagia (rasa sakit waktu menelan), mual, regurgitasi, rasa pahit di lidahGejala ekstraesofageal: non kardiac chest pain, suara serak, laringitis, batuk, bronkiektasis, asma

GejalaAnamnesisPemeriksaan fisikEndoskopi SCBA: Standar baku menegakkan diagnosisDitemukan mucosal break di esofagusKlinis ada gejala GERD, mucosal break tidak ditemukan, dinamakan NERD (non erosive reflux disease)Biopsi : sesuai esofagitis

DiagnosisPemeriksaan Penunjang lainnya:Esofagografi dengan barium: bermanfaat bila ada stenosis esofagus dan hiatus herniaPemantauan pH 24 jam dengan pH-metri: asidifikasi bagian distal esofagusTes Penghambat Pompa Proton / tes supresi asam:Terapi empirik: PPI dosis tinggi 1-2 mingguPerbaikan gejala 50-75%Dianjurkan untuk pasien tanpa gejala alarm dan usia < 40 tahunGejala alarm: BB, anemia, hematemesis melena, disfagia, odinofagia, riw kel kanker esofagus/lambung)Pemeriksaan lainnyaTarget:Menyembuhkan lesi esofagusMenghilangkan keluhanMencegah kekambuhanMemperbaiki kualitas hidupMencegah komplikasi:Ulserasi esofagusStriktur esofagusBarretts esophagus lesi premaligna

PentalaksanaanModifikasi Gaya HidupMeninggikan posisi kepala saat tidurMenghindari makan menjelang tidurBerhenti merokok dan alkohol (tonus LES)Kurangi lemak dan jumlah makanan (distensi lambung)BB, jangan berpakaian ketat ( tek intra abd)Hindari teh, coklat, pepermint, kopi, minuman bersoda ( sekresi asam)Hindari: antikolinergik, teofilin, diazepam, opiat, antagonis kalsium (tonus LES)

Terapi MedikamentosaSupresi asam lebih efektif daripada pemberian obat prokinetik untuk gangguan motilitasAda 2 alur pendekatanPendekatan Step Up: H2RA PPIPendekatan Step Down: PPI H2RA terpilih sesuai konsensus Asia Pasifik 2003PPI adalah lini pertama, diberikan 6-8 minggu, selanjutnya maintenance atau on demand

ANTASIDA: efektif meredakan gejala, tidak menyembuhkan lesi esofagitisH2RA: hanya efektif untuk lesi ringan-sedang, dosis 2x > dosis ulkus, yaituSimetidin 2 x 800 mgRanitidin 4 x 150 mgFamotidin 2 x 20 mgProkinetik:Metoklopramid: antagonis reseptor dopaminEfektivitas rendah, harus bersama PPIDosis 3 x 10 mg

Prokinetik:Metoklopramid: 3 x 10 mgDomperidon: 3 x 10 mgAntag res dopamin, tidak melalui sawar darah-otakEfektifitas klinis? Namun diketahui dapat tonus LES, mempercepat pengosongan lambungCisapride: 3 x 10 mgAntagonis res 5 HT4, tonus LES, mempercepat pengosongan lambungEfektifitas klinis > domperidonSukralfat:Meningkatkan pertahanan mukosa esofagus, buffer thd HCl di esofagus, mengikat pepsin dan garam empeduDosis 4 x 1 gram

PPI (Penghambat Pompa Proton)Obat pilihan pada GERDBekerja pada pompa proton sel parietal lambungEfektif menghilangkan keluhan dan menyembuhkan lesiDosis:Omeprazol 2 x 20 mgLansoprazol: 2 x 30 mgPantoprazol 2 x 40 mgEsomeprazol: 2 x 40 mgLama terapi: 6-8 minggu, selanjutnya maintenance selama 4 bulan atau on demand Lebih efektif bila kombinasi dengan prokinetik

Terapi NERD: PPI Omeprazol 1 x 20 mg, Lansoprazol: 1 x 30 mg,Pantoprazol 1 x 40 mg, Esomeprazol 1 x 40 mg, diberikan selama 4 minggu, selanjutnya on demandTerapi KOMPLIKASI:Striktur Esofagus: dilatasi busiEsofagus Barrett: bila displasia [-], biopsi tiap tahunGagal terapi medikamentosa:Diagnosis salahGERD disertai kembung, cepat kenyang, mualPerlu terapi PPI lebih lamaBarrett, adenoCaStriktur, stasis lambung, disfungsi LESTerapi bedah: alternatif bila medikamentosa gagal

KONSENSUS NASIONAL PENATALAKSANAAN GERD 2004GEJALA KHAS GERDGEJALA ALARM [-]USIA < 40 thGEJALA ALARM [+]USIA > 40 thTERAPI EMPIRIK PPIRESPONS BAIKGEJALA MENETAP / BERULANGTERAPI MINIMAL 4 MINGGUON DEMANDTHERAPYKAMBUHENDOSKOPISEKIANTERIMA KASIH52