ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. S DENGAN GANGGUAN

SISTEM PENCERNAAN AKIBAT GASTRITIS KRONIS

DI RUANG PERAWATAN X RUMAH SAKIT DUSTIRA

TANGGAL 12 - 16 MEI 2014

I. PENGKAJIAN

A. Identitas Pasien

a. Nama : Tn. S

b. Umur : 60 tahun

c. Jenis Kelamin : Laki-laki

d. Pendidikan : SLTP

e. Agama : Islam

f. Alamat : Jln. Kebon Rumput, No 23. Rt/Rw 03/01

Cimahi

g. DX Medis : Gastritis Kronis

h. No. Reg : 040609 0024

i Tanggal Masuk : 09-06-2014

k. Tanggal Dikaji : 12-06-2014

B. Penanggung Jawab

Nama : Ny.D

Umur : 53 tahun

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Jln. Kebon Rumput, No 23. Rt/Rw 03/01

Cimahi

Hubungan keluarga : Istri

C. Riwayat Kesehatan

1. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan Utama

Nyeri pada epigastrium

1

b. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pada saat dikaji klien mengeluh nyeri seperti diiris-iris pada

daerah epigastrium dengan skala nyeri 3 (1-5), nyeri terasa

bertambah jika melakukan aktivitas berat dan berkurang jika

pasien istirahat.

2. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

10 tahun yang lalu pernah di rawat di Rumah Sakit Dustira di

Ruang perawatan X dengan diagnosa Gastritis.

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang menderita

penyakit seperti yang diderita klien, yaitu Gastritis. dan

dikeluarganya tidak mempunyai penyakit keturunan ataupun

infeksius.

D. Data Psikologis

1. Status Emosi

Pada saat dikaji status emosi klien baik dan klien terlihat tenang.

2. Gaya Komunikasi

Klien cukup terbuka dalam menceritakan setiap masalahnya,

dengan menggunakan bahasa verbal.

3. Konsep Diri

a. Body Image

Klien mengatakan menerima keadaan dirinya saat ini dan

tidak merasa malu dengan penyakit.

b. Ideal Diri

Klien berharap penyakitnya dapat segera sembuh dan bisa

kembali ke rumah berkumpul dengan keluarganya.

c. Harga Diri

Klien tidak merasa harga dirinya berkurangan akibat

penyakitnya yang dideritanya.

2

d. Identitas Diri

Klien mengatakan seorang laki-laki dan seorang kepala

keluarga yang mempunyai satu orang isteri dan satu orang

anak dan tiga orang cucu.

e. Pola Koping

Dalam mengatasi masalah klien selalu membicarakan pada

istrinya dan anaknya dalam menyelesaikan setiap masalah.

E. Data Sosial

1. Pendidikan : Klien mengatakan bahwa pendidikan

terakhir klien adalah SLTP.

2. Hubungan Sosial : Menurut klien dapat melakukan hubungan

sosial dengan baik di lingkungan

masyarakat dan aktif mengikuti kegiatan

yang ada di lingkungan tempat tinggalnya.

3. Gaya hidup : Gaya hidup klien sederhana, terlihat dari

segi penampilan

4. Pola Interaksi : Klien dapat berinteraksi dengan baik

dengan pasien lain, keluarga dan perawat.

Klien kooperatif dengan segala tindakan

yang diberikan kepadanya.

F. Data Spiritual

Klien adalah penganut agama Islam, yang selalu taat menjalankan

ibadah, tetapi selama sakit klien hanya mampu berdo’a untuk

kesembuhan dirinya. Klien menganggap penyakitnya sebagai suatu

ujian.

G. Aktivitas Sehari-hari

Nama : Tn S

Umur : 60 tahun

NO POLA KEBIASAAN DI RUMAH DI RUMAH SAKIT1 Nutrisi

a. Makan Frekwensi Jumlah Jenis

2-3x/hari1 porsi habis

Nasi putih, sayur, lauk

3x/hari½ porsi tidak habis

Bubur,sayur, lauk pauk

3

Keluhan Pantangan

b. Minum Jumlah Jenis keluhan

Tidak ada keluhanMakanan pedas, asam

+ 1500-2000 cc/hariAir putih, teh manis

Tidak ada

Tidak nafsu makan, mualMakanan pedas, asam dan

makanan keras

+ 2000 cc/hariAir putihTidak ada

2 Eliminasia. BAB

Frekuensi Konsistensi Warna Bau

b. BAK Frekuensi Jumlah Warna Keluhan

2x/hariLembek berbentukKuning tengguli

Khas

4-5x/hari1000-1500 cc/hari

Kuning JernihTidak ada

1x/hariLembek berbentukKuning tengguli

Khas

3-4x/hari1000-1500 cc/hari

Kuning jernihTidak ada

3 Istirahat dan Tidur Kuantitas Siang Malam Keluhan

7-8 jam/hariKadang-kadang

+ 8 jam/hariTidak ada

4 -5 jam/hari1 jam/hari

+ 4 -5 jam/hariSusah tidur karena nyeri

ulu hati

4 Personal hygiene Mandi Gosok gigi Keramas Ganti pakaian Vulva hygiene

2x/hari2x/hari

2-3 x/minggu1x/hari

Setelah BAB dan BAK

2x/hari diseka1-2x/hari

1x1x/hari

Setelah BAB dan BAK5 Aktivitas

Keluhan

Klien adalah seorang kepala keluarga yang sehari-hari membantu

istrinyaT.a.k.

Klien bed rest,sehingga tidak dapat melakukan

aktifitasnya.

Lemas, sakit pada ulu hati jika berdiri.

H. Pemeriksaan Fisik

Keadaan klien : Lemah

1. Keadaan Umum

Kesadaran : Compos mentis

4

Tanda-tanda vital :

TD : 120/80 mmHg

R : 20 x/menit

N : 80 x/menit

S : 360C

Antopometri : TB = 160 cm

BB = 50 kg

2. Sistem Panca indera

Penglihatan

Bentuk simetris, konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, ada

reflek pupil pada cahaya, lensa tidak keruh, reflek pupil pada

cahaya isokor, klien dapat membuka kelopak mata dengan

penuh, fungsi penglihatan baik klien dapat membaca papan

nama perawat pada jarak 30 cm

Pendengaran

Bentuk simetris, posisi pina sejajar dengan sudut mata, tidak

terdapat serumen, tidak ada nyeri tekan pada tulang mastoid,

fungsi pendengaran baik klien dapat mendengar suara

bisikan pada jarak 30 cm.

Pengecapan

Bentuk lidah simetris, warna merah muda, tidak terdapat

stomatitis, fungsi pengecapan baik, dapat membedakan rasa

asin, manis dan pahit.

Penciuman

Bentuk hidung simetris, septum nasal di tengah, fungsi

penciuman baik, dapat membedakan bau kayu putih dan

kopi.

Perabaan

Turgor kulit baik, fungsi perabaan baik dapat berstimulus

terhadap rangsangan kasar atau halus.

5

2. Sistem Pernafasan

Hidung simetris, mucosa hidung lembab, tidak ada sianosis baik

sentral maupun perifer, sakret tidak ada septum nasal ditengah,

tidak nampak pernafasan cuping hidung, tidak terdapat nyeri

tekan pada sinus frontalis, etmoidalis, maupun sinus maksilaris,

pada pemeriksaan leher posisi trakea simetris berada di tengah,

tidak ada otot bantu nafas tambahan, pada pemeriksaan dada

bentuk simetris tidak terdapat retraksi dinding dada, pada saat

perkusi bunyi resonan pada area paru, pada saat auskultasi bunyi

napas tubular pada trachea, dan vesikuler pada daerah perifer.

Pada saat dikaji RR 20 X/Menit

3. Sistem Pencernaan

Bentuk bibir simetris, mucosa lembab, gusi berwarna merah

muda, tidak terdapat stomatitis, jumlah gigi tidak lengkap yaitu 31

buah, tidak ada caries, lidah warna merah muda, fungsi menelan

baik tidak ada nyeri menelan.

Reflek ovula baik, tonsil tidak meradang, pada pemeriksa

abdomen didapatkan bentuk datar, tidak terdapat nyeri tekan dan

nyeri lepas pada saat palpasi appendic, terdapat nyeri tekan pada

daerah epigastrik pada kuadran kanan atas, tidak ada pembesaran

hepar, bising usus pada 4 kuadran 8x/menit.

4. Sistem Kardiovaskuler

Konjungtiva anemis, tidak terdapat sianosis dan oedema, tidak

terdapat peningkatan JVP, bunyi jantung reguler murni, S1 S2

tidak ada bunyi jantung tambahan seperti mur-mur. Tekanan

darah 120/80 MmHg, N : 80x/menit.

5. Sistem Perkemihan dan Genetalia

Pada pemeriksaan ginjal kiri dan kanan tidak teraba, tidak ada

nyeri tekan. Vesika urinaria teraba kosong. Pemeriksaan genetalia

tidak dilakukan pemeriksaan karena klien menolak. klien

mengatakan tidak ada keluhan.

6

6. Sistem Persarafan

Kesadaran : Compos mentis

Sistem saraf cranial

a. Nervus I Olfaktorius

Klien dapat membedakan bau kayu putih dan bau kopi

dengan mata tertutup.

b. Nervus II Optikus

Klien dapat membaca papan nama pemeriksa pada jarak

30 cm.

c. Nervus III Okulomotoris

Klien dapat membuka kelopak mata dengan gerakan

penuh.

d. Nervus IV Troklearis

Bola mata dapat mengikuti arah jari pemeriksa ke

bawah, ke dalam.

e. Nervus V Trigeminal

Pada saat membuka mulut klien tidak merasakan adanya

keluhan.

f. Nervus VI Abdusen

Klien dapat menggerakan mata ke kiri dan ke kanan.

g. Nervus VII Facialis

Bentuk simetris, pada saat meringis lidah tidak deviasi.

h. Nervus VIII Akustikus

Klien dapat mendengar dengan baik, dapat mendengar

bisikan perawat pada jarak 30 cm.

i. Nervus IX Glasofaringeus dan X N.Vagus

Sewaktu klien mengatakan “ah” ovula terangkat lurus

berada di tengah, simetris, tidak nampak deviasi.

j. Nervus XI Spinal aksesorius

Klien dapat menolehkan leher ke kiri dan ke kanan,

tidak nampak adanya penggunaan otot tambahan, pada

saat bernafas.

7

k. Nervus XII Hipoglosus

Klien dapat menggerakan lidah secara terkontrol, dan

dapat merasakan manis, asam, asin,dan pahit.

Sistem motorik

Posisi tubuh tegap, tidak terdapat gerakan involunter

abnormal seperti tremor, kontur dan tonus otot baik mampu

menahan tahanan, mampu digerakkan, klien mampu

berjalan secara normal tanpa ada hentakan dan tidak

menjinjit.

Sistem Sensorik

Klien mampu berespon terhadap rangsangan,

mengidentifikasikan benda (angka dan gambar) dan

sentuhan.

Sistem Cerebral

Klien tidak mengalami gangguan dalam berkomunikasi,

menggunakan bahasa verbal, tidak terdapat kaku kuduk.

Reflek-reflek

Reflek Patella : Kaki kanan : Ada Kaki Kiri : Ada

Reflek Bisep : Tangan Kanan : Ada Tangan Kiri : Ada

Reflek Trisep : Tangan Kanan : Ada Tangan Kiri : Ada

Reflek Achiles : Kaki Kanan : Ada Kaki Kiri : Ada

Reflek Babinsky : Kaki Kanan : Ada Kaki Kiri : Ada

Reflek Pupil : Mata Kanan : Ada Mata Kiri : Ada

7. Sistem Endokrin

Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar thyroid, klien tidak

memiliki riwayat DM (kekurangan hormon insulin) tidak

osteoporosis (keropos tulang), tidak terdapat pembesaran kelenjar

Lympe.

8. Sistem Integumen

Warna kulit sawo matang, tidak sianosis, turgor kulit baik, teraba

hangat, suhu 360C, tekstur kulit lembut, terdapt luka bekas operasi

didaerah leher, rambut warna hitam beruban tidak rontok

8

penyebaran merata, kulit kepala tampak bersih dan tidak

berketombe.

9. Sistem Musculokeletal

a. Extremitas atas

Bentuk simetris, mampu digerakan baik secara ekstensi,

fleksi, abduksi, adduksi, supinasi dan pronasi, kekuatan otot

+5+5. Tonus otot baik mampu melawan grafitasi dan

menahan tahanan.

b. Ekstremitas bawah

Bentuk simetris kiri dan kanan, tidak nampak adanya

oedema, tidak ada varises, klien mampu eksistensi, fleksi

abduksi, adduksi, klien melakukannya dengan bantuan

pemeriksa, kekuatan otot +5+5 klien dapat melawan

grafitasi dan dapat menahan tahanan.

I. Data Penunjang

Hematologi

Tgl. 11 Juni 2014

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Interpretasi

Hemoglobin

Leukosit

Hematokrit

Golongan darah

13,7

5,9

49

B

gr %

rb/mm3

%

P = 12,5-18,0

W =12,0-16,0

4,0 – 10,m0

P = 48-51

W = 36-48

Normal

Normal

Normal

Kimia darah

Tanggal 11 Juni 2014

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Interprestasi

Albumin

SGOT

SGPT

Alk.Fosfatase

Cholesterol

4

30

40

205

200

g/dl

U/l

U/l

U/l

mg/dl

3,8 – 5,1

37

42

64-30

200

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

9

Asam urat

Ureum

Kreatinin

GD Puasa

Glukosa sewaktu

3,8

25

0,7

99

132

mg/dl

mg/dl

mg/dl

mg/dl

mg/dl

3,4 – 7

10 – 50

0,5 – 1,1

75 – 115

140

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

J. THERAPY

Ranitidin 2x1 tab

Cimetidin 3x1 tab

B Complek 3x1 tab

Antalgin 2x1 tab

II. ANALISA DATA

Nama : Tn. S

Umur : 60 tahunNO DATA ETIOLOGI MASALAH1 DS :

Klien mengeluh nyeri pada ulu hati

DO : Ekspresi wajah klien

tampak meringis dengan skala nyeri 3

Terdapat nyeri tekan pada daerah epigastrik

Peningkatan asam lambung

Adanya peradangan pada gaster

Merangsang pengeluaran zat

bradikinin, histamin dan serotinin

Dihantarkan ke thalamus

melalui traktus spinothalamik dan corteks cerebri

Nyeri dipersepsikan

Gangguan rasa nyeri

10

2 DS : Klien mengatakan

mual dan nafsu makan berkurang

DO : Makan ½ porsi tidak

habis Berat badan awal 61

Kg Berat badan saat di kaji

60 Kg Tinggi badan 160 Cm

Peningkatan asam lambung

Gangguan fungsi mucosa lambung mengiritasi

Timbul rasa mual

Intake nutrisi kurang

Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan

3 DS : Klien mengatakan sulit

tidur, nyeri ulu hatiDO : Klien tampak lemas Mata klien terdapat

lingkaran hitam di di daerah orbita.

Tidur 4 – 5 jam /hari Badan tampak lemah

Stimulus nyeri

Merangsang susunan saraf otonom mengaktifasi

epinefrin

Saraf simpatis terangsang untuk mengaktifkan RAS

(Reticular ctivating System) yang dapat mengaktifkan

kerja organ tubuh

REM(Rapid Eye Movement) menurun

Pasien terjaga

Gangguan pemenuhan istirahat tidur

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama : Tn. S

Umur : 60 tahun

NO DIAGNOSA

KEPERAWATAN

TANGGAL

DITEMUKAN

TANGGAL

TERATASI

TT/NAMA

PERAWAT

1

2

Gangguan rasa nyeri

berhubungan dengan

adanya peradangan pada

gaster

Asupan nutrisi kurang

dari kebutuhan

12-06-14

12-06-14

15-06-14

15-06-14

11

3

berhubungan dengan

adanya rasa mual

Gangguan pemenuhan

istirahat tidur

berhubungan dengan

adanya rasa nyeri

12-06-14 15-06-14

12

IV. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama : Tn. SUmur : 60 tahun

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN PERENCANAAN TT/NAMA PERAWATINTERVENSI RASIONAL

1 Gangguan rasa nyeri berhubungan dengan adanya peradangan pada gaster yang ditandai denganDS : Klien mengeluh nyeri pada

ulu hati

DO : Ekspresi wajah klien tampak

meringis dengan skala nyeri 3(1-5)

Terdapat nyeri tekan pada daerah epigastrik

Gangguan rasa nyaman nyeri teratasi dengan kriteria:Jangka Pendeksetelah dilakukan tindakan keperawatan dalam waktu 4x24 jam nyeri klien berkurangJangka Panjangsetelah dilakukan tindakan keperawatan dalam waktu 8x24 jam nyeri klien hilang Kriteria Hasil Skala nyeri

berkurang dari 3 menjadi 1(1-5)

Klien mengatakan sudah tidak terasa nyeri lagi

1. Berikan informasi tentang teknik relaksasi dan distraksi .

2. Anjurkan klien untuk tidak makan makanan yang tidak merangsang peningkatan asam lambung.

3. Berikan kompres hangat pada daerah ulu hati.

4. Kolaborasi dengan dokter untuk memberikan obat analgetik

5. Atur posisi semi fowler

1. Dengan mengetahui teknik relaksasi dan distrukturisasi klien dan distraksasi klien akan mengalihkan perhatiannya untuk mengurangi rasa nyeri.

2. Asam lambung dapat merangsang reseptor nyeri sehingga nyeri meningkat.

3. Dengan kompres hangat dapat membuat vasodilatasi pembuluh darah sehingga nyeri dapat berkurang.

4. Pemberian analgetik untuk mengurangi rasa nyeri.

5. Posisi semi fowler dapat mengembangkan paru paru sehingga proses pernafasan dapat lebih

13

lancar sehingga oksigen dapat lebih maksimal, dan nyeri dapat berkurang

2 Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi berhubungan dengan adanya rasa mual yang ditandai dengan:DS : Klien mengatakan mual dan

nafsu makan berkurang

DO : Makan ½ porsi tidak habis Berat badan awal 61 Kg Berat badan saat di kaji 60

Kg TB160 cm

Asupan nutrisi kurang dari kebutuhan teratasi dengan kriteria:Jangka Pendeksetelah dilakukan tindakan keperawatan dalam waktu 4x24 jam- Mual berkurang.- Porsi makan ½ porsi habisJangka PanjangSetelah dilakukan tindakan keperawatan dalam waktu 8x24 jam : BB klien meningkat Nafsu makan klien

meningkat Klien makan satu porsi

habis Klien tidak mengeluh

mualKriteria Hasil : Porsi makan 1 porsi

habis BB klien meningkat Klien mengatakan

1. Berikan penjelasan klien dan keluarga tentang pentingnya nutrisi bagi tubuh.

2. Berikan diet makanan lunak

3. Monitor jumlah intake makanan yang masuk

4. Berikan makanan dalamporsi kecil tapi sering.

1. Dengan memberikan penjelasan tentang pentingnya nutrisi dapat memotivasi klien untuk makan

2. Dengan makanan lunak dapat mengurangi rasa sakit pada lambung yang sedang meradang

3. Dengan memonitor jumlah makanan yang masuk dapat mengetahui seberapa banyak makanan yang masukmasuk

4. Dengan memberikan makan dalam porsi kecil tidak akan meningkatkan asam lambung sehungga mual berkurang dan lambung tetap terisi

5. Dengan makanan

14

tidak terasa mual lagi 5. Sajikan makanan dalam keadaan hangat dan menarik.

hangat menambah masukan makanan dan mengurangi rasa mual

3 Gangguan pemenuhan istirahat tidur berhubungan dengan adanya rasa nyeri yang ditandai dengan :DS : Klien menyatakan sulit tidur,

nyeri ulu hati

DO : Klien tampak lemas Mata klien terdapat lingkaran

hitam di di daerah orbita. Tidur 4 – 5 jam /hari Badan tampak lemah

Gangguan pemenuhan istirahat tidur terpenuhi dengan kriteria :Jangka Pendeksetelah dilakukan tindakan keperawatan dalam waktu 4x24 jam, klien tidak terlihat lemas, dan tidak tampak lingkaran hitam di daerah orbita.Jangka PanjangSetelah dilakukan tindakan keperawatan dalam waktu 8x24 jam istirahat tidur klien terpenuhi yaitu 7-8 jamKriteria Hasil : Klien tampak segar Istiraha tidur klien

terpenuhi yaitu 7-8 jam / hari

1. Atur posisi tidur klien senyaman mungkin seperti semi fowler.

2. Ciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman seperti membatasi jumlah pengunjung.

3. Kaji tidur klien

4. Anjurkan kepda klien untuk istirahat tidur setiap ada kesempatan.

1. Dengan posisi tidur yang nyaman akan membantu klien untuk dapat tidur nyenyak

2. Dengan menciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman contohnya dengan membatasi jumlah pengunjung serta lingkungan sekitar bersih dan nyaman dapat memeberikan kesempatan dan kenyamanan bagi klien untuk tidur.

3. Tidur yang cukup orang dewasa 7-8 jam sehari dengan nyenyak.

4. Istirahat yang cukup dapat mempercepat pemulihan.

15

V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama : Tn. S

Umur : 60 tahun

DX TANGGAL TINDAKAN EVALUASI PARAF1 Tgl.14-06-14 09.30 WIB

Memberikan informasi tentang cara menurunkan rasa nyeri seperti distraksi dan relaksasi.

Memberikan obat analgetik antalgin 3x1

Memberikan kompres hangat pada daerah ulu hati

10.00 WIB Klien mengatakan akan

melaksanakan teknik relaksasi dan distraksi.

Klien meminum obat yang diberikan perawat,

Klien mengatakan rasa nyeri berkurang dari yang petama dirasakan.

2 Tgl.14-06-14

12.00 WIB Memberikan

penjelasan kepada klien dan keluarga tentang pentingnya nutrisi bagi klien

12.10 WIB Menyajikan makanan

dalam keadaan hangat Memonitor jumlah

makanan yang masuk13.30 Memberikan makanan

dalam porsi kecil tapi sering.

12.30 WIB Klien mengatakan akan

menghabiskan makanannya

Porsi makan klien habis 1/2 porsi.

Klien mengatakan dengan porsi kecil tapi sering mengurangi rasa mual.

3 Tgl.15-06-14 13.00 WIB Menciptakan

lingkungan yang tenang.

Mengatur posisi tidur klien

14.00 WIBTempat klien nyaman dan tenang.

Klien tampak tidur nyenyak.

16

VI. CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : Tn. S

Umur : 60 tahun

NO DX TANGGAL PERKEMBANGAN PARAF1 Gangguan rasa

nyaman nyeri15-06-2014 S :

Klien mengatakan nyeri ulu hati berkurangO :Klien tampak nyaman dan tenangA :Masalah pada jangka pendek teratasiP :Intervensi dilanjutkan diagnosa pertama No.1,2.

2 Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan

15-06-2014 S :Klien mengatakan makan habis setengah porsiO :Klien tampak segarA :Masalah pada kriteria jangka pendek teratasi P :Intervensi di lanjutkan diagnosa kedua No.1 dan 3

3

4.

Gangguan Istirahat tidur

Gangguang pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan

16-06-2014

16-06 2014

S :Klien mengatakan tidur nyeyak 7-8 jamO :Klien tampak segarA :Masalah teratasi P :Intervensi dipertahankan

S :Klien mengatakan mual sudah hilangO :Klien makam satu porsi habisA :Masalah teratasiP :Intervensi di pertahankan

17