ASOCIACION DE PROCTOLOGIA

Sesi6n del día 3 de ab1'il de 1963

EL Ml!:DICO FRENTE AL PROCTóLOGO

J. La'TINI MARUGÁN

¿Por qué razón seguimos los ptoctólogos viendo tardíamente a los pa­cientes portadbres de una neoplasia maligna, muchas veces un año o más después del comiMzo de los primeros síntomas? ¿Por qué sucede esto con nuestra especialidad, mienh·as que en otras es más frecuente el hecho del diagnóstico precoz? ¿Por qué visitamos tan pocos enfermos proctológicos en relación al enorme número dé los que padecen de esta región? ¿Por qué en la mayoria de las ocasiones nos llegan los pacientes ya intervenidos por otras manos y nos corresponde a nosotros aneglar tantos desaguisados comó posiblemente en ningLma otra rama ele la medicina? ¿Por qué en muchos 1 '

ambientes, incluso clentí:6cos, se considera la proctología como una rama 1

inferior de la medicina? Hay tantos "porqués" como concausas que los provocan. A través dé

estas líneas vamos a intentar vislumbra1· algunos de los factores predispo-nentes y también, en ocasiones, determinantes de estas deficiencias.

ACTI'I'UJ) D.EL ENFERMO ANTE LAS AFECCIONES .RECTALES.- Una gran parte del mal estri!ba en la naturaleza misma d~ las afecciones rectales, yn.que no suelen producir dolor, el síntoma más alarmante, o al menos su­.flctentemeute molesto, más que en tm período tarclío o en alguna de las complicaciones: tratamos más hemorroides por existir fisu1·as concomitan-tes que por el síntoma hemonagia que la mayoría provocan. El enfermo está acosmmbrado a oír que la sangre que sale por el recto no tiene im-po~tancia; más aún, que en ocasiones es beneficiosa. Estos mitos y bulos, a~ lgual que otros muchos, siguen tan en boga hoy como hace quinientos anos Y deberían ser destruidos por 1.ma educación desanolladn en periodo escolar, por una divulgación bien dirigida y por tma actitud del méclico general absolutan1ente clara y definida. Nada de ello existe.

·El recto es una parte vergonzosa de nuestro organismo; quizá la única Y con seguridad la más vergonzosa. Todo el mundo se afana en e>.:plicar

lOé ANALES. ' ' SECCION CffiUGlA

sus intervenciones de apendicitis, sus pólipos uterinos o incluso, entre los amigos, su blenorragia, pero muy raramente se comenta una afección rec­tal; sólo los enfermos muy apt1rados hablan y h·aen otros compañe¡·os. Y aún más tratánd.ose de señoras, que, a pe~ar de las en01mes hemorroides de un post-parto, aguantan todas las molestias con tal de no mostrar esta región a los ojos de un facultativo, aunque haga quince días lo hayan mostrado todo ya con profusión. No es lo mismo: el recto causa mayor vergüenza.

Por otra parte, existe el miedo. El enfermo con tma afección rectal nota un espasmo contractor tan sólo al pensar que un médico puede tocar esta región. En parte, no le falta razón, ya que, a pesar de lo reacio que es el médico general a examinar esta zona, cuando lo hace suele ser de forma que no le resten al paciente deseos de irle a pedir de nuevo que vuelva a hurgar en semejante sitio. Uno de mis pacientes tardó dos años en dejarse operar de una fiswa de ano que le atormentaba a diario porque su médico de cabecera empezó con toda decisión un tacto sin fijarse en absoluto en la pequeña pérdida de sustancia de la comisura posterior.

Existe el miedo a "lo que le pueden encontrar", como si por el hecho de ignorarlo se detuviese la evolución de un tumor maligno. Además, el miedo a lo que le puedan recomendar, ya que el paciente ha o!do siempre a algún amigo que ha sido intervenido de hemorroides y cuyos fabulosos padecimientos postoperatorios han dado motivo a los más encendidos deseos de no intervención. Esto les lleva a que cualquier recomendación intervencionista sea acogida con una huida en toda regla.

El paciente, antes de ponerse en manos del médico, prueba entonces todos los remedios que tan graciosamente suelen facilitarles una publici­dad desbocada y unas farmacias abiertas a t0da petición. Sólo en el últime momento, agotado el arsenal del médico de cabecera y del farmacéutico, y todos los consejos de los vecinos, de una enfermera o comadrona de buena voluntad, de los familiares y de algún curandero, el paciente suele acudir a otro médico, que lo trata entonces para otra afección que no tiene, y que descubre el carcinoma cuando no queda más recurso. :11:ste, entonces, lo env1a al cirujano general.

AcriTUD DEL MÉDICO ANTE LAS AFECCIONES ANORRECI'ALES.- Quizá pa·

rezca que exageramos los hechos. Es cierto, los exageramos; pero tan le~e· mente, que en modo alguno puede concebiT el bue11 internista o médiCO de cabecera los estragos que llegamos a ver durante u~1a jornada normal Y de los que en gran parte son culpables nuestros colegas. .

Es a todas luces cierto que un cabecera no puede enviar al especl~­lista a cualquier enfermo que tenga una ligera rectorragia, una moles~ rectal o una diarrea algo rebelde. Pero esto sería lo ideal. Ahora bi~n, 51

después de haber ensayado la primera pomada, que en ob·as ocas1ones

Ll!:Nl'lNI. MÉDICO FRENTE AL PROCTÓLOCO 107

fue efectiva, o el astringente o antibiótico de moda, persiste el paciente en sus síntomas, me parece altamente constitutivo de un delito de impruden­cia temeraria el seguir probando remedios uno tras otro, sin consultar otra opinión autorizada, ni, en la gran mayoría de las ocasiones, haber examina­do la región de la cual se queja el paciente. En todo caso se envía el en­fermo al radiólogo para efectuar un enema opaco, ignorando que éste es un paso de la exploración, peró no toda la exploración, y que, de ese modo, lo más p1•obable es que pueda quedar indiagnosticado. un carcinoma de ampo.lla, o incluso de canal anal, como he tenido ocasión de ver en una paciente del Hospital Clínico que estaba siendo "llevada" por un catedrá­tico de otra provincia en su consulta hospitalaria, y que, durante el término de un año que databan sus molestias anales, en ocasiones intensas, no le ha­bían hecho sino una inspección externa en una sola ocasión; la paciente era portadora de un enorme carcinoma de canal anal, del que murió por una metástasis ósea poco tiempó después de la intervención a que se la sometió. Pero ¿cómo podía él pensar que aquella joven ele 32 años, y, además, neurótica por todos los conceptos, era portadora de esta afección-?

He tenido ocasión ele operar a un muchacho al cual se le habían prac­ticado cinco sesiones de electroshocks, por un dolor referido a zona sacra, que no era sino reflejo de una fisura simple. El muchacho había perdido dieciséis kilos y medicado con toda clase de sedantes antes de ponerlo en manos del psiquiatra, pero no se había examinado su zona anal. Curó perfectamente eon la intervención.

El médico respeta el pudor de sus pacientes hasta unos límites insos­pechados. En vez de ser el primero en impulsarlos a consultar al especia­lista ante los menores síntomas, es quien resta importancia a las molestias que explica el paciente; no lo examina o lo hace de modo deficiente; le ofrece una medicación de circunstancias, que repite, con diferentes nom­bres de preparados, una y otra vez, dejándose llevar tan sólo por la pro­p~ganda; desconoce toda la patología e importancia de la región anorrectal Y sólo cae en la posibilidad de una neo cuando han fallado todas las po­madas que conoce.

. lMPORTAL~CIA DE LA REGIÓN ANORRECTAL. -CreO que unaS estadísticas Ilustrarán mejor que todas las palabras cuanto deseo e:\:plicar.

El 15% de todos los tumores malignos humanos se oliginan en el ano­rectosigma. Contando los dos sexos, muere más gente de neoplasias colo­rr~tales que de ninguna otra afección maligna. Solall)ente en los Estados Umdos fallecie1:on de neoplasias en esta región 36.112 personas dmante el año 1955.

En las figuras I, II y IJI se muestra la distribución de estas neoplasias. La razón de que en nuestra estadística exista un aumento de las neoplasias anorrectales a expensas de las colónicas se debe, posiblemente, a que el

108 ANALES. SECCIÓN CffiUCÍA

Según Popper Según Hugh.s Según Lentini

porcentaje de enfermos de la región baja, en nuestro Servicio es también mayor en comparación con otros dispensarios de gastroenterologia.

Así, pues, al menos la mitad de los cánceres colorrectales se originan en el tramo más bajo y la mayor pa1te de los mismos son palpables digi­talmente.

Teniendo en cuenta el tiempo transcurrido desde el comienzo de los primeros síntomas hasta el momento del inicio del tratamiento, encontramos según los diferentes autores :

Palumbo Hallstrad Swintos y Gillespie Bacon Castell y cols. . Noso~ros

10,4 meses 7,18 9

9,5 7,1

10,8

Estos datos, tan desoladores para nosotros, se complem~ntan . con~ io~ encontrados por otros autores españoles y extranjeros, y así TIUADÚ halla, de 76 casos de pacientes afectos de neoplasias o lesiones precancerosas, que en 61 de ellos el diagnóstico fue tardío. }ONES ÍlÚOrma que el 75% de }os pacientes portadores de neoplasias colorrectales habían sido trat¡¡dos pre­vialllente_ como hernorroida1jos. Todos los datos que poseernos nos· hacen so~peci)ar que no sólo han mejorado nuestros métodos de diagnóstico, p~r lo cual hallamos mayor número de neoplásicos, sino que, realmente, el na­mero absoluto de éstos aumenta de día en día, debido posiblemente a la disminución de mortalidad por otras enfermedades y al alargamiento de la vida humana.

LENTJ:r."I. MÉDICO FRENTE AL PROCTÓLOGO 109

Además, la proctología plantea otros problemas graves que no son tan sólo el de la neoplasia, aun siendo éste, con mucho, el más pavoroso. Es preciso diagnosticar prestamente los tumores benignos y las lesiones precancerosas que, encabezadas por el adenoma, afectan del 2 al 7 % de toda la población mundial, según diversas estadísticas, en las personas asiutomáticas. En un estudio con lupa, realizado en intestinos procedentes de necropsias, la incidencia de adenomas se eleva al 68 %. !En niños afec­tos de rectorragias, del 20 al 35 %, según estadísticas, eran portadores de adenomas. La degeneración es extraordinariamente frecuente: no olvide­mos que el 95 % de las neoplasias malignas de esta región son adenocar­cinomas. Y el 90 % de todos los adenomas se hallan al alcance del 1·ectos­copio.

Las hemorroides son excesivamente frecuentes pru:a que se les dé im­portancia, pero las b·ombosis, fisuras, pruxito, abscesos, fístulas, procidencia y prolapso, por no citar sino las complicaciones m:ás comunes, no son ya desdeñables, sin olvidar la anemia ~emonoidaxia, tan frecuente en sus extremos leves y tan sencllla de CUNtr, incluso si el paciente rechaza la in­tervención. El dolor fisuario y la desazón del prurito ' han llevado al suici­dio a más de un paciente. La rectocolitis mucohemortágica plantea uno de los más interesantes interrogantes de toda la patología. Las afecciones ve­néreas vuelven a encontrarse con una cierta frecuencia.

Todas estas afecciones son tratables y la mayoría de ellas de trata­miento agradecido. Todos hemos comprobado innumerables veces que el eufenno proctológ~co suele ser un enfermo contento diu·ante el tratamien­to Y feliz al término del mismo. ¿Por qué entonces es~ temor al proctólogo por parte del enfermo? La respuesta es clara: porqve la mayor parte de los que intervienen en estas afecciones de los enfermos no son proctólogos.

ACTITUD DEL MÉDICO GENERAL AN'rE ESTOS PROBLEMAS. -El .médico ge• neral desconoce la proctología. En ocasiones, incluso desconoce la pala­bra. Durante la carrera de medicina es un capítulo que se suele explicar en una sola lección o dos, si se tiene en cuenta las neoplasias colonectales. Después, el médico sólo lee algún artículo de propaganda en una revista Y.l? que comúnmente se dice por los corrillos. Hoy día es más frecuente V!Sttar un enfermo porque teme ser portador de una neoplasia, que no que el médico piense en ella. Y, sin embargo, ¿han comprobado cuánto se asustan los médicos afectos de cualquier patología proctológica, por sim­ple que sea, y cómo síempre acuden al proctólogo?

ACTITUD DEL GASTI\OENTERÓLoco. -En muchas ocasiones, el gastroen­terólogo se comporta como un médico general que ha leído algo de tales asuntos. Es absolt1tamente cierto que existen excepciones, y más frecuen­tes cada día. Pero en la vitrina de otros muchos, el anuscopio es un instru-

110 ANALES. SECClÓN CIRUGÍA

mento raro y se prefiere realizar una radiog,afía por enema opaco. Algunos capítulos, como la colitis mucohemorrágica, han merecido plenamente su atención y nadie desdeña tratarla con los métodos más modemos aun sin haber realizado una endoscopia, pero en los restantes capítulos permanecen con las ideas que proporciona w1 tratado general. Además, les resulta im­posible 1·econooer esta ignorancia, ni ante sus compañeros que les han enviado el caso, ni ante el enfenno, que no puede dirigir al verdadero especialista.

ACTITUD DEL CIRUJAKO. -Se acusa al cirujano de estar más mercantili­zado; de que desea casi siempre abarcar más ramas de las posibles, cuan­do la cirugía, como la medicina toda, debe dividirse en especialidades, pues es extraordinario el caso, aunque existe, del que todo lo puede abar· car porque tiene capacidad suficiente. "La cirugía proctológica es una cil'Ugía menor". 'Esta frase tan escuchada ha llevado a que la mayor parte de los enfermos que ingresan en los servicios proctológicos hayan sido ya intervenidos de la misma afección por la que son ingresados; de que una gran parte de los afectos de neoplasia hayan sido intervenidos ante­rimmente de hemorroides; de que hayamos comprobado desconocimientos proctológicos intensos, con fallos operatorios en cirujanos a todas luces competentes; de que los mismos realicen e>.:ploraciones con el instrumen­tal más rudimentario y que en la mayoría de los equipos quirúrgicos el instrumental de exploración y tratamiento sea inadecuado; de que los pre y postoperatorios sean equivocados; de que este tipo de cirugía, ll¡unada "rhenór", no goce de ninguna consideración en hospitales y servicios; de que veamos fistulas reintervenidas cinco y seis veces, estenosis hemorroi­dales e-incontinencias esfinterianas. Estas consideraciones que he e:¡.-pues­to, resumidas, pertenecen a B~, uno de los más eminentes proctólogos de Jos tEstados Unidos.

CONSIDERACIONES A TODO LO EXPUESTO. - Que la proctoJogía está crea­da artificialmente, tomando paxte a la gastroenterología y parte a la ciru· gía, es absolutamente cierto. Que hoy día la proctología es una especiali­dad plenamente constituida, como cualquier otra de las existentes, es tan verdad como la consideración anterior. Negar la proctología y no hacerlo con la reumatología, geriatría, angiología o incluso con cardiología o respi· ratorio, es negar la evolución de la medicina. Sólo se pide lo que se exige en las demás especialidades: que en el momento en que el médico se cer­ciore de que una afección cae fuera de los límites ele su saber, se dirija al especialista que más pueda conocer aquella ~nfermedad. Sobre todo, pensando en el bien del 13nfermo y en el desprestigip que representa para un mé<l.ico no diagnostio~tr en \lQ año lo que está a la vista ... o al tacto.

LENTINr. MÉ'OlCO FUENTE AL :P.ROCTÓLOCO 111~

RESPECTO AL ENFERMO. -El problema de los diagnósticos tardíos pott' lo que respecta al enfermo sólo podrá soslayarse el día que exista mayor cultura. Y no me refiero tan sólo a la cultura en general, ya que un pueblo tan culto como el francés mima y cultiva los curanderos, adivinas y quiro­mánticos como ningún otro de los civilizados, y todos los problemas antes expuestos pueden aplicarse también a ellos en gran parte. Me refiero ;;11 ~ falta de cultura médica básica que, como asignatura, debiera estudiarse y explicarse con sencillez en todas las escuelas primarias. Como se infunde: en las almas de los niños los conceptos de religión, humanidad y justicia, deberían exponerse los rudimentos de la conducta ante las enfermedades; y los médicos ser tan dignos de crédito como el sacérdote, el juez o el po­Htico. Pero para eso, claro está, hemos de ganarnos ese sitio.

El enfermo debe acuclir al médico siempre que presente: 1) MolesWl rectal: tener en cuenta que la ampolla rectal es indolora y, por lo tanto'~ el dolor suele ser ya demostrativo de alguna complicación . . No debe espe~ mrse, pues, a la aparición del mismo: Pero, en ocasiones, algunas sensacio­nes que no son las de dolor vivo, sino ele peso o de defecación incompleta, y no digamos ya las de tenesmo o esfinteralgia, son indicadoras de que debe realizarse una ell:ploración. 2) Rectorragia: No siempre la sangre está mezdada con las deposiciones; no siempre las cantidades de sangre son. grandes, en casos de neol?lasia. He visto debutar una neo por una rectorragia de sangre roja, y de tanta coñsicleración que obligó a efectuar un taponamiento, y en otros casos los enfermos señalan que durante meses: han estado viendo pequeñas cantidades de sangre, que atribuían a sus: hemorroides. Es tan frecuente que se sangre alguna vez durante la vida: por unas hemorroides, que si a esto se añaden los factores antes expre-· sados de temor al dolor, al diagnóstico o a la intervención, etc., se com-· prende la poca importancia que se da a este signo de comienzo. 3) Varia. ci6n en los hábitos intestinales: En muchas ocasiones es el único smtorria ver~aderamente precoz y quizá es el menos tenido en cuenta. El enfermo esta también acostumbrado a pasar decenas de diarreas y períodos de estreñimiento durante su vida, y aquí no se trata sino de una más de estas fases alternantes, quizá más caprichosa y más rebelde.

En el cuadro IV he resumido las opiuiones de diversos autores respecto a los síntomas de las neoplasias colorrectales.

En nuestra estadística llama la atención las ligeras variaciones con los otros autores, que se explican al pensar en el mayor número de neo­plasias rectales y en el grado más avanzado en que las mismas rios han llegadq.

Respecto al resto de la patología rectal, descontando la neoplasia, si el enfe:~~ acudiese al médico ante aquellos tres síntomas y el fa.cultativo lo ding1ese al proctólogo en cuanto sus primeros intentos de normalizar la afección resultasen infructuosos, en este caso el resto c;lc la patologíe

112 ANALES. SECClÓN CIRUGÍA

CuAono IV

Castell Hallstrand Palumbo De Peysler len Une l col. 252 casos 80 casos Gllchrlst 67 casos 14 casos 100 casos

--- ---Variación en los hábitos intestinales 69,3 72,55 50 64,1 Dolor . . . . . . 68 69,96 81,25 24 52,2 Sangre en las heces (macroscópica) 66 66,40 48,75 47 76,1 Anemia . . . . . . . . . . 20,6 4,35 12 23,8 Tumoración palpable (abdominal-

mente) 13,5 25 35,2 10 8,9 Tumoración palpable (digitalmen-

te) 53,7 Pérdida de peso . 50,6 76,28 66,25 6 79,1 Obstrucción . . 10,27 25,00 10 14,9 Asintomáticos 7

rectal sería ya tJ.·atada en un momento de mayor precocidad que el que generalmente nos llega, ya que al descartar Ia neoplasia se tratarían las otras afecciones causantes de Ia sintomatología.

REsPECTO AL MÉDICO. - Ya que hoy día no existe la posibilidad de que se realice una instrucción escolar médica, es al médico de cabecera al que cabe tener la suficiente aut01idad para que su palabra sea acogida sin dis­cusión, como fruto de sus conocimientos, y realizar entre sus enfermos esta labor de difusión que consiga que le consulten ante cualquier pequeña anomalía. Lo que no debe hacer en modo alguno es restar importancia a síntomas de los cuales desconoce el valor o al menos, si lo hace para tran­quilizar al enfermo, no olvidarse de la importancia que los mismos pue­dan tener. El achacar las molestias a "los nervios", el decir que a él mis­mo también le ha sucedido aquello muchas veces y que no Íe da ímpor· tancia, o que una rectorragia es incluso conveniente, pueden ser mentiras pü¡.dosas para no intranquilizar, pero que corren de un enf.ermo a otro, haciendo que no acudan a consultar más que en un momento tardío. Decir siempre que en este caso no ha tenido importancia, pero que ha hecho muy bien en acudir al primer síntoma; la psicosis colectiva no será mayor. Y si el caso no se resuelve bien ante el tratamiento impuesto, no olvidar lo que antes hemos indicado: el especialista es el más capacitado para dar una respuesta correcta .

.RESPECTO AL FABMAOÉUTICO.- Que el farmacéutico despache una tras otra las muy diversas pomadas existentes porque el paciente I:J.·aiga, una tras otra, recetas de distintos o del mismo médico, es muy lógico. Pero re· comendar él mismo las pomadas que aún no han sido probadas ?_Or el

.LENTJ.N!. ~I.ÉD!CO FRENTE AL PROCIÓLOGO 113

enfermo, como en ocasiones sucede, puede seF causa de un retraso más considerable, moralmente delictivo. Una indicación al paciente puede, en ocasiones, ser decisiva, aunque reconozco que esto suele ser muy difícil.

REsPECTO AL cmUJANO. - Que cualquier cirujano puede intervenir un enfe1mo rectal es algo absolutamente cie1to. Pero que no por ser una afec­ción rectal puede ser mal intervenida, también debe considerarse. Igual­mente pueden intervenirse unas varices, un pulmón, corazón o cerebro, pero no suelen hacerlo por no considerarse lo suficientemente preparados; en cambio, cualquiera se cree capacitado para intervenir una fístula, hemo­rroides o una neoplasia de esta región. La prueba del gran número de intervenciones deficientes que se realizan sobre esta zona lo da el hecho de que una gran parte de los enfermos que tratamos hayan sido interve­nidos y reintervenidos con anterioridad por la misma afección que de nue­vo tenemos que tratar, así. como realizar una colostomía en lugar de un MHes. Y si en las intervenciones "menores" tratan e..sta zona como si fuese cualquier otra del organismo, las estenosis, recidivas, o las incontinencias, serán el fruto de este descuido.

R ESPECTO AL CIRUJANO-PROCTÓLOGO.- Algunos de los cirujanos que dedican todos sus esfuerzos a la proctología suele11 caer en el error de intervenir algunos casos hmecesarios. El cirujano-proctólogo que afirma intervenir todos sus pacientes hemorroidarios, me parece que obra con la misma ligereza que el proctólogo que afinna resolver~ todos eslos casos por medio de .inyecciones esclerosantes. Asegurar que jamás se emplea la anestesia local es como no conocer más que una técnica. No olvidar ja­más que uno de los mayores alicientes de la proctología es el ser una especialidad médica y quirúrgica a la vez. Olvidando uno de los dos aspec­tos, se es cirujano o se es gastroenterólogo, pero entonces no se es un buen proctólogo, el cual debe reunir la maestría del primero con el cri­terio del segundo.

RESPECTO AL PROCTÓLOGO NO CIDUJANO. -La procto1ogía de los tiem­pos de Bensaude ha evolucionado. Hoy día no se es proctólogo si no se es u? buen cirujano-proctólogo y muchos especialistas no admiten este cam­biO. El cirujano-proctólogo mira con superioridad ~1 "proctólogo simple". ll:ste le quita a aquél la categoría de proctólogo y lo convierte en cirujano abdominal. Cada uno ignora voluntariamente las técnicas del otro y dice bastarse con las propias. Ambos yen·an y se perjudican, pues pierden el placer de ejercer una de las pocas especialidades verdaderamente corn­pl~tas ; HO recuerdan que ser médico es aprender siempi'e, siempre descu­~nr. Y aso~~rarnos ele nuestra ignorancia, de las nuevas experiencias y de as 1mprev¡s1bles reacciones de este laboratorio asombroso que es el hom-

114 ANALES . SECClÓN CIRUGÍA

bre. Es preciso estudiar y aprender incluso lo que nos desagrada o mo­lesta, si ello conviene para el beneficio del paciente. Y recordemos que

cuando no se ama una especialidad, o una parte de la misma, y más cuando se denigra a ella o a los compañeros que la ejercen, es porque no la he­mos estudiado a fondo y, por lo tanto, 110 estamos en condiciones de hacer lo que ellos hacen. ·

CoNSIDERACIÓN FINAL. - Que a estas alturas deba defenderse aún la existencia y validez de la proctología parece casi imposible cuando la es­

cuela de St. Mark's de Londres cuenta ya casi con 130 años de existen· cía, la Asociación Americana fue creada hace más de 60 años y Raoul Bensaude europeizó y dio a la especialidad carácter y validez, reconocidas ya en 1919. Sin embargo, es así. La invasión procede de todos los campos, incluso de los extramédicos, hasta el punto de hacer exclamar a Bvn: "Mientras los médicos dediquen a los problemas rectales la escasa aten­ción que hasta la fecha han demostrado, no hemos de sorprendernos de que aquellos que hacen de la medicina Ull negocio, aplicando a ella todas las artes del comercio, consigan un provecho cada día mayor." Y termina: "Pero no habrá solución frente al problema en tanto que la actitud de los hombres que en medicina son representativos no cambie fundamental-mente" .

Cátedra de Patología Qui1·úrgíoa li B (Prof. P. Pru· r.ACHS). Servicio de Medicina General del Hospital de San Pablo (Prof. A. ROCHA).