ASOCIACION DE PROCTOLOGIA

Sesión del día 13 de febrero de 1963

CARCINOMA DEL COLON

V. SALLERAS LLINAliES

Al hablar de neoplasias del colon nos referimos prácticamente a una sola: al carcinoma; otras que pueden asentar en este tramo del aparato digestivo: sarcomas, melanomas, linfoblastomas, etc., son tan raras que alcanzan sólo el 0,5 ó 1 % del total.

Refiriéndonos pues al adenocarcinoma vemos que ocupa en orden de frecuencia el tercer lugai entre los cánceres del aparato digestivo, inme­diatamente después del cáncer gástrico y del cáncer de recto. En ciertas estadisticas la proporción parece ser más o menos la siguiente: 70 % asientan en estómago, 18% en recto y 15% en colon; en nuestro Servicio y en los últimos tres años los porcentajes han sido: 50,6% para el primero, 30,6% para el segundo y finalmente 18,6% para el que nos ocupa.

Asimismo según su localización vemos que hay predominancia en los sectores inicial y terminal del tramo cólico, aunque las distintas revisiones presentan cifras algo dispaies. En algunas americanas se a.:10tan: 30% para el colon derecho y 45 % para sigmoidea. Para CoLICHE!\ en el ciego 24,2 % Y en la sigmoidea idéntica cifra que la anteriormente citada: en otros trabajos ingleses se reparten de la siguiente manera: ciego 16 %, ascenden­te 10 %, transverso 9 %, ángulo esplénico 6,5 %, descendente: 11 % y sig­moidea 31%.

La nuestra arroja los siguientes datos: colon derecho: 36,3 %, ángulo esplénico 4,5 %, colon descendente 9,9% y sigmoidea 50 %.

Suele afectar a ambos sexos ·en proporciones semejantes, aunque parece que en definitiva sean más propensos los hombres: en conjunto encontramos recopilaciones en que dicha proporción es favorable a las mujeres a razón de 3 a 2, otras al hombre por 5 a 3 (GoucHEn), 2 a 1 que es aproximada­mente la que hemos recogido en nuestra casuistica.

Es afección de la edad madura, con franca tendencia hacia la vejez, edad media de 40 a 60 años. Nuestra enferma más joven tenía 21 años Y In mayor 83.

De su trascendencia social hablan por si solas las cifras siguientes: en ~n~laterra en 193S: mueren por cáncer de colon 9.455 personas, y en los ultimes tiempos la cifra está, en más o en menos, alrededor de los 10.000;

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en los EE. UU. se diagnosticaron en 1961, 68.000 cánceres de colon y recto, de cuyo volumen podemos f~cilmente deducir una cifra aproximada de mortalidad.

Esta farragosa introducción podría inducirles a pensar que vamos a llevar a cabo, tma revisión bibliográfica del tema, y no es ésta nuestra intención sino simplemente proceder a una revisión, eso sí, pero únicamente de los conceptos que hoy por hoy presiden la terapéutica de la enfermedad, que es, en definitiva, lo que realmente interesa-a enfermos y cirujanos.

Para alcanzar dicho objetivo es, sin embaTgo, preciso repasar la patolo­gía de la afección en sus aspectos fundamentales.

Empezando por su etiología hemos de reconocer que sigue siéndonos totalmente desconocida. Pero existen, ciertamente, factores predisponentes que procuraremos analizar brevemente. Es bien conocido que la presencia de pólipos adenomatosos ha sido incriminada como posible lesión precan­cerosa; cabe, sin embargo, pregtmtarse si en realidad dichos pólipos son capaces de degeneración o si revisten caracteres de malignidad desde su formación; el hecho indudable es que Ja existencia de un adenocarcinoma se da con w1a frecuencia cinco veces mayor en aquellos individuos portado­res de pólipos, siendo doble en las poliposis múltiples que en _las solitarias; y no sólo eso, sino que las poliposis congénitas terminan indefectiblemente en carcinoma.

Otras enfermedades predisponentes parecen ser: la colitis ulcerosa cró­nica, la cliverticulitis, ciertas formas de disentería, la schistosomiasis y en general todas las lesiones granulomatosas.

Finalmente se admite la posibilidad de que influya en su desarrollo la ingestión de sustancias carcinogenéticas : sean los hidrocarburos del al· quitrán del tabaco, del polvo de las modernas carreteras y de ciertos humos i11dustriales; sean tambié11 algunas sustancias colorantes, aromatizaotes o conservadoras de distintos alimentos.

MATOMÍA PATOLÓGICA.- Macroscópicamente nos encontramos exte­riormente con una retracción de los tejidos por encima y por debajo cle_la tumoración con esclerolipomatosis subserosa, inicialmente inllamatona, más tarde cancerosa; abierta la pieza, la lesión puede presentar dos aspec­tos fundamentales:

a) Tumor vegetante a V"eces ulcerado, con gmndes formaciones mame· lanadas, frecuente sobre todo en el colon derecho.

b) Tumor escinoso, cstenosante, in6ltrante de aspecto liultico cu~·o

asiento habitual es el colon izqnierclo ~' sobre todo la sigmoidea, sin q_uc eslo sea totalmente cleHnitivo pues hemos visto cualquier tipo cn cunlqt11er sector. Origina fácilmente lesiones inflamatorias peritumorales que pu~den convertir el tumor en inicialmente inextirpable· a veces nbscesaclns sunu­htndo un tumor inflamatorio y capaces ele perfor~rse en los órganos vecinos,

SALLERAS. CARCINOMA DEL COLON 343

en peritoneo libre e incluso en pared abdomimtl en sus fases terminales. El examen microscópico demuestra que el aclenocarcinoma del intes­

tino grueso difiere notablemente según los casos; iniciado en el epitelio intestinal puede ser relativamente bien diferenciado, recordando la arqui­tectura normal o bien indiferenciado, atípico, absolutamente anaplástico. Precisamente basándose en su apariencia microscópica BnoDERS ideó tma clasificación que, en teoría, permite juzgar del grado de malignidad del tumor; dicha clasificación ha sufrido discretas modificaciones e interpreta­ciones; pe¡·o esquematizando, creemos que la gradación siguiente tiene sufi­ciente utilidad.

Grado I, de o a 25 % de células in d iferenciadas. Grado II, " 25 " 50% " Grado III, " 50 " 75% " Grado IV, " 7!""" , • ;) lOO% "

Al estudiar la anatomía patológica ele los cánceres del colon, es fundamental ocuparse ele su propagación, de sus v·ías de cUseminaci6n, ele gran valor cuando llegue el momento de establecer la táctica terapéutica conveniente a cada caso.

Dicha propagación obedece a cinco mecanismos básicos : l . Propagación a través de la pared.-El tumor iniciado, como sabemos,

en la mucosa intestinal invade sucesivamente las capas muscub res de ella Jlevándole a la invasión de órganos vecinos : intestino delgado, vesícula, duodeno, estómago, vejiga y elementos Teh·operitoneales.

ll. P1·opagaC'ión por vía linfática.- La mayor parte de estudios anatomopa­tológicos demuestran que la invasión linfática es consecuencia de la embolia de células neoplásicas en los vasos linfáticos; los ganglios en que tales emboüas asientan evitan una nueva propagación mientras el ganglio no llega a quedar completamente invadido: la invasión embólica posterior se hace a través ele va,sos linfáticos colaterales de forma que cada nuevo ganglio invadido tiende a crear tm canal de derivación de mayor longi tud que permite el nuevo viaje de tm émbolo, y así sucesivamente saltan las diversas etapas ganglionares; epicólicas, paracólicas, para terminar con la invasión ele los ganglios regionales intermediarios.

~sta invasión ganglionar que acompaña Jos vasos de la región~ puede esque­matizarse en los distintos sectores del intestino grueso de la manera sigwente :

a) Colon derecho: Sus vías de desagüe siguen las arterias ileocólica y cólica derecha.

b) Ángulo hepático: Siguen el cmso de la rama deiecba de la arteria cóHca rned1a, y las arterias cólica derecha e incluso íleo-cólica.

e) Colon transoerso : La cadena gangHonar sigue a la arteria cólica media. . ~) Ang11lo esplénico: Aparte ele seguir la rama ascendente de la arteria cólica IZ~Ute;da, pueden encontrarse ganglios invadidos en el origen ele la arteria gastro­epipiOI~a izquierda que llevarán a la resección del omento afecto y a la esple­ncctomw. , .e) C olon descendente: Hay metástasis ganglionares a lo )argo de la arteria

cohca tzqu1erda y de los vasos sigmoideos süpeliores . . f) SJ.gmoidea: Rara vez se encuentran ganglios invaclidos por encima del

ongen de la arteria cólica izquierda. 11 f. Pt·opagaciún por vía hemática. - La invasión venosa yuxta-tumoral al­

canza hasta el 41 % de los casos, pero en general no aparece hasta que el tumor

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no ha atravesado la pared intestinal y alcanzado los tejidos vecinos; en este momento puede iniciarse la embolización a distancia dando lugar a nódulos metastásicos que se desarrollan principalmente en el hlgado y, con frecuencia decreciente, en pulmón, suprarrenales, riñón, huesos y cerebro.

En los últimos años, se ha dado cierta importancia a la presencia de células morales en la sangre circulante; según MooRE, SANDOERG y ScauaAnc por un lado; Cou:, RonERTS por otro y sobre todos ENcELL, esta eventualidad e~ fre­cuente. Este último autor, estudiando 125 enfermos afectos de cánceres de locali­zación varia, encuentra células en las venas eferentes al tumor en 42 % de los casos antes de su manipulación, en 55 <}'o después de la misma, y en un 13 ro en la sangre periférica.

Pero el papel patológico de esta oncociternia no está totalmente demostrado, ya que parece ser que el 99,9 ro de dichas células se destruyen en la sangre, aunque las restantes son capaces de dar lugar a metástasis tardfas; de hecho la mitaa de los supervivientes de más de 5 años de la revisión de ENCELL tenían células circulantes en el acto operatorio.

IV. Propagación por migración celular intraluminal.- La exfoliación de células neoplásicas procedentes del tumor es un hecho; se han encontmdo pro­ximales a él en un 42 % de casos y distales en un 65 %, y hasta una distancia máxima do 35 cm. A este tipo de propagación se le hace responsable de las reci­divas en la zona anastomótica.

V. Propagación por migracíón celular e:ttra-serosa. -Da origen a una dise­minación ncoplásica en la cavidad peritoneal; es resultado de la exfoliación celu­lar a través de la serosa ante el menor traumatismo de la misma.

Valorando las disintas fases de la propagación neoplásica Dm."ES estableció asimismo una clasificación sujeta igualmente a distintas modificaciones, pero que podemos resumir así:

A) Neoplasia limitada ala pared del intestino. B) Invasión de los tejidos peri-cólicos. C) Con invasión sobreañadida de ganglios regionales. D) Con metástasis hepáticas. Pero además el conocimiento de las características anatomo-patológicas ma­

croscópicas del tumor y de su eventual propagación tiene gran válor en e1 orden pronóstico.

Así la recidiva será la regla cuando: l. E:·dsta invasión macroscópica y engrosamiento del mesenterio. 2. Se presenta cierta cantidad de ascitis. 3. Se evidencian siembras pcritoneales a poca distancia del tumor. 4. Se haya creado una oclusión completa imposible de resolver con enemas

de limpieza, medicación antibiótica o intubación intestinal. 5. ~xistan metástasis hepáticas solitarias aunque sean resecables. 6. Si hay perforación de la neoplasia con peritonitis consecutiva Y el carcinoma será considerado incurable en presencia de: l. Metástasis ósea o pulmonar. 2. Siembras peritoneales a distancia. 3. Ascitis. 4. Metástasis .ováricas. 5. Metástasis hepáticas múltiples.

El conocimiento de la anatomía patológica del carcinoma del colon nos resultará de gran valor cuando llegue el momento de justificar la conducta terapéutica.

SALLERAS. CARCIKOMA DEL COLON 345

StNTOMATOLOGÍA. -La evolución clínica de la afección puede ser con­siderada en tres fases distintas: inicial con trastornos funcionales de tipo dispéptico que son continuos o aparecen en forma de crisis, con estado nau­seoso, vómitos post-prandiales, distensión abdominal; dolores vagos, pasa­jeros, presentes como slntoma primordial en la mitad de Jos enfermos y en las 3/4 partes en la evolución posterior de la lesión. Existe alteración del hábito intestinal con estreñimiento y a veces diarrea. El estado general se afecta pronto, sobre todo en colon derecho, con anemia, aunque no haya sangre visible en las heces, astenia, anorexia y enflaquecimiento.

En la segunda fase predomina la sintomatología local. Así en el lado derecho suele percibirse una tumoración palpable, dolorosa a la presión, relativamente fija, mientras que en otros sectores la tumoración lisa, bien limitada, es desplazable mientras no hay fenómenos inflamatorios perifo­cales que la fijan y le dan irregularidad a sus contornos. Solamente los cán­ceres escirros son rara vez asequibles a la palpación. En sigmoidea es posi­ble en ocasiones percibir la tumoración por tacto rectal o mejor por explo­ración combinada.

El estreñimiento es progresivo pero puede alternar con crisis dianeicas, acompañadas en alguna ocasión de sangre y moco; en las neoplasias de sigmoidea la presencia de sangre en las heces suele ser muy constante e incluso puede darse el cuadro de ocupación rectal. Cuando Ja diarrea se acompaña de sangre, moco y sobre todo pus, podemos asegurar que se b·ata de una neoplasia de evolución avanzada.

Ya en esta fase selinicia el proceso de oclusión intestinal; empieza con crisis espasmódicas, dolorosas, que ceden con una sensación de gorgoteo intestinal bien perceptible para el enfermo. Las ondas peristálticas se hacen más tarde visibles y palpables; hay chapoteo y dol01imiento difuso mientras las crisis de retortijón, de lucha dolorosa, se hacen cada vez más frecuen­tes; en definitiva se inicia el síndrome de Koenig típico.

Finalmente, en su tercera fase, el carcinoma tiende a la generalización, Y el enfermo a la caquexia. El tumor aumenta de tamaño, sufre una inflama­ción perifocal creciente, los dolores son intensos, determinados a veces pm compresiones nerviosas, se establece una oclusión parcial o total, el estado general se deteriora rápidamente, aparecen luego metástasis a distancia y el enfermo entra en período de caquexia neoplásica, en cuyo momento deja prácticamente de ser operable.

No siempre, naturalmente, las cosas suceden así; existen formas cllnicas larvadas o que remedan distintas afecciones de la cavidad abdominal; formas gástricas con anorexia, digestiones dolorosas y vómitos que recuerdan el cáncer pilólico, forma seudo-vesicular y seudo-hepática con ascitis y hepa­tomegalia, simulando una cirrosis. En otros casos la oclusión intestinal a cuadro.completo resulta ser el primer signo de alarma.

Es •mportante por lo tanto el estudio cuidadoso de estos enfermos para

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llegar a un diagnóstico exacto, lo más precoz posible; para ello contamos con un elemento de gran valor que es el examen radiológico. Una enema opaco, completada si es necesario por la ingestión de papilla o por la técnica del doble contraste, nos dará casi siempre la clave del problema que pre­senta el enfermo. Los exámenes restantes no harán más que confirmarlo, sobre todo la presencia de células neoplásicas en un Papanicolau practicado en las heces del enfermo.

No vamos a insistir en las técnicas de exploración radiográfica que alar­garían aún más la exposición del tema y muy brevemente también nos ocuparemos del diagnóstico diferencial. Como hemos visto al hablar de la sintomatología, en la fase inicial de la afección cabe la confusión con cual­quier proceso abdominal, aún puramente funcional. Pero más adelante hay que distinguir el cáncer de colon de aquellos procesos inSamatorios tumo­rales que asientan en el mismo intestino o en los órganos vecinos. Sean por ejemplo los consecutivos a tífloapendicitis, úlcera simple del colon, diverti­culitis, sigmoiclitis crónica, tuberculosis hipertrófica íleo-cecal, sifilis, actino­micosis, inflamaciones perirrenales, vesiculares, y en general todos aquellos granulomas inflamatorios de etiologia distinta que pueden originarse en este tramo del aparato digestivo. Ahora bien, no siempre el diagnóstico preope­ratorio diferencial es posible, e incluso en ocasiones no basta la laparotomía exploradora que permite la inspección del h1mor, sino que es necesario recurrir al examen anatomo-patológico microscópico para etiquetarlo defi­nitivamente.

El cáncer del colon, cuyas características anatomo-patológicas hemos revisado detenidamente, y precisamente por ellas, es capaz de producir frecuentes complicaciones que nos limitaremos a citar, ya que su estudio detallado nos llevaría muy lejos de nuestro propósi to actual.

En primer lugar destacan las complicaciones inflamatorias, que pueden ser latentes con febrícula y leucocitosis, o bien de presentación más o menos aguda, con fiebre, signos peritoneales, náuseas, vómitos, empastamiento Y dolor en la región, que en el lado derecho pueden simular una apendicitis o una colecistitis agudas.

Muchas veces se abscesan abriéndose en ]os órganos vecinos, en la pared o en peritoneo libre, dando lugar a una nueva complicación: la perfora­ción de la neoplasia, presente en un 7 % de casos, sobre todo en colon des· cendente y que proporciona en su forma aguda una mortalidad escalofriante.

Finalmente la oclusión intestinal a la que ya hicimos referencia es mu~ .frecuente; en colon izquierdo llega a presentarse en 40,4% de casos. Esta gravada con una alta mortalidad, calculada entre un 26 y un 34% Y sus características clínicas, humorales y terapénticas son ele tal interés que su estudio debe hacerse detalladamente sin q_ue sea hoy mi intención . ocupar­me de ellas más que en lo qnc se refieren directamente a la táctten ope­ratoria.

SALLERAS. CARCINOMA DEL COLON 347

TRATAMIENTO. - Hoy por hoy, la terapéutica del cáncer de colon no puede ser más que quirúrgica. En realichrd siempre ha sido así, desde que el lionés REYBARD realizara en 1823 la primera colectomía con anastomosis término-terminal con éxito operatorio; más tarde en el Congreso de Cirugía de 1878 GussENBAUER, THIERSCH y SCHEDE comunicaron sendos casos se­guidos de fracaso inmediato; pero estos casos impulsaron el esfuerzo de los cirujanos de la época y en especial de la escuela de THEODOR BrLLROTli.

En 1883 MAYDL publicó una revisión. de 18 casos ele neoplasia cólica con ocho cumcioues y seis años más tarde KENDAL FRA.NKS recogió una estadís­tica sobre colectomía con una mortaHdacl inmediata de un 40,8 % y WEIR

y GREIG SMITH separadamente, realizaron las primeras resecciones de exte­riorización y este último recomendó en 1896, antes que ScHOLFFER la opera­ción en tres tiempos. Sin ·embargo: fue MIKULIC'.l, ayudante de BILLROTH,

quien dio el primer paso en firme en el tratamiento quirúrgico de la<> neo­plasias de colon, al descubTir la técnica que lleva su nombre; admitió la prioridad de la operación de BLOCJ:!, pero la consideró inadecuada, ya que no extirpaba al mismo tiempo que la lesión el meso con su red linfáti.ca. Y fue aquí donde MIKULICZ dio un sentido lógico al tratamiento quirúrgico del cáncer de colon.

A consecuencia de la alta mortalidad que durante casi un siglo propor­cionaba la técnica de Rm::aARD, los procedimientos de exteriorización ini­ciados por la escuela vienesa y las resecciones en varios tiempos cobraTon gran popularidad y sólo en los últimos 15 ó 20 años la resección del tumor con restablecimiento inmediato de la continuidad intestinal ha vuelto a vreponderar y en la actualidad debe considerarse como pt'ocedimiento de elección. .

Pero antes de pasar al estudio de la táctica operatoria adecuada a cada caso es necesario revisar algunos aspectos de la anatomía del colon, concre­tamente de su yascularización que nos ayudarán a comprender mejor las características de una operación Tadical. . El colon derecho está irrigado por ramas de la arteria mesentérica supe­

nor; artetia cólica derecha, arteria cólica media y arteria íleo-cólica; el colon izquierdo por ramas procedentes de la a1teria 1~1esentérica inferior: arterias cólica izquierda, sigmoideas y hemorroidal superior. _ Las venas discurren paralelamente a las arterias y los linfáticos acampa­nan a ambas.

Ahora bien, mienb·as que las arcadas anastomóti.cas entre la arteria cóli­ca media y la cólica derecha por un lado y entre ésta y la íleo-cólica por otro, proporcionan una excelente irrigación al colon derecho, la ausencia ele g~a.ndes arcos anastomóticos entre la arteria cólica izquierda y ht arteria colica media y entre aquélla y Lls sigmoideas, dejan al colon b·ansverso dtStal Y al descendente {m icamente a merced ele la irrigación por las arca­das marginales. Asimismo Ja ausencia clP. amplias nnast01i1osis entre la úlUma

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rama sigmoidea y la arteria bemonoidal superior dejan también al recto­sigma irrigado por una sola a1teria marginal.

E l éxito de la resección depende en gran parte de estos conocimientos. Aunque no esté definitivamente demostrado (Purc-SuREDA es conh·ario

a la opinión general), los vasos que irrigan el colon son terminales y lo alcanzan perpendicularmente a su eje longitudinal, de manera que resulta mejor irrigado el borde mesentérico que el antimesentérico, por cuyo motivo la sección intestinal debe ser oblicua cargando más sobre el borde antime­sentérico.

Conocidos pues los fundamentos anatómicos y anatomo-patológicos que condicionan el tipo de intervención a practicar, nos ocuparemos de la táctica óperatoria que plantea cada caso.

De hecho el cirujano debe luchar contra un tumor que, como hemos visto, es capaz de desarrollarse dentro y fuera del intestino, y puede pro· pagarse por vía linfática, por vía venosa, por exfoliación celula¡· intraluminar o endocólica y por exfoliación extraserosa o exocólica .

Por lo tanto, a la amplia excisión del segmento cólico .sobre el que asienta el tumor hay que añadir la resección de tanto mesocolon como sea necesario para mcluix en la pieza operatoria las vías de diseminación del cáncer; pero deben tenerse en cuenta las condiciones de vascularización del colon para que al establecer su continuidad no exista el peligro de que los extremos a anastomosar puedan sufrir un déficit de irrigación que coro· prometa la viabilidad de dicha anastomos.is; y así la hemicolectomía derecha será la intervención elegida para todas las neoplasias que asientan en este sector, comprendiendo en ella la última asa ílea} y la mitad proximal del transverso. En las neoplasias de colon transverso la colectomía será segmentaría, de uno a otro extremo, e incluso rebasándolos en ciertas ocasio· nes. En las neoplasias del ángulo esplénico y' del descendente se practicará una hernicolectomía izquierda y en Jos cánceres de sigmoidea, a veces bastará una amplia sigmoidectomía o será asimismo aconsejable la heroico· lectornía izquierda.

Naturalmente que la exéresis para ser completa deberá comprender asimismo aquellos órganos adheridos al tuu1or o por él invadidos, siemp~e que sea posible; en ocasiones deberá completarse con una esplenect~mia en algunas neoplasias del ángulo esplénico, con hepatectomías parc1ales cuando existan metástasis solitarias en dicho órgano, y con amplias rese~­ciones de la pared abdominal cuando el tumor haya progresado a su traves.

Esta conducta terapéutica será posible en una mayoría de casos; pero no hay que olvidar que una suboclusión o una oclusión completa que no hayan podido resolverse con una adecuada preparación preoperato~ia yue· den obligar, en aras de la seguridad del enfermo, a modificar la tactica Y llevar a cabo una intervención en varios tiempos. Eventualidad que se plantea asimismo en los casos de perforación aguda o crónica de la neopla·

SALLERAS. CARCINOMA OEL COLON 349

sia. Finalmente, la inextüpabilidad de un tumor, comprobada en el acto operatorio, impondrá la necesidad de operaciones paliativas que resulta difícil sistematizar.

Creo que en el momento actual la posición más lógica es la siguiente: a) Resección en un tiempo de todas aquellas neoplasias que lo per­

mitan. b) Resección por etapas en las restantes, practicando una operación de

derivación previa, seguida de la colectomía propiamente dicha para ter­minar con el cierre definitivo de la colostomía.

En las oclusiones agudas que requieren una intervención de urgencia creo que la colostomía es preceptiva, aunque haya algunos cirujanos que incluso en estos casos se inclinan. por una resección "d'emblée". Los perfo­rados permiten pocas filigranas quirúrgicas; si hay peritonitis generalizada, bastará el desagüe de la zona afecta y una cecostomía de descarga, con­fiando la recuperación del enfermo al mantenimiento de su equilibrio hidro­electrolítico y humoral. Aunque también aquí y quizás en desespero de causa, exista quien preconice la colectomía en un tiempo.

Y pasemos ya a los problemas puramente técnicos entre los que destacan por su importancia los cuidados preoperatorios. Si dejamos aparte, por ser de orden general, aquella preparación del enfermo que es común a todos los que van a ser intervenidos y sopre la cual creo innecesario insistir por bien sabida, hay cuidados privativos de los pacientes portadores de lesiones operables del intestino gmeso a los que vamos a referirnos a continuación.

Esta preparación va dirigida a disminuü· al máximo el contenido fecal del intestino grueso y a aseptizarlo en la medida de lo posible. Para conse­guir reducir el contenido limitaremos el régimen alimenticio del enfermo en los días que preceden a la intervención, permitiendo tan sólo la ingestión de alimentos de poco residuo y suprimiendo por lo tanto formalmente las verduras, frutas y feculentos. Tal régimen se hará cada vez más riguroso en cantidad y calidad hasta que en las 48 horas inmediatas al acto opera­torio se administrarán solamente líquidos; por otra parte, recurriremos a la administración repetida de enemas de limpieza, que arrastrarán hasta el máximo la materia fecal almacenada.

La aseptización propiamente dicha la conseguíamos hace 20 años con preparados sulfamidicos: sulfaguanidina y sulfatiazol y más adelante sulfa­talidin. Comprobábamos su eficacia con cultivos de heces y no operá­bamos hasta haber reducido considerablemente el número de colonias mi­crobianas desarrolladas en dichos cultivos .

. M.ás adelante todavía asociamos antibióticos ele amplio espectro : cloro­nucetina, tetraciclina, oxi-tetra-ciclina y finalmente en la actualidad nos valemos de la combinación sulfamido-neomicina con la que obtenemos resul-tados . satisfactorios. ·

Sin embargo, preferimos instaurar esta terapéutica dw·ante los 6-7 días

350 ANALES. SECCiÓN CU1tJGÍA

anteriores a ia Jntervención, porque la esterilización obtenida se nos antoja más amplia que con las técnicas de administración masiva en las últúnas 48 horas.

En otro orden de ideas algunos autores se muestran asimismo partida­rios de la cobertura citostática preoperatoria; a nosotros nos parece que aunque la idea sea aceptable, la repercusión que dichas sustancias tienen sobre el estado general del enfermo no las hacen aconsejables antes de. la agresión quirúrgica, sobre todo en función del resultado que de su acción específica puede esperarse.

Dado que su papel no es otro que permitir el tiempo fundamental de la intervención planeada, vamos a integrar a las operaciones de derivación en este amplio apartado ele cuidados preoperatodos; de esta forma segui­remos con más facilidad el plan de exposición que nos habíamos propuesto. Su indicación más precisa viene referida al b'atamiento de los procesos estenosautes del hemicolon~ izquierdo y en los casos ele oclusión aguda que requieran por sus condiciones una operación mínima con las máximas garan­tías. Gracias a ella, es posible conseguir no sólo un evidente descenso de la septicidad del contenido intestinal, sino que en aquellas afecciones que han dado lugar a un largo síndrome de suboclusiÓIJ o de oclusión completa en las que el segmento aferente a la lesión se hiperb·ofia primero, se edema­tiza después y origina procesos in:Bamatorios perifocales perturbadores del acto operatorio, llega a obtenerse por la simple desfuncionalización conse­cutiva a la colostomía la desaparición de los mismos, volviendo el colon a su tamaño normal y permitiendo una anastomosis ideal entre dos segmen­tos de igual calibre que no hubiera sido posible en tre un cabo proximal hiperti'ófico y distendido y otro distal a menudo colapsado.

La cecostomía es la derivación tipo en los ocluidos agudos con gran distensión intestinal y grave afectación clel estado general; es de técnica fácil, siertdo su mortalidad escasa y no dependiente de la intervención en sí sino de la gravedad del proceso que la motiva. Una de sus ventajas es la facilidad con que puede cerrarse una vez cumplida su misión; es tanta, qu.e a veces la hemos visto ocluirse espontáneamente sin necesidad de acudir de nuevo al quirófano. Su único inconveniente es que la desfuncionaliza­ción que con ella se consigue no es completa, pero suficiente si la neo-boca funciona con normalidad.

La colostomía en ángulo hepático es la colostomía ideal, la que realizada con técnjca adecuada desfuncionaliza absolutamente. Reúne todas las ven­tajas y prácticamente ningún inconveniente cuando ha sido conectm~ente ejecutada. En éste segmento el colon dispone de un meso libre cas1 tan móvil como en la sigmoidea, que facilita su exteriorización y está. ~o ~­cientemente alejado del ángulo esplénico para no interferir la movihzac¡Óo del mismo en caso de ser precisa. Además al hacer la laparotomía transrectal en hipocondrio derecho, que permite en general una exploración manual

S.U.LERAS. CARC~OMA DEL COLOX 351

t'Ompleta de la cavidad abdominal, alejamos la incisión lo suficiente de la vía de abordaje del colon izquierdo para que la expulsión del contenido intestinal por su boca no sea susceptible de infectar la nueva incisión lapa­rotómica que requiere todo tiempo de resección.

Vamos a pasar ahora al estudio de los detalles de técnica operatoria que consideramos de interés.

Desde hace ya cierto tiempo adquiere importancia creciente el papel de aquellas células neoplásicas que hemos visto exfoliarse del hnnor original, capaces de emigración endocólica y a las que se a~;buyen las recidivas en la línea de sutura comprobadas entre un lO y un 21,4% de casos. Parece ser que la mejor profilaxis sea la ligadura o el clampaje por encima y por debajo de Jos límites de la resección intestinal propuesta, medida justificada por el hallazgo de células exfoliadas en el 50 % de las piezas estudiadas.

Pero además se ha acousej"do la introducción de ciertas substancias en la luz intestinal destinadas a la destrucción de aquellas células; MAc DONALD propone utilizar el hipoclorito sódico al 2 %, MORCAN y GoLICHER el per­cloruro de mercurio al l/2 por mil, HousSELOT las mostazas nitrogenadas a razón de 0,4 mg. por kg. de peso disueltos en 50 c. c. de suero fisiológico. Rosr, CAHlL y CAREY agua estéril y nosotros, siguiendo a Purc-SuREDA, alcohol yodado. Parece que Tesultan más activos los coloides radioactivos, pero sus muchos inconvenientes les han. obligado a ceder el paso a los quimioterápicos.

No sólo es aconsejable el uso de los modernos cítostáticos en la luz intestinal sino también en peritoneo libre. CoLE y colaboradores se valen de la mostaza nHTogenada (0,1 mg. por kg. de peso en 400 c.c. de suero Bsiológico) pero no se ah·even todavía a definirse sobre su utilidad real. Otros autores han utilizado productos semejantes con idénticas reservas.

En un segundo tiempo de la intervención se procederá a la ligadura de los.vasos regionales con la idea de evitar en lo posible la oncocítemia yuxta­JesJOnal; y seguidamente es posible ya proceder a las manipulaciones nece­Sarias para la amplia Tesección del tumor con las máximas garantías de seguridad.

~11? de los puntos ele mayor interés en la técnica operatoria es el resta­blecimiento de la contimúdad intestinal. Inicialmente se practicaban las anastomosis a cielo abierto con el grave peligro de contaminación peritoneal por el contenido enormemente séptico del colon. Paxa evitarlo en lo posible Y sig1.1ienclo a I-Lu.sTED (1898), O'IiAnA (1900) y PARKER-KEnn (1908) se descnbieron infinidad de técnicas cerradas que realizaban las anastomosis sobre mecanismos oclusores PIIINGLE RANl<lN (1928) PARLAVECCIUO PAR-TI p ' ' ' llPlLO, EYTON BARNEs, FunNISs, LANG STEVENSON, etc., aunque de todos ~ os nos parece la mejor por su eñcacia y simplicidad la propuesta por

U!G-SunEoA, en la que realmente el elemento oclusor es totalmente extra-

352 ANALES. SECCIÓN CIRUGÍA

mucoso según pudimos demostrar en cortes de intestino cerrados de acuerdo con dicha técnica.

Pero en realidad el enfermo no sufrirá una peritonitis postoperatoria por contaminación de la cavidad peritoneal en el acto operatorio, sino por la pérdida constante de materias infectadas a través de un fallo de la línea de sutura.

O sea que con la introducción de la antisepsia intestinal, las anastomosis cerradas perdieron prácticamente todo su valor y en la actualidad puede decirse que pasaron a la historia, ante la eficacia de las anastomosis abiertas. Todavía queda un punto que se presta a discusión: ¿sutlu·a en dos planos? ¿sutura en un plano? Personalmente somos partidarios de la sutura en un plano en el intestino delgado y fuimos de los primeros en practicarla en nuesb·o país, pero en cirugía cólica nos movemos en un plano intermedio: aproximarnos los cabos intestinales mediante una sutura sera-muscular, que recubrimos con una sera-serosa, exactamente igual como lo hacemos en cüugía gástrica, sin que podamos quejarnos de Jos resultados que con ella obtenemos.

Como regla general las anastomosis serán término-terminales, aunque en las resecciones del colon derecho puede aceptarse una término-lateral y aún una latero-lateral aunque jamás nos hayamos decidido a practicarla.

En casos de anastomosis cuya evolución ulterior sea o nos parezca dudosa, se ha aconsejado la colostomía de deiivación pre-operatoria; com­plica la intervención pero proporciona un margen de seguridad de indu­dable interés.

En los grandes despegamientos retro-peritoneales es aconsejable un desagüe de dicho espacio; resulta eficaz y poco traumatizante el de fu:ooN.

El tratamiento postoperatetrio no se apartará en sus lineas generales del habitual en cirugía digestiva y por lo tanto no consideramos de interés in­sistir en ello.

Hoy día la mortalidad que proporciona la cirugía del cáncer de colon varía como es natw·al según las características de cada caso. Así mien.tras en la perforación se pierden hasta un 75% ele los enfermos y en los oclu1dos del 20 al 30 %, en aquellos enfermos bien estl!diados, convenientemen~e preparados y correctamente intervenidos, la cifra de mortalidad es baJ~ (del 2 al 14% según las estadísticas) correspondiendo a cifras de resecabl­lidad del 70 al 100 %.

Una mortalidad entre el 3 5 y el 7 5% debe considerarse como satisfac­toria; entre estas cifras se enc~entra a~tualmente nuestra estadística.

La supervivencia a los 5 ailos entre los resecados por neoplasia ~e colon es alta quizás la más elevada entre los cánceres ele aparato digestivo: del ' 1 · de 50 al 55% y parece mayor si se trata de colectomizados por neop. a~la a colon derecho. En ocasiones sin embargo pueden presentarse recrdivas largo plazo: tenemos una a los 17 años de la intervención. En estos casos,

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si el estado general del paciente es bueno y la lesión reproducida está apa­rentemente localizada, estará indicada la reintervención. La decisión opera­toria depende también de la precocidad con que dicha recidiva se presente, ya que parece que las reproducciones antes de año y medio de la resección primera raras veces son agradecidas.

Hasta ahora hemos partido del supuesto de que nuestros enfermos sean portadores de lesiones resecables; pero por desgracia no siempre es así y hay que procurar por todos los medios aliviar por lo menos al paciente.

De ahí surge la necesidad de cie1tas operaciones paliativas; que en algunos casos, por otra parte, nos proporcionan la satisfacción de hacer resecables tumores que por las lesiones inflamatorias perifocales a que habían dado lugm·, habían sido juzgadas totalmente inoperables. En colon derecho, puede por ejemplo practicarse una ileotransversostomía, previa sección del intestino, abocando a la pared los dos extremos de la pieza restantes, que así desfuncionalizada y tratada localmente se convierta más adelante en extirpable. Para el colon izquierdo una colostomía correcta en ángulo hepático puede proporcionar idénticos resultados. .

Si, por el contrario, la lesión es decididamente inextirpable hay que eludir la colostomia por sus inconvenientes y practicar una intervención de derivación intestinal interna que será sin duda capaz de aliviar notablemente al enfermo.

Para estos casos se trabaja en la actualidad con toda una serie de mo­dernos citostáticos; se han aconsejado métodos de perfusión regional con cánulas introducidas en arteria y vena femorales, con obliteración de los vasos-contra-laterales y de la aorta y cava, sea con catéteres provistos de balones oclusores, sea con distintos artificios de compresión. Sin embargo, uo parece que los resultados obtenidos hasta ahora sean lo bastante con­v.incentes para que el ,método haya dejado de ser fundaJDentalmente expe­ru~ental. Y en definitiva hemos de quedarnos con la adrninish·ación inter­mitente de tales citostáticos con sus pocas ventajas y sus muchos incon­venientes.

Hay que apoyarse pues en la cirugía si queremos la curación de nues­~·os e?fermos; pero debe ser una cirugía radical, o por lo menos, con 1?t~nc10nes de radicalidad. Pensemos que una resección deliberadamente hm1tada es inútil, que en el momento actual el riesgo operatolio no puede norm~Imente limitar un tratamiento correcto y pensemos .finalmente que una mtervención incompleta puede encubrir la incapacidad del cirujano que la realiza. Si tenemos presentes en nuestro espíritu estas ideas estoy ~eguro que nuestra actuación redundará en beneficio de todos y cada uno e los enfermos que nos sean confiados.