assertive community treatment - boom psychologie | eén ... · bemoeizorg voor patiënten met...
TRANSCRIPT
Assertive Community Treatment Bemoeizorg voor patiënten met complexe problemen
onder redactie vanNiels Mulder en Hans Kroon
Tweede, volledig herziene editie
Boom | Amsterdam
CCP_ACT_v4.indd 3 13-09-09 20:45
© 2009, Niels Mulder en Hans Kroon, p/a Boom, AmsterdamBehoudens de in of krachtens de Auteurswet van 1912 gestelde uitzonderingen mag niets uit deze uitgave worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch door fotokopieën, opnamen of enig andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikelen 16h t/m 16m Auteurswet 1912 jo. Besluit van 27 november 2002, Stb 575, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoeding te voldoen aan de Stichting Reprorecht te Hoofddorp (Postbus 3060, 2130 KB, www.reprorecht.nl) of contact op te nemen met de uitgever voor het treffen van een rechtstreekse regeling in de zin van art. 16l, vijfde lid, Auteurswet 1912. Voor het overnemen van gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16, Auteurswet 1912) kan men zich wenden tot de Stichting PRO (Stichting Publicatie en Reproductierechten, Postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp, www.cedar.nl/pro).
No part of this book may be reproduced in any way whatsoever without the written permission from the publisher.
1e druk 20051e druk, 2e oplage 20062e druk 2009
Vormgeving omslag: Eelko van Iersel, www.zevenzomers.nlVerzorging binnenwerk: Nico Buitendijk, www.imagerealize.nlDrukwerk: Wilco, Amersfoort
isbn 978 90 8506 816 7nur 895
www.uitgeverijboom.nl
CCP_ACT_v4.indd 4 13-09-09 20:45
Inhoud
Voorwoord
Deel I Algemene aspecten van ACT
1 Inleiding .......................................................................................................................................17Hans Kroon en Niels Mulder
2 Assertive Community Treatment: effecten, werkzame ingrediënten en doelgroep ...................................................25Niels Mulder en Hans Kroon
2.1 De effecten van act ............................................................................................................. 252.2 Werkzame ingrediënten ................................................................................................... 302.3 Doelgroep van act ...............................................................................................................312.4 Bijzondere doelgroepen..................................................................................................... 332.5 Hoe lang duurt de behandeling in een actteam?................................................. 352.6 Tot slot ...................................................................................................................................... 35
3 Modelgetrouw ACT heeft meer effect ..........................................................................41Maaike van Vugt, Bert-Jan Roosenschoon en Hans Kroon
3.1 Wat is modelgetrouwheid?................................................................................................413.2 Opkomst van evidencebased practices (ebp’s) ...................................................... 423.3 Het belang van modelgetrouw werken binnen act ...............................................433.4 De Dartmouth Assertive Community Treatment Scale ...................................... 443.5 Nederlands onderzoek naar modelgetrouwheid en effecten ............................ 463.6 Resultaten modelgetrouwheidsmetingen 20052007 ............................................473.7 Resultaten patiëntmetingen 20052007 ..................................................................... 483.8 Nieuwe ontwikkelingen .....................................................................................................513.9 Conclusie ................................................................................................................................. 52
4 Routine Outcome Assessment in ACT-teams ..........................................................57Sjoerd Sytema en Lex Wunderink
4.1 roa als meetinstrument ....................................................................................................574.2 Het implementeren van roa.............................................................................................594.3 Eisen aan een roainstrument voor een actteam ............................................... 604.4 roa als onderdeel van professioneel handelen ........................................................ 624.5 Welke instrumenten zijn geschikt? .............................................................................. 64
4.5.1 Klinische beoordeling..............................................................................................64
CCP_ACT_v4.indd 5 13-09-09 20:45
4.5.2 Andere instrumenten ..............................................................................................654.5.3 De lichamelijke gezondheid en het metabole syndroom: Phamous ...65
4.6 De HoNOS ................................................................................................................................ 664.6.1 Training van de HoNOS ..........................................................................................684.6.2 Toepassing van de HoNOS in roa ......................................................................69
4.7 roa, managementinformatie en prestatieindicatoren .......................................714.8 roa en de wetenschap ........................................................................................................ 724.9 Tot slot ...................................................................................................................................... 72
5 Zorgethische dilemma’s bespreekbaar maken in ACT .....................................75Marijn Gilhuis en Maartje Schermer
5.1 act en de wet ..........................................................................................................................755.2 Ethisch kader ......................................................................................................................... 77
5.2.1 Kernwaarden van act ...............................................................................................775.2.2 Kernwaarden uit de gezondheidsethiek .........................................................78
5.3 Het bespreken van een moreel dilemma in de praktijk ....................................... 845.3.1 Een oplossingsgerichte methode: het stappenplan ....................................855.3.2 Een houdingsgerichte methode: het waardenwerkinstrument ...........925.3.3 De gespreksmethoden toepassen .......................................................................98
5.4 Tot slot ...................................................................................................................................... 98
Deel II Implementeren van ACT
6 Planning van wijkgerichte integrale zorg voor mensen met ernstige psychiatrische aandoeningen op basis van (F)ACT ........... 103Philippe Delespaul
6.1 Inleiding ................................................................................................................................. 1036.2 Uitgangspunten .................................................................................................................. 105
6.2.1 Het maatschappelijke kader ...............................................................................1056.2.2 De ggzinfrastructuur .......................................................................................... 1066.2.3 Psychiatrische epidemiologie............................................................................ 1066.2.4 Demografische ontwikkelingen en psychopathologie .......................... 1076.2.5 Evidencebased medicine ................................................................................... 109
6.3 De ggzmodelregio ............................................................................................................ 1126.3.1 De demografie van de modelregio ...................................................................1136.3.2 De epidemiologie van de ggzproblematiek in de modelregio ............1136.3.3 Het beddenprobleem ..............................................................................................1156.3.4 De benodigde capaciteit aan ambulante zorg ............................................116
CCP_ACT_v4.indd 6 13-09-09 20:45
6.3.5 De organisatie van de integrale zorg op teamniveau ..............................1196.4 Tot slot .................................................................................................................................... 121
7 ACT: start en implementatie .......................................................................................... 127Simone van de Lindt, Frits Bovenberg en Harry Gras
7.1 Pionierende Rotterdammers ......................................................................................... 1277.2 Wat er aan de start van een actteam voorafgaat ..............................................1287.3 De teamleider van een actteam ................................................................................ 1297.4 Een actteam samenstellen .......................................................................................... 1307.5 Werken als een team ........................................................................................................ 1327.6 Strategie in het startjaar ................................................................................................. 1347.7 Resultaatgericht werken ................................................................................................. 1377.8 Tot slot .................................................................................................................................... 139
8 Een trainingsprogramma voor startende ACT-teams ................................... 143Frits Bovenberg
8.1 De introductie van act in Nederland ........................................................................ 1438.2 Basis van het Nederlandse acttrainingsprogramma ....................................... 1458.3 Doelstellingen van de acttraining ........................................................................... 1458.4 acttraining ......................................................................................................................... 146
8.4.1 De noodzaak van acttraining ........................................................................ 1468.4.2 Deelnemers en groepsgrootte ............................................................................1478.4.3 Adviseurs en trainers .............................................................................................1478.4.4 Werkwijze................................................................................................................... 1488.4.5 De inhoud van de training .................................................................................. 148
8.5 Onderwerpen in het acttrainingsprogramma ................................................... 1498.6 Aanvullingen op het programma ............................................................................... 1568.7 Tot slot .................................................................................................................................... 158
Deel III De praktijk van ACT
9 De methodiek van contact ...............................................................................................163Gerard Lohuis
9.1 ‘De zorg voor elkaar’ ......................................................................................................... 1639.2 Contact aangaan ................................................................................................................ 1659.3 Het contact en de context .............................................................................................. 1689.4 Contact leggen .................................................................................................................... 170
9.4.1 Presentie ......................................................................................................................170
CCP_ACT_v4.indd 7 13-09-09 20:45
VIII
9.4.2 Narratieven .................................................................................................................1739.4.3 Oplossingsgerichte benadering en motiverende gespreks voering ...176
9.5 Tot slot .................................................................................................................................... 180
10 De teambenadering bij ACT: een voor allen, allen voor een ........................183John Lardinois, Frans Maathuis en Thea Schoneveld
10.1 Werkrelatie ........................................................................................................................... 18410.2 Samenstelling en werkwijze van het actteam .................................................... 18510.3 De dagelijkse praktijk van een actteam ................................................................ 18810.4 Samenwerking met anderen ......................................................................................... 19110.5 Juridische aspecten van de teambenadering ......................................................... 19410.6 Tot slot .................................................................................................................................... 196
11 ACT en rehabilitatie: twaalf manieren om een belofte in te lossen ........199Jaap van Weeghel
11.1 Rehabilitatiebelofte nog niet ingelost ....................................................................... 19911.2 Strategieën om rehabilitatie in act te bevorderen ..............................................202
11.2.1 Het actmodel inperken of juist uitbreiden (A) ........................................ 20311.2.2 Een algemene, op rehabilitatie gerichte werkwijze invoeren (B) ........20411.2.3 Specifieke interventies aan act toevoegen (C) ..........................................20611.2.4 Maatschappelijke ondersteuning organiseren en
acceptatie bevorderen (D) ....................................................................................21011.2.5 Ervaringskennis benutten en naar wederzijdse
patiëntondersteuning verwijzen (E) ...............................................................21311.3 Tot slot .................................................................................................................................... 215
12 Ervaringsdeskundigheid in (F)ACT: de winst en de weerstand ............... 223Dorothé van Slooten
12.1 Ervaringsdeskundigheid: een verkenning .............................................................. 22312.2 Overzicht internationale literatuur over ervaringswerkers ............................224
12.2.1 De winst ...................................................................................................................... 22512.2.2 De weerstand ............................................................................................................ 227
12.3 Vier modellen van inzet van ervaringswerkers .................................................... 23012.4 Kwaliteitsbevordering van de functie ....................................................................... 233
12.4.1 Juridische aspecten ................................................................................................ 23312.4.2 Opleiding .................................................................................................................... 23312.4.3 Criteria en competenties ..................................................................................... 23512.4.4 Begeleiding ................................................................................................................ 23612.4.5 De rol van de ervaringswerker in het team ................................................. 236
CCP_ACT_v4.indd 8 13-09-09 20:45
IX
12.4.6 Bundeling van kennis en kracht ...................................................................... 23712.5 Inzet van ervaringswerkers in Nederland ............................................................... 23812.6 Aanbevelingen.....................................................................................................................24012.7 Conclusie ...............................................................................................................................241
13 Recept voor een succesvol ACT-team: een persoonlijke visie .................... 247Fred Dreef en Annemieke Geuze
13.1 Recept voor succes in 9 stappen .................................................................................. 24713.2 Tot slot .................................................................................................................................... 253
14 Dwang en drang binnen ACT ........................................................................................ 255Hans Kroon, Maaike van Vugt en Niels Mulder
14.1 Dwang en drang: begripsverheldering ..................................................................... 25514.2 Dwang en drang in de bakermat van act ............................................................... 25714.3 Het opbouwen van een werkrelatie ............................................................................26014.4 De toepassing van dwang en drang in actteams ..............................................26214.5 De effecten van dwang en drangmaatregelen .....................................................264
14.5.1 Onvrijwillige opname ........................................................................................... 26414.5.2 Ambulante dwangbehandeling ....................................................................... 26614.5.3 Drang ............................................................................................................................ 267
14.6 Tot slot ....................................................................................................................................269
15 Toekomstige ontwikkelingen van ACT ................................................................... 275Gary Bond, Michelle Salyers, Angela Rollins en Lorna Moser
15.1 act: de stand van zaken .................................................................................................. 27515.2 De toekomst van act: drie mogelijke richtingen ................................................. 276
15.2.1 Verfijnen van het model: integratie van andere EBP’s in actteams ............................................................................................................. 276
15.2.2 Uitbreiden van de doelgroep ............................................................................. 28615.2.3 Evidencebased implementatiestrategieën ................................................ 293
15.3 Discussie ................................................................................................................................294
16 Omgaan met familieleden van patiënten van een ACT-team .................... 307Margreet de Pater-Zijlstra
16.1 Begripsverwarring: het verschil tussen gezinstherapie en gezinspsychoeducatie en werken met gezinnen .................................................307
16.2 Geschiedenis van werken met gezinnen en de bewijzen dat het werkt ......30816.2.1 Het stresskwetsbaarheidsmodel .................................................................... 30816.2.2 Gezinspsychoeducatie ........................................................................................ 309
CCP_ACT_v4.indd 9 13-09-09 20:45
X
16.2.3 Verder onderzoek naar ‘Expressed Emotions’: wat gebeurt er precies in gezinnen met hoge EE? .....................................310
16.2.4 Wat is bekend over act en gezinspsychoeducatie? ............................... 31216.3 Werken met gezinnen in een actteam .................................................................... 312
16.3.1 Speciale kenmerken van de actpatiëntenpopulatie en hun familie ..................................................................................................................313
16.3.2 Kan standaard gezinsinterventie worden toegepast? ............................31316.3.3 De driehoek actteam – patiënt – familie ...................................................31316.3.4 Bemoeizorg en familie ...........................................................................................31516.3.5 Crisisinterventie .......................................................................................................31616.3.6 Wanneer de familie schijnbaar uit het zicht is ...........................................31716.3.7 Werken met families in act: algemene principes .....................................318
16.4 Familiegroepen ................................................................................................................... 31816.4.1 Voorlichtingsbijeenkomsten voor familie ....................................................31916.4.2 Onderlinge steungroep .........................................................................................31916.4.3 Multifamily Therapy .............................................................................................319
16.5 Migrantengezinnen ..........................................................................................................32016.6 Opleiding ...............................................................................................................................32216.7 Tot slot ....................................................................................................................................322
17 Het FACT-model: ontwikkelingen en ervaringen ............................................. 327Remmers van Veldhuizen en Michiel Bähler
17.1 fact in een notendop ....................................................................................................... 32717.2 De doelgroep: voor wie? ..................................................................................................32817.3 Wat beoogt fact?............................................................................................................... 33017.4 Wat biedt fact? ..................................................................................................................33217.5 De samenstelling van een factteam .......................................................................33417.6 De factbordprocedure .................................................................................................. 33617.7 Van act naar fact ............................................................................................................. 33917.8 fact blijkt te werken ........................................................................................................ 34117.9 fact implementeren ......................................................................................................... 34317.10 fact financieren en borgen ...........................................................................................34617.11 Tot slot: fact en de toekomst .......................................................................................348
CCP_ACT_v4.indd 10 13-09-09 20:45
XI
Deel IV ACT en bijzondere doelgroepen
18 ACT en vroegpsychosezorg ............................................................................................ 355Pieterjan Roks, Giel Verhaegh en Ellen Sebregts
18.1 Het rationale van vroegpsychosezorg ....................................................................... 35518.2 Doelgroep vroegpsychosezorg ..................................................................................... 35818.3 actprojecten voor vroegpsychosezorg ................................................................... 358
18.3.1 Buitenlandse projecten ........................................................................................ 35918.3.2 Nederland ................................................................................................................... 362
18.4 actinterventies voor eerstepsychosepatiënten ................................................... 36318.5 Eindhovense data uit programmaevaluatie en
een quasiexperimentele studie................................................................................... 36518.5.1 Programmaevaluatie .......................................................................................... 36618.5.2 Quasiexperimentele studie ............................................................................... 368
18.6 Tot slot ....................................................................................................................................369
19 ACT voor dak- en thuislozen .......................................................................................... 373Jeroen Zoeteman en Ruud Zuidmeer
19.1 Inleiding ................................................................................................................................. 37419.2 Specifieke aandachtspunten bij act
voor dakloze psychiatrische patiënten ..................................................................... 37519.3 Resultaten van act bij daklozen ................................................................................. 37819.4 Housing first......................................................................................................................... 37919.5 Conclusie ...............................................................................................................................380
20 Geïntegreerde dubbelediagnose-behandeling .................................................. 383Hans Kroon, Anneke van Wamel en Sonja van Rooijen
20.1 Inleiding ................................................................................................................................. 38320.2 Het waarom van geïntegreerde hulp van een dubbele diagnose ................... 38520.3 Effecten van casemanagement en act bij een dubbele diagnose .................386
20.3.1 Algemene actstudies .......................................................................................... 38620.3.2 Geïntegreerde dubbelediagnosebehandeling
binnen act en casemanagement ..................................................................... 38820.4 De inhoud van geïntegreerde dubbelediagnosebehandeling ......................... 390
20.4.1 Stadia van verandering ........................................................................................ 39020.4.2 Screening en diagnostiek .....................................................................................39120.4.3 Behandelfilosofie .................................................................................................... 39220.4.4 Motiverende gespreksvoering ........................................................................... 39320.4.5 Cognitieve gedragstherapie: zelfcontrole en terugvalpreventie ....... 394
CCP_ACT_v4.indd 11 13-09-09 20:45
XII
20.4.6 Contingency management ................................................................................. 39520.4.7 Groepstherapie ........................................................................................................ 39720.4.8 Familiebegeleiding ................................................................................................. 39820.4.9 Zelfhulp ....................................................................................................................... 39920.4.10 Medicamenteuze interventies ..........................................................................40020.4.11 Effect van gecombineerde interventies ........................................................ 401
20.5 Implementatie van geïntegreerde dubbelediagnose hulpverlening .............40220.6 Conclusie ...............................................................................................................................405
21 ACT voor forensische patiënten ...................................................................................411Jasper van Marle, Marina Arends, Jasper Klaver en Frits Bovenberg
21.1 Inleiding ................................................................................................................................. 41121.2 De literatuur ......................................................................................................................... 41221.3 act en forensische patiënten ........................................................................................ 416
21.3.2 De delictanalyse .......................................................................................................41921.3.3 Risicomanagement ................................................................................................ 420
21.4 Justitie in het team ............................................................................................................ 42121.5 Forensische act nader beschouwd ............................................................................422
22 ACT voor jeugdigen: resultaten van een pilotstudie ....................................... 425Bert-Jan Roosenschoon en Bianca van Dijk
22.1 Initiatief van de gemeente Rotterdam ......................................................................42522.2 Doelstelling van het team ..............................................................................................42622.3 Samenstelling en werkwijze van het team..............................................................42622.4 Waaruit bestond het zorgaanbod van het team? .................................................42822.5 Conclusies en aanbevelingen ........................................................................................ 431
23 ACT voor ouderen ................................................................................................................ 435Jolanda Stobbe, Marja Berends en Niels Mulder
23.1 Inleiding ................................................................................................................................. 43523.2 Huidig aanbod..................................................................................................................... 43623.3 act voor ouderen ............................................................................................................... 43723.4 Wetenschappelijk onderzoek ........................................................................................ 43823.5 Patiëntkenmerken .............................................................................................................44023.6 Tot slot ....................................................................................................................................444
Over de auteurs ................................................................................................................................... 447
CCP_ACT_v4.indd 12 13-09-09 20:45
Deel I
Algemene aspecten van ACT
CCP_ACT_v4.indd 15 13-09-09 20:45
1Inleiding
Hans Kroon en Niels Mulder
De afgelopen jaren zijn er in Nederland tientallen teams voor Assertive Community Treatment (act) opgezet. Samen met het van act afgeleide Functieact (fact) zijn er momenteel naar schatting circa honderd teams.
act werd begin jaren zeventig ontwikkeld in de Verenigde Staten (Stein & Test, 1980). Een aantal hulpverleners was in het psychiatrisch ziekenhuis van Madison, Wisconsin, aangesteld om nieuwe intramurale behandeltechnieken te ontwikkelen voor mensen met schizofrenie. Na verloop van tijd constateerden zij het draaideurfenomeen: mensen verlieten opgeknapt het ziekenhuis, maar werden kort daarna met ernstige symptomatologie opnieuw opgenomen. Schizofrenie werd als een acute in plaats van als een chronische ziekte behandeld: tijdens de opname kreeg de persoon 24/7 aandacht, daarbuiten moest hij het goeddeels zelf uitzoeken. De simpele gedachte was om de ambulante zorg het niveau te geven van de klinische zorg. Daartoe werd het personeel van klinische behandelafdelingen letterlijk overgeplaatst naar de ambulante zorg. Het doel van act was mensen buiten het ziekenhuis te houden en hun de vaardigheden aan te reiken om zo zelfstandig mogelijk te leven. De oorspronkelijke benaming van het model is dan ook Training in Community Living.
Vanaf het eerste moment is act op effect onderzocht, met in de Verenigde Staten gunstige uitkomsten. act wordt daarom gerekend tot de zogenaamde evidencebased practices voor mensen met ernstige psychiatrische stoornissen (Torrey et al., 2001) en is opgenomen in de Nederlandse richtlijn voor de schizofreniezorg. Toch dateert de echte opmars van act in de Verenigde Staten pas van de laatste tien jaar. Dat heeft te maken met een veranderende ideologie, maar ook met een duidelijkere uitwerking van act in handboeken (Stein & Santos, 1998; Allness & Knoedler, 2003a), een nationale standaard (Allness & Knoedler, 2003b) en in een instrument om de getrouwheid van een actteam aan de standaard vast te stellen (Teague et al., 1998). Daarmee is het eenvoudiger geworden om act te implementeren.
CCP_ACT_v4.indd 17 13-09-09 20:45
18 Algemene aspecten van act
In Rotterdam werden aan het begin van deze eeuw de eerste Nederlandse actteams opgezet. In de jaren daarvoor was al veel ervaring opgedaan met zorg voor dezelfde doelgroep, onder de vlag van casemanagement, psychiatrische thuiszorg en begeleid wonen, ofwel vormen van intensieve thuiszorg. Er zijn grofweg vier fasen te onderscheiden:1 Kleinschalige zorgvernieuwing. Begin jaren negentig werden in het
kader van zorgvernieuwing op veel plaatsen experimentele projecten opgezet voor mensen met de ernstigste psychiatrische stoornissen en handicaps; er zat in die tijd een gat tussen de intensieve psychiatrische opname en de veelal kantoorgebonden ambulante hulp van het Riagg en de polikliniek. Casemanagement, psychiatrische thuiszorg en begeleid wonen moesten dat gat vullen. Sommigen lieten zich daarbij al inspireren door het actconcept, maar vaker gold het eveneens Amerikaanse clinical case management, met een nadruk op de individuele werkrelatie tussen casemanager en patiënt, als voorbeeld.
2 Verbreding. De tweede fase bouwde vanaf midden jaren negentig voort op het succes van de eerste. Gemeend werd dat niet alleen de mensen met de ernstigste psychiatrische problematiek in aanmerking moesten komen voor dit soort hulp, maar ook een bredere doelgroep van mensen met ernstige stoornissen, zoals schizofrenie en bipolaire stoornissen. Deze ontwikkeling werd mede gedragen door regionale fusies van apz, Riagg en soms ook ribw. Deze hadden vaak elk hun eigen vorm van thuiszorg ontwikkeld en de fusies maakten het aantrekkelijk ze samen te voegen of te herschikken. Parallel daaraan kwamen allerlei bemoeizorgprojecten op, mede dankzij financiele steun van de overheid. Deze projecten richtten zich op moeilijk te engageren patiënten met problematische levensomstandigheden. Deze projecten waren in principe bedoeld voor een korte periode, om patiënten naar de ‘reguliere’ zorg te kunnen leiden.
3 act en fact. De invoering van act markeerde de derde fase. act gaat terug naar de doelgroep van de eerste fase: de meest problematisch functionerende ambulante patiënten. De kernprincipes van act zijn integratie, intensiteit, bemoeizorg, continuïteit en teamwerk. act wordt geboden door een hecht samenwerkend team dat patiënten een totaalpakket van de best beschikbare behandeling, rehabilitatie en ondersteuning verschaft, en fungeert als één loket voor patiënten, familie, netwerk, hulpverleners en maatschappelijke dienstverleners. De hulpverlening wordt in de leefomgeving van de patiënt geboden in een intensiteit die aansluit bij diens behoeften en doelen. Er is een
CCP_ACT_v4.indd 18 13-09-09 20:45
Inleiding 19
aantal overeenkomsten tussen act en de eerdere fasen. Ook bij act ligt het accent op thuiszorg en op een combinatie van psychiatrische behandeling, praktische zorg en rehabilitatie. De pretentie is ook gelijk: een zo zelfstandig mogelijk leven met een zo hoog mogelijke kwaliteit en tevredenheid. Uiteraard zijn er ook verschillen. In vergelijking met het casemanagement van de eerdere fasen zijn de actteams meer multidisciplinair samengesteld (nieuw zijn de ervaringsdeskundige, de verslavingsdeskundige en de arbeidsspecialist), wat het beter mogelijk maakt om zelf alle benodigde hulp te bieden. Waar de casemanagementprojecten werkten met een individuele caseload, worden bij act de patiënten door het gehele team begeleid. Om de teambegeleiding waar te maken, wordt er vaker overlegd: elke dag worden alle patiënten (kort) besproken. Dat betekent dat de caseload ook lager is dan bij de casemanagementprojecten gebruikelijk is: een hulpverlener begeleidt 10 patiënten, en niet 15 à 20. Daarnaast beperkt de hulpverlening in een modelgetrouw actteam zich niet tot de kantooruren, zoals bij casemanagement doorgaans het geval is, maar zijn de hulpverleners ook ’s avonds en in de weekenden actief. Soms zijn ze zelfs ’s nachts bereikbaar.
Misschien nog wel het belangrijkste verschil is dat men in de casemanagementprojecten van het eerste uur vaak ‘gewoon’ aan de slag ging aan de hand van diverse inspirerende voorbeelden, terwijl act een welomschreven en uitgebreid onderzocht model is. act past daarom goed bij de huidige trend om evidencebased practices te implementeren. Dat geldt des te meer omdat act als organisatievorm een uitstekend platform is voor het aanhaken van andere welomschreven evidencebased practices, alle bedoeld voor de hulpverlening aan patiënten met ernstige psychiatrische stoornissen. Voor deze evidencebased practices zijn in de Verenigde Staten uitgebreide implementatiepakketten ontwikkeld. Dit geldt behalve voor act ook voor farmacotherapie, psychologische interventies rond herstel en omgaan met de ziekte (Illness Management & Recovery; imr), arbeidsrehabilitatie volgens het ipsmodel (Individual Placement and Support), geïntegreerde dubbelediagnosebehandeling (Integrated Dual Diagnosis Treatment; iddt) en psychoeducatie aan de familie (Family Psychoeducation; fpe).
Aan de vooravond van de (her)introductie van act in Nederland werd al gesignaleerd dat act geen wondermiddel zou zijn voor alle mensen met ernstige psychiatrische stoornissen (Kroon, 2003). act is bedoeld
CCP_ACT_v4.indd 19 13-09-09 20:45
20 Algemene aspecten van act
voor een subgroep patiënten met de meest complexe problematiek met een hoog opnamerisico. Er dient dus ook alternatieve zorg aan huis te zijn voor andere delen van de doelgroep. We filosofeerden destijds over twee oplossingen voor een regionaal zorgsysteem: act in combinatie met integrale basisteams – naar de Engelse community mental health teams en integrale basisteams zonder act. Dit probleem werd voortvarend, parallel aan de introductie van act, aangepakt. Inmiddels gaan de integrale basisteams door het leven als Functieact (zie hoofdstuk 17 en Van Veldhuizen et al., 2008). We zien vooral factteams die in de gehele behoefte aan casemanagement in een regio willen voorzien, maar in sommige steden zijn zowel act als factteams actief. Er bestaan regionale voorkeuren: act domineert in ZuidHolland en fact in zijn bakermat NoordHolland. Voorstanders van beide zorgtypen trekken samen op, waardoor er sprake is van een gedeelde kennis en praktijkontwikkeling.
4 Specialisatie. In de vierde en laatste fase intensieve thuiszorg zien we dat actteams zich gaan specialiseren. Na een start in de langdurige volwassenenpsychiatrie zijn er nu ook actteams voor mensen met een eerste psychose, ouderen, jongeren, daklozen, mensen met een dubbele diagnose en forensisch psychiatrische patiënten. Sommige daarvan zijn al behoorlijk ontwikkeld, zoals die voor een eerste psychose; andere zijn nieuw, zoals die voor forensisch psychiatrische patiënten en ouderen. Bij daklozen zien we sinds kort naast gespecialiseerde en volledig opgetuigde actteams ook de meer basale Critical Time Intervention (cti) opkomen. cti beoogt met casemanagement in een relatief korte periode van negen maanden – in de praktijk duren zorgtrajecten vaak langer – gunstige veranderingen in het leven van daklozen te bewerkstelligen. cti vindt zijn oorsprong in het Amerikaanse casemanagement van begin jaren negentig. Waar act geïntegreerde teambehandeling met een lage caseload voor de meest complexe doelgroep levert, bieden cticasemanagers individuele zorg, met meer gebruik van andere voorzieningen en diensten voor een wat minder beperkt functionerende doelgroep.
Deze nieuwe druk van Assertive Community Treatment is geactualiseerd en uitgebreid met tien hoofdstukken, met name om de vierde fase van intensieve thuiszorg recht te doen. De toekomst zal weer nieuwe opgaven voor act brengen:
CCP_ACT_v4.indd 20 13-09-09 20:45
Inleiding 21
Hoe kunnen alle verschillende teams worden samengesmeed tot een overzichtelijk op elkaar afgestemd regionaal geheel? Onderdeel van deze opgave is een doorstromingsbeleid.
Zal het (geïntegreerde) act op de langere termijn bestand zijn tegen de veranderingen in de (nietgeïntegreerde) financiering van de zorg?
In Engeland is de aanval op act heropend (Killaspy et al., 2009; Burns, 2009). Een goed uitgevoerd onderzoek naar de effectiviteit van act ten opzichte van community mental health teams toonde niet alleen na een evaluatie van achttien maanden, maar ook na drie jaar weinig meerwaarde van act. Wel bleven patiënten met act beter in zorg en waardeerden zij de zorg meer. De auteurs vragen zich af of ‘care as usual’ niet goed genoeg is en of de investering in act niet moet worden gestaakt. Of zal in de nabije toekomst een nog betere vorm van intensieve thuiszorg het licht zien?
De doelstelling van dit boek is de lezer kennis te laten maken met de principes en praktische uitwerking van act. Na het lezen ervan is men in staat om te beoordelen of act in de dagelijkse praktijk een geschikte organisatievorm is voor de behandeling van patiënten met ernstige psychiatrische stoornissen.
Het boek bestaat uit vier delen. Het eerste deel behandelt algemene aspecten van act. Hoofdstuk 2 beschrijft de resultaten van effectonderzoek, waaronder de recentste gepubliceerde trials. Hoofdstuk 3 gaat in op het belang van modelgetrouwheid aan act. Nieuw in dit hoofdstuk is dat de resultaten van een groot onderzoek naar act en fact in Nederland kunnen worden benut. Twee nieuwe hoofdstukken behandelen achtereenvolgens het standaard uitvoeren van patiëntmetingen (Routine Outcome Assessment; hoofdstuk 4) en de zorgethische dilemma’s die nauw verbonden zijn aan deze vaak ongevraagde hulp (hoofdstuk 5).
Het tweede deel gaat in op de implementatie van act. Hoofdstuk 6 beschrijft aan de hand van epidemiologische gegevens een planningsmodel om act en fact in een regionaal zorgsysteem in te bedden. Er is nog een forse afstand tussen de huidige praktijk en een geheel op de principes van act en fact georganiseerde praktijk, onder meer omdat Nederland naast intensieve thuiszorg nog steeds veel bedden kent. Hoofdstuk 7 en 8 beschrijven hoe een praktische start met act kan worden gemaakt en welke training daarbij nodig is.
In het derde deel komt de actpraktijk aan bod. Naast (geactualiseerde) beschouwingen over de teambenadering, het maken van contact,
CCP_ACT_v4.indd 21 13-09-09 20:45
22 Algemene aspecten van act
het factmodel, rehabilitatie en herstel, en de ervaringsdeskundige in een actteam, zijn er nieuwe hoofdstukken over dwang en drang en het omgaan met familieleden van patiënten. Nieuw is ook de terugblik van één van de winnaars van de actaward in de vorm van een recept voor een succesvol team. In hoofdstuk 15 geven Gary Bond, Michelle Salyers, Angela Rollins en Lorna Moser een overzicht van de recentste ontwikkelingen in de Verenigde Staten en de nieuwe uitdagingen daar.
Het vierde deel bestaat vrijwel geheel uit nieuwe hoofdstukken over act voor bijzondere doelgroepen. Naast de dubbele diagnose (hoofdstuk 20), die al in de eerdere editie werd behandeld, komen ditmaal nog vijf andere actspecialisaties aan de orde: vroege psychose, dak en thuisloosheid, forensische zorg, jeugd en ouderen.
We hopen dat dit boek een bijdrage levert aan het verbeteren van de zorg voor patiënten met ernstige psychiatrische problemen en dat het bruikbaar is voor onderwijs aan hulpverleners die ervaring willen opdoen met het actmodel.
LiteratuurAllness, D.J., & Knoedler, W.H. (2003a). A manual for act start-up: Based on the pact
model of community treatment for persons with severe and persistent mental illnesses (herziene editie). Arlington, va: National Alliance on Mental Illness.
Allness, D.J. & Knoedler, W.H. (2003b). National Program Standards for act Teams. Arlington, va: National Alliance on Mental Illness.
Burns, T. (2009). End of the road for treatmentasusual studies? The British Journal of Psychiatry, 195, 56.
Killaspy, H., Kingett, S., Bebbington, P., et al. (2009). Randomised evaluation of assertive community treatment: 3year outcomes. The British Journal of Psychiatry, 195, 8182.
Kroon, H. (2003). Epiloog. In: S. van Rooijen, M. van de Gaag, H. Kroon, R. van Veldhuizen (red.) Wij komen eraan! Zorg-aan-huis voor mensen met ernstige psychische proble-men. Amsterdam: swp.
Stein, L.I., & Santos, A.B. (1998). Assertive community treatment of persons with severe mental illness. New York: W.W. Norton & Co.
Stein, L.I., & Test, M.A. (1980). Alternative to mental hospital treatment. i: Conceptual model, treatment program, and clinical evaluation. Archives of General Psychiatry, 37, 392397.
CCP_ACT_v4.indd 22 13-09-09 20:45