asthma

แนวทางการวนจฉยและรกษาโรคหด

ในประเทศไทย

V.5

สำหรบผใหญและเดก พ.ศ. 2555

แนวทางการวนจฉยและรกษาโรคหดในประเทศไทย

สำหรบผใหญและเดก พ.ศ.2555

ISBN 978-974-7539-18-9

บรรณาธการ :

ผชวยศาสตราจารยนายแพทยอภชาต คณตทรพย

ศาสตราจารยคลนกแพทยหญงมกดา หวงวรวงศ

จดพมพและเผยแพรโดย :

สมาคมสภาองคกรโรคหดแหงประเทศไทย

1281 ถนนพหลโยธน แขวงสามเสนใน เขตพญาไท

กรงเทพมหานคร 10400

โทร. 02-278-3200, 082-158-6699 โทรสาร. 02-278-3200

www.tac.or.th

พมพครงท 1 มกราคม 2555 จำนวน 6,000 เลม

ศลปกรรม : วชรภม ลมทองเจรญ

โรงพมพ : บรษท ยเนยนอตราไวโอเรต จำกด

66/180 ซอยลาดพราว 80 แยก 22

เขตวงทองหลาง แขวงวงทองหลาง กรงเทพฯ 10310

โทร : 02-932-7877, 02-935-5331

โทรสาร : 02-932-7877

Email : [email protected]


3

คำนำ

แนวทางการวนจฉยและรกษาโรคหดในประเทศไทยฉบบน เปน

แนวทางการวนจฉยและรกษาโรคหด ทไดปรบปรงเนอหาจากแนวทางฯ

ฉบบท 4 (พ.ศ. 2551) ใหมความสมบรณทนสมย และสามารถนำไปใชใน

การดแลรกษาผปวยโรคหดไดอยางมประสทธภาพ ในนามของสมาคมสภา

องคกรโรคหดแหงประเทศไทย สมาคมอรเวชชแหงประเทศไทย สมาคมโรค

ภมแพ และอมมโนวทยาแหงประเทศไทย ราชวทยาลยอายรแพทยประเทศ

ไทย ราชวทยาลยแพทยเวชศาสตรครอบครวแหงประเทศไทย ราชวทยาลย

กมารแพทยแหงประเทศไทย และชมรมระบบหายใจ และเวชบำบดวกฤต

ในเดกแหงประเทศไทย ขอขอบคณวทยากร รวมทงผทมสวนเกยวของทก

ทาน ทใหการสนบสนนการดำเนนการปรบปรงแนวทางการ วนจฉยและรกษา

โรคหด ฉบบท 5 น จนสำเรจลลวงไปไดด

(ศาสตราจารยเกยรตคณ นายแพทย ประพาฬ ยงใจยทธ)

นายกสมาคมสภาองคกรโรคหดแหงประเทศไทย

ก

สมาคมส

ภาอง

คกรโรค

หดแหงป

ระเทศไทย

4

สารบญ

หลกการของแนวปฏบตบรการสาธารณสขการดแลผปวยโรคหด 1

พ.ศ.2555

คำชแจงนำหนกคำแนะนำ และคณภาพหลกฐาน 3

แนวทางการวนจฉยและรกษาโรคหดในประเทศไทย 7

สำหรบผปวยผใหญ

นยาม 8

พยาธกำเนด 10

การวนจฉย 10

• ประวต 11

• การตรวจรางกาย 12

• การตรวจทางหองปฏบตการ 12

การรกษา 14

• เปาหมายของการรกษาผปวยโรคหด 15

• การใหความรแกผปวย ญาต และผใกลชดเพอใหเกด 17

ความรวมมอในการรกษา

• การแนะนำวธหลกเลยงหรอขจดสงตางๆ ท 18

กอใหเกดปฏกรยาภมแพ

การประเมนความรนแรงของโรคหดกอนการรกษา 19ข


5

การประเมนผลการควบคมโรคหดและการจดแผนการรกษา 20

สำหรบผปวยโรคหดเรอรง

• การประเมนผลการควบคมโรคหด 20

การจดแผนการรกษาสำหรบผปวยโรคหดเรอรง 24

• ยาทใชในการรกษา 24

• ยาทใชในการควบคมโรค 24

• ยาบรรเทาอาการ 31

• การรกษาผปวยโรคหดเรอรง 32

การจดแผนการรกษาสำหรบผปวยโรคหดกำเรบเฉยบพลน 42

• การรกษาผปวยโรคหดกำเรบเฉยบพลนในหองฉกเฉน 43

• ขอบงชในการรบผปวยไวรกษาในโรงพยาบาล 47

• การรกษาตอเนองในโรงพยาบาล 48

• การเฝาระวงและตดตามอาการ 48

การจดระบบใหมการดแลรกษาตอเนองอยางมประสทธภาพ 49

การดแลรกษาผปวยโรคหดในกรณพเศษ 50

• ออกกำลงกาย 50

• การตงครรภ 50

• การผาตด 51

บทสรป 53

ภาคผนวก 55

ภาคผนวก 1 ขนตอนในการวนจฉยโรคหด 56

ค

สมาคมส

ภาอง

คกรโรค

หดแหงป


6

ภาคผนวก 2 การคำนวณ PEF variability 57

จากการวดคา PEF ในตอนเชา

ภาคผนวก 3 วธตรวจความไวหลอดลมโดยการกระตน 58

หลอดลมดวย Methacholine

ภาคผนวก 4 แผนการดแลรกษาตนเอง 59

ภาคผนวก 5 แบบประเมนผลการควบคมโรคหด 61

• Asthma Control Test (ACT) 62

• Siriraj Control Questionnaire 63

ภาคผนวก 6 แนวทางการใหยา Omalizumab 64

ภาคผนวก 7 การฟนฟสมรรถภาพปอด 66

ภาคผนวก 8 แนวทางการปฎบตรกษาโรคหด 73

ภาคผนวก 9 แบบบนทกขอมลการรกษา (Acute 77

Asthma Clinical Record Form)

เอกสารอางอง 79

คณะกรรมการปรบปรงแนวทางการวนจฉยและรกษาโรคหด 95

ในประเทศไทย สำหรบผปวยผใหญ พ.ศ. 2555

แนวทางการวนจฉยและรกษาโรคหดในประเทศไทย 97

สำหรบผปวยเดก พ.ศ. 2555

บทนำ 99

นยาม 100

พยาธสรรวทยา 101

การวนจฉย 101ง


7

• ประวต 101

• การตรวจรางกาย 102

• การตรวจสมรรถภาพปอด 103

เปาหมายของการรกษาโรคหดในเดก 107

หลกการรกษาสำหรบผปวยโรคหด 107

• การใหความรแกผปวยและครอบครว เพอสรางความม 108

สวนรวมในการรกษาโรคหด

• คนหาและหลกเลยงสารกอภมแพและปจจยเสยงตางๆ 108

• การประเมนระดบความรนแรง รกษา เฝาระวงตดตาม 112

และควบคมอาการของโรคหด

• การจดการแผนการรกษาสำหรบผปวยโรคหดเรอรง 114

• การรกษาเพอบรรลเปาหมายในการควบคมโรคหด 115

• การเฝาระวงตดตามอาการเพอใหควบคมโรคหดได 124

อยางตอเนอง

• ยาทใชในการรกษาโรคหดในเดก 126

การวางแผนการดแลรกษาในขณะมอาการกำเรบ 132

• การดแล asthma exacerbation ทบาน 134

• การรกษา asthma exacerbation ในโรงพยาบาล 135

• ขอบงชในการรบไวในโรงพยาบาล 139

• การเฝาตดตามและประเมนการรกษาการจบหด 140

ในระยะเฉยบพลน

การตดตามการรกษาอยางสมำเสมอ 141

จ

สมาคมส

ภาอง

คกรโรค

หดแหงป


8

การดแลรกษาโรคหดในกรณพเศษ 144

• ภาวะตงครรภ 144

• ผปวยทตองไดรบการผาตด 146

• โรคจมกอกเสบภมแพ 146

• โรคไซนสอกเสบ 147

• โรครดสดวงจมก 148

• โรคหดทเกยวของกบอาชพ 148

• โรคตดเชอทางเดนหายใจ 149

• ภาวะกรดไหลยอน 150

• Aspirin-induced asthma 151

• Anaphylaxis และโรคหด 153

การปองกนโรคหด 154

• การปองกนปฐมภม (primary prevention) 154

• การปองกนทตยภม (secondary prevention) 155

• การปองกนตตยภม (tertiary prevention) 156

บทสรป 157

เอกสารอางอง 159

คณะกรรมการปรบปรงแนวทางการวนจฉยและรกษาโรคหด 167

ในประเทศไทย สำหรบผปวยเดก พ.ศ. 2555

ฉ


9

สารบญตารางและแผนภม

ตารางท 1 วธการปฏบต/หลกเลยง ควบคมสารกอภมแพ 109

และสารระคายเคอง

ตารางท 2 การประเมนระดบการควบคมโรคหด 113

Levels of Asthma Control

ตารางท 3 ชนดและขนาดยาตอวนของinhaled 123

glucocorticosteroids ทมความแรงใกลเคยงกน

(equivalent dose) สำหรบผปวยเดก

ตารางท 4 ยาทใชในการควบคมอาการระยะยาวใน 130

ผปวยเดกโรคหด

ตารางท 5 รปแบบทเหมาะสมในการใชยาพนสดในเดก 131

ตารางท 6 การประเมนความรนแรงของ 132

asthma exacerbation

แผนภมท 1 การวนจฉยโรคหดในผปวยเดก 105

แผนภมท 2 แนวทางการดแลรกษาผปวยโรคหด 120

ทมอาย > 5 ปและวยรน

แผนภมท 3 แนวทางการดแลรกษาผปวยโรคหดในเดกทกอาย 121

แผนภมท 4 การปฏบตตนของผปวยในภาวะทเกด asthma 134

exacerbation ทบาน

แผนภมท 5 การดแลรกษา asthma exacerbation 137

ทโรงพยาบาล (หองฉกเฉน)

ช

สมาคมส

ภาอง

คกรโรค

หดแหงป


10

ตวยอ

ABG Arterial blood gas

AIA Aspirin-induced asthma

DPI Dry powder inhaler

FVC Forced vital capacity

HEPA High efficiency particulate air filter

ICS Inhaled corticosteroid

LABA Long-acting β2-agonist

Max Maximum

Min Minimum

MDI Metered-dose inhaler

NB Nebulized solution (respiratory solution,respules)

NSAIDs Non-steroidal anti-inflammatory drugs

PEF Peak expiratory flow

SABA Short-acting β2-agonist

SABD Short-acting bronchodilator

SO2 Oxygen saturation

ซ


1

หลกการของแนวทางปฏบตบรการสาธารณสข

การดแลผปวยโรคหดพ.ศ. 2555

สมาคมส

ภาอง

คกรโรค

หดแหงป


2

หลกการของแนวทางปฏบตบรการสาธารณสขการดแลผปวยโรคหด พ.ศ.2555

แนวทางเวชปฏบตน เปนเครองมอสงเสรมคณภาพ ของการบรการ

โรคหดทเหมาะสมกบทรพยากร และขอจำกดของสงคมในประเทศไทย โดยม

วตถประสงคทจะควบคมอาการของโรคและ ลดอตราการเสยชวตของผปวยลง

โดยการใหการรกษาทมประสทธภาพและคมคา ขอแนะนำตาง ๆ ในแนว

ทางเวชปฏบตน ไมใชขอบงคบของการปฏบต ผใชสามารถปฏบตแตกตาง

ไปจากขอแนะนำนได ในกรณทสถานการณแตกตางออกไป หรอมขอจำกด

ของสถานบรการและทรพยากร หรอมเหตผลทสมควรอนๆ โดยใชวจารณ

ญาณซงเปนทยอมรบ และอยบนพนฐานหลกวชาการและจรรยาบรรณ


3

คำชแจงนำหนกคำแนะนำและคณภาพหลกฐาน

นำหนกคำแนะนำ (Strength of Recommendation)

นำหนกคำแนะนำ ++

หมายถง ความมนใจของคำแนะนำใหทำอยในระดบสง เพราะมาตรการ

ดงกลาวมประโยชนอยางยงตอผปวย และคมคา (cost effective) “ควรทำ”

นำหนกคำแนะนำ +

หมายถง ความมนใจของคำแนะนำใหทำอยในระดบปานกลาง เนองจาก

มาตรการดงกลาวอาจมประโยชนตอผปวย และอาจคมคาในภาวะจำเพาะ

“นาทำ”

นำหนกคำแนะนำ +/-

หมายถง ความมนใจยงไมเพยงพอในการใหคำแนะนำ เนองจากมาตรการ

ดงกลาวยงมหลกฐานไมเพยงพอในการสนบสนนหรอคดคานวาอาจมหรอ

อาจ ไมมประโยชนตอผปวยและอาจไมคมคา แตไมกอใหเกดอนตรายตอผ

ปวยเพมขน ดงนนการตดสนใจกระทำขนอยกบปจจยอน ๆ “อาจทำหรอ

ไมทำ”

สมาคมส

ภาอง

คกรโรค

หดแหงป


4

นำหนกคำแนะนำ -

หมายถง ความมนใจของคำแนะนำหามทำ อยในระดบปานกลาง เนอง

จากมาตรการดงกลาวไมมประโยชนตอผปวยและไมคมคา หากไมจำเปน

“ไมนาทำ”

นำหนกคำแนะนำ - -

หมายถง ความมนใจของคำแนะนำหามทำอยในระดบสง เพราะมาตร

การดงกลาวอาจเกดโทษหรอกอใหเกดอนตรายตอผปวย “ไมควรทำ”


5

คณภาพหลกฐาน (Quality of Evidence)

คณภาพหลกฐานระดบ 1 หมายถง หลกฐานทไดจาก

1.1 การทบทวนแบบมระบบ (systematic review) จากการศกษาแบบ

กลม สมตวอยาง-ควบคม (randomize-controlled clinical trials) หรอ

1.2 การศกษาแบบกลมสมตวอยาง-ควบคมทมคณภาพดเยยม อยางนอย

1 ฉบบ (a well-designed randomize -controlled clinical trial)


2.1 การทบทวนแบบมระบบของการศกษาควบคมแตไมไดสมตวอยาง

(non-randomizedcontrolled clinical trials) หรอ

2.2 การศกษาควบคมแตไมสมตวอยางทมคณภาพดเยยม (well-de-

signed, non- randomizedcontrolled clinical trial) หรอ

2.3 หลกฐานจากรายงานการศกษาตามแผนตดตามเหตไปหาผล

(cohort) หรอ การศกษาวเคราะหควบคมกรณยอนหลง (case control

analytic studies) ทไดรบการออกแบบวจยเปนอยางด ซงมาจากสถาบน

หรอกลมวจยมากกวาหนงแหง /กลม หรอ

2.4 หลกฐานจากพหกาลานกรม (multiple time series) ซงมหรอไมม

สมาคมส

ภาอง

คกรโรค

หดแหงป


6

มาตรการดำเนนการ หรอหลกฐานทไดจากการวจยทางคลนกรปแบบอน

หรอทดลองแบบไมมการควบคม ซงมผลประจกษถง

2.5 ประโยชนหรอโทษจากการปฏบตมาตรการทเดนชดมาก เชน ผล

ของการนำยาเพนนซลนมาใชในราว พ.ศ. 2480 จะไดรบการจดอยในหลก

ฐานประเภทน


3.1 การศกษาพรรณนา (descriptive studies) หรอ

3.2 การศกษาควบคมทมคณภาพพอใช (fair-designed, controlled

clinical trial)


4.1 รายงานของคณะกรรมการผเชยวชาญ ประกอบกบความเหนพอง

หรอฉนทามต (consensus) ของคณะผเชยวชาญบนพนฐานประสบการณ

ทางคลนก หรอ

4.2 รายงานอนกรมผปวยจากการศกษาในประชากรตางกลม และคณะ

ผศกษาตางคณะอยางนอย 2 ฉบบรายงาน หรอความเหนทไมไดผานการ

วเคราะหแบบมระบบ เชน เกรดรายงานผปวยเฉพาะราย (anecdotal re-

port) ความเหนของผเชยวชาญเฉพาะราย จะไมไดรบการพจารณาวาเปน

หลกฐานทมคณภาพในการจดทำแนวทางเวชปฏบตน

แนวทางการวนจฉยและรกษาโรคหด ในประเทศไทย

สำหรบผปวยผใหญพ.ศ. 2555

สมาคมส

ภาอง

คกรโรค

หดแหงป


8

นยาม

โรคหดเปนโรคทมการอกเสบเรอรงของหลอดลม ทมผลทำใหหลอดลม

ของผปวย มปฏกรยาตอบสนองตอสารกอภมแพและสงแวดลอมมากกวา

คนปกต (bronchial hyper-responsiveness, BHR) ผปวยมกมอาการไอ

แนนหนาอก หายใจมเสยงหวดหรอหอบเหนอยเกดขน เมอไดรบสารกอโรค

หรอสงกระตน และอาการเหลานอาจหายไปไดเอง หรอหายไปเมอไดรบยา

ขยายหลอดลม

โรคหดเปนโรคทจดวามความชกสง และเปนปญหาสาธารณสขอยาง

หนงของประเทศไทย ดงแสดงไวในตารางท 1

ตารางท 1 ความชกของโรคหดในประเทศไทย

พ.ศ. จำนวน อาย หายใจ เคยวนจฉยวา BHR วนจฉยวา

(ราย) (ป) มเสยงหวด (%) เปนโรคหด (%) (%) เปนโรคหด (%)

25441(คณภาพ

หลกฐานระดบ 2) 12,219 20-44 6.8 4.0 - -

25452(คณภาพ

หลกฐานระดบ 2) 3,454 20-44 16.4 3.25 3.31 2.91


9

โรคหดเปนโรคหนงทพบเปนสาเหตสำคญของการเขารบการรกษา

ในโรงพยาบาล ในป พ.ศ. 2545 มผปวยเขารบการรกษาในโรงพยาบาล

ดวยอาการหอบรนแรงมากถง 102,245 ราย และมจำนวนผปวยไมตำกวา

1,000,000 ราย ตองเขารบการรกษาทแผนกฉกเฉนดวยอาการหอบเฉยบ

พลน ถงแมวาจะมการจดทำแนวทางการรกษาโรคหดสำหรบผใหญเปน

ครงแรกในป พ.ศ. 25373 และมแกไขครงท 2, 3 และ 4 ในป พ.ศ.

2540, 2547 และ 25514, 5, 6 ตามลำดบ แนวทางการรกษาดงกลาวได

วางเปาหมายของการรกษาโรคหดวา จะตองควบคมโรคหดใหไดโดยได

เนนถงความสำคญของการใชยา corticosteroid ชนดสด เพอลดการ

อกเสบของหลอดลม (นำหนกคำแนะนำ ++) แลวนน อยางไรกดการ

ศกษาในป พ.ศ. 2546 พบวาการรกษาโรคหดในประเทศไทย ยงไมไดมการ

ปฏบตตามแนวทางการรกษาเทาทควร โดยในระยะเวลา 1 ป มผปวยโรค

หดถงรอยละ 15 ตองเขารบการรกษาในโรงพยาบาล และรอยละ 21 ตอง

เขารบการรกษาทหองฉกเฉน เพราะมอาการหอบรนแรงเฉยบพลน นอกจาก

นยงพบวา มาตรฐานการรกษาโรคหดยงตำมาก คอมผปวยเพยงรอยละ

6.7 เทานน ทไดรบการรกษาดวย corticosteroid ชนดสด1 (คณภาพ

หลกฐานระดบ 2) ดวยเหตผลดงกลาวขางตน จงไดมการปรบปรงแนวทาง

การรกษาโรคหดฉบบนขน เพอใหเปนแนวทางการรกษาทงาย และสะดวก

ในการนำไปใชในเวชปฏบต โดยมเปาหมายทจะควบคมอาการของโรคในผ

ปวยใหไดดทสด จากการใชยาในกลมควบคมอาการ เพอลดการอกเสบท

เกดขนในหลอดลมรวมกบการใชยาขยายหลอดลมเพอบรรเทาอาการ

สมาคมส

ภาอง

คกรโรค

หดแหงป


10

พยาธกำเนด

โรคหดเกดจากการอกเสบเรอรงของหลอดลม ซงเปนผลจากปจจย

ทางพนธกรรม และปจจยทางสงแวดลอม เชน สารกอภมแพ ทำใหมการ

อกเสบเกดขนตลอด เวลาการกระตนของสารเคม ทกอการอกเสบทเรยกวา

Th2 Cytokine อนไดแก interleukin (IL)-4 IL-5 และ IL-13 ซงสราง

จากเมดเลอดขาว ทลมโฟซยต (T-lymphocyte)7-8 สารเหลานออกฤทธ ใน

การเรยกเมดเลอดขาวชนดตางๆ โดยเฉพาะ eosinophil เขามาในหลอดลม9-10

และกระตนการสรางสารคดหลง (mucus) ของหลอดลม ทำใหผปวยเกด

อาการไอและหายใจไมสะดวกจากหลอดลมตบจากการอกเสบ และสาร

เหลานจะมปรมาณเพมขน หลงจากผปวยสมผสกบสารกอภมแพ จงทำให

ผปวยเกดอาการหอบหดมากขน ในรายทไมไดรบการรกษาอยางถกตอง

การอกเสบเรอรงของหลอดลมน อาจนำไปสการเกดพงผด และการหนาตว

อยางมากของผนงหลอดลมทเรยกวามภาวะ airway remodeling เกด

ขน ซงมผลทำใหมการอดกนของหลอดลมอยางถาวร

การวนจฉย

ในกระบวนการวนจฉยโรค นอกจากมวตถประสงค เพอยนยนการปวย

เปนโรคหดแลว ยงมวตถประสงคเพอคนหาสาเหต หรอปจจยเสยงท

ทำใหผปวยเกดอาการหอบหดดวย ทงนเพอทจะนำขอมลตาง ๆ ไปใชใน


11

การปองกนและรกษาผปวยไดอยางมประสทธภาพ

การวนจฉยโรคหด อาศยประวตรวมกบลกษณะทางคลนกเปนสำคญ

และอาจใชการตรวจทางหองปฏบตการ เพอชวยในการยนยนการวนจฉย

โรคทถกตองเพมเตมตามความเหมาะสม เชน สไปโรเมตรย หรอ Peak

expiratory flow (PEF)

ประวต

1. ไอ แนนหนาอก หายใจมเสยงหวด และหอบเหนอยเปนๆ หายๆ

ผปวยมกจะมอาการดงกลาวเกดขนในเวลากลางคนหรอเชามด อาการดง

กลาวอาจพบได เพยงอยางใดอยางหนง หรออาจพบอาการหลายๆ อาการ

เกดขนพรอมกนกได

2. อาการจะเกดขนเมอไดรบสงกระตน และอาการดงกลาวอาจหาย

ไปไดเองหรอหายไปเมอไดรบยาขยายหลอดลม

3. มอาการเมอไดรบสงกระตน อาท สารกอภมแพ การตดเชอไวรส

ความเครยด ควนพษ และมลพษอน ๆ

4. มกพบรวมกบอาการภมแพอน ๆ เชน allergic rhinitis, aller-

gic conjunctivitis และ allergic dermatitis

5. มประวตสมาชกในครอบครว เชน พอ แม หรอพนองปวยเปน

โรคหด

6. มอาการหอบหดเกดขนหลงออกกำลงกาย

สมาคมส

ภาอง

คกรโรค

หดแหงป


12

การตรวจรางกาย

อาจมความแตกตางกนในแตละราย เชน อาจตรวจไมพบสงผดปกต

เมอไมมอาการหอบหด ในขณะทมอาการหอบหดจะตรวจพบวา มอตรา

การหายใจเพมขน มอาการหายใจลำบากหรอหอบ และอาจไดยนเสยงหวด

จากปอดทงสองขาง ทงนจากลกษณะทางคลนกดงกลาว จำเปนตองวนจฉย

แยกโรคจากโรคหรอสภาวะอน ๆ ทมกมอาการคลายคลงกน เชน

- COPD

- Acute pulmonary edema

- Foreign body aspiration

- Gastro-esophageal reflux

- Bronchiectasis

- Upper airway obstruction

การตรวจทางหองปฏบตการ

การตรวจทางหองปฏบตการทสำคญ ไดแก การตรวจสมรรถภาพการ

ทำงานของปอด (สไปโรเมตรย) เพอตรวจหาการอดกน ของทางเดนหายใจ

ผปวยโรคหด สวนใหญจะม reversible airflow obstruction โดยม

การเพมขนจากเดมของ FEV1 (forced expiratory volume in one

second) ภายหลงการใหสดยาขยายหลอดลม มากกวารอยละ 12 และ


13

FEV1 ทสงขน จะตองมจำนวนมากกวา 200 มล. (นำหนกคำแนะนำ+)

การตรวจพบ reversible airflow obstruction ดงกลาว จะชวยสนบสนน

การวนจฉยโรค หากผลการตรวจสไปโรเมตรย ไมไดผลตามเกณฑดงกลาว

หรอถงแมวาผลการตรวจสไปโรเมตรยอยในเกณฑปกต กยงไมสามารถตด

การวนจฉยโรคหดออกไปได เพราะผปวยโรคหดเรอรง อาจไมมการตอบ

สนองดงกลาวหลงสดยาขยายหลอดลมเพยง 20 นาท นอกจากนผปวยโรค

หดทมความรนแรงนอย และอยในระยะโรคสงบ หรอโรคหดทตอบสนอง

จำเพาะตอสงกระตนบางอยาง (เชน การออกกำลงกาย, Aspirin-in-

duced asthma) การตรวจสไปโรเมตรย อาจพบวาอยในเกณฑปกต

สำหรบผปวย COPD ทมภาวะหลอดลมไวเกน อาจมการตอบสนองตาม

เกณฑเบองตนไดเชนกน ในกรณเชนนการตดตาม การตรวจสไปโรเมตรย

เพอประเมนการตอบสนองตอการรกษาในระยะยาว จะสามารถชวยในการ

วนจฉยแยกโรคได เชน หากผลการตรวจกลบมาอยในเกณฑปกต ผปวย

รายนนไมนาจะไดรบการวนจฉยวาเปน COPD อนงการทดสอบสมรรถภาพ

การทำงานของปอด จะตองไดรบการตรวจโดยบคลากรทชำนาญ หรอได

ผานการฝกอบรมมาแลวเปนอยางดเทานน11 ขนตอน (Algorithm) การ

วนจฉยโรคหดดรายละเอยดในภาคผนวก 1

การตรวจ reversible airflow obstruction อกวธหนงโดยใช peak

flow meter ทพบวามคา PEF เพมขนอยางนอยรอยละ 20 (นำหนก

คำแนะนำ +)

ในกรณทผปวยไมมอาการหอบเหนอย และไมพบสงผดปกตในการ

ตรวจวดสมรรถภาพการทำงานของปอด การตรวจวดคาความผนผวน

สมาคมส

ภาอง

คกรโรค

หดแหงป


14

(variability) ของ PEF ทเกดขนในแตละชวงเวลาของวน ในระยะเวลา 1–

2 สปดาห อาจนำมาใชในการวนจฉยโรคได ผปวยทมความผนผวนของคา

สงสดกบคาตำสดมากกวารอยละ 20 หรอ อกนยหนงคอคาตำสดกอนท

จะสดยาขยายหลอดลมตำกวารอยละ 80 ของคาสงสด จดวาเปนโรคหด

วธคำนวณ PEF variability ดงตอไปน

คาสดสวนทคำนวณไดน จะแปรผกผนกบ variability12 (คณภาพ

หลกฐาน ระดบ 1, นำหนกคำแนะนำ ++) ดรายละเอยดในภาคผนวก 2

ในกรณทผลการตรวจสมรรถภาพปอด ไมสามารถนำมาชวยในการวนจฉย

ได อาจใชการวดความไวหลอดลม (bronchial hyperresponsive-

ness) โดยวดการเปลยนแปลงของคา FEV1 ภายหลงกระตนดวย การสด

methacholine (methacholine challenge test)13 ดในรายละเอยด

ในภาคผนวก 3 (คณภาพหลกฐาน ระดบ 2, นำหนกคำแนะนำ +)

การรกษา

โดยทโรคหดเปนโรคทมการอกเสบเรอรงของหลอดลม ทเกดจากปฏ

กรยาทางภมแพของรางกายตอสารกอโรค ดงนน ผปวยโรคหดเรอรงทกราย

PEF min x 100

PEF max


15

จงควรไดรบการรกษาดวย corticosteroid ชนดสด รวมกบยาขยายหลอด

ลมและยาอน ตามความรนแรงของอาการ ดงจะไดกลาวตอไปนอกจาก

การรกษาดวยยา ผปวยควรจะหลกเลยงหรอขจดสงตาง ๆ ทอาจทำใหเกด

ปฏกรยาภมแพ หรอกระตนอาการหอบหดใหเกดขน (นำหนกคำแนะนำ

++) การฟนฟสมรรถภาพการทำงานของรางกาย มขอบงชในผปวยโรคหด

ทมการอดกนของหลอดลมในขนาดมาก หรอมภาวะ airway remodel-

ing เกดขน (นำหนกคำแนะนำ ++)

เปาหมายของการรกษาผปวยโรคหด

1. สามารถควบคมอาการของโรคใหสงบลงได

2. ปองกนไมใหเกดการกำเรบของโรค ยกระดบสมรรถภาพการทำงาน

ของปอดของผปวยใหดทดเทยมกบคนปกต หรอใหดทสดเทาทจะทำได

3. สามารถดำรงชวตอยไดเชนเดยวหรอใกลเคยงกบคนปกต

4. หลกเลยงภาวะแทรกซอนตาง ๆ จากยารกษาโรคหดใหนอยทสด

5. ปองกนหรอลดอบตการณการเสยชวตจากโรคหด

สมาคมส

ภาอง

คกรโรค

หดแหงป


16

การทจะทำใหบรรลเปาหมายดงกลาวขางตน จะตองมการดำเนนการดงตอไปน 1. การใหความรแกผปวย ญาต และผใกลชดเพอใหเกดความรวมมอ

ในการรกษา

2. การแนะนำวธหลกเลยงหรอขจดสงตาง ๆ ทกอใหเกดปฏกรยาภม

แพและอาการหอบหดอยางเปนรปธรรม คอสามารถนำมาปฏบตไดจรง

3. การประเมนระดบความรนแรงของโรคหดกอนการรกษา

4. การประเมนผลการควบคมโรคหด และการจดแผนการรกษาสำหรบ

ผปวยโรคหดเรอรง

5. การจดแผนการรกษาสำหรบผปวยโรคหดกำเรบเฉยบพลน (asth-

ma exacerbation)

6. การจดระบบใหมการดแลรกษาตอเนองอยางมประสทธภาพ

7. การรกษาผปวยโรคหดในกรณพเศษ


17

1. การใหความรแกผปวย ญาต และผใกลชด เพอใหเกดความรวมมอในการรกษา

การใหความรแกผปวย ญาต และผใกลชดเปนสงสำคญ และจำเปน

ในการดแลรกษาผปวยโรคหด ผปวยและสมาชกในครอบครวควรไดรบทราบ

ขอมลตาง ๆ เกยวกบโรคหด ซงไดแก

1. ธรรมชาตของโรค

2. ปจจยหรอสงกระตนทอาจทำใหเกดการกำเรบของโรค

3. ชนดของยาทใชในการรกษาโรคหด และวธการใชยาทถกตอง โดย

เฉพาะการใชยาประเภทสด แพทยควรฝกใหผปวย บรหารยาทางการสดได

อยางถกตอง และมการทดสอบการบรหารยาเปนระยะ ๆ เพอปองกนความ

ผดพลาดทอาจเกดขนจากการบรหารยาผดวธ (นำหนกคำแนะนำ++)

4. การใชเครอง peak flow meter ทถกวธ เพอนำไปใชในกรณ ท

ตองการตดตามการเปลยนแปลงของสมรรถภาพการทำงานของปอด ตาม

แผนการดแลตนเองของผปวยทแพทยไดจดให

5. การประเมนผลการควบคมโรคหด และคำแนะนำในการปฏบตตว

รวมทงการปรบขนาดของยาทใชในกรณทมการเปลยนแปลง ของการควบคม

โรค และคำแนะนำใหผปวยรบกลบมารบการตรวจรกษาจากแพทยทนท

เมอมอาการหอบหดรนแรงขน ใหปฏบตตามแผนการรกษาดแลตนเอง (pa-

tient action plan) ดรายละเอยดในภาคผนวก 4 (นำหนกคำแนะนำ

++)

สมาคมส

ภาอง

คกรโรค

หดแหงป


18

2. การแนะนำวธหลกเลยงหรอขจดสงตาง ๆ ทกอ ใหเกดปฏกรยาภมแพ (นำหนกคำแนะนำ++)

โดยทวไป ปจจยและสงกระตนททำใหเกดอาการหอบหดขน ไดแก

1. สารกอภมแพ (allergen) แบงเปน กลมสารกอภมแพในอาคาร

เชน ไรฝน แมลงสาบ สตวเลยง สปอรเชอรา และกลมสารกอภมแพนอก

อาคาร เชน เกสรหญา วชพช สปอรเชอรา เปนตน

2. สารระคายเคอง เชน นำหอม กลนส ทนเนอร นำยาหรอสารเคม

ละอองยาฆาแมลงตาง ๆ ฝนกอสราง ฝนหน ฝนดน ควนบหร ควนธป

ควนเทยน ควนไฟ ควนทอไอเสยรถยนต ซลเฟอรไดออกไซด โอโซน

เปนตน

3. สภาวะทางกายภาพและการเปลยนแปลงของอากาศ เชน ลมพด

ปะทะหนาโดยตรงรวมทงอากาศรอนจด เยนจด ฝนตก อากาศแหง หรอชน

เปนตน

4. ยา โดยเฉพาะกลม NSAID aspirin และ β2-blocker

5. การตดเชอไวรสของทางเดนหายใจสวนตน

6. อารมณเครยด

7. สาเหตอนๆ เชน หดทถกกระตนดวยการออกกำลงกาย หดทถก

กระตนดวยสารกอภมแพ หรอสารระคายเคองจากการประกอบอาชพ

8. โรคทพบรวมไดบอยและทำใหควบคมอาการหดไดไมด หรอมอาการ

กำเรบบอย ๆ ไดแก โรคภมแพของโพรงจมก โรคไซนสอกเสบเรอรง โรค

กรดไหลยอน เปนตน


19

แพทยมหนาทคนหาปจจยตาง ๆ ททำใหเกดอาการหอบหด รวมทงให

คำแนะนำเกยวกบการควบคมสภาพแวดลอม ทงในและนอกอาคารเชน

การจดระบบถายเทอากาศทด จดใหมแสงแดดสองอยางทวถง หลกเลยง

การใชพรม นน หรอมสตวเลยง ในหองนอน หองทำงาน การควบคม

และหลกเลยง indoor pollutant เชน ควนบหร ยาฆาแมลง ควนธป

ฯลฯ (นำหนกคำแนะนำ ++) การใชเครองปรบอากาศ และเครองกรอง

อากาศใหบรสทธ อาจชวยลดมลพษ และปรมาณสารภมแพในอากาศลงได

(นำหนกคำแนะนำ +/-) การรกษาโรคทพบรวมกบโรคหดไดบอย เชน al-

lergic rhinitis ฯลฯ ไปพรอมๆ กนกบการรกษาโรคหด จะทำใหสามารถ

ควบคมอาการของโรคหดไดดขน (นำหนกคำแนะนำ ++)

3. การประเมนความรนแรงของโรคหดกอนการรกษา11, 14

การจำแนกความรนแรงของโรคหด มประโยชนในการนำไปใชพจารณา

ผปวยรายทยงไมเคยผานการรกษามากอนวา รายใดควรไดรบการรกษาดวย

ยา corticosteroids ชนดสด การจำแนก ความรนแรงของโรคหดตอง

อาศยอาการทางคลนก รวมกบสมรรถภาพการทำงานของปอด ทตรวจพบ

กอนการรกษา เพอความสะดวก และงายตอการนำไปใช จงจำแนกผปวย

ออกจากกนเปน intermittent และpersistent asthma โดยอาศยเกณฑ

ตามตารางท 2

สมาคมส

ภาอง

คกรโรค

หดแหงป


20

4. การประเมนผลการควบคมโรคหด และการจดแผน การรกษาสำหรบผปวยโรคหดเรอรง

4.1 การประเมนผลการควบคมโรคหด การรกษาโรคหด มงเนนการลดการอกเสบของหลอดลม ดวยยากลม

ควบคม (controller) เพอทำใหอาการของโรคหดดขน อยางไรกตามการ

ประเมนผลทางดานการอกเสบของหลอดลมโดยตรง ทำไดยากและมขอ

จำกด เนองจากวธตรวจนน ตองการทกษะของผตรวจสง ตองใชอปกรณ

พเศษทม ราคาแพงเสยเวลาในการตรวจนาน และในปจจบนหองปฏบตการ

ทสามารถประเมนผลการควบคมโรคหดดงกลาวยงมจำนวนจำกด ดงนน

ในทางปฏบต ผเชยวชาญจงแนะนำใหประเมนผลการควบคมโรคหด โดย

อาศยอาการทางคลนกรวมกบการตรวจสมรรถภาพการทำงานของปอด

หรอใชแบบสอบถาม เพอประเมนการควบคมโรคหด เชน Asthma Con-

trol Test (ACT)15 (คณภาพหลกฐานระดบ1, นำหนกคำแนะนำ ++) หรอ

Asthma Control Questionnaire (ACQ)16 (คณภาพหลกฐานระดบ1,

นำหนกคำแนะนำ ++) ดรายละเอยดในเอกสารอางอง หรอ Siriraj Asthma

Control Questionnaire (คณภาพหลกฐานระดบ1, นำหนกคำแนะนำ++)

ดรายละเอยดในภาคผนวก 5 ระดบการควบคมโรคหด แบงออกจากกน

เปน 3 กลม (ตารางท 3) ผปวยทอยในระยะปลอดอาการ หรอผปวย

ทกำลงไดรบการรกษาและสามารถควบคมอาการไดแลว จดอยในกลมท

ควบคมอาการได (controlled) ผปวยในกลมน จะตองไมมอาการของ


21

โรคหดเกดขนทงในเวลากลางวนและกลางคน ไมมการกำเรบของโรค และ

ไมจำเปนตองใชยาขยายหลอดลม (relievers) ในขณะทมสมรรถภาพ

การทำงานของปอดอยในเกณฑปกต และไมมผลกระทบของโรคตอกจวตร

ประจำวน17 สวนผปวยทยงควบคมอาการไดไมด (partly controlled)

และผปวยทควบคมอาการของโรคไมได (uncontrolled) จะมอาการการ

ใชยาขยายหลอดลมและจำนวนครงของการกำเรบเพมขน รวมกบมการลด

ลงของสมรรถภาพการทำงานของปอด และมผลกระทบของโรคตอกจวตร

ประจำวนเพมมากขนตามลำดบ

สมาคมส

ภาอง

คกรโรค

หดแหงป


22

ตารางท 2 การประเมนระดบความรนแรงของโรคหด11, 14

ระดบ อาการชวงกลางวน อาการชวงกลางคน PEF or FEV1

PEF variability

ระดบ 1 มอาการหอบหดนอยกวา มอาการหอบเวลา ≥80%มอาการนานๆ ครง สปดาหละ 1 ครง กลางคนนอยกวา <20%Intermittent มการจบหดชวงสนๆ 2 ครงตอเดอน

มคา PEF ปกต ชวงท

ไมมอาการจบหด

ระดบ 2 มอาการหอบหดอยางนอย มอาการหอบเวลา ≥80%หดเรอรง สปดาหละ 1 ครง กลางคนมากกวา <20-30%อาการรนแรงนอย แตนอยกวา 1 ครงตอวน 2 ครงตอเดอน

Mild persistent เวลาจบหดอาจมผลตอ

การทำกจกรรมและ

การนอนหลบ

ระดบ 3 มอาการหอบทกวน มอาการหอบเวลา 60-80%

หดเรอรง เวลาจบหดมผลตอ กลางคนมากกวา >30%

อาการรนแรงปานกลาง การทำกจกรรมและ 1ครงตอสปดาห

Moderate persistent การนอนหลบ

ระดบ 4 มอาการหอบตลอดเวลา มอาการหอบเวลา ≤60 %หดเรอรง มการจบหดบอย กลางคนบอยๆ >30%

อาการรนแรงมาก และมขอจำกด

Severe persistent ในการทำกจกรรมตาง ๆ


23

ตารางท 3 ระดบการควบคมโรคหด

ลกษณะทางคลนก Controlled Partly controlled Uncontrolled

(ตองมทกขอตอไปน) (มอยางนอย 1 ขอตอไปน)

อาการชวงกลางวน ไมม (หรอนอยกวา มากกวา 2 ครง

2 ครงตอสปดาห) ตอสปดาห

มขอจำกดของ ไมม ม

การออกกำลงกาย

อาการชวงกลางคน ไมม ม มอาการใน

จนรบกวนการนอนหลบ หมวด Partly

ตองใชยา ไมม (หรอนอยกวา มากกวา 2 ครง Controlled

reliever/rescue 2 ครงตอสปดาห) ตอสปดาห อยางนอย 3 ขอ

treatment

ผลการตรวจ ปกต นอยกวา 80%

สมรรถภาพปอด predicted or personal

(PEF หรอ FEV1 ) best (if known)

การจบหดเฉยบพลน ไมม อยางนอย 1 ครงตอป 1 ครงในชวง

(Exacerbation) * สปดาหไหนกได

* อาการหอบหดรนแรงจนตองไดรบการรกษาแบบฉกเฉน

สมาคมส

ภาอง

คกรโรค

หดแหงป


24

4.2 การจดแผนการรกษาสำหรบผปวยโรคหดเรอรง

ยาทใชในการรกษา ยาทใชในการรกษาโรคหดจำแนกออกจากกนเปนสองกลม คอ ยาท

ใชในการควบคมโรค (controller) และยาบรรเทาอาการ (reliever) ราย

ละเอยดของยาทงสองกลมนไดแสดงไวใน ตารางท 4

ยาทใชในการควบคมโรค (controller) ฤทธตอตานการอกเสบของยา มผลทำใหการอกเสบในผนงหลอดลม

ลดลง การใชยาในกลมนตดตอกนเปนเวลานาน จะทำใหการกำเรบของ

โรคหดลดลง

1. Corticosteroid

Corticosteroid ชนดสด เปนยาทมประสทธภาพสงสด และเปนยา

หลกในการรกษาโรคหด (นำหนกคำแนะนำ ++) ยาออกฤทธโดยการจบ กบ

glucocorticoid receptor ของ inflammatory cell ทำใหเกดการ

เปลยนแปลงการทำงานในระดบชวโมเลกลของยนส ภายในเซลลดงกลาวจง

มผลลดการสราง cytokine ทเกยวของกบการทำใหเกดการอกเสบ ขณะ

เดยวกนทำใหมการเพมขนของ cytokine ทเกยวของกบการตอตานการ

อกเสบ รวมทงยา corticosteroid ยงสงเสรมทำใหภมตอตานการอกเสบ

ในหลอดลมของผปวยหด กลบมาทำงานตามปกต19 นอกจากนยงชวย

ลด microvascular leakage และทำให β2-receptor ในหลอดลม


25

ทำงานดขน ประสทธภาพของ corticosteroid ในการรกษาโรคหด คอ

ชวยทำใหอาการและภาวะหลอดลมไวตอสงกระตนลดลง สมรรถภาพการ

ทำงานของปอดของผปวยดขน รวมทงชวยลดอตราการตาย ทเกดจากโรค

หด และลดความถของอาการหอบหดกำเรบ อยางไรกตามยานจะไมทำให

โรคหดหายขาด เพราะพบวาเมอผปวยหยดการรกษา อาการหอบหดอาจ

กลบมาอกภายในเวลาเปนสปดาหหรอเปนเดอน การใชยา corti costeroid

ชนดสด อาจพบผลขางเคยง เชน เสยงแหบ เชอราในชองปาก หาใชยาใน

ขนาดสงตดตอกนเปนระยะเวลานาน อาจเกดจำเขยวบรเวณผวหนง การ

ทำงานของตอมหมวกไตลดลง ความหนาแนนของมวลกระดกลดลง ตอ

กระจก และตอหน

Corticosteroid ชนดรบประทานในขนาดนอย ใชในการรกษาผปวย

โรคหดเรอรงทมอาการรนแรง และไดรบการรกษาดวยยาขนานอนอยางเตม

ทแลว (ตารางท 6 step 5) แตยงควบคมอาการไมได (นำหนกคำแนะนำ

+) ในขณะท corticosteroid ชนดฉดมทใชในผปวยทมอาการกำเรบของ

โรคเฉยบพลน และรนแรง (นำหนกคำแนะนำ ++)

สมาคมส

ภาอง

คกรโรค

หดแหงป


26

ตารางท 4 ยาทใชในการรกษาโรคหด14

กลมยา ชอสามญ กลไกการออกฤทธ

CONTROLLER

MEDICATIONS

1. Corticosteroid ยาสด ANTI-INFLAMMATORY AGENT

- beclomethasone - ขดขวางและกดการทำงานของ

- budesonide Inflammatory cell รวมทงลด

- fluticasone จำนวนของ inflammatory

ยารบประทาน cell18 (คณภาพหลกฐานระดบ 1,

- prednisolone คำแนะนำ ++)

ยาฉด (เขากลามเนอ หรอ - ลดการสราง mucus ในหลอดลม

นำหนกหลอดเลอด) - เพมการทำงานของβ2-agonist

- hydrocortisone ทกลามเนอเรยบของหลอดลม

- dexamethasone - ทำใหภมตอตานการอกเสบของ

- methylprednisolone หลอดลม กลบมาทำงานตามปกต19

(คณภาพหลกฐาน ระดบ 2,

นำหนกคำแนะนำ ++)

2. Long-acting β2 ยาสด

agonist * (LABA) - salmeterol** - เสรมฤทธ corticosteroid ชนดสด

- formoterol*** ในการชวยลดการอกเสบของ

หลอดลมและอาจออกฤทธลด

การอกเสบชนด neutrophilic

airway inflammation ของ

ผปวยโรคหด20-21 (คณภาพหลกฐาน

ระดบ 1, นำหนกคำแนะนำ ++)

- ลดการบวมของหลอดลม โดยการ

ลด microvascular leakage

3. ยาสดในรปของยา - salmeterol กบ - มประสทธภาพในการรกษาดกวา

ผสมระหวาง ICS fluticasone การใหยา ICS และ LABA

และ LABA - formoterol กบ แยกกน

budesonide


27

กลมยา ชอสามญ กลไกการออกฤทธ

4. Xanthine - Theophylline - ออกฤทธขยายหลอดลม

(sustained- - Doxofylline - เสรมฤทธของ corticosteroid

release) ชนดสดในการชวยลดการอกเสบ

5. Anti-IgE ยาฉด

(omalizumab) - ตานการออกฤทธ IgE โดยจบกบ IgE

ทำให IgE ไมสามารถจบกบ

ตวรบทผวของ mast cells และ

basophils

RELIEVER

MEDICATION

1. Short-acting β2 ยาสด - ออกฤทธขยายหลอดลม

agonist - salbutamol

- terbutaline

- procaterol

- fenoterol

ยาฉด

- Salbutamol

- Terbutaline

ยารบประทาน

- salbutamol

- terbutaline

- procaterol

2. Methylxanthine ยาฉด

- Aminophylline - ออกฤทธขยายหลอดลม

3. Anticholinergic ยาสด

ในรปของยาผสม - Ipratropium bromide + - ออกฤทธขยายหลอดลม

กบ β2 agonist fenoterol หรอ

salbutamol

* การใชยา long - acting β2 - agonist ทงชนดรบประทานและสดในระยะยาว ตองใชรวมกบ inhaled corticosteroid เสมอ (นำหนกคำแนะนำ ++)

** ยานไมแนะนำใหใชรกษา acute asthma เพราะออกฤทธชา และอาจมผลขางเคยง (นำหนกคำแนะนำ -)

*** ออกฤทธในการขยายหลอดลมไดเรวทดเทยมกบยาในกลม short-acting β2 agonist

สมาคมส

ภาอง

คกรโรค

หดแหงป


28

ตารางท 5 เปรยบเทยบขนาดตางๆของยา ICS แตละชนด14

ICS Low daily dose Medium daily dose High daily dose

µg µg µg

Beclomethasone 200-500 >500 – 1000 >1000- 2000

dipropionate

Budesonide 200-400 >400-800 >800-1600

Fluticasone propionate 100-250 >250-500 >500-1000

Ciclesonide 80-160 >160-320 >320-1280

Mometasone furoate 200-400 >400-800 >800-1200

2. β2-agonist ชนดออกฤทธยาว (inhaled long acting β2-

agonist, LABA)

นอกจากมฤทธในการขยายหลอดลม ยานยงออกฤทธเพม mucocil-

iary clearance ลด vascular permeability ยบยงการหลง media-

tor จาก mast cell และ basophil และลดการอกเสบโดยทำใหจำนวน

neutrophil ในหลอดลมลดลง20, 21 (คณภาพหลกฐาน ระดบ 1,

นำหนกคำแนะนำ ++) ซงอาจมผลดตอการปองกนการเกดอาการหอบหด

กำเรบทเกยวของกบ neutrophil 22 อยางไรกตาม การใชยานในระยะยาว

จำเปนตองใชรวมกบ ICS เสมอ (นำหนกคำแนะนำ + +)

3. ยาสดในรปของยาผสมระหวาง ICS และ LABA

ยาสดในรปของยาผสมระหวาง ICS และ LABA เชน salmeter-

ol กบ fluticasone หรอ formoterol กบ budesonide ทบรรจใน


29

เครองพนยาเดยวกน นอกจากเพมความสะดวกในการบรหารยาใหแกผ

ปวยแลว ยงมประสทธภาพในการควบคมอาการดกวาการบรหารยาแตละ

ขนานผานเครองพนแยกกนดวย16 การใช formoterol กบ budesonide

เปน maintenance และ reliever นอกจากสามารถควบคมอาการ

ของโรคหดไดดแลว การรกษาแบบนยงทำใหจำนวน ICS ทใชนอยกวาการ

รกษาแบบเดม 23-24 (คณภาพหลกฐาน ระดบ 1, นำหนกคำ แนะนำ ++)

4. Leukotriene modifier

ออกฤทธตานการสงเคราะห leukotriene หรอตานการออกฤทธของ

leukotriene leukotriene receptor มการศกษาหลายการศกษาทพบ

วาประสทธภาพของยา leukotriene modifier ดอยกวา corticoster-

oid ชนดสด จงเหมาะทจะ ใชยานเปนยาเสรมกบ ICS ในการรกษาผ

ปวยหดชนดรนแรงหรอใชเปนยาเดยวๆ ในการรกษาผปวยหดวยเดก หรอ

ผปวยโรคหดรนแรงนอย ทยงไมเคยรกษามากอน โดยเฉพาะในรายทตอง

การหลกเลยงการใช corticosteroid ชนดสด ดงในตารางท 6 step 2

(นำหนกคำแนะนำ +) ขอด คอเปนยาเมดทำใหกนงาย ขอเสยคอราคาแพง

ขอบงใชพเศษคอใชในรายทเกดอาการหอบหดจากยากลม NSAID และ

ผปวยโรคหดทม allergic rhinitis รวมดวย (นำหนกคำแนะนำ +)

5. Xanthine

มประสทธภาพนอยกวา LABA และมปญหาในการใชเนองจากตอง

ปรบขนาดยาในเลอดใหไดระดบเหมาะสม และเกดอาการขางเคยงไดงาย

ผลของยาในระดบตำ (5-8 มก/ดล) มฤทธตานการอกเสบไดดวย และ

ชวยเสรมฤทธของ corticosteroid ระดบยาในเลอด 10-15 มก/ดล จะ

สมาคมส

ภาอง

คกรโรค

หดแหงป


30

ออกฤทธขยายหลอดลมเลกนอย แนะนำใหเลอกใชชนด sustained re-

leased theophylline (นำหนกคำแนะนำ +)

6. Anti-IgE

Anti-IgE (omalizumab) ออกฤทธโดยการจบกบ free IgE

ทตำแหนงของ Ce3 domain ของ Fc fragment เกดเปน immune

complex จงทำใหระดบของ IgE ลดลงและไมสามารถจบกบ high affin-

ity receptor (FceRI) ทอยบนผวของ mast cell และ basophil ดงนน

จงไมมการหลงสารเคมออกมาจากเซลลดงกลาว มาทำใหอาการหดกำเรบ

การใหยา Omalizumzb (Anti-IgE) ตองอยในการดแลของแพทยผเชยวชาญ

ดานโรคปอดและภมแพ ผปวยตองใชยาตามแพทยสงไดถกตอง สมำเสมอ

ตองมการสบคนวาผปวยไมมภาวะ/โรคอยางอนท เปนสาเหตทำใหควบคม

โรคหดไมไดและหลกเลยงสงกระตน มระดบ Total lgE อยระหวาง 75-

1,300 IU/mL มการตรวจสารกอภมแพ ดวยการตรวจสอบ skin prick

test หรอ specific IgE ตอสารกอภมแพในอากาศ (aero-allergen)

ใหผลบวกไดรบการรกษาโรคหดตาม ระดบท 4 มาเปนเวลาอยางนอย

6 เดอน แลวยงคมอาการไมได (Uncontrolled ตาม GINA) รวมกบ

ประเมน PEF variability >20% (การประเมน PEF variability ให

ประเมนเชาและเยน และเวลาไหนกไดทรสกเหนอย กอนพนยาหลอดลม)

มอาการกำเรบของโรค (exacerbation) อยางรนแรงโดยตองได sys-

temic corticosteroids มากกวาหรอเทากบ 2 ครง ในชวง 1 ปทผานมา

หรอมประวตการใชสเตยรอยดชนดรบประทาน (prednisolone) มากกวา

หรอเทากบ 10 มลลกรมตอวนตดตอกนนานกวา 30 วน สรปแนว ทางการ

ใชยา omalizumab อยในภาคผนวก 6


31

ยาบรรเทาอาการ (Reliever)

มฤทธปองกนและรกษาอาการหดเกรงของหลอดลมทเกดขน แตจะ

ไมมผลตอการอกเสบทเกดขนในผนงหลอดลม ไดมการศกษาผปวยโรคหด

ทไดรบยาขยายหลอด ลมตดตอกนเปนเวลานาน พบวาไมชวยใหการอกเสบ

ของหลอดลมลดลง

1. β2-agonist ชนดออกฤทธสน (short acting β2-agonist)

นอกจากออกฤทธขยายหลอดลมแลว ยงทำให mucociliary clear-

ance ดขนรวมทงทำให vascular permeability ลดลง ยาในกลมนสวน

ใหญมฤทธขยายหลอดลมอยไดนานประมาณ 4-6 ชวโมง การบรหารยา

ในกลมนใหได ทงการฉด รบประทาน และสด อยางไรกดการบรหารยา

ทมการฉดตดตอกน แพทยผรกษาจะตองดแลสมดลของ electrolyte

เพราะยากลมนอาจทำใหเกดภาวะ hypokalemia ได (นำหนกคำแนะนำ

++) สวน β2-agonist ชนดรบประทานไมเปนทนยม เพราะผปวยมกจะม

อาการแทรกขางเคยง ไดแก มอสน ใจสน ฯลฯ ขนาดของยาทใชใน

การรกษา จาก metered-dose inhaler (MDI) คอ 200 – 500 มก.

และ จาก nebulizer คอ 2.5 – 5 มก. เมอมอาการหอบเหนอย การใหยา

β2-agonist สด ในขนาดสงกวานมขอบงใชในการรกษาผปวยโรคหดทม

acute severe attack ซง การรกษาในลกษณะนไดผลดทดเทยมกบการ

ฉดยา adrenaline เขาใตผวหนง25 (นำหนกคำแนะนำ ++)

2. Methylxanthine ปจจบนมทใชนอยลง เนองจากยาออกฤทธชา

ไมแนะนำใหใช methylxanthine เปนประจำ aminophylline ชนดฉดม

สมาคมส

ภาอง

คกรโรค

หดแหงป


32

ขอบงใชเฉพาะในการรกษาผปวย acute severe asthma หรอ status

asthmaticus ทใชยา β2-agonist แลวไมไดผล

3. Anticholinergic/β2-agonist ยาในกลมน ทนยมใชรกษาโรคหด

ในปจจบน ไดแก ยาสดในรปของยาผสมระหวาง ipratropium bro-

mide กบ fenoterol หรอ salbutamol โดยเฉพาะในรายทมอาการหอบ

หดกำเรบแลวใชยาในกลม β2-agonist มากอนแตไมไดผล (นำหนก

คำแนะนำ ++)

4.3 การรกษาผปวยโรคหดเรอรง (persistent asthma) 4.3.1 ขนตอนการรกษาผปวยโรคหดเรอรง

ผปวยโรคหดเรอรง (persistent asthma) ทไมเคยไดรบ corticos-

teroid ชนดสดมากอน และอาการรนแรงไมมาก ควรเรมตนการรกษาดวย

corticosteroid ชนดสด26-27 ในขนาดนอย เชน budesonide 200-400

µg/วน (คณภาพหลกฐาน ระดบ 1, นำหนกคำแนะนำ ++) ตาม step 2

(ตารางท 6) ในขณะทผปวยมอาการ รนแรงมากกวา (moderate persis-

tent) (ตารางท 2) หรอการประเมนการควบคมอาการของโรคเขา ไดกบ

partly controlled (ตารางท 3) แนะนำใหใชยาใน step 3 (นำหนก


สวนผปวยทเคยไดรบการรกษาดวย corticosteroid ชนดสดอยแลว

ทมผลการประเมนระดบการควบคมโรคหดอยในกลม partly หรอ un-

controlled แนะนำใหการรกษาโดยปรบยาเพมขนไปอก 1 step แตถา


33

การควบคมโรคหดอยในระดบ controlled อยแลว กใหยาในขนาดเดม

ตอไป ในแตละขนของการรกษาผปวย จะไดรบยา β2-agonist ชนด

พนสดออกฤทธเรว เพอบรรเทาอาการหอบหดทเกดขน (นำหนกคำแนะ

นำ ++) ในกรณทผปวยตองใชยา β2-agonist ชนดพนสดหลายครงใน

หนงวน แสดงวาโรคหดของผปวยอยในขนควบคมอาการไมได ผปวยควร

ไดรบการปรบเพมขนาดของยา ICS ขน หรอ เพมยา Controller ชนดอน

เขามารวมในการรกษา จนสามารถควบคมอาการของโรคได (นำหนกคำ

แนะนำ ++) ดงรายละเอยดในตารางท 6

การรกษาขนท 1 (ใหใช β2-agonist ชนดสดออกฤทธเรว)

แนะนำใหรกษาดวย β2-agonist ชนดสดออกฤทธเรว เฉพาะเมอ

มอาการเทานน ในผปวยโรคหดทมลกษณะตอไปน (นำหนกคำแนะนำ ++)

• ยงไมเคยรกษามากอน

• มอาการหอบหด (ไอ เหนอย หายใจมเสยงหวด) ชวงกลางวน

• อาการหอบหดเกดขน < 2 ครงตอสปดาห หรอเกดอาการชวง กลางคน นาน ๆ ครง

• แตละครงมอาการนอยกวา 2 - 3 ชวโมง

• ชวงปกตตองไมมอาการหอบหดเลยและตองไมตนกลางคนจาก

อาการหอบหด (nocturnal awakening) เลย

• มสมรรถภาพการทำงานของปอดปกต

• มอาการหอบหดทเกดจากการออกกำลงกาย (exercise-induced

asthma)

สมาคมส

ภาอง

คกรโรค

หดแหงป


34

ตารางท 6 ขนตอนการรกษาผปวยโรคหดเรอรง*

* ทมา Global Initiative Asthma 2006

การเลอกใชยาในการรกษาตามลำดบกอนหลงใหเลอกใชยาทอยในแถบสเขมกอน

Treatment Steps

Step1 Step 2 Step 3 Step 4 Step 5Asthma education Environmental control

Influenza vaccine As needed rapid-action As needed repid - acting β2-agonistβ2-agonist Select one Select one Add one or more Add one or both Low-dose Low-dose Medium-or Oral inhaled ICS ICS plus high-dose ICS glucocorticosteroid long-acting plus long–acting (lowest dose) β2 -agonist β2-agonist Controller Leukotriene Medium-or- Leukotriene Anti – IgE options modifier high-dose modifier treatment ICS

Low-dose Sustained ICS plus release leukotnene theophyline modifier Low-dose Pulmonary ICS plus rehabilitation sustained release theophyline

Reduce Increase


35

การรกษาขนท 2 (ใหเลอกใชยาควบคมโรคขนานใดขนานหนงเทานน)

แนะนำใหรกษาดวย β2-agonist ชนดสดออกฤทธเรว เฉพาะเมอม

อาการหอบหด รวมกบการใชยา controller 1 ชนด เพอควบคมโรคหด ยา

controller ชนดแรกทแนะนำคอ ยาสด corticosteroid ขนาดตำ25-26

เชน budesonide 200–400 µg/วน (คณภาพหลกฐานระดบ 1, นำหนก

คำแนะนำ ++) (ตารางท 5, 6) หรอ อกทางเลอกหนงคอ รกษาดวยยากลม

leukotriene modifier28-30 (คณภาพหลกฐาน ระดบ 1, นำหนกคำแนะนำ

+) ซงเหมาะสำหรบผปวยทไมอยากใช หรอไมถนดใชยา corticosteroid

ชนดสด หรอเคยเกดผลขางเคยงจากยา เชน เสยงแหบเรอรง หรอมอาการ

allergic rhinitis31- 32 รวมกบโรคอน

การรกษาขนท 3 (ใหเลอกใชยาควบคมโรคเดยวๆ หรอเลอกคใดคหนงเทานน)

แนะนำใหรกษาดวย β2-agonist ชนดสดออกฤทธเรว เฉพาะเมอ

มอาการหอบหด (นำหนก ++) รวมกบการใช corticosteroid ชนดสด

ขนาดตำ เชน budesonide 200-400 µg/วน รวมกบยา long-acting

β2-agonist ชนดสด33-34 (คณภาพหลกฐาน ระดบ 1, นำหนกคำแนะนำ

++) ทางเลอกอน ๆ คอ

• ปรบเพมขนาดยาสด corticosteroid ชนดสด ทใชอยจากขนาด

ตำเชน budesonide 200 – 400 µg/วน เปนขนาดกลาง35-37 เชน

budesonide 400 – 800 µg/วน (คณภาพหลกฐาน ระดบ 1, นำหนก

คำแนะนำ ++) ในรปของ pressurized metered-dose inhaler (pMDI)

สมาคมส

ภาอง

คกรโรค

หดแหงป


36

ผานทาง spacer device เพอชวยใหยากระจายเขาหลอดลมมากขน

ซงจะลดผลขางเคยงในชองปาก และชวยลดการดดซมของยาเขาสรางกาย

(systemic absorption) 38-40 (คณภาพหลกฐาน ระดบ 1, นำหนกคำ

แนะนำ +)

• ใช corticosteroid ชนดสด ขนาดตำ เชน budesonide 200-

400 µg/วน รวมกบกนยา leukotriene modifier41-48 (คณภาพหลกฐาน

ระดบ 1, นำหนกคำแนะนำ +)

• ใชยาสด corticosteroid ชนดสด ขนาดตำ เชน budesonide

200-400 µg/วน รวมกบกนยา sustained release theophylline49

(คณภาพหลกฐาน ระดบ 2, นำหนกคำแนะนำ +)

การรกษาขนท 4 (ผปวยทไดรบ ICS และ LABA อยแลวใหเพมยาควบคม

โรคขน ครงละขนาน)

การเลอกใชยารกษาขนท 4 ขนอยกบวาเคยใชยาประเภทใดในขน

ท 2 และ 3 มากอน อยางไรกตาม ลำดบการเลอกใชยาตองคำนงถง

ประสทธภาพของยาทจะเลอกใช โดยอาศยขอมลจากการศกษา ซงเทาทม

อยในปจจบน แนะนำใหใช β2-agonist ชนดสดออกฤทธเรวเฉพาะเมอ

มอาการหอบหด รวมกบการใชยาตอไปน

• เรมดวยการให corticosteroid ชนดสด ขนาดกลาง เชน

budesonide 400-800 µg/วน หรอขนาดสง เชน budesonide 800-

1,600 µg/วน รวมกบยาสด long-acting β2-agonist (คณภาพหลกฐาน

ระดบ 1, นำหนก คำแนะนำ ++)


37

• พจารณาใหออกกำลงกาย ฟนฟสมรรถภาพปอดอยางตอเนอง

(คณภาพหลกฐาน ระดบ 1, นำหนกคำแนะนำ ++) ดรายละเอยด ใน


• เพมยา leukotriene modifier50 (คณภาพหลกฐาน ระดบ 1,

นำหนกคำแนะนำ +) (ดในภาคผนวก 6)

• เพมยา sustained release theophylline 51 (คณภาพหลกฐาน

ระดบ 1, นำหนกคำแนะนำ +)

การรกษาขนท 5 (ใหเพมยาทไดรบจากการรกษาขนท 4 ขนครงละ 1 ถง

2 ขนาน)

• ผปวยทควรไดรบการรกษาขนท 5 คอผปวยทมอาการรนแรง

และอยในระดบทควบคมไมได และไดรบการรกษาดวยยาในขนท 4 มา

แลว แนะนำใหใช β2-agonist ชนดสดออกฤทธเรวเมอมอาการหอบหด

รวมกบใหคงยา controller ของการรกษาขนท 4 ไว รวมกบการให pred-

nisolone ขนาดตำทสด ทเพยงพอตอการควบคมอาการ (ไมเกน 10

มลลกรมตอวน) แลวควรรบสงตอแพทยผเชยวชาญ เพอพจารณาการใหยา

anti-IgE52-57 ตอไป (คณภาพหลกฐาน ระดบ 1, นำหนกคำแนะนำ ++)

การรกษาผปวยขนท 4 หรอ 5 ควรอยในความดแลของแพทยผ

ชำนาญโรคนโดยเฉพาะ รายละเอยดของขนตอนการรกษาผปวยโรคเรอรง

ดในภาคผนวก 8

สมาคมส

ภาอง

คกรโรค

หดแหงป


38

4.3.2 ระยะเวลาทเรมตอบสนองตอการรกษา

หลงรกษาดวยยา controller อาการหอบหดของผปวยสวนใหญจะ

เรมดขน ภายในเวลานบเปนวนได และดขนเตมทภายในเวลา 3-4 เดอน

หลงรกษา17, 59

4.3.3 การปรบเปลยนการรกษา11, 14

โรคหดเปนโรคทมการเปลยนแปลงของอาการเกดขนไดตลอดเวลาการ

รกษาโรคน จงตองมการปรบเปลยนยาทใชในการรกษา ใหเหมาะสม เพอทจะ

ควบคมอาการของโรคใหไดดทสด โดยแพทยผรกษาจะประเมนผลการ

ควบคมโรคของผปวยจากการรกษา (assessing asthma control) ท

กำลงไดรบ และมการปรบยาทใชในการรกษาขนหรอลง ตามระดบการ

ควบคมโรค โดยมเปาหมายทจะควบคมอาการของโรคใหได (treating

to achieve control) หลงจากนนกจะมการประเมนผล การควบคมโรค

หดเปนระยะๆ และมการปรบเปลยนการรกษาตามความจำเปน เพอทจะ

ควบคมอาการของโรคไดตลอดไป (นำหนกคำแนะนำ ++) (รปท 1) การ

ควบคมอาการทไมด (poorly controlled) จะเพมความเสยงของการเกด

อาการกำเรบอยางเฉยบพลน มอตราการเขารบการรกษาในโรงพยาบาล

ประมาณ 2 เทาเมอเทยบกบกลมทควบคมอาการได11


39

Assessing asthma control

Monitoring to

maintain control

Treating to

achieve control

รปท 1 แนวทางการปรบเปลยนการรกษา

• การปรบลดยาลงเมอควบคมอาการได (Stepping down treat-

ment)

ปจจบนยงขาดขอมลเกยวกบระยะเวลาของการรกษาทเหมาะสม กอน

ทจะเรมปรบลดยา ลำดบขนตอนของการลดยา และปรมาณยาทควรลดใน

แตละครงโดยไมทำใหอาการหอบหดกำเรบ อยางไรกตามจากขอมลทม

ในปจจบน แนะนำใหปฏบต ดงน

1. ผปวยทรกษาดวย corticosteroid ชนดสด ขนาดกลางหรอสง

อยางเดยว หลงจากควบคมอาการไดตดตอกนเปนเวลาตงแต 3 เดอน ใหลด

ขนาด corticosteroid ชนดสดลงครงละ 50% ทก 3 เดอน โดยทตองไมทำ

ใหอาการหดกำเรบ60-62 (คณภาพหลกฐาน ระดบ 1, นำหนกคำแนะนำ

++) จนกระทงสามารถลด corticosteroid ชนดสดลงมาเหลอขนาดตำ

เชน budesonide 200–400 µg/วน แลวคอยใหเปลยนไปใช cortico-

สมาคมส

ภาอง

คกรโรค

หดแหงป


40

steroid ชนดสดขนาดตำนนแบบวนละครง (คณภาพหลกฐาน ระดบ 1,

นำหนกคำแนะนำ ++)63-64

2. ผปวยทรกษาดวย corticosteroid ชนดสดรวมกบยาสด long-

acting β2-agonist หลงจากอาการควบคมไดตดตอกนอยางนอย 3

เดอน การปรบลดยาอาจทำไดดงน คอ

- คอย ๆ ลดขนาดยา corticosteroid ชนดสดลงกอนครงละ 50%

ของขนาดทใชอย โดยทตองไมทำใหอาการหอบหดกำเรบ และใหใชยา

long-acting β2-agonist ตอไปตามเดม65 (คณภาพหลกฐาน ระดบ

1, นำหนกคำแนะนำ ++) เชน salmeterol/fluticasone accuhaler

50/250 ลดเปน salmeterol/fluticasone accuhaler 50/100 หรอ

formoterol/budesonide turbuhaler 4.5/160 ลดเปน formoter-

ol/budesonide turbuhaler 4.5/80 เปนตน จนกระทงสามารถลดยา

corticosteroid ชนดสดลงเหลอขนาดตำ แลวจงคอยหยดยาสด long-

acting β2-agonist การหยดยาสด long-acting β2-agonist ทนท

หลงจากควบคมอาการได อาจเสยงตอการเกดอาการกำเรบอยางเฉยบพลน

ได34,66

3. ผปวยทรกษาดวย corticosteroid ชนดสดรวมกบ controller

ชนดอน ๆ หลงจากควบคมอาการไดนานเกนกวา 3 เดอน ใหเรมลดขนาด

corticosteroid ชนดสดลงกอน ครงละ 50% ของขนาดทกำลงใชอยโดย

ทตองไมทำใหอาการหอบหดกำเรบ แตยงคงยา controller ขนานอนไว

จนกระทงสามารถลดยา corticosteroid ชนดสดลงมา จนถงขนาดตำ

แลวจงคอยหยดยา controller ขนานอน (นำหนกคำแนะนำ ++)


41

4. เมอควบคมอาการของโรคไดตลอดเวลา ดวย corticosteroid

ชนดสดขนาดตำ และไมมการกำเรบของโรคตดตอกนเปนเวลา 1 ป แนะนำ

ใหหยดการรกษาดวย corticosteroid ชนดสดได (นำหนกคำแนะนำ ++)

• การปรบเพมยาขนเมอควบคมอาการไมได (Stepping up treat-

ment)

การทผปวยตองใชยาสด β2-agonist ชนดทออกฤทธสนบอย ๆ

ตดตอกนนานเกนกวา 2 วน เปนสญญาณทบอกวา ไมสามารถควบคม

อาการของโรคได จงควรพจารณาปรบยาในกลม controller ทใชในการ

รกษาโรคเพมขน ตวอยางเชน

1. ผปวยทใชยา ICS ในการรกษาเพยงอยางเดยว แนะนำใหใชยาสด

ผสมระหวาง ICS กบ long-acting β2-agonist (นำหนกคำแนะนำ ++) หรอ เพมยาขนาดยา ICS ขนเปน 4 เทา (นำหนกคำแนะนำ +)

2. ถาผปวยทใชยา ICS/LABA อยแลว ใหปรบเพมยา ICS ขนเปน

≥ 4 เทาของขนาดเดม67 (คณภาพหลกฐาน ระดบ1, นำหนกคำแนะนำ

++) เปนเวลานาน 7-14 วน ถา LABA เปน formoterol แนะนำใหสดยา

สตรผสมนเพมขนจากเดม 2-4 เทา และใชตดตอกนเปนเวลานานอยางนอย

2 วน67 (คณภาพหลกฐานระดบ 1, นำหนกคำแนะนำ ++)

3. ใหการรกษาเหมอนกบผปวยโรคหดทมอาการกำเรบอยางเฉยบ

พลน ดวยยา corticosteroid ชนดรบประทานหรอฉด (นำหนกคำแนะนำ

++)

4. กรณทมอาการหอบหดกำเรบอยางเฉยบพลน หลงจากรกษาจน

สมาคมส

ภาอง

คกรโรค

หดแหงป


42

อาการหอบหดดขนเปนปกตแลว ใหรกษาตามขนเดมของยาทผปวยเคยได

รบ กอนทจะเกด exacerbation แตถายงมอาการอยในขนควบคมไดไม

ด ใหปรบการรกษาขนไป อยในขนทสงขน รวมกบการตรวจสอบความถก

ตองของเทคนคการสดยาของผปวย (นำหนกคำแนะนำ ++)

5. ผปวยโรคหดบางราย ทยงควบคมอาการไมได แมวาไดรบการ

รกษาอยในขนท 4 แลวกตาม แสดงวาโรคหดของผปวยน อาจอยในกลม

“difficult-to-treat asthma” ซงมการตอบสนองตอ corticosteroid ไมด

(poor glucocorticoid responsiveness)68, 69 และตองการ corticosteroid

ชนดสดขนาดสงกวาปกต ในการควบคมอาการหอบหด68,69 อยางไรกตาม

ไมมการศกษาทสนบสนนวาการใช corticosteroid ชนดสดในขนาดสง

ตดตอกนเปนเวลานานเกน 6 เดอน จะมประโยชนในการทำใหอาการ

หอบหดดขนจนเปนทนาพอใจ ดงนนจงแนะนำวา เมอครบกำหนดดงกลาว

ใหลดขนาด corticosteroid ชนดสดลง จนถงระดบทควบคมอาการของ

โรคไดมากทสด (นำหนกคำแนะนำ ++)

5. การจดแผนการรกษาสำหรบผปวยโรคหดกำเรบ เฉยบพลน 11, 14

เมอแพทยพบผปวยโรคหดในภาวะจบหดเฉยบพลน ควรทำการซก

ประวตและตรวจรางกาย เพอประเมนความรนแรงของโรค และคนหาสาเหต

ทอาจทำใหเกดอาการคลายกบโรคหดเฉยบพลน เชน ปอดอกเสบ ตดเชอ


43

ปอดแฟบ (atelectasis), pneumothorax พรอม ๆ กบเรมตนการรกษา

การประเมนความรนแรงของโรค ทำไดโดยดความสามารถในการพดสด

ประโยค อตราการเตนของชพจร อตราการหายใจ และการใชกลามเนอ

หายใจสำรอง (accessory muscle)

การรกษาผปวยโรคหดกำเรบเฉยบพลนในหองฉกเฉน ประกอบดวย 1. การให oxygen ในขนาดทเหมาะสม

โดยให oxygen ผานทาง nasal cannula หรอ mask เพอใหได

O2 saturation ปลายนว >90%70 (คณภาพหลกฐาน ระดบ 1, นำหนก


2. การใหยาขยายหลอดลม

ในกรณทหอบไมรนแรง (PEF > 50% ของคามาตรฐานหรอคาทดท

สดของผ ปวย) ให rapid onset β2-agonist สดจาก nebulizer71-73

(คณภาพหลกฐาน ระดบ 1,นำหนกคำแนะนำ ++) หรอจาก MDI ท

ตอกบ spacer74 (คณภาพหลกฐาน ระดบ 1, นำหนกคำแนะนำ ++)

ขนาดยาทใชสำหรบ nebulizer คอ 0.5-1 ml (salbutamol 2.5-5 มก.)

สำหรบขนาดยาทใชจาก MDI ผาน spacer ใช 4 puff ตอครง ทก 15-

20 นาท อาจพนซำตอเนองไดถง 16 puff ในชวโมง แรกของการรกษา

เมอผปวยมอาการดขนจงเปลยนใหยาซำทก 4-6 ชวโมง การพนยาทาง

สมาคมส

ภาอง

คกรโรค

หดแหงป


44

nebulizer นน อาจจะใหซำไดอกทก 15-20 นาทในชวโมงแรกของการ

รกษาเชนกน เมอผปวยมอาการดขนจงเปลยนใหยาซำทก 4-6 ชวโมง

(นำหนกคำแนะนำ ++) แผนภมการรกษาผปวยโรคหดกำเรบเฉยบพลน

ไดแสดงไวในรปท 2 และแบบบนทกขอมลการรกษา (acute asthma

clinical record form) อยในภาคผนวก 9

ในกรณทหอบรนแรง (PEF < 50% ของคามาตรฐาน หรอคาทดทสด

ของผปวย หรอเหนอยจนพดไมได หรอพดทละคำ ไมตดตอกนเปนประโยค

และมการใช accessory muscle) พจารณาใหสดยา anticholinergic

รวมกบ β2-agonist เลยตงแตแรก เพราะอาจใหผลดกวา75 (คณภาพ

หลกฐาน ระดบ 2, นำหนกคำ แนะนำ ++) และอาจชวยลดอบตการณของ

การเขารบการรกษาในโรงพยาบาล76-78 (คณภาพหลกฐาน ระดบ 1, นำหนก

คำแนะนำ ++) ผปวยทไดรบการรกษาขางตนมาแลว แตอาการยงไมด

ขน อาจพจารณาใหยาอน ๆ เชน intravenous aminophylline79, in-

travenous MgSO4 (นำหนกคำแนะนำ ++)

3. ยา corticosteroid

ควรเรมใหทนทเพราะทำใหอาการกำเรบหายเรวขน80,81 โดยใช cor-

ticosteroid ชนดฉด หรอชนดรบประทาน 82, 83 (คณภาพหลกฐาน ระดบ

1, นำหนก คำแนะนำ ++) เชน ให dexamethasone 4–10 มก.

หรอ methylprednisolone 60-80 mg หรอ hydrocortisone 100


45

มก. ฉดเขาหลอดเลอดดำ ทก 6 ชวโมง หรอรบประทาน prednisolone

30–60 มก. ตอวน และเมอผปวยมอาการดขนใหลดขนาดยา cortico-

steroid ชนดฉดลงเรอย ๆ จนในทสด เปลยนเปนยา corticosteroid

ชนดรบประทาน การให systemic corticosteroid รกษา acute at-

tack ควรใหตดตอกนเปนระยะเวลา 7–10 วน84 (คณภาพหลกฐานระดบ

1, นำหนกคำแนะนำ ++) ในกรณทผปวยโรคหดชนด intermittent

ทม exacerbation และมอาการดขนอยางรวดเรวหลงการรกษา อาจ

ไมจำเปนทจะตองให corticosteroid ชนดสดตอเนองตดตอกนในระยะยาว

สมาคมส

ภาอง

คกรโรค

หดแหงป


46

รปท 2 แผนภมการรกษาผปวยโรคหดกำเรบเฉยบพลนในหองฉกเฉน(ดดแปลงจาก Ramathibodi Acute Asthma Clinical Practice Guideline)


47

4. ยาอน ๆ ทใชในการรกษารวมดวย

4.1 ยาตานจลชพ มขอบงชเฉพาะในกรณทมอาการแสดง หรอตรวจ

พบการอกเสบตดเชอแบคทเรยในทางเดนหายใจ

4.2 ยากลอมประสาท ยานอนหลบ ควรใชอยางระมดระวง เพราะยา

เหลานจะไปกดศนยควบคมการหายใจ ยกเวนผปวยทกำลงไดรบการรกษา

ดวยเครองชวยหายใจ

4.3 ยา antihistamine อาจทำใหเสมหะขนเหนยว (นำหนกคำแนะนำ

+/-)

ขอบงชในการรบผปวยไวรกษาในโรงพยาบาล

1. ไมตอบสนองตอการรกษาตามแนวทางการรกษาขางตน ภายใน

1-2 ชวโมง หรอมการอดกนของหลอดลมเพมขนหลงการรกษา เชน มคา

PEF ลดลงนอยกวา 50% ของคามาตรฐาน หรอนอยกวา 200 ลตร/นาท

(นำหนกคำแนะนำ ++)

2. มประวตเดมของอาการหอบหดรนแรง หรอเคยไดรบการรกษาใน

ไอซย เนองจากโรคหดกำเรบมากอน (นำหนกคำแนะนำ +)

3. มปจจยเสยงตอการเสยชวตจากโรคหด เชน มประวต near fa-

tal asthma หรอเคยไดรบการรกษาอาการหอบหดรนแรงในโรงพยาบาล

ในระยะหนงปทผานมา ฯลฯ (นำหนกคำแนะนำ ++)

4. มอาการซม หรอสบสน (นำหนกคำแนะนำ ++)

5. มอาการหอบตอเนองมานาน กอนทจะมาพบแพทยทหองฉกเฉน


สมาคมส

ภาอง

คกรโรค

หดแหงป


48

6. สภาพแวดลอมและการดแลทบานไมเหมาะสม (นำหนกคำแนะ

นำ +)

7. ไมสะดวกในการเดนทางจากบานมาโรงพยาบาลในเวลารวดเรว

การรกษาตอเนองในโรงพยาบาล 1. ให oxygen ในขนาดทเหมาะสม (นำหนกคำแนะนำ ++)

2. แพทยและหรอพยาบาลควรเฝาดแลผปวยอยางใกลชด จนกระทง

ผปวยเรมมอาการดขนอยางชดเจน

3. ให corticosteroid ชนดกนหรอฉด (นำหนกคำแนะนำ ++)

4. ถาผปวยอาการดขนใหสด β2-agonist ทก 4-6 ชวโมง (นำหนก

คำแนะนำ +)

5. ถาอาการ หรอ อาการแสดงยงไมดขน ใหเพม anticholinergic

รวมกบ β2-agonist ทาง nebulizer หรอฉด aminophylline หรอ ฉด

magnesium sulfate ในขนาด 2 กรมในเวลา 20 นาท (นำหนก


6. เตรยม assisted ventilation ถาอาการทวไปเลวลง (นำหนกคำแนะนำ

++)

การเฝาระวงและตดตามอาการ (monitoring) 1. ตรวจรางกาย บนทกชพจร การหายใจ และวดความดนโลหต

เปนระยะๆ (นำหนกคำแนะนำ ++)

2. วด PEF และ O2 saturation เปนระยะๆ ทก 1-2 ชวโมง

(นำหนกคำแนะนำ +)


49

3. ตรวจ arterial blood gas เมอผปวยมอาการหอบหดรนแรง

และ/หรอมอาการแสดงของการคงของคารบอนไดออกไซด หรอภาวะพรอง

ออกซเจน (นำหนกคำแนะนำ +)

4. ตรวจวดระดบโปตสเซยม ในกรณทใชยา β2-agonist ฉดตดตอ กนหลายครงในขนาดสง (นำหนกคำแนะนำ ++)

5. การจำหนายผปวยกลบบานนน จะตองแนใจวาผปวยมอาการดขน

จนใกลเคยงกบอาการเดม สามารถใชยาทแนะนำไดถกตอง และรวมทงการ

ไดรบ prednisolone อยางตอเนองจนครบกำหนด ควรนดผปวยมาตดตาม

ผลการรกษาภายใน 7 วน เพอตรวจสอบการตอบสนองตอยาและอาการ

แทรกซอน (นำหนกคำแนะนำ ++)

6. แพทยผดแลควรมการประเมนวา หลงไดปฏบตตามคำแนะนำใน

การรกษาแลว มผปวยทมอาการกลบเปนซำใน 24 ชวโมง และอตราการ

รบผปวยไวในโรงพยาบาลจำนวนเทาไร

6. การจดระบบใหมการดแลรกษาตอเนองอยาง มประสทธภาพ

สถานบรการสาธารณสขทมความพรอม ควรจดใหมคลนกเฉพาะ

สำหรบผปวยโรคหด เชน Easy asthma clinic85-86 เพอใหผปวยทกราย

ไดรบการดแลรกษาตอเนองทไดมาตรฐาน และเปนแบบแผนเดยวกน อก

ทงสามารถสอดแทรกการใหความรเกยวกบโรค วธการใชยาทถกตอง วธการ

ประเมนการควบคมโรคดวยตวเอง โดยใชแบบสอบถาม Asthma Con-

trol Test รวมทงถงแผนการดแลรกษาตวเองขนตนทบาน เมอมอาการ

กำเรบของโรคหด และแผนการฟนฟสมรรถภาพปอด

สมาคมส

ภาอง

คกรโรค

หดแหงป


50

7. การดแลการรกษาผปวยโรคหดในกรณพเศษ

7.1 การออกกำลงกาย

การออกกำลงกายอาจกระตนใหโรคหดกำเรบไดในผปวยบางราย โดย

ทอาจเปนสาเหตสำคญหรอเปนสาเหตเพยงอยางเดยว การกำเรบของโรคจาก

การออกกำลงกาย พบไดในทกสภาวะอากาศโดยมกพบในสภาพทเยนและ

อากาศมความชนนอย บอยครงทการเกดอาการหอบหด จากการออกกำลง

กาย เปนขอบงชวาโรคหดในผปวยรายนนยงไมไดรบการควบคมทดพอ ดงนน

การใหยาตานการอกเสบอยางเหมาะสม จะชวยลดการเกดอาการหอบหด

จากการออกกำลงกายได

การปองกนอาการทไดผลดและสะดวก ไดแก การใชยา β2-agonist ชนดพน สดออกฤทธสนกอนออกกำลงกาย สวนการใช corticosteroid

ชนดพนสด หรอ β2-agonist ชนดพนสดทออกฤทธยาว หรอ theo-

phylline กไดผลเชนกน การฝกใหผปวยออกกำลงกายสมำเสมอ และมการ

warm up กอนออกกำลงกาย จะชวยลดอตราการกำเรบของโรคลงได

เนองจากการรกษาอาการหอบหด จากการออกกำลงกายมกไดผลด ดงนน

ผปวยจงไมจำเปนตองหลกเลยงการออกกำลง และการออกกำลงกายควร

เปนสวนหนงในแผนการรกษาผปวยโรคหดเรอรงดวย ดรายละเอยดในภาค

ผนวก 7

7.2 การตงครรภ

พบวาประมาณหนงในสามของผปวยโรคหด มอาการดขนระหวางม

ครรภ อกหนงในสามอาการไมเปลยนแปลง และทเหลออกหนงในสาม ม

อาการทรดหนกลง โดยเฉพาะอยางยงผทเปนโรคหด ในระดบรนแรงหรอ


51

ควบคมอาการไมได จะมความเสยงตอการเกดภาวะแทรกซอน หลายประการ

อาท pre-eclampsia ภาวะบตร ตายในครรภ การคลอดกอนกำหนด

หรอทารกมนำหนกตวนอยกวาปกต

อยางไรกตาม หญงมครรภทไดรบการควบคมโรคหดอยางเหมาะสม

จะสามารถคงภาวะตงครรภปกตได โดยมความเสยงตอตนเองและบตรใน

ครรภเพยงเลกนอย เทานน ทงนการดแลรกษาโรคหดอยางเขมงวดเปนสง

จำเปน เพอรกษาสมรรถภาพปอด และระดบออกซเจนในเลอดใหเปนปกต

มากทสดเทาทจะทำได เพอใหแนใจวามออกซเจนสำหรบแมและสงผานให

เดกในครรภไดอยางเพยงพอ รวมทงเพอปองกนการเกดภาวะการหอบหด

อยางเฉยบพลน

การดแลโรคหดในสตรมครรภ ควรผสานกบการดแลทางสตกรรม

โดยตองตดตามการเจรญเตบโต และพฒนาการของทารกในครรภ และ

เฝาระวงอาการของมารดา ถงแมวาขอมลความปลอดภยตอทารกของยา

บางชนดอาจยงไมมเพยงพอ อยางไรกดการรกษาสตรมครรภดวยยา จะไมม

ความแตกตางจากผปวยโรคหดทวไป โดยมงเนนไปทการใชยาควบคมโรค

ใหไดผลดมากกวาทจะกลวผลของยาทมตอทารกในครรภ การหลกเลยง

และควบคมสงกระตนอาการโรคหดเปนสงสำคญอยางยง ระหวางการตง

ครรภ (นำหนกคำแนะนำ ++) ทงนเพอลดความจำเปนในการใชยาขยาย

หลอดลมและลดอบตการณของการเกดการกำเรบของโรค

7.3 การผาตด

ผปวยโรคหด มความเสยงตอการเกดภาวะแทรกซอนระหวางการผาตด

และหลงผาตดมากกวาปกต เนองจากม bronchial hyper-responsive-

ness การหายใจตดขด และการมสารคดหลงมากเกนไป ความเปนไปได

สมาคมส

ภาอง

คกรโรค

หดแหงป


52

ทจะเกดภาวะแทรกซอนเหลานน ขนอยกบปจจยหลายประการ เชน

ความรนแรงของโรคหด ขณะเขารบการผาตด ชนดของการผาตด และชนด

ของยาสลบ จงตองมการประเมนตวแปรตางๆ เหลาน กอนเขารบการ

ผาตดโดยการซกประวต การตรวจรางกาย และโดยเฉพาะอยางยง การ

ตรวจสมรรถภาพปอดผปวยทตรวจ พบมคา FEV1 นอยกวารอยละ 80

ของคามาตรฐาน ควรพจารณาให systemic corticosteroid กอนการ

ผาตด สำหรบผปวยทเคยไดรบ systemic corticosteroid ในชวงเวลา

6 เดอนทผานมา ควรไดรบยา corticosteroid ทางหลอดเลอดดำครอบ

คลมไวกอน และระหวางการผาตดดวย และลดขนาดของยาลงโดยเรว

ภายใน 24 ชวโมง ถาไมมอาการกำเรบของโรคหด (นำหนกคำแนะนำ +)


53

บทสรป

ปจจบนเชอวาโรคหดเปนโรคเรอรงของระบบทางเดนหายใจ ทมการ

อกเสบของหลอดลมรวมกบ bronchial hyper-responsiveness ซงมผล

ทำใหมการหดเกรง ของหลอดลมเกดขนเปนครงคราว การรกษาโรคหดใน

ปจจบนจงมงเนนการรกษาการอกเสบของหลอดลมเปนหลก โดยใช cor-

ticosteroid ชนดสดอยางตอเนอง เพอลดภาวะ airway hyper-respon-

siveness และ airway remodeling รวมกบการรกษาอาการหอบทเกด

ขนโดยการใชยาขยายหลอดลมเพอทจะควบคมอาการของโรคใหไดดทสด

การจดทำแผนการดแลรกษาทเหมาะสม รวมกบการใหคำแนะนำแกผ

ปวยในแงของความรทวไปของโรคหด ธรรมชาตของโรคหด การบรหารยา

ชนดพนสดทถกตอง ตลอดจนการตรวจวดสมรรถภาพการทำงานของปอด

ดวยตนเองอยางงายๆ ดวยเครอง peak flow meter และการใช ACT

หรอ Siriraj Asthma Control Questionnaire ประเมนผลการควบคมโรค

จะชวยใหการดแลรกษาผปวยประสบความสำเรจมากขน

แนวทางการดแลผปวยโรคหดนเปนแนวทางสำหรบแพทยดแลผปวย

ดงกลาว ซงสามารถปรบเปลยนใหเหมาะสมกบผปวย แพทยผรกษาควรประ

เมนวาสามารถดแลผปวย ตามแนวทางดงกลาวไดมจำนวนเทาไร และหลง

จากใชแนวทางดงกลาวแลว ควรประเมนประสทธภาพ ในการใชแนวทาง

ดงกลาวในการดแลผปวย เชน จำนวนผปวยทตองรบไวในโรงพยาบาล หรอ

เกดอาการกำเรบซำใน 24 ชวโมงเมอเทยบกบกอน การนำแนวทางการ

ดแลผปวยโรคหดมาใช

สมาคมส

ภาอง

คกรโรค

หดแหงป


54


55

ภาคผนวก

สมาคมส

ภาอง

คกรโรค

หดแหงป


56


ขนตอนในการวนจฉยโรคหด

1. ประวตและลกษณะทางคลนก ตอไปนเปนๆ หายๆ

• ไอ แนนหนาอก หายใจมเสยงหวด

• มอาการหอบหดเกดขนเมอไดรบสงกระตน และอาการดงกลาว

อาจหายไปไดเองหรอหายไปเมอไดรบยาขยายหลอดลม

• มการหอบหดเกดขนหลงการออกกำลงกาย

• มโรคภมแพอน เชน allergic rhinitis, allergic conjunctivitis

และ allergic dermatitis รวมดวย หรอมประวตสมาชกในครอบครวเปน

โรคหด

2. มการตรวจทางหองปฎบตการ (อยางนอย 1 ขอ)

• มคาความผนผวน (Variability) ของ PEF มากกวารอยละ 20

(ดในภาคผนวก 2 นำหนกคำแนะนำ ++)

• ม PEF สงขน มากกวารอยละ 20 หลงสดยาขยายหลอดลม

(นำหนกคำแนะนำ +)

• ม FEV1 สงขนมากกวารอยละ 12 และมากกวา 200 มล. หลง

สดยาขยายหลอดลม (นำหนกคำแนะนำ +)

• การวดความไวหลอดลม(bronchial hyper-responsiveness)

ใหผลบวก (นำหนกคำแนะนำ +)


57


การคำนวณ PEF variability จากการวดคา PEF ในตอนเชา12

เรมตนดวยการใหผปวยวดคา morning pre-bronchodilator PEF

ทกวน ตดตอกนเปนเวลา 1 สปดาห และเลอกคา PEF ทตำทสด (ดง

แสดงในรปท 3) มาคำนวณคดเปนรอยละของคาสงสดดงสมการ

รปท 3 การวดคา morning pre-bronchoditator PEF ในแตละสปดาหเพอนำมาคำนวณ PEF variability

PEF min x 100

PEF max

สมาคมส

ภาอง

คกรโรค

หดแหงป


58


วธการตรวจความไวหลอดลมโดยการกระตนหลอดลมดวย methacholine (Methacholine challenge test)

หลกการ

Methacholine เปนสารมฤทธกระตนการหดตวของกลามเนอเรยบ

หลอดลมโดยตรง

วธการ

คอใช methacholine กระตนหลอดลมใหตบจนกระทงคา FEV1

ลดลง จากเดมมากกวารอยละ 20 หนวยวด bronchial hyperrespon-

siveness เรยกวา คา PC20 ซงเกดจากการนำคาความเขมขนของ meth-

acholine ททำใหคา FEV1 ลดลงมากกวารอยละ 20 ไปคำนวณโดยใชสตร

(อานรายละเอยดเพมเตมในเอกสารอางองหมายเลข 13)

การแปลผล

อาศยหลกทวาหลอดลมทมความไวสง จะมคา PC20 ตำ หรออกนย

หนงคอ ความเขมขนของ methacholine ตำกสามารถทำใหหลอดลมตบ

งาย คา PC20 ทชวยสนบสนนการวนจฉยโรคหดคอนอยกวา 8 mg/ml

ขอบงชและขอหามในการตรวจ

(อานรายละเอยดเพมเตมในเอกสารอางองหมายเลข 13)


59


แผนการดแลรกษาตนเอง

ขอมลผปวยและยาทใช

ขอมลผปวย

คาสมรรถภาพปอดเกยวกบคาความเรวของลมหายใจออกทดทสด

............ลตร/นาท หรอคาสมรรถภาพปอดควรมากกวา ............ลตร/นาท

สงทกระตนใหเกดอาการ

o ไรฝน o สตวเลยง o เกสรหญา o ควนบหร

o แมลงสาบ o เชอรา o อนๆ...........................

ควบคมอาการไดด

คาของความเรวของแมหายใจออกทดทสด = ....................

อาการ

- ไมมอาการเหนอย

- ไมไอ ไมมเสยงหวด

- ทำงานไดตามปกต

- ไมมอาการชวงกลางคน

- คาความเรวของลมหายใจออกสงสด

(peak flow meter) มากกวา 80%

ของคาทดทสดหรอ ........................

ยาทควบคมอาการ

ชอยา จำนวนและวธการใช เวลาทใช

....................... ............................ ...............

....................... ............................ ...............

....................... ............................ ...............

....................... ............................ ...............

....................... ............................ ...............

สมาคมส

ภาอง

คกรโรค

หดแหงป


60

อาการเรมแยลง (ปรกษาแพทย)

อาการ

- มอาการเหนอย

- มอาการไอ แนนหนาอก

เสยงหายใจหวด

- เหนอยเวลาออกแรง

- มอาการชวงกลางคน


อยระหวาง 50-80% ของคาทดทสด

หรอ ................ถง..................

ระยะอนตราย

อาการ

- เหนอยมากขนไมสามารถพดเปน

ประโยค

- ไมสามารถทำงานหรอออกแรง

- อาการแยลงเรอย ๆ

- ใชยาขยายหลอดลมอาการไมดขน


อยระหวาง 0-50% ของคาทดทสด

หรอ ................ถง..................

ยาทใชควบคมและยาทตองใชเพม


....................... ............................ ...............

....................... ............................ ...............

....................... ............................ ...............

ยาทใชควบคมและยาทตองใชเพม


....................... ............................ ...............

....................... ............................ ...............

....................... ............................ ...............

ถาอาการและคาความเรวของลมสงสดกลบเปนแถบสเขยวหลงจากไดยาขยายหลอดลมทก 4 ชวโมงเปนเวลา 1-2 วน- เปลยนยาควบคมเปน .........................- ปรกษาแพทยเพอตดตาม การรกษา

ไปโรงพยาบาลทนท หรอ

เรยกรถฉกเฉน

ถาอาการไมกลบเปนแถบสเขยวภายใน 1 ชวโมง- ใชยาขยายหลอดลม .........................- ใชยาสเตอรอยดกนใน ขนาด.........................- รบตดตอแพทยภายใน .................หลงจาก ปรบเปลยนยา


61


แบบประเมนผลการควบคมโรคหด Asthma Control Test (ACT).15

โดยทการประเมนผลการควบคมโรคหด จำเปนตองใชขอมลเกยวกบ

อาการของโรค จำนวนครงของการใชยาขยายหลอดลม ผลกระทบของโรค

หดตอการประกอบกจวตรประจำวน อตราการกำเรบของโรค รวมทงการ

ทดสอบสมรรถภาพการทำงานของปอด ฯลฯ การประเมนดงกลาวจำเปน

ตองใชบคลากร และเครองมอในการทดสอบมากมาย Nathan และคณะ

ไดรวมกนสรางแบบสอบถาม Asthma Control Test (ACT) ขน

แบบสอบถามดงกลาวประกอบดวย คำถามเกยวกบอาการหอบหด ทเกดขน

ในเวลากลางวนและกลางคน ผลกระทบของโรค ตอการประกอบกจวตร

ประจำวน จำนวนของยาขยายหลอดลมทใช และความคดเหนของผปวย

ตอการควบคมโรค จากการรกษาในระยะ 4 สปดาห ทผานมาโดยการ

ใหคะแนนตงแต 1 ถง 5 (ไมมอาการ = 5 มอาการมาก = 1) ผลการ

ศกษาของ Nathan และคณะ ไดแสดงใหเหนวา ACT มความแมนยำ

และไวตอการเปลยนแปลงของอาการทเกดขนกบผปวยโรคหด โดยมจดท

ACT ม sensitivity และ specificity สงสด ในการประเมนวาผปวยโรค

หดอยในภาวะควบคมอาการไมได (uncontrolled) อยท 19 คะแนน

ในดานการแปลผล ถาผลคะแนนรวมไดถง 25 คะแนน หมายถง ควบคม

อาการไดสมบรณ ในขณะทคะแนนระหวาง 20 – 24 แสดงวา ยงควบคม

อาการโรคหดไดไมสมบรณ (partly controlled) สวนคะแนนตงแต 19

ลงไป ถอวาอยในกลมทยงควบคมอาการไมได (uncontrolled) สำหรบ

สมาคมส

ภาอง

คกรโรค

หดแหงป


62

การศกษาของ อดศร และคณะ พบวา sensitivity และ specificity

สงสดของ ACT ฉบบภาษาไทย ทประเมนวาผปวยโรคหดผใหญ อยใน

ภาวะควบคมอาการไมได (uncontrolled) จะตรงกบ score 20 คะแนน

ดงนนการแปลผลการใช ACT ฉบบภาษาไทยจงถอวาคะแนน 25 และ 21-24

อยในกลมท controlled และ partly controlled ตามลำดบ ในขณะท

คะแนนตงแต 20 ลงไป ถอวาอยในกลม uncontrolled (แสดงรปท 5)

แบบประเมนผลการควบคมโรคหด Asthma Control Test (ACT) ฉบบภาษาไทย


63

Siriraj Asthma Control Questionnaire87

คำถาม ตวเลอก

1. ในชวง 1 สปดาหทผานมา ทานตองตน 0 ไมมเลย

กลางดก เนองจากอาการโรคหด 1 นาน ๆ ครง (ไมเกน 2 วน)

บอยแคไหน ? 2 บอย (มากกวา 2 วน)

3 ทกวน

2. ในชวง 1 สปดาหทผานมาอาการของ 0 ไมมเลย

โรคหดมผลจำกดกจกรรมของทานแคไหน ? 1 เลกนอย

2 ปานกลาง

3 มาก

3. ในชวง 1 สปดาหทผานมาทานมอาการ 0 ไมมเลย

เหนอยตอนกลางวน มากนอยแคไหน ? 1 เลกนอย (1-2 ครง/สปดาห)

2 ปานกลาง (3-5 ครง/สปดาห)

3 มาก (>6 ครง/สปดาห)

4. ในชวง 1 สปดาหทผานมาทานมอาการ 0 ไมมเลย

หายใจดงวด เปนเวลานานเทาใด ? 1 มเลกนอย

2 ปานกลาง

3 เปนสวนใหญ

5. ในชวง 1 สปดาหทผานมา ทานตองใช 0 ไมไดใชเลย

ยาพนสดขยายหลอดลม เฉลยกครงตอวน ? 1 1-2 ครง

2 3-8 ครง

3 > 8 ครง

การแปลผลคอถาคะแนนรวมขอ 1 ถง ขอ 5 เฉลย

> 1.5 ถอวา โรคหดควบคมไมได

< 1.5 ถอวา โรคหดควบคมได

สมาคมส

ภาอง

คกรโรค

หดแหงป


64


แนวทางการใหยา Omalizumab

การใหยา Omalizumzb (Anti-IgE) ผปวยตองมเกณฑทกขอดงน

1. ตองอยในการดแลของแพทยผเชยวชาญดานโรคปอดและภมแพ

2. ผปวยตองใชยาตามแพทยสงไดถกตองสมำเสมอ

3. ตองมการสบคนวาผปวยไมมภาวะ/โรคอยางอนทเปนสาเหตทำให

ควบคม โรคหดไมไดและหลกเลยงสงกระตน

4. มระดบ Total lgE อยระหวาง 75-1,300 IU/mL

5. มการตรวจสารกอภมแพ ดวยการตรวจสอบ skin prick test

หรอ specific IgE ตอสารกอภมแพในอากาศ (aero-allergen) ใหผล

บวก

6. ไดรบการรกษาโรคหดตาม ระดบท 4 มาเปนเวลาอยางนอย 6

เดอนแลว ยงคมอาการ (Uncontrolled ตาม GINA) รวมกบประเมน PEF-

variability > 20%*

7. มอาการกำเรบของ (Exacerbation) อยางรนแรงโดยตองได

systemic corticosteroids มากกวาหรอเทากบ 2 ครงในชวง 1 ปท

ผานมา หรอมประวตการใชสเตยรอยดชนดรบประทาน (Prednisolone)

มากกวาหรอเทากบ 10 มลลกรมตอวนตดตอกนนานเกนกวา 30 วน

*การประเมน PEF variability ใหประเมนเชาและเยนและเวลาไหน

กได ทรสกเหนอยกอนพนยาหลอดลม


65

การประเมนผปวยหลงไดรบยา Omalizamab

หลงไดรบยา Omalizamab เปนเวลา 16 อาทตยแลวประเมนผปวย

อยในระดบ controlled ตาม GINA ยกเวน ผลการตรวจสมรรถภาพปอด

(ในตารางท 3) รวมกบมคา PEF variability < 15% ใหยาตอจนครบ

6 เดอน แลวใหหยดยา แตถาประเมนผปวยหลงไดเปนเวลา 16 อาทตย

ไมอยในระดบ controlled ใหหยดยาไมใหยาตอ ในกรณทหยดยา หลงท

ใหยาครบ 6 เดอนแลวผปวยมอาการกำเรบ พจารณาใหยาใหมตามขอ

บงชขางตน

สมาคมส

ภาอง

คกรโรค

หดแหงป


66


การฟนฟสมรรถภาพปอด (Pulmonary Rehabilitation)

คำจำกดความ88

การฟนฟสมรรถภาพปอด คอโปรแกรมการดแลผปวยทมทพพลภาพ

จากโรคระบบการหายใจเรอรง โดยทมบคลากรจากสหสาขา โปรแกรม

ดงกลาวสามารถออกแบบ หรอปรบเปลยนได เพอใหเหมาะสมกบสภาพของ

สงคมและสถานท ตลอดจนมความคลองตวในการปฏบต

การฟนฟสมรรถภาพปอด เปนการดแลรกษาผปวยแบบองครวมทเสรม

เพมเตม ผลจากการรกษาดวยยา โปรแกรมฟนฟสมรรถภาพปอดทมคณภาพ

จะมผลทำใหผปวยอาการเหนอย (dyspnea) ลดลง การกำเรบของโรค

(exacerbation) ลดลง ความสามารถในการออกกำลงกาย (exercise

capacity) เพมขน และคณภาพชวต (quality of life) ดขน โดยผลดดง

กลาวทงหมดจะสงผลโดยทางออม ทำใหคาใชจายในการดแลรกษาผปวย

ลดลง

บคลากรสหสาขาทเกยวของในการดำเนนโปรแกรมฟนฟสมรรถภาพ

ปอด ไดแก แพทย พยาบาล นกเทคนคดานการทดสอบสมรรถภาพปอด

เภสชกร นกกายภาพบำบด โภชนากร นกสงคมวทยา ตลอดจนผปวยทเคย

ผานโปรแกรมฟนฟสมรรถภาพปอดมาแลว เปนตน หรออาจจะเปนบคลากร

อนทไดรบการฝกฝนตามความเหมาะสม


67

ขอบขายของการฟนฟสมรรถภาพปอด (scopes of pulmonary reha-

bilitation) ประกอบดวย (ตารางท 1)89, 90

1. การประเมนความรนแรงของโรคและการคดเลอกผปวยเพอเขา

โปรแกรม (patient selection and assessment)

ผปวยทควรไดรบการฟนฟสมรรถภาพปอด ไดแก ผปวยทมอาการ

เหนอยเรอรง จนคกคามการดำเนนชวตปกตประจำวน กอใหเกดขอจำกด

ตางๆ ทงดานการออกกำลงกาย การประกอบกจกรรมนอกบาน หรอกจกรรม

พนฐานในสงคม เกดความกงวลและความกลวทจะอยคนเดยว จำเปนตอง

พงพาผอน

การคดเลอกผปวย ใหเขาโปรแกรมฟนฟสมรรถภาพปอด โดยทวไป

จะประเมนตามอาการหรอความทพพลภาพจากโรคมากทสด ความรนแรง

ของโรค ซงประเมนจาก pulmonary function tests หรอ arterial

blood gases สามารถใชเปนเกณฑในการชวยคดเลอกผปวยได แตไมม

กฎเกณฑทแนนอน

2. รปแบบของโปรแกรม (pulmonary rehabilitation setting)

โปรแกรมการฟนฟสมรรถภาพปอด สามารถดำเนนไดทงในโรงพยาบาล

(hospital-base) ในชมชน (community-base) หรอทบาน (home-

base) ทงนขนอยกบความเหมาะสม และความคลองตว อยางไรกตามโปร

แกรมทมประสทธภาพ และเปนทนยมมากทสด คอ โปรแกรมฟนฟสมรรถ

ภาพปอดทดำเนนในโรงพยาบาลแบบผปวยนอก

สมาคมส

ภาอง

คกรโรค

หดแหงป


68

3. องคประกอบของโปรแกรม (program content) ไดแก

3.1 การใหการศกษาแกผปวย (patient education)

ไดแกความรเกยวกบโรค ความรเรองยา และวธการใชยา ประโยชน

ของการฟนฟสมรรถภาพปอด การหยดสบบหร การหลกเลยง หรอขจดสง

ตางๆ ทกอใหเกดปฎกรยาภมแพ

การปฎบตตวเมอเหนอยหรอเมอโรคกำเรบ การบำบดดวยออกซเจน

การดแลรกษาภาวะโภชนาการทเหมาะสม ตลอดจนการควบคมภาวะอารมณ

และจตใจ เปนตน

3.2 การฝกฝนออกกำลงกาย (exercise training)

การฝกฝนออกกำลงกาย เปนองคประกอบทสำคญทสดของการ

ฟนฟสมรรถภาพปอดทสามารถเปลยนผลลพธของโปรแกรมได โปรแกรม

การออกกำลงกายทมประสทธภาพ จำเปนตองเนนการฝกฝน ทงดาน

strength training ควบคไปกบ endurance training และทำการฝกฝน

อยางตอเนอง เปนระยะเวลานานทนานพอ ผลลพธจากการฝกฝนออกกำลง

กายน จะทำไดผปวยมความสามารถในการออกกำลงกายไดหนกขน และ

ทนทานขน (increase maximum work rate and exercise endur-

ance time) ความสามารถในการหายใจเขา (inspiratory capacity)

เพมขน อตราการหายใจและระดบความเหนอย (dyspnea scale) ขณะ

ออกกำลงกายลดลง สงผลใหและคณภาพชวตโดยองครวม (health-re-

lated quality of life) ดขน


69

บทสรปจากการศกษาตางๆ พบวาการฝกฝนออกกำลงกายทมประ

สทธภาพประกอบดวย

ก. ฝกฝนออกกำลงกายแบบ endurance exercise training

โดยวธการขจกรยานอยกบท (stationary cycling) หรอการเดน-

วง (treadmill or shuttle walking)

ข. ออกกำลงกายตอเนอง อยางนอย 4-12 สปดาหขนไป

โดยออกกำลงกาย สปดาหละ 3-5 ครง ครงละ 20-30 นาท และ

กำหนดความหนกของการออกกำลงกาย (intensity) แตละครงวาจะตองได

60-75% ของ maximum oxygen consumption หรอจนผปวยมอตรา

การเตนหวใจ 60-75% ของ maximum heart rate

ขอมลการศกษาถงประสทธภาพขอดของ exercise training ใน

ผใหญนน สวนใหญกระทำในผปวย COPD89,90 ยงไมปรากฏการศกษาผล

ของ exercise training ในผใหญทเปนโรคหดเรอรง อยางไรกตามการ

ศกษาผลของ exercise training ในผปวยเดกหด เรอรง91-92 พบวาม

ผลทำใหการควบคมโรคหดดขน และคณภาพชวตดขน ขอมลการศกษาใน

ผใหญทเปน moderate to severe persistent asthma จาก

โรงพยาบาลรามาธบดพบวา การฝกฝนออกกำลงกาย โดยประยกตใชทา

รำมวยจน Tai Chi Qigong ควบคกบการควบคมการหายใจแบบ

pursed-lip93 ครงละ 30 นาท สปดาหละ > 5 ครง เปนเวลานาน

6 สปดาหขนไป จะมผลทำใหผปวยมความสามารถในการออกกำลงกาย

สงสด และการออกกำลงกาย ชวตประจำวนเพมขน (increase maxi-

mum exercise capacities and functional exercise capacities)

สมาคมส

ภาอง

คกรโรค

หดแหงป


70

ออกกำลงกายไดนานขน (increase exercise endurance time)

กลามเนอหายใจแขงแรงขน คณภาพชวต (health-related quality of

life) ดขน การควบคมหดดขน (decrease peak flow variability)

และความเหนอยลดลง94 ทงนระดบผลทดขนอยในเกณฑทเทยบเคยง

ได และไมนอยกวาการฝกฝนโดยวธ cycling หรอ walking ในผปวย

COPD แตมขอดตรงทปฎบตไดพรอมกนเปนกลม และฝกฝนเองทชมชน

หรอทบานได

3.3 Psychosocial and behavioral intervention

ความชวยเหลอทชวยเสรมสรางความมนคงทางอารมณ และจตใจ

ตลอดจน การปรบเปลยนพฤตกรรมการดำเนนชวตทเหมาะสม เชน

การแนะนำอาชพ การแนะนำการปฏบตตว เพอหลกเลยงความเหนอย

การสรางเครอขาย หรอรวมกลมผปวยทมโรคคลายคลงกน ใหมกจกรรมท

รวมกน หรอแลกเปลยนความคดเหน ประสบการณกน ตลอดจนการมท

ปรกษายามผปวยมปญหา สงตางๆ เหลานลวนมผลสำคญตอสขภาพทาง

กายและใจโดยองครวม อนจะทำใหผปวยตอสกบโรค และมชวตในสงคม

ไดดขน

3.4 การประเมนผลลพธของการฟนฟสมรรถภาพปอด (outcome

assessment)

การประเมนผลลพทจากการฟนฟสมรรถภาพปอดน จำเปนอยางยง

และตองทำเปรยบเทยบผปวยเมอกอนเขาโปรแกรม และ 6-12 สปดาหหลง

เขาโปรแกรม เพราะไมเพยงแตจะทำใหผปวยไดรบรความเปลยนแปลงใน


71

ทางทดทเกดขน หลงการ ฟนฟสมรรถภาพปอด ยงเปนการประเมนศกยภาพ

และประสทธภาพของโปรแกรมทใชในสถาบนนนๆ หลงจากนนควรทำการ

ประเมนอยางนอยทก 1 ป ทงนเพอเปนกำลงใจ ใหผปวยตดตามโปรแกรม

ตอไปใหนานทสด และสถาบนไดทำการทบทวน ปรบเปลยนโปรแกรมของ

ตนเองใหเหมาะสมยงๆ ขน

องคประกอบสำคญทควรประเมนคอ

ก. ความสามารถในการออกกำลงกาย (exercise capacity)

โดยการวด 6-minute walking distance (6-MWD, meters)

ในสถาบนทมศกยภาพ อาจประเมน maximum exercise capacities

กได

ข. ประเมนความเหนอยกอนและหลงการออกกำลงกาย

โดยใช Borg scale,Baseline Dyspnea Index (BDI), Transition

Dyspnea Index (TDI)

ค. ประเมนคณภาพชวต

โดยใช Modified Medical Research Council (MMRC) หรอ

St George Respiratory Questionnaires (SGRQ)

การประเมนยอยอนๆ เชน อตราการกำเรบของโรค อตราการนอน

โรงพยาบาล หรอคาใชจายในการรกษาโรค ลวนชวยเสรมใหเหนประโยชนของ

การฟนฟสมรรถภาพปอดมากขน

สมาคมส

ภาอง

คกรโรค

หดแหงป


72

Scopes of pulmonary rehabilitation

1. Patient selection and assessment

2. Pulmonary rehabilitation setting

- Hospital-base (in-patient, out-patient)

- Community-base

- Home-base

3. Program content

- Patient education

- Exercise training

- Psychosocial and behavioral intervention

- Outcome assessment

ตารางท 1 ขอบขายของการฟนฟสรรถภาพปอด


73


แนวทางการปฏบตรกษาโรคหด

การรกษาโรคหดประกอบดวย

• การใหความรเกยวกบโรคหด แกผปวยและผใกลชด (นำหนกคำแนะนำ

++)

• การใหคำแนะนำควบคมสงแวดลอมทกอใหเกดปฏกรยาภมแพ (นำหนก


• การรกษาดวยยา β2–agonist ชนดสด ออกฤทธเรวเฉพาะเมอมอาการ


• การรกษาดวยยา corticosteroid ชนดสด (นำหนกคำแนะนำ ++)

การรกษาขนท 1

o การใหความรเกยวกบโรคหด แกผปวยและผใกลชด (นำหนกคำแนะนำ

++)

ลงชอ......................................................วนท................................

o การควบคมสงแวดลอมทกอใหเกดปฏกรยาภมแพ (นำหนกคำแนะนำ

++)

ลงชอ......................................................วนท................................

o การรกษาดวยยา β2–agonist ชนดสด ออกฤทธเรวเฉพาะเมอมอาการ


ลงชอ......................................................วนท................................

สมาคมส

ภาอง

คกรโรค

หดแหงป


74



++)

ลงชอ......................................................วนท................................


++)

ลงชอ......................................................วนท................................

o การรกษาดวยยา β2–agonist ชนดสดออกฤทธเรว เฉพาะเมอมอาการ


ลงชอ......................................................วนท................................

o การรกษาดวยยา corticosteroids ชนดสด ในขนาด Budesonide

200-400 µg/วนหรอเทยบเทา (นำหนกคำแนะนำ ++)

ลงชอ......................................................วนท................................



++)

ลงชอ......................................................วนท................................


++)

ลงชอ......................................................วนท................................

o การรกษาดวยยา β2 – agonist ชนดสดออกฤทธเรว เฉพาะเมอมอาการ


ลงชอ......................................................วนท................................


75

o การรกษาดวยยา corticosteroid ชนดสด รวมกบ LABA (Long Act-

ing β2 – agonist) ไดแก

o Budesonide/formoterol (80/4.5) หรอ

Salmeterol / fluticasone (50 /100) ขนาด 1 puff 2 ครง

ตอวน (นำหนกคำแนะนำ ++) หรอ

o Budesonide ในขนาด >400-800 µg/วนไปจนถง > 800-1,600

µg/วนหรอเทยบเทา(นำหนกคำแนะนำ +) หรอ

o Budesonide ในขนาด 200-400 µg/วนหรอเทยบเทา รวมกบ

Leukotriene modifier (นำหนกคำแนะนำ +) หรอ

o Budesonide ในขนาด 200-400 µg/วนหรอเทยบเทา รวมกบ

sustained release theophyline (นำหนกคำแนะนำ +)

ลงชอ......................................................วนท................................



++)

ลงชอ......................................................วนท................................


++)

ลงชอ......................................................วนท................................

o การรกษาดวยยา การรกษาดวยยา β2–agonist ชนดสดออกฤทธเรว

เฉพาะเมอมอาการ(นำหนกคำแนะนำ ++)

ลงชอ......................................................วนท................................

สมาคมส

ภาอง

คกรโรค

หดแหงป


76

o การรกษาดวยยา corticosteroid ชนดสด รวมกบ LABA

(นำหนกคำแนะนำ ++) ไดแก Budesonide/formoterol (160/4.5)

หรอ Salmeterol / fluticasone (50 /250) ขนาด 1 puff 2 ครง

ตอวน

หรอ เพมยา Leukotriene modifier (นำหนกคำแนะนำ +)

หรอ เพมยา sustained release theophyline (นำหนกคำแนะนำ +)

ลงชอ......................................................วนท................................


o ไดรบการรกษาตามการรกษาขนท 4 มาแลวและกำลงใชยาดงกลาวอย

ลงชอ......................................................วนท................................

o ใหยา corticosteroid ชนดรบประทาน เชน prednisolone

ในขนาดไมเกน 10 มล./วน รวมในการรกษา (นำหนกคำแนะนำ +)

หรอ สงไปรบการรกษาตอกบแพทยผเชยวชาญ (นำหนกคำแนะนำ +)

ลงชอ......................................................วนท................................


77


แบบบนทกขอมลการรกษา (Acute Asthma Clinical Record Form)

สมาคมส

ภาอง

คกรโรค

หดแหงป


78


79

เอกสารอางอง

สมาคมส

ภาอง

คกรโรค

หดแหงป


80


1. Boonsawat W, Charoenphan P, Kiatboonsri S, Wongtim S,

Viriyachaiyo V, Pothirat C, et al. Survey of asthma control in

Thailand. Respirology 2004; 9:373-378.

2. Dejsomritrutai W, Nana A, Chierakul N, Tscheikuna J,

Sompradeekul S, Ruttanaumpawan P, et al. Prevalence of

bronchialhyperresponsiveness and asthma in the adult

population in Thailand. Chest 2006; 129:602-609.

3. แนวทางการรกษาโรคหดสำหรบผใหญ โอ. เอส. พรนตงเฮาส. 2537.

4. สมาคมอรเวชชแหงประเทศไทย แนวทางการวนจฉย และรกษาโรคหดใน

ประเทศไทย (สำหรบผปวยผใหญ ฉบบปรบปรง) กฤชวรรณ องค. 2540.

5. สมาคมอรเวชชแหงประเทศไทย แนวทางการวนจฉยและรกษาโรคหดใน

ประเทศไทยสำหรบผปวยผใหญ (ฉบบปรบปรง) วารสารวณโรคและโรคทรวงอก.

2547;19:179-93.

6. สมาคมอรเวชชแหงประเทศไทย แนวทางการวนจฉยและรกษาโรคหดใน

ประเทศไทยสำหรบผปวยผใหญ (ฉบบปรบปรง) 2551; 19:179-93.

7. Larche M, Robinson DS, Kay AB. The role of T lymphocytes in

the pathogenesis of asthma. J Allergy Clin Immunol

2003; 111:450-63; quiz 64.

8. Maneechotesuwan K, Xin Y, Ito K, Jazrawi E, Lee KY, Usmani


81

OS, et al. Regulation of Th2 cytokine genes by p38 MAPK-

mediated phosphorylation of GATA-3. J Immunol

2007; 178:2491-2498.

9. Jatakanon A, Lim S, Barnes PJ. Changes in sputum eosinophils

predict loss of asthma control. Am J Respir Crit Care Med

2000;161:64-72.

10. Busse WW and Lemanske RF, Jr.Asthma. N Engl J Med

2001; 344:350-362.

11. Global Initiative for Asthma.Asthma management and

prevention program. Global strategy for asthma management

and prevention (updated 2006). Bethesda, MD US Department

of Health and Human Service Publication NIK; 2006:1-106.

12. Reddel HK, Salome CM, Peat JK, Woolcock AJ. Which index

of peak expiratory flow is most useful in the management of

stable asthma? Am J Respir Crit Care Med 1995; 151:1320-1325.

13. Crapo RO, Casaburi R, Coates AL, et al. Guidelines for

methacholine and exercise challenge testing-1999. This official

statement of the American Thoracic Society was adopted by

the ATS Board of Directors, July 1999. Am J Respir Crit Care

Med 2000; 161:309-329.

14. Bateman ED, Hurd SS, Barnes PJ, et al. Global strategy for

asthma management and prevention: GINA executive

สมาคมส

ภาอง

คกรโรค

หดแหงป


82

summary. Eur Respir J 2008; 31:143-178.

15. Nathan RA, Sorkness CA, Kosinski M, et al. Development of the

asthma control test: a survey for assessing asthma control.

J Allergy Clin Immunol 2004; 113:59-65.

16. Juniper EF, O’Byrne PM,Guyatt GH, Ferrie PJ, King DR.Development

and validation of a questionnaire to measure asthma control,

Eur Respir J 1999;14:902-907

17. Bateman ED, Boushey HA, Bousquet J, et al. Can guideline-

defined asthma control be achieved? The Gaining Optimal

Asthma ControL study. Am J Respir Crit Care Med 2004;

170:836-844.

18. Jatakanon A, Lim S, Chung KF, Barnes PJ. An inhaled steroid

improves markers of airway inflammation in patients with mild

asthma. Eur Respir J 1998; 12:1084-1088.

19. Maneechotesuwan K, Supawita S, Kasetsinsombat K,

Wongkajornsilp A, Barnes PJ. Sputum indoleamine-2,

3-dioxygenase activity is increased in asthmatic airways by

using inhaled corticosteroids. J Allergy Clin Immunol 2008; 121:43-50.

20. Maneechotesuwan K, Essilfie-Quaye S, Meah S, et al.

Formoterol attenuates neutrophilic airway inflammation in

asthma. Chest 2005; 128:1936-1942.

21. Jeffery PK, Venge P, Gizycki MJ, Egerod I, Dahl R, Faurschou


83

P. Effects of salmeterol on mucosal inflammation in asthma:

a placebo-controlled study. Eur Respir J 2002; 20:1378-1385.

22. Maneechotesuwan K, Essilfie-Quaye S, Kharitonov SA, Adcock

IM, Barnes PJ. Loss of control of asthma following inhaled

corticosteroid withdrawal is associated with increased sputum

interleukin-8 and neutrophils. Chest 2007; 132:98-105.

23. O’Byrne PM, Bisgaard H, Godard PP,et al. Budesonide/formoterol

combination therapy as both maintenance and reliever

medication in asthma. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:129-136.

24. Kuna P, Peters MJ, Manjra AI,et al. Effect of budesonide/

formoterol maintenance and reliever therapy on asthma

exacerbations. Int J Clin Pract 2007; 61:725-736.

25. Youngchaiyud P and Charoenratanakul S. Terbutaline

pressurized aerosol inhaled via a Nebuhaler – an effective

alternative to subcutaneous adrenaline for treatment of acute

severe asthma Eur Respir 3. 1987; 70: 284-292.

26. Adams NP, Bestall JB, Malouf R, Lasserson TJ, Jones PW.

Inhaled beclomethasone versus placebo for chronic asthma.

Cochrane Database Syst Rev 2005:CD002738.

27. O’Byrne PM, Barnes PJ, Rodriguez-Roisin R, et al. Low dose

inhaled budesonide and formoterol in mild persistent asthma:

the OPTIMA randomized trial. Am J Respir Crit Care Med 2001;

สมาคมส

ภาอง

คกรโรค

หดแหงป


84

164:1392-1397.

28. Drazen JM, Israel E and O’Byrne PM. Treatment of asthma

with drugs modifying the leukotriene pathway. N Engl J Med

1999; 340:197-206.

29. Barnes NC, Miller CJ. Effect of leukotriene receptor antagonist

therapy on the risk of asthma exacerbations in patients with

mild to moderate asthma: an integrated analysis of zafirlukast

trials. Thorax 2000; 55:478-483.

30. Bleecker ER, Welch MJ, Weinstein SF,et al. Low-dose inhaled

fluticasone propionate versus oral zafirlukast in the treatment of

persistent asthma. J Allergy Clin Immunol 2000; 105:1123-1129.

31. Wilson AM, Dempsey OJ, Sims EJ, Lipworth BJ. A comparison

of topical budesonide and oral montelukast in seasonal

allergic rhinitis and asthma. Clin Exp Allergy 2001; 31:616-624.

32. Philip G, Nayak AS, Berger WE, et al. The effect of

montelukast on rhinitis symptoms in patients with asthma and

seasonal allergic rhinitis. Curr Med Res Opin 2004; 20:1549-1558.

33. Lazarus SC, Boushey HA, Fahy JV, et al. Long-acting beta2-

agonist monotherapy vs continued therapy with inhaled

corticosteroids in patients with persistent asthma: a randomized

controlled trial. JAMA 2001; 285:2583-2593.

34. Lemanske RF, Jr., Sorkness CA, Mauger EA, et al. Inhaled


85

corticosteroid reduction and elimination in patients with

persistent asthma receiving salmeterol: a randomized

controlled trial. JAMA 2001; 285:2594-2603.

35. Pauwels RA, Lofdahl CG, Postma DS,et al. Effect of inhaled

formoterol and budesonide on exacerbations of asthma.

Formoterol and Corticosteroids Establishing Therapy (FACET)

International Study Group. N Engl J Med 1997; 337:1405-1411.

36. Szefler SJ, Martin RJ, King TS, Boushey HA, Cherniack RM,

Chinchilli VM, et al. Significant variability in response to inhaled

corticosteroids for persistent asthma. J Allergy Clin Immunol

2002; 109:410-418.

37. Powell H, Gibson PG. Inhaled corticosteroid doses in asthma:

an evidence-based approach. Med J Aust 2003; 178:223-225.

38. Brown PH, Greening AP, Crompton GK. Large volume spacer

devices and the influence of high dose beclomethasone

dipropionate on hypothalamo-pituitary-adrenal axis function.

Thorax 1993; 48:233-238.

39. Cates CC, Bara A, Crilly JA, Rowe BH. Holding chambers

versus nebulisers for beta-agonist treatment of acute asthma.


40. Turner MO, Patel A, Ginsburg S, FitzGerald JM. Bronchodilator

delivery in acute airflow obstruction. A meta-analysis. Arch

สมาคมส

ภาอง

คกรโรค

หดแหงป


86

Intern Med 1997; 157:1736-1744.

41. Lofdahl CG, Reiss TF, Leff JA, Israel E, et al. Randomised,

placebo controlled trial of effect of a leukotriene receptor

antagonist, montelukast, on tapering inhaled corticosteroids in

asthmatic patients. BMJ 1999; 319:87-90.

42. Price DB, Hernandez D, Magyar P, et al. Randomised

controlled trial of montelukast plus inhaled budesonide versus

double dose inhaled budesonide in adult patients with

asthma. Thorax 2003; 58:211-216.

43. Vaquerizo MJ, Casan P, Castillo J, et al. Effect of montelukast

added to inhaled budesonide on control of mild to moderate

asthma. Thorax 2003; 58:204-210.

44. Bjermer L, Bisgaard H, Bousquet J, Fabbri LM, Greening AP,

Haahtela T, et al. Montelukast and fluticasone compared with

salmeterol and fluticasone in protecting against asthma

exacerbation in adults: one year, double blind, randomised,

comparative trial. BMJ 2003; 327:891.

45. Dahlen B, Nizankowska E, Szczeklik A, et al. Benefits from

adding the 5-lipoxygenase inhibitor zileuton to conventional

therapy in aspirin-intolerant asthmatics. Am J Respir Crit Care

Med 1998; 157:1187-1194.

46. Fish JE, Israel E, Murray JJ, et al. Salmeterol powder provides


87

significantly better benefit than montelukast in asthmatic

patients receiving concomitant inhaled corticosteroid therapy.

Chest 2001; 120:423-430.

47. Nelson HS, Busse WW, Kerwin E,et al. Fluticasone propionate/

salmeterol combination provides more effective asthma control

than low-dose inhaled corticosteroid plus montelukast. J Allergy

Clin Immunol 2000; 106:1088-1095.

48. Ringdal N, Eliraz A, Pruzinec R, et al. The salmeterol/fluticasone

combination is more effective than fluticasone plus oral

montelukast in asthma. Respir Med 2003; 97:234-241.

49. Evans DJ, Taylor DA, Zetterstrom O, Chung KF, O’Connor BJ,

Barnes PJ. A comparison of low-dose inhaled budesonide plus

theophylline and high-dose inhaled budesonide for moderate

asthma. N Engl J Med 1997; 337:1412-1418.

50. Virchow JC, Jr., Prasse A, Naya I, Summerton L, Harris A.

Zafirlukast improves asthma control in patients receiving

high-dose inhaled corticosteroids. Am J Respir Crit Care

Med 2000; 162:578-585.

51. Rivington RN, Boulet LP, Cote J, et al. Efficacy of Uniphyl,

salbutamol, and their combination in asthmatic patients on high-

dose inhaled steroids. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151:325-332.

52. Mash B, Bheekie A, Jones PW. Inhaled vs oral steroids for

สมาคมส

ภาอง

คกรโรค

หดแหงป


88

adultswith chronic asthma. Cochrane Database Syst Rev

2000:CD002160.

53. Busse W, Corren J, Lanier BQ, et al. Omalizumab, anti-IgE

recombinant humanized monoclonal antibody, for the

treatment of severe allergic asthma. J Allergy Clin Immunol

2001; 108:184-190.

54. Humbert M, Beasley R, Ayres J, et al. Benefits of omalizumab

as add-on therapy in patients with severe persistent asthma

who are inadequately controlled despite best available therapy

(GINA 2002 step 4 treatment): INNOVATE. Allergy 2005; 60:309-316.

55. Milgrom H, Fick RB, Jr., Su JQ, et al. Treatment of allergic

asthma with monoclonal anti-IgE antibody. rhuMAb-E25 Study

Group. N Engl J Med 1999; 341:1966-1973.

56. Bousquet J, Wenzel S, Holgate S, Lumry W, Freeman P, Fox H.

Predicting response to omalizumab, an anti-IgE antibody, in

patients with allergic asthma. Chest 2004; 125:1378-1386.

57. Djukanovic R, Wilson SJ, Kraft M,et al. Effects of treatment with

anti-immunoglobulin E antibody omalizumab on airway

inflammation in allergic asthma. Am J Respir Crit Care

Med 2004; 170:583-593.

58. Holgate ST, Chuchalin AG, Hebert J, et al. Efficacy and safety

of a recombinant anti-immunoglobulin E antibody (omalizumab)


89

in severe allergic asthma. Clin Exp Allergy 2004; 34:632-638.

59. Reddel HK, Jenkins CR, Marks GB, et al. Optimal asthma

control, starting with high doses of inhaled budesonide. Eur

Respir J 2000; 16:226-235.

60. Hawkins G, McMahon AD, Twaddle S, Wood SF, Ford I,

Thomson NC. Stepping down inhaled corticosteroids in asthma:

randomised controlled trial. BMJ 2003; 326:1115.

61. Powell H, Gibson PG. Initial starting dose of inhaled

corticosteroids in adults with asthma: a systematic review.

Thorax 2004; 59:1041-1045.

62. Powell H, Gibson PG. High dose versus low dose inhaled

corticosteroid as initial starting dose for asthma in adults

and children. Cochrane Database Syst Rev 2004:CD004109.

63. Boulet LP, Drollmann A, Magyar P, et al. Comparative efficacy

of once-daily ciclesonide and budesonide in the treatment of

persistent asthma. Respir Med 2006; 100:785-794.

64. Masoli M, Weatherall M, Holt S, Beasley R. Budesonide once

versus twice-daily administration: meta-analysis. Respirology

2004; 9:528-534.

65. Fairall LR, Zwarenstein M, Bateman ED, et al. Effect of

educational outreach to nurses on tuberculosis case detection

and primary care of respiratory illness: pragmatic cluster

สมาคมส

ภาอง

คกรโรค

หดแหงป


90

randomized controlled trial.BMJ 2005; 331:750-754.

66. Bateman ED, Fairall L, Lombardi DM, English R. Budesonide/

formoterol and formoterol provide similar rapid relief in patients

with acute asthma showing refractoriness to salbutamol.

Respir Res 2006; 7:13.

67. Reddel HK, Barnes DJ. Pharmacological strategies for

self-management of asthma exacerbations. Eur Respir

J 2006; 28:182-99.

68. Wenzel S. Severe asthma in adults. Am J Respir Crit Care

Med 2005; 172:149-160.

69. Jatakanon A, Uasuf C, Maziak W, Lim S, Chung KF, Barnes PJ.

Neutrophilic inflammation in severe persistent asthma. Am J

Respir Crit Care Med 1999; 160:1532-1539.

70. Rodrigo GJ, Rodriquez Verde M, Peregalli V, Rodrigo C. Effects

of short-term 28% and 100% oxygen on PaCO2 and peak

expiratory flow rate in acute asthma: a randomized trial.

Chest 2003; 124:1312-1317.

71. Rudnitsky GS, Eberlein RS, Schoffstall JM, Mazur JE, Spivey WH.

Comparison of intermittent and continuously nebulized albuterol

for treatment of asthma in an urban emergency department.

Ann Emerg Med 1993; 22:1842-1846.

72. Lin RY, Sauter D, Newman T, Sirleaf J, Walters J, Tavakol M.


91

Continuous versus intermittent albuterol nebulization in the

treatment of acute asthma. Ann Emerg Med 1993; 22:1847-1853.

73. Reisner C, Kotch A, Dworkin G. Continuous versus frequent

intermittent nebulization of albuterol in acute asthma:

a randomized, prospective study. Ann Allergy Asthma Immunol

1995; 75:41-47.

74. Nana A, Youngchaiyud P, Maranetra N, et al. Beta 2-agonists

administered by a dry powder inhaler can be used in

acute asthma. Respir Med 1998; 92:167-172.

75. Rodrigo G, Rodrigo C, Burschtin O. A meta-analysis of the

effects of ipratropium bromide in adults with acute asthma.

Am J Med 1999; 107:363-370.

76. Plotnick LH, Ducharme FM. Should inhaled anticholinergics be

added to beta2 agonists for treating acute childhood and

adolescent asthma? A systematic review. BMJ 1998; 317:971-977.

77. Lanes SF, Garrett JE, Wentworth CE, 3rd, Fitzgerald JM and

Karpel JP. The effect of adding ipratropium bromide to

salbutamol in the treatment of acute asthma: a pooled

analysis of three trials. Chest 1998; 114:365-372.

78. Rodrigo GJ, Rodrigo C. First-line therapy for adult patients with

acute asthma receiving a multiple-dose protocol of ipratropium

สมาคมส

ภาอง

คกรโรค

หดแหงป


92

bromide plus albuterol in the emergency department. Am J

Respir Crit Care Med 2000; 161:1862-1868.

79. Parameswaran K, Belda J, Rowe BH. Addition of intravenous

aminophylline to beta2-agonists in adults with acute asthma.


80. Rowe BH, Bota GW, Fabris L, Therrien SA, Milner RA, Jacono

J. Inhaled budesonide in addition to oral corticosteroids to

prevent asthma relapse following discharge from the emergency

department: a randomized controlled trial. JAMA 1999;

281:2119-2126.

81. Manser R, Reid D, Abramson M. Corticosteroids for acute

severe asthma in hospitalised patients. Cochrane Database

Syst Rev 2001:CD001740.

82. Harrison BD, Stokes TC, Hart GJ, Vaughan DA, Ali NJ, Robinson

AA. Need for intravenous hydrocortisone in addition to oral

prednisolone in patients admitted to hospital with severe asthma

without ventilatory failure. Lancet 1986; 1:181-184.

83. Ratto D, Alfaro C, Sipsey J, Glovsky MM, Sharma OP. Are

intravenous corticosteroids required in status asthmaticus?

JAMA 1988; 260:527-529.

84. Hasegawa T, Ishihara K, Takakura S, et al. Duration of systemic

corticosteroids in the treatment of asthma exacerbation;


93

a randomized study. Intern Med 2000; 39:794-797.

85. Watchara Boonsawat, Uraiwan Zaeoui, Sunee Lerdsinudom and

Chanee Samosorn. Implementation of GINA guidelines through

easy asthma clinic. Respirology (2007)12, (suppl 4) A147.

86. คลนกโรคหดแบบงายๆ (Easy Asthma Clinic). In: วชระ จามจรรกษ,

สนนทา สวรรคปญญาเลศ, eds. 5th BGH Annual academic

meeting: From the basic to the top in medicine. กรงเทพฯ:

หางหนสวนจำกด ส.รงทพย ออฟเซท; 2548:83-87.

87. Saejong R, Dejsomritrutai W. Validity and reliability assessment

of the Siriraj Asthma Control Questionnaire. J Med Assoc

Thai 2011

88. American Thoracic Society Statement. Pulmonary

rehabilitation-1999. Am J Respir Crit Care Med 1999;

159:1666-82

89. Troosters T, Casaburi R, Gosselink R, and Decramer M. Pulmonary

rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease –State

of the art. Am J Respir Crit Care Med 2005; 172:19–38,

90. Engstrom I, Fallstrom K, Karlberg E, et al. Psychological and

respiratory physiological effects of a physical exercise

programme on boys with severe asthma. Acta Paediatr

Scand 1991; 80:1058–1065

91. Huang SW, Veiga R, Sila U, et al. The effect of swimming

สมาคมส

ภาอง

คกรโรค

หดแหงป


94

in asthmatic children-participants in a swimming program in

the city of Baltimore. J Asthma 1989; 26:117–121

92. Szentagothai K, Gyene I, Szocska M, et al. Physical exercise

program for children with bronchial asthma. Pediatr Pulmonol.

1987; 3:166–172.

93. วซดการออกกำลงกายชด “การออกกำลงกายฟนฟสมรรถภาพปอด ไทช ชกง”

(Tai Chi Qigong exercise-based pulmonary rehabilitation) โดย

ศาสตราจารยแพทยหญง สมาล เกยรตบญศร หนวยโรคระบบการหายใจและ

เวชบำบดวกฤต ภาควชาอายรศาสตร โรงพยาบาลรามาธบด

94. Kiatboonsri S, Charitwatchara P, Kawamatawong T, Kiawwan S,

Vongvivat K, Khupulsup K. Effects of Tai Chi Qigong training

on exercise performance and airway inflammation in

moderate to severe persistent asthma. Chest Meeting Abstracts

2008; 134: s54003


95

คณะกรรมการปรบปรงแนวทางการวนจฉยและรกษาโรคหด

ในประเทศไทย พ.ศ. 2555

ประธาน : ศาสตราจารยนายแพทยประพาฬ ยงใจยทธ

กรรมการ : ศาสตราจารยแพทยหญงสมาล เกยรตบญศร

รองศาสตราจารยนายแพทยกตตพงศ มณโชตสวรรณ

รองศาสตราจารยนายแพทยชายชาญ โพธรตน

รองศาสตราจารยนายแพทยวชรา บญสวสด

รองศาสตราจารยนายแพทยตอพงษ ทองงาม

ผชวยศาสตราจารยนายแพทยชาญ เกยรตบญศร

ผชวยศาสตราจารยนายแพทยฮโรช จนทาภากล

นายแพทยไพรช เกตรตนกล

นายแพทยสรจต สนทรธรรม

แพทยหญงพณทพย งามจรรยาภรณ

พนเอก นายแพทยอดศร วงษา

พนเอก นายแพทยอธก แสงอาสภวรยะ

นาวาอากาศเอก นายแพทยเฉลมพร บญสร

นาวาอากาศเอก นายแพทยไกรสร วรดถ

กรรมการและเลขานการ : ผชวยศาสตราจารยนายแพทยอภชาต คณตทรพย

สมาคมส

ภาอง

คกรโรค

หดแหงป


96

แนวทางการวนจฉยและรกษาโรคหดในประเทศไทย

สำหรบผปวยเดก พ.ศ. 2555

จดทำโดยสมาคมสภาองคกรโรคหดแหงประเทศไทยสมาคมโรคภมแพและอมมโนวทยาแหงประเทศไทยชมรมโรคระบบหายใจและเวชบำบดวกฤตในเดกแหงประเทศไทยราชวทยาลยกมารแพทยแหงประเทศไทย

สมาคมส

ภาอง

คกรโรค

หดแหงป


98

คำนำ

แนวทางการวนจฉยและรกษาโรคหดในประเทศไทย สำหรบผปวยเดก

ไดรบการปรบปรงมาอยางตอเนอง เพอใหไดผลการรกษาทด และปลอดภย

คมคาตอการรกษา ผปวยเดกโรคหดและครอบครวควรไดรบขอมล และ

แนวทางการใชยาทถกตอง ตลอดจนการปฏบตตนเพอหลกเลยงการเกด

อาการหอบเฉยบพลน เพอใหการรกษาอยางบรรลเปาหมาย

คณะกรรมการจดทำแนวทางการวนจฉยและรกษาโรคหดในประเทศ

ไทย สำหรบผปวยเดก พทธศกราช 2555 ไดรวมกนปรบปรงแนวทางการ

รกษาฯ ฉบบนใหเหมาะสมยงขน อยางไรกตามแพทยผดแลผปวยจะเปนผ

ใชวจารณญาณในการเลอกใชการรกษาทเหมาะสม สำหรบผปวยแตละราย

ซงมความแตกตางกน หวงเปนอยางยงวาแนวทางแนวทางการวนจฉย และ

รกษาโรคหดในประเทศไทยสำหรบผปวยเดกฉบบน จะเปนประโยชนสงสด

สำหรบผปวยเดกโรคหดทกคน

(รองศาสตราจารยแพทยหญงชลรตน ดเรกวฒนชย)

ประธานคณะกรรมการจดทำแนวทางการวนจฉยและรกษาโรคหด

ในประเทศไทยสำหรบผปวยเดก

พทธศกราช 2555


99

บทนำ

โรคหดเปนโรคเรอรงทพบบอยในเดก และเปนปญหาสาธารณสขของ

ทกประเทศ อบตการณของโรคเพมมากขนทกป โดยเฉพาะอยางยงในเดก

สำหรบประเทศไทย ความชกของโรคหดในเดกเพมขนจากรอยละ 4.5

(กทม. พ.ศ. 2530) เปนรอยละ 12.7 (กทม. พ.ศ. 2538) รอยละ 9.05

(เชยงใหม พ.ศ. 2538) และ รอยละ 10.06 (ขอนแกน พ.ศ. 2542) ใน

กรงเทพมหานคร พบอตราการเขารบการรกษา ในโรงพยาบาลรอยละ 4.0

ตอผปวยเดกทรบการรกษาในโรงพยาบาลทงหมด

ในชวงป พ.ศ. 2529-2533 หลงจากทมการใชยาตานการอกเสบ

(anti-inflammatory drugs) มารกษาโรค ทำใหอตราการรบไวรกษาใน

โรงพยาบาลลดลง เปนรอยละ 1.9 ในชวงป พ.ศ. 2540-2544 ดงนนจำเปน

ทจะตองใหการรกษาโรคหดทถกตองและเหมาะสม เพอประโยชนในการ

ควบคม และเพมคณภาพชวตผปวยใหดยงขน

สมาคมส

ภาอง

คกรโรค

หดแหงป


100

นยาม

โรคหดเปนโรคทมการอกเสบเรอรงของผนงหลอดลม ทำใหหลอดลม

ของผปวยมปฏกรยาตอบสนองตอสารกอภมแพและสงแวดลอมมากกวา

คนปกต (bronchial hyper-responsiveness) ทำใหเกดการผนผวนของ

การอดกนของหลอดลมทวทงปอด (variable airflow obstruction)

ผปวยจะมอาการไอ แนนหนาอก หายใจมเสยงหวด (wheeze) หรอ

หอบเหนอย ซงมกเกดในเวลากลางคนหรอใกลรง และอาการอาจหายไป

ไดเอง หรอเมอไดรบยาขยายหลอดลม


101

พยาธสรรวทยา

ประกอบดวย

1. Airway inflammation

2. Structural changes in the airways (airway remodeling)

3. Bronchial hyper-responsiveness

4. Variable and partially reversible airway obstruction

การวนจฉย

อาศยประวต อาการทางคลนก การตรวจรางกาย และ/หรอ การตรวจ

สมรรถภาพปอด

1. ประวต (นำหนกคำแนะนำ ++) 1.1 มอาการไอ หอบ เหนอย แนนหนาอก หายใจมเสยงดงหวดโดย

เปนซำหลายๆ ครง มกจะเกดขนในเวลากลางคนหรอเชาตร อาการดขน

ไดเอง หรอหลงไดรบยาขยายหลอดลม ผปวยจะมบางชวงทเปนปกตสบายด

1.2 อาการมกเกดขนตามหลงสงกระตน ไดแก การตดเชอระบบทาง

เดนหายใจ การออกกำลงกาย ควนบหร สารระคายเคอง การเปลยนแปลง

ของอากาศ สารกอภมแพ เชน ไรฝน รงแคสตว การเปลยนแปลงของอารมณ

สารเคม ยา และอนๆ

สมาคมส

ภาอง

คกรโรค

หดแหงป


102

1.3 มกพบรวมกบโรคภมแพอนๆ เชน atopic dermatitis, allergic

rhinitis

1.4 มประวตโรคภมแพในครอบครวโดยเฉพาะอยางยงโรคหด

หมายเหต

Cough-variant asthma หมายถงผปวยทมอาการไอเรอรง ในชวง

กลางคน และมอาการปกตในเวลากลางวน การตรวจสมรรถภาพปอดจะพบ

การผนผวนของ peak expiratory flow หรอมภาวะ bronchial hyper-

responsiveness รวมดวย

คำถามทชวยในการวนจฉยโรค

1. เคยหอบมากอนหรอไม หรอหอบบอยแคไหน

2. มประวตไอมากจนรบกวนการนอนหลบหรอไม

3. มอาการหอบเหนอยหรอไอหลงจากออกกำลงกายหรอไม

4. มอาการหอบเหนอย แนนหนาอก หรอไอหลงจากถกกระตนดวย

สารกอภมแพหรอมลภาวะหรอไม

5. เวลาเปนหวดจะมอาการหอบเหนอยรวมดวยหรอไม และอาการ

หวดหายชากวาปกตหรอไม (> 10 วน)

6. อาการหอบเหนอยดขนมากดวยยาขยายหลอดลมหรอไม

2. การตรวจรางกาย 2.1 ในขณะทมอาการมกฟงปอดไดยนเสยงหวด (wheeze) แตบาง

ราย อาจตรวจไมพบ หรอไดยนในขณะหายใจออกแรงๆ ในรายทมอาการ


103

จบหดรนแรง อาจฟงปอดไมไดยนเสยงหวด แตจะตรวจพบอาการอนๆ เชน

เขยว ซม พดไมเปนประโยค หวใจเตนเรว หนาอกโปง หายใจ หนาอกบม

2.2 ในขณะทผปวยไมมอาการ การตรวจรางกายอาจไมพบสงผดปกต

2.3 หนาอกโปง ถาเปนเรอรงมานาน

2.4 มอาการแสดงของโรคภมแพอนๆ ไดแก อาการของ allergic

rhinitis, allergic conjunctivitis หรอ atopic dermatitis

3. การทดสอบเพอการวนจฉยและการตดตามการรกษา 3.1 การตรวจสมรรถภาพปอด ( นำหนกคำแนะนำ +)

1) Spirometry ซงทำไดในเดกอายมากกวา 5 ป ขนไป โดย

การตรวจคา FEV1 และ FVC

- FEV1 เพมขน ≥ 12 % หรอ ≥ 200 มล. (pre and post bronchodilator)

- FEV1/FVC ratio < 0.75

2) Peak expiratory flow (PEF) meter

- PEF เพมขน ≥ 20 % (pre and post bronchodilator) หรอ

- PEF variability > 20%

PEF variability = PEF max – PEF min x 100%

1/2 (PEF max + PEF min)

สมาคมส

ภาอง

คกรโรค

หดแหงป


104

3.2 ในกรณทการวนจฉยไมชดเจน หรอตองการขอมลเพมเตม เพอ

ชวยในการวนจฉยและรกษาโรค พจารณาปรกษาแพทยผเชยวชาญ เพอทำ

การทดสอบอนๆ เพมเตมตามความเหมาะสม เชน

1) การทดสอบภาวะภมแพ เชน allergy skin test, serum spe-

cific IgE

2) การทดสอบภาวะ bronchial hyperresponsiveness โดยการ

ทำ methacholine, histamine, mannitol,หรอ exercise challenge

test

3) การตรวจภาวะ airway inflammation ดวยวธ non-invasive

ไดแก sputum eosinophil, exhaled nitric oxide, และ exhaled

carbon monoxide


105

1

3

Viral-induced Wheezing - 5 - - - -

Suggestive of Asthma - - - - -

- Options: ( )

Pre-post bronchodilator PEFR FEV1 12% - Skin test positive to aeroallergens

1

Therapeutic trial 2-3 - ICS (Budesonide) 200 mcg - LTRA

gastroesophageal

reflux, anatomical anomaly, immunodeficiency, cow’s milk protein allergy, etc.

- ICS LTRA - -

ICS LTRA

107 การวนจฉยโรคหดในผปวยเดก อาจใชเกณฑ ดงแผนภมท 1

สมาคมส

ภาอง

คกรโรค

หดแหงป


106

การวนจฉยแยกโรคของ recurrent wheezing ในเดก

ตองคดถงโรคดงตอไปน

1. Chronic rhinosinusitis

2. Gastroesophageal reflux

3. Recurrent lower respiratory tract infections

4. Cow’s milk protein allergy

5. Congenital heart diseases

6. Bronchopulmonary dysplasia

7. Tuberculosis

8. Congenital malformation causing narrowing of the

intrathoracic airways

9. Foreign body aspiration

10. Immune deficiency

11. Primary ciliary dyskinesia syndrome

12. Cystic fibrosis


107

เปาหมายของการรกษาโรคหดในเดก

1. สามารถควบคมอาการของโรคหด ใหปลอดจากอาการของโรค

2. สามารถรวมกจกรรมประจำวนไดตามปกต รวมถงการออกกำลงกาย

3. มสมรรถภาพการทำงานของปอดปกตหรอใกลเคยงปกต

4. ปองกนไมใหเกดอาการหอบหดกำเรบ

5. หลกเลยงผลขางเคยงจากยา

6. ปองกนการเสยชวตจากโรคหด

หลกการรกษาสำหรบผปวยโรคหด

การรกษาผปวยโรคหดในเดกอยางเหมาะสม จะสามารถควบคมโรค

และปองกนอาการหอบหดกำเรบเฉยบพลนได ทำใหผปวยและครอบครวม

คณภาพชวตทด หลกการรกษาประกอบดวยองคประกอบ 5 ประการ คอ

1. การใหความรแกผปวยและครอบครว เพอสรางความมสวนรวม

ในการรกษาโรคหด

2. การคนหาและหลกเลยงสารกอภมแพและปจจยเสยงตางๆ

3. การประเมนระดบความรนแรง รกษา เฝาระวงตดตามและควบคม

อาการของโรคหด

4. การดแลรกษาในขณะมอาการหอบหดกำเรบเฉยบพลน

5. การดแลรกษาผปวยโรคหดในกรณพเศษ

สมาคมส

ภาอง

คกรโรค

หดแหงป


108

1. การใหความรแกผปวยและครอบครว เพอสรางความม สวนรวมในการรกษาโรคหด ผปวยเดกโรคหดและครอบครว ควรไดรบการใหความรเกยวกบโรค

สาเหตและการปองกน การตรวจสมรรถภาพปอด (ในเดกอาย > 5 ป)

และตดตามการรกษาอยางตอเนอง เพอควบคมอาการของโรค เพอสราง

ความสมพนธทดใหผปวยมสวนรวมในการรกษา ตามเปาหมายการรกษา

โรคหด

2. คนหาและหลกเลยงสารกอภมแพและปจจยเสยงตางๆ การหลกเลยงสารกอภมแพและสารระคายเคองตางๆ เปนหลกการ

รกษาทสำคญทสดในการดแลรกษาผปวยเดกโรคหดและโรคภมแพ เพอการ

ควบคมอาการ และใชยาในการรกษาใหนอยทสด ดงนนทกครงทตรวจ

ผปวย แพทยจะตองเนนใหผปวยเขาใจ และปฏบตตามอยางสมำเสมอ

(ตารางท 1)


109

สารกอภมแพ และสารระคายเคอง วธการปฏบต/หลกเลยง ไรฝนบาน การสมผสหรอสดละอองตวไรฝนเขาส - ซกผาปเตยง ผาคลมทนอน ปลอกหมอน ระบบ หายใจในชวงวยเดกทารก ปลอกหมอนขางและผาหมในนำรอน มความสมพนธกบการเกดโรคหดในระยะ ทมอณหภมสง 55-60 องศาเซลเซยส เวลาตอมา หองทควรเนนการกำจด นานมากกวา 30 นาท ตวไรฝนไดแก หองนอน หรอหองทเดก - การนำเครองนอนเหลานไปผงแดด เขาไปอยเปนเวลานาน ๆ ในแตละวน อยางเดยวไมมประสทธภาพเพยงพอในการ เชน หองนงเลน หรอหองดทว กำจดไรฝน - ใชผาใยสงเคราะหทผลตพเศษ (ทอแนน) ในการหมเครองนอน เพอปองกนตวไรฝน - หลกเลยงการปพรมในหองนอน - หลกเลยงการใชเครองเรอนและของเดกเลน ทประกอบดวยนนหรอสำล รวมทงการใชผา หรอขนสตวหม - ทำความสะอาดมาน และของเลนเดกทมขน ดวยการชกในนำรอนเปนระยะ ๆ - ใชเครองดดฝน - ในปจจบนนมสารเคมเพอกำจดตวไรฝน แตยงไมเปนทยอมรบถงประสทธภาพและ ความปลอดภย ควนบหร ผปวยอาจสมผสควนบหรไดจากการสบ - หลกเลยงการสมผสควนบหร ทงโดยทาง โดยตรง หรอสดดมควนทเกดจากการ ตรงและทางออมใหมากทสด สบบหรของผอน พบวาควนบหรเปน ทงในระยะตงครรภและหลงเกด ปจจยสำคญในการเพมอตราการเกดโรค - ผทมหนาทดแลเดกหรอผใกลชด ภมแพในเดก (โดยเฉพาะเดกเลก) ทอาศยอยในบานเดยวกน ควรงดสดบหร รวมทงจะทำใหเดกทเปนโรคหดมอาการ และไมควรสบในหองทมเดกอยดวย รนแรงมากขน อยางเดดขาด

ตารางท 1 วธการปฏบต/หลกเลยง ควบคมสารกอภมแพและสารระคายเคอง

สมาคมส

ภาอง

คกรโรค

หดแหงป


110

สารกอภมแพ และสารระคายเคอง วธการปฏบต/หลกเลยง

สารกอภมแพจากแมลงสาบ ซากหรอสะเกดแมลงสาบทอยภายใน - ควรทำความสะอาดบานเรอนใหสะอาด บานเปนสารกอภมแพในเดกทสำคญรอง อยเสมอ จากตวไรฝน (จากผลการทดสอบภมแพ - ภาชนะเกบเศษอาหารควรมฝาปดใหมดชด ทางผวหนง) ควรกำจดขยะและเศษอาหารภายในบาน ทกวน - อยาปลอยใหนำขงในทตาง ๆ เชน ในอางนำ ขาตกบขาว ทลางจาน เพราะแมลงสาบชอบ อยในบรเวณเหลาน - อาจพจารณาใชยาฆาแมลง (pesticides) หรอพจารณาจางผเชยวชาญในการขจด แมลง (exterminator) เขามาฉดยาขจด แมลงในบานเปนระยะ ๆ

สารกอภมแพจากละอองเกสร - ละอองเกสรเปนสงทหลกเลยงไดยาก ดอกหญา และเชอรา - ปดหนาตางและประตในชวงฤดทม การกระจายของละอองเกสรสงหรอขณะ ลมแรง - การตดเครองปรบอากาศ เครองฟอกอากาศ ทเปนระบบ HEPA อาจทำใหปรมาณละออง เหลานลดลงไดบาง - ปรบปรงแกไขบรเวณทมนำขงเปนประจำ ซงอาจเปนแหลงของเชอราในบาน เชน ในหองนำและหองครว - อาจใชนำยาพนฆาหรอกนเชอรา ในบรเวณ ทมเชอราอยมาก

สารกอภมแพจากสตว รงแค นำลาย ปสสาวะจากสตว เชน - วธทดทสด คอ งดเลยงสตวตาง ๆ เหลาน สนข แมว หน อาจเปนสารกอภมแพได หรออยางนอยทสดควรกนออกไปจากหองหรอ ในผปวยบางราย ทพกผอนเปนประจำ


111


- ในกรณทตองเลยงไวในบานและไมสามารถ

กำจดได ควรอาบนำสตวเลยงเหลานเปน

ประจำอยางนอยสปดาหละครง และ

ไมควรใหผปวยเลนคลกคลใกลชด

- การตดเครองฟอกอากาศอาจทำใหปรมาณ

สารกอภมแพเหลานลดลงไดบาง

ควนไฟจากการใชเตาถาน - ควรใชเตาทมควนภายนอกบาน

กาซหรอสารกอระคายเคองในบานอน ๆ หรอในทมอากาศถายเททด

- หลกเลยงการใชยาพนสเปรย หรอ

นำยาเคลอบมนภายในบาน

การเปนหวดหรอการตดเชอระบบ - สงเสรมใหมโภชนาการทด มสขภาพแขงแรง

ทางเดนหายใจ - หลกเลยงการสงเดกไปอยในสถานททมเดก

สามารถกระตนใหเกดอาการจบหด อยอยางแออด

เฉยบพลนไดบอย โดยเฉพาะในเดก - หลกเลยงการใกลชดกบผทมอาการหวด

หรอการตดเชอของระบบทางเดนหายใจ

- พจารณาใหฉดวคซนปองกนไขหวดใหญทกป

การออกกำลงกาย - ไมควรงดเวน และควรสงเสรม โดยอยภายใต

เชน การวงออกกำลงกาย การวายนำ การดแลและรบคำแนะนำจากแพทยทดแล

แมวาอาจทำใหเกดอาการจบหดหลงการ รกษาอยางเหมาะสม

ออกกำลงกายได อยางไรกตาม - อาจพจารณาใหยาสดขยายหลอดลม

การออกกำลงกายกยงมประโยชน ชนด short-acting beta 2 agonist

ถาทำในระดบทเหมาะสม หรอ long-acting beta 2 agonist

สดกอนออกกำลงกาย 15-30 นาท จะ

สามารถชวยปองกนการจบหดเนองจาก

การออกกำลงกายได

สมาคมส

ภาอง

คกรโรค

หดแหงป


112


- การฝกออกกำลงกายใหมชวงอบอนรางกาย

กอน (warm-up) ประมาณ 6-10 นาท

อาจสามารถลดอาการหอบหดได

อาหาร สผสมอาหาร และ - หลกเลยงอาหารหรอสารททราบวา

food preservative ทำใหเกดอาการ

อาจเปนสาเหตกระตนใหเกดอาการ

หอบหดโดยเฉพาะในเดก

ยาบางตว เชน aspirin และ NSAIDs - หลกเลยงการใชยาในผปวยทมประวต

สามารถกระตนใหเกดอาการหอบหด แพยาดงกลาว

- ไมควรใชยา beta-blockers

ในผปวยโรคหด

3. การประเมนระดบความรนแรง รกษา เฝาระวงตดตามและ ควบคมอาการของโรคหด โรคหดเปนโรคเรอรง การรกษาควรมงเนนไปทเปาหมายการรกษา ให

ผปวยสามารถควบคมอาการของโรคหดไดดอยางตอเนอง ดวยการประเมน

การควบคมโรคหด (Assessing asthma control)

กอนเรมการรกษาหรอขณะตดตามผลการรกษา ผปวยทกรายจะตอง

ไดรบการประเมนถงความสามารถ ในการควบคมอาการของโรค การใชยา

รกษา และความรวมมอในการรกษา โดยอาศยเกณฑการประเมน ดงแสดง

ในตารางท 2 ซงจำแนกระดบการควบคมโรคออกเปน 3 ระดบ ไดแก

controlled, partly controlled และ uncontrolled


113

ตารางท 2 ระดบการควบคมโรคหด (Levels of Asthma Control) (ดดแปลงจากเอกสารอางองหมายเลข 7)

2.1 การประเมนระดบการควบคมโรคหด

(ใชประวตภายใน 4 สปดาหทผานมา)

ลกษณะทางคลนก Controlled Partly Controlled Uncontrolled

(ตองมทกขอตอไปน) (มอยางนอย 1 ขอตอไปน)

อาการชวงกลางวน ไมม (<2 ครงตอสปดาห) > 2 ครงตอสปดาห มอาการในหมวด

partly controlled

มขอจำกดของ ไมม ม อยางนอย 3 ขอ

การทำกจกรรม

ตางๆและการ

ออกกำลงกาย

อาการชวง ไมม ม

กลางคนจน

รบกวนการนอนหลบ

ตองใชยาขยาย ไมม (< 2 ครงตอสปดาห) > 2 ครงตอสปดาห

หลอดลม(reliever

/rescue

treatment)

ผลการตรวจสมรรถ ปกต < 80% predicted

ภาพปอด (PEFหรอ or personal best (ถาม)

FEV1ในขณะทไมได

ใชยาขยายหลอดลม)

อาการหดเฉยบพลน ไมม อยางนอย 1 ครงตอป อยางนอย 1 ครง

ตอสปดาห

สมาคมส

ภาอง

คกรโรค

หดแหงป


114

2.2 การประเมนความเสยงของโรคในอนาคต

(ไดแก ความเสยงตอการเกดอาการหอบหดกำเรบเฉยบพลน มอาการ

ผนผวน มสมรรถภาพปอดลดลงอยางรวดเรว มอาการขางเคยงจากการใชยา)

ลกษณะทางคลนกทสำคญ ทจะเพมความเสยงของโรค ไดแก

- ควบคมอาการโรคหดไมได

- มอาการหอบหดกำเรบเฉยบพลนบอยๆ ใน 1 ปทผานมา*

- เคยตองเขารบการรกษาในหอผปวยไอซยดวยโรคหดกำเรบ

- มคา FEV1 ตำกวาปกต

- สมผสควนบหรเปนประจำ

- ใชยาควบคมอาการในขนาดสง

* เมอเกดอาการหอบหดกำเรบเฉยบพลน จะตองทบทวนการดแล

รกษาทกครง เพอใหแนใจวาเหมาะสมแลว

3.1 การจดแผนการรกษาสำหรบผปวยโรคหดเรอรง

1) การรกษาเพอบรรลเปาหมายในการควบคมโรคหด (Treating to

achieve asthma control)

2) การเฝาระวงตดตามอาการเพอใหควบคมโรคหดไดอยางตอเนอง

(Monitoring to maintain control)

3) ยาทใชในการรกษาโรคหด


115

1) การรกษาเพอบรรลเปาหมายในการควบคมโรคหด (Treating to

achieve asthma control)

การเลอกวธการรกษาและวางแผนการรกษาระยะยาวขนกบระดบการ

ควบคมอาการของโรคของผปวยและยาทไดรบ ซงอาจมการเปลยนแปลงได

ทกครงทตดตามการรกษา ดงแสดงในแผนภมท 2 และ 3 ซงแสดงแนวทาง

การรกษาผปวยตามระดบ การควบคมอาการของโรคหดตงแตขนท 1 ถง

ขนท 5

ในผปวยทกราย การใชยาบรรเทาอาการ (Reliever medications)

ดวยยา ขยายหลอดลมชนดออกฤทธเรว (Rapid-acting β2-agonist,

RABA) เพอแกอาการหอบหดกำเรบ ตองใหผปวยมตดตวไวใชตลอดเวลาแต

เปาหมายหลกของการรกษา ควรใหการรกษาดวยยาควบคมอาการ (con-

troller medications) เพอ ใหผปวยมอตราการใชยา RABA ใหนอย

ทสดหรอไมตองใชเลย

คำแนะนำในการรกษาระยะยาว เมอรกษาแลวผปวยไมดขน อยใน

เกณฑ uncontrolled หรอ partly controlled แพทยผรกษาตองปรบ

เพมการใชยา (step up) เพอใหดขนจนบรรลเกณฑ controlled และ

เมอรกษาตอจนไดเกณฑ controlled แลวอยางนอย 3 เดอน สามารถปรบ

ลดการใชยา (step down) โดยควรใหการรกษาอยางตอเนอง ดวยยา

ทเหมาะสมทสด ในขนาดและจำนวนนอยทสด (ขนทตำทสด) ทสามารถ

คงเกณฑ controlled ไวได โดยไมใหมผลขางเคยงหรอมนอยทสด

เทาทจะทำได และถาผปวยยงอยในระดบ controlled เปนระยะเวลา

อยางนอย 1 ป ใหพจารณาหยดการใชยารกษาได และใหคำแนะนำเนนเรอง

สมาคมส

ภาอง

คกรโรค

หดแหงป


116

การปฏบตตวเพอปองกน การกลบเปนซำและการหลกเลยงสารกอภมแพ

และสารระคายเคองตอไป

การเรมการรกษาดวยยาควบคมอาการ ในผปวยทเปน persistent

asthma และไมเคยใชยาควบคมอาการมากอน แนะนำใหเรมการรกษา

ทขนท 2 (แผนภมท 2) แตถาผปวยมอาการรนแรง อาจพจารณาเรมทขนท

3 ซงในกรณน ควรปรกษาขอความเหนจากแพทยผเชยวชาญมาประกอบ

การตดสนใจดวย แนวทางการใชยาในขนตางๆ มรายละเอยดดงตอไปน

การรกษาขนท 1 (Step 1: As-needed reliever medication)

ยาหลกทใชคอ inhaled RABA (นำหนก ++) เพอชวยแกอาการ

ของโรคทยงหลงเหลออยบาง แตไมรนแรง ในผปวยทอยในเกณฑ con-

trolled เชน มอาการไอ หอบเหนอย ในชวงกลางวนไมเกน 2 ครงตอสปดาห

และผปวยตองใชยา RABA ไมเกน 2 ครงตอสปดาห ถามากกวานควร

step up การรกษาดวยยาควบคมอาการ (แผนภมท 2)

ควรเลอกใชยา inhaled RABA เปนอนดบแรก อาจใชยารบประทาน

ทดแทน (นำหนก +) เชน RABA ชนดรบประทาน หรอ short-acting

theophylline แต ออกฤทธชาและพบวามผลขางเคยงมากกวา

ผปวยทมภาวะ exercise-induced bronchospasm แนะนำใหใชยา

inhaled RABA กอนไปออกกำลงกาย หรอหลงการออกกำลงกายแลวม

bronchospasm ยาอนทใชทดแทนได คอ leukotriene modifier

(LTRA) หรอ cromone (sodium cromoglycate)


117

การรกษาขนท 2 (Step 2: Reliever medication รวมกบยา

ควบคมอาการ)

ใหเรมการรกษาดวยยาควบคมอาการชนด inhaled corticoster-

oid (ICS) โดยเรมดวยขนาด 200-400 ไมโครกรมตอวน (low-medium

dose inhaled corticosteroid) ในผปวยทกอาย (นำหนก ++) ซง

มใหเลอกหลายชนด (ตารางท 3) ยาทางเลอกทสามารถใชทดแทนได คอ

leukotriene modifier (นำหนก +) ซงอาจ พจารณาใชรกษาเปนตวแรก

ในกรณทไมตองการใชยา ICS หรอเกดผล ขางเคยงจากยา ICS หรอในผ

ปวยทเปนโรคเยอบจมกอกเสบภมแพรวมกบโรคหด

นอกจากนยาอนทใชทดแทนได แตไมแนะนำใหเลอกใชเปนอบดบ

แรก ไดแก sustained-release theophylline (นำหนก +) ซงมประ

สทธภาพดอยกวา และมผลขางเคยงมากกวา หรอยา cromone (sodi-

um cromoglycate) พบวามประสทธภาพดอยกวาแตปลอดภย

การรกษาขนท 3 (Step 3: Reliever medication รวมกบยา

ควบคมอาการหนงหรอสองชนด)

ใหเรมการรกษาดวย low-dose ICS รวมกบยาขยายหลอดลมชนด

ออกฤทธชา (Long-acting β2-agonist, LABA) (นำหนก ++) ซงควร

ให low-dose ICS ในยาผสมนไปนานประมาณ 3-4 เดอน แลวคอย

ปรบขนาดยา ICS เพมขนถาผปวยยงอยในเกณฑ uncontrolled หรอ

partly controlled

สมาคมส

ภาอง

คกรโรค

หดแหงป


118

เนองจากยา formoterol เปน LABA ทออกฤทธเรว ดงนนยาผสมทม

formoterol อาจพจารณาใหผปวยใชเปนทงยา reliever และ controller ได

(นำหนก +)

สำหรบในผปวยเดก โดยเฉพาะอาย < 5 ป การรกษาขนท 3

สามารถปรบการรกษา ดวยการเพมขนาดยา ICS เปนสองเทาอยางเดยว

(นำหนก ++) และแนะนำใหใชยาพนในรปของ MDI ตอกบ spacer ซง

จะชวยใหผปวยไดรบยาไดดขน และลดผลขางเคยงจากยา

ยาทางเลอกทสามารถใชทดแทนได คอ การใชยา low-dose ICS

รวมกบ LTRA (นำหนก +) หรอ low-dose ICS รวมกบ sustained-

release theophylline (นำหนก +) ซงทง 2 กรณนยงไมมขอมลการศกษา

อยางรอบดานในการใชรกษาเดกเลก (อาย < 5 ป)

การรกษาขนท 4 (Step 4: Reliever medication รวมกบยาควบคม

อาการหลายชนด)

การปรบและเลอกยาในการรกษาขนท 4 นแนะนำใหปรกษาหรอสง

ตอผปวยใหแพทยผเชยวชาญ (นำหนก +) เพอรบการรกษาทเหมาะสม

แนวทางการปรบการรกษา ขนกบวาผปวยกำลงใชยาอะไรอยกอน เนอง

จากเปนผปวยทดแลรกษายาก (difficult-to-treat asthma) จงตองไดรบ

การตรวจประเมน และใหการดแลรกษาเพมเตม เพอหาสาเหตททำให

รกษายาก


119

แนะนำใหใชยาควบคมอาการรวมกนหลายชนด ควรเรมดวย medi-

um-dose ICS รวมกบ LABA (นำหนก ++) หากยงไมสามารถควบคม

อาการได ใหเพมยาชนดท 3 เชน LTRA หรอ sustained-release theo-

phylline หากยงไมสามารถควบคมอาการได อาจทดลองให high-dose

ICS รวมกบ LABA ซงควรใชไมเกน 3-6 เดอน เพราะเสยงตอการเกดผล

ขางเคยงจากยา corticosteroid

สำหรบการใชยาควบคมดวย ICS รวมกบ LTRA หรอ ICS รวมกบ

sustained-release theophylline มรายงานวาใชไดผล แตประสทธภา

พดอยกวาการควบคมดวย ICS รวมกบ LABA

การรกษาขนท 5 (Step 5: Reliever medication รวมกบยาทใชใน

step 4)

ในกรณทใชยาตามการรกษาขนท 4 แลว ยงไมสามารถควบคมอาการ

โรคหด (uncontrolled) อาจพจารณาเพมการรกษาดวยยา oral corti-

costeroid แตจะเกดผลขางเคยงรนแรงได ดงนนควรพจารณาใชในกรณ

ทผปวยยงมอาการรนแรงมากในขณะทใชยาใน step 4 และตองอธบายถง

ผลขางเคยงจากยา corticosteroid ใหผปวยเขาใจอยางด

สำหรบยา anti-IgE มขอบงชใชเปนยาเสรมในกรณทผปวยเปน al-

lergic asthma ทใชยาในการรกษาขนตอนท 4 แลวยงไมสามารถควบคม

อาการของโรคได (นำหนก +)

สมาคมส

ภาอง

คกรโรค

หดแหงป


120

2 > 5 ( 7)

1 2 3 4 5

2-agonist

ICS* ICS* +

LABA ICS*

+ LABA Steroid

( )

LTRA ICS* + LTRA IgE ICS* + LTRA

+ theophylline

ICS* + theophylline

*ICS = steroid LABA = long-acting 2-agonist, 2-agonist LTRA = leukotriene modifier Theophylline = sustained-release theophylline

121

* ICS = ยาพน steroid

LABA = long-acting β2-agonist, ยาพน β2-agonist ทออกฤทธยาว

LTRA = leukotriene modifier

Theophylline = sustained-release theophylline

แผนภมท 2 แนวทางการดแลรกษาผปวยโรคหด ทมอาย > 5 ป และวยรน (ดดแปลงจากเอกสารอางองหมายเลข 7)

การรกษาโรคหดตามระดบการควบคมโรค


121

แผนภมท 3 แนวทางการดแลรกษาผปวยโรคหดในเดกทกอาย

(ดดแปลงจากเอกสารอางองหมายเลข 7)

3 ( 7)

* ICS = inhaled corticosteroid LTRA = leukotriene modifier Theophylline = sustained-release theophylline * = controlled ** = partly controlled uncontrolled

controlled 1

ICS 2 ( 3)

ICS + LABA ICS + LTRA

ICS + Theophylline ( 3 )

ICS 50% 3

- LABA LTRA

Theophylline -ICS

ICS 50% 3

ICS +

LTRA + Theophylline ( 4)

ICS 200-400 mcg/ LTRA ( 2)

3

ICS 50% 3

1-3 3

* **

*

*

**

** *

**

( 5)

122

สมาคมส

ภาอง

คกรโรค

หดแหงป


122

การประเมนโรคหดทกครงทผปวยมาพบแพทย

1. ตรวจสอบความสมำเสมอของการใชยาเพอการรกษา

2. เทคนคการสดยาของผปวย

3. การควบคมสงแวดลอม สารกอภมแพ รวมถงสารกอความระคาย

เคอง เชน ควนบหร

4. ตรวจโรคอนรวมดวย เชน allergic rhinitis, sinusitis, obesity,

obstructive sleep apnea, gastroesophageal reflux,

ปญหาทางดานพฤตกรรม ดานอารมณ จตใจ และ/หรอโรคทางจตเวช

5. ประเมนระดบการควบคมโรคภายใน 1-3 เดอนทผานมา (ตาม

ระยะทนดตรวจ)

6. พจารณาการใหวคซนปองกนไขหวดใหญทกป

ดขน หมายถงทกขอตอไปน

- ไมมอาการกลางคน (ไอจนตนนอน)

- ไมมอาการกลางวน (อาการรบกวนการทำกจกรรมประจำวน)

- ไมตองใชยาขยายหลอดลมทงชนดกนและสด

- ไมมอาการจบหดเฉยบพลน

- ไมมอาการจบหดจนตองนอนโรงพยาบาล

- ไมเคยสดยาขยายหลอดลมทหองฉกเฉนหรอคลนกเพราะอาการ

หอบ

หมายเหต: อาจพจารณาประเมนการตรวจสมรรถภาพปอด (spirom-

etry) ทก 6-12 เดอน


123

ตารางท 3 ชนดและขนาดยาตอวนของ inhaled corticosteroids

ทมความแรงใกลเคยงกน (equivalent dose) สำหรบผปวยเดก

: (spirometry) 6-12

3 inhaled corticosteroids (equivalent dose) ( 7)

Drug Low Daily Dose (mcg)

Medium Daily Dose (mcg)

High Daily Dose (mcg)

Beclomethasone dipropionate - MDI (50, 100, 200, 250 mcg) - DPI (Easyhaler; 200 mcg)

100 – 200 > 200 – 400 > 400

Budesonide* - MDI (100, 200 mcg) - DPI (Easyhaler, Turbuhaler; 100, 200 mcg) - Nebulized solution (500, 1000 mcg)

100 – 200

> 200 – 400

> 400

Ciclesonide* # - MDI (80, 160 mcg)

80 – 160 > 160 – 320 > 320

Fluticasone propionate - MDI (50, 125, 250 mcg) - DPI (Accuhaler; 100, 250 mcg) - Nebulized solution (500, 2000 mcg)

100 – 200 > 200 – 500 > 500

Mometasone furoate* # - DPI (220 mcg)

100 > 200 > 400

* #

124

สมาคมส

ภาอง

คกรโรค

หดแหงป


124

2) การเฝาระวงตดตามอาการเพอใหควบคมโรคหดไดอยางตอเนอง

(Monitoring to maintain control)

โรคหดมกมอาการผนผวนไดบอย ดงนนการตดตามการรกษา เพอ

ประเมนระดบการควบคมอาการ และการเฝาระวงตดตามเปนประจำ เปน

สวนสำคญตอความสำเรจ ในการดแลรกษา โดยทวไปควรนดผปวยมาตรวจ

ตดตามอาการภายใน 1-3 เดอนหลงจากเรมการรกษาครงแรก และตอๆ ไป

ควรนดทกๆ 3 เดอน จนกวาจะอยในเกณฑ controlled ซงอาจจะนด

หางเปนครงละ 4-6 เดอน จนกวาจะพจารณาหยดยารกษา

แนวทางการปรบยา step down เมอผปวยอยใน เกณฑ controlled การพจารณาลดยา ควรปรบใหเหมาะกบปญหาผปวยเปนรายๆ ซง

อาจเสยงตอการกำเรบของโรคได มขอแนะนำใหเปนแนวปฏบตดงตอไปน

1. เมอผปวยอยในเกณฑ controlled ไดดวยยา ICS เพยงอยางเดยว

เปนระยะเวลาอยางนอย 3 เดอนใหพจารณาลดขนาดยาลง 50% ได ถา

กำลงใชยา low-dose ICS อยางเดยว ใหลดยาลงเปนใชยาวนละครง

2. ในกรณผปวยอยในเกณฑ controlled ดวยยา ICS รวมกบ

LABA หรอ ICS รวมกบ LTRA ทางเลอกทแนะนำ คอ หยดยา LABA หรอ

LTRA และคงขนาดยา ICS ไวเทาเดม แลวนดผปวยมาตดตามการรกษา

เพอปรบลดยา ICS ทกๆ 3 เดอน จนกวาไดระดบ low-dose ICS แลวจง

คอยพจารณาหยดยา


125

3. ใหพจารณาหยดยาควบคมอาการได เมอผปวยอยในเกณฑ

controlled ดวยยาควบคมอาการทขนาดตำสดเปนระยะเวลานาน 1 ป

แนวทางการปรบยา step up เมอผปวยยงไมสามารถควบคมอาการได (Loss of control) กอนทจะเพมขนาดยาควบคมอาการ ควรประเมนปจจยดานอนๆ

ดงตอไปน

- ทบทวนการวนจฉยโรคหด

- ความสมำเสมอในการใชยาของผปวย

- เทคนคการพนยาของผปวย

- การสบบหรหรออยกบคนสบบหร

- มโรคอนรวมดวย เชน เยอบจมกอกเสบจากภมแพ ไซนสอกเสบ

กรดไหลยอน (Gastroesophageal reflux) อวน obstructive sleep

apnea และปญหาทางจตใจหรอมโรคทางจตเวช

เมอยงไมสามารถควบคมอาการได ควรพจารณาปรบยา เพอการรกษา

ใหเหมาะสม ดงตอไปน

1. ใหยา RABA ชวยแกอาการ และถาผปวยตองใชยา RABA ตอ

เนองกน นานกวา 1-2 วน ควรประเมนระดบการควบคมอาการของโรค

ใหม และเสรมยาควบคมอาการใหใชเปนประจำ

2. ยา ICS รวมกบ formoterol สามารถใชเปนทงยาแกอาการ

และยาควบคมได ซงพบวาผปวยสามารถอยในเกณฑ controlled ไดด

ลดอตราการกำเรบ และลดอตราการนอนโรงพยาบาลได

สมาคมส

ภาอง

คกรโรค

หดแหงป


126

3. ในเดกทใชยา low-medium dose ICS แลวยงไมสามารถ

ควบคมอาการได การ step up ทดทสด คอ การเพมยาเปน ICS รวมกบ

LABA อยางไรกตาม พบวามเดกบางคนทตอบสนองดตอการเพมขนาดยา

ICS หรอ การใหยาเปน ICS รวมกบ LTRA ดงนนการนดผปวยมาตดตาม

ผลการรกษา จะเปนมาตรการสำคญเพอประเมน และเลอกยาใหเหมาะกบ

เดกไดดทสด

4. เมอผปวยเกดอาการหอบหดกำเรบเฉยบพลน (acute exacer-

bation) และมอาการดขนแลว ควรใหการรกษาตอเนอง ดวยยาเดมทใช

ควบคมอาการผปวยตอไปได ยกเวนกรณทอาการหอบหดกำเรบเปนรนแรง

จนตองรบการรกษาแบบฉกเฉน ใหพจารณา step up การรกษา

3) ยาทใชในการรกษาโรคหดในเดก

จำแนกไดเปน 2 กลม คอ

1. ยาบรรเทาอาการ (Reliever)

เปนยาขยายหลอดลมชนดออกฤทธเรว ทงยา RABA หรอ LABA เปน

ยาทมฤทธปองกนและรกษาอาการหดเกรงของหลอดลม โดยไมมผลตอการ

อกเสบทเกดในผนงหลอดลม ยากลมนจะใชรกษาอาการหอบหดกำเรบเฉยบ

พลน วธการใชยา ควรใชแบบพน ดงรายละเอยดในเรองการรกษาอาการ

หอบหดกำเรบ

2. ยาทใชในการควบคมอาการ (Controller)

เปนยาทมฤทธตานการอกเสบ ลดการอกเสบ การบวมของผนงหลอดลม

การใชยากลมนตอเนองกนเปนระยะเวลานานจะทำใหควบคมอาการของโรค


127

ไดและลดการกำเรบของโรค ยาในกลมนจงเปนยาหลกในการรกษาโรคหด

เรอรง (ตวอยางยา ดงแสดงในตารางท 4)

2.1 Corticosteroids เปนยาทมประสทธภาพสงสด กลไกการออก

ฤทธชวยลดการอกเสบของผนงหลอดลมโดยขดขวางการสราง meditors

และ cytokines ตางๆ และทำให β2-adrenergic receptors ใน

หลอดลมทำงานไดดขน ชวยลดความไวของหลอดลม

การใช corticosteroids ในการรกษาโรคหด แบงเปน 2 ชนด คอ

1) รบประทานหรอฉด (Systemic form) ใชขณะมอาการหอบหดกำเรบ

หรอในผปวยโรคหดเรอรงระดบรนแรงมาก ซงควบคมโดยการใชยาหลายชนด

แลวไมไดผล อาจพจารณาใหกน corticosteroids ขนาดนอยทสดทควบคม

อาการได

2) ชนดสด (Inhalation form) เปนยาหลก ในการรกษาโรคหดเรอรง

(Persistent asthma) ยานจะไดผลตอเมอใชตอเนองกนเปนระยะเวลา

อยางนอย 2 สปดาหขนไป และควรมการประเมนผลการรกษาเปนระยะๆ

โดยพบวาการใชยา ICS วนละ < 200 ไมโครกรม/ลตร (หรอใชยาอนทม

ขนาดเทยบเทา) มความเสยงนอย ตอการกดการเจรญเตบโตในเดก

2.2 Leukotriene modifier (LTRA) เปนยาตานการอกเสบ ชนดรบ

ประทาน ออกฤทธตานการสงเคราะห leukotriene หรอแยงจบท leukot-

riene receptor สามารถพจารณาใชเปนยาเดยวในการรกษาโรคหดทอย

ในเกณฑ mild persistent asthma แตประสทธภาพโดยทวไปดอยกวา

การใชยา low-dose ICS อยางไรกตาม มขอมลชใหเหนวายา LTRA สามารถ

ใชเปนยาเสรม (add-on) รวมกบ ICS จะสามารถ ลดอตราการเกดอาการ

หอบหดกำเรบได

สมาคมส

ภาอง

คกรโรค

หดแหงป


128

นอกจากนยา LTRA ยงชวย ลดอตราการเกด viral induced

asthma exacerbation ในเดกอายตงแต 2-5 ปทมประวต intermit-

tent asthma และยงไมมรายงานถงผลขางเคยงทรนแรงจากการใชยาน

ในเดก

2.3 Inhaled β2-agonist ชนดออกฤทธยาว (Long-acting β2-

agonist) ออกฤทธอยางนอย 12 ชวโมง นอกจากออกฤทธขยายหลอดลมแลว

ยาชนดพน ยงมฤทธตานการอกเสบดวย แตการใชยาชนดนในการรกษา

ผปวยโรคหดเรอรง ควรใชรวมกบ ICS ในกรณทผปวยยงควบคมอาการ

ไมได (uncontrolled) จากการใชยา medium-dose ICS ไมแนะนำ

ใหใชเปนยาเดยว ในการรกษาโรคหดเรอรง ในปจจบนนยงมขอมลนอย

สำหรบประสทธภาพการรกษาในเดกอายนอยกวา 4 ป

2.4 Sustained-release theophylline มฤทธขยายหลอดลมและ

อาจมฤทธตานการอกเสบได อาจพจารณาใชเปนยาเสรมรวมกบ ICS แต

มขอควรระวงในการใช เนองจากยาชนดนม drug interaction กบยา

ตวอนๆ หลายชนด และเกดผลขางเคยงไดงาย จงตองปรบขนาดยาใหได

ระดบยาในเลอดทเหมาะสม ขนาดยาทแนะนำคอ 10 มก./กก./วน แบง

ใหรบประทานวนละ 2 มอ ยานสามารถแบงเมดยากนได แตหามบดหรอ

เคยว เพราะจะทำใหยาแตกตวและดดซมเรวจนเกดผลขางเคยงทอนตราย

ได ผลขางเคยงทพบบอยไดแก คลนไส อาเจยน ปวดทอง อจจาระรวง

ปวด ศรษะ ใจสน และหวใจเตนเรวหรอเตนผดจงหวะ

2.5 Anti-IgE (omalizumab) เปนยาเสรมสำหรบใชรกษาโรคหด

มขอบงช ในการใชสำหรบผปวยอาย 6 ปขนไปทมระดบ IgE สงในเลอด


129

(IgE-mediated) และแพสารกอภมแพทางอากาศ รวมทงมอาการหอบหด

รนแรงระดบปานกลางถงรนแรงมาก ทยงไมสามารถควบคมอาการได ดวย

ICS รวมกบยาควบคมอาการอนๆ ความปลอดภยของยา anti-IgE จาก

การศกษาในผปวยอายระหวาง 6-60 ป พบวาคอนขางปลอดภย สำหรบ

ใชเปนยาเสรม (add-on therapy) แตควรระวงการเกด anaphylactic

reaction ซงอาจเกดไดหลงจากไดรบยาไปแลวนาน 2 ชวโมง จงควรมการ

เตรยมพรอมในการรกษาอาการแพยาดวย การใชยาขนานนใหอยในดลย

พนจของแพทยผเชยวชาญเทานน

สมาคมส

ภาอง

คกรโรค

หดแหงป


130

ตารางท 4 ยาทใชในการควบคมอาการในผปวยเดกโรคหด (ดดแปลงจากเอกสารอางองหมายเลข 7)


131

การใชยาพนในการรกษาโรคหด ยาพนทใชในการรกษาโรคหดมหลายชนด และมหลายรปแบบ ควร

พจารณาใชใหเหมาะสมกบเดกแตละอาย ดงตารางท 5

ตารางท 5 รปแบบทเหมาะสมในการใชยาพนในเดก(ดดแปลงจากเอกสารอางองหมายเลข 7)

อาย วธพนยาทแนะนำ ทางเลอกอนๆ

< 4 ป MDI plus spacer Nebulizer with face mask

with face mask

4 - 6 ป MDI plus spacer Nebulizer with mouthpiece

with mouthpiece

> 6 ป DPI หรอ MDI plus spacer Nebulizer with mouthpiece

with mouthpiece

หมายเหต:

• DPI มหลายรปแบบไดแก accuhaler, easyhaler และ turbuhaler

• Spacer ลดผลขางเคยงจากยา corticosteroid โดยเฉพาะ spacer

ชนดม valve มประสทธภาพดกวาชนดไมม valve

• การใช spacer ชนด mouth piece ตองสอนใหผปวยหายใจเขา

ทางปาก

สมาคมส

ภาอง

คกรโรค

หดแหงป


132

การรกษาโดยใช Allergen immunotherapy Allergen immunotherapy เปนวธการรกษาทไดผลในการรกษาโรค

หดทเกดจากภมแพ ควรพจารณาการรกษาโดยผเชยวชาญ โดยมขอบงช

ของการรกษาดงน

1. ไมสามารถควบคมอาการโรคหดโดยการรกษาดวยยา

2. ผปวยทไมตองการการรกษาดวยยา

3. มผลขางเคยงจากการใชยา

4. ไมสามารถหลกเลยงสารกอภมแพได

4. การวางแผนการดแลรกษาในขณะมอาการกำเรบ ประเมนความรนแรงของ asthma exacerbation จากอาการ

อาการแสดง และผลทางหองปฎบตการดงแสดงในตารางท 6

ตารางท 6 การประเมนความรนแรงของ asthma exacerbation

อาการและ Mild Moderate Severe กำลงเขาสภาวะ

อาการแสดง Respiratory arrest

หายใจลำบาก ขณะเดน ขณะพด ขณะพก

ในทารก เสยงรองเบา ในทารก ไมดดนม

สน ๆ ดดนมไดนอยลง นง นอนราบไมได

ทานอน นอนราบได มกจะอยทานง นงเอยงตวไปขางหนา

การพด พดเปนประโยค พดเปนวล เปนคำ ๆ

สตสมปชญญะ อาจจะ กระสบกระสาย กระสบกระสาย ซมหรอสบสน

กระสบกระสาย

อตราการหายใจ* เพมขน เพมขน มากกวา 30 ครง/นาท


133

อาการและ Mild Moderate Severe กำลงเขาสภาวะ

อาการแสดง Respiratory arrest

การใชกลามเนอ ไมม ม ม paradoxical

ชวยหายใจและ thoraco-

suprasternal abdominal

retraction movement

เสยง wheeze เสยงดงพอควร เสยงดงและมกไดยน เสยงดงและไดยนทงใน ไมไดยนเสยง

และอยในชวง ตลอดชวงเวลา ขณะหายใจเขาและ wheeze

and expiratory หายใจออก หายใจออก

ชพจร(ครง/นาท) < 100 100-120 > 120 หวใจเตนชา

PEFภายหลงการให > 80 % ประมาณ 60-80% > 60 %

ยาขยายหลอดลม

(% predicted

หรอpersonal best)

PaO2 (on air) ปรกต > 60 mmHg >60 mmHg(dyanosis)

และ/หรอ < 45 mmHg < 45 mmHg > 45 mmHg

PaCO2

SaO2% (on air) > 95% 91-95% < 90%

*อตราการหายใจในเดก ขนกบอายดงน

อาย อตราปกต

< 2 เดอน < 60 ครง/นาท

2 - 12 เดอน < 50 ครง/นาท

1 - 5 ป < 40 ครง/นาท

6 - 8 ป < 30 ครง/นาท

**ชพจรในเดก ขนกบอายดงน

อาย อตราปกต

2 - 12 เดอน < 160 ครง/นาท

1 - 2 ป < 120 ครง/นาท

2 - 8 ป < 110 ครง/นาท

ตารางท 6 การประเมนความรนแรงของ asthma exacerbation (ตอ)

สมาคมส

ภาอง

คกรโรค

หดแหงป


134

4.1 แนวทางและขนตอนการรกษา asthma exacerbation

1) การดแลรกษา asthma exacerbation ทบาน (แผนภมท 4)

แผนภมท 4 การปฏบตตนของผปวยในภาวะทเกด asthma exacerbation ทบาน

4.1 asthma exacerbation 1) asthma exacerbation ( 4)

4 asthma exacerbation

* MDI with spacer DPI 1

,

Inhaled RABA* 2-4 puffs/dose 3 20

4 PEF > 80% predicted personal best - inhaled RABA 2-4 puffs 3-4 . 24 - 48 .

PEF < 60% predicted personal best - inhaled RABA 6-10 puffs 1-2 .

3 PEF 60-80% predicted personal best

- inhaled RABA 6-10 puffs 1-2 .

1-2

136

4.1 asthma exacerbation 1) asthma exacerbation ( 4)

4 asthma exacerbation

* MDI with spacer DPI 1

,

Inhaled RABA* 2-4 puffs/dose 3 20

4 PEF > 80% predicted personal best - inhaled RABA 2-4 puffs 3-4 . 24 - 48 .

PEF < 60% predicted personal best - inhaled RABA 6-10 puffs 1-2 .

3 PEF 60-80% predicted personal best

- inhaled RABA 6-10 puffs 1-2 .

1-2

136


135

ใหคำแนะนำและจดแผนการรกษาแกผปวยในระยะเรมตน ใหผปก

ครองหรอผปวยในหวขอดงตอไปน

(1) อาการแสดงทบงถงอาการจบหด ไดแก อาการไอ หายใจลำบาก

หายใจหนาอกบม แนนหนาอก เพมการใชกลามเนอชวยหายใจ หายใจเสยง

ดงหวด

(2) การรกษาเมอมอาการจบหด ไดแกการใชยา inhaled RABA ใน

กรณทไมมยาชนดพนสด อาจพจารณาใชยาขยายหลอดลมชนดกนได ทงน

ตองอธบายใหผปวยหรอผปกครองทราบวายาอาจไมออกฤทธในทนท

(3) วธการประเมนความรนแรงและผลตอบสนองตอการรกษาดวยตนเอง

(4) ภาวะหรอสถานการณทตองไปพบแพทยเพอใหการรกษาเพมเตม

2) การรกษา asthma exacerbation ในโรงพยาบาล (แผนภมท 5)

ในหองฉกเฉนหรอหอผปวยควรมรายละเอยดของการดแลรกษา เชน

ขนาดยา การประเมนอาการทางคลนก ขอบงชในการรบไวในโรงพยาบาล

หรอจำหนายใหกลบบาน

การรกษาประกอบดวย (1) การใหออกซเจน โดยรกษาระดบของ SaO2 > 95% โดยใหทาง

nasal canula, mask หรอ head box ในทารกบางราย ควรปรบการ

ใหออกซเจนตามคา SaO2

(2) ใหสารนำตามภาวะ การขาดนำของผปวยแตละราย และระวงภาวะ

นำเกน และการเกด SIADH

สมาคมส

ภาอง

คกรโรค

หดแหงป


136

(3) การใหยาขยายหลอดลม β2-agonist ในกรณทอาการหอบรนแรง

ให nebulized RABA เชน salbutamol respiratory solution ขนาด

0.15 มก./กก./ครง (หรอให salbutamol respules ขนาด 2.5-5

มก./ครง, หรอ terbutaline respules 5 -10 มก./ครง) โดยผสมกบ

NSS ใหไดปรมาตร 2.5-4 มล. โดยเปด oxygen flow 6-8 ลตร/นาท

หรอผานทาง MDI with spacer ขนาดยาทใหในผปวยทมอาการเพยง

เลกนอย เรมตนดวย 2-4 puffs/ครง และซำไดทก 20-30 นาท ตามการ

ตอบสนองทางคลนก และในกรณทรนแรงมากอาจเพมขนาดไดจนถง 10

puffs/ครง หากอาการดขนใหเปลยนเปนทก 4-6 ชวโมง

ในกรณทหอบรนแรงมาก ให nebulized RABA ผสมรวมกบ an-

ticholinergic (ipratropium bromide) ขนาด 250 มคก/ครง (ในเดก

นำหนกนอยกวา 20 กก.) หรอ 500 มคก/ครง (ในเดกนำหนกมากกวา

20 กก.) หากอาการยงไมดขนหรอม poor air entry อาจพจารณาให

systemic β2-agonist เชน terbutaline ฉดเขาใตผวหนงหรอเขากลาม

หากอาการไมดขน อาจพจารณาให continuous nebulized หรอ sys-

temic IV drip β2-agonist และควรรบไวรกษา ในหออภบาลผปวยหนก

เพอ monitor EKG, heart rate อยางตอเนอง และควรเฝาระวง

สารอเลคโตรไลทเปนระยะ ๆ โดยเฉพาะ hypokalemia ซงเปนผลขางเคยง

ทพบบอย


137

แผนภมท 5 การดแลรกษา asthma exacerbation

ทโรงพยาบาล (หองฉกเฉน)

สมาคมส

ภาอง

คกรโรค

หดแหงป


138

(4) การใหยา glucocorticosteroids ควรใหโดยเรว เพอลดอตราก

ารรบไวในโรงพยาบาล และปองกนการเปนกลบซำ มกเหนผลภายใน 3-4

ชวโมง หากผปวยกนยาได ใหกน prednisolone ขนาด 1-2 มก./กก./วน

สงสดไมเกน 60 มก./วน เปนเวลา 5-7 วน

ในรายทเปนรนแรงมากและกนยาไมได ใหยาชนดฉด hydrocorti-

sone เขา ทางหลอดเลอดดำ ขนาด 5 มก./กก./ครง ใหซำ ทก 6 ชวโมง

สงสดไมเกน 250 มก./ครง หรอ methylprednisolone 1 มก./กก./ครง

ทก 6 ชวโมง สงสดไมเกน 60มก./ครง ในกรณทไมม hydrocortisone

หรอ methylprednisolone ใหพจารณา ใช systemic corticosteroid

ชนดอนตามความเหมาะสม หากดขนและกนยาไดใหเปลยนเปน predni-

solone กนตอจนครบ 5-7 วน และไมจำเปนตอง taper off steroid

ไมแนะนำใหใช nebulized หรอ ICS ในการรกษา acute ex-

acerbation เนองจากยงมขอมลไมเพยงพอ (นำหนกคำแนะนำ+/-) ใน

ผปวยทไดรบยา ICS อยแลว ใหใชยาในขนาดเดมตอไป โดยไมตองหยดยา

ขณะนอนโรงพยาบาล สวนผปวยทยงไมเคยไดรบยา ICS มากอน ใหพจารณา

ใหยาปองกนระยะยาวตามความรนแรงของโรค (นำหนกคำแนะนำ+/-)

(5) ยาอนๆ ทใชในการรกษา

- Epinephrine 1:1000 (adrenaline) ในขนาด 0.01 มล./กก.

สงสดไมเกน 0.3 มล. ฉดใตผวหนงหรอเขากลามเนอ ใหพจารณาใชใน

กรณดงตอไปน

- ไมมยา RABA ชนด NB หรอ MDI

- ในกรณทม anaphylaxis หรอ angioedema รวมดวย


139

- Aminophylline แนะนำใหพจารณาใชเปนทางเลอก ในรายทเปน

รนแรงมาก ตองใหดวยความระมดระวงและเฝาระวงอยางใกลชด ขนาดยา 5

มก./กก. loading dose และตอดวย IV drip 1 มก./กก./ชม. ในกรณทไดรบย

ามากอนไมจำเปนตอง ให loading dose และควรตรวจวดระดบยาในเลอด

ใหอยในชวง 5-15 มคก./มล.

(6) การรกษาทไมแนะนำ

- ยาระงบประสาท และยากดการไอ เพราะอาจจะทำใหผปวยหยด

หายใจ

- ยาละลายเสมหะ (mucolytic) อาจจะกระตนทำใหไอมากขน

- การทำกายภาพบำบดทรวงอก อาจทำใหผปวยรสกไมสบายตว

มากขน

- ยาปฏชวนะ ไมจำเปนในผปวยทม asthma exacerbation

แตอาจพจารณาในรายทสงสยมการตดเชอแบคทเรย และไซนสอกเสบ

3) ขอบงชในการรบไวในโรงพยาบาล

(1) มอาการหอบตอเนองมานานกอนทจะมาพบแพทยทหองฉกเฉน

(2) ไมตอบสนองตอการรกษาตามแนวทางขางตน ภายใน 1-3

ชวโมง หรอหลงการรกษามการอดกนของหลอดลมเพมขน (PEF < 70%

predictedหรอ personal best และ oxygen saturation < 95%)

(3) มประวตปจจยเสยงสง (high risk) ไดแก

- เคยมประวต near fatal asthma ทตองใสทอชวยหายใจและใช

ventilator

สมาคมส

ภาอง

คกรโรค

หดแหงป


140

- เคยมอาการจบหดจนตองนอนโรงพยาบาลในหออภบาลผปวย

หนก ในชวงปทผานมา

- กำลงกน prednisolone เพอควบคมอาการ หรอเพงหยดกนยา

มาไมนาน

- มการใชยาสดพน β2-agonists มากเกนไป (มากกวา 1 หลอด

ตอเดอน)

- ผปวยทไมรวมมอในการรกษา เชน มประวตการเจบปวยดวย

โรคทางจตเวช หรอมปญหาในการดแลทบาน

4) การเฝาตดตามและประเมนการรกษาการจบหดในระยะเฉยบพลน

- ตรวจรางกาย บนทกชพจร การหายใจ และความดนโลหต เปน

ระยะ ๆ

- วด oxygen saturation และ/หรอ PEF หากทำได

- พจารณาทำ arterial blood gas ในรายทมอาการรนแรงมาก

- ตรวจวดระดบโปแตสเซยมในกรณทใชยา β2-agonist ตดตอกน

หลายครงในขนาดสง

- การถายภาพรงสทรวงอก โดยทวไปไมแนะนำ ยกเวนในกรณทไม

ตอบสนองตอการรกษา และสงสยปอดอกเสบหรอมาวะแทรกซอน

- การจำหนายกลบบาน ควรทำเมอผปวยมอาการดขน จนใกลเคยง

กบอาการเดมกอนม exacerbation กอนกลบบานตองแนใจวาผปวย

สามารถใชยาทแนะนำไดถกตอง รวมทงการใช prednisolone ตอเนองจน

ครบ และควรนดมาตดตามผลการรกษาภายใน 7 วน


141

5) การตดตามการรกษาอยางสมำเสมอ

ผปวยเดกโรคหดและครอบครว ควรไดรบความรเกยวกบโรค สาเหต

และการปองกน และตดตามการรกษาอยางตอเนอง เพอสรางความสมพนธ

ทดและใหไดผล การรกษาทดทสดตามเปาหมายการรกษาโรคหดเรอรง โดย

แพทยผรกษาควรปฏบตดงตอไปน

5.1 ใหความรเกยวกบโรค

5.2 ใหคำแนะนำในการหลกเลยงและควบคมสงแวดลอม

5.3 อธบายชนดของยาและวธการใชยาอยางถกตอง

5.4 ใหคำแนะนำในการประเมนความรนแรงของอาการ และมแผน

การดแล รกษาเบองตนดวยตนเอง เมอเกดอาการหดเฉยบพลน รวมทงควร

มแผนการปฏบตตนเบองตนเพอควบคมอาการของโรคหด (Action Plan)

ดวย

5.5 นดผปวยมาตดตามการรกษาทกๆ 1-6 เดอนขนกบความรนแรง

ของโรค โดยมการประเมนอาการ การตรวจ PEF หรอ ตรวจสมรรถภาพปอด

และทบทวนวธการ ใชยาเปนระยะๆ

แผนการปฏบตตนเบองตนเพอควบคมอาการของโรคหด (Action Plan) ควรมรายละเอยดเกยวกบ

1. ชนดของยาทผปวยตองใชประจำ

2. คำแนะนำการปฏบตตวหากมอาการจบหด

สมาคมส

ภาอง

คกรโรค

หดแหงป


142

3. คำแนะนำเกยวกบอาการทางคลนกทผปวยจำเปนตองปรบเพม

ขนาดยา ปองกนควบคมโรค

ตวอยางแผนการปฏบตตนเบองตนเพอควบคมอาการของโรคหด

(Action Plan)

ยาทตองใชเปนประจำ:

1. ยาทตองใชทกวน................................................................

2. ยาทตองใชกอนออกกำลงกาย.............................................

จะตองเพมยาทใชประจำเมอ:

ในสปดาหทผานมามอาการเหลานมากกวา 3 ขอ

มอาการโรคหดในชวงกลางวนมากกวา 2 ครง ใช ไมใช

ไมสามารถทำกจกรรมหรอออกกำลงกายไดตามปกต ใช ไมใช

ตองตนตอนกลางคนดวยอาการของโรคหด ใช ไมใช

ตองใชยาพนขยายหลอดลมมากกวา 2 ครง ใช ไมใช

ผลการเปา peak flow นอยกวา ............... L/min ใช ไมใช

โดยถาในสปดาหทผานมามอาการเหลานมากกวา 3 ขอใหเพมยาประจำดงน

1. เพมยาทใชประจำ (ยาปองกนควบคมโรค)......................เปน 2 เทา

จนกวาอาการดขนใน.........(14)..........วน

2. พนยาขยายหลอดลม 2 puffs เมอมอาการ ทก 4-6 ชวโมง

ในภาวะฉกเฉนหรอมอาการจบหดเฉยบพลนรนแรง:

- มอาการหายใจไมสะดวกอยางมากและสามารถพดไดแคประโยคสนๆ


143

- มอาการหอบหดเฉยบพลนรนแรงจนรสกกลว

- ตองใชยาพนขยายหลอดลมบอยกวาทก 4 ชวโมง และอาการยงไมดขน

ในกรณทมอาการดงกลาวขางตน ควรปฏบตดงน

1. พนยาขยายหลอดลม......................................2 – 4 puffs

2. รบประทานยา prednisolone........................mg

3. รบไปพบแพทยโรงพยาบาล..........................................

โทร............................................................................

4. ใชยาพนขยายหลอดลมตอไปจนกวาจะพบแพทย

* รายละเอยดการทำแผนการปฏบตตนเบองตนเพอควบคมอาการของโรค

หด (Action Plan) แพทยผดแลควรพจารณาใหคำแนะนำแกผปวยเปน

กรณไป ขนอยกบความสามารถและความเขาใจของผปกครองในการดแล

ผปวย

สมาคมส

ภาอง

คกรโรค

หดแหงป


144

การสงตอผปวยไปพบแพทยผเชยวชาญ แพทยผดแลผปวยเบองตนควรพจารณาสงตอผปวยเดกตอไปนใหกบ

แพทยผเชยวชาญ

1. เดกเลกและยงไมแนใจในการวนจฉย

2. โรคหดทรกษายากหรอควบคมอาการไมได(difficult-to-treat

asthma)

3. มประวต asthma with respiratory failure เคยไดรบการใส

ทอหลอดลมคอและเขารบการรกษาในหออภบาลผปวยหนก

4. มประวตไดรบยา inhaled corticosteroid ในขนาดสง หรอได

รบยา prednisolone หลายครง

5. ตองไดรบการทดสอบภมแพ และ/หรอ เพอให immunotherapy,

ยา anti-IgE

5. การดแลรกษาโรคหดในกรณพเศษ

ภาวะตงครรภ

ในสตรทตงครรภ ความรนแรงของโรคหด มกมการเปลยนแปลงจำเปน

ตองตดตามดอาการอยางใกลชด และปรบขนาดของยาทใช อยางเหมาะสม

ประมาณหนงในสามของสตรมครรภทเปนโรคหด มความรนแรงของอาการ

มากขน ในขณะทหนงในสามความรนแรงของอาการนอยลง และอกหนงใน

สามความรนแรงของอาการไมเปลยนแปลง ถงแมวาจะมความกงวลเรอง

การใชยาในสตรมครรภผปวยโรคหด ทควบคมอาการไดไมด กอาจมผลตอ


145

ทารกในครรภไดทำใหม perinatal mortality เพมขน ทารกคลอดกอน

กำหนดและนำหนกตวนอย ในภาพรวมพบวา ไมมความแตกตางระหวาง

perinatal prognosis ของเดกทมารดาปวยเปนโรคหด และไดรบการ

ดแลรกษาเปนอยางด กบมารดาทปกต ดงนนการใชยาเพอควบคมอาการ

ไดสงสดจงมเหตผลเพยงพอ ถงแมวาการใชยาในสตร ตงครรภยงไมสามารถ

พสจนไดอยางแนชดวามผลหรอไม และยารกษาสวนใหญ มหลกฐานเพยง

เลกนอยทวา อาจมผลตอทารกในครรภ การตดตามการใชยา theo-

phylline, ICS โดยเฉพาะยา budesonide ทมการศกษาอยางมาก ยา

กลม beta2-agonists, และยา montelukast ซงเปนกลม LTRA พบ

วาไมมความสมพนธกบอบตการณของการเกด fetal anomalies ไดม

การพสจนแลววา การใช ICS ชวยปองกน asthma exacerbation ใน

ระหวางการตงครรภได และเชนเดยวกบกรณอน ทการรกษาโรคหดยงมง

ประเดนเพอควบคมอาการ และทำใหสมรรถภาพปอดอยในเกณฑปกต

การรกษา acute exacerbation ชวยปองกนทารกในครรภไมใหเกด

ภาวะ hypoxia ประกอบกบการใหออกซเจน nebulized SABA และ

systemic glucocorticosteroids แพทยควรเปดโอกาสใหผปวยซกถาม

เรองความปลอดภยการ ใชยา และสตรมครรภทกคนควรไดรบคำแนะนำ

เรองความเสยงของเดกทอาจเกดขน หากควบคมอาการของโรคหดไดไมด

และกลาวยำเรองความปลอดภยของการใชยา

สมาคมส

ภาอง

คกรโรค

หดแหงป


146

ผปวยทตองไดรบการผาตด

ภาวะหลอดลมไว การอดกนของหลอดลม และการมเสมหะจำนวน

มาก ทำใหผปวยทเปนหดเสยงตอภาวะแทรกซอน ทางระบบหายใจในขณะ

ทผาตดและหลงผาตด โอกาสเกดภาวะแทรกซอนเหลาน ขนกบความรนแรง

ของโรคหด ในชวงระยะเวลาทผาตด ชนดของการผาตด (การผาตดทรวงอก

หรอหนาทองสวนบนมความเสยงสงสด) รวมถงวธการดมยาสลบ (การดมยาสลบ

รวมกบการใสทอชวยหายใจมความเสยงสงสด) ปจจยตางๆ เหลานควร

ไดรบการประเมนกอนการทำผาตด และควรมการตรวจวดสมรรถภาพปอด

ถาเปนไปไดการประเมน เหลานควรทำกอนการทำผาตดหลายๆ วนเพอ

ใหมเวลาสำหรบการรกษาเพมเตม โดยเฉพาะถาตรวจพบวา FEV1 ของ

ผปวยมคานอยกวารอยละ 80 ของคาทดทสดของผปวย ควรให gluco-

corticosteroids ชนดรบประทานเปนระยะเวลาสนๆ เพอลดการอดกน

ของหลอดลม นอกจากน ผปวยทเคยไดรบ systemic glucocorticoster-

oids ภายในระยะเวลา 6 เดอนทผานมา ควรไดรบยา นในระยะผาตดดวย

(ให hydrocortisone 1-2 มก./กก./ครง, ขนาด สงสด 100 มก. ทก 8

ชวโมงเขาทางหลอดเลอด) หลงจากนนใหลดขนาด ลงอยางรวดเรวภายใน

24 ชวโมงหลงผาตด เนองจากการให systemic glucocorticosteroids

เปนเวลานานอาจขดขวางการหายของแผล

โรคจมกอกเสบภมแพ

โรคจมกอกเสบภมแพ (allergic rhinitis) และโรคหด เปนโรคเรอรง

ของระบบ ทางเดนหายใจทมความสมพนธกนอยางมาก เนองจากทงสองโรค


147

มพยาธสรรวทยาทเหมอนกน โดยพบวาเมอถกกระตน ดวยสารกอภมแพ

ทเยอบจมกหรอหลอดลม จะกอใหเกดการอกเสบ ของเยอบทางเดนหายใจ

ทงสวนบนและสวนลาง ดงนนผปวยทเปนโรคหด ควรไดรบการประเมนวา

มภาวะจมกอกเสบภมแพรวมดวยหรอไม และควรใหการรกษาโรคหดและ

จมกอกเสบภมแพรวมกน เพอใหการรกษามประสทธภาพยงขนยาทสามารถ

ใชรกษาไดทง 2 โรค คอ glucocorticosteroids, cromones, leu-

kotriene modifier และ anticholinergic การให intranasal steroid

ในผปวยทมอาการของโรคจมกอกเสบภมแพพบวาไดประโยชนในการชวย

ใหโรคหดของผปวยดขนในบางราย ในขณะทยา leukotriene modifi-

ers, allergen-specific immunotherapy และ anti-IgE therapy

มประสทธภาพดในการรกษาทง 2 โรค

เนองจากโรคจมกอกเสบภมแพ เปนปจจยเสยงทสำคญของการเกด

โรคหดในเดก ดงนนการรกษาจมกอกเสบภมแพจะชวยลดโอกาสการเกด

โรคหดเมอเดกโตขน

ในกรณทมจมกอกเสบภมแพรวมกบโรคหด ถาผปวยไมไดรบการรกษา

โรคจมก อกเสบภมแพทเหมาะสม จะทำใหการควบคมโรคหดเปนไปไดยาก

โรคไซนสอกเสบ

โรคไซนสอกเสบ เปนโรคแทรกซอน ของโรคระบบหายใจสวนบนอก

เสบ โรคจมกอกเสบจากภมแพ รดสดวงจมก และภาวะอดกนทางจมก

โรคไซนสอกเสบ ทงแบบเฉยบพลนและเรอรงทำใหโรคหอบหดแยลงและ

ควบคมไดยาก การวนจฉยโรคจากอาการทางคลนกยงไมมขอสรปทแนนอน

สมาคมส

ภาอง

คกรโรค

หดแหงป


148

ในผปวยเดกทสงสยวาม rhinosinusitis แนะนำใหยาปฏชวนะเปนระยะเวลา

10 วน การรกษาไซนสอกเสบควรใหยาลดอาการบวมของจมกรวมดวย

เชน topical nasal decongestants หรอ topical nasal หรอ sys-

temic steroids

โรครดสดวงจมก (Nasal polyps)

โรครดสดวงจมกมกพบรวมกบโรคหอบหด โรคจมกอกเสบและผปวย

บางรายทม aspirin hypersensitivity สวนใหญพบในผปวยอายมากกวา

40 ป รอยละ 36-96 ของผปวย aspirin intolerance พบ nasal polyp

และรอยละ 29-70 ของผปวย nasal polyp อาจพบโรคหอบหดรวมดวย

ในผปวยเดกทม nasal polyps ควรตรวจหาโรค cystic fibrosis และ

immotile cilia syndrome ดวย

Nasal polyps มกจะตอบสนองดตอการให topical steroids

การผาตด อาจมประโยชนในผปวย nasal polyps ทไมตอบสนองตอ

การรกษาดวย topical steroids

โรคหดทเกยวของกบอาชพ (Occupational asthma)

การรกษาทสำคญของโรคน คอ การหลกเลยงสารกอภมแพ ททำให

เกดอาการ ในผปวยทมประวตไดรบสารกอภมแพมาเปนเวลานาน แมวา

ผปวยจะหลกเลยงสาร กอภมแพดงกลาว อาการของโรคอาจจะยงคงอยได

เปนเวลาหลายป การไดรบสารกอภมแพอยางตอเนอง ตอไปอาจทำใหเกด


149

อาการจบหดอยางรนแรงถงขนเสยชวต โอกาสหายนอยลง และทำใหสมรรถ

ภาพปอดเลวลงอยางถาวร

ยาทใชในการรกษาเชนเดยวกบโรคหด แตตองหลกเลยงสารกอภมแพ

ททำใหเกดอาการ การใชยาไมสามารถแทนการหลกเลยงสารกอภมแพ และ

แนะนำใหปรกษาแพทยผเชยวชาญรวมดวย

โรคตดเชอทางเดนหายใจ

การตดเชอในทางเดนหายใจกระตนใหผปวยโรคหดหลายราย ม

อาการมากขน สวนใหญเปนจากเชอไวรสมากกวาแบคทเรย Respirato-

ry syncytial virus เปนสาเหตของ wheezing ทพบบอยทสดในเดกเลก

ในขณะท Rhinovirus เปนตวกระตนสำคญของอาการจบหดในเดกโตและ

ผใหญ เชออนๆ ททำใหเกด wheezing และ อาการของโรคหดเปนมากขน

ไดแก Parainfluenza, Influenza, Adenovirus Coronavirus และ

Mycoplasma

กลไกททำใหเกด wheezing และหลอดลมไวตอสงกระตนมากขน

เปนผลจาการตดเชอไวรสซงทำใหมการอกเสบในหลอดลมมากกวาปกต

มการทำลายเยอบทาง เดนหายใจ , กระตน IgE antibody ทจำเพาะตอ

เชอไวรส, มการหลง mediators เพมขน และเกด late asthmatic re-

sponse ตอสารกอภมแพ

การรกษาอาการกำเรบของโรคหดจากการตดเชอในทางเดนหายใจน

ใชวธการเดยวกบการรกษา asthma exacerbation โดยทวๆไป คอให

สมาคมส

ภาอง

คกรโรค

หดแหงป


150

inhaled SABA และให glucocorticosteroid ชนดกน หรอเพมขนาดของ

inhaled corticosteroid เปน 4 เทาของขนาดทใชอยตามปกต และควร

ให anti-inflammatory drug ตออกระยะหนงจนแนใจวาควบคมอาการ

ของโรคหดได

ภาวะกรดไหลยอน (Gastroesophageal reflux disorder)

แมวาจะพบความชกของภาวะกรดไหลยอน ในผปวยโรคหดมากกวา

ประชากรทวไปเกอบ 3 เทา แตยงคงไมสามารถสรปไดแนนอนวา ความ

รนแรงของโรคหดทเพม มากขนโดยเฉพาะอยางยงชวงกลางคนสมพนธกบ

ภาวะกรดไหลยอน อยางไรกตาม พบวาผปวยโรคหดบางรายเปน hiatal

hernia และยาบางชนดไดแก theophylline, β2-agonist ชนดกน ทำ

ใหอาการของภาวะกรดไหลยอนเปนมากขน เนองจากยาทำใหมการคลาย

ตวของกลามเนอหรดของหลอดอาหารสวนลาง

การวนจฉยภาวะกรดไหลยอนทดทสดในผปวยโรคหด ทำไดโดย

ตดตามคา pH ของหลอดอาหาร และการตรวจสมรรถภาพปอด (lung

function test) ไปพรอมกน การรกษาโดยการใชยาสามารถลดอาการ

อนเนองมาจากการไหลยอน ของกรดไดอยางมประสทธภาพ ผปวยจะไดรบ

คำแนะนำใหรบประทานอาหารในแตละมอดวยปรมาณครงละนอยแตบอย

ขน หลกเลยงอาหารมน เครองดมจำพวก แอลกอฮอล ยา theophylline

และ β2-agonist ชนดกน นอกจากนควรใชยาในกลม proton pump

inhibitor, H2-antagonist และยกศรษะสงขณะนอน


151

อยางไรกตาม บทบาทของการรกษาภาวะกรดไหลยอน ในผปวยโรคหด

ยงไมชดเจน เนองจากไมสามารถทำใหหนาทของปอด และอาการของโรค

หดทงในชวงกลางวนและกลางคนดขนอยางตอเนอง และไมสามารถลด

การใชยารกษาลงได แตอยางไรกตามมผปวยสวนหนง (subgroup) ทได

รบประโยชนจากการรกษา จงเปนการยากทจะทำนายไดวาผปวยโรคหดราย

ใดจะตอบสนองตอการรกษาภาวะกรดไหลยอน

ในแงของการรกษาโดยการผาตด จะเลอกทำในรายทมอาการรนแรง

รวมกบม ลกษณะ esophagitis และไมตอบสนองตอการรกษาดวยยา

ดงนนในผปวยโรคหด ควรไดรบการพสจนใหแนชดกอนวาการไหลยอนของ

กรดทำใหมอาการของโรคหดจรง กอนทจะใหคำแนะนำการรกษาดวยการ

ผาตด

Aspirin-induced asthma (AIA)

พบไดประมาณรอยละ 28 ในผใหญ แตพบนอยในเดก จะมอาการ

ของ asthma exacerbation จากการไดรบยาในกลม aspirin หรอ

NSAIDs โดยจะพบบอยในผปวย severe asthma อาการของผปวยใน

กลมนมกเรมในชวงอาย 30-40 ป อาจเรมจากมอาการของ vasomotor

rhinitis และมนำมกไหลมากๆ มอาการคดจมกเรอรง ตรวจรางกายพบ

nasal polyps สวนอาการของ asthma และ hypersensitivity ตอ

aspirin มกจะเกดหลงจากนน โดยมลกษณะจำเพาะ คอจะเกดอาการ

ภายในไมกนาท ถง 1 หรอ 2 ชวโมงหลงจากไดรบยา aspirin โดยจะเกด

อาการ asthmatic attack ทเฉยบพลน และมกจะรนแรงรวมกบอาการ

สมาคมส

ภาอง

คกรโรค

หดแหงป


152

ของนำมกไหล คดจมก ระคายเคองตา คนตา นำตาไหล และมอาการ

แดงของผวหนงบรเวณหนาและลำคอ อาการเหลานเกดขนไดแมจะไดรบ

ยา aspirin หรอยาในกลม COX-1 inhibitor เพยง dose เดยว ซงอาจ

ทำใหเกด bronchospasm อยางรนแรง ชอค ไมรสกตว และเกด respi-

ratory arrest ได

พยาธสภาพในทางเดนหายใจของผปวยกลมนจะพบม marked

eosinophilic inflammation, epithelial disruption มการสราง cy-

tokines โดยเฉพาะ IL-5 และ adhesion molecules ตางๆ เพมมากขน

และพบวา รอยละ 70 ของผปวยจะม genetic polymorphism ของ

LTC4 synthase gene แตกลไกทแทจรงของ aspirin ทกระตนการเกด

bronchoconstriction ยงไมทราบชดเจน

การวนจฉยโรคเบองตนอาศยประวต ซงมกจะชดเจนมาก ทำใหแพทย

สามารถแนะนำใหผปวยหลกเลยงยากลม NSAIDs ไดตงแตตน การยนยน

โดยการทำ aspirin challenge test นนโดยทวไปแลว ไมแนะนำใหทำ

เนองจากอาการทเกดขน อาจรนแรงมาก ในกรณทจำเปน จะตองทำใน

สถานททมอปกรณการชวยเหลอชวตอยางครบถวน เพราะอาจเกดปฏกรยา

การแพท รนแรงได และทำเมออาการของโรคหดสงบ และม FEV1

อยางนอยรอยละ 70 ของคา predicted หรอ personal best อาจ

เลอกใชวธ bronchial หรอ nasal challenge ดวยยา lysine as-

pirin ซงปลอดภยกวา oral challenge แตทำไดในบางสถานทเทานน

ภาวะ AIA นจะ เปนไปตลอดชวต ผปวยจงตองหลกเลยงยา aspirin


153

และยาในกลม COX-1 inhibitor การหลกเลยงยาในกลมน ไมไดชวยปอง

กน progression ของ inflammation ในทางเดนหายใจทเกดขน ผปวย

บางคนอาจตองเลยง hydrocortisone hemisuccinate ดวย สวนยาใน

กลม COX-2 inhibitor นน ถาจำเปนอาจใชได และตองสงเกตอาการ

อยางนอย 1 ชวโมงหลงไดรบยา การควบคมอาการของ asthma ใน

ผปวย AIA นน ใช ICS เชนเดยวกบผปวยอนๆ ยาในกลม leukot-

riene modifier มประโยชนในการใชเปน additional treatment ให

ชวยควบคมอาการของโรคได ผปวยกลมน ถาจำเปนตองใช NSAIDs ใน

การรกษาโรคอนๆ ดวย สามารถทำ desensitization ในโรงพยาบาล

ภายใตการดแลโดยแพทยเฉพาะทาง และการทำ desensitization นจะ

ชวยลดอาการทางไซนสได แตมกจะไมลดอาการท lower respiratory

tract หลงการทำ desensitization แลวการกนยา aspirin ในขนาดวนละ

600-1,200 มก. จะชวยลดการอกเสบทเกดบรเวณเยอบจมกได โดยทวไป

ผปวยโรคหดทเปน adult onset รวมกบ ม nasal polyposis ควรแนะนำ

ใหหลกเลยงยาในกลม NSAIDs และใช paracetamol แทน

Anaphylaxis และโรคหด

Anaphylaxis เปนภาวะทผปวยอาจจะมาดวย acute wheezing

ได จงควรนกถงภาวะนไวดวย เมอผปวยไดรบยา หรอสารทมาจากสงมชวต

(biological substances) โดยเฉพาะเมอใหโดยการฉด อาการจะเกดได

หลายระบบ ไดแก ผวหนง ระบบทางเดนหายใจ ระบบหวใจและหลอดเลอด

และระบบทางเดนอาหาร

สมาคมส

ภาอง

คกรโรค

หดแหงป


154

ในรายทเกด exercise-induced anaphylaxis ซงมกเกดรวมกบ

การไดรบยาหรอแพอาหารบางอยางนน ตองแยกจาก exercise-induced

bronchoconstriction

ผปวยทเปนโรคหดรนแรงและเกด anaphylaxis ของทางเดนหายใจ

จะมอาการหอบฉบพลนและรนแรง ทงมกใชยา β2-agonist ไมคอยไดผล

แมในขนาดสงๆ หากสงสยภาวะนควรให epinephrine จะชวยขยาย

หลอดลมไดด รวมทงควรใหการรกษาอนๆ ตามแบบ anaphylaxis ดวย

การปองกนโรคหด

การปองกนโรคหด จำแนกเปน 3 ระดบ คอ

1. การปองกนปฐมภม (primary prevention)

คอการปองกนในผทมโอกาสเสยง แตยงไมเกดการแพ และอาการของ

โรค เพอลดโอกาสการเปนโรคหดใหนอยทสด ในกรณนปจจยสำคญทควร

พจารณา คอปจจยทางดานพนธกรรม โดยเดกทจดเปนกลมทมโอกาสเสยงสง

คอ เดกทบดาหรอมารดา คนใดคนหนง มประวตเปนโรคภมแพ ดงนนควร

ใหความรเกยวกบโอกาสการเกดโรคและแนวทางการปองกน ดวยการควบ

คมสงแวดลอมและการใหอาหารทเหมาะสม ดงตอไปน

1.1 การปองกนกอนเกด (prenatal prevention) ปจจบนยงไมม

ขอมลทมหลกฐานบงชดถงการงดอาหารในระหวางตงครรภสำหรบมารดา

เพอทจะปองกน การเปนโรคภมแพในลก สำหรบการสบบหรพบวามารดาสบ

บหรหรอไดรบควนบหรขณะตงครรภจะมผลตอการเจรญเตบโตของปอดเดก

และทำใหเกด wheezing illness เพมขน


155

1.2 การปองกนหลงเกด (postnatal prevention)

1) อาหาร ยงไมมขอมลสนบสนนทชดเจนวา การจำกดอาหารบาง

ชนดในมารดาและในทารกแรกเกด จะสามารถปองกนโรคหดได แตในเดก

กลมทมความเสยงตอการเกดโรคภมแพ เชน เดกทมประวตคน ในครอบ

ครวเปนโรคภมแพ ควรแนะนำใหเลยงลกดวยนมแมอยางเดยว โดยเฉพาะ

ในเดกชวงอาย 4–6 เดอนแรก (AAP 2008) ในกรณทไมสามารถใหนม

แมได ควรใหนมผงดดแปลง ชนดพเศษ (partially or extensively hy-

drolysated formula) สวนนมถวเหลองและนมแพะ ไมมประสทธภาพ

ในการปองกนโรคภมแพ ควรเรมใหอาหารเสรม (solid foods) เมออาย

4-6 เดอนไปแลว อาหารทแพไดงาย เชน นมวว ไข อาหารทะเล แปงสาล

และ ถวลสงใหเรมชากวาเดกอนๆ

2) การสมผสควนบหร เชนเดยวกบในระยะ prenatal เปนปจจยท

ทำใหเกดอาการของโรคหดได

3) การตดเชอของระบบทางเดนหายใจ พบวา การตดเชอไวรสของ

ระบบหายใจ โดยเฉพาะ RSV bronchiolitis ทำใหเกดการตอบสนองไวเกน

ของหลอดลม และทำใหเกดโรคหดได

2. การปองกนทตยภม (secondary prevention)

คอ การปองกนเพอลดการเกดอาการในผปวยทไดรบ allergic sen-

sitization แลว เชน การให second generation H1-antihistamine

หรอการให allergen immunotherapy อาจมผลในการชวยปองกนโรค

หดได ซงยงตองการการศกษาวจยเพมเตม

สมาคมส

ภาอง

คกรโรค

หดแหงป


156

3. การปองกนตตยภม (tertiary prevention)

คอ การปองกนในผปวยทไดรบการวนจฉยวาเปนโรคหดแลว เพอการ

ควบคมอาการและใชยาในการรกษาใหนอยทสด ประกอบดวยการหลกเลยง

สงกระตนทสามารถกอใหเกดอาการหอบหดในผปวย (ตารางท 1)


157

บทสรป

โรคหดเปนโรคเรอรงทพบบอยในเดก หลกการดแลรกษาผปวยทสำคญ

คอการใหความร การหลกเลยงสงกระตนใหเกดอาการ การใชยา การดแล

ในระยะเฉยบพลน และการตดตามการรกษาตอเนอง เพอควบคมอาการของ

โรคใหผปวยสามารถมชวตทปกต ในขณะเดยวกนแพทยควรใหคำแนะนำ

ในการปองกนการเกดโรคใหกบครอบครว กลมเสยงจะชวยลดอบตการณ

หรอลดความรนแรงของโรคในเดกและผใหญได

สมาคมส

ภาอง

คกรโรค

หดแหงป


158


159


สมาคมส

ภาอง

คกรโรค

หดแหงป


160


1. ปกต วชยานนท, เฉลมชย บญยะลพรรณ, อญชล เยองศรกล,

จตลดดา ดโรจนวงศ, ไพศาล เลศฤดพร. แนวทางในการวนจฉยและรกษา

โรคหดในผปวยเดกของประเทศไทย พ.ศ. 2543 ราชวทยาลยกมารแพทยแหง

ประเทศไทย. กมารเวชศาสตร 2543; 39:172-97.

2. American Academy of Pediatrics, Subcommittee on Management

of Sinusitis and Committee on Quality Improvement. Clinical

practice guideline: management of sinusitis. Pediatrics 2001;

108:798 –808.

3. British guideline on the management of asthma. Thorax

2003; 58 (Suppl 1):i1-94.

4. Boonyarittipong P, Tuchinda M, Balangkura K, Visitsunthorn N,

Vanaprapar N. Prevalence of allergic diseases in Thai children.

J Pediatr Soc Thai 1990;29:24-32.

5. Bousquet J, Van Cauwenberge P, Khaltaev N, ARIA Workshop

Group, World Health Organization. Allergic rhinitis and its impact

on asthma. J Allergy Clin Immunol 2001;108(Suppl 5):S147-S334.

6. Bousquet J, Van Cauwenberge P, Khaltaev N. Allergic rhinitis

and its impact on asthma (ARIA)- Executive summary. Allergy

2002; 57:841 55.


161

7. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma

Management and Prevention, NHLBI/WHO workshop report.

Bethesda, National Institutes of Health, updated 2010.

8. Moller C, Dreborg S, Ferdousi HA, Halken S, Host A, Jacobsen L,

et al. Pollen immunotherapy reduces the development of

asthma in children with seasonal rhinoconjunctivitis (the

PAT-study). J Allergy Clin Immunol 2002; 109:251-6.

9. Muraro A, Dreborg S, Halken S, Host A, Niggemann B, Aalberse R,

et al. Dietary prevention of allergic diseases in infants and small

children. Part III: Critical review of published peer-reviewed

observational and interventional studies and final

recommendations. Pediatr Allergy Immunol 2004;15:291-307.

10. NHLBI/WHO. Global strategy for asthma management and

prevention. In: Lenfant C ed, Global Initiative for Asthma.

Bethesda: National Institute of Health. National Heart, Lung

and Blood Institute, 2002:93–172.

11. National Asthma Education and Prevention Program. Expert

Panel Report: Guidelines for the diagnosis and management

of asthma update on selected topics-2002. J Allergy Clin

Immunol 2002;110:S141-219.

12. National Heart, Lung, and Blood Institute, National Asthma

Education and Prevention Program. Expert panel report

สมาคมส

ภาอง

คกรโรค

หดแหงป


162

2: guidelines for the diagnosis and management of asthma.

Bethesda MD: US Department of Health and Human Services,

National Institutes of Health, 1997; publication no. 97-4051.

Availableat http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/

asthgdln.pdf.

13. Teeratakulpisarn J, Pairojkul S, Heng S. Survey of the prevalence

of asthma, allergic rhinitis and eczema in schoolchildren from

Khon Kaen, Northeast Thailand: an ISAAC study. Asian Pac J

Allergy Immunol 2000; 18:187-94.

14. Trakultivakorn M. Prevalence of asthma, rhinitis and eczema

in northern Thai children from Chiang Mai (International Study

of Asthma and Allergies in Childhood, ISAAC). Asian Pac J

Allergy Immunol 1999; 17:243-8.

15. Tuchinda M. Childhood asthma in Thailand. Acta Paediatr Jpn

1990; 32:169-72.

16. Vangveeravong M. Childhood asthma: Proper managements

do reduce severity. J Med Assoc Thai 2003; 86(Suppl 3):S648-55.

17. Vichyanond P, Jirapongsananuruk O, Visitsuntorn N, Tuchinda

M. Prevalence of asthma, rhinitis and eczema in children from

the Bangkok area using the ISAAC (International Study for

Asthma and Allergy in Children) questionnaires. J Med Assoc

Thai 1998; 81:175-84.


163

18. Worldwide variation in prevalence of symptoms of asthma,

allergic rhinoconjunctivitis, and atopic eczema: ISAAC. The

International Study of Asthma and Allergies in Childhood

(ISAAC) Steering Committee. Lancet 1998; 351:1225-32.

19. Worldwide variations in the prevalence of asthma symptoms:

the International Study of Asthma and Allergies in Childhood

(ISAAC). Eur Respir J 1998; 12:315-35.

20. Greer Fr, Sicherer SH, Burks W, and the Committee on Nutrition

and Section on Allergy and Immunology. Effects of Early

Nutritional Interventions on the Development of Atopic

Disease in Infants and Children: The Role of Maternal Dietary

Restriction, Breastfeeding, Timing of Introduction

Complementary Foods, and Hydrolyzed Formulas. Pediatrics

2008; 121(1): 183-9.

สมาคมส

ภาอง

คกรโรค

หดแหงป


164

คณะกรรมการปรบปรงแนวทางการรกษาและปองกนโรคหดในประเทศไทยสำหรบผปวยเดก พ.ศ. 2555

ประธาน รองศาสตราจารยแพทยหญงชลรตน ดเรกวฒนชย

กรรมการทปรกษา ศาสตราจารยเกยรตคณนายแพทยมนตร ตจนดา

ศาสตราจารยนายแพทยปกต วชยานนท

ศาสตราจารยเกยรตคณนายแพทยธรชย ฉนทโรจนศร

กรรมการ พลอากาศตรแพทยหญงกณกา ภรมยรตน

รองศาสตราจารยแพทยหญงศรเวยง ไพโรจนกล

รองศาสตราจารยแพทยหญงนวลจนทร ปราบพาล

รองศาสตราจารยแพทยหญงจรงจตร งามไพบลย

ศาสตราจารยแพทยหญงมทตา ตระกลทวากร

ศาสตราจารยคลนกแพทยหญงมกดา หวงวรวงศ

ศาสตราจารยแพทยหญงนวลอนงค วศษฏสนทร

พนเอกแพทยหญงอารยา เทพชาตร


165

กรรมการ รองศาสตราจารยนายแพทยสมชาย สนทรโลหะนะกล

รองศาสตราจารยแพทยหญงจามร ธรตกลพศาล

รองศาสตราจารยคลนกนายแพทยสรศกด โลหจนดารตน

ผชวยศาสตราจารยนายแพทยจกรพนธ สศวะ

ศาสตราจารยแพทยหญงอรณวรรณ พฤทธพนธ

รองศาสตราจารยนายแพทยสวฒน เบญจพลพทกษ

รองศาสตราจารยแพทยหญงพรรณทพา ฉตรชาตร

รองศาสตราจารยแพทยหญงวนดา เปาอนทร

ผชวยศาสตราจารยแพทยหญงสวรรณ อทยแสงสข

แพทยหญงภาสร แสงศภวานช

รองศาสตราจารยแพทยหญงอรทย พบลโภคานนท

ผชวยศาสตราจารยนายแพทยทวลาภ ตนสวสด

รองศาสตราจารยแพทยหญงอรพรรณ โพชนกล

แพทยหญงหฤทย กมลาภรณ

แพทยหญงยงวรรณ เจรญยง

แพทยหญงปนดดา สวรรณ

กรรมการและเลขานการ

นายแพทยวส กำชยเสถยร

asthma

Documents

peak expiratory

methacholine

easy asthma

controlled

initial starting

seasonal allergic

randomized

aaa ics