atenciÓ integral del dolor en ap_2014
TRANSCRIPT
“El dolor i nosaltres”Atenció Integral del Dolor des de
l’Atenció Primària
Jordi Casanovas EAP Vic SLP
ABS Vic Sud
Jornada Dolor i Societat. Barcelona, nov 2014
Barcelona, novembre 2014
Guió de la Xerrada
•Què és?•Perquè tanta importància?•Perquè també (i sobretot) l’Atenció Primària•Com?•Què podem fer des de l’AP per fer-ho millor?•Conclusions
Barcelona, novembre 2014
INTRODUCCIÓ. Història
• Epoca Babilònica. Egipte (1eres descripcions)• Vé del verb llatí “dolere”: fer mal (també paraules
com “dol” o “dolent” provenen d’aquí)
• Segle XIX: 1eres tècniques neuro-quirúrgiques
• 1974: Creació de l’Associació Internacional per a l’estudi del dolor (IASP). Visió multidimensional del dolor amb necessitat d’abordatge multidisciplinar.
Barcelona, novembre 2014
INTRODUCCIÓ. Experiència tridimensional (Melzack i Cassey)
• Vessant sensorial (discriminativa): localització, qualitat, intensitat, temporalitat.
• Vessant afectiva (emocional): depèn d’experiències prèvies, personalitat i factors socio-culturals
• Vessant cognitiva (avaluativa): s’analitza i s’interpreta el dolor en funció del que se sent i del que pot passar.
Barcelona, novembre 2014
INTRODUCCIÓ. Definició
“una sensació emocional desagradable associada a un dany tissular real o potencial, o descrit en els termes d’aquest dany”. IASP,1974
““em fa malem fa mal”” ““no puc suportar el dolor”no puc suportar el dolor”““em fa mal l’ànima”em fa mal l’ànima”
“El dolor és el que la persona que el pateix diu que és. Hi ha dolor sempre que la persona ho digui”Margo Cafferi 1999
Barcelona, novembre 2014
TIPUS DE DOLOR
• Cronologia: agut i crònic (>6 mesos)
• Etiologia: oncològic, i no oncològic.
• Fisiopatologia:– Neuropàtic (lesió nerviosa -central o perifèrica-). Com
enrampament, cremor. Intens, com agulles… – Nocioceptiu somàtic (lesió osteo-muscular): ben
localitzat, intens, continuu. Pot ser superficial o profund.
– Nocioceptiu visceral (lesió profunda-distensió,dilatació,
espasme,irritació química- d’organs interns): menys localitzat o irradiat, intens, continuu o còlic.
Barcelona, novembre 2014
Dolor agut/ dolor crònic
DOLOR AGUT
• Símptoma 2ari a lesió
• Signe d’alarma
• Pot comportar ansietat o insomni (desapareixen al marxar el dolor)
• Tendeix a millorar• Tractament bàsicament
farmacològic (o intervencionista)
DOLOR CRÒNIC
• Considerat com a malaltia per si sol
• Durada de >6 mesos
• No sol ser signe d’alarma
• Problemes de depressió i insomni (més complexes)
• Tendeix a mantenir-se “memòria del dolor” (xarxes neuronals relacionades amb la sensació de “dany”)
• Tractament multidisciplinar
Barcelona, novembre 2014
Dolor crònic. Tipus
Jornada DOLOR i SOCIETAT
Barcelona, novembre 2014
Àrees corticals relacionades amb el dolor
Jornada DOLOR i SOCIETAT
Barcelona, novembre 2014Jornada DOLOR i SOCIETAT
Barcelona, novembre 2014
L’augmenten:
• Cansament
• Insomni
• Ansietat
• Por
• Tristesa
• Ràbia
• Avorriment
• Aïllament social
• Depressió
Factors que actuen sobre percepció(llindar) del dolor
La disminueixen
Repòs Descans nocturn Ànim positiu Comprensió de la realitat Solidaritat Divertiments Acompanyament Elevació de l’estat d’ànim
Barcelona, novembre 2014
Subjectivitat del dolor. Experiment
• Agafeu el bolígraf i amb la punta, intenteu fer pressió per sota l’ungla (entre ungla i dit). – La intensitat i tipus de dolor que experimenteu, segur que no és el
mateix que la de la persona del vostre costat.
• Manteniu la pressió durant 10 segons– La intensitat i tipus de dolor que experimenteu, probablement al
final dels 10 segons no serà el mateix que al principi...
Jornada DOLOR i SOCIETAT
Barcelona, novembre 2014
Dolor: sensació SUBJECTIVA i MULTIFACTORIAL
• Lesió que el genera• Característiques genètiques de la persona• Impacte emocional que produeix• Personalitat• Característiques culturals • Circumstància vital en la que es trobi• Experiències prèvies amb el dolor
Barcelona, novembre 2014
Subjectivitat
“El dolor més ben tolerat és el que tenen els altres” Dr. Bonica.
Barcelona, novembre 2014
Guió de la Xerrada
•Què és?•Perquè tanta importància?•Perquè també (i sobretot) l’Atenció Primària•Com?•Què podem fer des de l’AP per fer-ho millor?•Conclusions
Barcelona, novembre 2014Jornada DOLOR i SOCIETAT
“Pot significar la diferència entre la vida i la mort” Melzack,1988.
(una de les experiències més desagradables que pot afectar la persona)
Barcelona, novembre 2014
Importància
• Entre la població de 15 anys i més, les dimensions de la qualitat de vida relacionada amb la salut que més freqüentment presenten problemes són el dolor o malestar (el 30,0%), l’ansietat i/o depressió (el 19,5%) i els problemes per caminar (el 16,6%).(*)
• 1/3 de població pateix cada dia algun tipus de dolor físic (♀>♂) i localització EEII (23%) cap (22%) i Esquena (12%)
• >8 milions de persones amb DOLOR CRÒNIC a Espanya.
• Els medicaments que la població adulta ha consumit en proporcions més elevades són l’aspirina o similars per alleujar el dolor i/o antiinflamatoris (el 27,2%) (*)
(*) ESCA-2013
Barcelona, novembre 2014
DOLOR Afectació de la
salut en TOTES LES ESFERES
Barcelona, novembre 2014
DOLOR què comporta?Fisiològics
• Efectes en el sistema immunològic
• Desenvolupament
• Qualitat de Vida (↓activitat, insomni)
• Més possibilitats de dolor futur “memòria del dolor”
• Endocrins / metabòlics (sudoració)
• Músculo-esquelètics (immobilitat, tremolor)
• Cardiovasculars (↑TA, ↑FC, Taquipnea)
• Gastro-intestinals (mal d’estómac, nàusees, vòmits
pèrdua de gana)
• Genito-urinaris / sexuals
Barcelona, novembre 2014
DOLOR què comporta?
Psicològics
• Molt més incidència de trast. mentals en persones amb dolor crònic que les que no en tenen:– Depressió major (la més estudiada)
– Trast. Ansiosos, abús de tòxics, trast de personalitat.
• ↓ capacitat funcional ↑ansietat, depressió. • Altres: por, irritabilitat, preocupació, dificultats de
concentració, ↓libido, pèrdua de la capacitat de gaudir…
Barcelona, novembre 2014
DOLOR què comporta?Social, Espiritual
• SOCIAL– Disminució de las
relacions socials– Disfunció sexual– Disminució de la libido– Alteració de l’aparença
personal
• ESPIRITUAL– Patiment
Barcelona, novembre 2014
DADES U.S.A: • 700 milions de dies de treball perduts cada any.• >9 bilions $ cada any, en tractaments
farmacològics.• Costos estimats totals: 150 bilions $ cada any
DOLOR què comporta?Econòmics
Barcelona, novembre 2014
Guió de la Xerrada
– Què és?
– Perquè tanta importància?
–Perquè també (i sobretot) l’Atenció Primària
– Com?
– Què podem fer des de l’AP per fer-ho millor?– Conclusions
Barcelona, novembre 2014
Sir William Osler, the eminent 19th-century clinician
Barcelona, novembre 2014
L’Atenció Primària en el Dolor Crònic
• Som la porta d’entrada del sistema sanitari.
• Visió holística i longitudinal de la persona i el seu entorn
(condicionants bàsics del dolor)
• El 83% dels pacients amb dolor crònic els atenem
nosaltres.
• És un dels principals motius de consulta a AP.
• És una de les principals de deteriorament de la qualitat
de vida dels nostres pacients (afecta a molts àmbits de la
seva salut).
Barcelona, novembre 2014
Perquè és important abordar-lo bé?
• Cada vegada atenem pacients més grans Més procesos degeneratius crònics dolorosos (artrosi, aixafaments vertebrals,...)
• Cultura del NO-dolor “el dolor és dolent” (intolerància i demanda de tractament al mínim dolor -físic, psíquic, espiritual-)
• Avantatges econòmico/laborals de tenir un bon control del dolor. (la lumbàlgia és la causa més freqüent d’IT).
Barcelona, novembre 2014
Obstacles pel control eficaç del dolor
• Sanitaris– Poc coneixement sobre el
dolor (no hi ha assignatura)– Avaluació inadequada– Sobrestimació de l’eficàcia
dels fàrmacs (pain killers)– Subestimació del dolor– Por de l’adicció i dels efectes
adversos dels tractaments.
• Sistema de salut– Poca importància
del tema.– Dificultats per al
registre (no té codificació pròpia)
– Manca de medicaments
– Encariment de tractaments
• Pacient– Por d’explicar que té dolor– Por de prendre medicació
(addicció, efectes 2aris)– Por de malaltia important
progressiva al darrera.
Barcelona, novembre 2014
Obstacles per al control eficaç del dolor
• El dolor sol estar mal o parcialment diagnosticat i filiat (tant a AP com a la resta de nivells).
• Mal tractat (per defecte, o per excés de fàrmacs que es podrien reduir utilitzant altres estratègies) >50% de pacients que prenen medicació pel dolor, consideren que no el tenen prou ben controlat.
• Atenció fragmentada entre nivells assistencials poc coordinats / comunicats.
Barcelona, novembre 2014
Guió de la Xerrada
•Què és?•Perquè tanta importància?•Perquè també (i sobretot) l’Atenció Primària•Com?•Què podem fer des de l’AP per fer-ho millor?•Conclusions
Barcelona, novembre 2014
Avaluació del dolor
• Aparició (des de quan?)
• Localització (on?)
• Irradiació (cap a on?)
• Característiques (tipus, causes, alt. Bio-psico-socials,) (què més?)
• Intensitat (escales)
• Alleujament (què el millora i què l’empitjora)
Barcelona, novembre 2014
Jornada DOLOR i SOCIETAT
Escales de Dolor. EVA
• Escala qualitativa• Administrada pel
professional• Fàcil avaluació.• Útil sobretot pel
seguiment i control eficàcia terapèutica.
Mínim dolor reconeixible
Màxim dolor suportable
Barcelona, novembre 2014
Escala visual amb cares (Whaley & Wong, 1980)
No dolor Una miqueta de dolor
Una mica més de dolor
Força dolor Molt dolor El pitjor dolor que es pot imaginar
Útil en nens petits, analfabets, i en persones amb deteriorament cognitiu lleu.
Barcelona, novembre 2014
Barcelona, novembre 2014
Perquè escales de dolor?
• Sovint és difícil descriure el dolor amb paraules.
• El dolor és multidimensional (Des de quan? On? Com de fort? Com et fa sentir?...).
• Les escales visuals ens situen millor el dolor.• Les cares ens ajuden a entendre com el pacient se
sent pel dolor.• Les escales numèriques ens ajuden a quantificar-
lo i seguir-lo.
Jornada DOLOR i SOCIETAT
Barcelona, novembre 2014
Signes indirectes de dolor(en persones que no poden parlar)
• Atonia psicomotriu
• Aspecte de la cara (tristesa, patiment)
• Movimients descoordinats
• Gemecs, crits
• Frecs cutanis repetits.
• Confussió d’aparició sobtada
• Taquipnea
• Sudoració important
• Reticències/negativa a la mobilització
• Zonas hiperàlgiques al mobilitzar-los / tocar-los
Barcelona, novembre 2014
Eines de valoració/repercussió
• Dolor neuropàtic (DN4, McGill, painDETECT, LANSS, Screening tool)
• Qualitat de Vida / funcionalitat (SF-12, SF-26, ESAS, Karnofsky)
• Ús de fàrmacs, de recursos sanitaris, etc.
Jornada DOLOR i SOCIETAT
Barcelona, novembre 2014
Exploració física
• Estat general, estat de la pell (canvis tròfics, edema, elements inflamatoris, canvis de coloració, temperatura, sudoració)
• Simptomatologia física acompanyant (TA, FC,
suor, palidesa) i conductual (plorar, cridar, tensar els músculs).
• Examen sensitiu exhaustiu (alodínia, hiperalgèsia, hipoestèsies, anestèsies, simetria, etc).
Barcelona, novembre 2014
Altres proves.
• Exploració psicològica:– Valoració conductual– Estat emocional– Condicionants psicològics.
• Exploracions complementàries– Rx, TAC, RMN
– Analítica
– Gammagrafia, etc.
Barcelona, novembre 2014
TRACTAMENT DEL DOLOR
Jornada DOLOR i SOCIETAT
Haurem de diagnosticar abans de tractar
El tractament ha de ser IndividualitzatMultidimensionalRevisat regularmentNo només amb fàrmacs!!!
No hi ha una cura única ni el mateix tractament funciona igual per tothom!
Barcelona, novembre 2014
Tractament del dolor
• Farmacològic (oral, sublingual, transcutani, parenteral, iontoforesi)
• Quirúrgic (rizotomies, bloquejos, infiltracions...)
Jornada Sobre Dolor
Barcelona, novembre 2014
Tractament del dolor
• Pèrdua de pes (cada 5 kg menys 50% de millora de dolor en artrosi)
• Estratègies cognitivo- conductuals (relaxació/distracció, ioga, meditació, psicoteràpia, hipnosi) (Cochrane 2001 = eficaces q
RHB)
• Activitat Física moderada ( exercici aeròbic + reforç muscular)
• Rehabilitació. Teràpia ocupacional
• Millora en la nutrició
• Complementàries (art-teràpia, musicoteràpia, risoteràpia, aromateràpia, Flors de Bach, Homeopatia, ... )
• Estimulació cutània/nerviosa (TENS, termoteràpia(fred/calor), vibració, magnetoteràpia, quiropràxia, acupuntura)
Jornada Sobre Dolor
Barcelona, novembre 2014
Objectius generals de tractament
• Tractar la causa (si es pot)• Reducció del dolor (freqüència / intensitat)• Millorar la percepció de benestar.• Augmentar la funcionalitat
• Tornar a la feina. • Disminuir la utilització dels recursos sanitaris• Eliminar o disminuir la presa d’analgèsics, i evitar-ne
els efectes secundaris. • Rehabilitació (recuperadora i preventiva)• Seguiment continuat (maneig del dolor residual)
Barcelona, novembre 2014
Principis generals de tractament
• El tractament del dolor es basa en l'ús racional d’ analgèsics i co-analgèsics segons l'Escala Analgèsica de l'O.M.S .
• Cal definir objectius realistes del control del dolor.
• Cal creure quan el malalt diu que li fa mal.• La potència de l’analgèsic la determina la
intensitat del dolor, no la supervivència
• Sempre que sigui possible, la via oral és la d'elecció.
Barcelona, novembre 2014
Ttmt del dolor crònic. Principis• Identificar, si es pot, la causa abans de tractar.
• Avaluar del dolor (ALICIA)
• Definir objectius realistes i consensuar-los amb el pacient.
• Començar pel tractament més adequat, a la dosi i intervals més còmodes
i adequats. Evitar placebos.
• Conèixer bé el fàrmac que donem i la seva cinètica. Valorar fàrmacs
coadjuvants.
• Començar poc a poc, anar a poc a poc.
• Administració pautada, no a demanda.
• Reconèixer i avaluar els efectes secundaris
• Reconèixer i tractar el dolor irruptiu.
• Valorar la resposta, i plantejar suspensió o retirada del ttmt.
Barcelona, novembre 2014
ESCALA ANALGèSICA DE L’OMS
1-3
4-6
7-10
Barcelona, novembre 2014
Peculiaritats en la gent gran
• Canvis farmacocinètics / dinàmics (↑greix, ↓múscul,
↓distribució de l’aigua, ↓albúmina, ↓funció renal i hepàtica)
• Vigilar multimorbiditat / Interaccions farmacològiques
• Diferències a la neuroanatomia, fisiologia i bioquímica
de la nocicepció
• AINEs desaconsellats: indometacina, ketorolac, els de
vida mitja llarga.
• Vigilar molt amb els ADT (No donar-los si arítmia,
síncops o caigudes)
• Ull amb els ulcus gàstrics i duodenals
Barcelona, novembre 2014
Guió de la Xerrada
•Què és?•Perquè tanta importància?•Perquè també (i sobretot) l’Atenció
Primària•Com?•Què podem fer des de l’AP per
fer-ho millor?•Conclusions
Barcelona, novembre 2014
LES PERSONES. Com entenem una atenció INTEGRADA?
National Voices (enquesta National Health Sistem UK)National Voices (enquesta National Health Sistem UK)
Coordinar-nos i col·laborar
sanitaris i pacients
Ser accessibles i empàtics
Que s’auto-responsabilitzin(empowerment)
Conèixer el que volen(m)
“És quan puc planificar la meva atenció amb
un equip de professionals que m’entén,
que em permet mantenir un grau de
control de la situació,i em posa a l'abast
els serveis necessaris per aconseguir el
que és important per a mi”
Barcelona, novembre 2014
Regla del A, B, C, D, E
A. (ask) PREGUNTAR proactivament sobre el dolor.
B. (believe) CREURE en el que ens diu el pacient.
C. (choose) ESCOLLIR bé les opcions terapèutiques.
D. (deliver) ACTUAR a temps.
E. (empower) DOTAR pacients i familiars de l’habilitat per tenir cura i tractar el seu dolor.
Barcelona, novembre 2014
Consells
• Avaluar i reavaluar • Utilitzar mètodes adequats a la situació cognitiva i el
context
• Avaluar la intensitat, l'alleujament, l'estat d'ànim, i els efectes secundaris.
• Utilitzar informació verbal sempre que sigui possible • Deixar el lloc de registre del dolor a la vista del pacient
perquè el pugui valorar i opinar. Opinió de parella/família.• Mantenir registres antics de dolor i comparar-los.• Tenir en compte personalitats addictives.
Jornada DOLOR i SOCIETAT
Barcelona, novembre 2014
Consells per als pacients
• Vigila el teu estrés (menja bé, dorm prou i fés exercici).
• Escolta’t i parla amb tu mateix de forma constructiva (pensaments positius, centrats en les millores, estem abordant el dolor per poder viure millor...)
• Mantén-te actiu i compromès (no t’aïllis, busca hobbies o activitats comunitàries que t’agradin)
• Busca suport / recolza’t en els altres i busca gent que li passi el mateix (lluitar amb el dolor pot ser molt cansat, sobretot si ho fas sol)
• Consulta un professional de confiançaJornada Sobre Dolor
Barcelona, novembre 2014
Recolzament psicològic
• GUANYAR-NOS LA CONFIANÇA (els pacients estan poc concentrats i excitats). Donar explicacions clares i breus. Repetir els punts clau. Deixar temps perquè el pacient expliqui el seu dolor (sovint és el seu principal motiu de preocupació).
• EVITACIÓ (molts pacients eviten dolor i el seu tractament). Cal tenir-ho en compte. Fer-los entendre que dolor no vol dir malaltia de fons i que tractant-lo a temps, evitem que es cronifiqui.
• IRRITABILITAT (molt són pacients hostils i difícils de tractar). La irritabilitat amaga frustració, malestar i sovint depressió. Això els aïlla de la resta de la gent. Cal intentar gestionar-la perquè dificultarà el tractament.
Barcelona, novembre 2014
Recolzament psicològic
• AUTORESPONSABILITZAR-LOS. Informar-los de les previsions d’intensitat i de durada i de les estratègies aconsellades per abordar-lo.
• DONAR SENTIT AL DOLOR. Preguntar-los què en pensen: la causa, les pors, si s’allargarà... Ens poden sorprendre. Són ells que han d’entendre el seu dolor, no nosaltres.
• CONSISTÈNCIA. Coordinar-nos els equips que intervenim per explicar de forma comprensible i coherent, amb instruccions clares i involucrar-hi el pacient. Mantenir els mateixos missatges al llarg del temps.
“Si no te enteras del dolor, del goce, la duda.... no hay nada”.JL San Miguel. La rebelión de la consciencia
Barcelona, novembre 2014
Dolor 2.0. Prescrivim webs
• Societat Espanyola del Dolor http://portal.sedolor.es/pagina/index.php?id=108&title=pacientes
• Web de comunitat de Pacients amb dolor: http://www.practicalpainmanagement.com/patients
• SINEDOLORE (Associació espanyola de pacients amb dolor) http://sinedolore.org/2014/
• Universitat de Pacients: http://www.universidadpacientes.org/dolor/
• Fundació Grünenthal www.grunenthal.es/grt-web/Grunenthal_Pharma_S.A./Pacientes/
Barcelona, novembre 2014
Auto-responsabilització. APPS.
Jornada DOLOR i SOCIETAT
PAIN CARE. Dissenyada per un metge. Perquè els pacients gestionin dolor crònic /lesions esportives (registre de dolor, modalitats, medicació, etc). Amb el temps, l’App aprèn les particularitat de l’usuari, ofereix solucions i valora eficàcia de ttmt.
http://www.ticsalut.cat/observatori/apps/
OURHURT. Registra informació sobre episodis i característiques. Genera informes i els permet enviar als professionals. Té una versió wereable (HealthMyWatch) que permet registrar els episodis allà on sigui, en tot moment. El seu sistema d’avaluació està aprovat per OMS.
Barcelona, novembre 2014
Auto-responsabilització.APPS.
Jornada DOLOR i SOCIETAT
CATCH MY PAIN: Seguiment diari (zones, intensitat, modalitats). Generació de gràfica. Es genera un PDF amb les dades (metge, farmacèutic). També pot enviar enllaç al professionals per fer-ne seguiment. També WEB
MY PAIN DIARY: L’usuari segueix el seu dolor i pot informar al professional. Alta capacitat de PERSONALITZACIÓ (+/- detall, condicions admosfèriques). Recomanacions/consells. Permet afegir fotos. Elaborar informes i compartir-los
http://www.ticsalut.cat/observatori/apps/
Barcelona, novembre 2014
Quan adreçar els pacients amb dolor a altres nivells?
• El 80-85% s’haurien de poder assumir, tractant-los bé des de l’AP.
• Pacients a qui, un cop avaluats i tractats correctament, NO aconseguim una adecuada analgèsia farmacològica (altes dosis o efectes adversos):– Dolor molt intens, de qualsevol causa, que comporta una
resposta corporal a l’estrés.– Dolor radicular agut o crònic per hèrnia discal
• Pacients candidats a tècniques específiques de tractament del dolor.
Barcelona, novembre 2014
Preguntes a fer-nos abans de claudicar....
• Hem fet una bona avaluació del dolor?• Hem explorat bé el pacient?• No serà un dolor neuropàtic?• Es pren la medicació, i se la pren bé?• Li donem la medicació a la dosi, via i freqüència
adequades?• Hem fet una titulació massa baixa/agressiva dels opioids?
• Hem utilitzat alguna tècnica no-farmacològica?• Hem mirat nivells de Vit D? (nivells baixos, relacionats amb dolor
crònic en Dones) Ann Rheum Dis. 2009 Jun;68(6):817-22.
Jornada DOLOR i SOCIETAT
Barcelona, novembre 2014
Guió de la Xerrada
•Què és?•Perquè tanta importància?•Perquè també (i sobretot) l’Atenció Primària•Com?•Què podem fer des de l’AP per fer-ho millor?•Conclusions
Barcelona, novembre 2014
Conclusions
• L’envelliment de la població fa augmentar la prevalença del dolor crònic.
• L’AP és el lloc idoni per gestionar la majoria de pacients amb dolor.
• Hem d’escoltar els pacients, i preguntar-los sistemàticament i activament pel dolor (sobretot en persones grans).
• Hem d’utilitzar eines pràctiques i ràpides per reconèixer, registrar, analitzar, gradar i fer un seguiment del dolor.
Barcelona, novembre 2014
Conclusions
• Abordatge i maneig INTEGRAL i INDIVIDUALITZAT. Treball en equip (metge, infermera, treball social , psicòlegs, fisioterapeutes, etc.)
• Conèixer i utilitzar les estratègies farmacològiques / no-farmacològiques més útils per cada persona
(registres previs) i per cada tipus de dolor. • Adreçar a altres nivells quan calgui (tenint en compte el
valor afegit que cadascun d’ells ens pot aportar)
Barcelona, novembre 2014
Propostes de futur.
• Estratègia estatal/autonòmica d'abordatge del dolor que doni una visió global i integrada .
• Incloure formació sobre dolor en els plans d'estudi.
• Establir protocols i guies a aplicar en tota la comunitat .
• Aprofitament de les noves tecnologies i altres eines per potenciar la integració de protocols, escales i guies clíniques .
• Promoure l'autonomia i la co-responsabilitat del pacient dotant-lo d'informació i eines per al control i seguiment del seu dolor.
• Potenciar la formació continuada dels professionals en dolor .
• Realitzar estudis d'investigació epidemiològica .
Barcelona, novembre 2014