ATENEO CLÍNICOATENEO CLÍNICONEOPLASIA ENDOCRINA MULTIPLE NEOPLASIA ENDOCRINA MULTIPLE

TIPO 1TIPO 1

Prof.Agreg. Beatriz MendozaResid. Elisa SeoaneResid. Jenifer Silva

Historia Clinica

Sexo femenino

42 años

Procedente de Paysandú

MC: Enviada desde Paysandú por AF de MEN-1

ANTECEDENTES FAMILIARES

HTA TIMOMA 54 a NEO FUMADOR GASTRINOMA PULMON METÁSTASIS FRACTURAS

* *

HPT 1º TIMOMA GASTRINOMA GASTRINOMA M

T. CARCINOIDE T * HTP 1º T. PANC HPT 1º * mutación 1596delA del gen MEN 1

22

4043 51

3016

44

AP: Lumbociatalgia de años de evolución que calman

con AINES, sin componente nocturno.

AGO: Menarca14 años. Ciclos regulares. 3 Gestas, 3 Partos vaginales. no macrosómicos. No DMG ni EHE. Ligadura tubaria.

FC: 9/7/12 EA: en 2/2011 comienza a estudiarse por AF de MEN-1.Sin síntomas: Hipofisarios

Cefalea, ni vómitos Alteraciones del campo visual, ni diplopía Galactorrea, ni alteraciones menstruales Aumento de partes acras, ni estrías rojovinosas Clínica de ISR, ni de hipofunción tiroideaHiperparatiroideos HTA Cólico nefrítico, ni litiasis renal Fracturas Estreñimiento astenia Epigastralgia crónica, ni historia de pancreatitisEnteropancreaticos Historia de Úlceras gástricas Hipoglucemias Diarreas Pérdida de peso Disnea Disfagia Tumoraciones abdominales Flashing

Exámen Físico

Lúcida, buen estado gral. Peso: 73 kg. talla: 178 cm. IMC: 23 kg/m2.

PyM: normocoloreadas, bien hidratadas, sin lesiones. No estrias rojovinosas.

Cuello: no se ve ,ni se palpa tiroides, ni otras tumoraciones. No adenomegalias.

CV: RR de 70 cpm. RBG. No soplos. No hipotensión ortostática.

Tórax: expresión mamaria negativa bilateral.

PP: MAV + bilateral. No estertores.

ABD: blando, depresible e indoloro. No visceromegalias, ni otras tumoraciones.

PNM: campo visual por confrontación normal, no estrabismo, MOE conservada. ROT conservados.

PARACLÍNICA PAYSANDU

Abril/2011 Abril/2012

Azoemia (0,1 -0,5 g/l) 0,25

Creatininemia (0,6 -1 mg/dl) 0,50

Na+ (136-146 mEq/l) 133 142

K+ (3,5-5,5 mEq/l) 3,41 4,1

Calcemia (8,5-10,5 mg/dl) 10,2 9,9

Fosfatemia (2,5- 4,5 mg/dl) 2,8 4,38

Albuminemia (3,3 - 5,0 g/dl) 4,4

Calciuria ( 73 – 292 mg/dia) 300 346Fosfaturia (300 –1000 mg/d)

599 1000

PTH i ( 10 – 69 pg/ml) 119119 114Ex de orina sin cristales de

oxalato de calcio

Abril/2011 Abril/ 2012

PTOG (mg/dl) 113 / 67 106 / 83Insulinemia (< 12 uU/dl) 27,5 14,49/75

Gastrinemia (13 – 115 pg/ml) 23,6

Prolactina (1,9 – 25 ng/ml) 8,6 12,1

TSH (0,27- 4,70 uUI/ml) 3,88 4,19

T4L (0,93- 1,74 ng/dl) 1,11 1,28

FSH (mIU/ml) 4,84 (1,2 -9) 6,98 (3 -11,4 )

LH (mlU/ml) 17,7 6,16

Estradiol (pg/ml) 328 61,1

Cortisol (ug/dl) 21

ACTH (pg/ml) 10

PARACLÍNICA PAYSANDU

ECOGRAFÍA DE CUELLO (5/2011):

Tiroides: LD: 47x18x17 mm LI: 49x17x18 mm múltiples microquistes coloides.

Paratiroides: derecha de 10x8 mm (?)

1 CONSULTA ENDOCRINOLOGIA1 CONSULTA ENDOCRINOLOGIA

EN SUMA:EN SUMA:

SF, 44 años AF: MEN 1 Hiperparatiroidismo 1º normocalcémico

Conducta:Conducta: Metabolismo P-Ca , Vit. D Densitometria ósea Centellograma paratiroideo Centellograma octreotide Ecografía de cuello IGF1 TC toraco-abdominal

Calcemia (8,5-10,5 mg/dl) 12,7

Ca ++ (1,10-1,30 mmol/l) 1,13

Calciuria (73-292 mg/24 hs) 414

Fosfaturia (300-1000 mg/24 hs) 649

PTH ( 15 – 65 pg/ml) 80,80

IGF-1 (101 – 267 ng/ml) 284

PARACLÍNICA (7/2012)

TC Toracoabdominopélvica (7/2012)

A nivel de la glándula suprarrenal derecha se observa una imagen ovoidea de 15 mm de diámetro mayor, con densidad grasa, compatible con un adenoma suprarrenal.

Centellograma Paratiroideo MIBI (8/2012)

Centellograma Paratiroideo MIBI (8/2012)

Evidencia área focal de hipercaptación precoz y

tardía del radiotrazador en la proyección del polo inferior izquierdo de la glándula tiroides compatible con paratiroides hiperfuncionante a ese nivel.

CENTELLOGRAMA CON OCTROTIDE (8/2012):

CENTELLOGRAMA CON OCTROTIDE (8/2012):

Captación correspondiente a la biodistribución

normal del radiotrazador, además de captación captación difusa de ambos campos pulmonares, la cuál puede corresponder a variante normal o captación inespecífica.

Sugerimos realizar PET-CT 68 Ga DOTATATE o 18FDG.

• GH post PTOG (10/12):

Basal 0,6630 ' 0,1260 ' < 0,0590 ' < 0,05120' 0,41

• PTOG (10/12):

Glucemia basal: 121121 mg/dlGlucemia post carga: 98 mg/dl

En la evolución…

Catecolaminas en orina de 24 hs (10/2012)

Noradrenalina: 34 ug/día (0 – 40)Adrenalina: 17 ug/día (0 - 25)Dopamina: 33 ug/día (0 – 300)

INFORME DE ESTUDIO GENÉTICO (10/2012):

Se ha detectado la mutación c.1487delA c.1487delA en

heterocigosis en el gen MEN 1.

DENSITOMETRIA DENSITOMETRIA OOSEA SEA (4(4/2013)/2013)

Agosto 2013 Diciembre 2013

Glicemia 129HbA1C 5,2

Gastrinemia (13-115 pg/ml) 42,5

Estradiol ( 288

FSH (1,2- 9 mUI/ml) 6,34

LH (1,2 - 12,86 mUI/ml) 31,2Calciuria (73-292 mg/24 hs) 400PTH i ( 27- 246 pg) 88Nugent 1,39

LDL 135

HDL 58

TG 149

PARACLÍNICA

Y para terminar….

ECOGRAFIA DE CUELLO (2/2014)

Volumen tiroideo: 21 cc

Ecoestructura heterogénea e expensas de pequeños nódulos sólidos hipoecoicos, sin vascularización. El mayor de 4 x6 mm.

Por detrás del sector inferior del LD, nódulo de 7x9x11 mm, redondeado, hipoecoico, sin vascularización. Dos imágenes de similares características por debajo del polo inferior derecho de 8x4 mm y a izquierda de 11x4 mm, ambas en intimo contacto con la arteria carótida. Dado el antecedente planteamos que las mismas correspondan a glándulas paratiroideas aumentadas de tamaño.

PARACLÍNICA

Febrero 2014

Glucemia (mg/dl) 118Vit D (ng/ml) 42

Fosfatemia (2,5 4,5 mg/dl) 2,3

Calcemia (8,5 10,5 mg/dl) 11,0

EN SUMA:

SF, 44 años AF de MEN 1 Diagnóstico GENÉTICO de MEN 1 Hiperparatiroidismo 1º Centellograma: paratiroides inferior izquierda

hiperfuncionante Ecografía Cuello: 3 imágenes compatibles con

paratiroides aumentadas de tamaño. Densitometría ósea: Z score CL - 2,8

Discusión

• El planteo fue la realización de cirugía 7/8 en las 4 paratiroides.

• Se hablo de la importancia del manejo de la hipocalcemia post quirúrgica dada la cantidad de tejido paratiroideo a resecar.

• Por otra parte se hablo de la importancia del seguimiento en lo clínico y bioquímica en la aparición de otras manifestaciones de la neoplasia endocrina múltiple.

REVISIÓNREVISIÓN

HIPERPARATIROIDISMO 1rioHIPERPARATIROIDISMO 1rio

como como

MANIFESTACIÓN de MEN 1MANIFESTACIÓN de MEN 1

MEN 1

• Enfermedad genética, raraEnfermedad genética, rara (prevalencia: 2-3 casos c/100.000 hab).

• Herencia autosómica dominanteHerencia autosómica dominante (mutación gen MEN-1, cromosoma 11q13): Más de 1000 mutaciones de línea germinal. Mutaciones de novo hasta en un 10%.

Teoría de los dos golpes (mutación heredada + somática).

MEN 1

• Alta penetranciaAlta penetrancia > 94% en la 5º década de la vida.

• Alta mortalidad.Alta mortalidad.

• Baja correlación genotipo-fenotipo. Baja correlación genotipo-fenotipo. presentaciones polimorfas en pacientes con

la misma mutación.

MEN 1

• Principales manifestaciones:

30%

>95%

40%

Combinación variable de más de 20 tumores endocrinos y no endocrinos.

MEN 1

• Diagnóstico clínico:Diagnóstico clínico: 2 de 3 tumores principales asociados a MEN1.

• MEN 1 familiar: MEN 1 familiar: Familiar de primer grado con MEN 1 + 1 de los 3

tumores principales.

• Diagnóstico genético:Diagnóstico genético: Sin clínica, se constata la mutación en el gen

Menin.

DIAGNÓSTICO

ESTUDIO GENÉTICO. ESTUDIO GENÉTICO. En quienes?

• Diagnóstico clínico de MEN 1.

• Familiares asintomáticos.

• Sospechosos de MEN 1:HPP recurrenteGastrinomaTumor hipofisario a temprana edadTumores pancreáticos múltiplesTumores carcinoides

SEGUIMIENTOSEGUIMIENTO

DR. NELSON WOhLLk G. (1), DR. RENé DíAz T. (1) NEOPLASIAS ENDOCRINAS MÚLTIPLES. DESDE EL LABORATORIO AL PACIENTE [REV. MEd. clIN. coNdES - 2013; 24(5) 778-783]

HPP en MEN 1

• Asintomático

• Diagnóstico: igual al esporádico

• Es la primera manifestación en más del 87%.

• Alta penetrancia (100 % a los 50 años).

• 2-4 % de todos los HPP.

• Edades más tempranas que el esporádico (20-25 vs 60 a).

• Relación F/M 1:1 (esporádico 3:1)

• Generalmente afectación multiglandular.

• Alto riesgo de recurrencia (>50% a lo 10 años)

HPP en MEN 1

TRATAMIENTO QUIRURGICO : De elección

Cirugia Indicada : PTH Calcemia > a 12 mg/dl (1mg/dl limite sup laboratorio). Litiasis Afectacion osea <50 años

• Controvertido: calcemia y PTH levemente aumentada

HPP en MEN 1

TRATAMIENTO QUIRURGICO

• Exploración cervical bilateral

• Tipo de cirugía: Paratiroidectomía Subtotal: 7/8 (3,5 glandulas) +

timectomía. Paratiroidectomía total con colocación de autoingerto en

antebrazo no dominante + timectomía

HPP en MEN 1

• Paratiroidectomía subtotal: alta tasa de persistencia y recurrencia, principal fin de evitar hipoparatiroidismo permanentes igualmente hay riesgo.

• Paratiroidectomía total con trasplante autólogo: eliminar radicalmente toda el tejido paratiroidea, reducir el riesgo de hipoparatiroidismo.

• Hiperparatiroidismo persistente Subtotal 9 % Total 0,03 %

• Hiperparatiroidismo recurrente tienen un porcentaje

similar Subtotal 18,6 % Total 18,5 %

• n: 42 pacientes

• Evaluación a los 8,9 años post paratiroidectomía:Paratiroidectomía subtotal (SPX) : 34Paratiroidectomía total con autoinjerto (TPX) :

23

Resultados:

• Resolución de hipercalcemia: 78% (TPX) vs 38% (SPX).

• Persistencia y recurrencia HPP: 22% vs 61%.

• Hipoparatiroidismo: 30% vs 12%.

5 PUNTOS A RECORDAR:

1. MEN 1, enfermedad rara

2. 50% familia afectada

3. Alta mortalidad

4. HPP es la manifestación más frecuente

5. HPP en MEN 1 es multiglandular (HPP recurrente, paratiroidectomía extensa incluyendo timo)