aterosclerose fisiopatologia e manfestações clínicas de uma doença sistêmica roberto j. a....
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ATEROSCLEROSEFisiopatologia e
Manfestações Clínicas de uma doença Sistêmica
Roberto J. A. Freire
Aterosclerose é uma doença inflamatória crônica, sistêmica e progressiva com múltiplos estágios caracterizada por um endurecimento e estenose da camada intimal com acúmulo de placa contendo partículas de lipoproteínas intra e extracelular e macrófagos.
ATEROSCLEROSE
Libby P. Atherosclerosis. In: Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, et al., eds. Harrison's Principles of Internal Medicine. 14th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 1998: 1345-1378; 1398-1400; 2325-2348.
ATEROSCLEROSE
Doença Cardiovascular é a principal causa de morte em adultos em todo mundo (1996)
Doença Coronária 7.2 milhões
Câncer 6.3
Doença Cerebrovascular 4.6
Infecções do Trato respiratório Inferior 3.9
Tuberculose 3.0
DPOC 2.9
Diarréia (incluindo disenteria) 2.5
Malária 2.1
AIDS 1.5
Hepatite B 1.2
Mortalidade coronária:Previsão Mundial alarmante
1996 (milhões de mortes)
Previsão (milhões de mortes)
Aterosclerose:Uma doença multifatorial
Dislipidemia
HipertensãoSedentarismo
Diabetes
Aterosclerose
Tabagismo
Sobrepeso
Projeção Global para epidemia de diabetes:1995-2010
Mundo1995 = 118
milhões2010 = 221
milhõesAumento de 87
%
Aterosclerose
Cérebro
Coração
Pernas
Inimigo silencioso em todo
lugar
Os estágios do desenvolvimento da aterosclerose
FISIOPATOLOGIA
Parede Arterial:estrutura e função
Adventícia-Vascularização-Inervação
Media-Tônus Vascular
Íntima
Endotélio
Endotélio
Endotélio-Hemostasia vs trombose-Regulação do Tônus vascular-Regulação da permeabilidade vascular Moléculas de adesão
Diferentes estágios do desenvolvimento da placa aterosclerótica
Grau I Grau II Grau IVGrau III Grau V Grau VI
Linha gordurosa extracelular
Núcleo lipídicoNúcleo lipídico de placa
aterosclerótica envolvido na
fibrose
Placa aterosclerótica
complicada (Rotura da placa,
trombose, hemorragia)
Células espumosas
Assintomático Eventos Clínicos eventuais
•Crescimento da placa•Aterotrombose•Rotura da placa
•Acúmulo de lípides Intra- e Extracelular•Formação de núcleo lipídico
Desenvolvimento da fibrose que circunda o núcleo lipídico
Linha gordurosa
Da placa para trombose, evento chave: ruptura da placa
Trombose oclusiva parcial
Trombose oclusiva
O papel dos macrófagos
FISIOPATOLOGIA
Placa VulnerávelO papel chave dos macrófagos na
inflamação da parede vascular
Recrutamento de
outras células
Diminuição da resistência
da capa fibrótica
Inflamação
LDL Oxidada Fator tissular
Citocinas
Céls musculares lisas
Macrófagos
Fibrinogênio como um fator de risco independente para aterosclerose
Liberação dos mediadores
inflamatórios por
macrófagos
Aumento da expressão
dofibrinogênio
B hepático
Aumento da concentração plasmática
de fibrinogênio
Risco cardiovascular
aumentadoLDLOxidada
Macrófagos
Fibrinogênio (mg/dL)
Risco Relativo
Fator tissular:O iniciador da coagulação e da trombogênese in vivo
PlaquetasPlaquetas
Trombogênese
Agressão Vascular
Fator TissularCél. Endotelial
Fator Tissular
O papel das lipoproteínas aterogênicas
FISIOPATOLOGIA
LDL Oxidada e trombogênese
Hipercoagulabilidade
Inibição da fibrinólise
LDL Oxidada
Estimula expressão de Fator Tissular
Aumento da produção de PAI-1
Plaquetas
A influência dos fatores de risco
FISIOPATOLOGIA
Diabetes e aterosclerose
Aumento do LDL oxidada
VasoconstriçãoLeve proliferação de
células musculares lisas Ativação da
coagulação
Aumento da permeabilidade vascular
Liberação de citoquinasIL-1, TNFα
Hiperglicemia Crônica Acúmulo sangüíneo de proteínas glicadas
Tabagismo e aterosclerose
Radicais livres oxidativos
Citoquinas
VasospasmoInflamação
Aumento da oxidação do LDL
Citotoxicidade
direta
Nicotina
Dislipidemia e aterosclerose
Aumento da expressãode moléculas de adesãoAumento do LDL
Lp-B; C-III
Aumento da captura das lipoproteínas
Aumento da penetração do LDL
HAS, fator hemodinâmico e ateroclerose
Aumento do tempo de contato entre as
LP e a parede do vaso
Aumento da penetração do LDL
Aumento da permeabilidade do endotélio
Diminuição do relaxamento do vaso dependente
do endotélio
Como reduzir formação da placaIntervenção nos fatores de risco
Dislipidemia Tabagismo
DiabetesHipertensão Arterial
As metas do tratamento
FISIOPATOLOGIA
Como reduzir o risco da rutura da placa
Aumentando a estabilidade da placa Diminuindo os fatores de risco
-Diminuindo o núcleo lipídico-Diminuindo inflamação da parede vascular-Aumentando a capa fibrótica
-Diminuindo o estresse mecânico-Diminuindo pressão arterial-Diminuindo freqüência cardíaca-Diminuindo inotropismo
Estenose Carotídea A prevalência de estenose assintomática varia de 2 a 8 % no idoso. Ausculta importante.
Insuf. Vasc. Periférica Claudicação intermitente. História e exame clínico.
Insuf. Vasc. Mesentérica Angina mesentérica pós-prandial (15 a 30 min.) e duração variável (2 a 3 h)
Est. Art. Renal HAS refratária (HRV) - História Familiar positiva e presença de sopro abdominal
Aneurisma de Aorta Abdominal
e de art. periféricas
Frequente em idosos (Estima-se que 1/250 idosos morra por rotura de aneurisma abdominal)
Massa pulsátil.
Manifestações Clínicas
Apresentação Clínica da DAC
Espectro da doença arterial coronáriaAngina
Estável
AnginaInstável IAM SSST IAM CSST
Sem Supra de Segmento ST
Com Supra de Segmento ST
Cannon CP. 1999