I. Date generaleDate de paşaport:Numele şi prenumele: ZDROC DIONIS Vîrsta: 63 aniSex: m.Naţionalitatea: moldoveanLocul de trai: RAIONUL DONDUŞENIStarea socială: CăsătoritProfesia: tractoristDiagnoza:

De îndreptare: Ateroscleroza obliterantă a membrului inferior.La internare: Ateroscleroza obliterantă. Stenoza a.carotide gr.II, stenozaa.femurale gr.III. Hipertensiune arterială gr.III.

II. Date subiectiveAcuze:Bolnavul, la data internarii (1 noiembrie) acuză la dureri in membrul inferior, ce apar în repaos şi se intensifică în timpul nopţii şi mersului la aproximativ 20 m pe loc drept.Cefalee,vertij, acufene.Istoricul actualei boli ( anamnesis morbi ):Pacientul se consideră bolnav din anului 2000 cînd au apărut primele acuze la parestezii, senzaţie de răceală în membrul inferior şi schimbarea culorii tegementelor.S-a adresat la neurologul din policlinică şi a primit tratament dar fără efect pozitiv.Ulterior au apărut durerile în membru în timpul mersului, el era nevoit după fiecare 200 m să se oprească pe cîteva secunde şi apoi să prelungească mersul.Pacientul acuza cefalee, mărirea tensiunii arteriale pînă la 150/110 mm Hg.Apoi durerile în membru au început să se intensifice Şi bolnavul era nevoit să se oprească la fiecare 40-30 m. El s-a adresat la spitalul din raion şi a fost trimis la SCR pentru investigaţii şi tratament.

Istoricul vieţii bolnavului ( anamnesis vitae ):

Bolnavul s-a născut în oraşul Donduşeni , este primul copil într-o familie cu doi copii. Şi-a început studiile la vîrsta de 7 ani, are studii medii. A fost căsătorit, are doi copii. A lucrat mult timp în cooperativa agricolăr. Suferă de tabagism cu o vechime de nu mai puţin de 35 ani.I s-a efectuat tonsilectomia, în legătură cu tonsilită cronică. Bolnavului nu i s-au efectuat niciodată hemotransfuzii. Alergie la vaccinuri, medicamente, alimente, alţi alergeni - neagă. Contact cu bolnavi cu tuberculoză, boli venerice în anamneză - neagă.

III. Examenul obiectiv ( status praesens):

A. Date generale:Starea generală a bolnavului este relativ satisfăcătoare. Tipul constituţional este normostenică ( unghiul epigastral este de 90° ). Poziţia bolnavului este pasivă . Conştiinţa este păstrată, clară, expresia feţei - suferindă. Ochii cu luciul păstrat.

B. Examinarea pe sisteme de organe:

Pielea şi mucoasele vizibile:Pielea e pală şi elastică, turgorul păstrat. Părul este fără luciu, fragil; unghiile tara luciu, fragile. Cavitatea bucală - mucoasele roz-pale, limba fără depuneri albicioase.Ţesutul adipos subcutanat:Ţesutul adipos este dezvoltat satisfăcător, grosimea plicii în regiunea Traube este de 1,5 cm. Edeme nu se determină.Sistemul limfatic:Palpator ganglionii submandibulari, cervicali, supra- şi subclaviculari, axilari nu se determină.Muşchii:Muşchii sînt dezvoltaţi satisfăcător, tonusul şi forţa musculară sînt în normă.Oasele:Palpator - deformaţie posttraumatică a claviculei stîngi, restul oaselor vizual şipalpator fără deformaţii, fără puncte dureroase la percuţie.Articulaţiile:In toate articulaţiile este păstrat volumul deplin al mişcărilor, fără dureri saudeformaţii, palpator crepitaţii nu se determină.

Gîtul:Este simetric, fără fistule externe, ganglionii limfatici cervicali palpator nu se determină. Glanda tiroidă vizual şi palpator nu se deteremină, la palpaţie indoloră, fără pulsaţie. Auscultativ pe glanda tiroidă suflu de titirez ( semn de hiperfuncţie ) nu se determină. Sistemul respirator:Inspecţia: Forma cutiei toracice este conică. Deformări globale sau locale , „scapulae alatae" nu se determină. Fosele supra- şi infraclaviculare sînt păstrate, uniforme de ambale părţi, bombări sau retracţii ale spaţiilor intercostale nu se determină. Respiraţia este ritmică, puţin îngreunată, frecvenţa mişcărilor respiratorii este de 20/min., ambii hemitorace participă în actul de respiraţie. Palpaţia: Elasticitatea toracelui este păstrată. Vibraţiile vocale sînt uniforme pe ariile simetrice ale toracelui. Puncte dureroase palpator nu se determină.

Percuţia comparativă: Deasupra plămînului stîng sunet clar pulmonar, deasupra plămînului drept, la percuţia regiunii inferioare - scurtarea sunetului pulmonar pînă la matitate.

Percuţia topografică:1. Limitele pulmonare apexiene

Dreapta Stînga

a) anterioare 4 cm superior de claviculă 4 cm superior de claviculăb) posterioare Procesus spinosus C 7 Procesus spinosus C 72. Aria cîmpului Kronig 5 cm 5 cm

Limitele pulmonare inferioare după liniile topografice clasice

Dreapta Stînga

a) parasternală Spaţiul intercostal 6b) medioclaviculară Marginea superioară a

coastei 6c) axilară anterioară Marginea superioară a

coastei 7Marginea inferioară a costei 7

d) axilară medie Marginea superioară acoastei 8

Marginea inferioară a costei 8

e) axilară posterioară Marginea superioară a coastei 9

Marginea inferioară a costei 9

f) scapulară Marginea superioară a coastei 10

Marginea inferioară a costei 10

g) paravertebrală La nivelul vertebrei Th 11 La nivelul vertebrei Th 11Mobilitatea bazei pulmonare pe linia axilară medie

7 cm 7 cm

AuscuItaţîa:Frecvenţa respiraţiei este 20/min., corelaţia inspir : expir esteaproximativ 3 : 1 . Respiraţie aspră, Raluri nu se auscultă. Frotaţie pleurală nu sedetermină.Sistemul cardiovascular:Pulsul: Pulsul este de 90/min., ritmic, plin tensiunea şi amplituda pulsului peartera radială sînt micşorate. Pulsul se determină bine pe arterele femurale. Pea.poplitei, tibialis posterior şi dorsalis pedis-absent.Inspecţia regiunii precordiale: Vizual şocul apexian nu se determină, ghebcardiac, pulsaţie epigastrală nu este prezentă.Palpaţia regiunii precordiale: Şocul apexian este situat în spaţiul intercostal 5din stînga, cu 2,5 cm lateralal de linia medioclaviculară , puterea, amplituda,rezistenţa şocului apexian sînt în normă, suprafaţa aproximatim 2 - 2.5 cm2. Şoccardiac, freamăt catar sistolic, sau diastolic nu se determină.

Percuţia cordului: Percutor limita dreaptă a matităţii relative corduli se află înspaţiul intercostal 4 din dreapta, cu 1 cm. lateral de marginea sternului, limitastingă a matităţii relative - în spaţiul intercostal stîng 5, cu 2,5 cm. lateralal de liniamedioclaviculară stîngă, limita superioară - la nivelul coastei 3, pe liniaparasternală stîngă. Dimensiunile pediculului vascular în spaţiul intercostal 2constituie 5 cm. Dimensiunea transversală a cordului este de 14 cm. Configuraţiacordului este mitrală.Auscultaţia cordului: Frecvenţa contracţiilor cardiace este de 92/min. Contracţiilesînt ritmice, regulate. Accentuarea zgomotului II la aortă.Inspecţia venelor: Venele jugulare - nu se determină pulsaţie patologică sauturgescenţă. Pe membrele inferioare vizual şi palpator nu se determină segmentede vene dureroase sau mărite în volum. Nu se atestă semne de tromboflebită sauflebotromboză.Auscultaţia arterelor:Se determină suflu sistolic la a.carotidă şi a.femurală.Tensiunea arterială: TA este 160/110 mm. Hg.

Sistemul digestiv:Inspecţia cavităţii bucale: Mucoasa giingiilor este roz-palidă, limba este curată.Inspecţia abdomenului: Abdomenul nu este mult mărit în dimensiuni, simetric,participă în actul respirator.Pe addomen nu se determină „capul meduzei" - dilatarea reţelei venoasesuperficiale la deschiderea anastomozelor porto-cavale în hipertensiune portală.Simptomul Wahl (proeminarea ansei intestinale superior de locul oclutiei peperetele abdominal) este negativ.Palpaţia superficială: La palpaţia superficială abdomenul indolor, fără hernii aleliniei albe ,hernii inghinale sau femurale. Simptomul Şciotkin - Blumberg(intensificarea durerilor la decompresia digitală bruscă a abdomenului) estenegativ.Palpaţia profundă glisantă după Obrazţov - Strajesco: Simptomul Mayo -Robson ( durere la palpare în regiunea unghiului costovertebral stîng ) este negativ.Simptomul Korte (rezistenţa dureroasă a peretelui abdominal în regiuneaepigastrală, în locul proiecţiei pancreasului) este negativ. SimptoameleCourvoisier - Terrier şi Sclearov nu sunt prezente.Percuţia: La percuţiaabdomenului nu se determină fluctuaţia lichidului. Percutor limitele ficatului şisplinei sunt în normă.Auscultaţia: Auscultativ - percutor lipsa lichidului în cavitatea peritoneală.Frotaţie peritoneală nu se determină. Deasupra ficatului şi splinei frotaţie nu seauscultă.Regiunea anorectală: La inspecţie pielea fără fisuri sau fistule, fără nodulihemoroidali vizibili.

Sistemul uro - genital:Inspecţia regiunii lombare: Nu se determină modificări - hiperemie, tumefiere sau retracţii în regiunea lombelor.

Percuţia regiunii lombare: Simptomul Jordani ( dureri la efectuarea unor lovituri scurte, de intensitate mică pe regiunea lombară ) este negativ. Auscultaţia regiunii lombare: Deasupra rinichilor suflu ( care vorbeşte despre îngustarea arterelor renale) nu se auscultă .

Sistemul nervos:Reacţia fotomotorie directă şi reciprocă este normală. Zone de hipo-, an- şi hiperstezii cutanate nu se determină. Dureri pe parcursul nervilor periferici nu se determină.Vorbirea clară, coordonată, bolnavul răspunde clar şi adecvat la întrebările puse.

B. Locus morbi:Plaga postoperatorie situtată în regiunea laterală a triunghiului femural este curată, tară eliminări patologice.Ţesutul de granulaţie este prezent.Se aplică pansament aseptic.

IV, Diagnoza prezumtivă:Pe baza datelor subiective şi obiective căpătate în rezultatul examinării bolnavului se poate presupune următorul diagnostic:

1. patologia principală -Ateroscleroza obliterantă. Stenozaa.carotide , stenoza a.femurale.

2. concomitente: Hipertensiune arterială gr.II

Planul investigaţiilor de laborator şi instrumentale:

1. analiza generală a sîngelui;2. analiza biochimică a sîngelui;3. analiza generală a urinei;4. ECG;5. Angiografia arterelor membrului inferior;6. radiografia cutiei toracice;7. Scanarea duplexă a arterelor membrului inferior;8. Scanarea duplexă a porţiunii extracerebrale a arterelor brahiocefalice;

Rezultatele analizelor:1. hemoleucograma

Hb-139 Eritrocite - 4,5 IC - 0,9 Leucocite - 4,9 Nesegmentate - 2 Segmentate - 57 Eozinofile- 2 Limfocite -32

Monocite - 7 VSH-10

2.analiza biochimică a sîngelui:ureea - 8,4 mmoi;proteine general - 78 g/l; ALAT-0,4mmol; ASAT - 0,28 mmol; Bilirubina generală - 16,1;

directă- 11,0;indirectă - 4,6;

3. Glicemia-3,8mmol\l

4. Analiza urinei:Cantitatea-100,0;Culoarea-galbenă,transparentă;Reacţia acidă;Densitatea-1025; Proteina-absentă;

5. E CG: Ritm sinusal. Frecvenţa-82.Axa electrică a corduluiintermediară.Hipertrofia ventricolului stîng.

6. Radiografia cutiei toracice.Calcifierea părţilor cartilaginoase ale coastelor L-VII bilateral.Bilateral se

determină semne de pneumoscleroză.Diametrul transversal al cordului este deplasat spre stingă. Aorta este densificată calcifîcate inelare la nivelul arcului aortei.Dischinezia traheii.

7. Angiografia arterelor membrului inferior:Injectarea substanţei de contrast evidenţiază stenoza a.femurale profunde drepte, bilateral a a.femurale.

8. Scanarea duplexă a arterelor membrului inferior.Concluzii:- Pereţii aortei abdominale sunt îngroşaţi.Diametrul ei în segmentul suprarenal

este de l,8cm iar în infrarenal 1,3cm. Viteza circulaţiei sangvine aste de85m/s.

- Din dreapta se determină ocluzia a.femurale, circulaţia se reface la nivelula.poplitee.Stenoza a.femurale profunde cu 70%.Viteza fluxului sangvin-280m/s.Stenoza a.poplitee cu 25%.

- Din stînga se detrmină ocluzia a.femurale, circulaţia se reface la nivelultreimei distale.Stenoza a.poplitee cu 25%.

9. Scanarea duplexă a arterelor brahiocefalice.Complexul intimă-media a a.carotide comune este îngroşat- l,3mm.La nivelul bifurcaţiei se determină plăci aterosclerotice,orificiul este stenozat din dreapta cu 45%, din stînga cu 30%.Orificiul a.carotide externe din stînga este stenozat cu 10%,iar celei interne cu 30%.orificiul a.carotide externe din dreapta este stenozat cu 15%, iar celei interne cu 60% .Viteza fluxului sangvin aste de 130 m/s.Orificiul a.subclaviei drepte este stenozat cu o placă aterosclerotică cu 35%.

VI. Diagnoza clinică:

Diagnosticul pozitiv.In baza datelor clinice:

- Acuze: Dureri în membrul inferior ce apar în repaos şi se intensifică întimpul nopţii şi la mersul distanţei de 20-30m.Cefalee,vîrtij,acufene.

- Istoricul actualei boli: Se consideră bolnav din anul 2000, cînd au apărutprimele acuze la parestezii şi senzaţii de răceală în membrul inferior.Ulteriora apărut durerea în timpul mersul (la început la distanţei de 200m iar apoi ladistanţa de 50m).

- Istoricul vieţii: Suferă de tabagism cu o vechime de 35 ani.- Datelor obiective: Suflu sistolic pe a.carotidă şi a.femurală.Lipsa pulsului pe

a.poplitee, a.tibialis posterior şi dorsalis pedis.Accentuarea zgll pe aortă şideplasarea limitei matităţii relative a cordului spre stînga.TA 180/110mmHg.

Datelor paraclinice(angiografia,scanarea duplexă a arterelor membrului inferior şi a arterelor brahiocefalice) poate fi montat diagnosticul clinic :

Arteriopatie aterosclerotică periferică tip magistral, afectarea segmentului ilio-femural cu stenoză.Stadiu III. HTA gr.II.

VII. Tratament:

Se recomandă efectuarea următorului tratament:- Regim la pat.- Suspendarea fumatului.- Alimentaţie - biologic echilibrată, în 4 - 5 prize pe zi, restricţii în privinţaalimentelor bogate în grăsimi de origine animală.

Tratament chirurgical.

Apariţia claudicaţiilor intermitente la mersul distanţei de 20-30m ,prezenţa durerii în repaos reprezintă o indicaţie absolută către tratamentul chirurgical. Denumirea operaţiei.Şuntarea ilio-femurală profundă pe dreapta. Simpatectomie. Anestezie epidurală L I-II.

Anestezie epidurală L I-ILIncizia verticală laterlă în triungiul lateral.Se incizează fascia profundă.Marginea medială a m.sartorius şi m.rect al femurului se deplasează lateral.Se găseşte a.femurală superficială iar mai profund şi mai lateral de ea se află a.femurală profundă.Se efectuează şuntarea cu autovenă.ln capătul distal se aplică o anastomoză termino-laterală cu a.femurală profundă mai jos de locul ocluziei.In porţiunea proximală se aplică anastomoză termino-laterală cu a.iliacă externă.Se suturează .

PrognosticPrognosticul pentru viaţă este relativ favorabil în caz de suspendare a fumatului,respectării regimului alimentar, evitarea supraefortului fizic şi psiho-emotional.