Au coeur du Plan d’action en santé mentale, quels sont les effets du passage par programme clientèle sur les clients et les intervenants de deux grands hôpitaux universitaires montréalais?

Mélanie Lavoie-Tremblay, Jean-Pierre Bonin, Nadia Szkrumelak, Andre Luyet, Alain Lesage, Guylaine Cyr et

Genevieve Lavigne11 Mai 2010

Projet de recherche évaluative (IRSC-FRSQ)

Objectifs spécifiques (06-09) : 1) Décrire et comparer le

processus de mise en oeuvre des deux modèles.

2) Mesurer et comparer les effets de la mise en oeuvre des deux modèles auprès des clients et auprès des intervenants impliqués

Presentation

Experiences Centre Univesitaire Université McGill

(CUSM) Hôpital Louis-H. Lafontaine (HLHL)

Effets Intervenants Clients

Intégration des services de psychiatrie externes pour les adultes au CUSM (2004-2010)

Contexte

1999 : Création du CUSM Octobre 2002:

Intégration d’une structure organisationnelle médicale

Intégration des centres de coûts budgétaires

Intégration de services (centralisés géographiquement, éliminant le dédoublement)

Contexte (suite)

La mission Santé mentale fait partie des sept missions du CUSM

Aucun budget propre à chacune des missions n’a été affecté

Intégration de deux centres de psychiatrie externes (AMI et HGM)

Point de départ

Plus de 40 cliniques, programmes et services spécialisés répartis dans cinq immeubles

Dotation allant de 0,1 médecin ETP à une équipe multidisciplinaire totalisant 9,4 ETP

Programmes avec aussi peu que 15 patients à près de 900

Allant de 70 visites de patients par année à plus de 10 000

Situation actuelle

Dotation : 51 médecins (28+ ETP) 28 infirmières et infirmiers (28 ETP) 12 ergothérapeutes (10 ETP) 11 travailleurs sociaux (6,5 ETP) 14 psychologues (1 ETP spécialement affecté

aux services de psychiatrie externes, 13 aux programmes spéciaux)

25 commis / employés de soutien (20 ETP)

Février 2005

Groupe de travail sur la planification fonctionnelle des services de psychiatrie externes  : Tout le personnel des services de

psychiatrie externes Présentation des constatations Présentation d’un modèle…

Élaboration de programmes

Modèle de gestion des services de psychiatrie externes

Modèle de gestion des services de psychiatrie externes : Modèle de gestion participative qui reflète et appuie notre mode de fonctionnement interdisciplinaire

Comité de gestion des services de psychiatrie externes (novembre 2006)

En résumé…

Ce fut une tâche colossale de créer une nouvelle structure, tout en continuant à offrir les services

La communication et la collaboration étaient essentielles au succès

Ont atteint la plupart des objectifs de du processus initial (intégration, élimination du dédoublement)

Orientations en cours

Guichet d’accès : CSSS de la Montagne, novembre 2009

Déplacer plus d’activités d’évaluation-liaison aux CSSS (en collaboration avec le CHSM)

Établir le rôle du psychiatre répondant Définir le rôle du Psychiatre

consultant dans les CLSC

Orientations en cours (suite) Précision du contenu de la mission de fournir

des soins spécialisés, complexes (soins tertiaires)

Transferts en cours des patients stables aux soins de première ligne et aux équipes en santé mentale dans les CLSC

Élargissement de la collaboration et de la communication avec les services aux hospitalisés

Intégration de la recherche clinique à tous les programmes et services

Orientations en cours (suite) Amélioration de l’assurance de la qualité, y

compris les évaluations des résultats Intégration des services de rétablissement

aux programmes Mise en œuvre du programme de mieux-

être des patients en collaboration avec les CSSS

Meilleure définition des rôles et responsabilités de tous les groupes professionnels en santé

Défis

Ressources (budget propre à la mission) Espace Gestion de programmes Complémentarité (Centre hospitalier St.

Mary) Complémentarité avec le RUIS de McGill Services de première ligne (médecins

généralistes, équipes en santé mentale) Impossibilité de mettre sur pied les services

de première ligne au détriment de l’hôpital

11 Mai 2010

LA RÉORGANISATION PAR PROGRAMMES SPÉCIFIQUESÀ L’HÔPITAL LOUIS-H. LAFONTAINE

L’HÔPITAL LOUIS-H. LAFONTAINE 2005

Est de Montréal, population adulte: 360 000 525 lits 8 000 usagers en clinique externe 4 100 visites à l’urgence 1 500 places d’hébergement dans la

communauté 2 700 employés 54 médecins psychiatres 630 étudiants stagiaires par année Centre de recherche Fernand-Seguin

L’HÔPITAL LOUIS-H. LAFONTAINE 2005(suite)

Structure par territoire de CLSC (7 cliniques externes de psychiatrie communautaire avec unités d’hospitalisation correspondantes)

Développement de cliniques spécifiques ou ultra spécialisées

Éparpillement des ressources Multiplicité des portes d’entrée Grande diversité des approches sans évaluation Clientèle avec niveaux de besoins très variables

(1ière, 2ième et 3ième ligne) Recherche clinique stagnante

ENVIRONNEMENT EXTERNE 2005

Création des CSSS Création des RUIS Dévoilement du Plan d’action en santé

mentale: La force des liens

2005-2006 - PLANIFICATION

Décision de migrer vers une organisation par programmes cliniques

Adoption du Cadre de référence sur l’organisation des soins et services cliniques: 7 programmes-clientèles

Adoption du document: Les contours des soins et services cliniques par programmes spécifiques: profil, estimation, types de services

Adoption du modèle de gestion et modification de la structure: création DSC, structure matricielle, décentralisation de la gestion des ressources

2006-2007 – MISE EN OEUVRE

Nomination des cogestionnaires: Chefs médicaux Chefs clinico administratifs

Révision de nos 8 000 dossiers de cliniques externes pour déterminer le niveau de besoins et l’orientation programme

Partage des ressources- médicales (respect du choix)- professionnelles (salon des postes)- matérielles (besoins d’espace)

Plan de communication

JOUR J: 16 OCTOBRE 2007

Reconstitution d’équipes Déménagement Changement de clientèle Changement des modes de pratique Création de 2 mesures de transition

- 5 unités à fermer- externe: 1 800 patients relevant de la 1ière ligne

2010 – LA CONSOLIDATION

7 Programmes clientèles Mesure de transition en bonne voie de

fermeture Repositionnement en 2ième et 3ième ligne Arrimage de nos services avec les services de

1ière ligne Révision constante de nos programmations

(comités des programmations) Développement de la recherche clinique

Les objectifs de l'approche-programme clientèle (Blouin, 1996)

1) placer le client et ses proches au centre de l'organisation ;

2) organiser l'environnement en fonction des groupes spécifiques de clientèles ;

3) donner au personnel la latitude nécessaire pour planifier et exécuter leur travail de façon à mieux répondre aux besoins du client et à améliorer les processus ;

4) maîtriser les coûts par l'amélioration de l'efficience

Évaluation du cadre d’analyse théorique (adaptation de Denis et Champagne, 1992)

CONTEXT

EFFECTS

Proximal Distal

Résultats travailleurs de la santé

Résultats Pts

Partenariat

Environnement de travail

Équipe de travail /Inter

Meilleures pratiques

Partage des soins

CONTEXTE

MISE EN OEUVRE

EFFETS

CUSM

T0…………….T0.5 ……….………T1………………….T2………..…T2.5

Q Q Q EG EG EG

Intervenants

Patients

Q Q Q Q EG Dec06 EG Dec07 EG Dec08

Acteurs Clés

Ent + EG Ent + EG Ent + EG

Avril-Mai 06

Avril-Mai 07

Avril-Mai 08

HLHL

T0…………….T0.5………………….T1……………….. T2………..…T2.5

Q Q Q EG EG EG

Intervenants

Patients

Q Q Q oct 08 Q EG EG EG

Acteurs Clés

Ent/EG Ent /EG Ent/EG

Oct 07

Oct 06 Avril/Mai 07 Avril/Mai 08 Avril/Mai 09 Juin 09

Méthode Volet QualitatifContexte/Mise en œuvre/effets

Analyse documentaire Entrevues de groupe T2 CUSM 8 FG (43 int) Av-Mai 2008 HLHL 15 FG (83 int) Av-Mai 2009 Acteurs clés CUSM HLHL 4 FG (17)

Mars08-Avril09

Volet QuantitatifQuestionnaires= Effets Intervenants-acteurs clés T0 et T2

CUSM (N=125) T0 et T2 (N=24;19%) T0=56 = 45% (mai 2006) T1=51 = 41% (mai 2007) T2=45 = 36% (mai 2008)

HLHL (N=240) T0 et T2 (N=38; 16%) T0= 103 = 43% (oct 2006) T1= 64 = 27% (avril 2008) T2= 97 = 40% (avril 2009)

Contexte Similitudes CUSM-HLHL Programmes clientèles avec services

spécialisés (2 ligne) et surspécialisés (3 ligne) en santé mentale + soutien 1 ligne

Plan d'Action en Santé Mentale/Approche Populationnelle

Réorganisation interne des services ress professionnelles, pratiques non standardisées,

duplication de services Au CUSM, satisfaire aux critères du RUIS et à

HLHL projet commun avec la table de l’Est (soins surspécialisés, enseignement et recherche).

Contexte Différences

Au CUSM, fusion de deux cliniques externes de psychiatrie réunies sur un seul site: 6 programmes cliniques spécialisés. Clientèle Ang et Fr

À HLHL, rapatriement de certaines cliniques externes vers l’hôpital : 7 programmes cliniques spécialisés + Mesure Transition. Clientèle Fr

Au CUSM, la santé mentale est une des sept missions cliniques (125 intervenants services cliniques ext).

À HLHL, il y a une seule mission soit la santé mentale (240 intervenants services cliniques ext).

Niveau d’implantation du programme Similitudes

Équipes et clientèle sont regroupées par programme clinique-spécifique

Un modèle de cogestion Peu de transfert d’intervenants et

de patients à la 1ère ligne Soins partagés avec partenaires

(autres établissements) en développement

Niveau d’implantation du programme Différences

Temps Transformation graduelle vs Journée

déterminée Processus

Planification stratégique/fonctionnelle et opérationnelle

Regroupement des équipes (sites) Programmes

Planification vs Démarrage Niveau d’implantation

Effets

Reconnaissance

Pratiques

Soutien Social

Programmes CollaborateursSoins Partagés

Charge de travail

Autonomie

Détresse Psychologique

Reconnaissance

Meilleure sensibilisation au rôle que joue chaque membre de l’équipe

Reconnaissance des compétences et des ressources de chaque clinicien

Soutien Social

Intégration de personnes issues de différentes écoles de pensée et ayant des pratiques de soins différentes

Les clients sont exposés à une grande variété de professionnels

Transition d’une gestion individuelle des cas vers une gestion des cas en équipe

Développement d’une identité propre en tant qu’équipe. Une excellente gestion des clients aux besoins complexes, effectuée par des cliniciens issus de différents milieux.

Adaptation à leur nouvelle équipe Des traces de choc culturel Adaptation à leur nouvelle équipe Améliorer la communication entre

les membres d’une équipe = continuité de l’information dans la prise en charge

Meilleures pratiques Standardisation, structuration et

uniformité dans la gestion des cas L’émergence du leadership oriente les

transformations du programme Guide des pratiques Évaluations des clients Continuité des soins: Sensibilisation à

la façon dont les clients se déplacent dans les corridors de soins vers d’autres niveaux

Meilleures pratiques Nouveau modèle par programme

spécifique est beaucoup plus adapté aux besoins de la

clientèle un meilleur suivi meilleurs soins et services qu'avant Oui et Non permet de mieux s'adresser aux

problèmes de comorbidité/double diagnostic ? Accès aux soins et services pour clients (dispo

ress., critères d’inclusion à un programme)

Autonomie Le nouveau modèle est généralement

considéré plus flexible au niveau de la pratique et laisse aussi beaucoup de place à la créativité.

La pratique est désormais plus spécialisée, plus standardisée et c'est stimulant.

Dépendance envers l’attribution de ressources financières et professionnelles

Lien avec le développement optimal de leur programmation

Soins Partagés Certains programmes

liens de collaboration avec des partenaires (1ière ligne, CSSS, CLSC…) (formations, activités d'information sur la santé mentale)

Peu de lien avec la 1ière ligne La 1ière ligne n'est pas organisée pour

accueillir une clientèle en santé mentale (manque d’omnipraticien)

Manque de fluidité entre les différents niveaux de services

Soins Partagés Transfert : Gestion des soins partagés entre

plusieurs partenaires ayant des pratiques de prise en charge différentes

Négociation entre plusieurs partenaires Manque de ressources professionnelles 1ère ligne Refus par des généralistes d’accepter des clients

ayant des problèmes psychiatriques = une menace pour leurs structures de soins spécialisés et ultra-spécialisés

Création des interfaces 1ère ligne et les partenaires = discussion sur les pratiques de gestion des cas pour trouver des solutions aux problèmes communs

Charge de travail Charge de travail est plus élevée parce qu'il

n'y a peu de liens avec la 1ière ligne (hausse de cas; augmentation des tâches administratives)..et manque de ress prof

Outre garder le patient avec lui, faute de pouvoir le transférer, l'intervenant doit faire les démarches pour savoir si le patient a un médecin de famille ou pour lui en trouver un

Moins de temps développement de la programmation, recherche et

enseignement de qualité à accorder à la clientèle

Constats

Changement : Demande beaucoup d’énergie + évènement stressant

Travail d’équipe et meilleures pratiques Succès des programmes est aussi en lien

avec la transformation de la 1ère ligne… Transformation se poursuit Base Solide

Implications Impliquer les intervenants dans les

processus décisionnels, demander leur collaboration, les informer de la réalité

Soutien ress prof et $ Meilleure accessibilité 1ère ligne/Soins

partagés Communication

Effets sur les clients

Symptômes T0-T0.5 HLHL: pas de changements significatifs sur une

période de six mois, CUSM: amélioration des symptômes dépressifs,

fonctionnement, labilité émotionnelle et symptômes en général.

Intervenants: HLHL: amélioration significative de tous les

aspects, sauf les problèmes de comportement et l’impression clinique globale (p<.001).

CUSM: pas de différences significatives

Symptômes T2-T2.5 Résultats sont sensiblement les mêmes HLHL amélioration pour la labilité

émotionnelle seulement (p<.05), tous les autres indices restant non significatifs.

CUSM :amélioration significative, pour psychose et abus de substances.

Intervenants: HLHL: même amélioration des symptômes à

HLHL CUSM: pas de différence avec T0

Qualité de vie

HLHL: pas de différences significatives sur une période de 6 mois avant et après les transformations

CUSM: baisse significative de leur qualité de vie avant les transformations alors qu’elle reste la même sur une période de 6 mois suite aux transformations.

Perception de la santé

HLHL: pas de différence avant les transformations, mais baisse dans fonctionnement social et rôle émotionnel

CUSM: pas de différences relativement à leur santé avant et après les transformations

Continuité des services

HLHL: Baisse entre les deux temps de mesure: ressources liées à l’intervenant continuité totale

CUSM: baisse individualisation des soins

À noter: continuité totale et les ressources du système étaient plus élevée à HLHL qu’au CUSM au T0

Volet usagers CUSM

2006 - 2008: 9 entrevues de groupes conduites auprès de 53 participants.

Décembre 2006: 3 entrevues de groupes/ 12 participants. Décembre 2007: 3 entrevues de groupes/ 16 participants. Décembre 2008: 3 entrevues de groupes/ 25 participants.

Appréciation du personnel CUSM : T0 au T2

Grande appréciation des intervenants-personnel: gentils, attentifs, respectueux, à l’écoute, humanistes et «fantastiques»!

He’s an amazing person, you know. And everybody that works here (clinic) is good. Beautiful people!

Les intervenants sont très bons et très compétents. I' am so grateful to him-her for having found a solution.

Questionnement sur la formation et les connaissances (médication) des médecins de famille pour prendre en charge des patients en santé mentale. Mon médecin général, elle, elle soigne mes grippes, mes bobos, mais

pas…

Interventions CUSM : T0 au T2

Grande appréciation des thérapies où on trouve de l’aide, du soutien, de la motivation. Les activités de groupe: sortir de l’isolement, progresser dans son cheminement, relativiser son état, donnent un sentiment d’appartenance.

Le regroupement des programmes selon les spécialités est un système efficace, très apprécié et de qualité.

C’est la première thérapie que je fais qui est aussi efficace pour moi,

on dirait qu’elle est faite pour moi..

Just having somewhere to go everyday, people to be with and to learn how to function again.

Les programmes sont trop courts ou limités (liste d’attente).

Souhait d’avoir plus d’informations sur son problème et sur la médication.

Int: How do you find the information? P: Well, I go to Jean Coutu.

Fonctionnement général et déroulement des consultations CUSM : T0 au T2

L’accès à l’intervenant est rapide et les services sont plus accessibles depuis les changements.Je trouve que c’est très efficace maintenant.

Souhait d’avoir plus d’activités intermédiaires et des ressources d’aide alternatives à la fin d’un programme ou d’une thérapie.

But when I get out of the program, I still need support. En CLSC, il y a peu de médecins (de famille) et questionnement sur

les services pour recevoir la clientèle en santé mentale. Peu d’usagers rencontrés ont changé d’intervenant et quelques uns

ne savaient pas qu’il y avait eu des changements.What were the changes?

Souhait d’avoir plus d’informations sur les services offerts.

Volet usagers HLHL

2007 - 2009: 12 entrevues de groupes conduites auprès de 91 participants.

Mai 2007: 4 entrevues de groupes/ 32 participants. Juin 2008: 4 entrevues de groupes/ 25 participants. Juin 2009: 4 entrevues de groupes/ 34 participants.

Environnement HLHL : T0 au T2

L’atmosphère est agréable et sécurisante en programme spécifique car on s’y retrouve entre nous.

On se sent bien, on se sent en confiance avec du monde qui nous ressemble.

Une grande partie de la clientèle a changé de lieu de services depuis les transformations: La plupart n’y voit aucun inconvénient.

Je pense que c’est plus la qualité des soins, moi, qui m’importe le plus, peu importe où elle se situe

Quelques-uns reçoivent des services à partir de différents sites Certains se rendent plus difficilement à leur clinique depuis.

2. Personnel HLHL : T0 au T2

Grande satisfaction des soins et services donnés par les intervenants : dévoués, gentils, à l'écoute, donnent des soins personnalisés.

Bonnes relations avec les intervenants (liens de confiance). Les intervenants sont très bons, très qualifiés. Réticence à aller vers la 1ière ligne, questionnement sur

connaissances en santé mentale, surtout en ce qui concerne la médication.

Interventions HLHL : T0 au T2

La formule par programmes spécifiques est une très bonne chose, car:

Les soins et les services sont plus spécifiques qu'avant; Il y aura plus de recherche, on aura une meilleure maîtrise des

problèmes, et la clientèle en retirera des bénéfices; C'est sécurisant de se retrouver dans un groupe qui a les mêmes

problèmes que soi.… puis j’ai changé de psychiatre; puis j’ai remarqué que mon nouveau

psychiatre, il en sait plus sur certains sujets, puis il peut mieux répondre à mes besoins.

Mais: est-ce le bon diagnostic, suis-je dans le bon programme (diagnostic peut varier et qu’en est-il de la comorbidité) ?

Interventions HLHL : T0 au T2

Grande appréciation des thérapies offertes (thérapies de groupe) : sortir de l'isolation, socialiser, recevoir du soutien, entraide, réduire le stress, avoir plus confiance en soi.

Elles permettent aussi de maintenir le suivi lorsqu'il y a un bris de services (en attente d'accès à un intervenant ou à un programme par exemple).

C’est des programmes… comment gérer son stress, l’estime de soi, tout ça…

Moi, en tout cas, ça m’a beaucoup aidé à m’en sortir, puis à être moins gêné avec le monde, puis à aider plus le monde.

Souhait d’avoir plus d’informations et d’explications sur les médications prescrites et d’être impliqués dans la décision de ce qui est prescrit.

4. Fonctionnement générale et déroulement des consultations HLHL : T0 au T2

Grande satisfaction des soins et services reçus qui sont même meilleurs depuis les changements.

Ça s’est amélioré, je trouve, les services, ça s’est amélioré. C’est l’accès [aux services] qui est difficile. Moi, je suis 100% satisfaite.

Réduction de l’accès aux services (programme, thérapie), depuis les changements, en particulier pour les nouveaux clients mis sur la liste d’attente.

… c’est très difficile faire une démarche. Il faut être en bonne santé mentale pour pouvoir être malade mentale.

Les intervenants sont disponibles, mais cette accessibilité est réduite parce que: 1 – il manque d'intervenants; 2 – l’intervenant est désormais plus surchargé de travail qu'avant; 3 – des intervenants ont quitté à cause des transformations.

4. Fonctionnement générale et déroulement des consultations HLHL : T0 au T2

La majorité des usagers rencontrés ont changé d'intervenant. La plupart en sont très satisfaits:

C’est complètement d’autres personnes, mais très, très capables. C'est même un changement pour le mieux.Moi, j’ai changé de psychiatre, là, je ne dis pas que l’autre n’était

pas bon, mais c’était pour le mieux. J’apprécie beaucoup le nouveau psychiatre.

Quelques usagers n'ont toujours pas changé d'intervenant ou n’ont plus d’intervenant.

4. Fonctionnement générale et déroulement des consultations HLHL : T0 au T2

La rencontre avec le psychiatre : trop courte durée. Avec autres types d'intervenants: durée adéquate (environ une heure), de même que la fréquence des rendez-vous.

Souhait d’avoir plus d'informations sur les services offerts. Généralement, les usagers ont été informés des changements

via leur intervenant. La lettre d’information sur les changements. Les usagers

auraient souhaité qu’on leur explique les objectifs des transformations et être consultés.

Quelques points communs entre le CUSM et HLHL: T0 au T2

Grande appréciation des qualités professionnelles et personnelles des intervenants;

Questionnement sur les connaissances en santé mentale, 1ère ligne et médecin de famille;

Les usagers qui ont changé d’intervenant sont généralement très satisfaits; Le modèle de services par programmes spécifiques est bien perçu et

apprécié; Les thérapies de groupe sont très appréciées et les usagers souhaitent en

avoir plus; Ils aimeraient aussi avoir plus d’informations concernant les services; La médication est un sujet important: les usagers veulent participer aux

décisions et recevoir plus d’informations à ce sujet.

Questions, commentaires?

Merci!