auditoria e glosa - parte v
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COE RIOI.B.C.
AUDITORIA – PARTE III
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BIBLIOGRAFIA / REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICABIBLIOGRAFIA / REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA
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Vale: uma organização que Vale: uma organização que aprendeaprendeSUMÁRIO
• 1. CONCEITOS- GLOSA;• 2. MOTIVOS DAS GLOSAS;• 3. ITENS IMPORTANTES A CONSIDERAR NO RECURSO;• 4. MOTIVOS TÉCNICOS;• 5. GLOSA FINANCEIRA;• 6. RECURSOS;
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Vale: uma organização que Vale: uma organização que aprendeaprendeCONCEITOS- GLOSA
É a diferença entre o valor apresentado e o valor pago por uma fatura.
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Vale: uma organização que Vale: uma organização que aprendeaprendeMOTIVOS DAS GLOSAS
AdministrativoTécnicoFinanceiro
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MOTIVOS ADMINISTRATIVOS
Algumas empresas apresentam mais de cem motivos para glosas, com causas divididas entre usuários e prestador.
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GLOSAS LIGADAS AOS USUÁRIOS:
Código do usuário inexistente ou incorreto; Nome e código incompatíveis; Usuário em carência para o procedimento; Usuário incluído após o procedimento; Usuário excluído antes do procedimento; Inadimplência por prazo superior a 60 dias; Consultas com intervalo inferior a 15 ou 30 dias.
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GLOSAS LIGADAS A SOLICITAÇÃO
Falta justificativa e/ou diagnóstico; Falta data solicitação; Falta carimbo e assinatura do solicitante ; Falta autorização prévia (senha)
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GLOSAS LIGADAS AO PRESTADOR
Prestador não credenciado para o plano do usuário. Prestador não credenciado para o procedimento. Procedimento executado não corresponde ao realizado. Código do procedimento incorreto/inexistente. Valor do procedimento inválido ou ausente. Quantidade de procedimentos cobrados é maior que
autorizada (comum em exame binocular).
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ITENS IMPORTANTES A CONSIDERAR NO RECURSO
1. Glosa Administrativa: - motivo da glosa deve constar no manual do credenciado
ou no contrato: ex: - exames que necessitam de autorização prévia;- campos de preenchimento obrigatório;- tabelas de materiais e margem de comercialização;- tabelas de medicamentos e margem de comercialização.
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2. Glosa Técnica:- Nem sempre o motivo apresentado é
tecnicamente correto;-Auditores desconhecem a especialidade,
materiais específicos e técnicas, dificultando o diálogo.
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MOTIVOS TÉCNICOS
Procedimento não permite auxiliar; Procedimento sem senha de autorização. Cirurgias bilaterais ou pela mesma via de acesso. Diárias e taxas incompatíveis com plano do
paciente. Cobrança de materiais /medicamentos
incompatíveis com procedimento. Materiais especiais sem autorização prévia. Data da realização ausente ou incompatível. Assinatura do usuário.
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GLOSA FINANCEIRA
Usada por alguns planos para cobrir déficit.
É o modo de conseguir dinheiro a custo ZERO, não precisando recorrer ao sistema financeiro.
Cada vez mais utilizada pelos planos de saúde com dificuldades de caixa, disfarçadas com várias denominações.
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Vale: uma organização que Vale: uma organização que aprendeaprendeRECURSOS
A revisão de glosa é a maneira de recuperar descontos indevidos e corrigir/detectar erros de faturamento.
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IMPORTANTE
1. Máxima atenção aos prazos para revisão dos processos (em média de 30 dias após o pagamento) e para reapresentação da fatura.
2. Controlar pagamento do recurso apresentado.3. Repassar para faturamento, recepção e médicos
os itens cobrados indevidamente e/ou com maior incidência de erros.
4. Realizar revisão sempre, dificultando a aplicação de glosas sistemáticas e indevidas.
5. Em muitas Empresas o item “glosas” faz parte da receita.
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Vale: uma organização que Vale: uma organização que aprendeaprendeRECURSO DE GLOSA
Atrasa reunião Não paga Dificuldade de preenchimento Recupera glosa e não recebe
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INDICADORES DE INCIDÊNCIAS DE GLOSAS EM CONTAS
• Grupo Documentação:– Ausência de Laudo;
– Incompatibilidade do Atendimento com a Autorização;
– Medicação não Descrita na Prescrição;
– Prescrição Inexistente ou Inválida;
– Procedimento não Descrito;
– Excesso na Utilização de Gás Medicinal;
– Indicação de Exame Questionada;
– Procedimento Incompatível com o Diagnóstico;
– Ausência de Prova de Utilização de Material Especial;
– Material não Descrito na Evolução;
– Medicação não Checada;
– Incompatibilidade de Material, Medicamento ou Procedimento com Protocolo;
– Material Similar Menos Oneroso;