aula de endometriose versao 3
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ENDOMETRIOSE E
INFERTILIDADE
Dr. Lourivaldo Rodrigues de Souza 11/10/2013
Endometriose é uma condição caracterizada por lesões de tecido tipo endometrial fora do útero e está associada com dor pélvica e infertilidade (Giudice, 2010).
Embora sua causa seja desconhecida, é provavelmente multifatorial incluindo fatores genéticos com possível influências epigenéticas, talvez devido a exposição ao meio ambiente.
É vastamente sabido que as lesões surgem através do fluxo menstrual retrógrado, da metaplasia celômica e disseminação linfática em indivíduos imunológica e geneticamente susceptíveis.
INTRODUÇÃO
Endometriose está também associada com infertilidade, com uma forte associação entre severidade da doença e impacto sobre a fertilidade, provavelmente devido ao comprometimento da função tubo-ovariana, presença de endometrioma, inflamação pélvica subclínica. Possivelmente reduzindo a qualidade do oócito e reduzindo a receptividade endometrial para implantação (Lessey, 2011).
INTRODUÇÃO
Doença acomete aproximadamente 70 milhões de mulheres
30 a 50% das pacientes com endometriose são inférteis
Mesmo após tratamentos de Fertilização in vitro (FIV): taxas de sucesso em mulheres com endometriose são 50% daquelas observadas em mulheres sem a doença
INTRODUÇÃO
Impacto negativo na foliculogênese resultando em oócitos de menor qualidade
Diminuição da quantidade de oócitos pela ação da doença e pela injúria provocada pelos tratamentos cirúrgicos
Exposição a um ambiente hostil com macrófagos, citocinas e substâncias vasoativas existentes no fluido peritoneal
Disfunção anatômica das tubas e ovário Interferência mecânica durante a aspiração
folicular Diminuição da receptividade endometrial
INTRODUÇÃO
(Harb, H. The effect of endometriosis on in vitro fertilisation outcome: a systematic review and meta-analysis. BJOG 2013)
Laparoscopia padrão ouro do
diagnóstico visualização de lesões
com confirmação histológica.
(Kennedy et al., 2005).
Intervalo de até 12 anos entre o
primeiro sintoma da endometriose
até o diagnóstico da endometriose
Importante diagnosticá-la
precocemente, para redução da
morbidade da doença e preservação
da fertilidade.
Laparoscopia padrão ouro do
diagnóstico visualização de lesões
com confirmação histológica.
(Kennedy et al., 2005).
Diagnóstico
Eleger a paciente com risco
endometriose:
Dismenorréia severa
Dispareunia de profundidade
Dor pélvica crônica
Dor peri-ovulatória
Sintomas (ex. urinários e intestinais)
perimenstruais cíclicos com ou sem
sangramento
Infertilidade
Fadiga crônica
Diagnóstico
• HISTÓRIA DE ENDOMETRIOSE EM PARENTES DE PRIMEIRO GRAU
• DISMENORRÉIA PRIMÁRIA INCAPACITANTE
• FALTAS ESCOLARES NO PERÍODO MENSTRUAL
• DISMENORRÉIA RESISTENTE AO TRATAMENTO COM AINH
• NECESSIDADE DO USO DE ACO PARA CONTROLE DA DISMENORRÉIA
SUGERE QUE ESSAS PACIENTES DEVERIAM SER INVESTIGADAS
PRECOCEMENTE COM ULTRASSONOGRAFIA E RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DA PELVE.
Marcadores de Risco para endometriose
• OS MELHORES PREDITORES PARA O DESENVOLVIMENTO DE ENDOMETRIOSE, PRINCIPALMENTE A PROFUNDA SÃO OS PARÂMETROS CLÍNICOS OBSERVADOS DESDE A ADOLESCÊNCIA
Marcadores de Risco para endometriose
• O DIAGNÓSTICO PRECOCE DA DOENÇA AJUDA NA DECISÃO DE INICIAR O TRATAMENTO PRECOCEMENTE DIMINUINDO OS DANOS CAUSADOS PELA DOENÇA, A MORBIDADE CIRÚRGICA E A INFERTILIDADE.
Tratamento Endometriose Associada à Infertilidade
A MELHOR ESCOLHA PARA O
TRATAMENTO DA ENDOMETRIOSE,
ASSOCIADO À INFERTILIDADE, AINDA
PERMANECE OBSCURA.
(ESHRE Guideline on endometriosis 2008)
Nível Evidência
Evidência
1a Revisões sistemáticas e metanálises de estudos randomizados controlados
1b Ao menos 01 estudo randomizado controlado
2a Ao menos 01 estudo controlado não-randomizado
2b Ao menos 01 estudo coorte
3 Estudos de caso-controle
4 Opiniões de especialistas, guidelines.
Hierarquia de Evidência
Tratamento Endometriose Associada à Infertilidade
Abordagem terapêutica voltada em
preservar a fertilidade
Sistemas de classificação de
endometriose são subjetivos e
correlacionam-se pouco com os
sintomas de dor, mas podem ter
muito valor no prognóstico e
manejo da infertilidade (Nível de
evidência 3)(ESHRE Guideline on endometriosis 2008)
(ESHRE Guideline on endometriosis 2008)
1 a Supressão da função ovariana para melhorar a fertilidade na endometriose mínima não é efetivo e deve ser evitado.
1 a Ablação de lesões endometrióticas com lise de aderências para endometriose mínima é efetivo quando comparada apenas à laparoscopia diagnóstica
O TRATAMENTO CIRÚRGICO É PROVAVELMENTE EFICAZ EM TODOS OS ESTÁGIOS
DA DOENÇA.
EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS
(ESHRE Guideline on endometriosis 2008)
1 b Cistectomia para endometriomas > 4 cm melhora fertilidade quando comparado com apenas drenagem e coagulação.
Coagulação ou vaporização a laser de endometriomas, sem retirada da cápsula está associado a aumento do risco de recorrência.
EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS
TÉCNICAS DE R.H.A. NO TRATAMENTO DA INFERTILIDADE ASSOCIADA À ENDOMETRIOSE
1 b
IIU associada à estimulação ovariana controlada: aumenta fertilidade na endometriose mínima
IIU NÃO associada à estimulação ovariana controlada: resultados incertos
(ESHRE Guideline on endometriosis 2008)
ALGUMAS EVIDÊNCIAS
(ESHRE Guideline on endometriosis 2008)
1 a O tratamento hormonal após cirurgia não traz maiores benefícios em relação às taxas de gestação quando comparado apenas com o tratamento cirúrgico
3 Não há ERC ou RS que respondam se a excisão de lesões na endometriose moderada a severa aumenta as taxas de gestação, aparentemente há uma correlação negativa entre o estágio da doença em a taxa de gestação cumulativa no pós-operatório
2 b
FIV: 1. Comprometimento da função
tubárIa2. Endometriose + fator masculino 3. Falha de outros tratamento para
engravidar
1 b
Agonista GnRH previamente à FIV (3-6 meses) aumenta as chances de gestação, porém há necessidade de mais estudos randomizados controlados
(ESHRE Guideline on endometriosis 2008)
1 b
Ciclos de FIV com AGONISTA GnRH x ANTAGONISTA GnRH: taxas de implantação e gestação clínica semelhantes, porém, há preferência pelo AGONISTA pelo maior número de oócitos MII e maior número de embriões
2 a Não há aumento na taxa de recorrência de lesões endometrióticas após ciclos de estimulação ovariana para FIV
(ESHRE Guideline on endometriosis 2008)
1 b
Exérese unilateral de endometriomas (entre 3 a 6 cm) antes de um ciclo de FIV/ICSI pode diminuir a resposta ovariana sem trazer qualquer benefício às taxas de sucesso do tratamento
1. Escolher a melhor abordagem cirúrgica para endometriose/endometrioma
2. Evitar cirurgias desnecessárias3. Avaliar a reserva ovariana antes da cirurgia4. FIV de emergência5. Usar análogos GnRH6. Utilizar técnicas de criopreservação7. Estilo de vida
1. Escolher a melhor abordagem
cirúrgica para
endometriose/endometrioma
Videolaparoscopia: padrão-ouro
Técnicas:
Vaporização a laser cápsula do cisto
Drenagem endometrioma
Coagulação cápsula com cautério
bipolar na Cistectomia
Qual a melhor técnica? Aquela que minimiza danos ao ovário
Cirurgia pode diminuir reserva ovariana por 3 principais
mecanismos:
1. Retirada excessiva do córtex ovariano
2. Uso excessivo do cautério, principalmente para hemostasia
3. Inflamação induzida pela injúria cirúrgica (foto ovário)
Reduzir ao máximo traumas ao córtex ovariano
evitando cistectomias
Perda de tecido ovariano
Diminui resposta folicular
Diminui volume ovariano
Diminui reserva ovariana
Em ciclos de FIV: diminui número de
folículos antrais e de oócitos
recuperados.
Perda da ovulação espontânea em 13% de pacientes submetidas a videolaparoscopia para exérese de endometriomas.
Cistectomia x Tratamento em 3 tempos
Reserva ovariana maior em pacientes submetidas ao
tratamento em 3 tempos
(Benaglia L et al. Rate of severe ovarian damage following surgery for endometriomas. Hum.
Reprod.)
1) Drenagem endometrioma via laparoscópica
2) GnRH por 3 meses
3) Vaporização da cápsula do endometrioma
2. Evitar cirurgias desnecessáriasQuando operar?
Endometriomas grandes ( ≥ 4 cm) sintomáticos Endometriose moderada/grave sintómativa
Quando evitar a cirurgia? Pacientes com reserva ovariana baixa Endometriomas < 4 cm e assintomáticos EVITAR CISTECTOMIA SEMPRE QUE POSSÍVEL!!!
3. Avaliar a reserva ovariana antes da cirurgia Reserva ovariana: potencial funcional do ovário
que reflete a qualidade dos folículos ovarianos FSH, Hormônio anti-mulleriano, contagem de folículos
antrais
OBJETIVO: Ajudar na individualização do tratamento; Evitar cirurgia; Aconselhar pacientes com reserva baixa; Sugerir FIV prévia ao procedimento.
4. FIV de emergência
Pacientes que necessitam de cirurgia e já possuem baixa reserva ovariana
Quando já se tem indicação de FIV independente da cirurgia (ex: obstrução tubárea bilateral, alteração espermograma)
Sugerir para pacientes > 38 anos Infertilidade de longa data
5. Usar análogos GnRH
Inibe secreção gonadotrofinas criando estado hipoestrogênico desfavorável ao crescimento e manutenção da endometriose
BENEFÍCIOS:① Diminuição diâmetro dos cistos para posterior cirurgia② 6 meses, 3 meses ou no ciclo anterior ao tratamento de
FIV (aumento de 30% nas taxas de gestação)③ Diminui efeito embriotóxico do líquido peritoneal.
6. Utilizar técnicas de criopreservação
Congelamento de : Oócitos Embriões Tecido ovariano
7. Estilo de vida saudável
Atividade física regular Diminuição da ingesta de gordura trans Aumento ingesta de ômega-3
CONCLUSÃO:
EXISTE RELAÇÃO ENTRE ENDOMETRIOSE E INFERTILIDADE?
EMBORA MUITAS TEORIAS DESCRITAS, ESTA ASSOCIAÇÃO, PRINCIPLAMENTE
NOS ESTÁGIOS INICIAIS, É PURAMENTE ESPECULATIVA.
DEVIDO A ELEVADA PREVALÊNCIA DE ENDOMETRIOSE EM MULHERES
INFÉRTEIS, NOSSO OBJETIVO FOI APRESENTAR AS EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS DISPONÍVEIS.
NECESSITAM ESTUDOS CLÍNICOS RANDOMIZADOS E CONTROLADOS.